Современные методы лучевой диагностики больного. Лучевая диагностика (рентген, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) Лучевая диагностика снимки

Методическая разработка № 2

к практическому занятию по лучевой диагностике для студентов 3 курса лечебного факультета

Тема: Основные методы лучевой диагностики

Выполнила: интерн Пекшева М.С.

Основные методы лучевой диагностики:

1. Методы на основе рентгеновского излучения:

· Флюорография

· Традиционная рентгенография, рентгеноскопия

· Рентгеновская компьютерная томография

· Ангиография (рентгеноконтрастные исследования)

2. Методы на основе ультразвука:

· Общее ультразвуковое исследование

· Эхокардиография

· Доплерография

3. Методы, основанные на эффекте ЯМР:

· МР-спектроскопия

4. Методы, основанные на использовании радионуклидных препаратов

· Радионуклидная диагностика

· Позитронно-эмиссионная томография

· Радиоиммунологическое исследование in vitro

5. Инвазивные процедуры в лечении и диагностике, проводимые под контролем лучевых методов исследования:

· Интервенционная радиология.

Свойства рентгеновских лучей:

· Способны проникать через тела и предметы, которые поглощают или отражают (т.е. не пропускают) видимые световые лучи.

· Как и видимый свет могут создавать на светочувствительном материале (фото- или рентгеновской пленке) скрытое изображение, которое после проявления становится видимым

· Вызывают флюоресценцию (свечение) ряда химических соединений используемых в рентгеноскопических экранах

· Обладают высокой энергией и способны вызывать распад нейтральных атомов на + и – заряженные частицы (ионизирующее излучение).

Традиционная рентгенография .

Рентгенография (рентгеновская съемка) - способ рентгенологического исследования, при котором фиксированное рентгеновское изображение объекта получают на твердом носителе, в подавляющем большинстве случаев на рентгеновской пленке. В цифровых рентгеновских аппаратах это изображение может быть зафиксировано на бумаге, в магнитной или магнитно-оптической памяти, получено на экране дисплея.

Рентгеновская трубка представляет собой вакуумный стеклянный сосуд, в концы которого впаяны два электрода - катод и анод. Последний выполнен в виде тонкой вольфрамовой спирали, вокруг которой при ее нагревании образуется облако свободных электронов (термоэлектронная эмиссия). Под действием высокого напряжения, приложенного к полюсам рентгеновской трубки, они разгоняются и фокусируются на аноде. Последний вращается с огромной скоростью - до 10 тыс. оборотов в 1 мин, чтобы поток электронов не попадал в одну точку и не вызвал расплавления анода из-за его перегрева. В результате торможения электронов на аноде часть их кинетической энергии превращается в электромагнитное излучение.

В состав типового рентгенодиагностического аппарата входят питающее устройство, излучатель (рентгеновская трубка), устройство для коллимации пучка, рентгеноэкспонометр и приемники излучения.

На рентгенограммах можно получить изображение любой части тела. Некоторые органы хорошо различимы на снимках благодаря естественной контрастности (кости, сердце, легкие). Другие органы достаточно четко отображаются только после их искусственного контрастирования (бронхи, сосуды, желчные протоки, полости сердца, желудок, кишечник). В любом случае рентгенологическая картина формируется из светлых и темных участков. Почернение рентгеновской пленки, как и фотопленки, происходит вследствие восстановления металлического серебра в ее экспонированном эмульсионном слое. Для этого пленку подвергают химической и физической обработке: проявляют, фиксируют, промывают, сушат. В современных рентгеновских кабинетах весь процесс обработки пленки автоматизирован благодаря наличию проявочных машин. Следует помнить, что рентгеновский снимок является негативом по отношению к изображению, видимому на флюоресцентном экране при просвечивании, поэтому прозрачные для рентгеновских лучей участки тела на рентгенограммах получаются темными («затемнения»), а более плотные - светлыми («просветления»).

Показания к рентгенографии весьма широки, но в каждом конкретном случае должны быть обоснованы, так как рентгенологическое исследование сопряжено с лучевой нагрузкой. Относительными противопоказаниями служат крайне тяжелое состояние или сильное возбуждение больного, а также острые состояния, при которых требуется экстренная хирургическая помощь (например, кровотечение из крупного сосуда, открытый пневмоторакс).

Методу рентгенографии присущи следующие достоинства:

· метод довольно прост при выполнении и широко применяется;

· рентгеновский снимок - объективный документ, который может длительно храниться;

· сопоставление особенностей изображения на повторных снимках, выполненных в различные сроки, позволяет изучить динамику возможных изменений патологического процесса;

· относительная малая лучевая нагрузка (по сравнению с режимом просвечивания) на больного.

Недостатки рентгенографии

· сложность оценки функции органа.

· Наличие ионизирующего излучения, способного оказать вредное воздействие на исследуемый организм.

· Информативность классической рентгенографии значительно ниже таких современных методов медицинской визуализации, как КТ, МРТ и др. Обычные рентгеновские изображения отражают проекционное наслоение сложных анатомических структур, то есть их суммационную рентгеновскую тень, в отличие от послойных серий изображений, получаемых современными томографическими методами.

· Без применения контрастирующих веществ рентгенография мало информативна для анализа изменений в мягких тканях.

Рентгеноскопия – метод получение рентгеновского изображения на светящемся экране.

В современных условиях применение флюоресцентного экрана не обосновано в связи с его малой светимостью, что вынуждает проводить исследования в хорошо затемненном помещении и после длительной адаптации исследователя к темноте (10-15 минут) для различения малоинтенсивного изображения. Вместо классической рентгеноскопии применяется рентгенотелевизионное просвечивание, при котором рентгеновские лучи попадают на УРИ (усилитель рентгеновского изображения), в состав последнего входит ЭОП (электронно-оптический преобразователь). Получаемое изображение выводится на экран монитора. Вывод изображения на экран монитора не требует световой адаптации исследователя, а также затемненного помещения. В дополнение, возможна дополнительная обработка изображения и его регистрация на видеопленке или памяти аппарата.

Преимущества:

· Методика рентгеноскопии проста и экономична, позволяет исследовать больного в различных проекциях и положениях (многоосевое и полипозиционное исследование), оценить анатомо-морфологические и функциональные особенности изучаемого органа.

· Главным преимуществом перед рентгенографией является факт исследования в реальном масштабе времени. Это позволяет оценить не только структуру органа, но и его смещаемость, сократимость или растяжимость, прохождение контрастного вещества, наполняемость.

· Рентгеноскопия позволяет контролировать проведение некоторых инструментальных процедур - постановка катетеров, ангиопластика (см. ангиография), фистулография.

Вместе с тем, для метода характерны определенные недостатки:

· значительная лучевая нагрузка на больного, величина которой находится в прямой зависимости от размеров изучаемого поля, продолжительности исследования и ряда других факторов; относительно низкая разрешающая способность

· необходимость специального обустройства рентген-кабинета (его расположения по отношению к другим отделениям, улице и т.д)

· необходимость использования защитных устройств (фартуки, ширмы)

Цифровые технологии в рентгеноскопии можно разделить на:

Полнокадровый метод

Этот метод характеризуется получением проекции полного участка исследуемого объекта на рентгеночувствительный приёмник (пленка или матрица) размера близкого к размеру участка. Главным недостатком метода является рассеянное рентгеновское излучение. При первичном облучении всего участка объекта (например, тело человека) часть лучей поглощается телом, а часть рассеивается в стороны, при этом дополнительно засвечивает участки, поглотившие первоначально прошедшие рентгеновские лучом. Тем самым уменьшается разрешающая способность, образуются участки с засветкой проецируемых точек. В итоге получается рентгеновское изображение с уменьшением диапазона яркостей, контрастности и разрешающей способности изображения. При полнокадровом исследовании участка тела одновременно облучается весь участок. Попытки уменьшить величину вторичного рассеянного облучения применением радиографического растра приводит к частичному поглощению рентгеновских лучей, но и увеличению интенсивности источника, увеличению дозировки облучения.[править]

Сканирующий метод

Однострочный сканирующий метод: Наиболее перспективным является сканирующий метод получения рентгеновского изображения. То есть рентгеновское изображение получают движущимся с постоянной скоростью определенным пучком рентгеновских лучей. Изображение фиксируется построчно (однострочный метод) узкой линейной рентгеночувствительной матрицей и передаётся в компьютер. При этом в сотни и более раз уменьшается дозировка облучения, изображения получаются практически без потерь диапазона яркости, контрастности и, главное, объёмной (пространственной) разрешающей способности.

Многострочный сканирующий метод: В отличие от однострочного сканирующего метода, многострочный наиболее эффективен. При однострочном методе сканирования из-за минимальной величины размера пучка рентгеновского луча (1-2мм), ширины однострочной матрицы 100мкм, наличием разного рода вибраций, люфтов аппаратуры, получаются дополнительные повторные облучения. Применив многострочную технологию сканирующего метода, удалось в сотни раз уменьшить вторичное рассеянное облучение и во столько же раз снизить интенсивность рентгеновского луча. Одновременно улучшены все прочие показатели получаемого рентгеновского изображения: диапазон яркости, контраст и разрешение.

Рентгеновская флюорография - представляет крупнокадровое фотографирование изображения с рентгеновского экрана (формат кадра 70x70 мм, 100x100 мм, 110x110 мм). Метод предназначен для проведения массовых профилактических исследований органов грудной клетки. Достаточно высокое разрешение изображения крупноформатных флюорограмм и меньшая затратность позволяют также использовать метод для исследования больных в условиях поликлиники или стационара.

Цифровая рентгенография : (МЦРУ)

основанная на прямом преобразовании энергии рентгеновских фотонов в свободные электроны. Подобная трансформация происходит при действии рентгеновского пучка, прошедшего через объект, на пластины из аморфного селена или аморфного полукристаллического силикона. По ряду соображений такой метод рентгенографии пока используют только для исследования грудной клетки. Независимо от вида цифровой рентгенографии окончательное изображение при ней сохраняется на различного рода носителях либо в виде твердой копии (воспроизводится с помощью мультиформатной камеры на специальной фотопленке), либо с помощью лазерного принтера на писчей бумаге.

К достоинствам цифровой рентгенографии относятся

· высокое качествоизображения,

· возможность сохранять изображения на магнитных носителях со всеми вытекающими из этого последствиями: удобство хранения, возможность создания упорядоченных архивов с оперативным доступом к данным и передачи изображения на расстояния - как внутри больницы, так и за ее пределы.

К недостаткам помимо обще-рентгенологических (обустройство и расположение кабинета), относится высокая стоимость оборудования.

Линейная томография:

Томография (от греч. tomos - слой) - метод послойного рентгенологического исследования.

Эффект томографии достигается благодаря непрерывному движению во время съемки двух из трех компонентов рентгеновской системы излучатель-пациент-пленка. Чаще всего перемещаются излучатель и пленка, в то время как пациент остается неподвижным. При этом излучатель и пленка двигаются по дуге, прямой линии или более сложной траектории, но обязательно в противоположных направлениях. При таком перемещении изображение большинства деталей на рентгенограмме оказывается нечетким, размазанным, а резким получается изображение только тех образований, которые находятся на уровне центра вращения системы излучатель-пленка. Показания к томографии достаточно широки, особенно в учреждениях, в которых нет компьютерного томографа. Наиболее широкое распространение томография получила в пульмонологии. На томограммах получают изображение трахеи и крупных бронхов, не прибегая к их искусственному контрастированию. Томография легких очень ценна для выявления полостей распада на участках инфильтрации или в опухолях, а также для обнаружения гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов. Она также дает возможность изучить структуру околоносовых пазух, гортани, получить изображение отдельных деталей такого сложного объекта, каким является позвоночник.

В основе качества изображения лежат:

· Характеристики рентгеновского излучения (mV, mA, время, доза (ЭЭД), однородность)

· Геометрия (размер фокусного пятна, фокусное расстояние, размер объекта)

· Тип устройства (экранно-пленочный аппарат, запоминающий люминофор, система детекторов)

Непосредственно определяют качество изображения:

· Динамический диапазон

· Контрастная чувствительность

· Соотношение сигнал-шум

· Пространственное разрешение

Косвенно влияют на качество изображения:

· Физиология

· Психология

· Воображение\фантазия

· Опыт\информированность

Классификация рентгеновских детекторов:

1. Экранно-пленочные

2. Цифровые

· На основе запоминающих люминофоров

· На основе УРИ

· На основе газоразрядных камер

· На основе полупроводников (матрицы)

На фосф пластинах: специальные кассеты на которые можно делать много изображений (считывание изображений с пластины на монитор, пластина хранит изображение до 6 часов)

Компьютерная томография - это послойное рентгенологическое исследование, основанное на компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения.

Узкий пучок рентгеновского излучения сканирует человеческое тело по окружности. Проходя через ткани, излучение ослабляется соответственно плотности и атомному составу этих тканей. По другую сторону от пациента установлена круговая система датчиков рентгеновского излучения, каждый из которых (а их количество может достигать нескольких тысяч) преобразует энергию излучения в электрические сигналы. После усиления эти сигналы преобразуются в цифровой код, который поступает в память компьютера. Зафиксированные сигналы отражают степень ослабления пучка рентгеновских лучей (и, следовательно, степень поглощения излучения) в каком либо одном направлении. Вращаясь вокруг пациента, рентгеновский излучатель «просматривает» его тело в разных ракурсах, в общей сложности под углом 360°. К концу вращения излучателя в памяти компьютера оказываются зафиксированными все сигналы от всех датчиков. Продолжительность вращения излучателя в современных томографах очень небольшая, всего 1-3 с, что позволяет изучать движущиеся объекты. При использовании стандартных программ компьютер реконструирует внутреннюю структуру объекта. В результате этого получается изображение тонкого слоя изучаемого органа, обычно порядка нескольких миллиметров, которое выводится на дисплей, и врач обрабатывает его применительно к поставленной перед ним задаче: может масштабировать изображение (увеличивать и уменьшать), выделять интересующие его области (зоны интереса), определять размеры органа, число или характер патологических образований. Попутно определяют плотность ткани на отдельных участках, которую измеряют в условных единицах - единицах Хаунсфилда (HU). За нулевую отметку принята плотность воды. Плотность кости составляет +1000 HU, плотность воздуха равна -1000 HU. Все остальные ткани человеческого тела занимают промежуточное положение (обычно от 0 до 200-300 HU). Естественно, такой диапазон плотностей отобразить ни на дисплее, ни на фотопленке нельзя, поэтому врач выбирает ограниченный диапазон на шкале Хаунсфилда - «окно», размеры которого обычно не превышают нескольких десятков единиц Хаунсфилда. Параметры окна (ширина и расположение на всей шкале Хаунсфилда) всегда обозначают на компьютерных томограммах. После такой обработки изображение помещают в долговременную память компьютера или сбрасывают на твердый носитель - фотопленку.

Бурно развивается спиральная томография, при которой излучатель движется по спирали по отношению к телу пациента и захватывает, таким образом, за короткий промежуток времени, измеряемый несколькими секундами, определенный объем тела, который в последующем может быть представлен отдельными дискретными слоями.

Спиральная томография инициировала создание новых способов визуализации - компьютерной ангиографии, трехмерного (объемного) изображения органов и, наконец, виртуальной эндоскопии.

Поколения компьютерных томографов: от первого до четвёртого

Прогресс КТ томографов напрямую связан с увеличением количества детекторов, то есть с увеличением числа одновременно собираемых проекций.

1. Аппарат 1-го поколения появился в 1973 г. КТ аппараты первого поколения были пошаговыми. Была одна трубка, направленная на один детектор. Сканирование производилось шаг за шагом, делая по одному обороту на слой. Один слой изображения обрабатывался около 4 минут.

2. Во 2-ом поколении КТ аппаратов использовался веерный тип конструкции. На кольце вращения напротив рентгеновской трубки устанавливалось несколько детекторов. Время обработки изображения составило 20 секунд.

3. 3-е поколение компьютерных томографов ввело понятие спиральной компьютерной томографии. Трубка и детекторы за один шаг стола синхронно осуществляли полное вращение по часовой стрелке, что значительно уменьшило время исследования. Увеличилось и количество детекторов. Время обработки и реконструкций заметно уменьшилось.

4. 4-ое поколение имеет 1088 люминесцентных датчика, расположенных по всему кольцу гентри. Вращается лишь рентгеновская трубка. Благодаря этому методу время вращения сократилось до 0,7 секунд. Но существенного отличия в качестве изображений с КТ аппаратами 3-го поколения не имеет.

Спиральная компьютерная томография

Спиральная КТ используется в клинической практике с 1988 года, когда компания Siemens Medical Solutions представила первый спиральный компьютерный томограф. Спиральное сканирование заключается в одновременном выполнении двух действий: непрерывного вращения источника - рентгеновской трубки, генерирующей излучение, вокруг тела пациента, и непрерывного поступательного движения стола с пациентом вдоль продольной оси сканирования z через апертуру гентри. В этом случае траектория движения рентгеновской трубки, относительно оси z - направления движения стола с телом пациента, примет форму спирали. В отличие от последовательной КТ скорость движения стола с телом пациента может принимать произвольные значения, определяемые целями исследования. Чем выше скорость движения стола, тем больше протяженность области сканирования. Важно то, что длина пути стола за один оборот рентгеновской трубки может быть в 1,5-2 раза больше толщины томографического слоя без ухудшения пространственного разрешения изображения. Технология спирального сканирования позволила значительно сократить время, затрачиваемое на КТ-исследование и существенно уменьшить лучевую нагрузку на пациента.

Многослойная компьютерная томография (МСКТ). Многослойная («мультиспиральная») компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением и трёхмерной реконструкцией изображения. Многослойная («мультиспиральная», «мультисрезовая» компьютерная томография - мсКТ) была впервые представлена компанией Elscint Co. в1992 году. Принципиальное отличие мсКТ томографов от спиральных томографов предыдущих поколений в том, что по окружности гантри расположены не один, а два и более ряда детекторов. Для того, чтобы рентгеновское излучение могло одновременно приниматься детекторами, расположенными на разных рядах, была разработана новая - объёмная геометрическая форма пучка. В 1992 году появились первые двухсрезовые (двухспиральные) МСКТ томографы с двумя рядами детекторов, а в 1998 году - четырёхсрезовые (четырёхспиральные), с четырьмя рядами детекторов соответственно. Кроме вышеотмеченных особенностей, было увеличено количество оборотов рентгеновской трубки с одного до двух в секунду. Таким образом, четырёхспиральные мсКТ томографы пятого поколения на сегодняшний день в восемь раз быстрее, чем обычные спиральные КТ томографы четвертого поколения. В 2004-2005 годах были представлены 32-, 64- и 128-срезовые мсКТ томографы, в том числе - с двумя рентгеновскими трубками. Сегодня же в некоторых больницах уже имеются 320-срезовые компьютерные томографы. Эти томографы, впервые представленные в 2007 году компанией Toshiba, являются новым витком эволюции рентгеновской компьютерной томографии. Они позволяют не только получать изображения, но и дают возможность наблюдать почти что «в реальном» времени физиологические процессы, происходящие в головном мозге и в сердце. Особенностью подобной системы является возможность сканирования целого органа (сердце, суставы, головной мозг и т.д.)за один оборот лучевой трубки, что значительно сокращает время обследования, а так же возможность сканировать сердце даже у пациентов, страдающих аритмиями. Несколько 320-ти срезовых сканеров уже установлены и функционируют в России.

Подготовка:

Специальной подготовки больного к КТ органов головы, шеи, грудной полости и конечностей не требуется. При исследовании аорты, нижней полой вены, печени, селезенки, почек больному рекомендуется ограничиться легким завтраком. На исследование желчного пузыря пациент должен явиться натощак. Перед КТ поджелудочной железы и печени необходимо принять меры для уменьшения метеоризма. Для более четкого дифференцирования желудка и кишечника при КТ брюшной полости их контрастируют путем дробного приема внутрь пациентом до исследования около 500 мл 2,5 % раствора водорастворимого йодистого контрастного вещества. Следует также учесть, что если накануне проведения КТ больному выполняли рентгенологическое исследование желудка или кишечника, то скопившийся в них барий будет создавать артефакты на изображении. В связи с этим не следует назначать КТ до полного опорожнения пищеварительного канала от этого контрастного вещества.

Разработана дополнительная методика выполнения КТ - усиленная КТ . Она заключается в проведении томографии после внутривенного введения больному водорастворимого контрастного вещества (перфузия). Этот прием способствует увеличению поглощения рентгеновского излучения в связи с появлением контрастного раствора в сосудистой системе и паренхиме органа. При этом, с одной стороны, повышается контрастность изображения, а с другой - выделяются сильно васкуляризованные образования, например сосудистые опухоли, метастазы некоторых опухолей. Естественно, на фоне усиленного теневого изображения паренхимы органа в ней лучше выявляются малососудистые или вовсе бессосудистые зоны (кисты, опухоли).

Некоторые модели компьютерных томографов снабжены кардиосинхронизаторами . Они включают излучатель в точно заданные моменты времени-в систолу и диастолу. Полученные в результате такого исследования поперечные срезы сердца позволяют визуально оценить состояние сердца в систолу и диастолу, провести расчет объема камер сердца и фракции выброса, проанализировать показатели общей и регионарной сократительной функции миокарда.

Компьютерная томография с двумя источниками излучения. DSCT - Dual Source Computed Tomography.

В 2005 году компанией Siemens Medical Solutions представлен первый аппарат с двумя источниками рентгеновского излучения. Теоретические предпосылки к его созданию были еще в 1979 году, но технически его реализация в тот момент была невозможна. По сути он является одним из логичных продолжений технологии МСКТ. Дело в том, что при исследовании сердца (КТ-коронарография) необходимо получение изображений объектов находящихся в постоянном и быстром движении, что требует очень короткого периода сканирования. В МСКТ это достигалось синхронизацией ЭКГ и обычного исследования при быстром вращении трубки. Но минимальный промежуток времени, требуемый для регистрации относительно неподвижного среза для МСКТ при времени обращения трубки, равном 0,33 с (≈3 оборота в секунду), равен 173 мс, то есть время полуоборота трубки. Такое временное разрешение вполне достаточно для нормальной частоты сердечных сокращений (в исследованиях показана эффективность при частотах менее 65 ударов в минуту и около 80, с промежутком малой эффективности между этими показателями и при больших значениях). Некоторое время пытались увеличить скорость вращения трубки в гентри томографа. В настоящее время достигнут предел технических возможностей для ее увеличения, так как при обороте трубки в 0,33 с ее вес возрастает в 28 раз (перегрузки 28 g). Чтобы получить временное разрешение менее 100 мс, требуется преодоление перегрузок более чем 75 g. Использование же двух рентгеновских трубок, расположенных под углом 90°, дает временное разрешение, равное четверти периода обращения трубки (83 мс при обороте за 0,33 с). Это позволило получать изображения сердца независимо от частоты сокращений. Также такой аппарат имеет еще одно значительное преимущество: каждая трубка может работать в своем режиме (при различных значениях напряжения и тока, кВ и мА соответственно). Это позволяет лучше дифференцировать на изображении близкорасположенные объекты различных плотностей. Особенно это важно при контрастировании сосудов и образований, находящихся близко от костей или металлоконструкций. Данный эффект основан на различном поглощении излучения при изменении его параметров у смеси кровь + йодсодержащее контрастное вещество при неизменности этого параметра у гидроксиапатита (основа кости) или металлов. В остальном аппараты являются обычными МСКТ аппаратами и обладают всеми их преимуществами.

Показания:

· Головная боль

· Травма головы, не сопровождающаяся потерей сознания

· Обморок

· Исключение рака легких. В случае использования компьютерной томографии для скрининга, исследование делается в плановом порядке.

· Тяжелые травмы

· Подозрение на кровоизлияние в мозг

· Подозрение на повреждение сосуда (например, расслаивающая аневризма аорты)

· Подозрение на некоторые другие острые повреждения полых и паренхиматозных органов (осложнения как основного заболевания, так и в результате проводимого лечения)

· Большинство КТ исследований делается в плановом порядке, по направлению врача, для окончательного подтверждения диагноза. Как правило, перед проведением компьютерной томографии, делаются более простые исследования - рентген, УЗИ, анализы и т. д.

· Для контроля результатов лечения.

· Для проведения лечебных и диагностических манипуляций, например пункция под контролем компьютерной томографии и др.

Преимущества:

· Наличие компьютера оператора аппарата, который заменяет собой пультовую комнату. Это улучшает контроль за ходом исследования, т.к. оператор располагается непосредственно перед смотровым просвинцованым окном, также оператор может отслеживать параметры жизнедеятельности больного непосредственно во время исследования.

· Отпала необходимость в обустройстве фотолаборатории в связи с внедрением проявочной машины. Больше нет необходимости в ручном проявлении снимков в танках с проявителем и фиксажем. Также не требуется темновой адаптации зрения для работы в фотолаборатории. В проявочную машину заблаговременно загружается запас пленки (как в обычный принтер). Соответственно улучшились характеристики циркулирующего в помещении воздуха, и повысился комфорт работы для персонала. Ускорился процесс проявки снимков и их качество.

· Значительно повысилось качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Появились методы объемной визуализации.

· Высокое пространственное разрешение

· Быстрота обследования

· Возможность 3-мерной и многоплоскостной реконструкции изображений

· Низкая оператор-зависимость метода

· Возможность стандартизации исследования

· Относительная доступность оборудования (по количеству аппаратов и стоимости обследования)

· Преимущества МСКТ перед обычной спиральной КТ

o улучшение временного разрешения

o улучшение пространственного разрешения вдоль продольной оси z

o увеличение скорости сканирования

o улучшение контрастного разрешения

o увеличение отношения сигнал/шум

o эффективное использование рентгеновской трубки

o большая зона анатомического покрытия

o уменьшение лучевой нагрузки на пациента

Недостатки:

· Относительный недостаток КТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение КТ строгими показаниями.

· Наличие ионизирующего излучения и использование рентгеноконтрастных средств

Некоторые абсолютные и относительные противопоказания :

Без контраста

· Беременность

С контрастом

· Наличие аллергии на контрастный препарат

· Почечная недостаточность

· Тяжёлый сахарный диабет

· Беременность (тератогенное воздействие рентгеновского излучения)

· Тяжёлое общее состояние пациента

· Масса тела более максимальной для прибора

· Заболевания щитовидной железы

· Миеломная болезнь

Ангиографией называют рентгенологическое исследование кровеносных сосудов, производимое с применением контрастных веществ. Для искусственного контрастирования в кровяное и лимфатическое русло вводят раствор органического соединения йода, предназначенного для этой цели. В зависимости от того, какую часть сосудистой системы контрастируют, различают артериографию, венографию (флебографию) и лимфографию. Ангиографию выполняют только после общеклинического обследования и лишь в тех случаях, когда с помощью неинвазивных методов не удается диагностировать болезнь и предполагается, что на основании картины сосудов или изучения кровотока можно выявить поражение собственно сосудов или их изменения при заболеваниях других органов.

Показания:

· для исследования гемодинамики и выявления собственно сосудистой патологии,

· диагностики повреждений и пороков развития органов,

· распознавания воспалительных, дистрофических и опухолевых поражений, вызываю-

· их нарушение функции и морфологии сосудов.

· Ангиография является небходимым этапом при проведении эндоваскулярных операций.

Противопоказания:

· крайне тяжелое состояние больного,

· острые инфекционные, воспалительные и психические заболевания,

· выраженная сердечная, печеночная и почечная недостаточность,

· повышенная чувствительность к препаратам йода.

Подготовка:

· Перед исследованием врач должен разъяснить пациенту необходимость и характер процедуры и получить его согласие на ее проведение.

· Вечером накануне ангиографии назначают транквилизаторы.

· Утром отменяют завтрак.

· В области пункции выбривают волосы.

· За 30 мин до исследования выполняют премедикацию (антигистаминные препараты,

· транквилизаторы, анальгетики).

Излюбленным местом для катетеризации служит область бедренной артерии. Больного укладывают на спину. Операционное поле обрабатывают и отграничивают стерильными простынями. Прощупывают пульсирующую бедренную артерию. После местной паравазальной анестезии 0,5 % раствором новокаина делают разрез кожи длиной 0,3-0,4 см. Из него тупым путем прокладывают узкий ход к артерии. В проделанный ход с небольшим наклоном вводят специальную иглу с широким просветом. Ею прокалывают стенку артерии, после чего колющий стилет удаляют. Подтягивая иглу, локализуют ее конец в просвете артерии. В этот момент из павильона иглы появляется сильная струя крови. Через иглу в артерию вводят металлический проводник, который затем продвигают во внутреннюю и общую подвздошную артерии и аорту до избранного уровня. Иглу удаляют, а по проводнику в необходимую точку артериальной системы вводят рентгеноконтрастный катетер. За его продвижением наблюдают на дисплее. После уда- ления проводника свободный (наружный) конец катетера присоединяют к адаптеру и катетер сразу же промывают изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином. Все манипуляции при ангиографии осуществляют под контролем рентгенотелевидения. Участники катетеризации работают в защитных фартуках, поверх которых надеты стерильные халаты. В процессе ангиографии ведут постоянное наблюдение за состоянием больного. Через катетер в исследуемую артерию автоматическим шприцем (инъектором) под давлением вводят контрастное вещество. В тот же момент начинается скоростная рентгеновская съемка. Ее программа - число и время выполнения снимков - установлена на пульте управления аппаратом. Снимки немедленно проявляют. Убедившись в успехе исследования, катетер удаляют. Место пункции прижимают на 8-10 мин для остановки кровотечения. На область пункции на сутки накладывают давящую повязку. Больному на тот же срок предписывается постельный режим. Спустя сутки повязку заменяют асептической наклейкой. За состоянием больного постоянно следит лечащий врач. Обязательны измерение температуры тела и осмотр места оперативного вмешательства.

Новой методикой рентгенологического исследования сосудов является дигитальная субтракционная ангиография (ДСА) . В основе ее лежит принцип компьютерного вычитания (субтракции) двух изображений, записанных в памяти компьютера,- снимков до и после введения контрастного вещества в сосуд. Благодаря компьютерной обработке итоговая рентгенологическая картина сердца и сосудов отличается высоким качеством, но главное - на ней можно выделить изображение сосудов из общего изображения исследуемой части тела, в частности убрать мешающие тени мягких тканей и скелета и количественно оценить гемодинамику. Существенным преимуществом ДСА по сравнению с другими методиками является уменьшение необходимого количества рентгеноконтрастного вещества, поэтому можно получить изображение сосудов при большом разведении контрастного вещества. А это означает (внимание!), что можно ввести контрастное вещество внутривенно и на последующей серии снимков получить тень артерий, не прибегая к их катетеризации. В настоящее время почти повсеместно обычную ангиографию заменяют на ДСА.

Радионуклидный метод - это способ исследования функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радионуклидов и меченных ими индикаторов. Эти индикаторы - их называют радиофармацевтическими препаратами (РФП) - вводят в организм больного, а затем с помощью различных приборов определяют скорость и характер перемещения, фиксации и выведения их из органов и тканей.

Радиофармацевтическим препаратом называют разрешенное для введения человеку с диагностической целью химическое соединение, в молекуле которого содержится радионуклид. радионуклид должен обладать спектром излучения определенной энергии, обусловливать минимальную лучевую нагрузку и отражать состояние исследуемого органа.

Для получения изображения органов применяют только радионуклиды, испускающие γ-лучи или характеристическое рентгеновское излучение, так как эти излучения можно регистрировать при наружной детекции. Чем больше γ-квантов или рентгеновских квантов образуется при радиоактивном распаде, тем эффективнее данный РФП в диагностическом отношении. В то же время радионуклид должен испускать по возможности меньше корпускулярного излучения - электронов, которые поглощаются в теле пациента и не участвуют в получении изображения органов. С этих позиций предпочтительны радионуклиды с ядерным превращением по типу изомерного перехода - Тс, In. Оптимальным диапазоном энергии квантов в радионуклидной диагностике считают 70-200 кэВ. Время, в течение которого активность введенного в организм РФП уменьшается наполовину вследствие физического распада и выведения, называют эффективным периодом полувыведения (Тм.)

Для выполнения радионуклидных исследований разработаны разнообразные диагностические приборы. Независимо от их конкретного назначения все эти приборы устроены по единому принципу: в них есть детектор, преобразующий ионизирующее излучение в электрические импульсы, блок электронной обработки и блок представления данных. Многие радиодиагностические приборы оснащены компьютерами и микропроцессорами. В качестве детектора обычно используют сцинтилляторы или, реже, газовые счетчики. Сцинтиллятор - это вещество, в котором под действием быстро заряженных частиц или фотонов возникают световые вспышки - сцинтилляции. Эти сцинтилляции улавливаются фотоэлектронными умножителями (ФЭУ), которые превращают световые вспышки в электрические сигналы. Сцинтилляционный кристалл и ФЭУ помещают в защитный металлический кожух - коллиматор, ограничивающий «поле видения» кристалла размерами органа или изучаемой части тела пациента. В коллиматоре имеется одно большое или несколько мелких отверстий, через которые радиоактивное излучение проникает в детектор.

В приборах, предназначенных для определения радиоактивности биологических проб (in vitro), применяют сцинтилляционные детекторы в виде так называемых колодезных счетчиков. Внутри кристалла имеется цилиндрический канал, в который помещают пробирку с исследуемым материалом. Такое устройство детектора значительно повышает его способность улавливать слабые излучения биологических проб. Для измерения радиоактивности биологических жидкостей, содержащих радионуклиды с мягким β-излучением, применяют жидкие сцинтилляторы.

Специальной подготовки больного не требуется.

Показания к радионуклидному исследованию определяет лечащий врач после консультации с радиологом. Как правило, его проводят после других клинических, лабораторных и неинвазивных лучевых процедур, когда становится ясна необходимость радионуклидных данных о функции и морфологии того иди иного органа.

Противопоказаний к радионуклидной диагностике нет, имеются лишь ограничения, предусмотренные инструкциями Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Термин «визуализация» образован от английского слова vision (зрение). Им обозначают получение изображения, в данном случае с помощью радиоактивных нуклидов. Радионуклидная визуализация - это создание картины пространственного распределения РФП в органах и тканях при введении его в организм пациента. Основным методом радионуклидной визуализации является гаммасцинтиграфия (или просто сцинтиграфия), которую проводят на аппарате, называемом гамма-камерой. Вариантом сцинтиграфии, выполняемой на специальной гамма-камере (с подвижным детектором), является послойная радионуклидная визуализация - однофотонная эмиссионная томография. Редко, главным образом из-за технической сложности получения ультракороткоживущих позитронизлучающих радионуклидов, проводят двухфотонную эмиссионную томографию также на специальной гамма-камере. Иногда применяют уже устаревший метод радионуклидной визуализации - сканирование; его выполняют на аппарате, называемом сканером.

Сцинтиграфия - это получение изображения органов и тканей пациента посредством регистрации на гамма-камере излучения, испускаемого инкорпорированным радионуклидом. Гамма-камера: В качестве детектора радиоактивных излучений применяют сцинтилляционный кристалл (обычно йодид натрия) больших размеров – диаметром до 50 см. Это обеспечивает регистрацию излучения одномоментно над всей исследуемой частью тела. Исходящие из органа гамма-кванты вызывают в кристалле световые вспышки. Эти вспышки регистрируются несколькими ФЭУ, которые равномерно расположены над поверхностью кристалла. Электрические импульсы из ФЭУ через усилитель и дискриминатор передаются в блок анализатора, который формирует сигнал на экране дисплея. При этом координаты светящейся на экране точки точно соответствуют координатам световой вспышки в сцинтилляторе и, следовательно, расположению радионуклида в органе. Одновременно с помощью электроники анализируется момент возникновения каждой сцинтилляции, что дает возможность определить время прохождения радионуклида по органу. Важнейшей составной частью гамма-камеры, безусловно является специализированный компьютер, который позволяет производить разнообразную компьютерную обработку изображения: выделять на нем заслуживающие внимания поля - так называемые зоны интереса - и проводить в них различные процедуры: измерение радиоактивности (общей и локальной), определение размеров органа или его частей, изучение скорости прохождения РФП в этом поле. С помощью компьютера можно улучшить качество изображения, выделить на нем интересующие детали, например питающие орган сосуды.

Сцинтиграмма - это функционально-анатомическое изображение. В этом уникальность радионуклидных изображений, отличающая их от получаемых при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях, магнитно-резонансной томографии. Отсюда вытекает и основ-ное условие для назначения сцинтиграфии - исследуемый орган обязательно должен быть хотя бы в ограниченной степени функционально активным. В противном случае сцинтиграфическое изображение не получится.

При анализе сцинтиграмм, в основном статических, наряду с топографией органа, его размерами и формой определяют степень однородности его изображения. Участки с повышенным накоплением РФП называют горячими очагами, или горячими узлами. Обычно им соответствуют избыточно активно функционирующие участки органа - воспалительно измененные ткани, некоторые виды опухолей, зоны гиперплазии. Если же на сиинтиграмме выявляется область пониженного накопления РФП, то, значит, речь идет о каком-то объемном образовании, заместившем нормально функционирующую паренхиму органа,- так называемые холодные узлы. Они наблюдаются при кистах, метастазах, очаговом склерозе, некоторых опухолях.

Однофотонная эмиссионная томография (ОФЭТ) постепенно вытесняет обычную статическую сцинтиграфию, так как позволяет с таким же количеством того же РФП добиться лучшего пространственного разрешения, т.е. выявлять значительно более мелкие участки поражения органа - горячие и холодные узлы. Для выполнения ОФЭТ применяют специальные гамма-камеры. От обычных они отличаются тем, что детекторы (чаще два) камеры вращаются вокруг тела больного. В процессе вращения сцинтилляционные сигналы поступают на компьютер из разных ракурсов съемки, что дает возможность построить на экране дисплея послойное изображение органа.

ОФЭТ отличается от сцинтиграфии более высоким качеством изображения. Она позволяет выявить более мелкие детали и, следовательно, распознать заболевание на более ранних стадиях и с большей достоверностью. При наличии достаточного числа поперечных «срезов», полученных за короткий период времени, с помощью компьютера можно построить на экране дисплея трех-мерное объемное изображение органа, позволяющее получить более точноепредставление о его структуре и функции.

Существует еще один вид послойной радионуклидной визуализации - позитронная двухфотонная эмиссионная томография (ПЭТ) . В качестве РФП используют радионуклиды, испускающие позитроны, в основном ультракороткоживущие нуклиды, период полураспада которых составляет несколько минут,- С (20,4 мин), N (10 мин),О (2,03 мин),F(1О мин). Испускаемые этими радионуклидами позитроны аннигилируют вблизи атомов с электронами, следствием чего является возникновение двух гамма-квантов - фотонов (отсюда и название метода), разлетающихся из точки аннигиляции в строго противоположных направлениях. Разлетающиеся кванты регистрируются несколькими детекторами гамма-камеры, располагающимися вокруг обследуемого. Основным достоинством ПЭТ является то, что используемыми при ней радионуклидами можно метить очень важные в физиологическом отношении лекарственные препараты, например глюкозу, которая, как известно, активно участвует во многих метаболических процессах. При введении в организм пациента меченой глюкозы она активно включается в тканевый обмен головного мозга и сердечной мышцы.

Распространение этого важного и весьма перспективного метода в клинике сдерживается тем обстоятельством, что ультракороткоживушие радионуклиды производят на ускорителях ядерных частиц - циклотронах.

Преимущества:

· Получение данных о функции органа

· Получение данных о наличии опухоли и метастазов с высокой достоверностью на ранних стадиях

Недостатки:

· Все медицинские исследования, связанные с использованием радионуклидов, проводят в специальных лабораториях радиоиммунной диагностики.

· Лаборатории оснащаются средствами и оборудованием, обеспечивающими защиту персонала от излучения и предотвращение загрязнения радиоактивными веществами.

· Проведение радиодиагностических процедур регламентируется нормами радиационной безопасности для пациентов при использовании радиоактивных веществ с диагностической целью.

· В соответствии с этими нормами выделены 3 группы обследуемых лиц - АД, БД и ВД. К категории АД относятся лица, которым радионуклидная диагностическая процедура назначается в связи с онкологическим заболеванием или подозрением на него, к категории БД - лица, которым диагностическая процедура проводится в связи с заболеваниями неонкологического характера, к категории ВД - лица. подлежащие обследованию, например с профилактической целью, по специальным таблицам лучевых нагрузок врач-радиолог определяет допустимость с точки зрения радиационной безопасности выполнения того и иного радионуклидного диагностического исследования.

Ультразвуковой метод - способ дистантного определения положения, формы, величины, структуры и движения органов и тканей, а также патологических очагов с помощью ультразвукового излучения.

Противопоказаний к применению нет.

Достоинства:

· относятся к числу неионизирующих излучений и в применяемом в диагностике диапазоне не вызывают выраженных биологических эффектов.

· Процедура ультразвуковой диагностики непродолжительна, безболезненна, может быть многократно повторена.

· Ультразвуковой аппарат занимает мало места и может быть использован для обследования как стационарных, так и амбулаторных больных.

· Низкая стоимость исследования и аппаратуры.

· Нет необходимости в защите доктора и пациента и специальном обустройстве кабинета.

· безопасность в плане дозовой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);

· высокая разрешающая способность,

· дифференциальная диагностика солидного и полостного образования

· визуализация регионарных лимфатических узлов;

· проведение прицельных пункционных биопсий пальпируемых и непальпируемых образований под объективным визуальным контролем, многократное динамическое исследование в процессе лечения.

Недостатки:

· отсутствие визуализации органа в целом (только томографический срез);

· малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая);

· субъективность интерпретации полученного изображения (операторозависимый метод);

Аппарат для ультразвукового исследования представляет собой сложное и достаточно портативное устройство, выполняемое в стационарном или переносном варианте. Датчик аппарата, называемый также трансдюсером, включает в себя ультразвуковой преобразователь. основной частью которого является пьезокерамический кристалл. Короткие электрические импульсы, поступающие из электронного блока прибора, возбуждают в нем ультразвуковые колебния - обратный пьезоэлектрический эффект. Применяемые для диагностики колебания характеризуются небольшой длиной волны, что позволяет формировать из них узкий пучок, направленный на исследуемую часть тела. Отраженные волны («эхо») воспринимаются тем же пьезоэлементом и преобразуются в электрические сигналы - прямой пьезоэлектрический эффект. Последние поступают в высокочастотны усилитель, обрабатываются в электронном блоке прибора и выдаются пользователю в виде одномерного (в форме кривой) или двухмерного (в форме картинки) изображения. Первое называют эхограммой, а второе - сонограммой (синонимы: улыпрасонограмма, ультразвуковая сканограмма). В зависимости от формы получаемого изображения различают секторные, линейные и конвексные (выпуклые) датчики.

По принципу действия все ультразвуковые датчики делят на две группы: эхоимпульсные и допплеровские. Приборы первой группы служат для определения анатомических структур, их визуализации и измерения Допплеровские датчики позволяют получать кинематическую характеристику быстро протекающих процессов - кровотока в сосудах, сокращений сердца. Однако такое деление условно. Многие установки дают возможность одновременно изучать как анатомические, так и функциональные параметры.

Подготовка:

· Для исследования головного мозга, глаза, щитовидной, слюнных и молочной желез, сердца, почек, обследования беременных со сроком более 20 нед специальной подготовки не требуется.

· При изучении органов брюшной полости, особенно поджелудочной железы, следует тщательно подготовить кишечник, чтобы в нем не было скопления газа.

· Больной должен явиться в ультразвуковой кабинет натощак.

Наибольшее распространение в мимической практике нашли три метода ультразвуковой диагностики: одномерное исследование (эхография), двухмерное исследование (сонография, сканирование) и допплерография. Все они основаны на регистрации отраженных от объекта эхосигналов.

Различают два варианта одномерного ультразвукового исследования: А- и М-методы.

Принцип Α-метода : Датчик находится в фиксированном положении для регистрации эхосигнала в направлении излучения. Эхосигналы представляются в одномерном виде как амплитудные отметки на оси времени. Отсюда, кстати, и название метода (от англ. amplitude - амплитуда). Иными словами, отраженный сигнал образует на экране индикатора фигуру в виде пика на прямой линии. Количество и расположение пиков на горизонтальной прямой соответствуют расположению отражающих ультразвук элементов объекта. Следовательно, одномерный Α-метод позволяет определить расстояние между слоями тканей на пути ультразвукового импульса. Основное клиническое применение А-метода - офтальмология и неврология. Α-метод ультразвуковой биолокации по-прежнему достаточно широко применяют в клинике, так как его отличают простота, дешевизна и мобильность исследования.

М-метод (от английского motion - движение) также относится к одномерным ультразвуковым исследованиям. Он предназначен для исследования движущегося объекта - сердца. Датчик также находится в фиксированном положении.Частота посылки ультразвуковых импульсов очень высокая - около 1000 в 1 с, а продолжительность импульса очень небольшая, всего I мкс. Отраженные от движущихся стенок сердца эхосигналы записываются на диаграммную бумагу. По форме и расположению зарегистрированных кривых можно составить представление о характере сокращений сердца. Данный метод ультразвуковой биолокации получил также название «эхокардиография» и, как следует из его описания, применяется в кардиологической практике.

Ультразвуковое сканирование позволяет получать двухмерное изображении органов (сонография). Этот метод известен также под названием В-метод (от англ. bright - яркость). Сущность метода заключается в перемещении ультразвукового пучка по поверхности тела во время исследования. Этим обеспечивается регистрация сигналов одновременно или последовательно от многих объектов. Получаемая серия сигналов служит для формирования изображения. Оно возникает на дисплее и может быть зафиксировано на бумаге. Это изображение можно подвергнуть математической обработке, определяя размеры (площадь периметр, поверхность и объем) исследуемого органа. При ультразвуковом сканировании яркость каждой светящейся точки на экране индикатора находится в прямой зависимости от интенсивности эхосигнала. Сигналы разной силы обусловливают на экране участки потемнения различной степени (от белого до черного цвета). На аппаратах с такими индикаторами плотные камни выглядят ярко-белыми, а образования, содержащие жидкость,- черными.

Допплерография -основана на эффекте Допплера, эффект состоит в изменении длины волны (или частоты) при движении источника волн относительно принимающего их устройства.

Существуют два вида допплерографических исследований - непрерывный (постоянноволновой) и импульсный. При первом генерация ультразвуковых волн осуществляется непрерывно одним пьезокристаллическим элементом а регистрация отраженных волн - другим. В электронном блоке прибора производится сравнение двух частот ультразвуковых колебаний: направленных на больного и отраженных от него. По сдвигу частот этих колебаний судят о скорости движения анатомических структур. Анализ сдвига частот может производиться акустически или с помощью самописцев.

Непрерывная допплерография - простой и доступный метод исследования. Он наиболее эффективен при высоких скоростях движения крови, например в местах сужения сосудов. Однако у этого метода имеется существенный недостаток: частота отраженного сигнала изменяется не только вследствие движения крови в исследуемом сосуде, но и из-за любых других движущихся структур, которые встречаются на пути падающей ультразвуковой волны. Таким образом, при непрерывной допплерографии определяется суммарная скорость движения этих объектов.

От указанного недостатка свободна импульсная допплерография . Она позволяет измерить скорость в заданном врачом участке контрольного объема (до 10 точек)

Большое значение в клинической медицине, особенно в ангиологии, получила ультразвуковая ангиография, или цветное допплеровское картирование . Метод основан на кодировании в цвете среднего значения допплеровского сдвига излучаемой частоты. При этом кровь, движущаяся к датчику, окрашивается в красный цвет, а от датчика - в синий. Интенсивность цвета возрастает с увеличением скорости кровотока.

Дальнейшим развитием допплеровского картирования стал энергетический допплер . При этом методе в цвете кодируется не средняя величина допплеровского сдвига, как при обычном допплеровском картировании, а интеграл амплитуд всех эхосигналов допплеровского спектра. Это дает возможность получать изображение кровеносного сосуда на значительно большем протяжении, визуализировать сосуды даже очень небольшого диаметра (ультразвуковая ангиография). На ангиограммах, полученных с помощью энергетического допплера, отражается не скорость движения эритроцитов, как при обычном цветовом картировании, а плотность эритроцитов в заданном объеме.

Еще один вид допплеровского картирования - тканевый допплер . Он основан на визуализации нативных тканевых гармоник. Они возникают какдополнительные частоты при распространении волнового сигнала в материальной среде, являются составной частью этого сигнала и кратны его основной (фундаментальной) частоте. Регистрируя только тканевые гармоники (без основного сигнала), удается получить изолированное изображение сердечной мышцы без изображения содержащейся в полостях сердца крови.

МРТ основана на явлении ядерно-магнитного резонанса. Если тело,находящееся в постоянном магнитном поле, облучить внешним переменным магнитным полем, частота которого точно равна частоте перехода между энергетическими уровнями ядер атомов, то ядра начнут переходить в вышележащие по энергии квантовые состояния. Иными словами, наблюдается избирательное (резонансное) поглощение энергии электромагнитного поля. При прекращении воздействия переменного электромагнитного поля возникает резонансное выделение энергии.

Современные МР-томографы «настроены» на ядра водорода, т.е. на протоны. Протон постоянно вращается. Следовательно, вокруг него тоже образуется магнитное поле, которое имеет магнитный момент, или спин. При помещении вращающегося протона в магнитное поле возникает прецессирование протона. Прецессией называется движение оси вращения протона, при котором она описывает круговую коническую поверхность наподобие оси вращающегося волчка.Обычно дополнительное радиочастотное поле действует в виде импульса, причем в двух вариантах: более короткого, который поворачивает протон на 90°, и более продолжительного, поворачивающего протон на 180°. Когда радиочастотный импульс заканчивается, протон возвращается в исходное положение (наступает его релаксация), что сопровождается излучением порции энергии. Каждый элемент объема исследуемого объекта (т.е. каждый воксел - от англ. volume - объем, cell - клетка) за счет релаксации распределенных в нем протонов возбуждает электрический ток («МР-сигналы») в приемной катушке, находящейся вне объекта. Магнитно-резонансными характеристиками объекта служат 3 параметра: плотность протонов, время Τι и время Т2. Τ1 называют спин-решетчатой, или продольной, релаксацией, а Т2 - спин-спиновой, или поперечной. Амплитуда зарегистрированного сигнала характеризует плотность протонов или, что то же самое, концентрацию элемента в исследуемой среде.

Система для МРТ состоит из сильного магнита, создающего статическое магнитное поле. Магнит полый, в нем имеется туннель, в котором располагается пациент. Стол для пациента имеет автоматическую систему управления движением в продольном и вертикальном направлениях Для радиоволнового возбуждения ядер водорода дополнительно устанавливают высокочастотную катушку, которая одновременно служит для приема сигнала релаксации. С помощью специальных градиентных катушек накладывается дополнительное магнитное поле которое служит для кодирования МР-сигнала от пациента, в частности оно задает уровень и толщину выделяемого слоя.

При МРТ можно применять искусственное контрастирование тканей. С этой целью используют химические вещества, обладающие магнитными свойствами и содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов, например соединения фтора, или же парамагнетики, которые изменяют время релаксации воды и тем самым усиливают контрастность изображения на МР-томограммах. Одним из наиболее распространенных контрастных веществ, используемых в МРТ, является соединение гадолиния Gd-DTPA.

Недостатки:

· к размещению МР-томографа в лечебном учреждении предъявляются очень строгие требования. Необходимы отдельные помещения, тщательно экранированные от внешних магнитных и радиочастотных полей.

· процедурная комната, где находится МР-томограф, заключена в металлическую сетчатую клетку (клетка Фарадея), поверх которой нанесен отделочный материал (пола, потолка, стен).

· Трудности в визуализации полых органов и органов грудной клетки

· Большое количество времени затрачивается на исследование (по сравнению с МСКТ)

· У детей в возрасте от периода новорожденности до 5–6 лет обследование обычно может быть проведено только на фоне седации под контролем анестезиолога.

· Дополнительным ограничением может оказаться окружность талии, несовместимая с диаметром туннеля томографа(для каждого вида МР-томографа свой лимит веса пациента).

· Основными диагностическими ограничениями МРТ является невозможность достоверного выявления кальцинатов, оценки минеральной структуры костной ткани (плоские кости, кортикальная пластинка).

· Также МРТ значительно в большей степени, чем КТ, подвержена возникновению артефактов от движений.

Достоинства:

· позволяет получать изображение тонких слоев тела человека в любом сечении -фронтальном, сагиттальном, аксиальном (как известно, при рентгеновской компьютерной томографии, за исключением спиральной КТ, может быть использовано только аксиальное сечение).

· Исследование необременительно для больного, абсолютно безвредно, не вызывает осложнений.

· На МР-томограммах лучше, чем на рентгеновских компьютерных томограммах, отображаются мягкие ткани: мышцы, хрящи, жировые прослойки.

· МРТ позволяет выявлять инфильтрацию и деструкцию костной ткани, замещение костного мозга задолго до появления рентгенологических (в том числе КТ) признаков.

· При МРТ можно получать изображение сосудов, не вводя в них контрастное вещество.

· С помощью специальных алгоритмов и подбора радиочастотных импульсов современные высокопольные МР-томографы позволяют получать двухмерное и трехмерное (объемное) изображения сосудистого русла - магнитно-резонансная ангиография.

· Крупные сосуды и их разветвления среднего калибра удается достаточно четко визуализировать на МР-томограммах без дополнительного введения контрастного вещества.

· Для получения изображения мелких сосудов дополнительно вводят препараты гадолиния.

· Разработаны ультравысокоскоростные МР-томографы, позволяющие наблюдать движение сердца и крови в его полостях и сосудах и получать матрицы повышенной разрешающей способности для визуализации очень тонких слоев.

· С целью предотвращения развития у пациентов клаустрофобии освоен выпуск открытых МР-томографов. В них нет длинного магнитного туннеля, а постоянное магнитное поле создается путем размещения магнитов сбоку от больного. Подобное конструктивное решение не только позволило избавить пациента от необходимости длительное время находиться в относительно замкнутом пространстве, но и создало предпосылки для проведения инструментальных вмешательств под контролем МРТ.

Противопоказания:

· Клаустрофобия и томограф закрытого типа

· Наличие металлических (ферромагнитных) имплантов и инородных тел в полостях и тканях. В особенности внутричерепных ферромагнитных гемостатических клипс (при смещении может произойти повреждение сосуда и кровотечение), периорбитальных ферромагнитных инородных тел (при смещении может произойти повреждение глазного яблока)

· Наличие кардиостимуляторов

· Беременным в 1 триместре.

МР-спектроскопия , как и МРТ, основана на явлении ядерно-магнитного резонанса. Обычно исследуют резонанс ядер водорода, реже - углерода, фосфора и других элементов.

Сущность метода состоит в следующем. Исследуемый образец ткани или жидкости помешают в стабильное магнитное поле напряженностью около 10 Т. На образец воздействуют импульсными радиочастотными колебаниями. Изменяя напряженность магнитного поля, создают резонансные условия для разных элементов в спектре магнитного резонанса. Возникающие в образце МР- сигналы улавливаются катушкой приемника излучений, усиливаются и передаются в компьютер для анализа. Итоговая спектрограмма имеет вид кривой, для получения которой по оси абсцисс откладывают доли (обычно миллионные) напряжения приложенного магнитного поля, а по оси ординат - значения амплитуды сигналов. Интенсивность и форма ответного сигнала зависят от плотности протонов и времени релаксации. Последняя определяется местоположением и взаимоотношением ядер водорода и других элементов в макромолекулах Разным ядрам свойственны различные частоты резонанса поэтому МР-спектроскопия позволяет получить представление о химической и пространственной структуре вещества. С ее помощью можно определить структуру биополимеров, липидный состав мембран и их фазовое состояние, проницаемость мембран. По виду МР-спектра удается дифференцировать зрелые

Литература.

Тест-вопросы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Рентгеновская компьютерная томография (КТ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

Радионуклидная диагностика (РНД).

Рентгенодиагностика.

Часть I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Глава 1.

Методы лучевой диагностики .

Лучевая диагностика занимается применением различных видов проникающих излучений, как ионизационных, так и не ионизационных, с целью выявления заболеваний внутренних органов.

Лучевая диагностика в настоящее время достигает 100% применения в клинических методах обследования больных и состоит из следующих разделов: рентгенодиагностика (РДИ), радионуклидная диагностика (РНД), ультразвуковая диагностика (УЗД), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Порядок перечисления методов определяет хронологическую последовательность внедрения каждого из них в медицинскую практику. Удельный вес методов лучевой диагностики по данным ВОЗ на сегодня составляет: 50% УЗД, 43% РД (рентгенография легких, костей, молочной железы – 40%, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта – 3%), КТ – 3%, МРТ –2%, РНД-1-2%, ДСА (дигитальная субтракционная артериография) – 0,3%.

1.1. Принцип рентгенодиагностики заключается в визуализации внутренних органов с помощью направленного на объект исследования рентгеновского излучения, обладающего высокой проникающей способностью, с последующей регистрацией его после выхода из объекта каким-либо приемником рентгеновских лучей, с помощью которого непосредственно или опосредственно получается теневое изображение исследуемого органа.

1.2. Рентгеновские лучи являются разновидностью электромагнитных волн (к ним относятся радиоволны, инфракрасные лучи, видимый свет, ультрафиолетовые лучи, гамма-лучи и др.). В спектре электромагнитных волн они располагаются между ульрафиолетовыми и гамма-лучами, имея длину волны от 20 до 0,03 ангстрем (2-0,003 нм, рис. 1). Для рентгенодиагностики применяются самые коротковолновые рентгеновские лучи (так называемое жёсткое излучение) с длиной от 0,03 до 1,5 ангстрем (0,003-0,15 нм). Обладая всеми свойствами электромагнитных колебаний – распространение со скоростью света

(300000 км/сек), прямолинейность распространения, интерференция и дифракция, люминесцентное и фотохимическое действие, рентгеновское излучение имеет и отличительные свойства, которые и обусловили применение их в медицинской практике: это проникающая способность – на этом свойстве базируется рентгенодиагностика, и биологическое действие – составляющее сущность рентгенотерапия.. Проникающая способность помимо длины волн («жёсткости») зависит от атомного состава, удельного веса и толщины исследуемого объекта (обратная зависимость).

1.3. Рентгеновская трубка (рис. 2) является стеклянным вакуумным баллоном, в которомвстроены два электрода: катод в виде вольфрамовой спирали и анод в виде диска, который при работе трубки вращается со скоростью 3000 оборотов в минуту. На катод подается напряжение до 15 в, при этом спираль нагревается и эмиссирует элекроны, которые вращаются вокруг нее, образуя облако электронов. Затем подается напряжение на оба эектрода (от 40 до 120 кВ), цепь замыкается и электроны со скоростью до 30000 км/сек летят к аноду, бомбардируя его. При этом кинетическая энергия летящих электронов превращается в два вида новой энергии – энергию рентгеновских лучей (до 1,5%) и в энергию инфракрасных, тепловых, лучей (98-99%).

Получаемые рентгеновские лучи состоят из двух фракций: тормозной и характеристической. Тормозные лучи образуются вследствие сталкивания летящих от катода электронов с электронами наружных орбит атомов анода, вызывая перемещение их на внутренние орбиты, результатом чего и является освобождение энергии в виде квантов тормозного рентгеновского излучения малой жёсткости. Характеристическая фракция получается вследствие проникновения элетронов до ядер атомов анода, результатом чего является выбивание квантов характеристического излучения.

Именно эта фракция, в основном, и используется для диагностических целей, так как лучи этой фракции более жёсткие, то есть обладают большой проникающей способностью. Долю этой фракции увеличивают, подавая более высокое напряжение на рентгеновскую трубку.

1.4. Рентгенодиагностический аппарат или, как сейчас принято обозначать, рентгенодиагностический комплекс (РДК) состоит из следующих основных блоков:

а) рентгеновский излучатель,

б) рентгеновское питающее устройство,

в) устройства для формирования рентгеновских лучей,

г) штатив(ы),

д) приемник(и) рентгеновских лучей.

Рентгеновский излучатель состоит из рентгеновской трубки и системы охлаждения, которая необходима для поглощения тепловой энергии, в большом количестве образующейся при работе трубки (иначе анод быстро разрушится). В качестве охлаждающих систем используется трансформаторное масло, воздушное охлаждение с помщью вентиляторов, или их сочетание.

Следующий блок РДК - рентгеновское питающее устройство , куда входят низковольтный трансформатор (для разогрева спирали катода необходимо напряжение 10-15 вольт), высоковольтный трансформатор (для самой трубки необходимо напряжение от 40 до 120 кВ), выпрямители (для эффективной работы трубки нужен постоянный ток) и пульт управления.

Устройства для формирования излучения состоят из алюминиевого фильтра, который поглощает «мягкую» фракцию рентгеновских лучей, делая его более однородным по жёсткости; диафрагмы, которая формирует рентгеновский пучок по размеру снимаемого органа; отсеивающей решётки, которая отсекает рассеянные лучи, возникающие в теле пациента, с целью улучшения резкости изображения.

Штатив(ы ) служат для расположения пациента, а в ряде случаев и рентгеновской трубки.. Выделяют штативы предназначенные только для рентгенографии - рентгенографические, и универсальные, на которых можно проводить и рентгенографию, и рентгеноскопию.. В рентгенодиагностический комплекс может входить разное количество штативов – один, два, три, что определяется комплектацией РДК в зависимости от профиля ЛПУ.

Приемник(и) рентгеновских лучей . В качестве приемников применяют флюоресцирующий экран для просвечивания, рентгеновскую плёнку (при рентгенографии), усиливающие экраны (плёнка в кассете располагается между двумя усиливающими экранами), запоминающие экраны (для люминисцентной s. компьютерной рентгенографии), усилитель рентгеновского изображения - УРИ, детекторы (при использовании цифровых технологий).

1.5. Технологии получения рентгеновского изображения в настоящее время существуют в трёх вариантах:

прямая аналоговая,

непрямая аналоговая,

цифровая (дигитальная).

При прямой аналоговой технологии (рис. 3) рентгеновские лучи, идущие от рентгеновской трубки и проходя через исследуемую область тела, неравномерно ослабляются, так как по ходу рентгеновского пучка встречаются ткани и органы с различным атомным

и удельным весом и различной толщины. Попадая на простейшие приемники рентгеновских лучей - рентгеновскую пленку или флюоресцирующий экран, они формируют суммационное теневое изображение всех тканей и органов, попавших в зону прохождения лучей. Это изображение изучается (интерпретируется) или непосредственно на флюоросцерующем экране или на рентгеновской плёнке после её химической обработки. На этой технологии основаны классические (традиционные) методы рентгенодиагностики:

рентгеноскопия (флюороскопия за рубежом), рентгенография, линейная томография, флюорография.

Рентгеноскопия в настоящее время используется, в основном, при исследовании желудочно-кишечного тракта. Её достоинствами явлется а) изучение функциоальных характеристик исследуемого органа в масштабе реального времени и б) полное изучение его топографических характеристик, так как больного можно установить в разные проекции, вращая его за экраном. Существенными недостатками рентгеноскопии является высокая лучевая нагрузка на пациента и малая разарешающая способность, поэтому она всегда сочетается с рентгенографией..

Рентгенография является основным, ведущим методом рентгенодиагностики. Её достоинствами является: а) высокая разрешающая способность рентгеновского изображения (на рентгенограмме можно обнаружить патологические очаги размером в 1-2 мм), б) минимальная лучевая нагрузка, так как экспозиции при получении снимка составляют, в основном, десятые и сотые доли секунды, в) объективность получения информации, так как рентгенограмма может анализироваться и другими, более квалифицированными специалистами, г) возможность изучения динамики патологического процесса по рентгенограммам, сделанным в разные периода болезни, д) рентгенограмма является юридическим документом. К недостаткам рентгеновского снимка относят неполные топографические и функциоальные характеристики исследуемого органа.

Обычно при рентгенографии применяются две проекции, которые называют стандартными: прямая (передняя и задняя) и боковая (правая и левая). Проекция определяется придлежанием кассеты с плёнкой к поверхности тела. Например, если кассета при рентгенографии грудной клетки располагается у передней поверхности тела (в этом случае рентгеновская трубка будет располагаться сзади), то такая проекция будет называться прямой передней; если же кассета располагается вдоль задней поверхности тела, получается прямая задняя проекция. Помимо стандартных проекций существуют дополнительные (атипичные) проекции, которые применяются в тех случаях, когда в стандартных проекциях вследствие анатомо-топографических и скиалогических особенностей мы не можем получить полное представление об анатомических характеристиках исследуемого органа. Это косые проекции (промежуточные между прямой и боковой), аксиальная (при этом рентгеновский луч направляется вдоль оси туловища или исследуемого органа), тангенциальная (в этом случае рентгеновский луч направляют касательно к поверхности снимаемого органа). Так, в косых проекциях снимают кисти, стопы, крестцово-подвздошные сосчленения, желудок, двенадцатиперстную кишку и др., в аксиальной – затылочную кость, пяточную кость, молочную железу, органы малого таза и др., в тангенциальной – кости носа, скуловую кость, лобные пазухи и др.

Помимо проекций при рентгенодиагностике используют разные позиции пациента, что определяется методикой исследования или состоянием больного. Основной позицией является ортопозиция – вертикальное положение пациента при горизонтальном направлении рентгеновских лучей (применяется при рентгенографии и рентгеноскопии легких, желудка, при флюорографии). Другими позициями являются трохопозиция – горизонтальное положение пациента при вертикальном ходе рентгеновского пучка (применяется при рентгенографии костей, кишечника, почек, при исследовании пациентов в тяжелом состоянии) и латеропозиция - горизонтальное положение пацикнта при горизонтальном же направлении рентгеновских лучей (применяется при специальных методиках исследования).

Линейная томография (рентгенография слоя органа, от tomos – слой) применяется для уточнения топографии, размеров и структуры патологического очага. При этом методе (рис. 4) в процессе рентгенографии рентгеновская трубка двигается над поверхностью исследуемого органа под углом 30, 45 или 60 градусов в течение 2-3 сек., а кассета с плёнкой в это же время двигается в противоположном направлении. Центром их вращения является выбранный слой органа на определённой глубине от его поверхности, глубина это

Проблемы заболевания являются более сложными и труд­ными, нем любые другие, которые приходится решать тренированному уму.

Величественный и бесконечный мир расстилается вокруг. И каждый человек - тоже мир, сложный и неповторимый. Разными путями стремим­ся мы исследовать этот мир, понять основные принципы его строения и ре­гуляции, познать его устройство и функции. Научное познание опирается на следующие исследовательские приемы: морфологический метод, физио­логический эксперимент, клиническое исследование, лучевые и инстру­ментальные методы. Однако научные знания - лишь первая основа диагнос­тики. Эти знания - все равно, что ноты для музыканта. Однако, используя одни я те же ноты, разные музыканты при исполнении одного и того же произведения достигают разного эффекта. Вторая основа диагностики - искусство и личный опыт врача. «Наука и искусство так же связаны между собой, как легкие и сердце, так что если один орган извращен, то другой не может правильно действовать» (Л.Толстой).

Все это подчеркивает исключительную ответственность врача: ведь каждый раз у постели больного он принимает важное решение. Постоянное повышение знаний и стремление к творчеству - вот черты настоящего врача. «Мы любим все - и жар холодных числ, и дар божественных виде­ний...» (А. Блок).

С чего начинается любая диагностика, в том числе лучевая? С глубоких и твердых знаний о строении и функциях систем и органов здорового человека во всем своеобразии его половых, возрастных, конституциональных и инди­видуальных особенностей. «Для плодотворного анализа работы каждого ор­гана необходимо прежде всего знать его нормальную деятельность» (И.П. Павлов). В связи с этим все главы III части учебника начинаются с крат­кого изложения лучевой анатомии и физиологии соответствующих органов.

Мечта И.П. Павлова охватить величественную деятельность головного мозга системой уравнений еще далека от воплощения. При большинстве патологических процессов диагностическая информация столь сложна и индивидуальна, что выразить ее суммой уравнений пока не удается. Тем не менее повторное рассмотрение сходных типовых реакций позволило теоре­тикам и клиницистам выделить типовые синдромы повреждений и заболе­ваний, создать некоторые образы болезней. Это - важная ступень на диа­гностическом пути, поэтому в каждой главе после описания нормальной картины органов рассмотрены симптомы и синдромы болезней, наиболее часто выявляемые при лучевой диагностике. Добавим лишь, что именно здесь ярко проявляются личные качества врача: его наблюдательность и способность в пестром калейдоскопе симптомов разглядеть ведущий син­дром поражения. Можно поучиться у наших далеких предков. Мы имеем в виду наскальные рисунки времен неолита, в которых удивительно точно отражена общая схема (образ) явления.

Кроме того, в каждой главе дано краткое описание клинической карти­ны немногих наиболее часто встречающихся и тяжелых заболеваний, с ко­торыми студент должен познакомиться как на кафедре лучевой диагности-

ки и лучевой терапии, так и в процессе курирования больных в терапевти­ческих и хирургических клиниках на старших курсах.

Собственно диагностика начинается с обследования больного, и очень важно правильно выбрать программу его проведения. Ведущим звеном в процессе распознавания болезней, конечно, остается квалифицированное клиническое обследование, но оно уже не сводится только к осмотру боль­ного а представляет собой организованный целенаправленный процесс, который начинается с осмотра и включает применение специальных мето­дов, среди которых видное место занимают лучевые.

В этих условиях работа врача или группы врачей должна основываться на четкой программе действий, которая предусматривает порядок примене­ния различных способов исследования, т.е. каждый врач должен быть воору­жен набором стандартных схем обследования больных. Эти схемы призваны обеспечить высокую надежность диагностики, экономию сил и средств спе­циалистов и пациентов, приоритетное применение менее инвазивиых вме­шательств и уменьшение лучевой нагрузки на больных и медицинский пер­сонал. В связи с этим в каждой главе приведены схемы лучевого обследова­ния при некоторых клинических и рентгенологических синдромах. Это лишь скромная попытка наметить путь комплексного лучевого обследования при наиболее часто встречающихся клинических ситуациях. Дальнейшая задача состоит в переходе от этих ограниченных схем к подлинным диагностичес­ким алгоритмам, которые будут содержать все данные о больном.

На практике, увы, выполнение программы обследования сопряжено с определенными трудностями: различно техническое оснащение лечебных учреждений, неодинаковы знания и опыт врачей, состояние больного. «Ост­рословы говорят, что оптимальной траекторией называется та траектория, по которой ракета никогда не летает» (Н.Н. Моисеев). И тем не менее врач должен для конкретного больного выбрать наилучший путь обследования. Отмечен­ные этапы входят в общую схему диагностического исследования пациента.

Данные анамнеза и клиническая картина заболевания

Установление показаний к лучевому исследованию

Выбор метода лучевого исследования и подготовка больного

Проведение лучевого исследования

Анализ изображения органа, полу­ченного с помощью лучевых методов

Анализ функции органа, проведен­ный с помощью лучевых методов

Сопоставление с результатами инструментальных и лабораторных исследований

Заключение

Для того чтобы эффективно проводить лучевую диагностику и грамот­но оценивать результаты лучевых исследований, необходимо придержи­ваться строгих методологических принципов.

Первый принцип: всякое лучевое исследование должно быть обо­сновано. Главным аргументом в пользу выполнения лучевой процедуры должна быть клиническая необходимость получения дополнительной информации, без которой полный индивидуальный диагноз установить невозможно.

Второй принцип: при выборе метода исследования необходимо учитывать лучевую (дозовую) нагрузку на больного. В инструктивных доку­ментах Всемирной организации здравоохранения предусмотрено, что рент­генологическое исследование должно обладать несомненной диагностичес­кой и прогностической эффективностью; в противном случае оно является напрасной тратой средств и представляет опасность для здоровья вследст­вие неоправданного применения радиации. При равной информативности методов нужно отдать предпочтение тому, при котором не происходит об­лучения больного или оно наименее значительное.

Третий принцип: при проведении лучевого исследования нужно придерживаться правила «необходимо и достаточно», избегая излишних про­цедур. Порядок выполнения необходимых исследований - от наиболее щадящих и необременительных к более сложным и инвазивным (от простого к сложно­му). Однако не нужно забывать, что иногда приходится сразу выполнять сложные диагностические вмешательства ввиду их высокой информатив­ности и важности для планирования лечения больного.

Четвертый принцип: при организации лучевого исследования нужно учитывать экономические факторы («стоимостная эффективность методов»). Приступая к обследованию больного, врач обязан предвидеть затраты на его проведение. Стоимость некоторых лучевых исследований столь велика, что неразумное применение их может отразиться на бюджете лечебного учреждения. На первое место мы ставим пользу для больного, но при этом не имеем права игнорировать экономику лечебного дела. Не при­нимать ее во внимание означает неправильно организовывать работу луче­вого отделения.

Наука есть лучший современный способ удовлетворе­ния любопытства отдельных лиц за счет государства.

Одной из активно развивающихся отраслей современной клинической медицины является лучевая диагностика. Этому способствует постоянный прогресс в области компьютерных технологий и физики. Благодаря высокоинформативным неинвазивным методам обследования, обеспечивающим подробную визуализацию внутренних органов, врачам удается выявлять заболевания на разных стадиях их развития, в том числе и до появления ярко выраженной симптоматики.

Сущность лучевой диагностики

Лучевой диагностикой принято называть отрасль медицины, связанную с применением ионизирующего и неионизирующего излучения с целью обнаружения анатомических и функциональных изменений в организме и выявления врожденных и приобретенных заболеваний. Выделяют такие виды лучевой диагностики:

• рентгенологическая, подразумевающая использование рентгеновских лучей: рентгеноскопия, рентгенография, компьютерная томография (КТ), флюорография, ангиография;
• ультразвуковая, связанная с применением ультразвуковых волн: ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов в форматах 2D, 3D, 4D, допплерография;
• магнитно-резонансная, основанная на явлении ядерного магнитного резонанса – способности вещества, содержащего ядра с ненулевым спином и помещенного в магнитное поле, поглощать и излучать электромагнитную энергию: магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная спектроскопия (МРС);
• радиоизотопная, предусматривающая регистрацию излучения, исходящего от радиофармацевтических препаратов, введенных в организм пациента или в биологическую жидкость, содержащуюся в пробирке: сцинтиграфия, сканирование, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ), радиометрия, радиография;
• тепловая, связанная с использованием инфракрасного излучения: термография, тепловая томография.

Современные методы лучевой диагностики позволяют получать плоские и объемные изображения внутренних органов человека, поэтому их называют интраскопическими («intra» – «внутри чего-либо»). Они предоставляют медикам около 90 % информации, необходимой для постановки диагнозов.

В каких случаях противопоказана лучевая диагностика

Исследования такого типа не рекомендуется назначать пациентам, пребывающим в коме и тяжелом состоянии, сочетающемся с лихорадкой (повышенной до 40-41 ̊С температурой тела и ознобом), страдающим от острой печеночной и почечной недостаточности (утраты органами способности в полной мере выполнять свои функции), психических заболеваний, обширных внутренних кровотечений, открытого пневмоторакса (когда воздух во время дыхания свободно циркулирует между легкими и внешней средой через повреждение грудной клетки).

Однако иногда требуется проведение КТ головного мозга по неотложным показаниям, например, пациенту в коме при дифференциальной диагностике инсультов, субдуральных (область между твердой и паутинной мозговыми оболочками) и субарахноидальных (полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками) кровоизлияний.

Все дело в том, что КТ проводится очень быстро, и гораздо лучше «видит» объемы крови внутри черепа.

Это позволяет принять решение о необходимости срочного нейрохирургического вмешательства, а при проведении КТ можно оказывать пациенту реанимационное пособие.

Рентгенологические и радиоизотопные исследования сопровождаются определенным уровнем лучевой нагрузки на организм пациента. Так как доза радиации, хоть и небольшая, способна негативно сказаться на развитии плода, рентгенологическое и радиоизотопное лучевое обследование при беременности противопоказано. Если один из этих видов диагностики назначен женщине в период лактации, ей рекомендуется на 48 часов после процедуры прекратить грудное вскармливание.

Магнитно-резонансные исследования не связаны с радиацией, поэтому разрешены беременным женщинам, но все же их проводят с осторожностью: в ходе процедуры есть риск чрезмерного нагревания околоплодных вод, что может навредить ребенку. То же самое касается и инфракрасной диагностики.

Абсолютным противопоказанием к магнитно-резонансному исследованию является наличие у пациента металлических имплантатов, кардиостимулятора.

Ультразвуковая диагностика противопоказаний не имеет, поэтому разрешена и детям, и беременным. Только больным, у которых имеются повреждения прямой кишки, не рекомендуется проводить трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

Где используются лучевые методы обследования

Широкое применение получила лучевая диагностика в неврологии, гастроэнтерологии, кардиологии, ортопедии, отоларингологии, педиатрии и других отраслях медицины. Об особенностях ее использования, в частности, о ведущих инструментальных методах исследования, назначаемых пациентам с целью выявления заболеваний различных органов и их систем, речь пойдет дальше.

Применение лучевой диагностики в терапии

Лучевая диагностика и терапия – тесно связанные друг с другом отрасли медицины. Как свидетельствует статистика, в число проблем, с которыми чаще всего обращаются пациенты к врачам-терапевтам, входят заболевания дыхательной и мочевыводящей систем.

Основным методом первичного обследования органов грудной клетки продолжает оставаться рентгенография.
Это связано с тем, что рентгенологическая лучевая диагностика заболеваний органов дыхания недорогостоящая, быстрая и высокоинформативная.

Независимо от предполагаемого заболевания, сразу делают обзорные снимки в двух проекциях – прямой и боковой во время глубокого вдоха. Оценивают характер затемнения/просветления легочных полей, изменения сосудистого рисунка и корней легких. Дополнительно могут быть выполнены изображения в косой проекции и на выдохе.

Для определения деталей и характера патологического процесса часто назначают рентгенологические исследования с контрастом:

• бронхографию (контрастирование бронхиального дерева);
• ангиопульмонографию (контрастное исследование сосудов малого круга кровообращения);
• плеврографию (контрастирование плевральной полости) и другие методы.

Лучевая диагностика при пневмонии, подозрении на скопление жидкости в плевральной полости или тромбоэмболию (закупорку) легочной артерии, наличие опухолей в зоне средостения и субплевральных отделах легких часто проводится с помощью УЗИ.

Если перечисленные выше способы не позволили обнаружить существенных изменений в легочной ткани, но при этом у пациента наблюдается тревожная симптоматика (одышка, кровохарканье, наличие атипичных клеток в мокроте), назначается КТ легких. Лучевая диагностика туберкулеза легких такого типа позволяет получать объемные послойные изображения тканей и обнаруживать заболевание даже на стадии его зарождения.

Если необходимо исследовать функциональные способности органа (характер вентиляции легких), в том числе и после трансплантации, провести дифференциальную диагностику между добро- и злокачественными новообразованиями, проверить легкие на наличие метастазов рака другого органа, проводится радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия, ПЭТ или используются другие методы).

В задачи службы лучевой диагностики, функционирующей при местных и региональных департаментах охраны здоровья, входит контроль соблюдения медицинским персоналом стандартов исследований. Это необходимо, так как при нарушении порядка и периодичности проведения диагностических процедур чрезмерное облучение может стать причиной ожогов на теле, поспособствовать развитию злокачественных новообразований и уродств у детей в следующем поколении.

Если радиоизотопные и рентгенологические исследования выполняются правильно, дозы излучаемой радиации незначительные, неспособные вызывать нарушения в работе организма взрослого человека. Инновационное цифровое оборудование, которое пришло на смену старым рентгеновским аппаратам, позволило существенно снизить уровень лучевой нагрузки. К примеру, доза облучения при маммографии варьируется в диапазоне от 0,2 до 0,4 мЗв (миллизиверта), при рентгене органов грудной клетки – от 0,5 до 1,5 мЗв, при КТ головного мозга – от 3 до 5 мЗв.

Максимально допустимая для человека доза облучения составляет 150 мЗв в год.

Применение рентгеноконтрастных веществ в лучевой диагностике помогает защитить зоны тела, которые не исследуются, от облучения. С этой целью перед рентгеном на пациента надевают свинцовый фартук, галстук. Чтобы радиофармацевтический препарат, введенный в организм перед радиоизотопной диагностикой, не накапливался и быстрее выводился вместе с мочой, больному рекомендуют пить много воды.

Подводя итоги

В современной медицине лучевая диагностика в неотложных состояниях, при выявлении острых и хронических заболеваний органов, обнаружении опухолевых процессов играет ведущую роль. Благодаря интенсивному развитию компьютерных технологий удается постоянно совершенствовать диагностические методики, делая их более безопасными для человеческого организма.

Виды лучевых методов диагностики

К лучевым методам диагностики относятся:

• Рентгенодиагностика
• Радионуклидное исследование
• УЗИ диагностика
• Компьютерная томография
• Термография
• Рентгенодиагностика

Является самым распространённым (но не всегда самым информативным!!!) методом исследования костей скелета и внутренних органов. Метод основан на физических законах, согласно которым человеческое тело неравномерно поглощает и рассеивает специальные лучи - рентгеновские волны. Рентгеновское излучение является одним из разновидностей гамма излучения. С помощью рентгеновского аппарата генерируется пучок, который направляется через тело человека. При прохождении рентгеновских волн через исследуемые структуры, они рассеиваются и поглощаются костями, тканями, внутренними органами и на выходе образуется своего рода скрытая анатомическая картина. Для её визуализации используются специальные экраны, рентгеновская плёнка (кассеты) или сенсорные матрицы, которые после обработки сигнала позволяют видеть модель исследуемого органа на экране ПК.

Виды рентгенодиагностики

Различают следующие виды рентгенодиагностики:

1. Рентгенография - графическая регистрация изображения на рентгеновской плёнке или цифровых носителях.
2. Рентгеноскопия - изучение органов и систем с помощью специальных флюоресцирующих экранов, на которые проецируется изображение.
3. Флюорография - уменьшенный размер рентгеновского снимка, который получают путём фотографирования флюоресцирующего экрана.
4. Ангиография - комплекс рентгенологических методик, с помощью которых изучают кровеносные сосуды. Изучение лимфатических сосудов носит название - лимфография.
5. Функциональная рентгенография - возможность исследования в динамике. Например, регистрируют фазу вдоха и выдоха при исследовании сердца, лёгких или делают два снимка (сгибание, разгибание) при диагностике заболеваний суставов.

Радионуклидное исследование

Этот метод диагностики делится на два вида:

• in vivo. Больному в организм вводят радиофармпрепарат (РФП) - изотоп, который избирательно накапливается в здоровых тканях и патологических очагах. С помощью специальной аппаратуры (гамма-камера, ПЭТ, ОФЭКТ) накопление РФП фиксируются, обрабатываются в диагностическое изображение и полученные результаты интерпретируются.
• in vitro. При этом виде исследования РФП не вводится в организме человека, а для диагностики исследуются биологические среды организма - кровь, лимфа. Этот вид диагностики имеет ряд преимуществ - отсутствие облучения пациента, высокая специфичность метода.

Диагностика in vitro позволяет проводить исследования на уровне клеточных структур, по сути являясь методом радиоиммунного анализа.

Радионуклидное исследование применяется как самостоятельный метод лучевой диагностики для постановки диагноза (метастазирование в кости скелета, сахарный диабет, болезни щитовидной железы), для определения дальнейшего плана обследования при нарушении работы органов (почки, печень) и особенностей топографии органов.

УЗИ диагностика

В основе метода лежит биологическая способность тканей отражать или поглощать ультразвуковые волны (принцип эхолокации). Используются специальные детекторы, которые одновременно являются и излучателями ультразвука, и его регистратором (детекторами). Пучок ультразвука с помощью этих детекторов направляют на исследуемый орган, который «отбивает» звук и возвращает его на датчик. С помощью электроники отражённые от объекта волны обрабатываются и визуализируются на экране.

Преимущества перед другими методами — отсутствие лучевой нагрузки на организм.

Методики УЗИ диагностики

• Эхография - «классическое» УЗИ-исследование. Применяется для диагностики внутренних органов, при наблюдении за беременностью.
• Допплерография - исследование структур, содержащих жидкости (измерение скорости движения). Чаще всего используется для диагностики кровеносной и сердечно-сосудистой систем.
• Соноэластография - исследование эхогенности тканей с одновременным измерением их эластичности (при онкопатологии и наличии воспалительного процесса).
• Виртуальная сонография - совмещает в себе УЗИ диагностику в реальном времени со сравнением изображения, сделанным с помощью томографа и записанного заранее на УЗИ аппарат.

Компьютерная томография

С помощью методик томографии можно увидеть органы и системы в двух- и трёхмерном (объёмном) изображении.

1. КТ - рентгеновская компьютерная томография . В основе лежат методы рентгенодиагностики. Пучок рентгеновских лучей проходит через большое количество отдельных срезов организма. На основании ослабления рентгеновских лучей формируется изображение отдельного среза. С помощью компьютера происходит обработка полученного результата и реконструкция (путём суммации большого количества срезов) изображения.
2. МРТ - магнитно-резонансная диагностика. Метод основан на взаимодействии протонов клетки с внешними магнитами. Некоторые элементы клетки имеют способность поглощать энергию при воздействии электромагнитного поля, с последующей отдачей специального сигнала - магнитного резонанса. Этот сигнал считывается специальными детекторами, а потом преобразовывается в изображение органов и систем на компьютере. В настоящее время считается одним из самых эффективных методов лучевой диагностики , так как позволяет исследовать любую часть тела в трёх плоскостях.

Термография

Основана на способности регистрировать специальной аппаратурой инфракрасные излучения, которые излучают кожные покровы и внутренние органы. В настоящее время в диагностических целях используется редко.

При выборе метода диагностики необходимо руководствоваться несколькими критериями:

• Точность и специфичность метода.
• Лучевая нагрузка на организм — разумное сочетание биологического действия излучения и диагностической информативности (при переломе ноги нет необходимости в радионуклидном исследовании. Достаточно сделать рентгенографию поражённого участка).
• Экономическая составляющая. Чем сложнее диагностическая аппаратура, тем дороже будет стоить обследование.

Начинать диагностику надо с простых методов, подключая в дальнейшем более сложные (если необходимо) для уточнения диагноза. Тактику обследования определяет специалист. Будьте здоровы.