Заболевания желчных протоков. Желчный пузырь и желчные протоки - хирургический справочник

Guy de Chauliac (1300-13681, знаменитый хирург из Авиньона (Франция), констатировал: «Хорошая операция не может быть выполнена без знания анатомии». Знание анатомии очень важно в хирургии желчных путей. Хирурги, оперирующие на желчных путях, сталкиваются с бесчисленными анатомическими вариантами, которые встречаются в воротах печени и внепеченочных желчных структурах. Хирург должен хорошо знать нормальную анатомию и наиболее часто встречающиеся отклонения. Перед перевязкой или рассечением каждую анатомическую структуру нужно тщательно идентифицировать, чтобы избежать фатальных последствий.

Эхинокальный кистозный гепатит может подавлять желчные протоки снаружи. Около 20% пациентов с желчным камнем имеют желчные колики и 1-3% из них имеют острый холецистит. В этом случае обструкция желчного пузыря сопровождается интенсивной воспалительной реакцией, вызванной повышенным внутрипросветным давлением, нарушениями кровоснабжения и лимфодренажем и повышенной насыщенностью желчи. Не предполагается, что сама инфекция вызывает острый холецистит, но это часто усложняет ее. Острый холецистит может ослабевать спонтанно, но также может возникнуть очень серьезные осложнения - гангрены или эмпиемы желчного пузыря, абсцесс печени и бактериемия.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и удерживается в своем ложе брюшиной. Линия, разделяющая правую и левую доли печени, проходит через ложе желчного пузыря. Желчный пузырь имеет форму грушевидного мешка длиной 8-12 см и диаметром до 4-5 см, емкость его составляет от 30 до 50 мл. Когда пузырь растягивается, его емкость может увелиш-таться до 200 мл. Желчный пузырь принимает и концентрирует желчь. В норме он голубоватого цвета, который образован комбинацией полупрозрачных стенок и содержащейся в нем желчи. При воспалении стенки мутнеют и полупрозрачность теряется.

Если существуют определенные предрасполагающие факторы, острый холецистит также может возникать без литиаза. Некоторые из этих состояний приводят к ишемии стенки желчного пузыря или желчи живота и, следовательно, к воспалению и, возможно, некрозу стенки желчного пузыря. В случае гангрены или перфорации стенки желчного пузыря необходима срочная операция, чаще всего холецистэктомия.

При неосложненном остром холецистите холецистэктомия обычно проводится при так называемом «холодном желчном пузыре» с интервалом 6-12 недель. Если анатомические условия позволяют, лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является методом выбора. Если лапароскопическая эффективность не может быть достигнута, требуется «классическая» холецистэктомия, связанная с лапаротомией.

Желчный пузырь разделяют на три сегмента, не имеющие точного разграничения: дно, тело и воронку.
1. Дно желчного пузыря - это та часть, которая проецируется за переднюю границу печени и полностью покрыта брюшиной. Дно пальпируется. когда желчный пузырь раздут. Дно проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения девятого реберного хряща с наружным краем правой прямой мышцы живота, однако встречаются многочисленные отклонения.

Острый холангит по-прежнему является серьезным заболеванием со значительной смертностью. Терапия заключается в применении тех же антибиотиков, которые описаны выше, и восстановлении дренирования в желчи. Только когда эндоскопически не удается восстановить желчный канал, наступает хирургическая процедура.

Всесторонняя клиническая гепатология. Манделлом, Дугласом и принципами и практикой инфекционных болезней Беннетта. Филадельфия, Черчилль Ливингстон Болезни печени и желчной системы. Правый и левый печеночные протоки выходят из печени, которые собирают желчь из всех долей печени. Они объединяют и производят общий печеночный проток. Правый проводник короче левого проводника. Это соединение показывает большую анатомическую вариацию по отношению к расстоянию от печени, в котором сливаются правый и левый каналы.

2. Тело желчного пузыря расположено задном, и при удалении от дна его диаметр прогрессивно уменьшается. Тело покрыто брюшиной не полностью, она связывает его с нижней поверхностью печени. Таким образом, нижняя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, в то время как верхняя часть соприкасается с нижней поверхностью печени, от которой она отделена слоем рыхлой соединительной ткани. Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. При холецистэктомии хирургу нужно разделить эту рыхлую соединительную ткань, что позволит оперировать с минимальной кровопотерей. При различных патологических процессах пространство между печенью и пузырем облитерировано. При этом часто травмируется паренхима печени, что приводит к кровотечению. 3. Воронка - это третья часть желчного пузыря, которая следует за телом. Диаметр ее постепенно уменьшается. Этот сегмент пузыря полностью покрыт брюшиной.

Печень и желчевыводящие пути внепеченочные. В следующем разделе общий печеночный канал получает соединение с альвеолярным каналом, проходящим от желчного пузыря. Альвеолярный канал имеет длину 2-4 см в нормальных соотношениях, однако может быть более длинный или не более длинный канал. Вытягивание желчных протоков.

Во втором случае желчный пузырь имеет прямое соединение с общим печеночным каналом. В нормальных условиях фолликулярный шнур открыт в обоих направлениях. Во время операций, связанных с печенью и структурами, связанными с этим органом, важно правильно идентифицировать гепато-альвеолярный треугольник и треугольник Кало.

Он находится в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки и обычно выступает кпереди. Воронку иногда называют карманом Гартмана (Hartmann(. Но мы полагаем, что карман Гартмана - это результат патологического процесса, вызванного ущемлением конкремента в нижней части воронки или в шейке желчного пузыря. Это приводит к расширению устья и формированию кармана Гартмана, что, в свою очередь, способствует образованию спаек с пузырным и общим желчным протоками и затрудняет проведение холецистэктомии. Карман Гартмана нужно рассматривать как патологическое изменение, так как нормальная воронка не имеет формы кармана.

Треугольник гепато-желчного пузыря ограничен сверху сверху нижним правым краем. печеночной доли, медиально через общий печеночный канал и снизу через секцию альвеолярного и проксимального желчных протоков. Треугольник Калоты находится в гепатобилиарном треугольнике. Ограничения: альвеолярная артерия, альвеолярный канал, общий желудочный проток. В гепато-альвеолярном треугольнике есть правильная печеночная артерия и везикулярная артерия, которые можно спутать во время лапароскопии, поэтому вы должны обратить внимание на различение этих структур.

Желчный пузырь состоит из слоя высоких цилиндрических эпителиальных клеток, гонкого фиброзно-мышечного слоя, состоящего из продольных, циркулярных и косых мышечных волокон, и фиброзной ткани, покрывающей слизистую оболочку. Желчный пузырь не имеет подслизистой и мышечно-слизистой оболочек. Он не содержит слизистых желез (иногда могут присутствовать единичные слизистые железы, количество которых несколько увеличивается при воспалении; эти слизистые железы располагаются почти исключительно в шейке). Фиброзно-мышечный слой покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, через которую проникают кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Чтобы выполнить субсерозную холецистэктомию. необходимо найти этот рыхлый слой, который является продолжением ткани, отделяющей желчный пузырь от печени в печеночном ложе. Воронка переходит в шейку длиной 15-20 мм, образуя острый угол, открытый вверх.

Как упоминалось ранее, печеночный канал, будучи соединенным с фолликулярным протоком, продуцирует общий желчный проток, который доставляет желчь от печени до двенадцатиперстной кишки. Желчный пузырь, общий желчный проток, двенадцатиперстная кишка. Шнур распространяется в печеночную и дуоденальную связки перед воротной веной и справа от печеночной артерии. Общий желчный проток можно разделить на четыре части: диастолический, после перхоти, поджелудочной железы. и внутримышечно. Надпочечниковая часть расположена в педиатрической двенадцатиперстной кишке, в передней части отверстия Уинслоу.

Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным протоком. При слиянии его с общим печеночным протоком образуется общий желчный проток. Длина пузырного протока 4-6 см, иногда она может достигать 10-12 см. Проток может быть коротким плп совсем отсутствовать. Проксимальный его диаметр обычно равен 2-2.5 мм, что несколько меньше его дистального диаметра, который составляет около 3 мм. Снаружи он кажется неравномерным и скрученным, особенно в проксимальной половине плп двух третях, из-за наличия внутри протока клапанов Гейстера (Heister). Клапаны Гейстера имеют полулунную форму и расположены в чередующейся последовательности, что создает впечатление непрерывной спирали. На самом деле клапаны отделены друг от друга. Клапаны Гейстера регулируют поток желчи между желчным пузырем и желчными протоками. Пузырный проток обычно соединяется с печеночным протоком под острым углом в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки, чаще по правому краю печеночного протока, формируя пузырно-печеночный угол.

Экстрапоритальная часть расположена между ними. верхний край верхней части двенадцатиперстной кишки и верхний край головы поджелудочной железы. Панкреатическая часть расположена назад от головы поджелудочной железы. Последняя подсвеченная часть общего желчного протока проходит через стенку двенадцатиперстной кишки вместе с основным протоком поджелудочной железы и обоими протоками. они проходят в луковице больше, чем двенадцатиперстная кишка. Альвеолитиаз - это образование отложений из веществ, составляющих желчь.

Желчные камни чаще всего имеют первичное происхождение, то есть они были произведены. в желчном пузыре. Симптомы, возникающие в фолликулярном гребне, вызваны периодической или постоянной обструкцией альвеолярного протока сгенерированными отложениями. Боль в этих областях является результатом раздражения правого диафрагмального нерва. Боль связана с периодом после тяжелой еды с высоким содержанием жира, что приводит к увеличению выделения желчи. Дополнительные симптомы - тошнота, рвота, чрезмерное потоотделение.

Пузырный проток может входить в общий желчный проток перпендикулярно. Иногда он идет параллельно с печеночным протоком и соединяется с ним позади начальной части двенадцатиперстной кишки, в области поджелудочной железы, и даже в большом дуоденальном сосочке плп вблизи него, формируя параллельное соединение. Иногда он соединяется с печеночным протоком впереди плп позади него, входит в проток по левому краю плп на его передней стенке. Это вращение по отношению к печеночному протоку было названо спиральным сращением. Такое сращение может вызывать печеночный синдром Mirizzi. Изредка пузырный проток впадает в правый плп левый печеночный проток.

Необработанная флебоскопия может привести к осложнениям, таким как холецистит и желчный пузырь. Кроме того, может быть выполнена компьютерная томография брюшной полости и обследование. для определения количества лейкоцитов и уровня билирубина и ферментов. печени. Фолликулярный альвеолитиаз показан на рис. ниже. Желчные камни холедума; поперечное сечение.

Канальный камень - это заболевание, в котором желчные камни существуют в желчных или внепеченочных путях. Камни могут быть образованы непосредственно в желчных протоках или из желчного пузыря. Симптомы, возникающие в проточных камнях, вызваны полной или частичной закупоркой желчных протоков желчными камнями. Характерными симптомами заболевания являются желтуха, то есть пожелтение кожи и белый глаз, кожный зуд и колики. Также может появиться рвота, тошнота, лихорадка, обесцвечивание стула и темная моча.

Хирургическая анатомия печеночного протока

Желчные протоки берут свое начало в печени в виде желчных канальцев, которые получают желчь, выделяемую печеночными клетками. Соединяясь между собой, они образуют протоки все большего диаметра, формируя правый и левый печеночный протоки, идущие, соответственно, из правой и левой долей печени. Обычно, выходя из печени, протоки соединяются и формируют общий печеночный проток. Правый печеночный проток обычно больше расположен внутри печени, чем левый. Длина общего печеночного протока очень изменчива и зависит от уровня соединения левого и правого печеночных протоков, а также от уровня его соединения с пузырным протоком для формирования общего желчного протока. Длина общего печеночного протока обычно составляет 2-4 см, хотя и длина в 8 см - не редкость. Диаметр общего печеночного и общего желчного протоков чаще всего составляет 6-8 мм. Нормальный диаметр может достигать 12 мм. Некоторые авторы показывают, что протоки нормального диаметра могут содержать конкременты. Очевидно, имеется частичное совпадение размера и диаметра нормальных и патологически измененных желчных протоков.

Теодорос Мариолис-Сапсакос, Василий Каллес, Константинос Папатеодору. Николаос Гутас, Иоаннис Папапанагиотоу, Иоаннис Флессас, Иоаннис Какламанос. Анатомические вариации правого печеночного канала: результаты и хирургические. Последствия исследования Кадавери. Анатомический исследовательский международный. Связь анатомической вариации поджелудочной железы. Системных и панкреатительных заболеваний. Эпидемиология болезни желчного пузыря: желчнокаменная болезнь. и рак. Холелитиаз и холецистит. Понятие патогенеза и лечения желчнокаменной болезни.

У пациентов, подвергшихся холецистэктомии , а также у пожилых людей диаметр общего желчного протока может увеличиваться. Печеночный проток поверх собственной пластинки, содержащей слизистые железы, покрыт высоким цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка покрыта слоем фиброэластической ткани, содержащей некоторое количество мышечных волокон. Mirizzi описал сфинктер в дистальной части печеночного протока. Поскольку мышечные клетки не бьши найдены, он назвал его функциональным сфинктером общего печеночного протока (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed и другие авторы (19) продемонстрировали наличие мышечных волоки в печеночном протоке. Для выявления этих мышечных волокон после получения образца необходимо немедленно перейти к фиксации ткани, поскольку в желчном и панкреатическом протоках быстро быстро наступает аутолиз. Помня об этих предосторожностях, вместе с доктором Zuckerberg мы подтвердили присутствие в печеночном протоке мышечных волокон.

Что такое рак внутрипеченочных желчных протоков? Печень вырабатывает желчь, переносит ее через желчь в желчный пузырь или прямо в дистальную часть пищеварительного тракта. Желчные протоки делятся на те, что в печени и внепеченочные. Рак внутрипеченочных желчных протоков, которые вместе с гепатоцеллюлярными карциномами классифицируются как первичный рак печени, составляют небольшой процент от рака печени и желчных путей.

Злокачественные новообразования внутрипеченочных желчных протоков являются преимущественно так называемыми аденокарциномами. Это имя относится к природе опухолей, которые возникают из клеток железы или их протоков. Они получены из клеток, которые образуют желчные проводники и небольшие желчные протоки. Их общее название - холангиокарцинома. Раки дистальных желчных протоков классифицируются как внепеченочная холангиокарцинома.

Желчные протоки - система каналов, предназначенная для оттока желчи из желчного пузыря и печени в двенадцатиперстную кишку. Желчь принимает участие в переваривании пищи, а именно в расщеплении жиров. Кроме того, она необходима для очищения организма от некоторых вредных веществ.

Строение

Желчные пути в зависимости от своего размещения делятся на внутрипеченочные и внепеченочные. К внепеченочным относят печеночный общий проток, левый и правый печеночные протоки, желчный общий и пузырный протоки. Печеночный проток образовывается слиянием боковых печеночных протоков – левого и правого. Пузырный проток начинается от желчного пузыря и сливается с печеночным, образовывая общий проток, называемый желчным. В двенадцатиперстной кишке, а именно на фатеровом соске, желчный и панкреатический протоки объединяются и формируют печеночно-поджелудочную ампулу.

Карциномы внутричерепной трубки встречаются реже, чем внепеченочные карциномы желчных протоков. Однако в последние десятилетия в этой тенденции наблюдаются изменения. Наиболее важным среди них является первичный склерозирующий холангит. Это заболевание, вероятно, аутоиммунное в этиологии - оно основано на аномальных реакциях иммунной системы человека. Кроме того, факторы риска внутричерепного карциномы протоков включают желчнокаменная болезнь и желчные кисты и инвазии, то есть наличие паразитов в желчных протоках.

Функции

Система каналов, называемая желчными путями или протоками, предназначается для отвода желчи в кишечник из печени и желчного пузыря. Их иннервация осуществляется с помощью ветвей нервного сплетения, которое располагается в области печени. Желчь в протоках перемещается под воздействием секреторного давления печени, а также благодаря функционированию сфинктеров и желчного пузыря. Кроме того, желчь двигается под воздействием тонуса самих стенок протоков.

Последнее относится к населению Восточной Азии и Африки. Малые внутричерепные карциномы в течение длительного времени могут не проявлять каких-либо симптомов и чаще всего обнаруживаются случайно во время теста на изображение, выполненного по другим причинам. Крупномасштабные опухоли могут давать нехарактерные симптомы, такие как боли и боли, сопровождающиеся головными болями в правом верхнем отделе живота, потерей аппетита, потерей веса, слабостью и иногда повышенным ночным потоотделением. В зависимости от места поражения, симптомы холестаза, то есть остановка и застой желчи, которые не могут быть выписаны, могут появляться раньше или позже.

Заболевания

Желчные пути подвержены самым разным заболеваниям, мы же рассмотрим наиболее распространенные.

Желчнокаменная болезнь заключается в образовании конкрементов в протоках. Это происходит из-за застоя желчи и при некоторых нарушениях обмена веществ. Состав этих камней достаточно разнообразен и являет собой смесь билирубина, желчных кислот, холестерина и других веществ. Часто камни в желчных протоках не доставляют пациентам дискомфорта годами, в других ситуациях приводят к закупорке протока и становятся причиной множества неприятностей.

Холестаз проявляется как зуд, желтуха и повышенные лабораторные ферменты печени. Чаще всего внутрипеченочный туберкулез обнаруживается в продвинутых фазах. Оценка стадии рака внутрипеченочных протоков, основанная на классификации, предложенной много лет назад, не проходит тест на клиническую практику. Это сложно, и самое главное, это не полезно при выборе лечения, поскольку оно не оценивает эффективность органа, в котором находится опухоль. Такая классификация не имеет прогностической ценности. В начале этого столетия Американский объединенный комитет по раку предложил новую классификацию внутрипеченочного туберкулеза, включая другие параметры, такие как количество, размер и топография изменений печени и вовлечение сосудов.

Закупорка протока камнем или повреждение его стенок может приводить к воспалению желчных протоков. Оно обычно сопровождается печеночными коликами, которые выражаются в сильной боли в правом подреберье, отдающей в спину. Часто воспаление желчных путей сопровождается высокой температурой, тошнотой и рвотой.

Острый холецистит – это воспаление желчных протоков и желчного пузыря из-за попадания в них инфекции. Он также сопровождается коликами, повышением температуры, а еще увеличением желчного пузыря.

Однако из-за низкой распространенности рака внутрипеченочных протоков в мире эта классификация не была успешно проверена адекватно многочисленными группами пациентов. Карцином внутрипеченочных протоков, как упоминалось ранее, аденокарцином. В макроскопической картине они имеют две формы: фокусное сплошное поражение, часто трудно дифференцируемое с гепатоцеллюлярной карциномой и «склерозирующим» типом, распространяющееся в стенке желчного протока.

Как уже упоминалось, внутрипеченочные туберкулемы не могут давать характерные симптомы в течение длительного времени и распознаются случайным образом как очаговое поражение. Диагноз может также возникать в процессе объяснения причины застоя желчи. У пациентов с раком внутрипеченочных протоков они часто наблюдают отклонения в лабораторных тестах. Наиболее частый диагноз внутричерепного карциномы протоков происходит в процессе дифференцировки обнаруженного очагового поражения в печени - будь то гепатоцеллюлярная карцинома, метастаз другого органа или рак внутрипеченочных протоков.

Холангиокарциноме или раку желчных путей подвержены внутрипеченочные, дистальные желчные протоки, а также протоки, расположенные в области печеночных ворот. Риск развития недуга повышается при наличии некоторых хронических заболеваний, например, воспаления протоков, кисты, при наличии камней.

Лечение

В большинстве случаев при лечении желчных протоков пациентам рекомендуют придерживаться специальной диеты, которая требует снижения калорийности пищи, уменьшения количества жиров и употребления большого количества витаминов A, K, D. Иногда при наличии воспалительных процессов требуется применение антибиотиков и других лекарственных средств. В некоторых случаях при лечении заболеваний желчных путей используют хирургические методы. Например, при наличии раковых опухолей часто практикуется удаление желчного протока и даже некоторых частей печени, иногда - с последующей трансплантацией печени от донора.