Трансплантация печени: показания, осложнения. В какой стране и клинике можно сделать пересадку печени и сколько это будет стоить? Трансплантации печени кроме того неблагоприятным

Пересадка печени сегодня дает пациентам с циррозом печени и другими серьезными заболеваниями надежду на излечение. Избавиться от цирроза невозможно, он хронический, но с трансплантацией существуют шансы на нормальную жизнь. Всегда присутствует вероятность того, что организм новый орган отторгнет, только для больных на поздних стадиях заболеваний печени не остается других вариантов.

Пересадка печени в России

Пересадка печени впервые была проведена в городе Денвер в 1963 году. До сих пор большее количество пересадок проводится именно в США, но осуществляется операция и в России. В основном этим занимаются специалисты клиник Москвы и Санкт-Петербурга, в других городах страны также появляются возможности провести операцию.

Донорский орган изымается из организма умершего человека. Донором называется этот умерший человек, а реципиентом - больной, печень получающий. В США и Европе пересадить могут часть печени от близкого родственника, если она подходит по параметрам.

Стопроцентного результата пересадка печени не дает. За больным после трансплантации регулярно наблюдают врачи, он проходит медосмотры. Примерный процент выживаемости спустя 5 лет от проведенной операции - около 60. Этот параметр называют пятилетней выживаемостью. Около 40% выживших может прожить до 20 лет и долее. Для сравнения: при циррозе максимальный срок жизни - около 10 лет при правильном лечении и без серьезных осложнений.

Донорская печень и отбор больных

Донорский орган берется или от живого человека, добровольно его жертвующего, или от уже умершего. При отсутствии подписанного заранее отказа от жертвования своих органов в России от любого умершего может быть взята печень для трансплантации.

От живого и обязательно совершеннолетнего дееспособного человека может быть взята только часть печени. Пересадка может осуществляться только добровольно. Часть трансплантата пересаживается обычно детям, потому что размер небольшой. У живого донора так остается примерно 85% собственного внутреннего органа, который постепенно будет восстанавливаться.

Параметры органа для трансплантации:

Трансплантат должен быть абсолютно здоровым.
Запрещена пересадка печени от ВИЧ-инфицированных доноров, зараженных вирусами гепатита.
Орган по размеру должен быть примерно таким же, как и поврежденный у реципиента.
Обязательна совместимость по группе крови между донором и реципиентом.

Пациенты, которые стоят в очереди на трансплантат, устанавливаются группы риска от низкого до высокого. В первую очередь предоставляют донорские органы больным с высокой степень риска. Но ожидание может значительно затягиваться, а группа риска в связи с развитием заболевания - меняться. Если на фоне цирроза будет развиваться раковая опухоль, пересадка проводиться не будет, даже если орган уже поступил. В таком случае найдется более подходящий пациент.

Возможность проведения операции по трансплантации печени определяется исключительно врачом. В некоторых случаях, где присутствуют условные противопоказания, операция по усмотрению специалиста все равно может быть назначена.

Показания и противопоказания

Показания к трансплантации:

Декомпенсированный цирроз, при котором другие методы лечения уже не способны пациенту помочь.
Асцит, который уже не вылечить.
Наличие кровотечений в ЖКТ, связанных с циррозом.

Показанием к трансплантации органа может стать любое связанное с заболеванием осложнение, которое во многих случаях приводит к смертельному исходу. От кровотечений погибает около 40% больных регулярно, тяжесть течения заболевания определяют они, а также серьезный асцит.

Противопоказаний строгих и условных (при которых трансплантация может быть назначена, но только по индивидуальному решению лечащего врача) для процедуры гораздо больше, чем показаний. К строгим противопоказаниям ним относятся:

Тяжелые сердечные заболевания.
Тяжелые болезни легких.
Наличие в организме злокачественных опухолей, рак печени.
Инфекционный процесс.
Наличие травм или заболеваний, связанных с головным мозгом.

В этих случаях операция не может быть проведена ни при каких условиях. К относительным противопоказаниям относят:

Детский возраст до 2 лет.
Возраст старше 60 лет.
Пациент страдает ожирением.
Пациенту необходимо пересадить сразу несколько внутренних органов.
В области воротной вены развит тромбоз.
Трансплантация печени уже проводилась.

Перед тем, как направить пациента на процедуру, проводится ряд подготовительных мероприятий. Пациенту делают УЗИ и компьютерную томографию, проверяют его желчные потоки и тщательно исследуют сосуды пораженного внутреннего органа. Обязательно проводится анализ на маркеры вирусных гепатитов, а с ними и ВИЧ. От гепатитов делается предварительная прививка, если никаких вирусных заболеваний не было обнаружено.

Рекомендуется начать работу с психологом, потому что пересадка такого важного органа - большой психологический стресс. Пациенту потребуется вся поддержка, которую родные смогут ему предоставить. Волноваться лишний раз и перенапрягаться морально при циррозе нельзя.

Операция по пересадке

При циррозе хирургическое вмешательство занимает продолжительное время. Это процесс, заниматься которым должен только опытный квалифицированный хирург, на счету которого уже не одна такая успешно проведенная трансплантация.

Сначала удаляется пораженный орган реципиента. Кровоток поддерживается искусственно с применением шунтирования. Донорский орган или его часть накладывается, сосуды и желчные протоки соединяются. Только спустя час с того момента как новая печень устанавливается, брюшная полость пациента зашивается. На всю операцию уходит 7-8 часов.

Лучше приживается трансплантат, взятый от живого донора, но техника проведения операции выходит более тонкая. Практикуется не везде, в России обычно пересаживается трансплантат от умершего человека. А в этом случае необходимо ждать, когда появится «подходящий» для реципиента труп.

Пересадка не бесплатна. Цена в среднем составляет по США и Европе около 500 тысяч в долларах, стоимость в России выходит в 2,5-3 миллиона. Это хирургически сложный процесс, при котором высок риск осложнений, на котором нельзя экономить особенно при запущенном циррозе.

Лечение после проведенной операции

Пересадка осуществилась, но на этом история пациента не заканчивается. Необходимо проводить постоперационное лечение, чтобы свести к минимуму риск осложнений.

Назначается ряд лекарств, направленных на подавление отторжения.
Регулярно больным сдаются анализы мочи и крови.
Проходятся все диагностические способы, которые будут назначены лечащим врачом.
Устанавливается строгий режим питания.
Отменить все чрезмерные физические нагрузки, начать высыпаться и отдыхать.
Осуществляется полный отказ от вредных привычек.

Заниматься спортом после трансплантации не получится. Пропустить бутылку пива с приятелем - тоже. Избегать нужно будет никотина, стрессов, вредной пищи. Жизнь будет сведена ко многим строгим правилам. Но будет оставаться надежда на то, что жизнь эта еще продлится дольше, чем было предписано врачом, когда реципиент только узнал о своем циррозе.

Послеоперационное лечение также подавляет иммунитет пациента. Контактировать с потенциальными источниками вирусных заболеваний будет строго запрещено.

Прогнозы после трансплантации

Осложнения могут быть отмечены сразу после проведенной операции, но могут и обнаружиться спустя полгода. На протяжении первого года шансы выживаемости очень высокие, но пятилетний процент в среднем составляет 60. Многие из выживших проживали сроки от 10 до 25 лет. Других шансов на жизнь у них не было.

Выживаемость постоянно повышается, технология проведения трансплантации улучшается, разрабатываются новые препараты для поддержания стабильного состояния пациента. Прогнозы становятся все более благополучными, но пересадка - крайний вариант. При циррозе можно тормозить его развитие и жить практически полноценно, пусть и отказывая себе во многом, но на запущенной стадии других вариантов уже не бывает. Не каждый пациент дожидается своей очереди - внутренние кровотечения и другие осложнения забирают многих. Стоимость трансплантации также достаточно высокая. Но шансы есть, отчаиваться раньше времени не стоит. А медицина пусть чудес и не творит, но упорно движется в этом направлении.

Показания

Несмотря на то, что трансплантация печени в некоторых случаях является единственным шансом для спасения, это весьма рискованная процедура. Именно поэтому перед ее проведением необходимо оценить все шансы на дальнейшее выздоровление.

Основанием для проведения операции служат:

Термальная .
, не поддающийся медикаментозному лечению.
Внутренние кровотечения.
Низкий уровень альбумина в крови (менее 30 г/л).
Высокий протромбиновый индекс (более 16 – 17 секунд).

Последствия

После операции велик риск осложнений. Обычно возможное отторжение происходит в первые полгода после операции, поэтому пациенту требуется врачебный контроль и регулярная сдача анализов.

Проверка состояния внутренних органов и поддерживающая терапия поможет справиться с возможными проблемами.

Возможные проблемы после трансплантации:

Отторжение донорского органа.
Отказ функционирования пересаженного органа.
Внутренние кровотечения.
, стеноз или обструкция печеночных вен.
Синдром недостаточного размера имплантата (требуется повторная пересадка).
Билиарные стриктуры (распространенное осложнение у пациентов различных возрастных групп).
Сосудистые осложнения (требуется повторная операция).
Послеоперационное инфицирование (обязательно необходимо принимать профилактический курс антибиотиков).
Сужение желчных протоков (выполняется зондирование).

Любые тревожащие проблемы необходимо обязательно сообщить лечащему врачу. После операции пациенту необходимо минимум месяц пролежать в стационаре, регулярно сдавая анализы и проходя обследования.

Реабилитация

В постоперационном периоде очень важно выполнять все предписания врача и принимать прописанные лекарства.

Комплекс препаратов обеспечивает отсутствие реакции отторжения донорского органа. Такие медикаменты направлены на снижение иммунитета, поэтому стоит изменить образ жизни и беречься от инфекций и даже сезонных ОРВИ.

Основные требования успешной реабилитации:

Соблюдение строгой .
Отказ от вредных привычек.
Снижение физической активности.
Пожизненный прием необходимых .
Регулярное обследование у специалистов.

Пациентам следует больше времени уделять собственному здоровью, ограничить физический труд, много отдыхать.

В практике зарубежных стран известны случаи, когда после пересадки пациенты полностью возвращались к привычному образу жизни, занимались разными видами спорта и даже вынашивали здоровых детей.

Очень важно правильно настроиться, ведь даже неизбежные ограничения в привычном ритме несравнимы с новым шансом на жизнь.

Где можно сделать операцию в России и стоимость?

Отечественные медицинские учреждения предлагают проведение операций не только на коммерческой основе (средняя стоимость 1,5 – 3 млн. рублей), но и за счет финансирования из федерального бюджета (только для граждан страны).

Какие клиники проводят подобные операции:

Научный центр хирургии им. Академика Петровского (Москва).
Научно – исследовательский институт им. Н.В. Склифосовского (Москва).
Научный центр радиологии и хирургических технологий (Санкт – Петербург).

В США, Израиле и Европе стоимость подобных операций составляет от 200 до 500 тыс. долларов, без учета предварительного обследования и послеоперационной реабилитации.

Послеоперационные прогнозы

Выживаемость среди пациентов, перенесших операцию по трансплантации печени, довольно высока. Разумеется, значение имеет множество факторов, начиная от состояния здоровья и квалификации врача.

По статистике пятилетняя выживаемость составляет 50 – 85%, при этом важное значение имеют дополнительные показатели. Например, больше шансов благополучно перенести операцию у детей, а также у работоспособных пациентов.

Если операции предшествовали длительная госпитализации и оперативные вмешательства, угроза летального исхода возрастает.

В целом, прогнозировать что-либо очень сложно, ведь значение имеет не только физическое здоровье, но и психологический настрой пациента. Известны случаи, когда пациенты после операции проживали 20 и более лет, поэтому шансы на успех довольно велики.

Трансплантация печени - возможный шанс на полное выздоровление даже на последней стадии цирроза.

Это сложное и дорогостоящее медицинское вмешательство, которому предшествуют предварительное обследование и поиск подходящего донора. Несмотря на то, что шансы на успех довольно велики, обязательно стоит узнать все необходимые условия для проведения таких манипуляций, а также особенности послеоперационного периода.

Данное видео показывает трансплантацию печени от родственного донора:

Трансплантация печени занимает 2-е место среди трансплантации солидных органов. К показаниям относятся цирроз печени (70 % трансплантаций в США, 60-70 % из которых связаны с гепатитом С); молниеносный некроз печени (около 8 %); гепатоцеллюлярная карцинома (около 7 %); атрезия желчевыводящих путей или нарушения метаболизма, преимущественно у детей (около 3 %) и другие холестатические (например, первичный склерозирующий холангит) и нехолестатические (аутоиммунный гепатит) нарушения (около 8 %). Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой трансплантация показана при одной опухоли меньше 5 см или до 3 опухолей меньше 3 см (критерий Милана) и при некоторых фиброламмелярных типах опухоли. У пациентов с метастазами в печень трансплантация показана только при нейроэндокринных опухолях при отсутствии внепеченочного роста после удаления первичной опухоли.

Абсолютными противопоказаниями являются повышенное внутричерепное давление (> 40 мм рт. ст.) или низкое церебральное перфузионное давление (

Почти все донорские органы получены от доноров-трупов с бьющимся сердцем, подходящих по системе AB0 и по размеру печени. Ежегодно около 500 трансплантатов получают от живых доноров, которые могут прожить без правой доли (при трансплантации от взрослого взрослому) или без латерального сегмента левой доли (при трансплантации от взрослого ребенку). К преимуществам живого донора для реципиента относят более короткое время ожидания, более короткий период холодовой ишемии для экплантированных органов и возможность запланировать сроки трансплантации оптимально для состояния пациента. Недостатками для донора являются риск смерти с частотой 1:300-1:400 (по сравнению с 1:3300 при взятии у живых доноров почек) и осложнения (особенно подтекание желчи) в 1/4 случаях, когда проводится резекция доли, а не сегментарная резекция. Живые доноры подвергаются риску психологического давления. Некоторое количество органов получают от доноров, умерших не от заболеваний сердца.

К факторам риска для реципиента, связанным с трансплантатом (от живых доноров или доноров-трупов) относят возраст донора более 50 лет; стеатоз печени; повышенный уровень печеночных ферментов, билирубина или тех и других показателей одновременно; продолжительное пребывание в палате интенсивной терапии; гипотензия, требующая приема сосудосуживающих препаратов; гипернатриемия. Трансплантация от донора-женщины реципиенту-мужчине также повышает риск. Но, поскольку дисбаланс между потребностями и ресурсами при трансплантации печени достаточно велик (и продолжает увеличиваться из-за распространения цирроза, связанного с гепатитом), все чаще используются органы от доноров старше 50 лет и с коротким временем холодовой ишемии, органы с жировой инфильтрацией и органы с вирусным гепатитом (для трансплантации реципиентам с циррозом, индуцированным вирусным гепатитом). Дополнительные технологии для увеличения ресурсов органов включают разделение печеночного трансплантата, когда печень умершего донора разделяют на правую и левую доли или правую долю и левый латеральный сегмент (проведенное in или ех situ) и распределяют между двумя реципиентами; и домино-трансплантация, применяемая редко, при которой печень донора-трупа трансплантируется реципиенту с инфильтративными заболеваниями (например, амилоидоз) и экспланти-рованная больная печень трансплантируется пожилому пациенту, который может жить с больной печенью, но не ожидается, что он проживет достаточно долго для проявления неблагоприятных последствий дисфункции трансплантата.

Несмотря на эти инновации, многие пациенты умирают в ожидании трансплантатов. Печень-сохраняющие методики (экстракорпоральная перфузия суспензиями выращенных культур гепато-цитов или долгоживущие клеточные линии гепатомы) используются в некоторых центрах для поддержания жизни пациентов до тех пор, пока не найдется подходящая печень или не разрешится острая дисфункция. Для оптимизации распределения доступных органов для пациентов из национального списка высчитывается прогностический индекс, который зависит от уровня креатинина, билирубина, MHO (для взрослых) и от возраста, уровня сывороточного альбумина, билирубина, MHO, нарушения показателей роста (для детей). Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой этот показатель включает размер опухоли и время ожидания (он возрастает с увеличением каждого компонента). У пациентов с более высокими индексами выше вероятность смерти, и они имеют преимущества при получении органов от доноров, соответствующих по весу и системе АВО.

Процедура трансплантации печени

Печень у доноров-трупов удаляется после лапаротомического исследования брюшной полости, подтверждающего отсутствие заболеваний органов брюшной полости, которые могут препятствовать трансплантации. Живым донорам выполняется долевая или сегментарная резекция. Эксплантированная печень подвергается перфузии и хранится в холодном консервирующем растворе не более 24 часов до трансплантации; с увеличением времени хранения частота нарушений функции трансплантата и повреждений билиарной системы ишемического типа повышается.

Гепатэктомия у реципиента - наиболее травмирующая часть процедуры, поскольку она часто выполняется у пациентов с портальной гипертензией и нарушениями свертывания крови. Потеря крови во время операции может составить больше 100 единиц, но использование клеточ-но-сохраняющего оборудования и аутотрансфузионных методик может снизить аллогенные трансфузионные потребности до 10-15 единиц. После гепатэктомии формируют анастомоз между надпеченочной полой веной донорского трансплантата и нижней полой веной реципиента по типу «конец в бок» (методика «piggy-back»). Затем формируют анастомоз между портальными венами донора и реципиента, печеночными артериями и желчными протоками. С помощью этой технологии нет необходимости в применении аппарата искусственного кровообращения для направления портальной венозной крови в системный венозный кровоток. Гетеротопическое расположение печени обеспечивает наличие «дополнительной» печени и помогает избежать некоторых технических трудностей, но результаты неудовлетворительны, поэтому эта технология находится на стадии экспериментальной разработки.

Курсы иммуносупрессивной терапии могут варьировать. Обычно в день трансплантации назначаются моноклональные антитела рецептора IL-2 с ингибиторами кальциневрина (циклоспорин или такро-лимус), микофенолата мофетила и глюкокортикоиды. За исключением реципиентов с аутоиммунным гепатитом, у большинства пациентов доза глюкокортикоидов снижается в течение нескольких недель и часто их прием заканчивается через 3- 4 месяца. По сравнению с трансплантацией других солидных органов трансплантация печени требует назначения самых низких доз иммуносупрессантов.

По неизвестным причинам аллотрансплантаты печени отторгаются менее агрессивно по сравнению с аллотрансплан-тами других органов; гиперострое отторжение отмечается реже, чем ожидается у пациентов, ранее сенсибилизированных к HLA- и АВО-антигенам, и доза иммуносупрессантов зачастую может быть снижена относительно быстро и их прием фактически остановлен. Большинство случаев острого отторжения протекают легко и самостоятельно купируются, отмечаются в первые 3-6 месяцев и не угрожают выживанию трансплантата. Факторами риска отторжения являются молодой возраст реципиента, пожилой возраст донора, существенные различия по HLA-системе, длительное время холодо-вой ишемии и аутоиммунные нарушения; худшее состояние питания (например, при алкоголизме), по-видимому, оказывает защитный эффект.

Симптомы и объективные признаки отторжения зависят от его вида. Симптомы острого отторжения отмечаются почти у 50 % пациентов; симптомы хронического - у 2 %.

Дифференциальный диагноз острого отторжения проводят с вирусным гепатитом (например, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр; рецидивирующий гепатит В, С или и то, и другое), интоксикацией ингибиторами кальциневрина, холес-тазом. В том случае, если диагноз трудно установить клинически, отторжение может быть диагностировано чрескожной пункционной биопсией. Предполагаемое отторжение лечится внутривенным введением глюкокортикоидов; антитимоци-тарный глобулин и ОКТЗ являются препаратами выбора в том случае, если глюкокортикоиды не эффективны (в 10-20 %). Ретрансплантация проводится в том случае, если отторжение рефрактерно к им-муносупрессантам.

Иммуносупрессанты способствуют развитию рецидивов вирусных гепатитов у пациентов, имевших до трансплантации цирроз печени, связанный с вирусным гепатитом. Гепатит С рецидивирует почти у всех пациентов; обычно виремия и инфекция протекают субклинически, но могут быть причиной острого гепатита и цирроза. К факторам риска развития ре-инфекции относят определенные характеристики реципиента (пожилой возраст, тип HLA, гепатоцеллюлярную карциному), донора (пожилой возраст, жировую инфильтрацию печени, длительное время ишемии, живой донор), вируса (большую вирусную нагрузку, генотип 1В, нарушение реакции на интерферон), а также факторы, возникающие после проведения процедуры (дозы иммуносупрессантов, лечение острого отторжения глюко-кортикоидами и ОКТЗ, цитомегаловирус-ную инфекцию). Стандартное лечение (см. стр. 204) малоэффективно. Гепатит В рецидивирует у всех, но успешно лечится иммуноглобулином и ламивудином; ко-инфицирование гепатитом D, по-видимо- 1Q му, обеспечивает защиту от рецидива. " V

Ранние осложнения (в течение 2 месяцев) трансплантации печени включают первичное нарушение функции в 5-15 % случаев, билиарную дисфункцию (например, ишемические стриктуры анастомозов, подтекание желчи, обструкцию протоков, истечению вокруг Т-образной трубки) в 15-20 %, тромбозы портальной вены в 8-10 %, тромбозы печеночной вены в 3-5 % (особенно у пациентов, получающих сиролимус), микотическую печеночную артерию или ее пседоаневризму и разрыв печеночной артерии. Типичными симптомами являются лихорадка, ги-потензия, повышение уровня печеночных ферментов.

Наиболее частыми поздними осложнениями являются стриктуры внутрипеченочных или анастомозных желчных путей, которые проявляются симптомами холе-стаза и холангита. Стриктуры иногда лечатся эндоскопически или посредством чрескожной транспеченочной холангио-графической дилятации, стентирования или обоими способами, но часто эти осложнения требуют ретрансплантации.

Прогноз трансплантации печени

В течение 1-го года частота выживания при использовании печени живых доноров составляет 85 % для пациентов и 76 % для трансплантатов; а при использовании печени доноров-трупов - 86 и 80 % соответственно. Общий показатель выживания для пациентов и трансплантатов, соответственно, составляет 78 и 71 % на 3-м году и 72 и 64 % на 5-м году. Выживание отмечается чаще при хронической печеночной недостаточности, чем при острой. Смерть пациента после истечения 1 года случается редко и является, скорее, следствием рецидивирующих заболеваний (например, рак, гепатит), нежели посттрансплантационных осложнений.

Рецидивирующий гепатит С ведет к циррозу у 15-30 % пациентов в течение 5 лет. Поражения печени, связанные с аутоиммунными заболеваниями (например, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит), рецидивируют у 20- 30 % пациентов в течение 5 лет.

Трансплантация или пересадка печени при раке или циррозе зачастую является единственным способом спасти жизнь пациента. Первый успешный случай пересадки зафиксирован в больнице Денвера, США в 1963 году. С того времени подход к операции существенно изменился. Благодаря проведенной научной работе найдены способы предотвратить разрушение пересаженной печени, появилась возможность частичной пересадки органа. Теперь трансплантация - распространенная операция, которая продлевает жизнь тысячам больных.

Показания

Пересадку назначают когда терапия неэффективна и становится ясно, что пациент погибнет без радикальных мер. Показания к трансплантации печени следующие:

Билиарная артезия (тяжелая патология грудничков) - распространенный показатель, с которым на трансплантацию поступают дети.
Пересадка при раке считается более эффективным способом лечения, чем удаление злокачественного новообразования, если рак не задел другие внутренние органы. При наличии метастаз пересадка неэффективна.
Порок развития.
Поликистоз - заболевание, при котором в одном из сегментов печени образуется киста.
Муковисцидоз.
Острая печеночная недостаточность после тяжелого отравления.
Цирроз - диагноз, который чаще всего встречается у взрослых, нуждающихся в пересадке. В результате цирроза здоровые ткани органа необратимо замещаются стромой или фиброзной соединительной тканью, что приводит к развитию печеночной недостаточности. Трансплантация печени при циррозе дает возможность продлить жизнь больному. Болезнь распространена: на территории СНГ ею страдают 1% населения. Заболевание развивается при злоупотреблении алкоголем; является осложнением после перенесенного аутоиммунного гепатита; при нарушениях работы дренажной системы печени; вследствие гепатита типа В или С; печеночных венах тромба; если нарушен обмен веществ меди из-за гепатоцеребральной дистрофии.

Пересадка печени при циррозе проводится в соответствии с требованиями стандарта, т. е. при выявлении у пациента одного или нескольких симптомов: поражение большей части печени, асцит, печеночная кома, пищевые вены постоянно кровоточат.

Отбор больных для операции

Отбор больного зависит, в первую очередь, от степени угрозы для жизни.

При решении вопроса очередности пациентов приоритет отдается тем людям, жизнь которых зависит от пересадки. Очередность зависит от типа заболевания, его стадии и степени угрозы для жизни, наличия внепеченочных заболеваний, алкоголизм, а также вероятности успешности операции. Люди, страдающие алкоголизмом, могут пересадить печень только после 6-месячного воздержания от употребления спиртных напитков. Если пациент болен гепатитом, перед попаданием в список он обязан пройти противовирусное лечение.

Заболевшему человеку при выборе центра трансплантологии нужно учитывать следующие факторы:

количество пересадок в год;
процент выживаемости пациентов;
условия проведения операции;
процесс реабилитации пациента (наличие групп поддержки и т. д.).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к трансплантации печени	Относительные противопоказания
Инфекционные заболевания на стадии активного развития и неизлечимые (ВИЧ, туберкулез, остеомиелит, активный вирусный гепатит).	Наркозависимость, алкоголизм, при низкой социальной ответственности или психических изменениях на фоне злоупотребления
Тяжелые нарушения работы внутренних органов, такие как сердечная недостаточность, неизлечимые аномалии	В анамнезе операции на печени или других органах брюшной полости
Онкология на стадии образования метастаз	Пациенты с удаленной селезенкой
Онкология на стадии образования метастаз	Тромбозы воротной и брыжеечной вены

Донор для пересадки

Печень для пересадки можно брать у живого или умершего человека.

Для пересадки берется печень у живого человека или умершего. Иногда пациент находит донора среди родственников или знакомых. Для донора одного желания помочь мало: он проходит детальное медицинское и психологическое обследование. Этот вид пересадки имеет свои плюсы и минусы. К преимуществам относятся: высокая приживаемость органа (особенно у детей), меньшие временные затраты на подготовку органа. Печень способна генерировать на 85% как у донора, так и у реципиента. Психологически перенести донорство от родственника проще, чем от умершего человека.

К отрицательным факторам относятся возможные нарушения функционирования пересаженного органа у донора после операции, а также техническая сложность самой операции. Есть определенный процент рецидивов заболевания, ставшего причиной пересадки. Также трудности вызывает необходимость подогнать часть пересаживаемого органа под организм больного человека.

Пересаживают правую долю органа - она крупнее, что гарантирует более высокий процент приживания, а также хирургически удобнее расположена. Ребенку до 15-ти лет достаточно половины доли.

Требования к донору:

Должны совпадать группы крови.
Если донором является близкий человек, степень родства до 4 колена.
Донор печени должен быть совершеннолетним.
Подлежащий пересадке орган должен быть здоров.

Если донором является умерший человек, возможна пересадка всей печени или одной ее доли. Иногда печень разделяют чтобы помочь нескольким больным. Перевозка донорского органа проводится в солевом растворе, сохранение необходимых функций возможна в течение 8−20 часов. В этом случае риск для больного вызывает затянувшийся период между смертью донора и моментом операции.

Подготовка к пересадке

Перед трансплантацией органа очень важно соблюдать диету.

Трансплантация печени - это технически сложная операция. К ней привлекают бригаду врачей, процесс подготовки и восстановления занимает несколько месяцев. Если донора еще нет, пациент соблюдает следующие правила:

строго придерживается назначенной диеты;
полный отказ от курения и алкоголя;
контролирует свой вес, не забывает делать назначенный комплекс физических упражнений;
принимает лекарства согласно назначениям;
при любых изменениях в состоянии сообщает хирургу;
держит собранными все необходимые вещи и документы в случае экстренной операции, а также находится на связи круглосуточно на случай появления здорового органа.

Если печень для трансплантации получена, перед операцией проводится комплекс обследований:

Анализ крови (общий, биохимия, на СПИД и гепатит), кожные пробы на предмет инфекций.
Электрокардиограмма.
Тесты на наличие онкозаболеваний в ранней стадии.
Исследования внутренних органов брюшной полости - поджелудочной железы, желчного пузыря, состояния кровеносных сосудов вокруг печени и тонкого кишечника.
По возрастным показаниям проводится колоноскопия.
Главное исследование - это введение образцов ткани и крови донора для профилактики отторжения.

Операция по пересадке печени может проводиться несколькими специалистами - хирургом, гепатологом, кардиологом. Из донорского органа откачивают кровь и жидкость, вставляются дренажи. Производят отвод желчи, контролируя ее объем и цвет. Затем перерезаются сосуды и печень или ее доля изымается. Реципиенту делают надрез в форме буквы L, после чего проводится гепатэктомия (удаление больного органа). Для этого проводят пересечение желчных протоков и сосудов, идущих к печени. Затем делаются шунты для обеспечения кровоснабжения. Следующий этап - имплантация печени. Желчные протоки и сосуды сшиваются.

После того как печень пересадили, главное - восстановить кровоснабжение. Во время операции приток крови от ног к сердцу обеспечивается при помощи насоса. Вся процедура занимает от 4-х до 12-ти часов. Первое время пациент находится в палате интенсивной терапии. Пока орган не начал работать, его функции выполняет аппарат «искусственная печень».

Осложнения и последствия пересадки печени

Первая неделя после пересадки - самая сложная. Какие последствия и осложнения могут возникать:

Первичная недостаточность происходит из-за острой реакции отторжения. При этом начинается интоксикация, а затем - некроз клеток. В таких случаях нужна повторная трансплантация. Характерно при пересадке органа от умершего.
Разлитие желчи и желчный перитонит наблюдается в 25% случаев.
Кровотечения возникают в 7% случаев.
Тромбоз воротной вены диагностируются при помощи УЗИ. Вероятность - 1,3% от всех случаев.
Проблемы с сосудами наблюдается в 3,5%. При обнаружении на ранней стадии возможно местное лечение. В остальных случаях делают повторную пересадку.
Инфекционные осложнения коварны тем, что иногда протекают бессимптомно. Поэтому в послеоперационный период проводится антибактериальная терапия.
Отторжение имплантата происходит, когда иммунитет пациента вырабатывает антитела к чужеродному агенту. Профилактикой является супрессия иммунитета на протяжении всей жизни.

Трансплантация или пересадка печени – частичная или полная замена пораженного органа реципиента (больного) здоровым донорским органом. Сегодня пересадка проводится как от мертвых, так и от живых доноров на платной или бесплатной основе.

Проводить пересадку можно от живых и мертвых доноров

Показания к пересадке

– радикальная мера, её назначают, когда терапевтическое лечение неэффективно.

Основные показания занесены в список национальных клинических рекомендаций:

. В сравнении с удалением опухоли, замена пораженного органа повышает выживаемость.
Поликистоз . Множественное образование полостей с мертвыми клетками или жидкостью заменяет здоровую ткань, приводит к дисфункции органа. Если кисты вызваны вирусом, пересадка неэффективна.
Муковисцидоз . Наследственное нарушение транспорта желчи, что приводит к замене желчных протоков соединительной тканью, атрофии печени и желчного пузыря.
Печеночная недостаточность из-за отравления .
Цирроз . Замена тканей печени фиброзной (прочной, неэластичной) соединительной тканью при гепатите С или из-за злоупотребления алкоголем. При циррозе не всегда разрешена пересадка, зависит от причины болезни.
Билиарная атрезия – отсутствие или непроходимость желчных протоков у новорожденных. Основная причина детской трансплантации.
Нарушение метаболизма. Заболевание Вильсона-Коновалова – накопление меди, атрофия тканей печени. Гемохроматоз – нарушение обмена железа, приводящее к дисфункции органа.

Прежде всего показанием для пересадки является рак печени

Разные патологии органа приводят к нарушению общего обмена веществ, уменьшают выработку альбумина, белка, регулирующего транспорт желчи, натрий-калиевый обмен и давление плазмы крови, что приводит к гибели не только самой печени, но и кровеносных сосудов.

Донор печени

Донор печени – это человек, чей орган пересаживают живому, нуждающемуся пациенту. Выступить донором может живой или мертвый. В обоих случаях, помимо здоровой печени, не должно быть повреждений почек или желчных протоков.

От живого человека можно пересадить только часть железы, основные требования к донору:

Возраст от 18, минимальный вес — 50 кг. Отсутствие беременности, если донор женщина.
Желательно кровное родство до 4 колена включительно. Сюда входят внучатые племянники, бабушки, дедушки, тёти, дяди.
Совместимость по группе крови. Желательно, по резус-фактору и тканевой принадлежности. Совместимость по всем параметрам даёт больше шансов на выздоровление.
Отсутствие вирусных инфекций, перенесенных онкологических заболеваний и общее здоровье организма. Подтверждается анализами.
Размер железы донора подходит по габаритам реципиенту.

Приоритет в трансплантации отдается печени от родственника. Орган приживется с большей вероятностью, и восстановление пройдет быстрее, так как на психологическом уровне такая пересадка переносится легче. Дополнительные преимущества – это сроки, трупную печень можно ждать до 2 лет.

От родного человека пересаживают левую часть печени: она больше по размерам и её легче изъять. Ребенку до 15 лет хватит половины этой части.

Мертвый донор – чаще это человек, умерший из-за черепно-мозговой травмы. Допустимый возраст от 2 месяцев до 55 лет. После смерти мозга, при совместимости с живым пациентом по группе крови и тканевой основе, орган изымают, помещают в стерильный контейнер и пересаживают не позже чем через 13-16 часов.

Для использования органов недавно умершего человека необходимо его прижизненное согласие на пересадку или разрешение родственников. Печень от мертвого донора можно пересадить сразу 2 пациентам: левую (большую) часть – взрослым, правую (меньшую) — детям.

Подготовка к операции

Перед пересадкой в клинике пациент проходит полное обследование, включающее в себя:

Анализ крови на резус-фактор и группу.
Томография брюшной полости.
Серологический анализ на выявление ВИЧ, бруцеллеза, ЗППП или иных вирусных инфекций.
УЗИ печени.
Проба Манту.
Электрокардиография.
Заключение стоматолога.
Заключение гинеколога.
Сбор крови на случай обширного кровотечения во время ходе операции.

Перед операцией необходимо провести детальное обследование пациента и сдать анализы

В течение полугода до операции (если она несрочная) пациент посещает нарколога и психиатра, придерживается здоровой диеты, ни в коем случае не употребляет алкоголь или табак.

В качестве предварительной медикаментозной подготовки прописывают:

антигистаминные препараты – для предотвращения аллергических реакций;
седативные препараты – для уменьшения эмоционального напряжения;
препараты, снижающие артериальное давление;
иммунодепрессанты – чтобы во время или сразу после операции организм не отторгнул орган, как чужеродное тело.

Если пациента заносят в список на трансплантацию, то во время ожидания он обязан находиться в городе. Информация о поступлении печени обычно приходит неожиданно и у больного есть максимум 6 часов на прибытие в больницу.

Как проходит ортотопическая трансплантация

Ортотопическая трансплантация печени – полное замещение органа реципиента на здоровый донорский орган или его часть. Пересадку выполняют хирург, гепатолог и анестезиолог, в особых случаях приглашают и .

Ортотопическая пересадка означает полную замену органа

Операция по пересадке проходит в 3 этапа:

Гепатэктомия – удаление собственной печени реципиента, длится от 2 до 4 часов. Если в ходе болезни орган утратил свою анатомическую конфигурацию или удалению предшествовали другие операции на печени, например, попытка желчеотведения при атрезии у детей, этап может затянуться. После удаления печени хирург сшивает сосуды и формирует обходной путь для венозной крови.
Имплантация донорского органа и реваскуляризация (восстановление кровообращения) трансплантата. На этом этапе сосуды соединяют с новой печенью, проверяют состояние и цвет желчи.
Восстановление желчных протоков . Печень пересаживают без желчного пузыря, после трансплантации хирург сшивает места соединения сосудов желчных протоков, дренирует открытую рану и зашивает полость.

Скорость операции зависит от координации бригад врачей: тех, кто изымает донорскую печень и тех, кто помещает её в организм пациента. Если донор и реципиент находятся в одной больнице, всю процедуру может проделать одна бригада. Операция длится от 12 до 20 часов.

Жизнь после операции

После успешной трансплантации пациента переводят в реанимацию на 3-7 дней.

Медикаментозная терапия после пересадки органа:

Циклоспорин. Назначают курс иммуносупрессоров – препаратов для снижения действия антител на новый орган. Возможен пероральный прием до операции, после пересадки дозы вводят внутривенно около 7-10 дней.
Метилпреднизолон и Азатиоприн. В случаях слабого функционирования почек.
Такролимус. Назначают при отторжении печени.

Кровь регулярно проверяют на концентрацию лекарств. Если осложнений нет, пациента отпускают домой через 7-14 дней и назначают прием лекарств перорально.

Риск отторжения нового органа может остаться на всю жизнь, поэтому имунносупрессивную терапию продолжают не менее 5 лет.

Год после первой пересадки пациент придерживается диеты, чтобы уменьшить нагрузку на печень.

В список разрешенных продуктов входят:

мясо на пару;
овощи: свёкла, морковь, капуста, сладкий перец, тыква;
фрукты: чернослив, виноград, яблоки;
супы на овощном бульоне;
овсянка, гречка и рис;
ржаной хлеб.

После операции больному в течение года следует придерживаться диеты

В течение всего восстановления запрещается употреблять соленую, сладкую, жареную, острую пищу, жирные молочные продукты, алкоголь.

В 70% случаев после хорошо перенесенной операции, пациент будет жить более 5 лет. 87% детей восстанавливаются и нормально развиваются как физически, так и психологически.

Возможные осложнения

Осложнения после операции могут проявиться как у донора, так и у пациента.

Тяжелые последствия для донора

Внутреннее кровотечение или инфекция возникают менее чем в 1% случаев, они связаны с неаккуратной техникой забора органа. Уже через полгода печень восстановится до 85% начального объема.

Для реципиента

Помимо риска отторжения, возможны осложнения на протяжении от 1 до 26 недели после операции:

1-4 неделя: осложнения почечной, дыхательной и нервной систем, тромбоз печеночной артерии.
5-12 недели: вирусный гепатит С или гематит от CMV (из-за подавления иммунной системы).
13-26 недели: желчеистечение, клеточное отторжение, медикаментозный гепатит, рецидив исходного заболевания и тромбоз воротной вены.

На протяжении 7 месяцев могут возникать осложнения, например, медикаментозный гепатит

Серьёзные осложнения развиваются в 20% случаев, отторжение из-за неверной консервации органа не более чем у 5%.

Противопоказания к трансплантации

Где делают трансплантацию и сколько стоит?

Пересадку печени в России делают в институтах трансплантологии в Москве и Санкт-Петербурге, стоимость платной операции варьируется от 2,5 до 3 млн. рублей.

Официально граждане могут получить квоту на бесплатную пересадку. Однако тогда придется ждать очереди на сдачу анализов и саму операцию не менее года (если болезнь не смертельна). Ежегодно Минздравом выделяется ограниченное количество бесплатных трансплантаций, приоритет отдается тем, кто без донора не выживет.

Институт трансплантологии в Москве

Центры трансплантологии существуют по всему миру, больше всего операций проводят США, Германия, Израиль и Южная Корея. Средняя цена трансплантации в этих странах — 160-200 тыс. евро.

Строгая диета, употребление лекарств и регулярные обследования в трансплантологии – цена за здоровую печень и долгую жизнь. Не всегда можно дождаться операции по квоте, если есть шанс, лучше делать пересадку платно, чтобы не потерять драгоценные месяцы или годы здоровья.