Болезни соединительной ткани. Заболевания соединительной ткани Наследственные заболевания соединительной ткани

Считается, что про здоровье человека и даже про характер может рассказать его внешность и состояние кожи. Многие врачи опытным взглядом уже видят «своих пациентов». Также по дерматологическим проблемам можно судить, какие системы в организме работают неправильно. Дерматологам важно подсказать своим пациентам, к каким специалистам им нужно еще обратиться, ведь в каждой дерматологической проблеме кроется патологический процесс во внутренних органах.

Так, при некоторых болезнях соединительной ткани на коже появляются высыпания. Как не пропустить серьезное заболевание? При каких болезнях страдает кожа?

Это такие заболевания, как системная красная волчанка, системная и локализированная склеродермия, системный склероз и дерматомиозит. У женщин эти болезни встречаются чаще, чем у мужчин.

Системная красная волчанка

Это полиорганное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит избыточная продукция антител и иммунных клеток против клеток своего же организма вместе с интерфероном типа 1. Эти белки активируют Т- и В- лимфоциты, которые повреждают соединительную ткань.

Исследования показали, что именно наличие интерферона 1 играет решающую роль в возникновении этой аутоиммунной реакции при СКВ. Также спровоцировать болезнь могут различные иммуномодуляторы, вакцинация, гиперинсоляция, воздействие лекарственных препаратов. Не последнее место занимает генетическая предрасположенность.

Проявления СКВ со стороны кожи

В острой стадии наблюдается полиморфизм сыпей. Это васкулиты, акроцианозы на кистях, тенаре и гипотенаре. Часто встречается поперечная исчерченность и ломкость ногтей, а также диффузная алопеция. Слизистая оболочка рта, реже половых органов, гиперемирована, на ней появляются пузырьковые элементы. Они быстро эрозируются и покрываются кровянисто-гнойным налетом.

При дискоидной красной волчанке появляются эритематозные пятна на коже лица, на руках, в области декольте. Они имеют розово-красный цвет и диаметр от 0,3 до 6 см, и могут инфильтрироваться, подлежать рубцовой атрофии. Встречаются больные с положительным феноменом Бенье - Мещерского, когда на коже волосистой части головы есть поражения в виде округлых эритематозных очагов с уплотненной эритемой по краям, а в центре- выраженная рубцовая атрофия с алопецией.

Существует несколько вариантов дискоидной красной волчанки- с выраженной гипо- или гиперпигментацией очагов - дисхромическая волчанка; волчанка, при которой формируется гиперкератоз - гиперкератотическая, а при разрастании бородавчатых элементов - веррукозная.

Диагностические критерии СКВ со стороны кожи

• сыпь в районе скул, которая имеет вид фиксированных эритем с тенденцией к распространению;
• дискоидные, эритрематозные очаги в виде приподнимающихся бляшек с плотно прилегающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками;
• фотосенсибилизация- появление эритроматозных пятен на коже в результате высокой чувствительности к солнечным лучам;
• появление эрозий или язв в носоглотке или ротовой полости.

Часто волчанку приходится дифференцировать с экземой при себорее, высыпаниями при псориазе, розовыми угрями, туберкулезной волчанкой, эозинофильной гранулемой кожи лица.

2. Системная склеродермия, системный склероз

Склеродермия - редко встречающееся мультиорганное заболевание с широкой вариабельностью поражения кожи и внутренних органов. Наблюдаются отягощенный семейный анамнез и выраженные клинические симптомы.

Есть факты, которые доказывают связь наличия цитомегаловирусной инфекции с развитием склеродермии.

Проявления склеродермии со стороны кожи

Симметричное поражение кожи лица, конечностей, туловища. Процесс завершается склерозированием кожи. У 95-100% пациентов выявляется симптом Рейно.

При лимитированной склеродермии лицо больного имеет вид маски, а область вокруг рта описана как феномен «кисета».

Локализованная склеродермия - хроническое заболевание, в основе патогенеза которого лежит появление на коже склеротических воспалительных очагов. При этом внутренние органы без патологических изменений.

Выделяют 2 формы склеродермии - бляшечная и линейная. К редким разновидностям склеродермии относят склероатрофический лихен Цумбуша (болезнь белых пятен), прогрессирующую гемиатрофию Парри- Ромберга, атрофодермию Пазини- Пьерини.

Изменения на коже проходят в 3 стадии - эритема и отек, склероз и атрофия кожи. Процесс начинается с появления на коже розово- сиреневых или гиперпигментированных пятен. Форма этих пятен разная - от полосовидной до округлой. В стадии склероза очаги уплотняются, кожа утолщается и приобретает цвет слоновой кости.

1. Дерматомиозит

Дерматомиозит (болезнь Вагнера) - редкая идиопатическая миопатия. Это заболевание относится к одним из самых тяжелых и самых неизученных болезней соединительной ткани. Поражение происходит в коже и в мышцах. Вероятный возбудитель болезни - пикорнавирус.

Изменения на коже появляется раньше, чем процесс в мышцах. Появляется отечная эритема с лиловатым оттенком, которая локализуется на открытых участках тела. Чаще высыпные элементы локализуются на коже вокруг глаз, лице, с наибольшей выраженностью на тыльной части кистей рук, шее, верхней части спины и груди, в области коленных и локтевых суставов. При этом лицо становится амимичным. Развиваются трофические нарушения. Это проявляется в усиленном выпадении волос, ломкости ногтей и сухости кожи. Также наблюдается болезненность ногтевого ложа при надавливании.

Ювенильный дерматомиозит

Чаще болеют девочки в пубертатном периоде. Процесс начинается остро с высокой температуры тела и сопровождается поражением кожи и мышц. При этой патологии выражены экссудативные и сосудистые компоненты.

Процесс чаще локализуется на щеках и имеет вид бабочки гелиотропного цвета. Появляются крупные очаги на туловище и конечностях.

В целях диагностики и подтверждения диагноза проводят обнаружение миоглобина в сыворотке крови с помощью реакции пассивной гемагглютинации. Содержание в крови миоглобина больше 128мг/мл подтверждает диагноз «дерматомиозит».

К сожалению, сегодня много заболеваний, с которыми человечество борется ежедневно. Но эта борьба была бы эффективнее, если бы люди, заметив какие-то нарушения в работе организма, во-первых, вовремя обращались за помощью, а во-вторых, придя на прием к специалисту, сразу получили бы предварительный диагноз и узнали тактику действия дальше.

Доброжелательность, внимание и желание помочь от доктора - отличное лекарство, которое может исцелить не только душу, но и тело.

Прочитайте: F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит) LgE-опосредованные заболевания. Принципы диагностики заболеваний. Особенности сбора анамнеза. Наследственные аспекты аллергический заболеваний N73.9 Воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные

Соединительная ткань в орга­низме выполняет опорную, трофическую и защитную функции. Сложная структура соединительной ткани задана генетически. Патология в ее системе является причиной различ­ных наследственных заболеваний и обусловлена в той или иной степени нарушениями строения структурных белков - коллагенов.

Большинство болезней соедини­тельной ткани связано с дефектами опорно-двигательного аппарата и ко­жи. К числу их относятся синдром Марфана, мукополисахаридозы.

Синдром Марфана относится к числу наследствен­ных болезней обмена веществ и харак­теризуется системным поражением соединительной ткани. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с высо­кой пенетрантностью и различной сте­пенью экспрессивности. С этим связан значительный клинический и возраст­ной полиморфизм. Впервые синдром был описан В. Марфаном в 1886 г. Причина болезни - мутация в гене, от­ветственном за синтез белка соедини­тельнотканных волокон фибриллина. Блокирование его синтеза приводит к повышенной растяжимости соедини­тельной ткани.

Больных с синдромом Марфана от­личают высокий рост, длинные пальцы, деформация груд­ной клетки (воронкообразная, килевидная, уплощенная), плоскостопие. Нередко имеют место бед­ренные и паховые грыжи, гипоплазия (недоразвитие) мышц, мышечная ги­потония, ухудшение зрения, измене­ние формы и размера хрусталика, миопия (вплоть до отслойки сетчатки), гетерохромия (разное окра­шивание участков радужки); подвы­вих хрусталика, катаракта, косоглазие.

Помимо перечисленного, при синд­роме Марфана характерны врожден­ные пороки сердца, расширение аорты с развитием аневризмы. Нередко отме­чаются расстройства органов дыхания, поражения желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы.

Лечение в основном симптоматиче­ское. Положительное действие оказы­вают массаж, лечебная физкультура, а в ряде случаев оперативное вмеша­тельство. Большое значение имеет ранняя диагностика заболевания. Час­тота синдрома Марфана в популяции равна 1:10.000 (1:15.000).

Синдромом Марфана страдали президент США Авраам Линкольн, великий итальян­ский скрипач и композитор Николо Паганини.

Мукополисахаридозы представле­ны целой группой наследственных за­болеваний соединительной ткани. Для них характерно нарушение в организме метаболизма кислых гликозаминогликанов, что связано с недостаточностью лизосомальных ферментов. В результа­те патологические продукты обмена от­кладываются в соединительной ткани, в печени, селезенке, роговице и в клет­ках центральной нервной системы. Первые сведения о мукополисахаридозах появились в 1900 г., а затем в 1917-1919 гг.

При мукополисахаридозах поража­ются опорно-двигательный аппарат, внутренние органы, глаза, нервная си­стема. Клиническими признаками болезни служат: замедление роста, короткая шея и туловище, деформация костей, снижение интеллекта, грубые черты лица с крупными губами и языком, пу­почные и паховые грыжи, пороки серд­ца, нарушение психического развития с отставанием от нормы.

Тип наследования болезни - аутосомно-рецессивный. Ген картирован на коротком плече 4-й хромосомы.

Всего выделяют 8 основных типов мукополисахаридозов в зависимости от снижения активности разных фер­ментов и особенностей клинических признаков. Для определения типа за­болевания исследуются биохимичес­кие показатели кислых гликозаминоглюканов в крови и моче больных.

Лечение: диетотерапия, физиопро­цедуры (электрофорез, магнитотерапия, массаж, лечебная физкультура и др.), гормональные и сердечно-сосуди­стые средства.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 829 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | |

Глубокоуважаемые коллеги!

Проблема диагностики наследственных нарушений (дисплазий) структуры и функции соединительной ткани (ННСТ)

распознавания которых сегодня уже согласованы экспертами. Кроме того, авторы обобщили опыт диагностики и лечения наиболее распространенных синдромов и фенотипов. Вполне понятно, что в рамках предлагаемых рекомендаций не смогли найти себе место все аспекты этой сложной проблемы, носящей междисциплинарный характер. Очевидно, что в дальнейшем потребуется разработка рекомендаций для врачей различных медицинских специальностей, в которых найдут отражение современные представления об особенностях диагностики и лечения диспластических синдромов и фенотипов в кардиологии, пульмонологии, гематологии, хирургии, ортопедии и мн. др. областях медицины. И все же мы имеем сегодня первый документ, приближающий нас к решению этой крайне важной для практического врача задачи. Позвольте выразить убеждение в том, что разработанные рекомендации помогут практическому врачу разобраться в этой сложной проблеме.

Президент ВНОК Академик РАМН Р. Г. Оганов

I. Введение

II. Определение понятий и причины ННСТ

III. Принципы диагностика ННСТ

1. Общие принципы диагностики наследственных нарушений соединительной ткани

2. Внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани

и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем

 Костные

 Кожные

 Мышечные

 Суставные

 Глазные

 Сердечно-сосудистая система

 Бронхо-легочная система

3. Малые аномалии развития

1. Синдром Марфана

2. Синдром Элерса - Данло

3. Несовершенный остеогенез

5. Алгоритм диагностики ННСТ

V. Синдромы и фенотипы, сгруппированные на основе сходства внешних и/или висцеральных проявлений (дисплазии соединительной ткани)

1. Алгоритмы диагностики диспластических синдромов и фенотипов

 Пролапс митрального клапана

 Марфаноидная внешность

 Марфаноподобный фенотип

 Элерсоподобный фенотип

 Синдром гипермобильности суставов

 Смешанный фенотип

 Неклассифицируемый фенотип

 Недиагностические заключения о нарушениях соединительной ткани

2. Дифференциальная диагностика диспластических синдромов и фенотипов

3. Возрастные аспекты диагностики ННСТ

4. ННСТ в МКБ-Х

VI. Тактика ведения и лечение пациентов с ННСТ

1. Общие подходы к лечению ННСТ

2. Сосудистый синдром. Диссекция и разрыв аорты

 Тактика ведения, профилактика и лечение

3. Клапанный синдром. пролапс митрального клапана

 Принципы диагностики

 Особенности течения и стратификация риска при ПМК

 Образ жизни

 Особенности ведения пациентов с ПМК

 Лечение

4. Синдром вегетативной дисфункции

5. Аритмический синдром и внезапная смерть

6. Варикозное расширение вен

VII. Заключение

VIII. Приложения

Список сокращений

АД - аутосомно-доминантный

АР - аутосомно-рецессивный

АТ - аномальная трабекула

ЭПФ - гипермобильный элерсоподобный фенотип

ГМС - гипермобильность суставов

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЛЖ - левый желудочек

ЛХ - ложная хорда

ЛП - левое предсердие

МАС - малые аномалии сердца

MASS -фенотип (акроним: Мitral valve, Аorta, Skeleton, Skin)

МД - миксоматозная дегенерация створок митрального клапана

МПФ - марфаноподобный фенотип

МР - митральная регургитация

ННСТ - наследственные нарушения соединительной ткани

НДСТ - неклассифицируемые дисплазии соединительной ткани

ПДС - повышенная диспластическая стигматизация

ПДСв - повышенная, преимущественно висцеральная, диспластическая стигматизация

ПЖ - правый желудочек

ПМК - пролапс митрального клапана

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

СГМС - синдром гипермобильности суставов

СМ - синдром Марфана

СЭД - синдром Элерса - Данло

ЭПФ - элерсоподобный фенотип

Введение

Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани (ННСТ) чрезвычайно распространены и знание основных принципов их диагностики необходимо врачам самых разных специальностей. Однако социальная значимость кардиологических аспектов этой проблемы особенно высока, что и послужило основанием для инициативы секции ВНОК «Дисплазии соединительной ткани сердца» по подготовке национальных рекомендаций. Был создан комитет экспертов и рабочая группа для подготовки проекта настоящих рекомендаций. Проект рекомендаций был разослан экспертам по вопросам ННСТ. В дальнейшем рабочая группа с учетом замечаний и предложений подготовила документ для утверждения на Российском национальном конгрессе кардиологов. Российские рекомендации по проблеме ННСТ подготовлены впервые.

1. Берлинская нозология наследственных нарушений соединительной ткани (Beighton P. et al.,1988).

(Villefranche criteria, Beighton P. et al., 1998)

5. Руководство по лечению пациентов с клапанными болезнями сердца//Bonow R.O. et al. ACC/AHA 2006 Guideline

for the Management of Patient with Valvular Heart Disease//Circulation. - August 1, 2006. - P.148

6. Аналитический обзор «Диспластические синдромы и фенотипы. Диспластическое сердце». - Э. В. Земцовский. - СПб. - 2007. - 80с.

Настоящие рекомендации не ставят целью изложение всех аспектов одной из сложнейших проблем современной медицины, какой является проблема наследственной патологии соединительной ткани. Здесь отсутствуют данные о десятках синдромов, которыми занимаются врачи самых разных специальностей - от ортопедов и хирургов до гематологов и стоматологов. Первые национальные рекомендации призваны помочь врачам различных специальностей в распознавании ННСТ, унифицировать подходы к диагностике наиболее распространенных диспластических синдромов и фенотипов, сделать сравнимыми, получаемые различными исследователями, данные. Предполагается, что рекомендации будут совершенствоваться по мере накопления научных знаний и практического опыта.

1. Определение понятий и причины наследственных нарушений соединительной ткани

Чрезвычайно важным условием для проведения координированных исследований, по проблеме ННСТ является согласование понятийного аппарата, использующегося в процессе диагностики патологии. Следует использовать следующие термины и дефиниции.

Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) - гетерогенная группа моногенных заболеваний,

обусловленных генетическими дефектами синтеза и/или распада белков внеклеточного матрикса, либо нарушением морфогенеза соединительной ткани.(Определение Перекальской).

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - наследственные нарушения соединительной ткани, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся генетической неоднородностью и многообразием клинических проявлений от доброкачественных субклинических форм до развития полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением.

Малые аномалии развития (МАР) - наследственные или врожденные отклонения органов от нормального анатомического строения, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями функции. Часть МАР исчезает с возрастом, другая - при определенных условиях, способна стать причиной развития патологии.

Порок развития - отклонение органа от нормального анатомического строения, приводящее к клинически значимым нарушениям его функции.

В основе развития ННСТ лежат мутации генов, ответственных за синтез или распад компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Сегодня известна большая группа моногенных ННСТ, сопряженных с мутацией генов белков внеклеточного матрикса (коллагены различных типов, фибриллин, тенаскин), генов рецепторов ростовых факторов, в частности TGF-β (transforming growth factor-β ), и матричных металлопротеиназ(ММП).

Мутации этих генов приводят к развитию множества ННСТ, число которых сегодня превысило 250 (Кадурина Т.И., Горбунова В. Н., 2007) Большинство из этих синдромов встречаются весьма редко. Речь идет о синдромах Марфана (СМ), Элерса - Данло (СЭД), несовершенном остеогенезе(НО) и мн. др. В их основе лежат известные

моногенные дефекты экстрацеллюлярного матрикса, наследуемые по аутосомно-доминантному (АД) или аутосомно-рецессивному типам (АР).

Диагностика большинства диспластических синдромов и фенотипов сопряжена с трудностями, которые возникают из-за сходства их симптомов и клинических проявлений (overlap connective tissue disorder). К примеру, признаки гипермобильности суставов являются общими для таких различных классифицируемых наследственных заболеваний как синдром Марфана (СМ), синдром Элерса - Данло (СЭД) и несовершенный остеогенез (Malfait F. et al., 2006). Точно так же, пролапс митрального клапана (ПМК) может встречаться при всех перечисленных наследственных синдромах, но еще чаще является самостоятельным наследственным заболеванием.

Напротив, чрезвычайно велико число ННСТ, группирующихся в сходные по внешним и/или висцеральным признакам синдромы и фенотипы, идентифицировать которые из-за трудностей проведения молекулярно-генетических исследований зачастую не представляется возможными. Именно такие ННСТ допустимо называть «дисплазиями соединительной ткани» (ДСТ).

Для диагностики наиболее изученных ННСТ используются согласованные критерии, ознакомить с которыми широкий круг медицинской общественности России - одна из задач настоящих рекомендаций. Другой его задачей является систематизация признаков (маркеров), лежащих в основе диагностики любых ННСТ, и приведение принятых в России алгоритмов диагностики отдельных синдромов и фенотипов в соответствие с общепринятыми.

Поскольку детальное изучение всех признаков ННСТ чрезвычайно трудоемко, а использование их полного списка непригодно для практического применения, приоритет отдан тем из них, которые имеют наибольшую диагностическую значимость и используются в опубликованных рекомендациях по диагностике наиболее изученных ННСТ.

Принципы диагностики ННСТ

2.1. Общие принципы диагностики наследственных нарушений соединительной ткани

Общие подходы к диагностике ННСТ должна быть основаны на комплексном анализе результатов клинических, генеалогических, лабораторно-инструментальных и молекулярно-генетических исследований.

Клиническое обследование должно включать в себя уточнение жалоб пациента, сбор наследственного и семейного анамнеза, фенотипическое и физикальное обследование. Чрезвычайно важной частью комплексного обследования пациента является обследование семьи, позволяющее подтвердить наследственную природу выявленной патологии.

Лабораторные исследования дают важную информацию для оценки метаболизма соединительной ткани. Наиболее доступной для практического применения является биохимическая оценка уровня гидроксипролина (ГОП) в биологических жидкостях (кровь, моча, желудочный сок, синовиальная жидкость и прочее) по методу H. Stegmann (1958) в модификации П. Н. Шараева (1990).

Уровень свободного ГОП является маркером процессов деструкции коллагена, а пептидносвязанный ГОП отражает как процессы распада, так и биосинтеза коллагена. Для анализа процессов биосинтеза коллагена пользуются коэффициентом свободный / пептидносвязанный ГОП; Гликозаминогликаны (ГАГ) являются маркером процессов распада протеогликанов. Принято оценивать концентрацию протеогликанов - белков, связанных с ГАГ в биологических жидкостях (П.Н.Шараев с соавт., 1987); О метаболизме гликопротеинов судят по уровню фукозы, - маркера метаболизма гликопротеинов (Л.А.Муравьева, Е. Е. Волкова, 1989). Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что названные исследования не является специфическими. Для диагностики отдельных наследственных синдромов необходимо использование специальных методов, таких как определение дефицита активности коллагенгидроксилазы и фибронектина при СЭД, оценка продукции коллагена культурой кожных фибробластов при НО, определение концентрации тенаскина Х в сыворотке крови при ГМС и ряд других.

Среди инструментальных методов исследования наиболее важным является эходопплеркардиография (ЭхоДКГ), выполнение которой обязательно при подозрении на ННСТ, поскольку сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной смерти таких пациентов. Не менее важным является УЗИ исследование органов брюшной полости и почек, позволяющее выявить птозы внутренних органов, малые аномалии развития желчного пузыря,

селезенки и почек. Лучевые методы		диагностики	(Rg-исследование тазобедренных суставов,
позвоночника)	должны входить в обязательный		комплекс инструментального обследования пациентов
с подозрением на синдром Марфана.
Современные	иммуногистохимические	и молекулярно-генетические исследования в большинстве

доступны практическому врачу, поэтому знание клинических и фенотипических признаков ННСТ является особенно важными.

Определенные сочетания внешних признаков позволяют с высокой вероятностью предположить тот или иной наследственный синдром или фенотип. Следует отметить, что наименьшей диагностической чувствительностью среди внешних признаков ННСТ обладают признаки гипермобильности суставов. Последние часто выявляются при самых различных диспластических синдромах и фенотипах.

Именно, исходя из результатов фенотипического, клинического и семейного обследования, необходимо направлять пациента на консультацию к специалистам, выполнять инструментальные исследования, молекулярно-генетическое, иммуногистохимическое или иные специальные исследования, позволяющие уточнить диагноз.

2.2 Внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем

и, ассоциированных с различными формами ННСТ, изменений со стороны различных органов и систем.

2.2.1 Костные

1. 1Килевидная деформация грудной клетки

2. Воронкообразная деформация грудной клетки

3. Долихостеномелия диагностируется при измерении длины сегментов туловища

1. 3.1 Отношение верхнего сегмента туловища (до симфиза) к нижнему менее 0,86

2. 3.2 Размах рук/рост ≥ 1,05

3. 3.3 Отношение длина стопы: рост более 15%

4. 3.4 Отношение длина кисти: рост более 11%

4. Арахнодактилия *

1. 4.1 Симптом запястья

2. 4.2.Симптом большого пальца

5. Сколиотическая деформация позвоночника или спондилолистез

6. Кифоз и кифосколиоз

8. Ограничение выпрямления локтя до 170º и менее

9. Протрузия вертлюжной впадины любой степени

10. Высокое арковидное небо

11. Нарушение роста и скученность зубов

12. Ломкость костей

13. Деформации черепа

14. Долихоцефалия*

o гипоплазия скуловых костей o ретрогнатия*

2.2.2 Кожные

1. Повышенная (более 3 см) растяжимость кожи

2. Тонкая, легко ранимая кожа

3. Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос разной длины

4. Атрофические юношеские стрии (не вызванные ожирением или беременностью)

5. Широкие атрофические рубцы в виде папиросной бумаги

6. Келлоидные рубцы

7. Моллюскоидные псевдоопухоли и сфероидные образования в области локтей и колен

2.2.3 Мышечные

1. 1Мышечная гипотония и/или гипотрофия

2. Грыжи и пролапсы органов и/или послеоперационные грыжи

2.2.4 Суставные

1. Гипермобильность суставов (по P. Beighton) (cм. табл.3)

2. Спондилез

3. Спондилолистез

4. Вывихи, подвывихи более чем в 1 суставе или повторяющиеся, но в одном суставе

5. Медиальное смещение медиальной лодыжки

6. Плоскостопие продольное и/или поперечное

2.2.5 Глазные

1. Голубые склеры

2. Подвывих хрусталика

3. Аномально плоская роговица (по данным кератометрии)

4. Увеличение длинной оси глазного яблока (по данным УЗИ)

5. Миопия

6. Гипопластическая радужная оболочка или гипопластическая мерцательная мышца, вызывающая миоз

7. Эпикантус

8. Энофтальм

9. Скошенные книзу глазные щели (антимонголоидный разрез глаз)

2.2.6 Сердечно-сосудистая система

1. Расширение восходящего отдела аорты (см. приложение 1)

2. Аортальная регургитация (вследствие бикуспидальной аорты или выраженной асимметрии трехстворчатого аортального клапана)

3. Пролапс митрального клапана

4. Другие малые аномалии сердца: пролапсы трикуспидального и аортального клапанов, малая аневризма межпредсердной перегородки (АМПП), асимметрия трехстворчатого аортального клапана (АТАК), диагональные, поперечные и множественные ложные хорды (ЛХЛЖ) и аномальные трабекулы(АТЛЖ) левого желудочка.

5. Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического легочного стеноза или любой другой очевидной причины, в возрасте до 40 лет

6. Обызвествление митрального кольца в возрасте до 40 лет

7. Расширение либо расслоение стенки грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет

8. Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте

9. Варикоцеле

10. Легкое образование гематом при незначительных ударах

2.2.7. Бронхо-легочная система

1. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов)

2. Трахеобронхомаляция и трахеобронхомегалия

3. Легочная гипертензия

4. Поликистоз легких

5. Апикальные буллы, подтвержденные рентгенографически

6. Спонтанный пневмоторакс

2.2.8 Органы брюшной полости, малого таза и почек

1. Птозы органов брюшной полости и почек

2. Диафрагмальная грыжа

3. Несостоятельность кардии желудка

4. Дивертикулы пищевода и различных отделов кишечника

5. Аномалии формы и расположения желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря

6. Долихосигма

7. Недостаточность баугиниевой заслонки

8. Пролапс гениталий у женщин

9. Удвоение чашечно-лоханочной системы, поликистоз почек

Важно понимать, что практически все перечисленные внешние и висцеральные признаки могут в одном случае выступать как самостоятельный изолированный дефект соединительной ткани, а в другом, - как проявление

Помимо изменений структуры и функции перечисленные органов и систем ННСТ часто сопровождаются нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервной систем (Гордон И.Б. с соавт., 1984, Gazit Y et al.,2003), геморрагическими и тромботическими нарушениями в системе гемостаза (Баркаган З.С., и Суханова Г.А., 2004), нарушениями системы иммунной защиты. Есть данные о высокой частоте выявления синдромов вторичного иммунодефицита аутоиммунного и аллергического синдромов при ДСТ (Яковлев В.М. с соавт, 2005, Еремин М. В. с соавт.,2008)

2.3 Малые аномалии развития

Малые аномалии развития (МАР) - изменения строения различных органов и тканей, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями их функции. МАР, как и признаки ННСТ следует разделять на внешние и висцеральные. К внешним относятся аномалии развития кожи и костей черепа кисти и стопы (гиперпигментация и депигментация кожи, оттопыренные уши, отсутствие мочки уха, синдактилия, сандалевидная щель и др.). К висцеральным - изменения строения внутренних органов (удвоение ЧЛА почек, добавочная долька селезенки и др.) а также перечисленные выше малые аномалии сердца (МАС). Среднее количество МАР у лиц с ННСТ достоверно выше, чем в популяции, что лишь подтверждает их диагностическую роль в распознавании ННСТ.

МАР обнаруживаются при рождении или в раннем детстве, часть из них поддается обратному развитию (открытое овальное окно-ООО), увеличенный евстахиев клапан и др.) Другие сохраняются в течение жизни, однако с возрастом могут приобретать самостоятельное клиническое значение, способствуя развитию патологии или становясь фактором риска кардиальной патологии (парадоксальные эмболии при ООО(Онищенко Е.Ф, 2006), стеноз аорты при асимметрии трехстворчатого аортального клапана (Земцовский Э.В. с соавт., 2006), тромбоэмболические осложнения при АМПП (Mattioli A.V. et al., 2001).

На основе фенотипического обследования, результатов обследования семьи, анализа внешних и висцеральных признаков врач должен заподозрить то или иное ННСТ. Сказанное делает необходимым знакомство широкого круга врачей с действующими рекомендациями по диагностике наиболее распространенных моногенных ННСТ.

3.1 Синдром Марфана (СM)

Синдром Марфана - аутосомно-доминантное, мультисистемное, плейотропное ННСТ, характеризующееся высокой вариабельностью клинических проявлений. Диагностика СМ сегодня по-прежнему основана на Гентских критериях (De Paepe A.et al.,1996), которые в настоящее время находятся в процессе пересмотра (Ades L; 2007). Необходимость пересмотра подходов к диагностике СМ связана с успехами молекулярной генетики, позволившей изучить природу макромолекул фибриллина, и выявить три его типа. Стало известно также о возможности развития СМ и близких к нему синдромов из-за мутаций в одном из двух генов (TGFBR1 и TGFBR2 ), которые кодируют рецепторы трансформирующего фактора роста (transforming growth factor-β -TGF-β ) (Neptune E.R. et al., 2003).

В основу алгоритма диагностики СМ положено выделение больших и малых критериев, характеризующих выраженность изменений соединительной ткани в различных органах и системах. Большие критерии свидетельствуют о наличии в соответствующей системепатологически значимых изменений . Малые критерии, а в некоторых случаях - один большой критерий, свидетельствуют о вовлечении той или иной системы в патологию соединительной ткани. Перечень больших и малых критериев приведен в табл. 1.

Таблица 1. Гентские критерии диагностики синдрома Марфана (De Paepe et al., 1996)

Большие признаки

Малые признаки

Наличие 4 признаков из 8 нижеследующих:

Умеренная воронкообразная деформация грудной клетки

Килевидная деформация грудной клетки

Гипермобильность суставов

Воронкообразная деформация грудной клетки,

Арковидное нѐбо со скученностью зубов

требующая хирургического вмешательства

Деформации черепа (долихоцефалия* ,

гипоплазия скуловых

Отношение верхнего и нижнего сегментов тела

костей, энофтальм, скошенные глазные щели, ретрогнатия)

<0,86 или отношение между размахом рук и

ростом ≥ 1.05

4. Положительный тест лучезапястного сустава и

большого пальца (Штейнберг)

5. Сколиоз > 20° или спондилолистез

Выпрямление локтевого

сустава до 170°

Медиальное смещение медиальной лодыжки,

приводящее к плоскостопию

8. Протрузия вертлужной впадины любой степени

(подтвержденная рентгеновским снимком)

Изменения в костно-скелетной системе соответствуют большому критерию, - патологически значимые

изменения, если выявляется не менее 4 из вышеназванных 8 больших признаков.

Костно-скелетная система вовлечена , если выявляются:

Не менее 2х больших признаков, или один большой и 2 малых признака.

Зрительная система

Подвывих хрусталика

Аномально

роговица

(по результатам

кератометрических измерений)

Удлинение передне-задней оси глазного яблока (по данным

УЗИ) с миопией

Гипопластическая радужка и гипоплазия сфинктера зрачка

Зрительная система вовлечена , если выявлены два малых признака

Сердечно-сосудистая система

Расширение

восходящей

аорты* с аортальной

Пролапс митрального клапана

регургитацией или без таковой и вовлечением как

Расширение ствола легочной артерии при отсутствии

минимум синусов Вальсальвы; или

клапанного или периферического легочного стеноза или

Расслоение восходящей аорты

любой другой очевидной причины, в возрасте до 40 лет;

* Оценка степени расширения проводится с учетом

Обызвествление митрального кольца в возрасте до 40 лет;

возраста и величины поверхности тела

Расширение либо расслоение

стенки грудной или брюшной

по номограммам (см. прил. 1)

аорты в возрасте до 50 лет

Сердечно-сосудистая система вовлечена , если выявлен один большой или один малый критерий

Легочная система

Отсутствуют

Спонтанный пневмоторакс

Апикальные буллы, подтвержденные рентгенограммой

грудной клетки

локальным механическим воздействием

Рецидивирующие или послеоперационные грыжи

Кожа вовлечена , если выявлен один малый признак

Твердая мозговая оболочка

Пояснично-крестцовая дуральная эктазия,

Отсутствуют

выявленная при КТ или МРТ**

Отягощенная наследственность

родственников,

Отсутствуют

удовлетворяют

диагностическим

критериям;

мутации в FBN1,

известной

в качестве

причины возникновения синдрома Марфана; или

наличие ДНК маркеров синдрома Марфана

Вовлечение при наличии одного большого признака

Требования к диагностике СМ различаются в зависимости от данных наследственного анамнеза

Для обследуемого пациента:

Если семейный или наследственный анамнез не отягощены, СМ устанавливают при наличии больших критериев, по меньшей мере, в двух различных системах и вовлеченности третьей системы органов.

В случае установления мутации, которая известна как вызывающая СМ у других, достаточно одного большого критерия в одной системе органов и вовлеченность второй системы органов.

Для лиц, находящихся в родственных отношениях с пациентом, у которого диагностирован синдром Марфана, достаточно наличия большого критерия в семейном анамнезе, а также одного большого критерия в одной системе органов и вовлеченности другой системы органов.

В случае выполнения Гентских критериев диагностики СМ следует провести молекулярно-генетическое исследование для поиска мутаций генов, кодирующих фибриллин.

С позиций формальной логики в том случае, когда у обследуемого отсутствуют два больших критерия в двух системах и признаки вовлечения третьей системы, диагноз СМ не может быть поставлен. Однако, недавно проведенное международное исследование 1009 пациентов с генетически подтвержденной мутацией гена фибриллина показало, что опасность осложнений(диссекция аорты и необходимость в оперативной вмешательстве) у лиц с неполным набором Гентских критериев практически не отличается от такового в группе лиц с полным набором критериев (Faivre L. et al.,2008).

Из сказанного следует, что многие пациенты, не отвечающие Гентским критериям, требуют не меньшего внимания и медицинского наблюдения. Очевидно, что таких пациентов нельзя отнести к группе здоровых лиц и выраженные отклонения структуры и функции соединительной ткани, выявленные при обследовании у этой категории пациентов следует обозначать какмарфаноподобный фенотип(МПФ) . Помимо СМ, авторы Гентских критериев выделяют сходные по фенотипическим проявлениям ННСТ.

Наследственные расстройства с частично совпадающими фенотипами, родственные синдрому Марфана

Врожденная контрактурная арахнодактилия (121050)

Семейная аневризма грудной аорты (в прошлом это состояние называлось кистозным медионекрозом Эрдхайма). (OMIM 607086)

Семейное расслоение стенки аорты (132900)

Семейная эктопия хрусталика (129600)

Синдром Лоейс-Дитца, (тип 2B; LDS2B) 610380

MASS - синдром 604308

Синдром наследственного пролапса митрального клапана(OMIM 157700)

Синдром Стиклера (наследственная артроофтальмопатия) (108300)

Синдром Шпринтцена - Гольдберга (182212)

Гомоцистинурия (OMIM 236200)

Синдром Элерса - Данло (кифосколиотический тип) (кифосколиотический тип, OMIM 225400; гипермобильный тип, OMIM 130020)

Синдром гипермобильности суставов(OMIM 147900).

Дарвин Дж. Прокоп ( Darwin J . Prockop )

Наследственные болезни соединительной ткани относятся к наиболее распространенным генетическим синдромам. К ним относят чаще всего несовершенный остеогенез, синдромы Элерса- Данло и Марфана.

Классификация этих синдромов основывается обычно на результатах работы McKusick , который проанализировал признаки, симптомы и морфологические изменения у большого числа больных. Однако классификация осложняется гетерогенностью этих синдромов. У больных, членов некоторых семей, отсутствует, например, один или несколько кардинальных признаков. В других семьях выявляют больных с двумя или тремя разными синдромами. Гетерогенность может быть обнаружена и среди членов одной семьи. Например, у одних больных в семье определяется дислокация суставов, характерная для синдрома Элерса-Данло, у других - хрупкость костей, типичная для несовершенного остеогенеза, а у третьих с тем же генным дефектом симптомы вообще отсутствуют. Из-за этих трудностей классификация, основанная на клинических данных, в конце концов, должна будет смениться классификацией, основанной на результатах анализа молекулярных дефектов в отдельных генах.

Организация и химический состав соединительной ткани. Соединительная ткань (или ткани) имеет довольно расплывчатое определение: внеклеточные компоненты, служащие опорой и связывающие воедино клетки, органы и ткани. К соединительным тканям относятся в основном кости, кожа, сухожилия, связки и хрящи. Они включают в себя такие кровеносные сосуды и синовиальные пространства и жидкости. На самом деле, соединительная ткань входит в состав всех органов и тканей в виде мембран и перегородок.

Соединительные ткани содержат большие количества жидкости в виде фильтрата крови, в котором находится почти половина всего альбумина организма. Большинство соединительных тканей заполнены или окружены фибриллами или волокнами коллагена содержат протеогликаны.

Различия соединительных тканей до некоторой степени обусловлены незначительной вариабельностью размеров и ориентации коллагеновых фибрилл. В сухожилиях они собраны в толстые параллельные пучки, в коже расположены менее упорядочение. В костях фибриллы строго организуются вокруг гаверсовых каналов, ригидность этой архитектуре придает гидроксиапатит. Основной коллаген сухожилий, кожи и костей (коллаген I типа) состоит из двух полипептидных цепей, продуктов разных структурных генов. Различия между перечисленными тканями в большой мере связаны с разной экспрессией структурных генов коллагена I типа, т. е. с разными количеством синтезируемого коллагена, толщиной и длиной образующихся фибрилл и их расположением.

Некоторые различия между соединительными тканями обусловлены присутствием ткане- или органоспецифических генных продуктов. Кости содержат белки, играющие важнейшую роль в минерализации коллагена, аорта - эластин и сопутствующий микрофибриллярный белок, несколько типов коллагена и другие компоненты. Базальная мембрана, лежащая под всеми эпителиальными и эндотелиальными клетками, содержит коллаген IV типа и другие тканеспецифические макромолекулы, а кожа и некоторые другие соединительные ткани - небольшие количества особых видов коллагена.

Протеогликановые структуры изучены недостаточно. Установлено примерно пять белковых ядер, и к каждому присоединен один вид мукополисахаридов или несколько. К основным мукополисахаридам кожи и сухожилий относятся дерматансульфат и хондроитин-4-сульфат, аорты - хондрои-тин-4-сульфат и дерматансульфат, хряща - хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат и кератансульфат. Базальная мембрана содержит гепарансульфат.

Биосинтез соединительной ткани. Синтез соединительных тканей заключается в самосборке из молекулярных субъединиц с точными размерами, формой и поверхностными свойствами. Молекула коллагена представляет собой длинный тонкий стержень, состоящий из трех а-полипептидных цепей, скрученных в жесткую, похожую на канат структуру. Каждая а -цепь состоит из простых повторяющихся аминокислотных последовательностей, в которых каждый третий остаток представлен глицином (Гли). Поскольку каждая а -цепь содержит около 1000 аминокислотных остатков, ее аминокислотную последовательность можно обозначить как (-Гли-Х-У-)ззз, где Х и Y - любые аминокислоты, кроме глицина. Тот факт, что каждый третий остаток - это глицин (самая малая аминокислота), весьма важен, так как он должен входить в стерически ограниченное пространство, в котором сходятся все три нити тройной спирали. Две а -цепи в коллагене I типа одинаковы и называются а 1(1). Третья же имеет несколько другую аминокислотную последовательность и называется а 2(1). Некоторые типы коллагена состоят из трех одинаковых а -цепей. Те участки а -цепей, в которых на месте Х находится пролин или на месте Y - гидроксипролин, придают жесткость всей молекуле коллагена и удерживают ее в форме тройной спирали. Гидрофобные и заряженные аминокислоты в положениях Х и Y имеют вид кластеров на поверхности молекулы и определяют способ, которым одна молекула коллагена спонтанно связывается с другими, образуя цилиндрические фигуры, характерные для каждой коллагеновой фибриллы.

Если структура и функция молекулы коллагена достаточно просты, то ее синтез весьма сложен. Белок синтезируется в виде предшественника, называемого проколлагеном, масса которого примерно в 1,5 раза больше массы молекулы коллагена. Эта разница обусловлена присутствием в проколлагене дополнительных аминокислотных последовательностей как на N -, так и на С-конце. Для образования нитей коллагена необходимо действие специфической N -протеиназы, отщепляющей N -концевые пропептиды, и специфической С-протеиназы, отщепляющей С-концевые пропептиды. По мере сборки про -а -цепей коллагена на рибосомах эти цепи проникают в цистерны шероховатой эндоплазматической сети. Гидрофобные «сигнальные пептиды» на N -концах отщепляются, и начинается ряд дополнительных посттрансляционных реакций. Остатки пролина в позиции Y под действием специфической гидроксилазы, требующей аскорбиновой кислоты, превращаются в оксипролин. Другая гидроксилаза в присутствии аскорбиновой кислоты точно так же гидроксилирует остатки лизина в позиции Y . Необходимость аскорбиновой кислоты для действия обеих гидроксилаз, вероятно, объясняет, почему при цинге не заживают раны. Многие гидроксилизиновые остатки подвергаются дальнейшей модификации, гликолизируясь галактозой или галактозой и глюкозой. К С-концевым пропептидам каждой цепи присоединяется крупный, богатый маннозой олигосахарид. С-концевые пропептиды сближаются, и между ними образуются дисульфидные связи. Когда в каждой про -а -цепй окажется примерно 100 гидропролиновых остатков, белок спонтанно сворачивается, приобретая конформацию тройной спирали. Свернувшись, белок под действием N - и С-протеиназ превращается в коллаген.

Фибриллы, образованные путем самосборки коллагеновой молекулы, обладают высоким пределом прочности при растяжении, и эта прочность еще более увеличивается за счет перекрестных реакций с образованием ковалентных связей между а -цепями соседних молекул. Первый этап перекрестного связывания - окисление ферментом лизиноксидазой аминогрупп в остатках лизина и гидроксилизина с образованием альдегидов; последние затем и формируют прочные ковалентные связи друг с другом.

Коллагеновые фибриллы и волокна во всех тканях, кроме костной, стабильны на протяжении почти всей жизни и распадаются только при голодании или истощении тканей. Однако фибробласты, синовиальные и другие клетки способны продуцировать коллагеназы, расщепляющие коллагеновую молекулу в точке, отстоящей от N -конца примерно на 3/4 длины молекулы, и тем самым запускают дальнейшее разрушение коллагеновых фибрилл и волокон другими протеиназами. В костях же непрерывно происходят разрушение и ресинтез коллагеновых фибрилл, что служит необходимым условием перестройки кости. Таким образом, для сборки и сохранения коллагеновых фибрилл в тканях требуется координированная экспрессия ряда генов, продукты которых необходимы для посттрансляционного формирования этих фибрилл или участвуют в метаболизме коллагена.

Сборка фибрилл коллагена I типа аналогична сборке фибрилл коллагена II типа в хряще и коллагена III типа в аорте и коже. При формировании же нефибриллярных коллагенов, таких как тип IV в базальных мембранах, не происходит отщепления глобулярных доменов на концах молекул. Сохраняясь, эти домены участвуют в самосборке мономеров в плотные сети. Волокна эластина компонуются тем же путем. Однако эластиновый мономер представляет собой одну полипептидную цепь без четкой трехмерной структуры, самообразующую аморфные эластические волокна.

Синтез протеогликанов сходен с синтезом коллагена в том отношении, что он начинается со сборки полипептидной цепи, называемой белковым ядром. В цистернах шероховатой эндоплазматической сети белковое ядро модифицируется путем присоединения остатков сахаров и сульфата, которые образуют крупные мукополисахаридные боковые цепи. После секреции во внеклеточное пространство белковое ядро с его мукополисахаридными боковыми цепями связывается с соединяющим белком, а затем с длинноцепочечной гиалуроновой кислотой, образуя зрелый протеогликан с относительной молекулярной массой в несколько миллионов.

Построение кости следует тем же самым принципам, что и сборка других соединительных тканей. Первый этап заключается в отложении остеоидной ткани, которая состоит в основном из коллагена I типа. Далее, «еще не до конца выясненным путем происходит минерализация остеоидной ткани; особые белки, такие как остеонектин, связываются со специфическими участками коллагеновых фибрилл и затем хелируют кальций, начиная минерализацию.

Значение для наследственных болезней. Наше знание химии и биохимии соединительных тканей недостаточно полно, но тем не менее позволяет понять некоторые клинические особенности наследственных болезней этих тканей. Например, понятно, почему многие из этих болезней имеют системные проявления. Поскольку весь коллаген I типа синтезируется на одних и тех же двух структурных генах, любая мутация этих генов должна экспрессироваться во всех тканях, содержащих коллаген I типа. Тканевая или органная специфичность болезни может быть объяснена двояко. Один из механизмов может заключаться в том, что болезнь вызывается мутацией гена, экспрессирующегося только в одной или двух соединительных тканях. Например, у больных с синдромом Элерса - Данло IV типа имеются мутации генов проколлагена III типа, и его проявления ограничены изменениями кожи, аорты и кишечника, т. е. тканей, богатых коллагеном III типа. Вторая причина тканевой специфичности болезней более тонка. Разные участки молекул коллагена выполняют разные биологические функции. Так, если речь идет о коллагене I типа, то отщепление N -концевых пропептидов необходимо для сборки крупных коллагеновых фибрилл и волокон в связках и сухожилиях. При неполном отщеплении N -пропептидов белок образует тонкие фибриллы. Следовательно, больные с такими мутациями генов проколлагена I типа, препятствующих эффективному отщеплению N -пропептидов, должны страдать преимущественно дислокацией бедренных и других крупных суставов. У них редко бывают переломы, поскольку формирование толстых фибрилл коллагена I типа, по-видимому, менее важно для нормальной функции костей, чем для нормальной функции суставных связок. Наоборот, у больных с мутациями, затрагивающими структуру других участков молекулы проколлагена I типа, может преобладать костная патология.

Современные данные о химии матрикса позволяют понять причины гетерогенности симптоматики и у больных с одинаковыми генными дефектами. Экспрессия гена коллагена или протеогликана зависит от координированной экспрессии генов ферментов, принимающих участие в посттрансляционной модификации этих соединений, а также от экспрессии генов других компонентов того же матрикса. В связи с этим конечное влияние этой мутации на функциональные свойства такой сложной структуры, как кость или крупный кровеносный сосуд, зависит от различий в «генетическом фоне» разных лиц, а именно от различий в экспрессии большого семейства других генов, продукты которых влияют на ту же структуру. Клинические проявления болезни должны зависеть и от других факторов, влияющих на соединительную ткань, таких как физическая нагрузка, травмы, питание и гормональные аномалии. Следовательно, имеется широкая основа для вариабельности клинических проявлений у больных с одним и тем же дефектом.

Выявление молекулярных дефектов. Для того чтобы выявить молекулярный дефект у больного с наследственной болезнью соединительной ткани, требуются большие усилия. Одна из причин этого заключается в том, что у двух не состоящих в родственной связи больных, даже с идентичными клиническими симптомами, молекулярные дефекты различны. Вторая причина сводится к тому, что белки и протеогликаны соединительной ткани представляют собой крупные молекулы, которые трудно перевести в раствор и получить в чистом виде. Кроме того, у больных дефект определяет синтез аномального, быстро распадающегося белка. В связи с этим при анализе тканей трудно установить, какой именно генный продукт аномален. Третья причина - большие размеры генов компонентов матрикса. В случае проколлагена I типа ген про- al (1)-цепи состоит из 18 000 пар оснований, а ген про-а2(1)-цепи- из 38000 пар. Каждый из этих генов имеет примерно 50 экзонов, большинство которых сходны по структуре. С помощью доступной в настоящее время техники рекомбинантной ДНК выяснение места мутации одного или нескольких оснований - задача неимоверной трудности. Однако новые методы позволяют, вероятно, преодолеть большинство этих проблем.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Правообладатель иллюстрации allykatphotography Image caption Спину Виктории пересекает длинный шрам

22-летняя студентка из американского штата Мэриленд Виктория Грэм решила стать моделью, несмотря на синдром Элерса-Данло - редкое генетическое заболевание, которое разрушает соединительную ткань кожи.

Синдром может проявляться по-разному. Например, у Виктории один из его следов - 63-сантиметровый шрам, который тянется вдоль всего позвоночника.

"Нелегко стоять в бикини на конкурсах красоты: у меня шрам в 60 сантиметров, который тянется через всю спину. И люди могут его увидеть", - говорит девушка.

До 19 лет Виктории непросто давалось осознание своей болезни. "Я скрывала ее от окружающих", - рассказывает начинающая модель.

Но вскоре она поняла, что открытость делает ее сильнее и дает возможность помочь другим людям с такими же проблемами.

"Я вошла в зал в окружении дивно красивых, высоченных девушек, а на мне был шейный корсет. Я посмотрела на своего на папу и спросила: что я здесь делаю? Это было нелепо", - вспоминает Виктория свой первый конкурс красоты.

Правообладатель иллюстрации allykatphotography Image caption Первым конкурсом красоты, где победила Виктория, стала "Мисс Фростбург"

Из-за синдрома Элерса-Данло жизнь американки была нелегкой с раннего детства: соединительная ткань очень сильно растягивалась, а суставы гнулись так, что даже тренеры по школьной гимнастике поначалу думали, что девушка просто чрезмерно гибкая.

В 10 лет Виктория получила серьезную травму на тренировке: "Что-то пошло не так - травма не заживала нормально".

Синдром крайне сложно поддается диагностике, поэтому в течение трех лет семья девушки встречалась с разными специалистами, пытаясь понять, что именно мешает ей жить.

Неочевидная симптоматика

В конце концов ее семья нашла генетика, который поставил девочке правильный диагноз в возрасте 13 лет.

"Странно: хотя метода лечения все еще не существует, мы были в восторге, потому что нам, наконец, стало понятно, что со мной происходит", - говорит она.

Тогда же выяснилось, что болезнь Виктории имеет наследственный характер: ее мать и брат также являются носителями синдрома, однако у них симптомы менее выражены.

"Моя бабушка жила с Элерсом-Данло почти 70 лет, не подозревая об этом, и моей маме было 40 лет, когда она узнала о диагнозе. Никто не должен так долго жить в неведении", - подчеркивает девушка.

С 2014 года Виктория перенесла 10 операций на головном мозге и позвоночнике.

Правообладатель иллюстрации Victoria Graham Image caption У матери Виктории - Мари Бет - также проявляется наследственное заболевание

"У меня проблемная зона - от черепа до ягодиц, вдоль всего позвоночника. Поскольку раньше я была очень подвижной, произошло множественное смещение позвонков. Теперь я ограничена в движениях: важно, чтобы ничто не давило на спинной мозг", - объясняет девушка.

Что такое синдром Элерса-Данло?

• Синдром Элерса-Данло (СЭД) - это название группы редких наследственных состояний, которые поражают соединительную ткань
• Соединительные ткани работают как "клей" для кожи, сухожилий, связок, кровеносных сосудов, внутренних органов и костей
• Виктория страдает тяжелой формой СЭД, при которой основными проблемными зонами являются спина и череп
• Ей также приходится соблюдать диету, так как синдром влияет на внутренние органы
• Дополнительную информацию о синдроме можно найти на сайте (на английском языке)

Правообладатель иллюстрации Victoria Graham Image caption Виктория перенесла 10 сложных операций в течение двух лет

В случае с Викторией болезнь влияет даже на ее кровообращение.

Она должна принимать по 20-25 таблеток каждые два часа: некоторые из лекарств снимают боль, другие работают как пищевые добавки.

"Я знаю много девушек, которые находятся почти в такой же ситуации, и они прикованы к постели. Но я верю, что образ жизни определяется вашим отношением к жизни и тем, какой вы видите ситуацию, в которой оказались", - уверена Виктория.

"На меня кричали"

Состояние Виктории очень серьезное, но это не всегда очевидно для окружающих, вследствие чего ей иногда приходится выслушивать не самые приятные вещи.

В школе она постоянно сталкивалась с нежеланием учителей идти ей навстречу. Кроме того, по ее словам, на нее часто повышают голос в общественных местах за то, что она паркуется в местах, отведенных для водителей-инвалидов.

Правообладатель иллюстрации Victoria Graham Image caption Движение Zebra Network поддерживает больных синдромом Элерса-Данло

Чтобы широкой публике стало больше известно о синдроме, Виктория регулярно рассказывает о его проявлениях на конкурсах красоты.

По словам мисс Грэм, она пошла на свой первый конкурс после операции, поспорив с другом, что не струсит.

Спустя несколько месяцев она уже была "Мисс Фростбург" - это первый муниципальный титул на пути к "Мисс Америка".

"Это не всегда легко, иногда хочется быть обычной, а не "той девушкой со шрамами" на сцене", - признается она.

"Потому что зебры существуют"

Несмотря на то, что ей всего 22 года, Виктория теперь возглавляет свою собственную некоммерческую организацию поддержки страдающих синдромом Элерса-Данло под названием The Zebra Network ("Группа зебры").

"Я видела, как люди мучаются - ведь специалистов в этой области так мало, имена нужных докторов часто передают "сарафанным радио". Я почувствовала острую необходимость создать что-то для таких людей, сделать так, чтобы кто-то посвятил этому делу свою жизнь", - говорит она.

"Я знаю, что я молода, и для меня это смелое решение, учитывая то, что у меня нет должного образования. Но раз кто-то другой не сделал этого раньше, этим кем-то пришлось стать мне", - добавляет Виктория.

Правообладатель иллюстрации Victoria Graham Image caption Несмотря на свою болезнь, Виктория смогла жить обычной жизнью

По словам Грэм, название ее организации - "Зебра" - родилось из часто употребляемой врачами поговорки.

"В медицинском образовании врачей учат думать о наиболее очевидных вариантах диагноза такой фразой: "Когда вы слышите топот копыт, подумайте о лошадях, а не о зебрах". Иначе говоря, если у малыша насморк или кашель, у него скорее простуда, чем раковая опухоль. Но и редкие вещи, безусловно случаются - их-то и называют "медицинскими зебрами", - объясняет Виктория.

"Поэтому мы как бы говорим: думайте о зебрах, потому что зебры существуют", - подчеркивает девушка.

Спорт и дружба

Несмотря на ее нынешнюю уверенность в себе, путь Виктории был тернистым.

В Восточном университете в Филадельфии она была членом команд по футболу и лакроссу (командная игра с мячом и клюшками с сеточкой), но ей пришлось перейти на более гибкую учебную программу из-за операций.

По словам Виктории, она потеряла многих друзей.

"Может быть, моя болезнь - это то, что они не могут принять, - говорит она. - Я не знаю, почему так произошло".

Правообладатель иллюстрации Victoria Graham Image caption В колледже и университете Виктория (в центре) хотела играть в лакросс и футбол

Она также отмечает, что ее отношения с молодыми людьми складывались непросто.

"Я стараюсь быть очень понимающей, но в то же время не воспринимать это близко к сердцу", - говорит она.

"Всегда нужно думать о другой стороне медали - думаю, это один из способов, позволяющий справиться с трудностями. Если люди могли бы сопереживать моей проблеме таким образом - понимая, что одни заболевания проявляются не так очевидно, как другие - это существенно облегчило бы мне жизнь", - добавляет девушка.

Правообладатель иллюстрации Victoria Graham Image caption В руках у Виктории плакат с надписью: "У меня невидимая болезнь"