Острые респираторные вирусные инфекции (орви). Возможные осложнения после орви Инфекционные заболевания орви осложнение на кости

Через неделю после перенесенного вируса атаку начинают бактерии. Ослабленный организм не в силах бороться с болезнетворным микробом. Ухудшения бактериальной этиологии требуют наблюдения врача и назначения антибактериальных препаратов.

К бактериальным осложнениям относят:

воспаление носовых пазух (например, )
воспаление среднего уха
воспаление бронхов
воспаление легких
ангину

Синуситы появляются на 7-10 день после начала заболевания. Симптомы нарастают постепенно. Для них характерны гнойные выделения из носа (желто-зеленые), температура, боль в проекции пазух, головные боли.

Отит развивается, если инфекция добралась до среднего уха. Признаки – ушная боль, болезненность при надавливании на козелок, «прострелы», шум в ушах. У выздоравливающего вдруг резко ухудшается самочувствие, поднимается температура.

Проявления бронхита – мокрый кашель с хрипами и подъем температуры, который может сопровождаться выделением мокроты. Иногда затрудняется вдох, появляется одышка.

Пневмония – классика тяжелого течения одного из описываемых заболеваний. Она имеет разнообразные симптомы – от боли в боку до перебоев в сердце. Сопровождается слабостью, лихорадкой, кашлем с мокротой, одышкой.

Отит и пневмония после простуды могут иметь вирусное происхождение. Несмотря на это, таким пациентам назначается антибиотик. Подобная мера позволяет предотвратить бактериальную инфекцию в заведомо ослабленном организме.

Ангина – это бактериальная инфекция, вызванная . Защита организма снижена, и в результате дремлющий микроорганизм захватывает власть. При ангине бывает лихорадка, сильная боль в горле с невозможностью проглатывать пищу. Характерные симптомы налеты на миндалинах.

Редко, да метко – тяжёлые обострения

К счастью, они встречаются не так часто. Знание их характерных симптомов могут спасти жизнь, ведь они оставляют свой след на сердце, в мозге, почках, печени, надпочечниках и суставах. В число редких входят:

миокардит и перикардит;
арахноидит;
синдром Рея;
гломерулонефрит;
невралгия.

Сердечные недуги. Миокардит встречается только при гриппе, банальная простуда редко способна пробраться в сердце. Признаки заболевания неявные, простому человеку их трудно обнаружить. Появляется бледность и перебои в сердце, обусловленные нарушением сердечных сокращений. При перикардите в околосердечном пространстве скапливается жидкость, нарушающая работу органа.

Церебральные осложнения – тоже его заслуга. ОРВИ не имеют тропности к мозговой ткани. Признаки недуга появляются через 7-10 дней после гриппозного разгара. Когда недомогание пошло на спад, человек вдруг чувствует сильную слабость. Появляется головная боль, пациента лихорадит. Состояние требует срочной госпитализации и длительного лечения.

Синдром Рея – болезнь преимущественно детского возраста. Ее причину можно сформулировать так: грипп + аспирин. При этом синдроме развиваются тяжелейшие признаки поражения печени, часто требующие последующей трансплантации.

Сбивать температуру нужно парацетамолом либо ибуклином. Ацетилсалициловую кислоту использовать нельзя.

Гломерулонефрит – это воспаление в почках, появляющееся на 10-20 день после перенесенной простуды. Основные его симптомы – отеки, утомляемость, кровь в моче. Болезнь приводит к тяжелым последствиям.

ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) – это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых группой вирусов, которые поражают слизистые оболочки преимущественно дыхательных путей и конъюнктивы глаз. Эти инфекции занимают по частоте первое место в мире среди всех инфекционных заболеваний. Взрослый человек болеет ОРВИ в среднем 2–3 раза в течение года, ребенок – 6–8 раз. О том, что вызывает данное заболевание, каков механизм его развития и основные клинические признаки, вы могли ознакомиться в первой части нашей статьи. Здесь же пойдет речь о возможных осложнениях ОРВИ и будут рассмотрены вопросы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания.

Осложнения ОРВИ

Любая острая респираторная вирусная инфекция может вызвать осложнения как собственно вирусные, так и возникающие вследствие наслоения бактериальной инфекции. Вероятность развития осложнений выше у:

детей до 3 лет, особенно до 1 года;
лиц пожилого возраста;
лиц с тяжелой соматической патологией (сахарный диабет) и хроническими нарушениями кровообращения;
лиц после перенесенного оперативного вмешательства;
лиц с иммунодефицитами (ВИЧ, врожденная патология иммунной системы).

Наиболее часто диагностируются следующие осложнения:

воспаление бронхов (), бронхиол () и легких ();
воспаление придаточных пазух носа (синуситы: фронтит, );

Осложнения со стороны нервной системы (полирадикулоневриты, менингиты, менингоэнцефалиты, судорожный синдром) случаются реже, однако очень тяжело переносятся больными и нередко несут угрозу жизни.

При выраженной интоксикации организма больного возможны нарушения работы сердца, миокардит.

Кровоизлияния на коже и слизистых оболочках являются осложнениями тяжелых форм гриппа.

Серьезным осложнением у детей раннего возраста, требующим неотложной медицинской помощи, является , или острый стеноз гортани.

Диагностика ОРВИ

Диагноз ОРВИ обычно не вызывает затруднений у врача. Он выставляется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания (заболел остро после контакта с больным), с учетом эпидемиологических данных.

При объективном обследовании больного специалист обратит внимание на признаки воспалительных явлений в области слизистой конъюнктивы, носа, глотки и других частей респираторного тракта, а также оценит степень выраженности интоксикации (частота сердцебиений, одышка).

Для подтверждения диагноза больному могут быть назначены дополнительные методы обследования:

общий анализ крови (будет повышена СОЭ, возможен лимфоцитоз);
общий анализ мочи (для исключения патологии мочевыводящей системы);
исследование мазка-отпечатка, взятого со слизистой оболочки носа, методами ПЦР и РИФ (с целью определения вида вируса).

Для диагностики возможных осложнений по показаниям могут быть назначены рентгенографическое исследование придаточных пазух носа, легких, а также консультации смежных специалистов – отоларинголога, невропатолога.

Принципы лечения ОРВИ

Быстрее победить ОРВИ организму поможет обильное, богатое витаминами питье.

Острые респираторные вирусные инфекции легкой и средней степеней тяжести подлежат лечению амбулаторно, тяжелые же – в условиях стационара. Лечением занимается участковый терапевт или семейный врач, в стационаре – как правило, инфекционист. При наличии осложнений к лечению подключаются доктора узких специальностей – ЛОР, невропатолог, пульмонолог…

Больной на весь период болезни освобождается от работы – ему оформляют лист нетрудоспособности.

Объем лечебных мероприятий напрямую зависит от характера патологии и тяжести течения заболевания.

Лечение ОРВИ должно проводиться комплексно и включать в себя как немедикаментозные, так и медикаментозные методы терапии.

Важнейший компонент лечения – правильный микроклимат в помещении, где находится больной. При пребывании там, где жарко и сухо, слизистые оболочки пересыхают и теряют способность выполнять свои важнейшие функции по борьбе с инфекцией. Поэтому в комнате больного ОРВИ должно быть прохладно (оптимальная температура воздуха – 18–20 °С) и влажно (влажность воздуха – 60–65 %). Рекомендованную температуру воздуха многие считают, мягко говоря, слишком прохладной, однако сочетание именно таких цифр температуры и влажности улучшит самочувствие больного и ускорит его выздоровление. Конечно, домашняя одежда больного должна соответствовать температуре воздуха: тонкой пижамы будет недостаточно.

Второй составляющей немедикаментозного лечения является обильное теплое питье. Больной ОРВИ, особенно лихорадящий, теряет много жидкости с потом, отделяемым из воспаленных слизистых. Необходимо восполнять эти потери. Кроме того, человек, который много пьет, чаще мочится, а с мочой выходят продукты обмена вирусов и токсины, следовательно, уменьшаются проявления интоксикации. Пить можно все что хочется: теплое молоко с медом, компоты, травяные чаи, фруктовые и овощные соки и морсы, минеральную воду. Спиртные и газированные напитки следует исключить.

Не стоит забывать о важности полноценного, богатого необходимыми для выздоровления витаминами (А, С, группы В) и микроэлементами питания. Трудноперевариваемую и вредную для здоровья (жареную, копченую, пряную) пищу стоит исключить из рациона. Блюда, употребляемые больным, должны быть механически щадящими и теплыми. Если аппетит снижен, не нужно заставлять себя есть насильно – через некоторое время аппетит нормализуется самостоятельно.

Постельный режим при легких и среднетяжелых формах ОРВИ можно не соблюдать, однако важно как можно больше отдыхать и минимизировать контакты с людьми, чтобы не заразить их и самому избежать повторного инфицирования.

Медикаментозная терапия ОРВИ включает в себя этиотропную (т. е. воздействующую на причинный фактор – вирус), патогенетическую (дезинтоксикация) и симптоматическую (облегчающую состояние больного путем уменьшения тех или иных неприятных для него симптомов) терапию.

Этиотропная противовирусная терапия эффективна лишь в тех случаях, когда она назначена вовремя, а именно – при появлении первых симптомов заболевания. Обычно назначаются такие препараты, как Интерферон, Гропринозин, Изопринозин (в педиатрической практике), Кагоцел, Арбидол, Амизон, Анаферон, Иммунофлазид, Протефлазид, Осельтамивир.

В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:

жаропонижающие (парацетамол (Панадол), ибупрофен (Нурофен)); стоит отметить, что температура до 38,5 °С не требует приема жаропонижающих средств, поскольку именно при таких ее цифрах активно функционирует иммунитет, т. е. организм борется с болезнью; исключение составляют лица с заболеваниями центральной нервной системы, например, страдающие эпилепсией: у них даже при незначительном повышении температуры может развиться судорожный синдром;
противовирусные и антибактериальные глазные капли (Альбуцид, Тобрекс, Окулохеель) – при конъюнктивите;
(ксилометазолин, оксиметазолин) – при заложенности носа; важно знать, что эти капли не следует применять более 4–5 дней подряд, поскольку к ним может развиться привыкание;
(Аквамарис, Маример, Но-соль) – для разжижения слизи при ;
антигистаминные препараты (цетиризин (Цетрин), лоратадин (Лорано) и др.) – для исключения аллергического компонента воспаления и уменьшения отечности слизистых оболочек;
противовоспалительные и антимикробные средства для горла в виде пастилок (Нео-ангин, Стрепсилс, Аджи-септ, Декатилен) и спреев (Ингалипт, Орасепт, Ангилекс, Тера-флю);
: отхаркивающие (сироп подорожника доктора Тайсса, Эвкабал, Проспан) и муколитики (на основе амброксола (Лазолван, Амбробене), ацетилцистеина (АЦЦ));
с целью детоксикации – сорбенты (Сорбекс, Атоксил); в тяжелых случаях, в условиях стационара – инфузионная терапия (внутривенное капельное введение растворов: физраствор, реосорбилакт);
с целью улучшения иммунитета – иммуномодуляторы (препараты эхинацеи, женьшеня, лимонника);
в период реконвалесценции (выздоровления) – поливитаминные препараты (Витрум, Мультитабс, Дуовит).

Антибиотики при ОРВИ

Поскольку антибиотики – это препараты, действующие на бактерии, а ОРВИ, как известно, вызывают вирусы, назначение препаратов данной группы при ОРВИ нецелесообразно. Однако если в течение 3 суток (72 часов) после начала болезни состояние больного не улучшается или даже ухудшается (и по субъективным ощущениям больного, и по данным осмотра врача), то подразумевается наслоение на вирусную инфекцию бактериальной флоры, что требует назначения антибиотиков.

Необходимо принимать препарат широкого спектра действия, т. к. неизвестно, какой вид микроба осложнил течение болезни конкретного больного. Конечно, можно провести обследование, взятый от больного материал поместить на питательную среду, дождаться, пока вырастет культура микроорганизмов, и определить чувствительность их к антибактериальным препаратам, однако на эти исследования потребуется почти неделя, а больной в течение этого времени не будет получать необходимое ему лечение. Чтобы не терять времени, врач назначает антибиотик сразу после установления им такой необходимости, чаще используя препараты группы аминопенициллинов (Аугментин, Флемоксин солютаб, Амоксиклав) и цефалоспоринов (Зиннат, Цефодокс, Цефикс).

Нельзя принимать антибиотики нерегулярно и менее рекомендованного врачом срока, поскольку ослабленные препаратом, но все еще живые бактерии вновь приобретут силу и к тому же потеряют чувствительность к данному препарату. Поэтому необходимо строго соблюдать назначенную специалистом дозировку и режим приема препарата. В среднем следует принимать антибиотик в течение 3 суток после нормализации температуры тела, затем можно его отменять.

Профилактика ОРВИ

Примерно за месяц до ожидаемой эпидемии гриппа целесообразно провести вакцинацию против этого заболевания. Прививка не исключает возможность заболеть, однако обеспечивает более легкое течение болезни с минимумом осложнений.

Методы специфической профилактики ОРВИ (вакцинация) на сегодняшний день не являются достаточно эффективными – имеет смысл лишь противогриппозная вакцинация. Согласно правилам, она должна проводиться за 2–4 недели до начала эпидемии. Зарекомендовали себя такие вакцины, как Инфлувак, Ваксигрипп, Гриппол и др.

Из неспецифических профилактических мер следует соблюдать следующие:

минимизировать посещение людных мест в период эпидемии; если это сделать не представляется возможным, то важно помнить, что лучше контактировать с людьми на улице, чем в помещении (например, предпочесть магазину рынок) – на свежем воздухе концентрация возбудителей инфекций во много раз меньше, чем в плохо проветриваемом помещении;
часто мыть руки, не касаться ими рта, глаз, избегать рукопожатий;
увлажнять слизистую оболочку носа, используя для этого солевые растворы или физраствор;
часто проветривать жилье, проводить в нем влажную уборку, поддерживать оптимальную влажность воздуха;
проводить закаливающие процедуры;
периодически использовать иммуномодуляторы (сироп солодки, препараты эхинацеи, ИРС-19, Имудон, Рибомунил и др.);
в период эпидемий принимать витамины, особенно аскорбиновую кислоту.

Чтобы не заразиться от страдающего ОРВИ члена семьи, помимо мер указанных выше необходимо обеспечить его индивидуальной посудой, как можно меньше контактировать с больным, а если контакта не избежать – надевать на него марлевую повязку, закрывающую и рот, и нос. С целью обеззараживания помещения, в котором находится больной, желательно регулярно проводить в нем (помещении) кварцевание.

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев прогноз при ОРВИ благоприятный – болезнь заканчивается полным выздоровлением. В случае развития тяжелых осложнений (отека легких, менингоэнцефалита, менингита), при поздней их диагностике и отсутствии адекватного лечения прогноз значительно ухудшается – возможна инвалидизация больного и даже летальный исход.

Медицинская компания «Наука», специалист рассказывает о профилактике и лечении ОРЗ и ОРВИ:

Врач-педиатр Е. О. Комаровский рассказывает о лечении ОРВИ у детей:

40093 0

Острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) считается широкая группа болезней вирусной природы, которые поражают верхние дыхательные пути.

Эти заболевания иначе называют простудой.

Эти инфекции сопровождаются насморком, заложенностью носа, слезотечением, чиханьем, воспалением горла, першением и кашлем. ОРВИ обычно не вызывают серьезных последствий, но иногда они могут быть очень опасными. В некоторых случаях ОРВИ осложняются пневмонией, отитом, вторичными бактериальными инфекциями.

Респираторные вирусные инфекции могут быть вызваны любым из сотни известных вирусов.

ОРВИ - это очень распространенная проблема, особенно среди детей. Дети дошкольного возраста чаще всего болеют простудами, но даже среднестатистический взрослый человек переносит пару эпизодов ОРВИ ежегодно. Большая часть больных полностью выздоравливает после простуды в течение 1-2 недель. Если состояние не улучшается, нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Причины ОРВИ

Несмотря на огромное количество вирусов, вызывающих простуду, риновирус является самым распространенным возбудителем ОРВИ. По некоторым данным, на долю риновирусной инфекции приходится около трети всех случаев ОРВИ. Риновирус очень заразен.

Вирусы попадают в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Возбудители инфекции распространяются воздушно-капельным путем, когда больной человек чихает, кашляет или разговаривает с вами. ОРВИ можно также заразиться при контакте с руками больного, и даже с предметами, которых он касался - ручками дверей, поручнями эскалатора, полотенцами, телефоном, клавиатурой компьютера, детскими игрушками и др. Если вы потрете глаза или нос после такого контакта, то наверняка заразитесь вирусом.

Факторы риска

Вирусы, вызывающие простуду, почти всегда присутствуют в окружающей среде.

Но лишь некоторые факторы способствуют тому, что мы заражаемся и заболеваем:

1. Детский возраст.

Младенцы и дети дошкольного возраста особенно восприимчивы к вирусным инфекциям. Но незрелая иммунная система - это не единственная вещь, которая делает их восприимчивыми. Дети проводят большое количество времени с другими детьми, и они мало обеспокоены правилами личной гигиены. Маленькие дети обычно не горят желанием мыть руки, постоянно трогают пальцами рот, нос и глаза, не прикрываются при кашле и чиханьи. А у грудных детей простуда - это серьезная проблема, в том числе из-за того, что заложенность носа нарушает процесс кормления малыша.

2. Слабый иммунитет.

По мере взросления сопротивляемость нашего организма повышается. Мы становимся относительно устойчивыми ко многим вирусам, вызывающим простуду. Взрослый человек болеет ОРВИ гораздо реже, чем ребенок. По крайней мере, так должно быть. Но у некоторых людей иммунитет ослаблен болезнью или приемом лекарственных препаратов. Это подрывает защиту организма.

3. Холодное время года.

Как дети, так и взрослые чаще болеют в конце осени и зимой. Это объясняется тем, что дети идут в школу после летних каникул, большая часть людей проводит много времени взаперти, в тесном контакте с другими людьми. Кроме того, зимой человек может переохладиться, что ослабляет иммунную систему. В странах, где нет морозной зимы, пик заболеваемости может приходиться на сезон дождей.

Симптомы простуды

Симптомы острых респираторных вирусных инфекций обычно возникают через 1-3 дня после заражения вирусом.

Они включают:

Ринорея.
. Заложенность носа.
. Першение в горле.
. Кашель.
. Ломота в теле.
. Головная боль.
. Чиханье.
. Слезотечение.
. Повышение температуры.
. Слабость.

Сперва выделения из носа прозрачные, слизистые. По мере прогрессирования болезни они могут становиться густыми, желтоватого или зеленого цвета. При ОРВИ больного может беспокоить головная боль и слабость. Температура может достигать высоких значений.

Когда следует обратиться к врачу?

1. Для взрослых.

Взрослые с проявлениями ОРВИ должны срочно обратиться к врачу в таких случаях:

Температура выше 39,4 С (103 F).
. Жар в сочетании с потом, кашлем, одышкой и окрашенной мокротой.
. Существенно увеличенные лимфатические узлы.
. Сильная боль в области носовых синусов.
. Появление симптомов, не связанных с дыхательными путями.

2. Для детей.

Дети обычно переносят ОРВИ тяжелее, чем взрослые. У детей гораздо чаще развиваются осложнения, такие как присоединение бактериальной инфекции (отит, бронхит, пневмония). Ребенка, особенно первых трех лет жизни, нужно показать педиатру в любом случае, не дожидаясь появления серьезных симптомов болезни.

Обратитесь за срочной помощью, если у ребенка появились такие симптомы:

Температура выше 39,4 С (103 F) для детей старше 2 лет.
. Температура выше 38,9 С (102 F) для детей от 6 недель до 2 лет.
. Температура выше 37,8 С (100 F) для детей младше 6 недель.
. Признаки обезвоживания, такие как уменьшение выделения мочи.
. Жар, который не спадает более трех суток.
. Рвота и боль в животе.
. Необычная сонливость.
. Сильная головная боль.
. Скованность шеи.
. Затрудненное дыхание.
. Постоянный кашель.
. Боль в области уха.

Если симптомы простуды у ребенка или взрослого длятся более 10 дней, обратитесь к врачу за консультацией.

Лечение простуды

Лечение простуды направлено в основном на облегчение симптомов и профилактику осложнений, таких как воспаление легких или отит. Антибиотики совершенно неэффективны против вирусов, но они могут назначаться для лечения бактериальных осложнений ОРВИ. Основой симптоматического лечения являются комбинированные препараты от температуры, насморка и заложенности носа (Фармацитрон, Фервекс, Колдрекс). Эти средства не вылечат вас быстрее, но они помогут вам чувствовать себя комфортнее.

Иногда назначаются средства, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим эффектом, такие как Лавомакс и Арбидол, а также препараты на основе интерферона. Стоит отметить, что на Западе назначение таких препаратов при ОРВИ не очень распространено.

Итак, основные группы препаратов, назначаемые при простуде:

1. Обезболивающие и жаропонижающие средства.

При лихорадке, ломоте в теле, головной боли и боли в горле многие люди принимают парацетамол (Эффералган, Тайленол, Панадол) и комплексы на его основе. Нужно иметь в виду, что парацетамол токсичен для печени, особенно если его принимать в больших дозах и продолжительное время. Нельзя давать парацетамол детям младше 2 месяцев. Давая такие препараты маленьким детям, следует очень внимательно рассчитать дозу и пользоваться мерными приспособлениями, прилагаемыми к сиропу. Никогда не давайте детям ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), потому что это может привести к синдрому Рея - потенциально смертельному осложнению!

2. Назальные средства с деконгестантами.

Деконгестанты - это препараты, которые уменьшают отечность слизистой оболочки носа и восстанавливают нормальное носовое дыхание. Взрослые не должны использовать назальные деконгестанты дольше 3-5 дней во избежание привыкания. Американские специалисты считают, что дети вообще не должны применять такие средства. Тем не менее, на рынке Европы и бывшего СССР доступно множество капель-деконгестантов для детей, начиная с грудного возраста.

3. Комбинированные средства от простуды.

Наиболее часто применяют комплексные противопростудные препараты, которые могут содержать такие компоненты:

Жаропонижающее и обезболивающее средство (как правило, парацетамол).
. Антигистаминный компонент (фенирамин, хлорфенирамин).
. Сосудосуживающий компонент, деконгестант (фенилэфрин).
. Противокашлевое или отхаркивающее средство (терпингидрат).
. Стимулятор центральной нервной системы (кофеин).
. Аскорбиновая кислота (витамин С).

Агентство по лекарственным средствам и пищевым продуктам (FDA) и Американская академия педиатрии настоятельно рекомендуют не давать комплексные препараты от кашля и простуды детям до 2 лет. Безрецептурные комплексные препараты от кашля и простуды не лечат саму вирусную инфекцию, не влияют на сроки выздоровления ребенка, но связаны с большим количеством побочных эффектов. Некоторые комбинированные препараты могут вызывать учащение пульса, возбуждение и судороги.

В июне 2008 года Ассоциация потребителей товаров для здоровья протолкнула в США норму, в соответствии с которой на всех комплексных препаратах от простуды обязаны писать «Не давать детям до 4 лет». После этого большинство американских производителей свернуло выпуск противопростудных комплексов для детей.

Несмотря на это, эксперты FDA США все еще изучают безопасность таких средств. Поэтому родителям стоит помнить об осторожности. Если вы даете их ребенку, внимательно читайте инструкцию. Не давайте ребенку одновременно два препарата, которые содержат одни и те же компоненты. Это может привести к передозировке.

Вы можете значительно облегчить свое состояние, следуя простым советам:

1. Пейте много жидкости.

Вода, некислые соки, бульон, теплая вода с лимоном - это отличные варианты при простуде. Они помогают восстановить жидкость, которую мы теряем из-за ринореи и потливости. Избегайте кофеина и алкоголя, которые способствуют обезвоживанию, а также сигаретного дыма, который раздражает дыхательные пути.

2. Попробуйте куриный бульон.

Многие поколения наших предков поили простуженных детей теплым куриным бульоном. Сегодня ученые смогли исследовать влияние этого вкусного средства при ОРВИ. Они обнаружили, что бульон помогает при простуде двумя путями. Во-первых, прием куриного бульона способствует замедлению миграции нейтрофилов (одного из типов лейкоцитов), в результате чего немного утихает воспаление. Во-вторых, бульон временно ускоряет выделение слизи через нос, что может облегчить носовое дыхание и ограничить время контакта вирусов с клетками слизистой.

3. Больше отдыхайте.

Если возможно, оставайтесь дома в постели. Воздержитесь от посещения учебных заведений и общественных мест. Мало того, что вы потеряете силы, вы будете распространять инфекцию в коллективе. Если вы живете в доме с кем-то еще, не забывайте носить маску, пользоваться отдельной посудой и полотенцами.

4. Регулируйте температуру и влажность в комнате.

Поддерживайте комнату теплой, но не перегревайте. Если воздух слишком сухой, это может раздражать дыхательные пути. Не поскупитесь на увлажнитель воздуха (хумидифайер), который увлажнит воздух в комнате до заданного уровня. Конечно, можно просто кинуть влажное полотенце на батарею или поставить в комнате миску с водой.

5. Успокойте свое горло.

Некоторое облегчение может принести солевое полоскание - от ½ до ¼ чайной ложки соли (можно морской натуральной соли) на полный стакан теплой воды. Эта мера поможет снять боль и дискомфорт в горле. Данный способ проверен веками - древние жители Китая полоскали горло морской водой еще за несколько тысяч лет до нашей эры, задолго до изобретения синтетических препаратов.

6. Используйте солевые растворы для носа.

Попробуйте солевые растворы, чтобы снять заложенность носа. Вы можете купить такие препараты без рецепта врача в любой аптеке (Аква Марис, Маример), а можете приготовить их самостоятельно. Такие солевые растворы эффективны, безопасны и не раздражают слизистую, даже у маленьких детей.

Педиатры рекомендуют закапывать грудным детям солевые капли в каждую ноздрю, а затем нежно отсасывать слизь при помощи аспиратора или маленькой спринцовки (сжимайте грушу на 6-12 мм, не более). Делайте это перед каждым кормлением ребенка, чтобы улучшить его способность сосать грудь. Повторяя эту процедуру на ночь, вы сделаете сон ребенка спокойнее. Спреи с солевыми растворами могут использоваться у детей постарше (обычно с 2 лет).

Нетрадиционная медицина

Различные травы и диетические добавки очень популярны для лечения и профилактики простуды как на Западе, так и на постсоветском пространстве.

Ниже приведены некоторые известные варианты:

Анализ клинических испытаний препаратов цинка для лечения простуды позволяет заключить, что цинк действительно может быть полезен. Этот вывод омрачается несколькими моментами. Исследователи не определились с наиболее эффективной формулой, дозировкой и длительностью приема препаратов цинка при простуде. Леденцы с цинком могут оставлять неприятный привкус во рту, а некоторые участники испытаний сообщали о тошноте и рвоте из-за них. Назальные спреи с цинком продемонстрировали другую проблему - эксперты FDA предупреждают, что эти продукты нарушают обоняние у пациентов. Интересен зарегистрированный в некоторых странах СНГ в качестве лекарственного средства препарат Аскоцин (таблетки), который содержит цинк и высокую дозу витамина С.

2. Аскорбиновая кислота (витамин С).

Витамин С очень давно считается эффективным средством при простудах. Во время последней масштабной эпидемии гриппа в некоторых странах витамин С был даже внесен в обязательный «противопростудный» ассортимент аптек. Американские эксперты считают, что витамин С не имеет особой ценности для профилактики простуды и гриппа. Но есть мнение, что прием больших доз витамина С при первых симптомах ОРВИ сокращает продолжительность болезни.

3. Корневища эхинацеи.

Это еще один случай, когда ученые не могут прийти к единому мнению. Исследования эффективности эхинацеи при простуде показывают разные результаты. Одни не выявили никакой пользы. Другие показали значительное сокращение продолжительности болезни благодаря приему эхинацеи. Одной из причин таких разногласий может быть то, что препараты эхинацеи готовят из разного сырья, произраставшего и заготовленного в разных условиях. В США эхинацея не была официально признана лекарственным средством. На постсоветском пространстве ее препараты активно используют для лечения и профилактики ОРВИ. Дискуссия продолжается.

Осложнения простуды

. Острое воспаление среднего уха (средний отит). Воспаление среднего уха возникает, когда бактерии или вирусы проникают в пространство позади барабанной перепонки. Это частое осложнение ОРВИ, особенно у маленьких детей. Типичные признаки среднего отита: боль, выделения из уха, возвращение температуры. Маленькие дети не могут рассказать о боли в ухе - у них боль при отите может проявляться постоянным плачем и беспокойным сном.
. Бронхит. Простуда может вызывать воспаление бронхов, особенно у больных астмой или хроническим бронхитом.
. Синусит. Как у детей, так и у взрослых простудные заболевания могут осложняться инфекцией в пазухах носа.
. Другие вторичные инфекции. Они включают стрептококковый фарингит, пневмонию у взрослых, круп или бронхиолит у детей. Лечить такие инфекции может только врач. Самостоятельное применение антибиотиков запрещено.

Профилактика простуды

Против острых респираторных вирусных инфекций нет вакцины, поскольку они вызываются сотнями разных вирусов.

Но вы можете предпринять некоторые меры предосторожности, чтобы замедлить распространение инфекции:

Тщательно мойте руки с мылом или дезинфицирующим раствором (Стерилиум).
. Не делитесь с другими людьми личными вещами, полотенцами и посудой.
. Поддерживайте чистоту в доме, особенно в ванной и на кухне.
. Сморкайтесь и кашляйте только в платок. Часто меняйте его.
. Избегайте контактов с больными людьми. Носите маску.
. Мудро выбирайте детское учреждение для своих детей.

Не забывайте об этих простых мерах и будьте здоровы!

Константин Моканов

(ОРВИ) - это заболевание, которое поражает органы дыхания человека. В основном причиной развития болезни является контакт с вирусами. Путь передачи вирусов - воздушно-капельный.

Распространенность ОРВИ

Заболевание ОРВИ распространено повсеместно, особенно в детских садах и школах, рабочих коллективах. Повышенный риск заражения имеют маленькие дети, старики и люди с ослабленной иммунной системой.

Является зараженный человек. Высокая восприимчивость людей к вирусам приводит к быстрому распространению болезни, эпидемия ОРВИ - достаточно частое явление во всем мире. Несвоевременное лечение заболевания может привести к различным осложнениям.

Вспышки респираторно-вирусных инфекций возникают круглый год, но эпидемия ОРВИ чаще наблюдается осенью и зимой, особенно при отсутствии качественной профилактики и карантинных мер по выявлению случаев заражения.

Причины ОРВИ

Причиной развития болезни являються респираторные вирусы, которые отличаются коротким инкубационным периодом и быстрым распространением. Источник инфекции - заболевший человек.

Вирус ОРВИ боится дезинфицирующих средств, ультрафиолетовых лучей.

Механизм развития

Попадая в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей или конъюнктиву глаз, вирусы, проникнув в начинают размножаться и разрушать их. В местах внедрения вирусов возникает воспаление.

Через поврежденные сосуды, попадая в кровоток, вирусы разносятся по всему организму. При этом организм выделяет защитные вещества, проявлением чего являются признаки интоксикации. Если иммунитет ослаблен, возможно присоединение бактериальной инфекции.

Симптоматика

Все респираторно-вирусные заболевания имеют схожие признаки. В начале заболевания у человека появляется насморк, чихание, ломит тело, температура повышается, пропадает аппетит, появляется жидкий стул.

Симптомы ОРВИ у ребенка могут развиваться молниеносно. Быстро нарастает интоксикация, малыша знобит, появляется рвота, ярко выражена гипертермия. Лечение необходимо начинать незамедлительно, чтобы избежать возможных осложнений.

Признаки отдельных вирусных инфекций

Определить парагрипп можно по слизистым выделениям из носа, появлению сухого «лающего» кашля, осиплости голоса. Температура не выше 38 С⁰.

Аденовирусная инфекция сопровождается конъюнктивитом. Кроме того, у больного может наблюдаться ринит, ларингит, трахеит.

При ярко выражены симптомы интоксикации, температура может не повышаться. Заболевание сопровождают обильные слизистые выделения из носа.

Для респираторно-синцитиальной вирусной инфекции характерны не ярко выраженные катаральные симптомы или бронхит, сильная интоксикация. Температура тела остается в норме.

Чем отличается грипп от ОРВИ?

ОРВИ начинается постепенно, развитие гриппа стремительное, человек даже может указать время, когда почувствовал себя заболевшим.

При ОРВИ температура тела повышается незначительно, не выше 38,5 С⁰. Для гриппа характерно резкое повышение температуры до 39-40 С⁰. Температура в этом случае сохраняется три-четыре дня.

При острых респираторно-вирусных инфекциях симптомы интоксикации практически отсутствуют, человека не знобит и не бросает в пот, отсутствует сильная головная боль, боль в глазах, светобоязнь, головокружение, ломота в теле, сохраняется работоспособность.

При гриппе сильный насморк и заложенность носа отсутствуют, это является главным симптомом ОРВИ. Заболевание сопровождается покраснением горла, при гриппе такой симптом наблюдается не всегда.

При ОРВИ кашель, дискомфорт в груди возникают в самом начале заболевания, могут быть слабо или умеренно выраженными. Для гриппа характерен мучительный кашель и боль в грудной клетке, которые появляются на вторые сутки заболевания.

Чихание характерно для простуды, при гриппе такой симптом не наблюдается, зато присутствует покраснение глаз.

После гриппа человек может еще две-три недели ощущать слабость, головную боль, быстро утомляться, после ОРВИ такие симптомы не сохраняются.

Знания о том, чем отличается грипп от ОРВИ, помогут человеку оценить свое состояние и вовремя принять необходимые меры, которые помогут быстро избавиться от заболевания и избежать осложнений.

Какие симптомы при ОРВИ должны насторожить

Немедленно нужно обращаться к врачу при повышении температуры до 40С⁰ и больше, которая не сбивается жаропонижающими препаратами, при нарушениях сознания, интенсивной головной боли и невозможности согнуть шею, появлении высыпаний на теле, затрудненном дыхании, кашле с окрашенной мокротой (особенно с примесью крови), длительной лихорадке, отеках.

Обращение к врачу необходимо и в том случае, если признаки ОРВИ через 7-10 дней не исчезают. Симптомы ОРВИ у ребенка требуют особого внимания. При возникновении любых подозрительных признаков необходимо срочно обращаться за медицинской помощью.

Диагностика

Диагноз ставит лечащий врач после осмотра носоглотки и изучения симптомов. В некоторых случаях при возникновении осложнений могут понадобиться дополнительные исследования, например, Это помогает исключить пневмонию.

Осложнения

Частое осложнение ОРВИ - это присоединение бактериальной инфекции, что провоцирует развитие воспалительных процессов: бронхитов, отитов, гайморитов, пневмонии. Заболевание может осложниться присоединением инфекции мочевыводящих путей, панкреатитом, холангитом.

Если болезнь протекает с ярко выраженной интоксикацией, результатом может стать развитие судорожного или менингеального синдромов, миокардита. Возможны неврологические проблемы, такие как менингит, неврит, менингоэнцефалит. После перенесения ОРВИ осложнения могут проявить себя обострением хронических заболеваний.

У детей частым осложнением является ложный круп.

Чтобы свести к минимуму риск возникновения осложнений, лечение начинать нужно вовремя, выполняя все назначения врача.

Как лечить

Лечение в основном проходит в домашних условиях. Больной должен придерживаться полупостельного режима, соблюдать молочно-растительную витаминизированную диету, употреблять много жидкости для разжижения мокроты, стимуляции потоотделения, снижения уровня токсинов.

Но в бешеном современном темпе мало кто следует этому правилу, предпочитая переносить простуду “на ногах”, а неприятные симптомы облегчать симптоматическими средствами.

Комплексные средства помогают устранить неприятные симптомы гриппа и ОРВИ, сохранить работоспособность, но нередко содержат в своем составе фенилэфрин - вещество, повышающее артериальное давление, что дает ощущение бодрости, но может стать причиной побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому в ряде случаев лучше выбирать препарат без компонентов такого рода, например, АнтиГриппин от Натур Продукт, который помогает облегчить неприятные симптомы ОРВИ, не провоцируя повышение давления.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

В лечении применяют противовирусные лекарства, средства для повышения иммунитета, жаропонижающие, антигистаминные средства, препараты, которые способствуют отхождению мокроты, витамины. Местно используются сосудосуживающие средства, которые препятствуют на слизистой носоглотки. Такое лечение важно проводить на начальном этапе заболевания.

Препараты для лечения ОРВИ

В борьбе с возбудителем заболевания эффективен прием противовирусных средств: "Ремантадина", "Амизона", "Арбидола", "Амиксина".

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо для снижения температуры тела и уменьшения боли. К таким лекарствам относятся "Парацетамол", "Ибупрофен", "Панадол". Необходимо помнить о том, что температура ниже 38 Сº не сбивается, так как при такой температуре организм активизирует свои защитные силы.

Антигистаминные лекарства нужны для уменьшения признаков воспаления: заложенности носа, отека слизистых. Рекомендуется прием "Лоратидина", "Фенистила", "Зиртека". В отличие от препаратов первого поколения они не вызывают сонливости.

Капли для носа необходимы для уменьшения отека, устранения заложенности носа. Стоит помнить о том, что длительно использовать такие капли нельзя, так как это может спровоцировать развитие хронического ринита. Капли используют не больше 7 дней, по 2-3 раза в сутки. Для длительного лечения можно использовать препараты на основе эфирных масел.

Средства от боли в горле. Лучше всего в этом случае помогают полоскания горла с использованием дезинфицирующих растворов. Для этих целей можно использовать шалфей, ромашку. Полоскать необходимо часто, через каждые два часа. Эффективно применение дезинфицирующих спреев - "Гексорала", "Биопарокса" и др.

Лекарства от кашля необходимы для разжижения мокроты. В этом помогает применение "АЦЦ", "Мукалтина", "Бронхолитина" и др. Важно при этом употреблять много жидкости, что тоже способствует разжижению мокроты. Средства, которые подавляют кашель, без назначения врача использовать нельзя.

Антибиотики не используются при лечении ОРВИ, это необходимо только при присоединении бактериальной инфекции.

Кроме лекарственных препаратов, эффективно применение физиопроцедур, ингаляций, массажных техник, ванночек для ног.

Народные средства

Народные средства очень эффективны в лечении ОРВИ. Это может быть дополнением к основному лечению и помогает быстрее справиться с болезнью. Можно воспользоваться следующими рецептами.

Неплохо помогает настой из плодов калины и которые необходимо измельчить и смешать. Две столовые ложки сбора нужно залить 500 мл кипятка, настоять в течение часа. Полученный настой употребляют перед сном по стакану.

Хорошо справляются с заболеванием лук и чеснок, которые можно просто есть. Как в профилактике, так и в лечении полезно такое средство: несколько зубчиков чеснока и половина чайной ложки сока употребляют после еды. Можно разложить в комнате разрезанные лук и чеснок и вдыхать их пары.

Очень эффективно средство из меда и лимонного сока. Для его приготовления пчелиный мед (100 г) смешивают с соком одного лимона и разбавляют кипяченой водой (800 мл). Полученное средство необходимо выпить на протяжении дня.

Профилактика

В чем заключается профилактика ОРВИ у взрослых и детей? Для укрепления защитных сил организма нужно закаляться, вести активный образ жизни, гулять на свежем воздухе, не пренебрегать отдыхом, избегать стрессов, а также соблюдать гигиену (мыть руки, овощи, регулярно делать в помещении).

Профилактика орви у взрослых предполагает соблюдение правильного режима питания. В меню должны преобладать натуральные продукты. Для поддержания микрофлоры кишечника и укрепления иммунитета полезны кисломолочные продукты. Кроме того, в рационе должна присутствовать клетчатка.

В целях профилактики можно принимать противовирусные средства или сделать прививку. Хотя полностью обезопасить себя с помощью прививки невозможно, так как вирусы постоянно мутируют. Вакцинация рекомендуется детям, которые посещают детсады и школы, сотрудникам медицинских учреждений.

Если профилактические меры не помогли вам избежать заражения, позаботьтесь о своем выздоровлении, а также об окружающих вас людях. Так как ОРВИ заразно, не забывайте прикрывать рот и нос, кашляя и чихая, проветривать помещение, при необходимости надевайте марлевую повязку. При соблюдении этих мер болезнь быстро уйдет из вашего дома.

Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
"ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА"

РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОГРАММЫ

Баранов А.А.	академик РАМН, профессор, Председатель Исполкома Союза педиатров России, директор Научного центра здоровья детей РАМН
КООРДИНАТОРЫ
Горелов А.В.	профессор, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, ЦНИИ эпидемиологии Минздрава РФ, Москва
Каганов Б.С.
Коровина Н.А.	профессор, Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва
Таточенко В.К.	профессор, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Учайкин В.Ф.	академик РАМН,
ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ
Балаболкин И.И.	член-корреспондент РАМН, профессор, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Балева Л.С.	профессор, Федеральный центр противорадиационной защиты при НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, Москва
Балясинская Г.Л.	профессор, Российский государственный медицинский университет, Москва
Блистинова З.А.	ведущий специалист, Комитет здравоохранения г. Москвы
Гавалов С.М.	профессор, Новосибирская медицинская академия
Горбунов С.Г.	к.м.н., ЦНИИ эпидемиологии Минздрава РФ, Москва
Заплатников А.Л.	к.м.н., доцент, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Зейгарник М.В.
Ильин А.Г.	к.м.н., Министерство здравоохранения РФ, Москва
Корсунский А.А.	профессор, Министерство здравоохранения РФ, Москва
Прошин В.А.	начальник отдела, Комитет здравоохранения г. Москвы
Харламова Ф.С.	профессор, доцент, Российский государственный медицинский университет, Москва
Самсыгина Г.А.	профессор, Российский государственный медицинский университет, Москва
Эрдес С.И.	к.м.н., доцент, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Шиляев Р.Р.	профессор, Ивановская государственная медицинская академия
НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Зейгарник М.В.	к.м.н., Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Казюкова Т.В.	к.м.н., Российский государственный медицинский университет, Москва
ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ
Сафронова А.Н.	к.м.н., Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, Москва

Глава 6. Клинические формы острых респираторных заболеваний

6.8. Бактериальные осложнения ОРВИ и их лечение

Острый синусит - воспаление придаточных пазух носа (чаще - верхнечелюстных), диагностируемое в поздние сроки ОРЗ. Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаюся при исследовании придаточных пазух на 1-й неделе ОРВИ в 70% случаев и через 10-15 дней самопроизвольно исчезают, причем антибиотики и физиотерапевтические процедуры не влияют на их длительность.

В развитии острого синусита основную роль играют S.pneumoniae и бескапсульные (нетипируемые) формы Н. fnfluenzае, а у больных, получавших антибиотики можно выявить устойчивые формы этих возбудителей, а также М. catarrhalis. Гнойный синусит обычно вызывают стафилококки, реже пневмококки.

Симптоматика.
Признаками синусита, нуждающегося в антибактериальном лечении, являются:

нарушение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое в течение 10-14 дней после начала ОРВИ;
сохранение рентгенологических (или ультразвуковых) изменений в пазухах в эти сроки;
боли или чувство давления в области пазух;
сохранение лихорадки, не имеющей видимых причин.

Острый гнойный синусит возникает чаще у детей раннего возраста, развивается бурно, протекает с отеком и покраснением мягких тканей лица, болезненностью, фебрильной температурой, токсикозом.

Лечение бактериального синусита проводят антибиотиками согласно алгоритму, представленному на рис. 3. Выбор препаратов при лечении первого эпизода синусита учитывает как преобладающую этиологию, так и сохранение чувствительности гемофильной палочки к аминопенициллинам и, в меньшей степени, азитромицину (но не к эритромицину и другим макролидам!).

В качестве дополнительной терапии при синусите возможно применение фюзафюнжина (Биопарокс), сосудосуживающих капель, введение в нос гипертонического (2-3%) раствора натрия хлорида, лучше в комбинации с дренажем пазух положением или с помощью отсоса. В случаях недостаточной эффективности указанных мероприятий проводят пункции пазух с промыванием. Целесообразно введение в пазухи муколитиков, одним из которых является флуимуцил-антибиотик (N-ацетилцистеин + тиамфеникологлицинат).

При гнойном синусите назначают противостафилококковую терапию (оксациллин, линкомицин, цефамизин), проводят вскрытие пораженных пазух.

Для лечения рецидива синусита в связи с возможной устойчивостью флоры используют цефалоспорины 2-3 поколения, амоксициллин/клавуланат (Аугментин).

Острый средний отит - (ОСО) - воспаление в полости среднего уха, которое возникает, как правило, на фоне острой респираторно-вирусной инфекции. Различают катаральный и гнойный (в т.ч. перфоративный) отит.

Этиология. В содержимом среднего уха при ОСО в 15-20% случаев выявляются только вирусы, наиболее частым бактериальным возбудителем является пневмококк, вторым по частоте (20-30%) - бескапсульная (нетипируемая) Н. influenzае. При отитах с перфорацией барабанной перепонки высеваются пневмококк и, реже, бета-гемолитический стрептококк гр. А. При повторных отитах у леченных ранее антибиотиками больных в качестве этиологичеких факторов выступают резистентные Н. influenzае, М. catarrhalis, стафилококк, синегнойная палочка. Микоплазма вызывает буллезное воспаление барабанной перепонки (мирингит).

Симптоматика. Начало заболевания обычно острое с повышением температуры, болями в ухе "стреляющего", приступообразного характера, у маленьких детей - с отказом от еды, немотивированным беспокойством и криком, нарушением сна. Высокая температура в отсутствие лечения может сохраняться до перфорации барабанной перепонки, после которой гнойное содержимое находит путь оттока. Воспаление из среднего уха может распространяться на сосцевидный отросток (мастоидит) и оболочки мозга (отогенный менингит).

Лечение. Необходимо создать возвышенное положение в кровати (для улучшения оттока эсскудата из барабанной полости). Используют местное согревание (влажный компресс на ухо - смоченная водкой марля в 6 слоев и пленка сверху накладываются, обходя ушную раковину, поверх - слой ваты и бинтование или платок). Капли в ухо с антибиотиками при целой барабанной перепонке эффекта не оказывают, противовоспалительное действие капель со стероидами также сомнительно. Обезболивающим действием обладают капли с лидокаином (Отипакс). При наличии перфорации вводить капли в ухо опасно.

Несмотря на вирусную этиологию части случаев ОСО, применение антибиотиков, тем не менее, необходимо воизбежание развития мастоидита и внутричерепных осложнений (рис. 4).

Антибиотик выбора при среднем отите - амоксициллин, длительность терапии - 10 дней у детей до 2 лет и 5-7 дней - у более старших. Этот препарат, при приеме реr os, всасывается в кишечнике почти полностью, что уменьшает его негативное воздействие на кишечную флору (в 5-10 раз по сравнению с ампициллином) и позволяет применять меньшие дозы. При непереносимости лактамных препаратов назначают азитромицин. Оспен и другие пенициллины ("не-гемофилюсные") активны в отношении преобладающих при отите пневмо- и стрептококков и могут использоваться при условии строгой оценки их эффективности в 1-2 сутки лечения.

При отсутствии эффекта от указанных препаратов (из-за устойчивости флоры) и у ранее леченных антибиотиками детей рекомендуется использовать амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, аксетил или цефтриаксон.

Высокая температура, выраженная интоксикация, выбухание барабанной перепонки являются показаниями к парацентезу. Критериями выздоровления ребенка считаются: улучшение общего состояния, нормализация отоскопической картины и улучшение слуха.

Пневмония

В данном разделе использованы материалы Методических рекомендаций Комиссии по политике в области антибактериальной терапии Министерства здравоохранения РФ и Российской Академии медицинских наук 1999 г.

Определение. Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Заболеваемость пневмонией в России, согласно исследованиям, проведенным с адекватным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-17 на 1000 детей в возрасте от 1 мес до 15 лет. Она повышается в периоды эпидемий гриппа. Частота внутриутробных пневмоний точно не определена.

Классификация. По условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные), а у новорожденных - на внутриутробные (врожденные) и приобретенные (постнатальные); последние также могут быть вне- и внутри-больничными. Пневмонии у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) делят на ранние (первые 72 часа ИВЛ) и поздние (4 и более суток на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефииитными состояниями.

Под внебольничной понимают пневмонию, возникшую у ребенка в обычных условиях его жизни, под внутри-больничными - пневмонии, развившиеся через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда. К внутриутробными относят пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии.

По степени тяжести выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии. Критериями тяжести являются степень легочно-сердечной недостаточности и выраженность токсикоза, а также наличие осложнений. Основными осложнениями являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический), легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасывается за 2-4 недели, осложненные - за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Пневмонии новорожденных. В этой возрастной группе преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и внутрибольничное, в том числе связанное с ИВЛ, инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей, в основном начиная с 3-6 недели жизни, у недоношенных - после 1,5-3 мес (см. следующий раздел).

Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В, Е. соli, К. pneumoniае, S. aureus, S. epidermides, а при антенатальном инфицировании также стрептококками групп G и D, L.monocytogenes, Treponema pallidum. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida.

Та же этиологическая структура типична для ранних пневмоний, ассоциированных с ИВЛ. Поздние, ассоциированные с ИВЛ пневмонии чаще обусловлены Р. aeruginosa (синегнойная палочка), Acinetobacter, Serratia (более 50% случаев), S.epidermides и S. aureus, (35-40% метициллин-резистентных штаммов), нередко в ассоциации с грибами рода Candida, микоплазмами и Chl.trachomatis.

Внебольничные пневмонии у детей 1-6 месяцев жизни можно разделить на типичные - фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне повышения температуры тела, и атипичные - с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела.

Наиболее частыми возбудителями типичных пневмоний являются Е. соli и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко М. catarrhalis и В.pertussis. S.pneumoniае и Н. influenzae как возбудители пневмонии встречаются у этих детей редко (около 10%) из-за наличия материнских антител; эта этиология вероятна, если ребенок имел контакт с больным ОРЗ (обычно другим ребенком в семье).

Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chl.trachomatis, реже встречаются Pneumocystis carinii, М. hominis, а также U.urealyticum (у недоношенных детей); этиологическая роль этих двух микоплазм признается не всеми. Инфицирование происходит в перинатальном периоде, а манифестация - через 6-8 недель.

В первом полугодии жизни пневмония может оказаться первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования всех детей этого возраста с пневмонией. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия), в их этиологии основную роль играют бактерии кишечной группы и анаэробы.

Внебольничные пневмонии у детей 6 месяцев - 6 лет. S. pneumoniае (пневмококк) - основной возбудитель, обусловливающий около половины всех случаев пневмонии вообще и более 90% случаев с расшифрованной бактериальной этиологией. У 10% детей этого возраста встречаются пневмонии, вызванные Н. influenzae типа b. С этими двумя возбудителями связано и большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк в этой возрастной группе определяется редко. Бескапсульная форма Н. influenzae часто высевается из пунктата легких, обычно в сочетании с пневмококком, однако роль этого микроорганизма как самостоятельного возбудителя пневмонии не до конца ясна.

Пневмонии, вызванные М. pneumoniае, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем у 10%, еще реже встречаются пневмонии, вызванные Сhl. pneumoniае. Респираторно-вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии в половине случаев.

Внебольничные пневмонии у детей 7-15 лет. Основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35-40%), редко - пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах, Н. influenzae типа b практически не встречается. Увеличивается доля атипичных пневмоний (до 20% и выше), вызванных М. pneumoniае и Сhl. pneumoniае (7% и более). В отличие от типичных пневмоний, протекающих без выраженных бронхитических изменений с гомогенными тенями на рентгенограмме, атипичные, напротив, часто сопровождаются бронхитом (нередко асимметричным), а легочные изменения имеют вид негомогенных инфильтратов без четкой границы.

Внутрибольничные пневмонии. От внебольничных они отличаются спектром возбудителей, высокой частотой выявления их резистентности к антибиотикам, высокой степенью тяжести и частотой осложнений, что определяет высокую летальность.

В этиологии внутрибольничных пневмоний играет роль как больничная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора больного. В качестве возбудителей госпитальных пневмоний чаще других выступают кишечная палочка, К. pneumoniае, Proteus sрр, Cytrobacter, S.aureus и S.epidermides. Нередко происходит инфицирование Р. aeruginosa, бактериями рода Serratia, анаэробами при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер флоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима.

При инфицировании аутофлорой вид возбудителя и его чувствительность в значительной степени определяется антибактериальной терапией, непосредственно предшествующей развитию пневмонии.

Пневмония, развившаяся в течение первых 72 часов ИВЛ от момента поступления в стационар обычно обусловлена аутофлорой - S. pneumoniае, Н. influenzae, М. pneumoniае. Начиная с 4 суток проведения ИВЛ происходит смена этих возбудителей на Р. aeruginosa, Acinetobacter, К. pneumoniае, Serratia, S.aureus.

Если ИВЛ была начата с 3-5 дня пребывания больного в стационаре, более вероятна внутрибольничная флора.

Пневмонии у больных с иммунодефицитами (в т.ч. с острым лейкозом и лимфомами, у реципиентов трансплантатов и детей, более 14 дней получавших глюкокортикостероидные препараты в дозе более 2 мг/кг/сут или более 20 мг/сут), вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены Р. carinii и грибами рода Candida, при гуморальных иммунодефицитах - пневмококками, стафилококками, энтеробактериями.

У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются Р. carinii, реже - цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare и грибами. У больных острым лейкозом и лимфомами на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (РС-вирус) или аспергиллы. При "терапии сопровождения" противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, герпесвирусы и пневмоцисты играют небольшую роль.

При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении - стафилококками и Р. aeruginosa, на фоне иммунодепрессии - цитомегало-, адено-, герпесвирусами, часто в сочетании с Р. carinii и грибами, в более поздней стадии - S. pneumoniае и Н. influenzae.

Диагностика острых пневмоний. Методы этиологического диагноза пневмоний сложны, как указано выше, обнаружение возбудителя в посеве материала из верхних дыхательных путей необязательно говорит о его роли как возбудителя пневмонии. Достоверным является высев (или обнаружение антигена) из внутренних сред организма (кровь, плевральный экссудат, пунктат легкого), однако некоторые из этих методов настолько чувствительны, что могут идентифицировать следы микроорганизмов (пневмококки, гемофильная палочка, микоплазмы, хламидии), вегетирующих в дыхательных путях. Выявление тем или иным методом вирусной, микоплазменной, хламидийной или пневмоцистной инфекции у ребенка, не имеющего соответствующей картины пневмонии, не позволяет ставить этиологический диагноз пневмонии. Нарастание титров антител к пневмотропным микроорганизмам не имеет диагностического значения.

Трудности клинической диагностики пневмонии связаны с отсутствием патогномоничных признаков: лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких наблюдаются и при других респираторных заболеваниях.

Наиболее типичными симптомами для пневмонии являются температура выше 38,0° C в течение 3 суток и более, одышка (выше 60 в 1 мин. у детей до 2 мес; выше 50 в 1 мин. - от 2 мес до 1 года; выше 40 в 1 мин. - от 1 г. до 5 лет) и втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции. Бронхиальная обструкция, наоборот, с высокой степенью вероятности исключает диагноз типичной внебольничной пневмонии и встречается лишь при атипичных ее формах и внутрибольничном заражении.

У новорожденных и детей первых недель жизни, особенно недоношенных, за счет апноэ или брадипноэ частота дыхания, наоборот, может быть невелика; при этом приобретают диагностическое значение особенности одышки: ритм дыхания, ригидность грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры. Пневмония у этих детей может протекать с гипотермией.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз и уточнить форму пневмонии. Гомогенные тени (полисегментарная, долевая, очаговая) характерны для типичных бактериальных пневмоний, негомогенные - для вызванных микоплазмой. Диссеминированные процессы у грудных детей говорят в пользу хламидиоза или пневмоцистоза, у старших - стрептококковой пневмонии. Очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к затяжному течению.

Обычно достаточно снимка в прямой проекции. Рентгенологический контроль при неосложненных пневмониях не обязателен, если достигнут полный клинический эффект от лечения (см. ниже), т.к. в этом случае полное рассасывание инфильтрации происходит в течение 2-4 недель. Для контроля за течением плеврита использование ультразвукового исследования вместо рентгенологического позволяет сократить лучевую нагрузку.

Осложнения острых пневмоний зависят от вирулентности микроорганизма, массивности инфицирования, а также наличия и степени иммунности ребенка к данному серотипу возбудителя. Преморбидные факторы, подавляющие иммунный ответ (иммунодефициты, недоношенность, резкие нарушения питания) или уменьшающие эффективность механизма очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пищи) способствуют утяжелению процесса. Своевременно начатое лечение способно оборвать процесс, однако во многих случаях нагноение и легочная деструкция развиваются уже в первые 1-2 дня болезни, и антибиотики не в состоянии предотвратить эволюцию деструктивного процесса. Нагноение сопровождается стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения гнойника. Бактериальные пневмонии могут осложняться иммунокомплексным серозно-фибринозным метапневмоническим плевритом, для которого характерно повышение СОЭ на 2-й неделе болезни. Эти осложнения часто сопутствуют друг другу.

Антибактериальное лечение пневмоний. Этиотропную терапию пневмонии при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного начинают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у больного с нетяжелым течением заболевания предпочтительно рентгенологическое подтверждение. Во всех случаях, если это возможно технически, следует произвести взятие материала для посева у постели больного.

Первичный выбор антибактериального средства, как и его замена при отсутствии эффекта, практически всегда проводится эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативные препараты являются отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие нежелательных побочных эффектов антибиотикотерапии. Суточные дозировки антибиотиков и метод их введения, спектр антибактериального воздействия представлены в табл. 15 (см. раздел 8.2).

Кратность введения антибиотиков

Для каждого антибиотика производитель указывает оптимальные параметры введения. Однако многие из этих схем подразумевают введение ребенку за курс лечения пневмонии 50, 70 и более инъекций. Как показали контролируемые клинические испытания, фармакокинетические и фармакодинамические исследования, сокращение кратности введения большинства антибиотиков (при тех же суточных дозах) не снижает эффективность лечения, а часто повышает ее.

При двукратном введении половины суточной дозы бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) и макролидов концентрация препарата в тканях превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) в течение 6-8 часов, что достаточно для получения клинического и бактериологического эффекта. Бактерицидность аминогликозидов, напротив, прямо пропорциональна их концентрации в тканях; поскольку они имеют длительное постантибиотическое действие, предпочтительно однократное введение всей их суточной дозы. То же относится к препаратам, накапливающимся в большой концентрации в клетках (азитромицин, рифампицин) и обладающих длительным периодом полувыведения (цефтриаксон).

Критерии эффективности лечения

Залогом эффективной антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.

Полный эффект: падение температуры ниже 38° C через 24-48 часов при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры по истечении указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита и при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Такой эффект обычно наблюдается при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. В этом случае смены антибиотика не требуется.

Отсутствие эффекта: сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния и(или) нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе и пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

Длительность лечения

Таблица 8. Антибиотикотерапия при пневмонии новорожденных
Форма пневмонии	Этиология	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Врожденная; ранняя, ассоциированная с ИВЛ (1-3 день жизни)	Стрептококк группы В, реже стрептококки групп С и D, К. pneumoniae, листерии, стафилококк	Амоксициллин или амоксициллин/ клавуланат + аминогликозид	Цефотаксим + аминогликозид, макролид
Врожденная; ранняя, ассоциированная с ИВЛ (1-3 день жизни)	Бледная спирохета	Пенициллин	Бензатин-бензил-пенициллин
Поздняя, ассоциированная с ИВЛ	Pseudomonas, Serratia, K.pneumoniae, Chl.trachomathis, стафилококки, грибы Candida	Цефтазидим или цефоперазон + аминогликозид, Уреидопенициллин + аминогликозид	Карбопенем, макролид, флуконазол, ко-тримоксазол
Внебольничные	Смотри лечение внебольничных пневмоний (табл. 9)

Таблица 9. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии
Возраст, форма	Этиология	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
1-6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)	Е. соli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b	Внутрь: защищенный пенициллин В/в, в/м: ампициллин + оксациллин, защищенный пенициллин или цефазолин + аминогликозид	В/в, в/м: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, другой аминогликозид, линкомицин, ванкомицин, карбопенем
1-6 мес, атипичная (афебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме)	Сhl. trachomathis, реже Р.carinii, возможно М. hominis, U.urealyticum	Внутрь: макролид	Внутрь: ко-тримоксазол
6 мес-6 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме)	Пневмококк (один или в ассоциации с бескапсульной Н. influenzае), реже Н. influenzае типа b		Внутрь: защищенный пенициллин, цефалоспорин II поколения. В/в, в/м: пенициллины, цефалоспорин II-III поколения
6-15 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме)	Пневмококк	Внутрь: амоксициллин, феноксиметил-бензатин-пенициллин (Оспен), макролид	Внутрь: цефалоспорин II поколения, защищенный пенициллин В/в, в/м: пенициллин, линкомицин, цефазолин
6-15 лет, атипичная, неосложненная (с негомогенной тенью на рентгенограмме)	М. pneumoniae, Chl. pneumoniae	Внутрь: макролид	Внутрь: доксициклин (дети старше 12 лет)
6 мес - 15 лет, осложненная плевритом или деструкцией	Пневмококк, Н. influenzае типа b, редко стрептококк	В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефалоспорин II поколения	В/в, в/м: аминогликозид + цефазолин, цефалоспорин III поколения, левомицетин

Оптимальная длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого заканчивают иммунологические механизмы. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 4-6 дней, при тяжелых и осложненных формах лечение приходится проводить более длительно. Полезно руководствоваться правилом: лечение продолжать по крайней мере 2 дня после наступления эффекта. После появления первых признаков эффективности надо стремиться перейти на оральное введение препаратов.

Лечение пневмонии у новорожденных

Лечение пневмонии у новорожденного ребенка практически всегда проводится в стационаре с преимущественно парентеральным путем введения антибиотиков (табл. 8).

При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, лучше защищенные, в сочетании с аминогликозидами. При подозрении на энтеробактериальную этиологию вводят цефалоспорины 3-го поколения и аминогликозиды, на листериозную - аминопенициллины, на микоплазменную - макролиды, при сифилисе - пенициллин.

В лечении внутрибольничных пневмоний, особенно поздних, ассоциированных с ИВЛ, предпочтительна комбинация амоксициллина или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. Альтернатива - ванкомицин, антисинегнойные цефалоспорины, уреидопенициллины, при подозрении на пневмоцистоз - ко-тримоксазол, при грибковой этиологии - флуконазол.

Лечение внебольничной пневмонии

Эмпирический выбор антибиотика при внебольничных пневмониях приведен в таблице 9. Приведенные в графе "Стартовый препарат" антибиотики обладают примерно одинаковой вероятностью достижения эффекта, их выбор базируется на доступности и цене. При неосложненных пневмониях предпочтительны оральные средства. Если терапия была начата парентерально, по достижении клинического эффекта (см. выше) следует перейти на оральный препарат (двухступенчатый метод). Профилактическое назначение противогрибковых препаратов не оправдано.

Лечение детей первых 6 месяцев жизни проводится, как правило, в условиях стационара, с использованием парентерального метода введения препаратов при типичных формах пневмонии. Препаратами выбора при атипичных формах являются макролиды, при типичных - аминопенициллин или цефазолин в комбинации с аминогликозидами, защищенные пенициллины, альтернативными явялются цефалоспорины 2-3-го поколения, при стафилококковй инфекции - линкомицин или ванкомицин. При анаэробной инфекции используют клиндамицин, метронидазол, при пневмоцистной - ко-тримоксазол.

У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно оральными препаратами. Препаратами первого выбора являются пенициллины и макролиды, альтернативными - оральные цефалоспорины II поколения, защищенные пенициллины. У больных со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию кишечного дисбиоза предпочтительны макролиды, не подавляющие кишечную микрофлору и не усиливающие рост грибов, у детей с гипермоторной дисфункцией кишечника - пенициллины, а у детей с хроническими заболеваниями носоглотки - цефалоспорины.

У детей от 6 до 15 лет нетяжелые пневмонии лечатся в основном амбулаторно с использованием оральных препаратов. При типичной форме показаны амоксициллин, бензатин-феноксиметил-пенициллин, макролиды, альтернативными являются парентеральные противококковые препараты. При атипичной пневмонии (как и при неясности этиологического диагноза) лечение целесообразно начинать с макролидов.

Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов, как правило, являются показанием к госпитализации, лечение может проводиться двухступенчатым методом. Используются пенициллины, в т.ч. ингибитор-защищенные (при подозрении на гемофильную этиологию), цефалоспорины II поколения, иногда в комбинации с аминогликозидами. Альтернативными препаратами могут быть цефалоспорины III поколения, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами, левомицетин. При подозрении на стафилококковую этиологию лечение может быть начато с ванкомицина или его комбинации с аминогликозидами.

Таблица 10. Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной инфекции
Терапия до пневмонии	Вероятный возбудитель	Рекомендуемые препараты
Не проводилась	Как при внебольничной пневмонии	Выбор препарата как при внебольничной инфекции (табл. 9)
Пенициллин, ампициллин	Стафилококк	В/в, в/м: оксациллин, линкомицин, цефазолин, ванкомицин
Пенициллин, ампициллин	Микоплазма	Внутрь: макролид
Цефалоспорин I поколения, оксациллин, линкомицин	Е. соli, др. грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	Внутрь, в/в: защищенные пенициллины; В/в, в/м: аминогликозид, цефалоспорин II-III поколения, ванкомицин
Аминогликозид	Пневмококк или резистентная грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта: карбапенем, ванкомицин, уреидопенициллины, рифампицин, по жизненным показаниям - аминогликозид в высоких дозах*
Аминогликозид + цефалоспорин II-III поколения	Псевдомонады, серрация, др. грамотрицательная флора	Парентерально: карбапенем, тиментин, азтреонам, по жизненным показаниям - аминогликозид в высоких дозах*
	Резистентный стафилококк	Ванкомицин, рифампицин
* Гентамицин 15 мг/кг/сут, амикацин 30-50 мг/кг/сут

Лечение внутрибольничных пневмоний

Первый выбор антибиотика проводится эмпирически, в педиатрическом стационаре имеется достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии (см. табл. 10). Замена на альтернативный препарат проводится по бактериологическим данным или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора. Замену осуществляют быстрее (в течение 24-36 часов), чем при внебольничных пневмониях - при первых признаках неэффективности препарата. При тяжелых формах предпочтительно внутривенное введение препаратов.

По показаниям альтернативные препараты комбинируются с противогрибковыми препаратами (флуконазол, кетоконазол). В крайне тяжелых случаях и у детей старше 12 лет при подозрении на энтеробактериальную, синегнойную и атипичную этиологию могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов: офлоксацин, ципрофлоксацин. При анаэробных процессах обязательно использование метронидазола.

Лечение пневмонии, ассоциированной с ИВЛ

Ранние пневмонии (без предшествующей антибиотикотерапии) требуют назначения защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II поколения. Цефалоспорины III поколения, ванкомицин и аминогликозиды являются альтернативными препаратами. Если ребенок получал предшествующую терапию, ее надо учесть при выборе антибиотика (см. табл. 10).

Если ИВЛ проводилось, начиная с 3-4 суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при внутрибольничных пневмониях (см. выше).

При поздних пневмониях назначают уреидопенициллины и противосинегнойные цефалоспорины с аминогликозидами, альтернативными являются ванкомицин, карбапенемы, тикарциллин/клавуланат (Тиментин).

Литература