Гипертоническая болезнь или иная артериальная гипертензия значительно повышает вероятность инсульта, инфаркта, сосудистых заболеваний и хронической болезни почек. Из-за заболеваемости, смертности и издержек для общества предотвращение и лечение гипертонии является важной проблемой общественного здравоохранения. К счастью, последние достижения и исследования в этой области привели к улучшению понимания патофизиологии гипертензии и формированию новых фармакологических и интервенционных методов лечения этого распространенного заболевания.

Механизмы развития

Почему возникает гипертония – до сих пор неясно. Механизм ее развития имеет много факторов и очень сложен. В нем участвуют различные химические вещества, сосудистая реактивность и тонус, вязкость крови, работа сердца и нервной системы. Предполагается генетическая предрасположенность к развитию гипертонической болезни. Одной из современных гипотез служит представление об иммунных нарушениях в организме. Иммунные клетки пропитывают органы-мишени (сосуды, почки) и вызывают стойкое нарушение их работы. Это было отмечено, в частности, у лиц с ВИЧ-инфекцией и у больных, долгое время принимавших средства для подавления иммунитета.

Вначале обычно формируется лабильная артериальная гипертензия. Она сопровождается нестабильностью цифр давления, усиленной работой сердца, повышенным тонусом сосудов. Это первая стадия болезни. В это время нередко регистрируется диастолическая гипертензия – повышение только нижней цифры давления. Особенно часто это бывает у молодых женщин с избыточной массой тела и связано с отеком сосудистой стенки и повышением периферического сопротивления.

Впоследствии повышение давления становится постоянным, поражаются аорта, сердце, почки, сетчатка глаза и головной мозг. Начинается вторая стадия болезни. Третья стадия характеризуется развитием осложнений со стороны пораженных органов – инфарктом миокарда, почечной недостаточностью, нарушением зрения, инсультом и другими тяжелыми состояниями. Поэтому даже лабильная артериальная гипертензия требует своевременного выявления и лечения.

Прогрессирование гипертонической болезни выглядит обычно так:

• транзиторная артериальная гипертензия (временная, лишь при стрессах или гормональных сбоях) у людей 10–30 лет, сопровождающаяся увеличением выброса крови сердцем;
• ранняя, часто лабильная артериальная гипертония у лиц до 40 лет, у которых уже отмечается увеличение сопротивления кровотоку мелких сосудов;
• болезнь с поражением органов-мишеней у лиц 30–50 лет;
• присоединение осложнений у пожилых; в это время после перенесенного инфаркта слабеет сердечная мышца, снижается работа сердца и сердечный выброс, и артериальное давление нередко снижается – такое состояние называется «обезглавленная гипертония» и служит признаком сердечной недостаточности.

Развитие болезни тесно связано с гормональными нарушениями в организме, прежде всего в системе «ренин – ангиотензин – альдостерон», которая отвечает за количество воды в организме и тонус сосудов.

Причины заболевания

Эссенциальная гипертония, составляющая до 95 % случаев всех гипертензий, возникает под влиянием внешних неблагоприятных факторов в сочетании с генетической предрасположенностью. Однако конкретные генетические аномалии, ответственные за развитие заболевания, так и не были выявлены. Конечно, существуют исключения, когда нарушение в работе одного гена ведет к развитию патологии – это синдром Лиддла, некоторые виды патологии надпочечников.

Вторичные артериальные гипертензии могут быть симптомом разных заболеваний.

Почечные причины составляют до 6 % всех случаев гипертензии и включают поражение ткани (паренхимы) и сосудов почек. Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия может возникать при таких заболеваниях:

• поликистоз;
• хроническая болезнь почек;
• синдром Лиддла;
• сдавление мочевыводящих путей камнем или опухолью;
• опухоль, выделяющая ренин – мощное сосудосуживающее вещество.

Реноваскулярная гипертензия связана с поражением сосудов, питающих почки:

• коарктация аорты;
• васкулит;
• сужение почечной артерии;
• коллагенозы.

Эндокринные артериальные гипертензии встречаются реже – до 2 % случаев. Они могут быть вызваны приемом некоторых препаратов, например, анаболических стероидов, оральных контрацептивов, преднизолона или нестероидных противовоспалительных препаратов. Также давление повышают алкоголь, кокаин, кофеин, никотин и препараты корня солодки.

Повышением давления сопровождаются многие заболевания надпочечников: феохромоцитома, усиление выработки альдостерона и другие.

Существует группа гипертензий, связанных с мозговыми опухолями, полиомиелитом или высоким внутричерепным давлением.

Наконец, не стоит забывать о таких более редких причинах заболевания:

• гипертиреоз и гипотиреоз;
• гиперкальциемия;
• гиперпаратиреоз;
• акромегалия;
• синдром обструктивного апноэ сна;
• гестационная гипертензия.

Синдром обструктивного апноэ сна – частая причина повышенного давления. Клинически он проявляется периодической остановкой дыхания во сне из-за храпа и появления препятствий в воздухоносных путях. Примерно половина из таких пациентов имеет повышенное давление. Лечение этого синдрома позволяет нормализовать показатели гемодинамики и улучшить прогноз у пациентов.

Определение и классификация

Виды артериального давления – систолическое (развивается в сосудах в момент систолы, то есть сокращения сердца) и диастолическое (сохраняется в сосудистом русле благодаря его тонусу во время расслабления миокарда).

Система классификации имеет важное значение для принятия решения об агрессивности лечения или терапевтических вмешательств.

Артериальная гипертония – это повышение давления до 140/90 мм рт. ст. и выше. Нередко увеличиваются обе этих цифры, что называется систоло-диастолической гипертонией.

Кроме того, кровяное давление при гипертонии может быть нормальным у людей, постоянно получающих антигипертензивные препараты. Диагноз в таком случае ясен исходя из истории заболевания.

О предгипертонии говорят при уровне давления до 139/89 мм рт. ст.

Степени артериальной гипертензии:

• первая: до 159/99 мм рт. ст.;
• вторая: от 160/от 100 мм рт. ст.

Такое деление в определенной мере условно, поскольку у одного и того же пациента в разных условиях показатели давления различаются.

Приведенная классификация основана на среднем 2 или больше значений, полученных на каждом из 2 или более посещений после первоначальной проверки у врача. Необычайно низкие показания также должны оцениваться с точки зрения клинической значимости, ведь они могут не только ухудшать самочувствие пациента, но и быть признаком серьезной патологии.

Классификация артериальной гипертензии: она может быть первичной, развившейся в силу генетических причин. При этом истинная причина болезни остается неизвестной. Вторичная гипертензия вызвана различными заболеваниями других органов. Эссенциальная (без видимой причины) артериальная гипертензия наблюдается в 95 % всех случаев у взрослых и называется гипертонической болезнью. У детей преобладает вторичная гипертензия, являющаяся одним из признаков какого-то другого заболевания.

Выраженная артериальная гипертония, не поддающаяся лечению, нередко связана именно с нераспознанной вторичной формой, например, с первичным гиперальдостеронизмом. Неконтролируемая форма диагностируется тогда, когда при комбинации трех разных гипотензивных медикаментов, включая мочегонный препарат, давление не достигает нормы.

Клинические признаки

Симптомы артериальной гипертензии нередко только объективные, то есть больной не чувствует никаких жалоб, пока у него не возникнет поражение органов-мишеней. В этом и состоит коварство болезни, ведь на II–III стадии, когда уже затронуто сердце, почки, мозг, глазное дно, обратить эти процессы вспять практически невозможно.

На какие признаки необходимо обратить внимание и обратиться к врачу или хотя бы начать самостоятельно измерять давление с помощью тонометра и записывать в дневник самоконтроля:

• тупые боли в левой половине груди;
• нарушения ритма сердца;
• боль в затылке;
• периодическое головокружение и шум в ушах;
• ухудшение зрения, появление пятен, «мушек» перед глазами;
• одышка при нагрузке;
• синюшность кистей и стоп;
• припухлость или отеки ног;
• приступы удушья или кровохарканья.

Важной частью борьбы с гипертонией является своевременная полноценная диспансеризация, которую каждый человек может бесплатно пройти в своей поликлинике. Также по всей стране работают Центры здоровья, где врачи расскажут о заболевании и проведут его первоначальную диагностику.

Гипертонический криз и его опасность

При гипертоническом кризе давление увеличивается до 190/110 мм рт. ст. и более. Такая артериальная гипертония может вызвать поражение внутренних органов и различные осложнения:

• неврологические: гипертоническая энцефалопатия, церебральные сосудистые катастрофы, инфаркт мозга, субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепное кровоизлияние;
• сердечно-сосудистые: ишемия миокарда/инфаркт, острый отек легких, расслоение аорты, нестабильная стенокардия;
• другие: острая почечная недостаточность, ретинопатия с потерей зрения, эклампсия у беременных, микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Гипертонический криз требует немедленной медицинской помощи.

Гестационная гипертензия является частью так называемого ОПГ-гестоза. Если не обратиться за помощью к врачу, возможно развитие преэклампсии и эклампсии – состояний, угрожающих жизни матери и плода.

Диагноз

Диагностика артериальной гипертензии обязательно включает точное измерение давления у пациента, целенаправленный сбор анамнеза, общее обследование и получение лабораторных и инструментальных данных, в том числе 12-канальной электрокардиограммы. Эти шаги необходимы для определения следующих положений:

• поражение органов-мишеней (сердце, мозг, почки, глаза);
• вероятные причины гипертензии;
• исходные показатели для дальнейшей оценки биохимических эффектов терапии.

На основании определенной клинической картины или при подозрении на вторичную гипертензию могут проводиться другие исследования – уровень мочевой кислоты в крови, микроальбуминурия (белок в моче).

• эхокардиография для определения состояния сердца;
• ультразвуковое исследование внутренних органов для исключения поражения почек и надпочечников;
• тетраполярная реография для определения типа гемодинамики (от этого может зависеть лечение);
• мониторирование давления в амбулаторных условиях для уточнения колебаний в дневные и ночные часы;
• суточное мониторирование электрокардиограммы, совмещенное с определением апноэ сна.

При необходимости назначается осмотр невролога, офтальмолога, эндокринолога, нефролога и других специалистов, проводится дифференциальная диагностика вторичных (симптоматических) гипертензий.

Лечение артериальной гипертонии в качестве первого шага предполагает коррекцию образа жизни.

Образ жизни

Уменьшение давления и риска для сердца возможно при соблюдении как минимум 2 из перечисленных ниже правил:

• снижение массы (при потере 10 кг давление снижается на 5 – 20 мм рт. ст.);
• уменьшение потребления спиртных напитков до 30 мг этанола для мужчин и 15 мг этанола для женщин с нормальным весом в день;
• прием соли не больше 6 граммов в день;
• достаточное поступление калия, кальция и магния с пищей;
• отказ от курения;
• снижение употребления насыщенных жиров (то есть твердых, животных) и холестерина;
• аэробная нагрузка в течение получаса в день практически ежедневно.

Медикаментозное лечение

Если несмотря на все меры артериальная гипертензия сохраняется, есть различные варианты медикаментозной терапии. При отсутствии противопоказаний и только после консультации с врачом препаратом первого ряда обычно является диуретик. Нужно помнить, что самолечение может вызвать необратимые отрицательные последствия у больных с гипертонией.

Если имеется риск или уже развившееся дополнительное состояние, в схему лечения включают другие компоненты: ИАПФ (эналаприл и другие), антагонисты кальция, бета-блокаторы, блокаторы рецепторов к ангиотензину, антагонисты альдостерона в разных комбинациях. Подбор терапии проводится амбулаторно в течение длительного времени, пока не будет найдена оптимальная для пациента комбинация. Ее нужно будет использовать постоянно.

Информация для пациентов

Гипертония – это заболевание на всю жизнь. Избавиться от него невозможно, за исключением вторичных гипертензий. Для оптимального контроля над болезнью необходима постоянная работа над собой и медикаментозное лечение. Пациент должен посещать «Школу для больных с артериальной гипертонией», ведь приверженность к лечению уменьшает сердечно-сосудистый риск и увеличивает продолжительность жизни.

Что должен знать и выполнять пациент с гипертонией:

• поддерживать нормальный вес и окружность талии;
• постоянно заниматься физическими упражнениями;
• употреблять меньше соли, жира и холестерина;
• употреблять больше минералов, в частности, калия, магния, кальция;
• ограничить употребление спиртных напитков;
• отказаться от курения и употребления психостимулирующих веществ.

Регулярный контроль давления, посещения врача и коррекция поведения помогут больному с гипертонической болезнью поддерживать высокое качество жизни в течение многих лет.

-->

Особенности гипертонии 3 степени

1. Что такое 3 степень гипертонической болезни
2. Группы риска пациентов с гипертонической болезнью
3. Симптомы
4. На что обратить внимание
5. Причины развития гипертонии 3 степени

Гипертоническая болезнь — довольно распространенная проблема. Самый опасный вариант – это 3 степень данного заболевания, однако при постановке диагноза указывают стадию и степень риска.

Люди, которые имеют повышенное АД должны понимать, чем это грозит, чтобы вовремя принимать адекватные меры и не усиливать и без того высокий риск развития осложнений. К примеру, если стоит диагноз гипертоническая болезнь риск 3, что это такое, что значат эти цифры?

Они значат, что у человека с таким диагнозом риск получить из-за гипертонии осложнение составляет от 20 до 30%. При превышении этого показателя ставится диагноз гипертония 3 степени, риск 4. Оба диагноза означают необходимость срочных мер по лечению.

Что такое 3 степень гипертонической болезни

Данная степень заболевания считается тяжелой. Определяется она показателями АД, которые выглядят так:

• Систолическое давление 180 и более мм.рт.ст.;
• Диастолическое – 110 мм.рт.ст. и выше.

Уровень АД при этом всегда повышенный и почти постоянно удерживается у отметок, которые считаются критическими.

Группы риска пациентов с гипертонической болезнью

Всего принято выделять 4 таких группы в зависимости от вероятности поражения сердца, сосудов и других органов-мишеней, а также от наличия факторов отягощения:

• 1 риск – менее 15%, отягощающих факторов нет;
• 2 риск – от 15 до 20%, отягощающих факторов не более трех;
• 3 риск – 20-30%, больше трех отягощающих факторов;
• 4 риск – выше 30%, отягощающих факторов больше трех, имеется поражение органов-мишеней.

К факторам отягощения относят курение, недостаточная физическая нагрузка, лишний вес, состояние хронического стресса, нерациональное питание, сахарный диабет, эндокринные нарушения.

При гипертонии 3 степени с риском 3 возникает угроза здоровью. Немало пациентов находится в 4 группе риска. Высокий риск возможен и при более низких показателях АД, так как каждый организм индивидуален и имеет свой запас прочности.

Помимо степени и группы риска определяют еще стадию гипертонической болезни:

• 1 –изменений и повреждений в органах-мишенях нет;
• 2 – изменения в нескольких органах-мишенях;
• 3 – кроме поражения органов-мишеней плюс осложнения: инфаркт, инсульт.

Симптомы

При развитии гипертонии до 3 степени с рисками 3 и 4 не заметить симптомы невозможно, потому что они проявляются достаточно ярко. Основной симптом – это критические отметки артериального давления, которое и вызывает все остальные проявления болезни.

Возможные проявления:

• Головокружения и головные боли с пульсацией;
• Мелькание «мушек» перед глазами;
• Общее ухудшение состояния;
• Слабость в руках и ногах;
• Проблемы со зрением.

Почему возникают такие симптомы? Основная проблема при гипертонии – это повреждение тканей сосудов. Высокое АД увеличивает нагрузку на сосудистую стенку.

В ответ на это повреждается внутренний слой, а мышечный слой сосудов увеличивается, из-за чего сужается их просвет. По этой же причине сосуды становятся не такими эластичными, на их стенках образуются холестериновые бляшки, просвет сосудов сужается еще больше, и еще больше затрудняется кровообращение.

В целом риск для здоровья очень велик, и гипертония 3 степени с риском 3 угрожает инвалидностью вполне реально. Особенно страдают органы-мишени:

• Сердце;
• Почки;
• Головной мозг;
• Сетчатка глаза.

Что происходит в сердце

Левый желудочек сердца расширяется, нарастает мышечный слой в его стенках, ухудшаются эластические свойства миокарда. Со временем левый желудочек не в состоянии полноценно справляться со своими функциями, что грозит развитием сердечной недостаточности, если не принять своевременные адекватные меры.

Поражение почек

Почки – это орган, который обильно снабжается кровью, поэтому они часто страдают от повышенного давления. Поражение почечных сосудов ухудшает их кровоснабжение.

Результатом становится хроническая почечная недостаточность, так как разрушительные процессы в сосудах приводят к изменениям в тканях, по этой причине нарушаются функции органа. Поражение почек возможно при гипертонии 2 стадии 3 степени риск 3.

При гипертонической болезни от нарушений кровоснабжения страдает и головной мозг. Это обусловлено склерозом и снижением тонуса сосудов, самого мозга, а также артерий, проходящих вдоль позвоночника.

Ситуация усугубляется, если сосуды у пациента сильно извитые, что нередко бывает именно на этом участке организма, так как извитость способствует образованию тромбов. В результате при гипертонической болезни без своевременной адекватной помощи головной мозг недополучает питание и кислород.

У пациента ухудшается память, снижается внимание. Возможно развитие энцефалопатии, сопровождающееся снижением интеллекта. Это очень неприятные последствия, так они могут приводить к потере работоспособности.

Образование тромбов в сосудах, снабжающих мозг, увеличивает вероятность ишемического инсульта, а отрыв тромба может привести к геморрагическому инсульту. Последствия таких состояний могут быть катастрофическими для организма.

Воздействие на органы зрения

У части больных гипертонической болезнью 3 степени с 3 степенью риска происходит поражение сосудов сетчатки глаза. Это негативно сказывается на остроте зрения, она снижается, также возможно мелькание «мушек» перед глазами. Порой человек ощущает давление на глазные яблоки, в таком состоянии он постоянно чувствует сонливость, работоспособность снижается.

Еще одна опасность – кровоизлияния

Одно из грозных осложнений гипертонии 3 степени с риском 3 – кровоизлияния в различные органы. Это происходит по двум причинам.

1. Во-первых, утолщающиеся стенки сосудов настолько теряют эластичность, что становятся ломкими.
2. Во-вторых, кровоизлияния возможно на месте аневризмы, потому что здесь стенки сосудов от переполнения истончаются и легко рвутся.

Небольшое кровотечение в результате разрыва сосуда или аневризмы приводит к формированию гематом, в случае крупных разрывов гематомы могут быть масштабными и повреждать внутренние органы. Возможны также сильные кровотечения, для остановки которых требуется срочная медицинская помощь.

Бытует мнение, что повышенное давление человек сразу ощущает, однако это происходит далеко не всегда. У каждого свой индивидуальный порог чувствительности.

Наиболее частый вариант развития гипертонической болезни – отсутствие симптомов до момента наступления гипертонического криза. Это уже означает наличие гипертонии 2 степени 3 стадии, так как данное состояние свидетельствует о поражении органов.

Период бессимптомного течения заболевания может быть довольно длительным. Если не наступает гипертонический криз, то постепенно появляются первые симптомы, на которые пациент часто не обращает внимания, списывая все на усталость или стрессы. Такой период может продлиться даже до развития артериальной гипертонии 2 степени с риском 3.

На что обратить внимание

• Регулярные головокружения и головные боли;
• Чувство сдавленности в области висков и тяжести в голове;
• Шум в ушах;
• «Мушки» перед глазами;
• Общее снижение тонуса4
• Нарушения сна.

Если не обратить внимание на эти симптомы, то процесс идет дальше, и повышенная нагрузка на сосуды постепенно их повреждает, они все хуже справляются с работой, риски растут. Болезнь переходит в следующую стадию и следующую степень. Артериальная гипертония 3 степени риск 3 может прогрессировать очень быстро.

В результате появляются более серьезные симптомы:

• Раздражительность;
• Снижение памяти;
• Одышка при небольшой физической нагрузке;
• Нарушения зрения;
• Перебои в работе сердца.

При гипертонии 3 степени риск 3 вероятность наступления инвалидности велика из-за масштабного повреждения сосудов.

Причины развития гипертонии 3 степени

Главная причина, по которой происходит развитее такого тяжелого состояния, как гипертоническая болезнь 3 степени – это отсутствие лечения или недостаточная терапия. Такое может происходить, как по вине врача, так и самого пациента.

Если врач неопытен или невнимателен и разработал неподходящую схему лечения, то снизить АД и остановить разрушительные процессы не удастся. Такая же проблема подстерегает пациентов, которые невнимательно относятся к себе и не соблюдают предписания специалиста.

Для правильной диагностики очень важен анамнез, то есть информация, полученная при осмотре, знакомстве с документами и от самого больного. Учитываются жалобы, показатели АД, наличие осложнений. Измерять артериальное давление нужно регулярно.

Для постановки диагноза врачу необходимы данные для динамического наблюдения. Для этого нужно измерять данный показатель дважды в день в течение двух недель. Данные измерений АД позволяют оценить состояние сосудов.

Другие диагностические мероприятия

• Прослушивание легких и тонов сердца;
• Перкуссия сосудистого пучка;
• Определение конфигурации сердца;
• Электрокардиограмма;
• УЗИ сердца, почек и других органов.

Для уточнения состояния организма необходимо сделать анализы:

• Содержание глюкозы в плазме крови;
• Общий анализ крови и мочи;
• Уровень креатинина, мочевой кислоты, калия;
• Определение клиренса креатинина.

Кроме того, врач может назначить дополнительные обследования, необходимые конкретному пациенту. У больных гипертонией 3 стадии 3 степени риск 3 присутствуют дополнительные отягощающие факторы, которые требуют еще более внимательного отношения.

Лечение гипертонической болезни 3 стадии риск 3 подразумевает комплекс мер, который включает лекарственную терапию, диету и активный образ жизни. Обязательным является отказ от вредных привычек – курения и употребления алкоголя. Эти факторы значительно усугубляют состояние сосудов и увеличивают риски.

Для терапии гипертонии с рисками 3 и 4 не достаточно будет медикаментозного лечения одним препаратом. Необходима комбинация препаратов, входящих в разные группы.

Для обеспечения стабильности показателей артериального давления назначаются в основном пролонгированные препараты, которые действуют до 24 часов. Подбор препаратов для лечения гипертонии 3 степени осуществляется, исходя не только из показателей АД, но и наличия осложнений и других заболеваний. Назначенные препараты не должны иметь побочных эффектов нежелательных для конкретного пациента.

Основные группы препаратов

• Мочегонные;
• Ингибиторы АПФ;
• β-адреноблокаторы;
• Блокаторы кальциевых каналов;
• Блокаторы рецепторов АТ2.

Кроме медикаментозной терапии, необходимо придерживаться режима питания, труда и отдыха, давать себе посильные нагрузки. Результаты лечения не могут быть ощутимы сразу после его начала. Требуется продолжительное время, чтобы начали облегчаться симптомы.

Подходящее питание при гипертонической болезни– это важная часть лечения.

Придется исключить продукты, которые способствуют подъему давления и накоплению холестерина в сосудах.

Употребление соли нужно свести к самому минимуму, в идеале, не более половины чайной ложки за сутки.

Запрещенные продукты

• Копчености;
• Соления;
• Острые блюда;
• Кофе;
• Полуфабрикаты;
• Крепкий чай.

Полностью вылечить артериальную гипертонию 3 степени риск 3 невозможно, однако реально остановить разрушительные процессы и помочь организму восстановиться. Продолжительность жизни пациентов с гипертонией 3 степени зависит от степени развития болезни, своевременности и качества лечения и соблюдении пациентом рекомендаций лечащего врача.

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Артериальная гипертензия в 2016 г.: современные подходы к классификации, диагностике и лечению"

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Дата проведения:

Артериальная гипертензия (АГ) – важнейший модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска. Общепризнана связь повышенного артериального давления (АД) с увеличением риска развития смертельных и не-смертельных инфарктов миокарда и мозговых инсультов, а также с ускорением прогрессирования хронических заболеваний почек.

В настоящем сообщении кратко обсуждаются современные представления о классификациях, диагностике и лечении АГ. Для этого использованы материалы ряда опубликованных в 2013-2014 гг. документов, включая: 1) Рекомендации Европейского Общества Гипертензии и Европейского Общества Кардиологов (ESH / ESC) по лечению АГ, 2013; 2) Клинические Рекомендации по лечению АГ Американского Общества Гипертензии и Интернационального общества Гипертензии (ASH / ISH), 2013); 3) Восьмые Рекомендации Объединенного Национального Комитета США по ведению повышенного артериального давления у взрослых (JNC-8).

Определение. Термином АГ обозначают состояние, при котором имеет место устойчивое повышение уровней АД: систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. Классификация уровней АД и степеней АГ представлена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) и степеней АГ

Выделяют первичную АГ (также применяется термин «эссенциальная АГ», у нас общепринято обозначение «гипертоническая болезнь» ), при которой повышение АД непосредственно не связано с какими-либо органными поражениями, и вторичные (или «симптоматические») АГ , при которых АГ связана с поражениями различных органов / тканей (табл. 2).

Среди всех лиц с АГ доля пациентов с гипертонической болезнью составляет около 90%; на долю всех перечисленных в таблице 2 симптоматических АГ суммарно приходится около 10%. Среди симптоматических АГ наиболее частыми являются ренальные (до половины случаев симптоматических АГ).

Таблица 2. Классификация АГ по этиологии

Первичная АГ (эссенциальная АГ, гипертоническая болезнь)
Вторичные АГ (симптоматические):
Ренальные: 1. Ренопаренхиматозные 2. Реноваскулярные 3. АГ при ренин-продуцирующих опухолях 4. Ренопривная АГ (после нефрэктомии)	Эндокринные: · Надпочечниковые (при нарушениях в корковом слое – синдром Кушинг, при нарушениях в мозговом слое – феохромоцитома) · Тиреоидные (при гипер- или гипотиреозе) · АГ при акромегалии, гиперпаратиреозе, карциноиде · АГ на фоне приема экзогенных гормональных препаратов (эстрогенов, глюко- и минералокортикоидов, симпатомиметиков)
АГ при коарктации аорты	АГ, обусловленная беременностью
АГ, связанная с неврологическими причинами (при воспалительных и опухолевых поражениях центральной нервной системы)	АГ, обусловленная повышенным сердечным выбросом (например, изолированная систолическая АГ при повышенной жесткости стенки аорты у пожилых, АГ при недостаточности клапана аорты, АГ при наличии артерио-венозной фистулы)

Классификации АГ по степени сердечно-сосудистого риска

Стандартным сейчас является выделение (и указание при формулировании диагноза) степеней дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ (табл. 3); для этого принято учитывать наличие у пациента наряду с АГ также факторов сердечно-сосудистого риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний (табл. 4).

Таблица 3. Уровни дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ

АГ + (ФР, ПОМ, СЗ)	Нормальное -120-129 / 80-84 мм рт.ст.	Высокое нормальное – 130-139 / 85-89	АГ 1 степени – 140-159 / 90-99	АГ 2 степени – 160-179 / 100-109	АГ 3 степени – ≥180 / ≥110
	Средний риск в популяции	Средний риск в популяции	Низкий дополните-льный риск		дополните-льный риск
	Низкий дополните-льный риск	Низкий дополните-льный риск	Умерен-ный дополнительный риск	Умеренный дополните-льный риск
≥3 ФР или СД, ПОМ	Умеренный дополните-льный риск	Высокий дополните-льный риск	Высокий дополните-льный риск	Высокий дополните-льный риск	Очень высокий дополнительный риск
	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск	Очень высокий дополнительный риск

Примечания: ФР – факторы риска, ПОМ – поражения органов-мишеней, СЗ – сопутствующие заболевания, СД – сахарный диабет (см. табл. 4). В соответствии с Фремингемскими критериями, термины «низкий», «средний», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (смертельных и несмертельных) <15%, 15-20%, 20-30% и >30%, соответственно.

Таблица 4. Факторы сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания при АГ

Факторы сердечно-сосудистого риска: · Возраст (М ≥ 55, Ж ≥ 65 лет) · Курение · Дислипидемия (общий ХС > 4,9 ммоль/л или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛПВП <1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ > 1,7 ммоль/л) · Глюкоза плазмы крови натощак ≥ чем в 2 измерениях 5,6-6,9 ммоль/л · Нарушение толерантности к глюкозе · Ожирение (индекс массы тела ≥ 30 кг/м 2) · Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см (М) и ≥88 см (Ж) · Сердечно-сосудистые заболевания у родственников до 55 лет (М) / 65 (Ж)

Поражения органов-мишеней: · Высокое пульсовое АД у пожилых лиц (≥ 60 мм рт.ст.) · Гипертрофия ЛЖ – по данным ЭКГ* (индекс Соколова-Лайона > 3,5 мВ или произведение Корнелл >2440 мм х мс) или по данным эхокардиограммы** (индекс массы миокарда ЛЖ ≥ 115 г/м 2 (М) / ≥ 95 г/м 2 (Ж)) · Утолщение стенки сонных артерий (толщина комплекса интима-медиа > 0,9мм) или бляшки · Скорость распространения пульсовой волны*** (на сонных – бедренных артериях) >10 м/с · Лодыжечно-плечевой индекс**** < 0,9 · Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 30-60 мл/мин/1,73м 2 · Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или мг/мл

Сопутствующие заболевания: · Перенесенные инсульты, транзиторные ишемические атаки · Ишемическая болезнь сердца · Хроническая сердечная недостаточность при сниженной систолической функции левого желудочка, а также с сохранной его фракцией выброса · Хроническое заболевание почек (СКФ <30 мл/мин/1,73м 2 ; протеинурия >300 мг/сут) · Поражения периферических артерий с симптомами · Тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек)

Сахарный диабет: · Диагностика: гликозилированный гемоглобин ≥ 7,0% или глюкоза плазмы натощак (≥ 8 ч не есть) 2-кратно ≥7,0 ммоль/л или глюкоза через 2 ч после глюкозной нагрузки (75 г глюкозы) ≥11,1 ммоль/л

Примечания: ХС – холестерин; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ТГ – триглицериды; ЭКГ – электрокардиограмма; ЛЖ – левый желудочек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

* – ЭКГ – диагностика гипертрофии ЛЖ . индекс Соколова-Лайона: SV1 + (RV5 или RV6); произведение Корнелл у мужчин: (RavL + SV3) х QRS (мс), у женщин: (RavL + SV3 +8) х QRS (мс).

** – Эхокардиографическая диагностика гипертрофии ЛЖ. Для этого в настоящее время повсеместно используется формула American Society of Echocardiography – ASE, в которой масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) = 0.8 x (1.04 x (КДР ЛЖ+ ТЗСЛЖ + ТМЖП) 3 – (КДР ЛЖ) 3)) + 0.6 , где КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер ЛЖ; ТЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ в диастолу; ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу. Для подсчета индекса ММЛЖ полученную при использовании этой формулы величину ММЛЖ делят на площадь поверхности тела больного (в таблице указаны нормальные значения индекса ММЛЖ при таком варианте подсчета). Некоторые эксперты считают более приемлемой индексацию ММЛЖ не на площадь поверхности тела, но на рост больного в степени 2,7 (рост 2,7) или рост в степени 1,7 (рост 1.7) – для улучшения идентификации гипертрофии ЛЖ у лиц с избыточной массой тела или с ожирением.

*** – Скорость распространения пульсовой волны оценивается с помощью механической или допплеровской регистрации пульсовой волны на сонных и бедренных артериях.

**** – Лодыжечно-плечевой индекс – отношение систолического АД на лодыжке (манжета – на дистальном отделе голени) к систолическому АД на плече.

На рисунке 1 представлен вариант шкалы SCORE, рекомендованный европейскими экспертами с целью оценки уровня сердечно-сосудистого риска для стран с исходно высоким популяционным уровнем такого риска (в т.ч. для Казахстана). Для правильного пользования шкалой следует найти клеточку, соответствующую тем показателям пола, возраста, систолического АД и общего холестерина, которые имеет конкретный пациент. Указанная в клеточке цифра представляет примерную величину 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин (выраженной в процентах). В соответствии со шкалой SCORE выделяют следующие категории 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин: очень высокий (≥ 10%), высокий (5-9%), умеренный (1-4%) и низкий (0%).

Рисунок 1. Шкала риска (SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation), оценивающая 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола, возраста, курения, уровней АД и общего холестерина сыворотки крови (вариант, рекомендованный экспертами ESC для стран, имеющих высокий уровень сердечно-сосудистого риска в популяции, в т.ч. для Казахстана) – пригодна для лиц общей популяции, не имеющих заболеваний сердца и сахарного диабета, в возрасте ≥ 40 лет *

Примечания: ХС – общий холестерин; * – имеются более сложные варианты шкалы, где учитываются и уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП; все варианты шкал и электронные калькуляторы доступны онлайн – см. www.escardio.org

Эпидемиология

АГ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. АГ – самое частое хроническое заболевание в практике врача первичного звена оказания медицинской помощи (врача общей практики – семейного врача). АГ имеет место примерно у одной трети населения большинства развитых и развивающихся стран. При анализе структуры АГ по уровням АД, примерно у 1/2 имеет место АГ 1 степени, у 1/3 – 2 степени и у 1/6 – 3 степени. Распространенность АГ увеличивается с возрастом; не менее 60% лиц в возрасте >60-65 лет имеют повышенное АД или получают антигипертензивную терапию. Среди лиц в возрасте 55-65 лет вероятность развития АГ, по данным Фремингемского исследования, составляет более 90%.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает АГ как наиболее важную из потенциально предотвратимых причин смерти в мире .

АГ ассоциирована с увеличением сердечно-сосудистой смертности и увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений во всех возрастных группах; среди пожилых степень этого риска имеет прямую связь с уровнем систолического АД (САД) и обратную связь с уровнем диастолического АД (ДАД).

Имеется также независимая связь между наличием АГ, с одной стороны, и риском развития сердечной недостаточности, поражений периферических артерий и снижения функции почек, с другой стороны.

По эпидемиологическим данным, в странах Запада примерно 50% больных АГ не знают о наличии у них повышенного АД (т.е. диагноз АГ у них не установлен); среди лиц с АГ лишь около 10% имеют контроль АД в пределах целевых цифр.

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) у пожилых

Рядом мировых экспертов рассматривается как отдельное патологическое состояние, присущее пожилым, связанное с уменьшением податливости стенки артерий; при ИСАГ увеличено САД и снижено ДАД (табл. 1). Повышение САД является важным патофизиологическим фактором, способствующим развитию гипертрофии левого желудочка сердца; снижение ДАД может приводить к ухудшению коронарного кровотока. Распространенность ИСАГ увеличивается с возрастом; у пожилых лиц это – наиболее частая форма АГ (до 80-90% всех случаев АГ).

У пожилых лиц наличие ИСАГ сопряжено с более значимым увеличением степени сердечно-сосудистого риска , чем наличие систоло-диастолической АГ (при сравнимых величинах САД).

Для оценки степени дополнительного сердечно-сосудистого риска при ИСАГ следует использовать те же уровни САД, те же обозначения факторов риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, что и при систоло-диастолической АГ (табл. 1, 3, 4). При этом следует иметь в виду, что особенно низкие уровни ДАД (60-70 мм рт.ст. и ниже) ассоциированы с дополнительным повышением риска .

«АГ белого халата» («АГ в кабинете врача», «офисная АГ»)

Диагностируется, если АД, измеренное в кабинете врача, составляет ≥140/90 мм рт.ст. не менее чем в 3 случаях, при нормальных значениях АД дома и по данным амбулаторного мониторирования АД (АМАД – см «Диагностика АГ»). «АГ белого халата» более часто встречается у лиц пожилого возраста и у женщин. Считается, что сердечно-сосудистый риск у таких пациентов ниже, чем у больных с персистирующей АГ (т.е. с уровнями АД, которые превышают нормальные при измерении дома и при АМАД), но, вероятно, выше, чем у нормотензивных лиц. Подобным лицам рекомендуются изменения образа жизни, а в случае наличия высокого сердечно-сосудистого риска и / или поражения органов-мишеней – медикаментозная терапия (см в разделе «Лечение АГ»).

Диагностика АГ

Уровни АД характеризуются спонтанной вариабельностью в течение суток, а также в течение более протяженных отрезков времени (недели-месяцы).

Диагноз АГ обычно должен базироваться на данных неоднократных измерений АД , выполненных при различных обстоятельствах; стандартно констатация АГ предусматривается по данным не менее чем 2-3 визитов к врачу (во время каждого из визитов АД должно быть повышено в течение не менее чем 2 измерений) .

Если при первом визите к врачу АД лишь умеренно повышено , то повторную оценку АД следует выполнять через относительно более длительный период – через несколько месяцев (если уровень АД соответствует 1 степени АГ – табл. 1 и нет поражений органов-мишеней).

В случае, если при первом визите уровень АД повышен более значительно (соответствует 2 степени АГ – табл. 1) , либо если имеются возможно-связанные с АГ поражения органов-мишеней, либо если уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска высокий, то повторная оценка АД должна быть сделана через относительно более короткий интервал времени (недели-дни); если же уровень АД при первом визите соответствует 3 степени АГ , если имеется отчетливая симптоматика АГ, уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска высокий, то диагноз АГ может базироваться на данных, полученных при единственном визите к врачу.

Измерение АД

Стандартно рекомендуется измерение АД ртутным сфигмоманометром или анероидным манометром (последние получили значительное распространение в связи с тенденцией к устранению ртути из широкого использования). Независимо от вида, аппараты для измерения АД должны быть исправными , их показатели должны периодически проверяться (при сопоставлении с данными других аппаратов, обычно ртутных сфигмоманометров).

Возможно также использование полуавтоматических устройств для измерения АД ; точность их работы должна быть установлена по стандартным протоколам; показания измерений АД должны периодически проверяться при сопоставлении с данными ртутных сфигмоманометров.

При измерении АД следует придерживаться следующих правил: · Обеспечить пациенту возможность посидеть в течение 3-5 минут в спокойной обстановке перед измерением АД. Ноги пациента должны быть расположены не на весу. · В положении сидя нужно выполнить не менее двух измерений АД, с перерывом между ними длительностью 1-2 минуты. Если полученные значения сильно различаются (> 10 мм рт.ст.) – измерить АД в третий раз. Учитывать следует среднюю величину из проведенных измерений. · У лиц с аритмиями (например, с фибрилляцией предсердий) для повышения точности оценки АД его нужно измерить несколько раз. · Обычно следует использовать стандартного размера манжету для нагнетания воздуха (12-13 см шириной и 35 см длиной). Однако при измерении АД у лиц с большей (>32 см) или меньшей, чем обычно, окружностью плеча, нужно применять манжеты большей или меньшей длины, соответственно. · Независимо от положения тела пациента манометр должен быть расположен на уровне сердца. · При использовании аускультативного метода измерения, для оценки систолического и диастолического АД используются I (первое появление ясного постукивающего звука) и V (исчезновение постукивающего звука) тоны Короткова, соответственно. · При первом визите больного АД нужно измерять на обеих руках. Учитывать следует более высокую из полученных величин. · *Если разница уровней АД на двух руках > 20 мм рт.ст., то нужно измерить АД на двух руках еще раз. При сохранении разницы значений АД > 20 мм рт.ст. в ходе повторного измерения, последующие измерения АД нужно выполнять на той руке, где уровни АД были более высокими. · У пожилых лиц, у больных сахарным диабетом, а также при других ситуациях, когда можно предположить наличие ортостатической гипотензии, следует измерить АД через 1 и 3 минуты после вставания (с соблюдением осторожности!). Показано, что наличие ортостатической гипотензии (определяемой как снижение систолического АД на ≥ 20 мм рт.ст. или диастолического АД на ≥ 10 мм рт.ст. через 3 минуты после вставания) является самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска. · После второго измерения АД следует оценить частоту пульса (с помощью пальпации, в течение 30 секунд).

Амбулаторное мониторирование АД ( АМАД) по сравнению с обычным контролем АД. АМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента. Этот метод также обеспечивает возможность получения данных множественных измерений АД за 24-часовой период без влияния на эмоциональный статус пациента. Он считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение. Данные АМАД менее подвержены влиянию «эффекта белого халата».

Уровни АД, регистрируемые при АМАД, обычно ниже тех, что выявляются при его измерении в кабинете врача (табл. 6, 7).

Таблица 6. Определение АГ по данным измерения АД в кабинете врача и вне кабинета врача

Показания для АМАД включают: 1) неясность диагноза АГ, предположение о наличии «эффекта белого халата»; 2) необходимость в оценке ответа АД на лечение, особенно если данные измерений в кабинете врача устойчиво превышают целевые уровни АД; 3) значительную вариабельность данных, полученных при измерении АД в кабинете врача; 4) предположение о наличии резистентности АГ к лечению; 5) предположение о наличии эпизодов гипотензии.

Таблица 7. Принципы проведения АМАД

· АМАД – один из важнейших методов исследования у лиц, у которых предполагается наличие АГ (для ее диагностики), а также у тех, диагноз АГ у которых установлен (для оценки особенностей АГ и лечебной тактики). · АМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента; считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение; менее подвержено влиянию «эффекта белого халата». · АМАД выполняется с использованием портативных устройств. Манжету обычно накладывают на плечо недоминирующей руки. Длительность АМАД составляет 24-25 ч (охватывает периоды бодрствования и сна) · Исходный уровень АД, измеренный устройством АМАД, не должен отличаться от того, что ранее был измерен обычным манометром, более чем на 5 мм рт.ст. В противном случае, манжета АМАД должна быть снята и надета вновь. · Больного инструктируют придерживаться обычного для него режима активности, но воздерживаться от чрезмерных нагрузок. В период нагнетания воздуха в манжету рекомендуют воздерживаться от движений и разговора, удерживать плечо по возможности неподвижным и на уровне сердца. · В ходе АМАД больному следует вести дневник, в котором отражать время приема лекарственных средств, еды, пробуждения и засыпания, а также отмечать любые симптомы, которые могут быть связаны с изменением АД. · При АМАД измерения АД обычно проводятся каждые 15 минут днем и каждые 30 мин ночью (возможны иные варианты, например, каждые 20 минут независимо от времени суток). Значительных перерывов в измерениях следует избегать. При компьютерном анализе не менее 70% всех измерений должны быть адекватного качества. · При интерпретации результатов АМАД в первую очередь следует учитывать данные среднесуточного, среднедневного и средненочного АД. Меньшее значение имеют данные измерений АД за более короткие периоды времени, а также более сложные показатели (соотношения, индексы). · Важной является оценка соотношения средненочного / среднедневного АД. В норме АД ночью снижается; лица, имеющие такое снижение («dipping»), обозначаются как «dippers» (с уровнями этого соотношения в пределах 0,8-0,9). Те, кто не показывает физиологического снижения АД ночью (при соотношении > 1,0 или, в меньшей степени, 0,9-1,0), демонстрируют более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с имеющими адекватное ночное снижение АД. Некоторые авторы также выделяют категорию лиц с чрезмерным ночным снижением АД (соотношение ≤ 0,8), однако прогностическая значимость этого феномена нуждается в уточнении.

Мониторирование АД дома (МАДД): преимущества и современные представления (табл. 8). Этот метод становится все более распространенным, особенно с расширением применения полуавтоматических аппаратов для измерения АД.

Таблица 8. Принципы проведения МАДД

· Данные, получаемые при МАДД, имеют большое значение для диагностики АГ (табл. 6), оценки ее особенностей и прогноза. Так, результаты МАДД лучше коррелируют с поражением органов-мишеней, а также с сердечно-сосудистым прогнозом, чем уровни АД, полученные при измерении в кабинете врача. Представлены данные о том, что при корректном выполнении МАДД его результаты имеют столь же высокую прогностическую значимость, что и данные АМАД. · АД следует измерять ежедневно в течение не менее 3-4 последовательных дней (желательно – в течение 7 последовательных дней) – утром и вечером. АД измеряется в тихой комнате, через 5 минут отдыха, в положении больного сидя (спина и плечо, на котором измеряется АД, должны иметь опору). · Выполняется 2 измерения АД с перерывом между ними 1-2 минуты. · Результаты следует записать по стандартной форме сразу же после измерения. · Результат МАДД представляет собой усредненные данные всех измерений, за исключением показаний, полученных в 1-й день. · Интерпретировать результаты МАДД должен врач. · Большинство пациентов с АГ (при отсутствии когнитивных нарушений и физических ограничений) должны быть обучены методике самоконтроля АД. · Самоконтроль АД может быть не показан у лиц с чрезмерной тревожностью и фобиями (где более предпочтительно АМАД), при очень большой окружности плеча, при значимой нерегулярности пульса (например, при фибрилляции предсердий), при очень выраженном повышении жесткости стенки сосудов (все имеющиеся для измерения АД портативные полуавтоматические аппараты используют осциллометрический метод, который может обусловливать искажение результатов у таких больных).

Обследование больных с АГ

Обследование больных с АГ (включая сбор анамнеза – таблица 9, части 1 и 2; объективное исследование – таблица 10; а также лабораторные и инструментальные исследования – таблица 11) должно быть направлено на поиск:

• провоцирующих АГ факторов;
• поражений органов-мишеней;
• данных о наличии симптоматических АГ;
• клинических проявлений сердечно-сосудистых осложнений (хронической сердечной недостаточности, сосудисто-мозговых и периферических сосудистых осложнений и др.);
• сопутствующих заболеваний / состояний (сахарного диабета, фибрилляции предсердий, нарушений когнитивной функции, частых падений, шаткости при ходьбе и т.д.), которые могут повлиять на выбор лечебной тактики.

Таблица 9. Особенности сбора анамнеза у больных с АГ (1 часть)

Определение периода времени, в течение которого больному известно о повышении АД (в т.ч. по данным самостоятельного его измерения)

Поиск возможных причин симптоматических АГ: 1. Семейный анамнез ХЗП (например, поликистоз почек) 2. Данные анамнеза о наличии ХЗП (в т.ч. эпизоды дизурии, макрогематурии), о злоупотреблении анальгетиками, НПВП 3. Прием лекарственных препаратов, которые могут способствовать повышению АД (пероральные контрацептивы, вазоконстрикторные капли в нос, глюко- и минералокортикоиды, НПВП, эритропоэтин, циклоспорин) 4. Прием амфетаминов, кофеина, лакрицы (солодка) 5. Эпизоды потливости, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома) 6. Эпизоды мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм) 7. Симптомы, заставляющие предположить возможность нарушения функции щитовидной железы

Оценка факторов сердечно-сосудистого риска: 1. Наличие в индивидуальном или семейном анамнезе АГ, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета (полиурия, уровни глюкозы, антигипергликемические препараты) 2. Курение 3. Диетические привычки (поваренная соль, жидкость) 4. Масса тела, ее недавняя динамика. Ожирение 5. Объем физических нагрузок 6. Храп, нарушения дыхания во сне (в т.ч. со слов партнера) 7. Низкий вес при рождении 8. Для женщин – перенесенные преэклампсии при беременности

Примечание: НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

Таблица 9. Особенности сбора анамнеза у больных с АГ (2 часть)

Данные о поражении органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваниях: 1. Головной мозг и глаза: головная боль, головокружения, нарушения зрения, двигательные нарушения, нарушения чувствительности, перенесенные транзиторные ишемические атаки / инсульты, процедуры каротидной реваскуляризации. 2. Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, синкопы, сердцебиения, нарушения ритма (особенно фибрилляция предсердий), перенесенные инфаркты миокарда, процедуры коронарной реваскуляризации. 3. Почки: жажда, полиурия, никтурия, макрогематурия. 4. Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция безболевой ходьбы, перенесенные процедуры периферической реваскуляризации. 5. Храп / хронические заболевания легких / апноэ во сне. 6. Когнитивная дисфункция.

Данные о лечении АГ: 1. Антигипертензивные препараты в настоящее время. 2. Антигипертензивные препараты в прошлом. 3. Данные о приверженности и неприверженности к лечению. 4. Эффективность и побочные эффекты препаратов.

Таблица 10. Особенности объективного исследования больных с АГ
(поиск симптоматических АГ, поражения органов-мишеней, ожирения)

Поиск симптоматических АГ: 1. Выявление при осмотре особенностей, типичных для синдрома Кушинга. 2. Кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома). 3. Пальпация увеличенных почек (поликистоз). 4. При аускультации живота – шумы над проекциями почечных артерий (реноваскулярная АГ). 5. При аускультации сердца и проекций крупных сосудов – шумы, характерные для коарктации аорты, иных поражений аорты (расслоение, аневризмы), поражений артерий верхних конечностей. 6. Ослабление пульса и снижение давления на бедренных артериях по сравнению с таковым на плечевых артериях (коарктация аорты, иные поражения аорты (расслоение, аневризмы), поражения артерий нижних конечностей). 7. Значительная разница в уровнях АД, измеренного на правой и левой плечевых артериях – > 20 мм рт.ст. систолического АД и / или > 10 мм рт.ст. диастолического АД (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии).

Поиск поражений органов-мишеней: 1. Головной мозг: нарушения движения, нарушения чувствительности. 2. Сетчатка: нарушения на глазном дне. 3. Сердце: частота сердечных сокращений, верхушечный толчок, границы относительной сердечной тупости, 3-й и 4-й тоны сердца, шумы, нарушения ритма, хрипы в легких, периферические отеки. 4. Периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические изменения кожи. 5. Сонные артерии: систолические шумы.

Оценка наличия ожирения: 1. Рост и вес. 2. Подсчет индекса массы тела: вес / рост 2 (кг/м 2). 3. Окружность талии измеряется в положении стоя на уровне посредине между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости.

Таблица 11. Лабораторные и инструментальные исследования при АГ

Рутинные исследования:
1. Общий анализ крови 2. Глюкоза плазмы натощак 3. Общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности сыворотки 4. Триглицериды сыворотки	5. Натрий и калий сыворотки 6. Мочевая кислота сыворотки 7. Креатинин сыворотки, подсчет скорости клубочковой фильтрации 8. Анализ мочи, тест на микроальбуминурию 9. ЭКГ в 12 отведениях
Дополнительные исследования (с учетом данных анамнеза, объективного исследования и результатов рутинных исследований):
1. Гликозилированный гемоглобин (если глюкоза плазмы > 5,6 ммоль/л и у лиц с сахарным диабетом) 2. Натрий и калий мочи 3. АМАД и МАДД 4. Эхокардиография 5. Холтеровское мониторирование ЭКГ 6. Нагрузочные тесты для выявления коронарной ишемии	7. Ультразвуковое исследование сонных артерий 8. Ультразвуковое исследование периферических артерий, органов брюшной полости 9. Оценка скорости распространения пульсовой волны 10. Определение лодыжечно-плечевого индекса 11. Осмотр глазного дна
Исследования, которые проводятся в условиях специализированной помощи:
1. Дальнейший поиск мозговых, сердечных, почечных и сосудистых поражений (при резистентной и осложненной АГ) 2. Поиск причин симптоматических АГ, которые предполагаются с учетом данных анамнеза, объективного исследования и ранее проведенных обследований

Лечение АГ

Благоприятные эффекты контроля АД в пределах целевых уровней у лиц с АГ (по данным РКИ и мета-анализов).

Показано уменьшение сердечно-сосудистой смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений, менее выраженный эффект на общую смертность. Также отмечается отчетливое уменьшение риска развития хронической сердечной недостаточности.

Снижение риска инсультов на фоне антигипертензивной терапии более выражено, чем уменьшение риска коронарных осложнений. Так, снижение диастолического АД всего на 5-6 мм рт.ст. приводит к уменьшению риска развития инсульта в течение 5 лет приблизительно на 40%, а ишемической болезни сердца – примерно на 15%.

Чем более выражена степень снижения АД (в пределах целевых уровней), тем выше благоприятное действие на прогноз.

Перечисленные благоприятные эффекты показаны также у лиц пожилого возраста, в т.ч. у имеющих изолированную систолическую АГ. Благоприятные эффекты отмечены у больных разных этнических групп (в белокожих, чернокожих, азиатских популяциях и др.).

Цели лечения АГ. Основная цель лечения АГ – это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития ХСН и хронической почечной недостаточности . Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения. В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов сердечно-сосудистого риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет.

Целевые уровни АД, рекомендуемые экспертами Европы и США в ходе антигипертензивной терапии, представлены в табл. 12. Для категории пожилых больных с АГ важно иметь в виду, что у них уровни АД обычно более значимо варьируют; что они более склонны к развитию эпизодов гипотензии (в т.ч. ортостатической, постуральной гипотензии). Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным.

Таблица 12. Целевые уровни АД для больных АГ

	Целевое АД,
Неосложненная АГ
АГ в сочетании с ИБС (в т.ч. у постинфарктных)
АГ после инсульта
АГ в сочетании с поражениями периферических артерий
АГ в сочетании с ХЗП (при протеинурии < 0,15 г/л)
АГ в сочетании с ХЗП (при протеинурии ≥ 0,15 г/л)
АГ в сочетании с сахарным диабетом 1 и 2 типа
АГ у беременных
АГ у больных в возрасте 65 лет и старше	Систолическое 140 – 150
АГ у ослабленных пожилых лиц	На усмотрение врача

Примечание. * – при невысоких уровнях «доказательной базы».

Нефармакологическое лечение

Перечисленные ниже изменения стиля жизни способствуют снижению АД и уменьшению сердечно-сосудистого риска:

• Снижение массы тела для пациентов с ожирением (если индекс массы тела более 30 кг/м 2). Показано, что у подобных пациентов стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического АД на 1,5-3 мм рт.ст., диастолического АД – на 1-2 мм рт.ст.
• Регулярные физические нагрузки на воздухе (для гемодинамически стабильного пациента – не менее 150 (а лучше – не менее 300) минут в неделю; у многих больных достаточно быстрой ходьбы на протяжении 30-45 минут ежедневно или не реже 5 раз в неделю). Изометрические нагрузки (например, подъем тяжестей) способствуют повышению АД, их желательно исключить.
• Уменьшение употребления поваренной соли . Показано, что снижение потребляемой соли до 5,0 г/сут (столько ее содержится в 1/2 чайной ложки) ассоциируется со снижением систолического АД на 4-6 мм рт.ст., диастолического АД – на 2-3 мм рт.ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей снижению приема соли примерно на 30%) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку.
• Уменьшение употребления алкоголя.
• Уменьшение употребления насыщенных жиров (жиров животного происхождения).
• Увеличение употребления свежих фруктов и овощей (суммарно желательно около 300 г/сутки),
• Прекращение курения .

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение (табл. 13) требуется большинству больных с АГ , основная цель этого лечения – улучшение сердечно-сосудистого прогноза.

Таблица 13. Общие вопросы фармакологического лечения при АГ

Медикаментозная терапия АГ (в сочетании с немедикаментозными лечебными подходами) при устойчивом поддержании уровней АД в пределах целевых значений способствует значительному улучшению сердечно-сосудистого (с уменьшением риска развития смертельных и несмертельных мозговых инсультов и инфарктов миокарда), а также почечного прогноза (со снижением темпа прогрессии почечных поражений).

Лечение (немедикаментозное и медикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило в течение всей жизни. Понятие «курсового лечения» к антигипертензивной терапии неприменимо.

· Пожилым пациентам с АГ медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовано начинать при уровнях систолического АД ≥ 160 мм рт.ст. (I / A). Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет и при уровнях систолического АД в пределах 140-159 мм рт.ст., если они хорошо переносятся (IIb / C) · До получения дополнительных данных не рекомендовано начинать антигипертензивную терапию лицам с высоким нормальным АД – 130-139 / 85-89 мм рт.ст. (III / А). Эта рекомендация в первую очередь распространяется на лиц, не имеющих сопутствующих сердечно-сосудистых поражений.

В лечении больных с АГ наиболее часто используются 5 классов антигипертензивных препаратов : диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, бета-адреноблокаторы. Для препаратов этих классов имеются крупные исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Могут также применяться и иные классы антигипертензивных средств (относящиеся ко «второй линии»).

Широкое распространение имеет (способствует повышению эффективности и безопасности лечения). Оправдано использование фиксированных комбинированных препаратов (улучшает «приверженность» пациента).

Предпочтение отдается антигипертензивным препаратам продленного действия ( в т.ч. ретардным формам).

После назначения антигипертензивной терапии врач должен осмотреть больного не позднее чем через 2 недели . При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат иного фармакологического класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать (каждые 1-2 недели) пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД . После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3-6 месяцев (при удовлетворительном самочувствии).

Показано, что применение антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрасте как до 80, так и ≥80 лет сопровождается улучшением сердечно-сосудистого прогноза. Адекватное фармакологическое лечение АГ не оказывает неблагоприятного действия на когнитивную функцию у пожилых больных, не повышает риск развития деменции; более того, оно, вероятно, может такой риск снижать.

Лечение должно начинаться с малых доз , которые постепенно при необходимости можно повышать. Весьма желателен выбор препаратов с суточной продолжительностью действия .

В таблицах 14–17 представлены классификации различных классов антигипертензивных препаратов; место сартанов более подробно рассмотрено далее.

Таблица 14. Диуретики в лечении АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Название	Дозы (мг/сут)		Кратность приема
Тиазидовые:
Гидрохлортиазид*
Бендрофлуметиазид
Тиазидоподобные:
Индапамид
Хлорталидон
Метолазон
Петлевые:
Фуросемид	по 20 мг 1 р/сут	по 40 мг 2 р/сут #
Торасемид
Буметанид
Калий-сберегающие:
Спиронолактон**
Эплеренон **
Амилорид
Триамтерен

Примечания: * – входит в состав фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом; ** – относятся к антагонистам минералокортикоидных рецепторов (антагонистам альдостерона); # – при сниженной функции почек могут требоваться более высокие дозы.

Таблица 15. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) при АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Название	Дозы (мг/сут)		Кратность приема
Дигидропиридиновые:
Амлодипин*
Исрадипин	По 2,5 2 р/сут	По 5-10 2 р/сут
Лацидипин
Лерканидипин
Нифедипин продленного действия
Нитрендипин
Фелодипин
Недигидропиридиновые (ЧСС**-снижающие):
Верапамил
Дилтиазем

Примечания: * – входит в состав фиксированной комбинации телмисартана с амлодипином;
** – ЧСС – частота сердечных сокращений.

Таблица 16. Ингибиторы АПФ при АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Таблица 17. β-адреноблокаторы при АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Название	Дозы (мг/сут)		Кратность приема
Атенолол*
Бетаксолол
Бисопролол
Карведилол	По 3,125 2 р/с	По 6,25-25 2 р/д
Лабеталол
Метопролола сукцинат
Метопролола тартрат		По 50-100 2 р/с
Небиволол
Пропранолол		По 40-160 2 р/с

Примечание: * – в настоящее время имеется отчетливая тенденция к сокращению использования атенолола в лечении АГ и ишемической болезни сердца.

Место сартанов (антагонистов рецепторов ангиотензина II )

в лечении АГ

В Рекомендациях экспертов ESC / ESH – 2013, ASH / ISH – 2013 и JNC-8 – 2014 сартаны рассматриваются в качестве одного из основных, наиболее часто применяемых классов антигипертензивных препаратов. Далее по тексту, а также в таблицах 18–19 представлены основные данные, касающиеся этого класса препаратов, которые приводятся в обсуждаемых нами мировых Рекомендациях.

В таблице 18 показаны дозировки и кратность применения сартанов при АГ.

Таблица 18. Сартаны в лечении АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Некоторые фармакологические особенности сартанов представлены в таблице 19.

Таблица 19. Некоторые фармакологические особенности сартанов (адаптировано из Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Препарат *	Период полу-выведения, ч	Актив-ный метаболит	Влияние приема пищи на абсорбцию	Путь выведения	Дополнительные свойства
Азисартан				Почки – 42%, печень – 55%
Валсартан				Почки – 30%, печень – 70%
Ирбесартан				Почки – 20%, печень – 80%	Слабый агонист PPARγ-рецептора**
Кандесартан				Почки – 60%, печень – 40%
Лосартан				Почки – 60%, печень – 40%	Урикозурические
Олмесартан				Почки – 10%, печень -90%
Телмисартан				Почки – 2%, печень – 98%	Агонист PPARγ-рецептора**
Эпросартан				Почки – 30%, печень – 70%	Симпатолитик

Примечания: * – для всех сартанов имеются фиксированные комбинации с тиазидовыми /тиазидоподобными диуретиками; ** – влияние на пероксисомный пролифератор-активируемый рецептор-γ более сильное у телмисартана, менее выражено у ирбесартана – обеспечивает дополнительные благоприятные эффекты на метаболизм глюкозы и липидов.

Сартаны, как и ингибиторы АПФ, противодействуют ренин-ангиотензиновой системе. Они снижают артериальное давление, блокируя действие ангиотензина II на его АТ1-рецептор, и тем самым блокируют сосудосуживающее действие этих рецепторов.

Сартаны хорошо переносятся. Они не вызывают развития кашля; при их использовании крайне редко возникает ангионевротический отек; их эффекты и преимущества сходны с таковыми у ингибиторов АПФ. Поэтому, как правило, их применение предпочтительней, чем использование ингибиторов АПФ. Как и ингибиторы АПФ, сартаны могут повышать уровень сывороточного креатинина до 30%, в основном из-за уменьшения давления в почечных клубочках и снижения скорости клубочковой фильтрации. Эти изменения, обычно функциональные, обратимые (транзиторные) и не ассоциированы с долгосрочным снижением функции почек (рассматриваются как безвредные).

Сартаны не имеют дозозависимых побочных эффектов, что позволяет уже на начальном этапе лечения использовать средние или даже максимальные утвержденные дозы (т.е. не требует титрования).

Сартаны имеют те же благоприятные эффекты на сердечно-сосудистый и почечный прогноз, что и ингибиторы АПФ.

Как и ингибиторы АПФ, сартаны оказывают более выраженный антигипертензивный (и органопротекторный) эффект на белокожих и азиатских пациентов; менее выраженный – на чернокожих пациентов, однако при использовании сартанов в комбинации с любым блокатором кальциевых каналов или диуретиком эффект лечения становиться независимым от расы.

Единодушной является рекомендация не применять комбинацию сартанов с ингибиторами АПФ; каждый из этих лекарственных средств оказывает благоприятные рено-протекторные эффекты, но в комбинации они могут оказывать негативное действие на почечный прогноз.

В начале использования сартанов у лиц, которые уже принимают диуретики, может быть полезным пропустить прием диуретика для предотвращения резкого снижения АД.

Сартаны не должны применяться у беременных, особенно во 2 и 3 триместрах, поскольку они могут подвергать риску нормальное развитие плода.

Возможности телмисартана

(включая фиксированные комбинации

с гидрохлоротиазидом и с амлодипином).

Телмисартан – один из наиболее изученных и эффективных представителей класса сартанов, он характеризуется мощным и устойчивым антигипертензивным действием, наличием комплекса органопротекторных и благоприятных метаболических эффектов, высоким уровнем “доказательной базы” по позитивному влиянию на сердечно-сосудистый, цереброваскулярный и почечный прогноз, полученной в крупнейших рандомизированных контролируемых исследованиях. Более детальная характеристика телмисартана представлена в таблице 20.

Необходимо обратить внимание на наличие также двух вариантов фиксированных комбинаций оригинального телмисартана – сочетание с гидрохлоротиазидом (таблетки по 40/12,5 мг и по 80,12,5 мг – табл. 20) и сочетание с амлодипином (таблетки по 80/5 мг и по 80/10 мг – табл. 21). С учетом приоритетного места, которое сейчас отводится комбинированной антигипертензивной терапии (см. ниже), их использование может рассматриваться как один из важных компонентов повседневной тактики лечения АГ.

Таблица 20. Общая характеристика телмисартана и фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом – 1 часть

· Телмисартан (таблетки по 80 мг), представлена и фиксированная комбинация телмисартана с гидрохлоротиазидом в составе соответственно 40 и 12,5 мг в таблетке, а также 80 и 12,5 мг в таблетке. · Телмисартан – представитель одного из 5 основных классов антигипертензивных препаратов. Также используется в лечении больных с хронической ИБС, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек. · Является одним из наиболее изученных представителей класса сартанов. Обладает авторитетной «доказательной базой» о положительном влиянии на сердечно-сосудистый, цереброваскулярный и почечный прогноз (программа ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS и др.). · Доказаны позитивные метаболические эффекты телмисартана (с уменьшением инсулинорезистентности, снижением уровней гликемии, гликозилированного гемоглобина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов). Это позволяет широко применять его у лиц с сахарным диабетом, предиабетом, метаболическим синдромом, ожирением. · Для телмисартана имеются масштабные данные в отношении безопасности. Он не вызывает развития кашля (в отличие от ингибиторов АПФ). В той же мере, что и ингибиторы АПФ, снижает риск развития инфаркта миокарда у лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском. Не увеличивает риск развития онкологических заболеваний. Препарат не применяется у беременных и кормящих. Его не следует сочетать с ингибиторами АПФ.

· Телмисартан селективно ингибирует связывание ангиотензина II (AII) с 1 типом рецепторов к нему (АТ1) на клетках-мишенях. При этом блокируются все известные эффекты AII на эти рецепторы (в т.ч. вазоконстрикторные, альдостерон-секретирующие и др.). · При его использовании снижаются уровни альдостерона плазмы, С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов. · Период полувыведения – наиболее значительный в сравнении с другими сартанами, он составляет от 20 до 30 часов. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1 ч после приема, отчетливый антигипертензивный эффект – уже через 3 ч. Метаболизируется в печени; в этой связи является высокобезопасным при сниженной функции почек. · Применение – независимо от приема пищи. Начальная доза – 20-40 мг/сут на 1 прием, при необходимости – до 80 мг/сут. У лиц со снижением функции печени суточная доза – не более 40 мг.

Таблица 20. Общая характеристика телмисартана и фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом – 2 часть

· Антигипертензивные эффекты телмисартана хорошо изучены. Показаны: 1) высокий процент «ответчиков» при использовании дозы 80 мг/сут – с достижением целевых цифр АД, по данным суточного мониторирования, среди лиц с АГ в целом – до 69-81%; 2) плавность и устойчивость снижения АД, достижение максимума этого эффекта примерно через 8-10 недель от начала применения; 3) сохранение антигипертензивного действия на протяжении 24 ч при однократном приеме в течение суток; 4) отличная защита от повышения АД в ранние утренние часы (что нередко представляет непосредственную причину развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ); 5) отсутствие тахифилаксии (снижение выраженности антигипертензивного действия) при многомесячном применении; 5) отсутствие «синдрома отмены»; 6) дополнительное значимое возрастание антигипертензивного эффекта при сочетанном применении с гидрохлоротиазидом; 7) плацебо-подобная переносимость. · Представлены доказательства разнопланового органо-протекторного действия телмисартана : 1) регрессия гипертрофии левого желудочка; 2) снижение жесткости артерий и уменьшение эндотелиальной дисфункции; 3) уменьшение микроальбуминурии и протеинурии у больных с АГ и сахарным диабетом 2 типа. · Подтвержденная эффективность, отличная переносимость, органопротекция и высокая приверженность больных к лечению мотивируют возможность использования препаратов телмисартана и фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом у самого широкого контингента пациентов с АГ . Применение этих лекарственных средств оправдано у лиц с АГ независимо от пола и возраста, включая как больных с неосложненной АГ, так и лиц, имеющих сочетание АГ с метаболическим синдромом, гиперлипидемиями, ожирением, сахарным диабетом (1 или 2 типов), хронической ИБС, хроническими заболеваниями почек (как диабетическими, так и недиабетическими), а также пост-инсультных пациентов с АГ.

Таблица 21. Характеристика оригинальной фиксированной комбинации телмисартана (80 мг) и амлодипина (5 мг или 10 мг) – 1 часть

Общая характеристика: · Каждый из компонентов этой комбинации – представитель одного из наиболее часто применяемых классов антигипертензивных препаратов: телмисартан – антагонист рецепторов ангиотензина II; амлодипин – блокатор кальциевых каналов. · Комбинация сартана с блокатором кальциевых каналов оправдана с патофизиологической и клинической точек зрения (например, взаимное усиление антигипертензивного действия, снижение риска развития отеков в ответ на амлодипин ). Эта комбинация в современных (2013-2014 гг.) Рекомендациях рассматривается как одна из наиболее предпочтительных . Подобные комбинации с успехом применялись в крупнейших исследованиях

Характеристика компонентов фиксированной комбинации телмисартана и амлодипина: · Подробная характеристика телмисартана дана в таблице 20 · Амлодипин – дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов 3 поколения, один из наиболее назначаемых антигипертензивных и антиангинальных препаратов в мире. · Не оказывает неблагоприятных эффектов на липидный спектр и гликемию. · Имеет наиболее длительный среди препаратов своего класса период полувыведения (30-50 ч), что обеспечивает ему: 1) постепенное и плавное начало действия; 2) длительный и стабильный антигипертензивный и антиангинальный эффект; 3) возможность приема 1 раз в сутки; 4) высокую приверженность больных к лечению; 5) отсутствие риска подъема АД и усиления стенокардии при случайном пропуске пациентом приема препарата. · Максимальная концентрация в плазме достигается через 6-12 ч после приема внутрь (вследствие чего отчетливые антигипертензивный и антиангинальный эффекты развиваются уже через 6 ч после первого приема). Стабильное равновесие концентрации происходит к 7-8 дню от начала приема (клинические эффекты препарата в начале терапии день ото дня могут постепенно нарастать и стабилизироваться к 7-8 дню). · Прием независимо от приема пищи. · Препарат обеспечивает подтвержденную в крупных работах коронарную вазодилатацию (значимые антиангинальные эффекты – CAPE II, отчетливые антиатеросклеротические эффекты (PREVENT, NORMALIZE); улучшение прогноза при хронической ИБС (PREVENT, CAMELOT). · В целом ряде авторитетных исследований амлодипин демонстрировал отчетливый антигипертензивный эффект, улучшение суточного профиля АД, благоприятное влияние на прогноз при АГ (в т.ч. почечный и церебро-васкулярный) и отличную переносимость (ALLHAT, VALUE, ASCOT).

Таблица 21. Характеристика оригинальной фиксированной комбинации телмисартана (80 мг) и амлодипина (5 мг или 10 мг) – 2 часть

Возможности использования фиксированной комбинации телмисартана и амлодипина при АГ: · Может широко применяться в лечении АГ: 1) независимо от пола и возраста; 2) как начальная терапия или при недостаточной эффективности предыдущих антигипертензивных режимов; 3) в качестве единственного антигипертензивного подхода или в составе многокомпонентных комбинаций. · Используется у следующих категорий больных с АГ: Ø при неосложненной эссенциальной АГ (гипертонической болезни); Ø при АГ у пожилых (включая лиц с изолированной систолической АГ, а также пациентов с разнообразными сопутствующими состояниями); Ø при АГ у больных с хронической ишемической болезнью сердца (как при наличии ангинального синдрома, так и при его отсутствии; независимо от перенесенных инфарктов миокарда и процедур коронарной реваскуляризации; в сочетании с иными стандартными лечебными подходами – статинами, антитромботиками); Ø при АГ у лиц с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, гиперлипидемиями, ожирением; Ø при АГ в сочетании с хроническим заболеванием почек – ХЗП (в качестве в том числе и ренопротекторного подхода; применяется вплоть до ХЗП 5 стадии включительно; у лиц с ХЗП 3-5 стадий снижения дозы не требуется); Ø при АГ у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких; Ø при АГ у постинсультных больных, у лиц с периферическими сосудистыми заболеваниями. · Обычное применение: 1 таблетка 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Требуется осторожность у лиц со сниженной функцией печени. · Препарат не следует использовать при беременности и кормлении грудью.

Выбор лечебной тактики:

монотерапия или комбинированная антигипертензивная терапия?

На рисунках 2 и 3 представлены подходы к выбору лечебной тактики при АГ, рекомендованные соответственно, экспертами Европы, 2013 г. и США, 2013 г.

Рисунок 2. Подходы к выбору монотерапии или комбинированной терапии при АГ ESC-ESH, 2013

Рисунок 3. Подходы к выбору лечебной тактики при АГ, США, 2013

Примечание: ТД – тиазидовый диуретик; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; СД – сахарный диабет; ХЗП – хроническое заболевание почек.

Многим больным уже на начальном этапе лечения может быть назначена комбинированная антигипертензивная терапия двумя препаратами. На рисунке 4 представлены рекомендованные экспертами ESC-ESH в 2013 г. комбинации антигипертензивных препаратов. При необходимости используют трехкомпонентную антигипертензивную терапию (обычно это – блокатор кальциевых каналов + тиазидовый диуретик + ингибитор АПФ / сартан). Не рекомендуется комбинировать ингибитор АПФ с сартаном.

При наличии у больного высокого или очень высокого уровня дополнительного сердечно-сосудистого риска в лечебную стратегию должны быть включены статин (например аторвастатин в дозе 10 мг/сут, при наличии сопутствующей ИБС доза должна быть выше) и аспирин (75-100 мг/сут, после достижения контроля АД, после еды вечером) – при переносимости и отсутствии противопоказаний, на постоянный прием. Основная цель назначения статина и аспирина в этом случае – уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Рисунок 4. Комбинации антигипертензивных препаратов

Примечание: Комбинации, указанные зеленой сплошной линией (буква «а» ), являются предпочтительными (рациональными); зеленой прерывистой линией (буква « b ») – также рациональными, но с некоторыми ограничениями; черной прерывистой (буква «с») – возможными, но менее изученными; красной линией (буква « d ») отмечена не рекомендованная комбинация.

Заключение. Подводя итоги представленному, можно отметить, что: 1) при выборе лечебной стратегии у больных с АГ врачу общей практики, семейному врачу и кардиологу следует ориентироваться на представленные в новых мировых Рекомендациях целевые уровни АД, а также подходы к выбору тех или иных классов антигипертензивных препаратов; 2) среди классов антигипертензивных средств заслуживают большего внимания (чем это традиционно сложилось у большинства практикующих клиницистов) сартаны – высокоэффективные и безопасные препараты с благоприятными разноплановыми органопротекторными эффектами и позитивным влиянием на прогноз; 3) телмисартан (как изолированно, так и в виде фиксированных комбинаций с гидрохлоротиазидом или с амлодипином) может явиться удачным выбором антигиперт ензивного средства у многих больных с АГ .

Условные сокращения:

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

БКК – блокаторы кальциевых каналов

β-АБ – β-адреноблокаторы

СМАД – суточное мониторирование АД

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ХЗП – хроническое заболевание почек

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Сиренко Ю. Н. Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии / Ю. Н. Сиренко. – Донецк:Издательский дом Заславский, 2011. – 352 с.
2. AHA/ACC Guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk [Электронный ресурс] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard // Circulation. – 2013. – 46 р. – Режим доступа к журн.: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. full.pdf .
3. Campos-Outcalt D. The new cardiovascular disease prevention guidelines: what you need to know / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Pract. – 2014. – Vol. 63, № – P. 89-93.
4. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension [Электронный ресурс] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. White // J. Clin. Hypertens. – 2013. – Режим доступа к журн.: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf .
5. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. – 2013. – Vol. 31. – P.1281–1357.
6. Evidence-Based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) [Электронный ресурс] / Р.А. James, S. Oparil, B.L. Carter // Amer. Med. Ass. – 2014. – Режим доступа к журн.:http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full .
7. Ruilope L. M. Long-term adherence to therapy: the clue to prevent hypertension consequences / L. M. Ruilope // Eur. Heart J. – 2013. – Vol.34. – P.2931-2932.

Из этой статьи вы узнаете, как проявляется артериальная гипертензия и какие препараты используются для лечения заболевания. Схема терапии зависит от степени повышения давления и подбирается индивидуально для каждого пациента.

Общая информация и классификация

Артериальная гипертензия - клинический синдром, характеризующийся повышением систолического артериального давления (САД) свыше 140 мм.рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) свыше 90 мм.рт.ст. Синдром не равнозначен гипертонической болезни, а может встречаться при вторичных формах . Диагноз “эссенциальная гипертония” или гипертоническая болезнь выставляется пациентам не имеющим заболевания внутренних органов, приводящих к повышению кровяного давления. Вторичные варианты патологии встречаются при болезнях почек и эндокринной системы.

Что такое АГ на видео:

Для подбора гипотензивной терапии врачи определяют степень выраженности изменения артериального давления и проводят стратификацию риска у больного. В клинической практике используется классификация артериальной гипертензии (АГ), представленная в таблице 1.

Лабораторные исследования включают в себя определение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности и триглицерида. При наличии болезней почек проводится измерение скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина. Проведение теста толерантности к глюкозе позволяет выявить ее нарушения и заподозрить сахарный диабет у пациента. В моче исследует количество белка, глюкозы и форменных элементов крови.

Инструментальные методы позволяют оценить состояние органов-мишеней, работа которых нарушается в результате повышения артериального давления. Используют следующие диагностические процедуры:

электрокардиограмму (ЭКГ) для выявления гипертрофии миокарда левого желудочка;

при обнаружении патологии на ЭКГ, больному проводится ЭхоКГ с оценкой состояния камер сердца и кровотока в них;

УЗИ с допплерографией брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических изменений в их стенках;

УЗИ почек проводится больным, имеющим клинические или биохимические признаки заболеваний мочевыделительной системы;

исследование глазного дна с оценкой состояния сосудов;

суточное мониторирование уровня артериального давления проводится тем пациентам, которые имеют признаки артериальной гипертензии без выявления его при измерении в кабинете врача или дома.

На основании проведенного обследования, врач формулирует клинический диагноз и рассчитывает сердечно-сосудистый риск для пациента. Данные параметры позволяют подобрать эффективную схему лечения гипертонии и меры профилактики осложнений заболевания.

Цель лечения и его назначение

Комплексная терапия предупреждает развитие у пациента осложнений со стороны внутренних органов: сердца, головного мозга и почек. Для достижения этой цели необходимо снизить уровень артериального давления <140/90 мм.рт.ст., исключить модифицируемые факторы риска и проводить лечение имеющихся сердечно-сосудистых, церебральных и почечных поражений. Терапия заболевания включает в себя применение антигипертензивных и других лекарственных средств, а также изменение образа жизни.

Использование антигипертензивных препаратов показано следующим группам больных:

больные с артериальной гипертензией 2 и 3 степени вне зависимости от степени риска;

больные с АГ 1 степени при высоком и очень высоком риске общих сердечно-сосудистых осложнений;

больные с АГ 1 степени при сохранении высокого уровня артериального давления после изменения образа жизни и исключения модифицируемых факторов риска;

пациенты в возрасте > 80 лет.

Больным с артериальной гипертензией 1 степени и с умеренным уровнем риска необходимо в течение несколько месяцев придерживаться изменений в образе жизни при постоянном мониторировании уровня артериального давления и амбулаторном посещении врача.

Изменение образа жизни

Клинические рекомендации по лечению гипертонической болезни включают мероприятия по изменению образа жизни для больных с любой стадией АГ. Они снижают уровень артериального давления, уменьшают потребность больного в использовании антигипертензивных препаратов и повышают их эффективность, а также устранить факторы риска прогрессирования болезни.

Для коррекции образа жизни, больной следует рекомендациям врача:

в диете снижает потребление поваренной соли и повышает количество овощей, фруктов и зелени. Необходимо снизить количество в рационе питания животных жиров;

исключают спиртные напитки и табакокурение;

нормализует массу тела за счет коррекции питания и умеренных физических нагрузок аэробного характера: ходьба, плавание в бассейне, катание на велосипеде.

Эффективность изменения образа жизни оценивается на протяжении 3-4 месяцев. Больной самостоятельно ведет дневник артериального давления, измеряя его утром и вечером каждый день. Раз в неделю необходимо посещать лечащего врача для оценки эффективности немедикаментозного лечения и его коррекции.

Использование лекарственных средств

Для лечения артериальной гипертензии используют пять групп медикаментов:

антагонисты рецепторов ангиотензина-2;

блокаторы кальциевых каналов;

бета-адреноблокаторы;

диуретические препараты.

Обзор самых эффективных лекарств.

Указанные лекарственные средства доказано снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Перед их использованием врач должен исключить наличие у пациента относительные и абсолютные противопоказания.

Таблица 2. Противопоказания к антигипертензивным средствам.

Фармакологическая группа	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента		Женщины в детородном возрасте
Антагонисты рецепторов ангиотензина-2	Период беременности, гиперкалиемия, двустороннее сужение почечных артерий	Женщины в детородном возрасте
Бета-адреноблокаторы	Бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада II и III степени	Спортсмены и люди ведущие активный образ жизни, ХОБЛ, метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе
Блокаторы кальциевых каналов	Отсутствуют	Хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмии
Диуретики	Почечная недостаточность, гиперкалиемия, подагра	Отсутствуют

При выборе конкретной схемы лечения, врач анализирует имеющиеся у больного противопоказания, а также наличие осложнений заболевания со стороны внутренних органов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) - основные группы медикаментов для лечения первичной и симптоматической артериальной гипертензии. Препараты позволяют контролировать уровень артериального давления у пациента и снижают риски поражения органов-мишеней. Основной защитный эффект связан с предупреждением поражения почек. Наиболее часто в качестве гипотензивной терапии назначают Эналаприл, Лизиноприл и Рамиприл. Первый и третий препарат являются пролекарствами, т.е. оказывают терапевтический эффект в организме человека только после химической модификации. Это обуславливает более позднее гипотензивное действие по сравнению с Лизиноприлом.

Блокаторы бета-адренорецепторов

Бета-адреноблокаторы блокируют рецепторы к адреналину и его аналогам, расположенные в сердечной мышце, кровеносных сосудах и бронхах. Разные препараты из данной фармакологической группы обладают различной селективностью, то есть способностью связываться с определенным типом рецепторов. Чем выше степень селективности препарата, тем ниже риск развития у больного побочных эффектов - одышки, чувства удушья и пр. Для лечения артериальной гипертензии используются селективные бета-блокаторы: Небиволол, Бисопролол, Карведилол. Медикаменты данной группы рекомендованы в терапии больным с выявленной ишемической болезнью сердца, так как они позволяют лечить оба заболевания.

Блокаторы кальциевых каналов

При использовании медикаментов наблюдается снижение ЧСС и уровня артериального давления. Механизм действия обусловлен блокированием каналов для кальция в стенке кровеносных сосудов и их расширением. Амлодипин используют для базовой терапии. Препарат используется в комбинации с препаратами других групп.

Диуретические средства

Тиазидные диуретики - основная группа мочегонных препаратов для лечения артериальной гипертензии. Для гипотензивной терапии применяют Индапамид и Гидрохлортиазид. Длительное использование тиазидных диуретиков уменьшает количество положительных ионов в стенке сосудов, что обеспечивает их расширение и снижение уровня артериального давления. Препараты данной группы не используются в составе монотерапии, а назначаются с другими лекарственными препаратами - ингибиторами ангионтензин-превращающего фермента, блокаторами кальциевых каналов и др.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина

Сартаны - современная группа медикаментов, устраняющих влияние ангиотензина на кровеносные сосуды. Терапевтические эффекты схожи с препаратами, ингибирующими ангиотензин-превращающий фермент. К сартанам относят Вальсартан и Лозартан. Они часто используются у больных с кашлем, развившимся на фоне применения Эналаприла и его аналогов.

Другие препараты для контроля над уровнем АД

Помимо указанных лекарственных средств для гипотензивной терапии используют другие медикаменты: калий-сберегающие диуретики (Спиронолактон), агонисты имидазолиновых рецепторов (Моксонидин), прямые ингибиторы ренина (Алискирен), альфа-адреноблокаторы (Празозин). Указанные препараты используются в составе комплексного лечения у пациентов, имеющих противопоказания к использованию стандартных подходов. Применять их в качестве монотерапии не рекомендуется, так как эффективность при подобном назначении низкая.

Выбор тактики лечения

В клинике для лечения артериальной гипертензии может использоваться моно- или комбинированный подход. Монотерапия с применением одного гипотензивного препарата может проводиться больным с АГ 1 степени при низком или среднем риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Во всех других случаях рекомендуется применять комбинации лекарственных средств. Монотерапия имеет ряд преимуществ в начале лечения: врач может легко изменить тип используемого препарата или увеличить его дозировку, добившись хорошего эффекта. Подобные смены лечения имеют и отрицательный эффект - у больного снижается приверженность к терапии, что может повлечь снижение ее эффективности из-за отказа от приема медикамента.

Использование комбинированной терапии несет положительный эффект для пациента. Назначение двух препаратов с гипотензивным эффектом позволяет снизить дозировку каждого из них, что при сохранении эффективности повышает безопасность лекарств для больного. Комбинация медикаментов, имеющих различные механизмы действия, блокирует несколько звеньев повышения уровня артериального давления, обеспечивая его стойкое снижение. Современные комбинированные препараты повышают приверженность человека к терапии, так как несколько лекарств объединяют в одной таблетке. Подобным препаратом является Экватор, содержащий ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и тиазидный диуретик.

В комплексном лечении эссенциальной и симптоматической гипертензии используют следующие комбинации препаратов:

ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и диуретик;

диуретик и бета-адреноблокатор;

диуретик и сартан;

ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и антагонист кальция;

антагонист кальция и диуретик;

альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор.

Только врач должен подбирать схему терапию и дозировку лекарственных средств. Самолечение при артериальной гипертензии недопустимо. Заболевание способно быстро прогрессировать и приводить к развитию осложнений со стороны внутренних органов.

Профилактика

Артериальная гипертензия требует длительной терапии. Всемирная организация здравоохранения призывает медицинских специалистов и людей обратить внимание на возможности первичной профилактики заболевания до появления первых симптомов. Предупредить развитие гипертонии возможно следующим образом:

исключить вредный привычки - табакокурение и употребление спиртных напитков;

коррекция рациона питания. Следует исключить из пищи жирные продукты, богатые животными жирами, и жареные блюда. В питании увеличивают долю свежих овощей, фруктов, нежирных сортов мяса, орехов и кисломолочных продуктов;

обеспечить регулярную физическую нагрузки до 150 минут в неделю и более;

при наличии заболеваний внутренних органов, в первую очередь, органов мочевыделительной и эндокринной системы, соблюдать назначенное врачом лечение. Болезни почек могут стать причиной развития нефрогенной гипертензии, плохо поддающейся терапии;

нормализовать массу тела.

Для своевременного выявления заболевания, рекомендуется регулярно проходить профилактические медицинские осмотры и проводить самостоятельное измерение артериального давления.

Осложнения

Постоянный высокий уровень артериального давления изменяет стенку артерий. Она становится плотной и хрупкой, а просвет сосуда сужается. Изменения могут привести к тяжелым осложнениям у больных:

Характеризующийся резким повышением уровня артериального давления, что может стать причиной поражения внутренних органов

инсульт геморрагического или ишемического характера;

ишемическая болезнь сердца с высоким риском развития инфаркта миокарда;

дистрофические изменения в почках и хроническая почечная недостаточность;

изменения в сосудах сетчатки с ее дегенерацией и потерей зрения.

Использование лекарственных препаратов и немедикаментозной терапии позволяет контролировать уровень артериального давления и предупредить последствия гипертонии.

Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гепертензии

Всероссийское науное общество кардиологов (ВНОК), секция артериальной гипертензии

URL

Введение
В Российской Федерации гипертоническая болезнь (ГБ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано с тем, что артериальная гипертензия (АГ), во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем здравоохранения, этот показатель сегодня не превышает 25–30%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 8% больных.
Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияния на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных были разработаны новые классификации артериальной гипертензии, определены необходимые и достаточные целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений в больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных клинических исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) было подготовлено руководство по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии (рекомендации ВОЗ-МОГ, 1999 г.).
Настоящие рекомендации по ведению больных с АГ разработаны экспертами Секции по артериальной гипертензии ВНОК на основе международных стандартов с учетом распространенности гипертонической болезни в России, местных медицинских традиций, особенностей терминологии, экономических условий и социальных факторов. Они предназначены для практических врачей, занимающихся непосредственно ведением пациентов с артериальной гипертензией. Рекомендации содержат разделы по современной диагностике и классификации АГ, включая правила измерения АД, стандарты установления и формулировки диагноза, определения стадии заболевания, что важно не только для выработки тактики ведения конкретного пациента, но и для улучшения качества данных национальной статистики в отношении рассматриваемой патологии. В рекомендации представлена информация о стратификации риска больных в зависимости от уровня АД, наличия других факторов риска и сопутствующих состояний, что является новым для нашей клинической практики. Наконец, приводятся конкретные алгоритмы ведения пациентов с учетом уровня сердечно-сосудистого риска, рассматриваются принципы лекарственной терапии, а также мероприятия по лечению тяжелых форм АГ и связанных с этим неотложных состояний.
Таблица 1. Диагностика вторичной АГ (методы уточнения конкретной формы)

Форма АГ	Основные методы диагностики
Почечные
Реноваскулярная АГ	Инфузионная ренография
	Сцинтиграфия почек
	Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
	Аортография
	Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Хронический гломерулонефрит	Биопсия почки
Хронический пиелонефрит	Инфузионная урография
	Посевы мочи
Эндокринные
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Пробы с гипотиазидом и верошпироном
	Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
	Компьютерная томография надпочечников
Синдром или болезнь Кушинга	Определение уровня кортизола в крови
	Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
	Проба с дексаметазоном
	Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография)
Феохромоцитома	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
	Визуализация опухоли (КТ - компьютерная томография, ЯМР- ядерно-
	Магнитный резонанс, сцинтиграфия)
Гемодинамические АГ
Коарктация аорты	Допплеровское ультразвуковое исследование, аортография
АГ при органических поражениях нервной системы	Индивидуально по назначению специалиста
Ятрогенные АГ	Снижение АД при отмене препарата (если это возможно)

Определение и классификация гипертонической болезни
Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), соответствующий, по решению ВОЗ, употребляемому в других странах понятию эссенциальная гипертензия, был предложен Г.Ф.Лангом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).
Диагностика ГБ при обследовании пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам.
Констатация АГ – необходимо подтвердить наличие АГ.
Согласно единым международным критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999), артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд – 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.
Точность измерения артериального давления и, соответственно, правильность установления диагноза, зависит от соблюдения правил по измерению АД.

Таблица 2. Определение и классификация уровней АД (ВОЗ-МОГ, 1999)

Категория	АДс (мм рт. ст.)	АДд (мм рт. ст.)
Нормальное АД
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	< 130
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
Гипертензия 1 степени ("мягкая")	140-159	90-99
Подгруппа: пограничная	140-149	90-94
Гипертензия 2 степени ("умеренная")	160-179	100-109
Гипертензия 3 степени ("тяжелая")	і 180	і 110
Изолированная систолическая гипертензия	і 140	< 90
Подгруппа: пограничная	140-149	< 90

Таблица 3. Распределение больных с АГ по уровню риска для количественной оценки прогноза

Уровень артериального давления (мм рт. ст.)
Другие факторы риска плюс данные анамнеза	Степень 1 (мягкая гипертензия или АДд 90-99АДс 140-159	Степень 2 (умеренная гипертензия (АДс 160-179 или АДд 100- 109	Степень 3 (тяжелая гипертензия) АДс і 180 или АДд Ћ 110
I. ГБ I без других факторов риска	низкий риск	средний риск	Высокий риск
II. ГБ I + 1-2 фактора риска	средний риск	средний риск	Очень высокий риск
III. ГБ I + 3 или более фактора риска или ГБ II и СД	высокий риск	высокий риск	Очень высокий риск
IV. ГБ III и СД с нефропатией	очень высокий риск	очень высокий риск	Очень высокий риск
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда за 10 лет): Низкий риск = менее 15%; средний риск = 15-20%; высокий риск = 20-30%; очень высокий риск = 30% или выше.

Правила измерения артериального давления
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:
1. Положение больного

• Сидя с упором, удобно;
• рука на столе, фиксирована;
• манжета на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Обстоятельства

• Исключается употребление кофе в течение 1 ч перед исследованием;
• не курить 15 мин;
• исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
• в покое после 5-минутного отдыха.

3. Оснащение

• Манжета. Следует выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки).
• Тонометр должен каждые 6 мес подвергаться проверке, положения столбика ртути или стрелки тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

4. Кратность измерения

• Для оценки уровня артериального давления следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 мин, при разнице более 5 мм рт. ст. производятся дополнительные измерения. За конечное значение принимается среднее из 2 последних измерений.
• Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с разницей не менее 1 нед.

5. Собственно измерение

• Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм. рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).
• Снижать давление в манжете со скоростью 2–3 мм рт. ст. в 1 с.
• Уровень давления, при котором появляется 1 тон Короткова, соответствует систолическому АД.
• Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление.
• Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
• Первоначально следует измерить давление на обеих руках.
• В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.
• У больных старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение стоя через 2 мин.

Измерение АД на дому
Величины нормального уровня АД и критерии классификации АГ введены на основании АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагают применение других нормативов. Следует избегать использования имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на пальцах и на предплечье, в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.

Класс препаратов	Абсолютные показания	Относительные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Диуретики	Сердечная недостаточность	Диабет	Подагра	Дислипидемия
	Пожилые больные			Сохраненная сексуальная активность у мужчин
	Систолическая гипертензия
b -блокаторы	Стенокардия	Сердечная	Астма и хронический	Дислипидемия
	Перенесенный инфаркт	недостаточность	Обструктивный бронхит	Спортсмены и физическиактивные пациенты.
	миокарда	Беременность	Блокада проводящихпутей сердца а
	Тахиаритмии	Диабет		Болезни периферических сосудов
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность		Беременность
	Дисфункция левого желудочка		Гиперкалиемия
	Перенесенный инфаркт миокарда
	Диабетическая нефропатия
Антагонисты кальция	Стенокардия	Поражения периферических сосудов	Блокада проводящих путей сердца б	Застойная сердечная
	Пожилые больные			Недостаточность в
	Систолическая гипертензия
a -адренергические блокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Нарушение толерантности к глюкозе		Ортостатическая гипотензия
		Дислипидемия
Антагонисты ангиотензина II	Кашель при приеме ингибиторов АПФ	Сердечная недостаточность	Беременность
			Двусторонний стеноз почечных артерий
			Гиперкалиемия
а - Атривентрикулярная блокада 2 или 3 степени
б - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема
в - Верапамил или дилтиазем

Суточное мониторирование АД
Суточное амбулаторное мониторирование АД не подменяет разовые измерения, но обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, выявляет такие феномены как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия, динамика АД во времени и однородность гипотензивного эффекта антигипертензивных препаратов или комбинированной терапии. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем его разовое измерение. Данный метод имеет важное значение в постановке диагноза в случае необычной вариабельности АД во время визитов к врачу, при подозрении на "гипертензию белого халата", а также может оказать существенную помощь в подборе терапии. В то же время, обладая безусловной информативностью, метод суточного мониторирования АД на сегодняшний день не является общепринятым для установления диагноза АГ и не имеет стандартов оценки результатов.
После констатации наличия АГ следует провести обследование пациента на предмет установления этиологии заболевания. ГБ диагностируется при исключении симптоматических АГ.
Далее определяется стадия заболевания и уровень индивидуального риска. На данном этапе диагностики формулируется диагноз конкретного пациента и оценивается его группа риска, от чего зависит дальнейший подход к ведению больного. Таким образом, обследование пациента с АГ ставит перед собой следующие задачи:

• Исключение симптоматической АГ или идентификация ее вида.
• Определение наличия поражений "органов-мишеней" и количественную оценку их тяжести, что важно для определения стадии болезни.
• Определение степени тяжести АГ по уровню АД.
• Выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, отнесение больного к той или иной группе риска.
• Обследование включает в себя 2 этапа.
  Первый этап – обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя скрининговые методы диагностики вторичных АГ, основные методы выявления поражения "органов-мишеней", выполняемые при всех формах АГ, также диагностику важнейших сопутствующих клинических состояний, определяющих риск сердечно-сосудистых осложнений.
  1. Сбор анамнеза
  У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:
• Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.
• Длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов.
• Данные о наличии в анамнезе и в настоящий момент симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, использованных для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД.
• Выявление специфических симптомов, которые давали бы основания предполагать вторичный характер гипертензии.
• У женщин – гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией.
• Тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественная оценка курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни.
• Личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования.

2. Объективное исследование

Необходимо проводить полное объективное исследование, которое должно включать в себя следующие важные элементы:

• измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);
• оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты (у больных моложе 30 лет необходимо измерение АД на ногах);
• выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

3. Лабораторные и инструментальные исследования (обязательные)

• Общий анализ мочи (не менее 3).
• Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• Осмотр глазного дна.
• УЗИ почек.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ (или таковой уже может быть диагностирован с уверенностью, например, поликистоз почек) и имеющихся данных достаточно для определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап – факультативные (дополнительные исследования

• Специальные обследования для выявления вторичной АГ.

При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В табл. 1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Жирным шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.

• Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней" выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента:
• Липидный спектр и триглицериды.
• Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.

При наличии у больного гипертонической болезни следует определить стадию заболевания. В России по-прежнему остается актуальным использование 3-стадийной классификации болезни, основанной на поражении "органов-мишеней" (ВОЗ, 1962). При этом следует обратить внимание на то, что ряд пунктов, касающихся оснований для установления стадии болезни, существенно изменен по сравнению со старой классификацией, что продиктовано значительным расширением представлений о взаимодействии АГ с другими факторами.
Гипертоническая болезнь 1 стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней:

• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография).
• Протеинурия и/или легкое повышение концентрации креатинина (0,13–0,2 ммоль/л).
• Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклероза сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты.
• Ангиопатия сетчатки.

Гипертоническая болезнь III стадии выставляется при наличии одного и/или нескольких следующих признаков:

• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (ишемический инсульт или кровоизлияние в мозг) или динамическое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.
• Перенесенный инфаркт миокарда, имеющаяся стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 0,2 ммоль/л).
• Патология сосудов
• расслаивающая аневризма;
• облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с клиническими проявлениями.
• Гипертоническая ретинопатия высоких градаций (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва).

Установление III стадии болезни в данной классификации не столько отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности стенокардией), сколько говорит о тяжести структурно-функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе. Наличие перечисленных выше проявлений со стороны органов и систем автоматически относит больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления наиболее тяжелой стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При этом уровень самого повышения давления в данной классификации не учитывается, что является ее существенным недостатком.

Определение степени тяжести АГ
Сегодня все большее значение приобретает классификация АГ и соответственно ГБ, которая проводится на основании учета уровня артериального давления. Экспертами ВОЗ-МОГ терминам "степень" 1, 2 и 3 отдано предпочтение над терминами "стадия", поскольку слово "стадия" подразумевает прогрессирование во времени, что, как уже было отмечено, не всегда соответствует действительности. Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 2. Термины "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" из прошлых версий Рекомендаций ВОЗ-МОГ, совпадают со степенями 1, 2 и 3 соответственно. Широко используемый ранее термин "пограничная артериальная гипертензия" стал подгруппой гипертензии 1 степени.
Если значение АДс или АДд подпадает сразу в 2 соседние категории, то больного следует отнести к более высокой категории. При формулировке диагноза гипертонической болезни желательно указание не только стадии заболевания, но и степени тяжести. Кроме того, в связи с важностью для прогноза рекомендуется указывать наличие клинически значимого поражения "органов-мишеней".
Примеры формулировки диагноза (жирным шрифтом указаны обязательные формулировки, остальные моменты указываются на усмотрение врача, но желательны).
Гипертоническая болезнь II ст . Степень тяжести 2. Гипертрофия левого желудочка.
Степень тяжести 3. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.
Гипертоническая болезнь II ст. Степень тяжести 1. Атеросклероз аорты, сонных артерий.
Гипертоническая болезнь III ст. Степень тяжести 3. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота.
Распределение больных по абсолютному уровню риска сердечно-сосудистых заболеваний
Решение о ведении пациента с артериальной гипертензией следует принимать не только на основании уровня АД, но также обязательно с учетом наличия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, патология "органов-мишеней", сердечно -сосудистые и почечные поражения. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личного, клинического и социального положения больного. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений в будущем, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск – табл. 3). Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, риске нефатальных инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования. Для определения группы риска необходимо знать стадию заболевания, степень повышения АД и основные факторы, перечисленные ниже.

I. Факторы, влияющие на прогноз больного с АГ, и используемые для определения группы риска.
Факторы риска

• Уровни АДс и АДд (степени 1–3)
• Мужчины > 55 лет
• Женщины > 65 лет
• Курение
• Общий холестерин > 6,5 ммоль/л
• Сахарный диабет
• Случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (инсульт или инфаркт в возрасте до 50 лет)

Поражение органов-мишеней

• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография, рентгенография). Протеинурия и/или повышение концентрации креатинина (1,2–2,0 мг/дл)
• Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)
• Генерализированное или общее сужение артерий сетчатки

Сопутствующая клиническая патология

Патология сосудов головного мозга

• Ишемический инсульт
• Кровоизлияние в мозг
• Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Патология сердца

• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Реваскуляризация коронарных сосудов

Патология почек

• Диабетическая нефропатия
• Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 2,0 мг/л)
• Патология сосудов
• Расслаивающая аневризма
• Патология артерий с клиническими симптомами

Гипертоническая ретинопатия высоких градаций

• Кровоизлияния или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва

II. Другие факторы, негативно влияющие на прогноз больного с АГ.

• Сниженный холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)
• Повышенный холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)
• Микроальбуминурия при сахарном диабете
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Ожирение
• Малоподвижный образ жизни
• Повышение уровня фибриногена

Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, однако для стратификации риска они не используются и их оценка является факультативной.

Лечение
Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска такие, как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного АД. Активность клинициста при лечении больного с АГ должна возрастать с учетом числа и тяжести риска, наличия сопутствующей патологии и общей степени риска тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, в соответствии с табл. 3.
Поскольку связь между риском сердечно-сосудистой патологии и величиной АД является линейной, целью антигипертензивной терапии должно стать снижение АД до уровней, определенных как "нормальные" или "оптимальные" (табл. 2). Для пациентов молодого и среднего возраста, а также для больных сахарным диабетом целесообразно снижать АД ниже 130 /85 мм рт. ст., а для пожилых больных желательно добиваться по крайней мере высоких нормальных значений АД (ниже 140/90 мм рт. ст.).

Общие принципы ведения больных

• Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии и других факторов риска или сопутствующих заболеваний.
• Поскольку группа больных среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо мониторирование АД в течение нескольких недель (до 3–6 мес) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начинать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.
• В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (6–12 мес) перед принятием решения, назначать ли ему лекарственную терапию. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД 150/95 мм рт. ст. и выше.

Практическая схема ведения больного с АГ 1–2 степени представлена на рисунке.
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:

• снизить уровень АД у каждого конкретного больного;
• уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;
• повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
• осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.

Они включают в себя:

• Отказ от курения
• Снижение массы тела
• Снижение употребления алкогольных напитков
• Увеличение физических нагрузок
• Снижение употребления поваренной соли
• Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния).

Принципы лекарственной терапии

• применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости;
• использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного препарата предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки исходного. В этом контексте удобным и перспективным является использование в комбинациях фиксированных низких доз, которые все чаще применяются в мире;
• проводить полную замену одного класса препарата на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавления другого лекарства;
• применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме. Это снижает размахи колебаний АД, улучшает качество контроля заболевания и в большей степени способствует снижению сердечно-сосудистого риска.

В настоящее время для начала лечения больных с АГ может быть использован любой из 6 основных классов антигипертензивных препаратов, представленных в табл. 4. На выбор конкретного препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:

• имеющиеся факторы риска у данного больного;
• наличие поражений со стороны органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
• наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
• индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
• вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам;
• стоимость лечения и, связанная с этим, его доступность.

Другие препараты
Применение препаратов центрального действия, таких как клонидин, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают достаточно большим количеством побочных эффектов. Более перспективными в качестве препаратов выбора при начале лечения больного с АГ являются новые препараты из этой группы – агонисты имидазолиновых рецепторов – моксонидин и рилменидин, вызывающие существенно меньшее количество побочных эффектов.
В случае, если из соображений стоимости лечения, в качестве первой линии используются препараты нейротропного действия, их дозы должны быть уменьшены и должны использоваться комбинации с другими антигипертензивными средствами (мочегонные).
Применение прямых вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) также не рекомендуется в качестве первой линии терапии.

Комбинированная терапия
Использование для монотерапии препаратов основных классов в рекомендуемых дозах обеспечивает снижение АД в среднем на 7–3 мм рт. ст. для систолического и на 4–8 мм рт. ст. для диастолического АД. Причем снижение АД до нормальных величин при монотерапии удается достигнуть только у 30% больных (результаты исследования НОТ, 1998 г.).
Поэтому у большинства пациентов проводится комбинированная терапия, которая вызывает более эффективное снижение АД по сравнению с монотерапией (2 раза и более).
Эффективные комбинации препаратов

• диуретик и b -блокатор.
• диуретик и ингибитор АПФ (или АII антагонист).
• антагонист кальция (дигидропиридиновый) и b -блокатор.
• антагонист кальция и ингибитор АПФ.
• a -блокатор и b -блокатор.
• Препарат центрального действия и диуретик.

В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.

Динамичное наблюдение

• Достижение и поддержание целевых уровней АД требует динамического наблюдения за больным с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.
• После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 мес) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
• Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования эффективности терапии и факторов риска назначаются 1 раз в 3 мес у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 мес у больных со средним и низким риском.
• При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 мес.
• При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление 3-го препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.
• У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения 2 препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
• При так называемой "резистентной АГ" (если не достигается снижение АД менее 140/90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (не диагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни, например избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД (неадекватный размер манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного для лечения в специализированное отделение.

При стойкой нормализации АД (в течение года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того, чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.
Лечение артериальной гипертензии в отдельных группах больных. АГ у пожилых

• Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали положительные эффекты лечения у пожилых пациентов с классической систолодиастолической АГ, а также у больных с изолированной систолической гипертензией вплоть до 80 лет. Абсолютные эффекты лечения в более старшей возрастной группе требуют уточнения.
• Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.
• Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов должна быть снижена вдвое, а при наблюдении следует обратить внимание на возможность появления ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы, прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных .
• Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам, особенно при систолической АГ, а также небольшим дозам бета-блокаторов. Альтернативными препаратами являются длительно действующие антагонисты кальция или ингибиторы АПФ.

Беременность

• АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, > 140/90 мм рт. ст. или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или в ходе первого триместра (например, подъем АДс Ћ 25 мм рт. ст. и/или подъем АДд Ћ 15 мм рт. ст.). Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую – гипертоническую болезнь или вторичную гипертензию.

При преэклампсии повышение АД свыше 170/110 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол и гидралазин. Применение только сульфата магния для лечения тяжелой гипертензии у беременных малоэффективно.

• Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как b -блокаторы, в частности, атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), метилдопа, лабетолол, доксазозин, гидралазин , нифедипин.
• Препаратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа.
• При беременности не рекомендуются следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов AII, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.

Некоторые аспекты лечения АГ у женщин

• Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.
• У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.
• АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у постменопаузальных женщин. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.

Поражения сосудов головного мозга
У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик (до 4% в год). Антигипертензивная терапия обеспечивает снижение риска инсульта на 29%. Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.

АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца

• Сочетание ГБ с ИБС резко увеличивает риск развития серьезных осложнений и смертности.

В качестве антигипертензивной терапии следует использовать бета-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов за исключением короткодействующих.

• У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), следует применять бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции.
• При неэффективности бета-блокаторов, их непереносимости или при наличии противопоказаний – применяются верапамил или дилтиазем.
• В целом у данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.

Застойная сердечная недостаточность

• Пациенты с застойной сердечной недостаточностью и АГ подвержены особенно высокому риску смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
• Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно снижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к АII.
• Целесообразно применение диуретиков по показаниям в сочетании с ингибиторами АПФ.
• В последние годы показана целесообразность и эффективность применения бета-адреноблокаторов у больных с застойной СН.

Заболевания почек

• Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
• Для лечения АГ при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ должно проводиться с осторожностью.
• У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/80 мм рт. ст.).

Сахарный диабет

• Частота артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом в 1,5–2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Наличие одновременно сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений, ведущих к повышению риска ИБС, застойной сердечной недостаточности, поражений сосудов головного мозга и периферических сосудов, а также смерти, связанной с патологией сердца.
• Показано, что немедикаментозные мероприятия, такие как снижение веса, улучшают показатели инсулинорезистентности и АД у больных диабетом с гипертензией. Однонаправленная коррекция образа жизни рекомендуется для начальных этапов лечения как гипертензии так и сахарного диабета, или при их сочетании.
• Для больных сахарным диабетом любого возраста устанавливается целевой уровень АД не выше 130/85 мм рт. ст.
• При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
• Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз этих пациентов (исследование UKPDS, 1998).
• При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

Больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких

• Бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.
• С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты AII рецепторов.
• Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.

Неотложные состояния при ГБ (гипертонический криз, гипертоническая энцефалопатия)
Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.
1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

• Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней – нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:
Вазодилататоры

• нитропрусид натрия (может повышать внутричерепное давление)
• нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда)
• эналаприл (предпочтителен при наличии СН)

Антиадренэргические средства

• эсмолол
• фентоламин (при подозрении на феохромоцитому)

Диуретики (фуросемид)
Ганглиоблокаторы

Нейролептики (дроперидол)
АД должно быть снижено на 25% от исходного в первые 2 ч и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2–6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро для избежания ишемии ЦНС, почек и миокарда. Измерение АД при уровне выше 180/120 мм рт. ст. следует проводить каждые 15–30 мин.

2. Состояния, при которых требуется постепенное снижение АД в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).
Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно. И только при сохранении картины гипертонического криза, либо его осложненном течении, больной должен госпитализироваться в стационар. К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ).
Под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно АДд превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов, в частности, к отеку соска зрительного нерва. В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации ГМК интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при симптоматических АГ.
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС синдрома и гемолитической анемии.
У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации 3 и более препаратов.
При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД.
Больной со злокачественным течением АГ должен быть госпитализирован и еще раз прицельно обследован на предмет возможности вторичной АГ.

Показания к госпитализации

• Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения природы АГ.
• Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

Показания к экстренной госпитализации

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
• Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
• Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).

Заключение
Разработка и широкое внедрение рекомендаций по диагностике и лечению АГ направлены прежде всего на то, чтобы результаты научных исследований могли быть в полной мере внедрены в практику и реально привели к улучшению здоровья населения. Издание настоящих рекомендаций может стать частью общенациональной программы по улучшению качества диагностики и контроля артериальной гипертензии, основной целью которой является снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, связанных с артериальной гипертензией. Задачами рекомендаций являлось также осуществление интеграции мирового опыта в лечении данного патологического состояния и имеющихся на сегодняшний день национальных достижений по проблеме АГ и, кроме того, попытка ввести стандартизацию в отечественную терминологию, приведя ее в соответствие с международной, но не изменяя традиционных понятий.
Цель данного документа – предоставить практическому врачу информацию о результатах эпидемиологических и клинических исследований, на основании которых сформулированы современные принципы ведения пациентов, оценка прогноза. При этом рекомендации не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько представляют ему обоснованные принципы ведения больных, отнюдь не исключая возможности принятия индивидуальных решений, основывающихся на клинических особенностях больного или социальных условий. В то же время, не исключая субъективной оценки конкретной клинической ситуации, рекомендации призывают практических врачей использовать мировой опыт в своей деятельности, ограничивая возможность принятия решений, основанных только на личном опыте и субъективных суждениях. Только путем использования настоящих рекомендаций в повседневной клинической практике возможно будет рассчитывать на реальный эффект от их внедрения.

Литература
1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. Москва, 2000; 118 с.
2. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. Москва, 2000; 96 с.
3. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения. Кардиология, 1994; 3: 80–83.
4. Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension guidelines Committee. 19 99 World Heath Organization - International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151–185.
5. Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The six report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157: 2413–46.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Еlmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink , for the HOT Study Group. Effects og intensive blood pressure lowering and low-bose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial//Lancet. 1998; 351: 1755–62.
7. Heart outcomes evaluations (HOPE) study investigators. Effects angiotensin-convertingenzyme in hibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–53.
8. The guidelines Subconnittee of the WHO-ISH Mild Hypertension Liaison Committee. 1993 Guidelines for the management of mild Hypertension Memorandum from a World Health Organization - International Society of Hypertension Meeting//J. Hypertens. 1993; 11: 905–18.
9. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Archive of Internal Medicine 1997; 157: 2413–46.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy at atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS//Br. Med J 1998; 317: 713–20.
11. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38//Br. Med J 1998; 317: 703–13.
12. WHO Expert Committee. Hypertension Control. WHO Technical Repoet Series N 862. - Geneva: World Health Organization. 1996.
13. UKPDS and UKPDS 38//br Ved J 1998; 317: 707–13.