Липидный обмен методы оценки. Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение показателей липидного обмена у больных опухолями яичников и женщин группы высокого риска по их возникновению

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ГШРОГОВА

На правах рукописи УДК 618.11-006-008Л

КОСЕЦКИЙ Владимир Николаевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИЩЦНОГО ОБМЕНА

У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ И ЖЕНЩИН ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЮ

I4.00.CI - акушерство и гинекология 03.00.04 - биохимия

МОСКВА - 1990

РабО"та выполнена во Втором Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте имени Н.И.Пирогова

тНаучные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент О.В. Макаров доктор медицинских наук Л.Ф. Марченко

Официальные оппоненты:

Берман B.C. - доктор медицинских наук Панченко Л.Ф. - доктор медицинских наук

Ведущая организация: Московский Областной Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РСФСР

Защита состоится " " _ 1990 г. на заседании

специализированного Ученого Совета / К.084.14.03 / 2-го Московского ордена Ленина Государственного медицинского института имени Н.И.Пирогова / II7437, г.Москва,ул.Островитянова д.1 /.

С дисертацией молено ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Рак яичников является одной из самых актуальных проблем современной оикогинекологии и составляет 60-70% всех смертей от гинекологического рака. Среди всех опухолей ран яичников занимает третье место как причина смерти /fetUg 0.,1985, Hudson С. ,1987 /. Причины этого заключаются в поздней диагностике / 80% - 111-1У ст. /ив малой возможности самих диагностических методов и эффективности терапии.

В последние годы установлено, что нарушения липидного обмена играют существенную роль в возникновении феномена канкрофилии и индуцируют развитие метаболической иммунодепрессии, оказывают влияние на метаболизм стероидных горомонов и клеточный иммунитет / Дильман В.М.,1986 /.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению роли липидов в патогенезе опухолевого роста, до настоящего времени отсутствует комплексный подход в изучении особенностей липидного обмена при развитии опухолей яичников; остаются не вполне выясненными сложные звенья гормонально-метаболической регуляции, которые присущи отдельным стадиям этого заболевания. Работ по изучению липидного и фосфолипидного спектра мембран эритроцитов у больных опухолями яичников нет. Не разработана патогенетически обоснованная система лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений липидного обмена у женщин группы высокго риска по возникновению опухолей яичников и у больных раком яичников.

Учитывая то, что гормонально-метаболические нарушения играют ведущую роль в возникновении синдрома канкрофилии, особый интерес представляет изучение показателей липидного обмена у жен-

щин, находящихся в постменопаузальном периоде.

;|,сль работы. Изучить клиническое значение показателей липи; ного обмена у больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и женщин группы высокого риска по ИХ В03НИ1 новеншо для улучшения диагностики и теоретического обоснование корригирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную характеристику липидного и фос-"юлипиднс го состава сыворотки крови и мембран эритроцитов у здоровых женщин постменопаузального периода в зависимости от возраста, массы тела и времени нахождения в постменопаузе.

2. Изучить особенности показателей липидного, липопротеид-ного и фосфолипидного спектров сыворотки крови больных доброкг чественными и злокачественными опухолями яичников и женщин группн высокого риска по их возникновению.

3. Определить качественный и количественный состав липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и женщин группы высокой риска по их возникновению.

4. Оценить изменение показателей липидного и фосфолипидног! спектров в тканях яичников больных доброкачественными и злока" чественными опухолями.

5. Выявить дополнительные.критерии диагностики опухолей яи ников по показателям липидного обмена и обосновать необходимость проведения корригирующей дислипидемию терапии.

Научная новизна. Впервые проведено многоплановое изучение показателей липидного состава сыворотки крови и мембран эритр

;итов у здоровых женщин постменопаузального периода, у больных.оброкачественными и злокачественными опухолями яичников и у:енщин группы высокого риска по их возникновению в возрастном.спекте, в зависимости от длительности постменопаузы и массы "ела.

Установлено, что особенности липидного и фосфолипидного спект-юв сыворотки крови и мембран эритроцитов в зависимости от воз->аста, длительности постменопаузы и массы тела, имеющиеся у здо-ювых женщин, теряют свою значимость у больных опухолями яични-:ов.

Показано, что у больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников отмечаются разнонаправленные изменения по-:азателей обмена холестерина в сыворотке крови / повышение обоюдного и общего холестерина /ив мембранах эритроцитов / сни-:ение свободного и эфиросвязанного холестерина /, более выражен-юе у больных раком яичников. Изменения липидного состава сыво-ютки крови у женщин группы высокого риска по возникновению опу-:олей яичников аналогичны таковым у больных доброкачественными "пухолями яичников, но менее выражены.

Нарушения фосфолипидного состава сыворотки крови и мембран "ритроцитов у больных доброкачественными и злокачественными щухолями яичников имеют однонаправленный характер, проявляются в увеличении концентрации лизофосфатидилхолина и снижении уровня сфингомиелина, что является отражением нарушения стабиль-юсти клеточных мембран.

Показано, что появление в сыворотке крови фракции карциоли-гина и значительное снижение коэффициента НЭЖ/ТГ повышает ве-

рсштиость наличия у больных рака яичников.

Отмечено, что в тканях доброкачественных и злокачественных оггухолей яичников увеличено содержание свободного холестерина фосфолипидов, неэстерифицированных жирных кислот и снижен уро" вень общего холестерина / за счет эфиросвязанных форм /, сфин-гомиелина и лизофосфатидилхолина.

Изучение показателей лигшдного обмена у больных опухолями яичников и у женщин группы высокого риска по их возникновению позволило уточнить некоторые аспекты патогенеза опухолевого р< та.

Практическая значимость. Дана научно обоснованная необходи мость исследований липидного обмена у больных опухолями яични ков и установлено клинико-диагностическое значение комплексно" оценки липидограмм. для выявления групп высокого риска по воз: новению опухолей яичников и наличия опухоли яичников.

Выявленные особенности нарушения липидного обмена у больны доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и у женщин гурппы высокого риска по их возникновению указывают на необходимость терапевтической коррекции выявленной дислипидем

Внедрение результатов исследования в практику. Исследовани параметров липидного обмена у больных доброкачественными и зл качественными опухолями яичников и женщин группы высокого рис по их возникновению внедрены в практику онкогинекологического отделения I Городской клинической больницы им. Н.И.Пирогова и женских консультаций Севастопольского района г. Москвы. Резул таты работы используются в преподавании студентам и ординатор

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совестной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ¡чебного факультета, лаборатории возрастной биохимии 2-го МОЛГМИ [. Н.И.Пирогова и врачей акушерско-гинекологического объедине-:я Г"ородской клинической больницы №1.

Объем работы. Работа изложена на 1сО страницах машинописного кета, состоит из введения, 6 глав и заключения. Указатель ли-ратуры содержит 77 источников отечественной и 134 - заребеж-й литературы. Иллюстративный материал включает таблиц и рисунков.

Положения, представляемые к защите: характеристика липидного и фосфолипидного спектров сыворотки ови и мембран эритроцитов у здоровых женщин в зависимости от зраста, длительности постменопаузы и массы тела; изменение показателей липидного обмена у больных доброкачест-нными и злокачественными опухолями яичников и женщин группы гокого риска по их возникновению;

значение комплексного изучения обмена липидов / сыворотка, итроциты, ткань / у больных опухолями яичников и женщин груп-высокого риска по их возникновению для улучшения диагности-и обоснования проведения корригирующей диелипидемию терапии.

Материалы и методы исследования. Всего обследовано 285 жени. Из них 50 больных были с доброкачественными эпителиальны-опухолями яичников / 34 с серозными и 16 с муцинозными цист-

аденомами /, у 50 был рак яичников / аденокарциноыа / и 135 же щин составили группу высокого риска по возникновению опухолей яичников. Контрольная группа была представлена 50 женщинами, I; имеющими опухолевых образований.

Средний возраст обследованных женщин в контрольной группе составил - 63,3+0,8 года, в группе больных доброкачественными опухолями яичников - 62,5+0,9 года, в группе больных раком яич ников - 64,6+0,9 года и у женщин группы высокого риска по возникновению опухолей яичников - 54,2+1,1 года.

Анализ распределения экстрагенитальной патологии в исследуе мых группах показал, что заболевания сердечно-сосудистой систе мы имелись у 42% женщин контрольной группы, в группе больных доброкачественными опухолями яичников у 44%, в группе больных раком яичников у "¿"¿% и у женщин группы высокого риска по возникновению опухолей яичников у 36% обследованных. Избыточный вес в контрольной группе имели 47% женщин, в группе больных до рокачественными опухолями яичников - 34%, в группе больных раком яичников - 32% и у женщин группы высокого риска - 33% обследованных.

Таким образом, в сравниваемых группах не было статистически достоверной разницы в наличии экстрагенитальной патологии.

Необходимо также отметить, что у больных опухолями яичников более часто встречались заболевания половых органов в анамнезе для них также было характерно более раннее наступление постменопаузы.

Помимо общего клинического обследования больных проводился комплекс биохимических исследований, включающий определение

спектра липидов сыворотки крови и их транспортных форм, липид-ного и фосфолипадного состава мембран эритроцитов и тканей опухолей яичников.

Липидный и фосфолипидный спектр изучали методом тонкослойной хроматографии/ Э.Шталь,19С9 / на закрепленном слое селикагеля / пластины "Силуфол",ЧССР /. Количественную оценку фракций производили денситометрированием в отраженном свете. Выделялись следующие фракции липидов: общие фосфолипиды /ФЛ/, свободный холестерин /СX/, неэстерифицированные жирные кислоты /НЭЖ/, триглицериды /ТГ/, эфиры холестерина /ЭХ/; и фосфолипидов: ли-зофосфатидилхолин /ЛФХ/, сфингомиелин /СМ/, фосфатидилхолин /ФХ/, фосфатидилэтаноламин /ФЭА/ и кардиолипин /КЛ/.

Спектр липопротеидов сыворотки крови определяли методом высоковольтного диск-электрофореза в полиакриламидном геле / Маг-рачева Е.Я.,1973 /. Фракции липопротеидов денситометрировали в проходящем свете, при этом определяли пре-р -ЛП, р-ЛП и &-ЛП.

Результаты, полученные в процессе работы, обработаны методом вариационной статистики.

Результаты исследования и их обсуждение. До настоящего времени отсутствует комплексный подход в изучении параметров ли-пидного обмена у женщин постменопаузального периода. Проведенные нами исследования липидного обмена у здоровых женщин в зависимости от длительности постменопаузы показали, что по мере ее удлинения в сыворотке крови происходит увеличение содержания НЭЖ. После 10 лет постменопаузы уровень ЮЖ увеличивается до 0,^6+0,02 г/л, при 0,19+0,03 г/л у женщин с длительностью постменопаузы менее 5 лет / р / 0,05 /, что, по-видимо-

му, объясняется возрастным нарушением гомеостаза, который харак" теризуется сдвигом в сторону более интенсивного использования жирных кислот / вместо глюкозы / как энергетического субстрата / Дильман Ь.ы.,1383 /.

С другой стороны, повышение содержания НЭЖ может быть обусловлено усилением процессов липолиза, что подтверждается относительным снижением содержания сывороточных с 1,42+0,1 г/л до 1,30+0,05 г/л и одновременным увеличением процентного содержания ЛФХ / токсический продукт липолиза / в сыворотке крови с 0,91+0,1% у женщин с постменопаузой менее 5 лет до 1.13+0,05% у женщин с длительностью постменопаузы более 10 лет. Указанные нарушения, по-видимому, свидетельствуют об активации фосфолипа-зы А^ / Вельтицев ло.Е. и соавг.,1981 /, что в конечном счете может привести к повреждению клеточных мембран.

Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови у женщин контрольной группы в зависимости от возраста и массы тела / весо-ростового индекса / соответствовала данным литературы / Чеботарев Д.Ф. и соавт.,1982, ТаЬп П.,1981 и др. /.

В отличие от сыворотки липидограмма мембран эритроцитов здоровых женщин не демонстрирует различий от длительности постменопаузы.

Средние показатели липидного спектра сыворотки крови больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и женщин группы высокого риска по их возникновению представлены в табл. I. Как видно из таблицы,у больных доброкачественными и злокачественньили опухолями яичников отмечается гиперлипидемия за счет увеличения концентрации ФЛ / р / 0,05 /, СХ / р / 0,05

Таблица I.

редние показатели липидного спектра сыворотки крови больных оброкачоственными и злокачественными опухолями яичников и женин группы высокого риска по их возникновению / г/л, М+м /.

руппьт спектр липидов

^ ~зш ~ сх~ ш ~ тг" ~ эх" ~ ох~ ~ ол~ "нэж/тг"

онтроль 50 1,40 0,90 0,24 0,98 2,90 2?53 "б,41 ~ 0,28~ ~ 0,03 0,02 0,02 0,05 0,12 0,06 0,18 0,02

руппа 135 1,54*0,93 0,23 1,27* 3,30 2,76 7,24* 0,21 иска 0,02 0,02 0,02 0,04 . 0,06 0,04 0,11 0,02

обр.оп. 50 1,78*1,14*0,27 1,80**2,79 2,71 7,80* 0,15* ячников 0,05 0,09 0,03 0,12 0,11 0,09 0,25 0,02

ак 50 1,76*1,37*0,23 1,97**2,88 2,98* 8,20* 0,12**

ичников 0,03 0,07 0,02 0,13 0,11 0,10 0,20 0,009

Р / 0,05; ** - р / 0,01 - достоверно по отношению к группе энтроля.

Таблица 2.

эедние показатели липидного спектра мембран эритроцитов больных эброкачественными и злокачественными опухолями яичников и жен-1Н группы высокого риска по их возникновению / % от общего ко-теества липидов, М+м /.

эуппн спектр липидов

Ч- ФЛ сх НЭЖ ТГ ЭХ ОХ НЭЖ/ТГ

знтроль 50 28,73 37,24 0,83 0,99 5,13 17,44 11,16 43,49 0,32 0,37 0,71 0,57 0,92 0,02

эуппа тека 65 27,19 38,01 0,70 1,06 6,53 18,03 10,95 43,65 0,39 0,31 0,89 0,40 1,07 0,02

эбр.оп. 14ников 50 25,18 35,95 0,66 0,71 4,90 25,05*9,30*41,19 0,22* 0,39 1,01 0,50 1,01 0,02

1К 1ЧНИКОВ 50 25,91 32,63* 0,75 1,02 4,91 28,36* 8,45* 37,38* 0,18* 0,26 1,16 0,40 0,89 0,02

Р / 0,05 - достоверно по отношению к группе контроля.

и ТГ / р / 0,05 /. Накопление ФЛ может приводить к одновременному и интенсивному их вовлечению в тканевые окислительные реакции в качестве потенциальных источников энергии, а высокий уровень содержания СХ в сыворотке крови, связанный, по-видимому с нарушением процессов эстерификации в печени, оказывает влияние на уровень содержания холестерина в мембранах эритроцитов, что может приводить к их осмотической неустойчивости.

Увеличение содержания ТГ в сыворотке крови наблюдается и при других локализациях опухолей / 1пЪаг М. ,1900, "ЬаЬоуап И.,198 и др. /, поэтому можно предположить, что резкое повышение содер жания сывороточных ТГ является проявлением общего феномена, свя занного с опухолевым ростом.

Механизм гипертриглицеридемии у больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников до настоящего времени не вполне ясен. В качестве причин повышения уровня ТГ можно назвать активацию процессов липолиза в жировой ткани в результате чего происходит повышенное образование пре- ^-липопротеидов в печени, а также замедление катаболизма пре- ?> -липопротеидов. Возможно, при этом меняется и активность ферментативных систем в печени.

Проведенные нами исследования транспортных систем липидов сыворотки крови показали, что у больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников повышено содержание пре-р> и -липопротеидов / р / 0,05 /. Изменения количественного состава липопротеидов у больных опухолями яичников дополняют общую картину метаболических нарушений, сопутствующих данной патологии и указывают, по-видимому, на приспособительный характер ги-

перпре-р и р>-липолротеидемии, направленный на обеспечение про-лиферирутощей ткани необходимыми структурными компонентами и энергией.

Решающим фактором раннего и своевременного распознавания рака является выделение из общих контингентов обследованного населения категории лиц, у которых возникновение опухоли кажется более вероятным, и из которых формируется группа повышенного риска по заболеванию раком.

Нами было обследовано 135 женщин, которые составили группу высокого риска по возникновению опухолей яичников. Группа формировалась с помощью карты оценки степени риска по возникновению и выявлению опухолей яичников, разработанной Макаровым О.Б. / 1988 /. При разработке карты использовались следующие факторы риска: возраст, наличие злокачественных опухолей у близких родственников, возраст наступления регулярных менструаций, детородная функция, возраст прекращения менструаций, частота различных соматических заболеваний, перенесенные операции, диспансерное наблюдение по поводу "миомы матки", "кисты яичника", "воспаления придатков", полипоза эндометрия, увеличения придатков матки при исследовании.

У женщин группы высокого риска по возникновению опухолей яичников в сыворотке крови определяется более высокий уровень содержания М / р / 0,05 / и ТГ / р / 0,05 /, чем у женщин контрольной группы, но более низкий, чем у больных доброкачественными опухолями яичников / табл.1 /. По-видимому, эти нарушения метаболизма липидов могут свидетельствовать об изменении гомео-стаза, которое предшествует опухолевому росту.

Специфичность количественного распределения отдельных классов сывороточных липидов в зависимости от возраста, длительности постмепопаузального периода и массы тела у женщин группы риска носила тот же характер, что и у женщин контрольной группы. В то же время у больных раком яичников эта специфичность полностью утрачена.

Необходимо также отметить, что у больных раком яичников с выраженными явлениями кахексии в сыворотке крови имеется преобладание эфиросвязанных форм холестерина над его свободными фракциями. Указанные изменения могут быть следствием значительных т таболических нарушений в терминальной стадии заболевания и, возможно, снижением расходования эфиров холестерина на стероидоге-нез.

Обращает на себя внимание и резкое снижение коэффициента НЭШ/ТГ у больных доброкачественными / р / 0,05 / и злокачественными / р / 0,05 / опухолями яичников по сравнению с женщинами контрольной группы. По нашему мнению, резкое снижение коэффициента 1ШК/ТГ на >ьоне высокого содержания ФЛ, СХ и ТГ в сыворотке крови является достаточно информативным признаком, характеризующим присутствие в организме растущей опухоли. И чем более выражено снижение этого коэффициента, тем более вероятно присутствие в организме злокачественной опухоли. Характерно также, что на это снижение не влияют ни возраст больных, ни масса тела, ни длительность постмснопаузы.

Мембраны эритроцитов, несмотря на некоторые специфические особенности, являются общепринятой моделью для изучения общих принципов структуры мембран других клеток организма.

]>ипидный состав мембран эритроцитов больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников / габл,.2/ отличается от аналогичного состава мембран эритроцитов женщин контрольной группы более высоким процентным содержанием ТГ / р / 0,05 что связано с их высоким уровнем в сыворотке крови / г = +0,С0 /. В мембранах эритроцитов больных раком яичников имеется также достоверное / р / 0,05 / снижение процентного содержания СХ и ЭХ по сравнению с контрольными значениями, т.е. в результате образования опухоли холестерин "вымывался" из структуры клеточных мембран и, в частности, эритроцигарной.

Как видно из табл.2, средние показатели липидного спектра мембран эритроцитов женщин группы высокого риска по возникновению опухолей яичников практически не отличаются от аналогичных значений контрольной группы.

Липидные компоненты биологических мембран состоят преимущественно из фосфолипидов, поэтому становится естественной необходимость их исследования в организме здоровых и больных людей.

Проведенные нами исследования показателей фосфолипидного спектра сыворотки крови женщин контрольной группы в зависимости от времени нахождения в постменопаузе показали, что по мере удлинения постменопаузы происходит увеличение процентного содержания ЛФХ / р / 0,05 / и снижение уровня ФХ / р / 0,05 /. В то же время в мембранах эритроцитов по мере удлинения постменопаузы происходит повышение процентного содержания ФХ / р / 0,05 /. Ловшение процентного содержания ФХ в эритроци-тарной мембране, по-видимому, связано с изменением скорости

обмена данным фосфолипидом между эригроцитарным пулом и сыворот К0;<> кропи.

Анализ средних показателей фосфолипидного спектра сыворотки крови больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и женщин группы высокого риска по их возникновению показал, что у больных опухолями яичников и у женщин группы риска повышено процентное содержание фракции ЛФХ / р / 0,05 / по срав нению с данными контрольной группы / табл.3 /. Известно, что на копление в организме лизоформ фосфолипидов, а в частности ЛФХ, приводит в конечном счете к дестабилизации клеточных мембран. У больных доброкачественными и злокачественными опухолями яични ков снижен коэффициент СМ/ФХ / р £ 0,05 /, отражающий отношение "жестких" фосфолипидов к "жидким", за счет дефицита СМ / р/0,05

Большой интерес представляет собой появление фракции КЛ в сн воротке крови больных раком яичников. Необходимо также отметить что фракция КЛ выявлялась у больных раком яичников только с 1-П и Ш стадиями заболевания, независимо от возраста, и не регистрировалась у больных с 1У стадией заболевания и весо-ростовым индексом - 0,3 / т.е. с явлениями кахексии /. Появление фракции ЮГ в сыворотке крови у больных раком яичников, возможно, связано с глубокими нарушениями метаболизма фосфолипидов в процессе опухолевого роста.

Снижение процентного содержания <ЮА /р/0,05 / в сыворотке крови у женщин группы риска, очевидно, связано с большим расходованием данного фосфолипида в реакциях перекисного окисления липидов.

Обмен фосфолипидов в сыворотке крови тесно связан с уровнем

Таблица 3.

Средние показатели фосфолипидного спектра сыворотки крови больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и женщин группы высокого риска по их возникновению / % от общего количества фосфолипидов, М+м /.

группы спектр фосфолипидов

>Ъ ЛФХ см ФХ ФЭА кл СМ/ФХ

контроль 50 1,06 13,61 0,04 0,74 76,05 1,37 9,26 0,75 - 0,19 0,02

группа риска 135 1,31* 12,46 0,06 0,52 78,85 0,54 7,20* 0,34 - 0,17 0,009

добр.оп. яичников 50 1,70* 11,61* 0,11 0,40 77,55 0,68 8,74 0,49 - 0,11* 0,006

рак яичников 50 1,94* 10,33* 0,19 0,63 78,61 0,99 8,50 0,41 0,59 0,10 0,13* 0,009

* - р / 0,05 - достоверно по отношению к группе контроля.

клеточных липидов. Между плазменными и клеточными липидами крови существуют тесные взаимодействия на уровне микросистем.

Процентное содержание фракции ФХ в сыворотке крови больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников не отличается от контрольного значения / табл.3 /, в то же время з мембранах эритроцитов процентное содержание ФХ достоверно зше / р / 0,05 /, чем в контрольной группе / табл.4 /.

Такое перераспределение ФХ в системе "плазма-эритроциты", то-видимому, носит компенсаторный характер и направлено на поддержание стабильности клеточных мембран. Механизм изменения со-{ержания ФХ полиэтиологичен и может быть обусловлен нарушением

Таблица 4.

Средние показатели фосфолипидного спектра мембран эритроцитов больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и женщин группы высокого риска по их возникновению / % от общего количества фосфолипидов, м+м У.

группы спектр фюсфолиггидов

П. ЛФХ см Ж ФЭА Ш1 СИ/суХ

контроль 50 2,53 19,64 0,10 0,74 57,44 1,01 20,36 -0,59 0,36 0,02

группа риска 65 2,91* 19,40 0,10 0,65 54,79 1,01 „3,72* -0,91 0,36 0,02

добр.оп. яичников 50 2,74 11,39*^57,70* 16,14* -0,16 0,58 1,35 1,35 0,20х* 0,01

рак яичников 50 2,09* 13,27**63,70* 0,10 0,61 1,06 20,35 -0,70 0,21** 0,01

* " Р / 0,05; ** - р / 0,01 - достоверно по отношению к группе контроля.

его синтеза cíe nevo , расходованием в энергетических процессах и антиокислительных функциях. На уровень ФХ может также оказывать влияние активность эндогенных фосфолипаз.

У больных раком яичников фосфолипидный состав мембран эритроцитов характеризуется высоким процентным содержанием ЛФХ / р / 0,05 /. Повышение содерсания ЛФХ в эритроцитарных мембранах вызывает ускорение агрегации эритроцитов и тромбоцитов, что по-видимому, играет существенную роль в возникновении синдрома генерализованной внутрисосудистой гиперкоагуляции у онкологических больных.

Отражением дестабилизации клеточных мембран у больных доброкачественными опухолями яичников является уменьшение процентного содержания ФЭА / р / 0,05 / в мембранах эритроцитов. Снижение уровня указанной фракции, отличающейся высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, возможно, обусловлено их активным включением в реакции свободнорадикального окисления, а также использованием в синтезе ФХ / г = -0,70 /.

К выявленным особенностям фосфолипидограмм больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников относится уменьшение процентного содержания СМ в мембранах эритроцитов / р / 0,01 /. Снижение уровня СМ, вероятно, связано с изменением активности сфингомиелиназы, которая локализована в мембранах эритроцитов.

Средние показатели фосфолипидограммы мембран эритроцитов женщин группы риска / табл.4 / отличались от контрольной высоким процентным содержанием ФЭА / р / 0,05 /. Разнонаправленный характер изменений концентрации ФЭА в сыворотке крови и мембранах эритроцитов у женщин группы риска может привести к изменению физиологической активности многих транспортных процессов в клеточной мембране.

Учитывая характер изменений липидного и фосфолипидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов у больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, несомненный интерес представляет собой исследование количественного состава липидов тканей опухолей яичников.

Нами были исследованы показатели липидного и фосфолипидного спектра тканей яичников у II больных доброкачественными опухо-

лгали / средний возраст - 67,3+2,5 лет / и у 10 больных раком яичников / средний возраст - 60,6+2,6 лет /. Среди больных доброкачественными опухолями яичников у С была серозная цист-аденома, а у 5 - муцинозиая. У больных раком яичников основной гистологической формой, явилась аденокарцинома. Контролем служила ткань яичников, взятая из визуально неизмененных участков у Ю больных, оперированных по поводу миомы матки / средний возраст - 57,0_1_2,2 лет /.

Анализ липидного состава гомогенатов ткани яичников у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями показал, что в тканях опухолей имеется высокий уровень процентного содержания СХ / р / 0,05 / и НЭЖ / р / 0,05 /. Подобный феномен, очевидно, связан с высокой скоростью клеточного деления в опухолях яичников, т.к. СХ используется, в основном, как структурный компонент для строительства клеточных мембран, а НЭЖ, наряду с глюкозой, могут являться удобным источником энергии, обес печивающим процессы клеточной пролиферации.

В тканях доброкачественных и злокачественных опухолей яичников нами также отмечено низкое процентное содержание эфиросвя-занных форм холестерина / р / 0,05 /, что косвенно свидетельствует о гормональных нарушениях при развитии опухолей яичников, т.к. в тканях яичников ЭХ расходуются, в основном, на синтез стероидных гормонов, но нельзя исключить и путь их использования в образовании СХ. В целом же, содеркание общего холестерина в тканях опухолей яичников ниже / р / 0,05 /, чем в контроле, что указывает на возможное уменьшение микровязкости плазматических мембран этих клеток.

Многочисленными исследованиями показано, что в опухолевых клетках фосфолипиды по своему качественному составу не отличаются от нормы. Однако опухолевые ткани характеризуются изменением количественных отношений фосфолипидов как в самой клетке, так и в субклеточных фракциях / Дятловицкая Э.В.,1975 /. Нарушение состава фосфолипидов в опухолевой клетке влияет на физические свойства и биологические функции мембран.

Показатели фосфолипидного спектра тканей яичников больных доброкачественными и злокачественными"опухолями характеризуются низким процентным содержанием ШХ / р / 0,05 / и высоким уровнем содержания ФХ / р / 0,05 /. Изменение фосфолипидного спектра мембран в сторону их обогащения ФХ приводит к усилению пере-кисного окисления липидов / Бурлакова Е.Б.,1980 /.

Таким образом, проведенные нами исследования указывают на значительные изменения показателей липидного обмена у больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, а также у женщин группы высокого риска по их возникновению.

I. Показатели липидного и фосфолипидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов у женщин постменопаузального периода зависят от возраста, массы тела и длительности постменопаузы. 1о мере удлинения постменопаузы в сыворотке крови отмечается достоверное увеличение содержания неэстерифицированных жирных кис-яот и лизофосфатидилхолина.

Для больных доброкачественными и злокачественными опухо лями яичников характерно изменение количественного состава ли дол сыворотки крови / повышение концентрации фосфолипидов, тр глщеридов, холестерина, пре- £ -липопротеидов и ^-липопротеи дов / и мембран эритроцитов / повышение процентного содержани триглицеридов и снижение холестерина /, наиболее выраженное у больных раком яичников.

3. У больных доброкачественными и злокачественными опухолш яичников изменения фосфолипидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов имеют однонаправленный характер / увеличе] процентного содержания лизофосфатидилхолина и снижение сфинго-миелина /.У больных раком яичников эти изменения выражены в большей степени, кроме того у них в сыворотке крови вяявляетс; фракция кардиолипина, которая не определяется на липидограмма; у женщин контрольной группы и у больных доброкачественными оп; холями яичников.

4. У женщин группы высокого риска по возникновению опухоле{ яичников качественный и количественный состав липидов и фосфо-липидов сыворотки крови аналогичен таковому у больных доброкачественными опухолями яичников, но менее выражен по отношению к аналогичным данным контрольной группы. Липидный состав эрит-роцитарных мембран не меняется и соответствует контрольному.

5. У больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников происходит.нарушение специфического количественного распределения отдельных классов липидов в сыворотке крови

в зависшлости от возраста, массы тела и длительности постменог зы, в то время как у женщин группы высокого риска по возникноь

нию опухолей яичников оно сохранено.

6. В тканях доброкачественных и злокачественных опухолей течников свободные Фракции холестерина преобладают над эфиро-звязашшми формами. Для них также характерно повышенное содержание неостерифицированных жирных кислот, фосфатидилхолина и сниженное содержание лизофосфатидилхолина.

7. В комплексном обследовании женщин дополнительными диагно-¡тическими критериями наличия опухоли является повышение в сы-юротке крови свободного холестерина и триглицеридов, снижение соэффщиента НЭШ/ТГ, а также появление фракции кардиолипина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖСМЕЗДАЦИИ

Дяя выделения группы высокого риска по возникновению опухо-[ей яичников необходимо исследование показателей липидного об-[ена с целью оценки степени метаболических нарушений и обосно-шшя корригирующей терапии.

Для улучшения диагностики опухолей яичников в комплексе с об-[епринятыми методами обследования необходимо проводить исследо-;ание липидного состава сыворотки крови. На возможное наличие "Пухоли может указывать увеличение концентрации триглицеридов, вободного холестерина, снижение коэффициента НЭЛК/ТГ и появ-ение фракции кардиолипина.

Результаты проведенных исследований являются теоретической редпосылкой для разработки методов терапевтической коррекции ислипидемии в комплексном лечении больных раком яичников и у енщин группы высокого риска по возникновению опухолей яичников.

Исследование липидного состава крови и тканей больных опухолями яичников / соавт. Сабурова В.И. /. В кн.: Опухоли яичников. М., .-.-ой ЫОЛГМИ им. Н.Я.Пирогова, 1986, С.69-71.

1. Показатели липидного обмена сыворотки крови и мембран эритроцитов у больных с эпителиальными опухолями яичников / соапт. Макаров О.В., Марченко Л.Ф., Туркина Т.Н. /. Ред. журн."Лкупт. и гинек." П.,1985,8с. Деп. в НПО " Союзыединфоры.::3.0^.89. №47209.

3. ФослолипидныГ[ спектр сыворотки крови и мембран эритрга. тов большее эпителиальными опухолями яичников / соавт. Макаров 0.13., Марченко Л.Ф., Туркина Т.И, /. Ж.Акут, и гин. 199С ТО, С.64-65.

Материалы диссертации доложены на Московской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Современные аспекты акушерства, гинекологии и неонатологии" / [¡¡осква, 1989 /.

ПИК ЦНИИТЭИ Мипхлебопродукта СССР, Москва, Шмитовский пр., 39

Сердечно-сосудистые болезни лидируют по числу заболевших во всем мире, а основной причиной их считаются нарушения жирового обмена с атеросклерозом, поражающим сосудистые стенки. Объективно оценить степень риска помогают лабораторные обследования, в числе которых – липидограмма.

Узнать о количестве общего холестерина можно из биохимического анализа крови, однако только этот показатель не дает возможности судить достоверно о наличии или отсутствии патологии. Исследование липидного спектра подразумевает определение концентрации не только холестерина, но и других жировых фракций крови. Эти показатели очень важны при оценке степени риска патологии сердца и сосудов, поэтому показаны людям, предрасположенным к атеросклерозу, ишемии миокарда, диабету.

Для анализа производят забор венозной крови, а пациент должен знать некоторые особенности подготовки к нему и условия, которые могут повлиять на результат. Расшифровкой липидограммы занимается врач – терапевт, кардиолог, эндокринолог.

Показатели липидограммы

Патология жирового обмена играет ключевую роль в генезе самых разных заболеваний и, прежде всего, – сосудистых поражений . Уже не вызывает сомнений факт влияния нарушений обмена липидов на развитие атеросклероза, а это заболевание – путь к , опасным поражениям аорты, сосудов почек, конечностей.

Своевременное обнаружение отклонений со стороны холестерина и липидных фракций необходимо не только для ранней диагностики патологии сердечно-сосудистой системы, но и для профилактики тяжелых осложнений атеросклероза.

Многие знают, что уровень – важнейший показатель жирового обмена, поэтому его повышение всегда вызывает беспокойство. Однако, для правильных выводов только этого показателя недостаточно, ведь холестерин может повышаться и у абсолютно здоровых лиц, не провоцируя атеросклероз. Для оценки жирового обмена важно установить концентрации липидных фракций, колебания которых в большей степени характеризуют патологию или норму.

Липидограмма с исследованием всех жировых компонентов плазмы крови дает возможность более точно оценить риск возникновения атеросклероза. При анализе могут быть выявлены отклонения даже тогда, когда общая концентрация холестерина находится в пределах нормальных значений.

Холестерин – неотъемлемый компонент мембран клеток, он входит в состав желчи, необходимой для правильного пищеварения, является предшественников половых гормонов, без которых не происходит развития, полового созревания и функционирования взрослого организма. В плазме холестерин находится в связанном с белками-липопротеинами виде.

Помимо холестерина (ХС), липидограмма – анализ крови на липиды включает такие показатели, как и высокой, низкой и очень низкой плотности – ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП. Они-то и составляют общий ХС, но роль у них разная, поэтому по общему холестерину о заболевании не судят. На основе содержания этих компонентов определяется коэффициент атерогенности плазмы , который служит прогностическим фактором для сердечно-сосудистых заболеваний.

Холестерин образуется клетками печени и поступает в организм извне с едой, а излишки его выводятся. ЛПОНП не насыщены холестерином и способны его связывать, становясь ЛПНП. Липопротеины высокой плотности улавливают из крови избыточный ХС и доставляют в гепатоциты, где ХС превращается в жирные кислоты или включается в состав липопротеинов очень низкой плотности, таким образом «обезвреживаясь».

Липопротеины высокой плотности относят к антиатерогенным фракциям, то есть эти компоненты препятствуют атеросклерозу, удаляя «плохой» холестерин из циркуляции. При их снижении вероятность возникновения атеросклероза увеличивается.

Основную массу жиров крови представляют ЛПНП, которые наделены способностью «прилипать» к стенкам сосудов и участвовать в формировании жиро-белковой бляшки. На их долю приходится до 70% общего ХС. Если эти субстанции не выходят за границы нормы, то риск патологии минимален, ведь обмен происходит правильным путем. В тех случаях, когда ЛПНП повышены и оседают на сосудистых стенках, можно говорить о большой вероятности атеросклероза, даже если общий ХС сохраняет обычные значения.

Триглицериды являются нормальным компонентом крови, их считают естественными метаболитами, которые входят в состав ЛПОНП, поступают с едой и выводятся печенью. Основной их объем сконцентрирован в жировой клетчатке, они являются главным энергетическим субстратом в организме. Являясь неотъемлемой частью обменных процессов, они, в то же время, могут нанести серьезный вред при превышении нормальных концентраций.

Установлено, что ТГ повышаются при атеросклерозе, сахарном диабете, лишнем весе, гипертонии и играют далеко не последнюю роль в генезе ишемической болезни сердца, сосудистых изменений мозга.

Итак, липидограмма состоит из определения:

Общего холестерина;
Триглицеридов;
ЛПВП;
ЛПНП;
ЛПОНП.

Коэффициент атерогенности, позволяющий количественно оценить риск атеросклеротического поражения эндотелия сосудов, рассчитывается по этим показателям: сумма значений ЛПОНП и ЛПНП делится на уровень ЛПВП. (В норме – до 3,5).

Для правильной расшифровки липидограммы необходимо учитывать и некоторые другие условия:

Возраст;
Наследственность в отношении сердечно-сосудистой патологии;
Наличие нарушений обмена углеводов;
Наличие и степень ожирения;
Уровень артериального давления;
Вредные привычки (курение, алкоголь).

Только объективная оценка липидного спектра с учетом этих факторов дает наиболее точный прогноз в отношении атеросклероза и болезней сердца и сосудов.

Когда нужно исследовать липидный спектр?

Исследование липидного спектра ставит целью не только определение риска болезней сердца и сосудов, но и оценку эффективности лечения при уже установленном диагнозе , . Оно важно для динамического наблюдения за пациентами, находящимися на и принимающими лекарства для снижения ХС.

Показаниями к липидограмме считаются:

Обследование в рамках профилактических мероприятий для людей старше 20 лет – однократно в течение пяти лет;
Повышение общего ХС при биохимическом анализе крови;
Наличие изменений концентрации ХС в прошлом;
Неблагоприятная наследственность, когда среди близких родственников есть больные с тяжелым атеросклерозом, наследственными формами нарушений обмена жиров;
Наличие факторов риска – курение, диабет, лишний вес, артериальная гипертензия, возраст старше 45 и 55 лет для мужчин и женщин соответственно;
Проводимое лечение гиполипидемическими препаратами, назначение специальной диеты (контроль эффекта).

Как правильно сдать анализ и что влияет на результат?

Направляясь на какое-либо исследование или анализ, все мы хотим получить правильный и самый достоверный результат, и в случае с липидограммой, как и при других анализах, нужно знать и соблюдать некоторые правила, чтобы не исказить показатели.

Липидный спектр крови очень чувствителен к внешним условиям. Это касается не только приема пищи. На результат могут оказать влияние волнение, чрезмерные физические усилия, прием лекарственных препаратов, проведенные незадолго другие исследования, инфекции и т. д., поэтому все эти факторы нужно иметь в виду.

Забор крови на липидный спектр рекомендуется проводить утром, натощак, минимум через 12 часов после последнего приема пищи. За полчаса до исследования следует исключить физическую нагрузку и психоэмоциональные переживания, а также курение. Анализ не стоит проводить больным с острым инфарктом миокарда и на протяжении первых 3 месяцев с момента его возникновения.

Результат могут изменить:

Инфекционные заболевания в остром периоде;

Еда, алкоголь, курение незадолго или непосредственно перед анализом;

«Голодная» диета, истощение;

Сопутствующие заболевания с поражением печени, почек, желез внутренней секреции;

Беременность.

Многие лекарственные препараты могут вызывать увеличение или снижение как общего холестерина, так и его фракций, поэтому в случае приема каких-либо лекарств нужно обязательно оповестить об этом врача.

Общий ХС повышается при лечении бета-адреноблокаторами, кстати, часто назначаемыми при патологии сердца и сосудов, которая одновременно служит поводом к липидограмме. Гормоны, некоторые мочегонные и транквилизаторы также увеличивают общий холестерин.

Снижение общего ХС отмечается у лиц, принимающих гиполипидемические средства ( , ), а также при назначении препаратов эстрогенов, андрогенов, аллопуринола и других.

Кортикостероидные и половые гормоны вызывают повышение не только общего холестерина, но и ЛПВП и ЛПНП. Гормональные контрацептивы увеличивают ХС, ЛПНП и снижают ЛПВП.

Способность многих лекарств влиять на показатели липидограммы заставляет не только учитывать ее при трактовке результатов, но и пристально наблюдать за пациентами, принимающими такие лекарства, ведь у них риск развития патологии сосудов и сердца может быть повышен.

Норма или патология?

При расшифровке липидограммы у взрослых специалист сначала оценивает, есть ли отклонения в цифрах конкретных показателей. Считается, что риск появления атеросклероза повышен, если общий ХС, ЛПНП, ЛПОНП и ТГ превышают нормальные значения. О патологии свидетельствуют также коэффициент атерогенности более трех и сниженное содержание липопротеинов высокой плотности.

Нормой считают значения показателей липидного спектра:

Коэффициент атерогенности – 2,2-3,5;
Уровень ТГ до 2,25 ммоль/л;
ЛПВП – 1,03-1,55;
ЛПНП до 3,3;
ЛПОНП – 0,13-1,63 ммоль в литре;
Общий холестерин – до 5,2 ммоль/л.

Для липопротеинов высокой плотности предусмотрены разные нормальные значения у женщин и мужчин. Так, о повышенной вероятности атеросклеротического поражения и сердечно-сосудистой патологии говорят ЛПВП ниже 1 ммоль в литре крови у мужчин и менее 1,3 у лиц женского пола. Низкий риск определяется для людей обоих полов, если ЛПВП превышают 1,55 ммоль на литр.

Коэффициент атерогенности тоже может служить прогностическим показателем. Если он ниже трех, то риск атеросклероза и сосудистых поражений сведен к минимуму. Уровень коэффициента в пределах 3-4 может говорить о повышенном риске атеросклероза, а при его значении 5 и выше пациенты обычно уже имеют те или иные проявления атеросклероза – ишемическую болезнь сердца, дисциркуляторную энцефалопатию, патологию почек, нарушение кровотока в конечностях. При таких цифрах вполне вероятны сосудистые осложнения.

Положительный результат липидограммы, то есть повышение ее атерогенных показателей, может наблюдаться при самой разной патологии:

Семейные, наследственные формы ;
при атеросклеротических изменениях ;
Гепатиты, цирроз печени;
Патология органов мочевыделения;
Снижение выработки гормонов щитовидной железы;
Болезни поджелудочной железы (панкреатит, диабет);
Излишний вес.

Физиологическое повышение холестерина возможно при беременности.

Снижение общего холестерина и его фракций возможно при:

Злокачественных опухолях;
Легочной патологии;
Тиреотоксикозе;
Инфекционных заболеваниях, сепсисе;
Ожоговой болезни;
Голодании.

Липопротеиды высокой плотности обычно понижаются при ишемической болезни сердца, атеросклерозе, инфаркте миокарда, диабете, язве желудка.

На показатели жирового обмена большое влияние оказывает характер употребляемой пищи. Даже если атеросклероза еще нет, изменения в липидном спектре уже создают риск заболеваний сердца и сосудов. Злоупотребление быстро усвояемыми углеводами, животными жирами, жирными и жареными блюдами, алкоголем создают излишнюю нагрузку холестерином, который организм не в состоянии метаболизировать. Со временем, повышающиеся концентрации его производных откладываются в эндотелии сосудов.

Если в биохимическом анализе крови врач заметил повышенный холестерин, то он направит на исследование липидного спектра для исключения обменных нарушений. Пациенты, у которых холестерин в норме, все равно нуждаются в таком подробном анализе в том случае, если подвержены действию факторов риска. Лица, у которых неблагоприятная наследственность по дислипидемиям, проходят обследование регулярно, как минимум раз год, вне зависимости от возраста.

Цена на исследование липидного спектра зависит от уровня клиники и населенного пункта, варьируя между 500 и 1500 рублей. Анализ довольно распространен, поэтому трудностей с поиском клиники или лаборатории, где можно его провести, обычно не возникает.

Исследования обмена липидов и липопротеинов (ЛП), холестерина (ХС), в отличие от других диагностических тестов, имеют социальное значение, так как требуют неотложных мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема коронарного атеросклероза показала четкую клиническую значимость каждого биохимического показателя как фактора риска ишемической болезни сердца (ИБС), и в последнее десятилетие изменились подходы к оценке нарушений липидного и липопротеинового обмена.

Риск развития атеросклеротического поражения сосудов оценивают по следующим биохимическим тестам:

Определение отношений ОХС/ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП.

Триглицериды

ТГ - нейтральные нерастворимые липиды, поступающие в плазму из кишечника или из печени.

В тонком кишечнике ТГ синтезируются из экзогенных, поступивших с пищей жирных кислот, глицерола и моноацилглицеролов.
Образованные ТГ первоначально поступают в лимфатические сосуды, затем в виде хиломикронов (ХМ) через грудной лимфатический проток поступают в кровоток. Время жизни ХМ в плазме невелико, они поступают к жировым депо организма.

Наличием ХМ объясняется белесый цвет плазмы после приема жирной пищи. ХМ быстро освобождаются от ТГ при участии липопротеинлипазы (ЛПЛ), оставляя их в жировых тканях. В норме после 12-часового голодания ХМ не определяются в плазме. В связи с низким содержанием белка и высоким количеством ТГ ХМ при всех видах электрофореза остаются на линии старта.

Наряду с поступающими с пищей ТГ в печени из эндогенно синтезированных жирных кислот и трифосфоглицерола, источником которого является обмен углеводов, образуются эндогенные ТГ. Эти ТГ транспортируются кровью к жировым депо организма в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП являются главной транспортной формой эндогенных ТГ. Содержание ЛПОНП в крови коррелирует с подъемом уровня ТГ.
При высоком содержании ЛПОНП плазма крови выглядит мутной.

Для исследования ТГ используется сыворотка крови или плазма крови после 12-часового голодания. Хранение образцов возможно в течение 5-7 дней при температуре 4 °С, не допускается повторное замораживание и оттаивание проб.

Холестерин

ХС является составной частью всех клеток организма. Он входит в состав клеточных мембран, ЛП, является предшественником стероидных гормонов (минерало- и глюкокортикоидов, андрогенов и эстрогенов).

ХС синтезируется во всех клетках организма, однако основная его масса образуется в печени и поступает с пищей. В сутки организм синтезирует до 1 г ХС.

ХС - гидрофобное соединение, основной формой транспорта которого в крови являются белок-липидные мицеллярные комплексы ЛП. Их поверхностный слой образуют гидрофильные головки фосфолипидов, аполипопротеинов, ХС эстерифицированный более гидрофилен, чем ХС, поэтому эфиры ХС с поверхности перемещаются в центр липопротеиновой мицеллы.

Основная часть ХС транспортируется кровью в виде ЛПНП от печени к периферическим тканям.
Аполипопротеином ЛПНП является апо-В. ЛПНП взаимодействуют с апо-В-рецепторами плазматических мембран клеток, захватываются ими путем эндоцитоза. Освобождающийся в клетках ХС используется для построения мембран и эстерифицируется. ХС с поверхности клеточных мембран вступает в мицеллярный комплекс, состоящий из фосфолипидов, апо-А, и образует ЛПВП. ХС в составе ЛПВП подвергается эстерификации под действием лецитинхолестеролацил-трансферазы (ЛХАТ) и поступает в печень. В печени поступивший в составе ЛПВП ХС подвергается микросомальному гидроксилированию, превращается в желчные кислоты. Выделение его происходит как в составе желчи, так и в виде свободного ХС или его эфиров.

Исследование уровня ХС не дает диагностической информации об определенном заболевании, а характеризует патологию обмена липидов и ЛП. Наиболее высокие цифры ХС имеют место при генетических нарушениях обмена ЛП: семейная гомо- и гетерозиготная гиперхолестеринемия, семейная комбинированная гиперлипидемия, полигенная гиперхолестеринемия.
При ряде заболеваний развивается вторичная гиперхолестеринемия: нефротический синдром, сахарный диабет, гипотиреоз, алкоголизм.

Для оценки состояния липидного и ЛП обмена определяют величины ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП.

Определение этих величин позволяет рассчитать коэффициент атерогенности (Ка):

Ка = ОХС – ХС ЛПВП / ХС ЛПОНП,

И другие показатели. Для расчетов необходимо также знание следующих пропорций:

ХС ЛПОНП = ТГ (ммоль/л) /2,18; ХС ЛПНП = ОХС – (ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП).

Характеристика липидов

Нерастворимы в воде (поэтому
транспортируются в крови в ассоциации с
белками)
Функции в организме (энергитическая –до 30%
энерг. потребностей организма, строительная
(пластическая), защитная (тнрморегуляция)…………
Нарушение обмена липидов –
способствует развитию
атеросклероза

Основные липиды плазмы крови.

Холестерин (стер. горм., желчные кислоты
Жирные кислоты
Эфиры холестерина
Триглицериды
Фосфолипиды
)

Насыщенные (1) и ненасыщенные (2) жирные кислоты:

1. являются преимущественно
энергитическим материалом
2 являются преимущественно пластическим
материалом (определяют специфичность
клеточных мембран)
Увеличение содержания в мембранных фосфолипидах (1)
понижает её жидкостность, увеличивает микровязкость,
позднее нарушает функционирование встроенных
интегральных белков.

ПРИМЕР:

Пальмитиновая (С16)
Стеариновая (С18)
животный жир
животный жир
Олеиновая (С18:1ώ9)
сливочное масло
Арахидоновая (С20:4 ώ9) растительн. масло
Эйкозапентоеновая (С20
:5 ώ3)
рыбий жир

Липопротеины - транспортные формы липидов.

ЛП – макромолекулярные комплексы,
внутренняя часть которх содержит
нейтральные липиды (ТГЛ и ЭХС), а
поверхностный слой состоит из
фосфолипидов, неэтерифицированного ХС
и специфических липидтранспортных
белков (Апо-белков)

Виды липопротеинов:

ЛП классифицируют относительно их подвижности в
электрическом поле или гидратированной плотности в
условиях усиленной гравитации при препаративном
центрифугировании (флотация или седиментация)
ХМ,
β –ЛП,
пре- β -ЛП,
α-ЛП
ХМ,
ЛПОНП,
ЛППП,
ЛПНП,
ЛПВП

Апо - белки

1.
2.
В зависимости от роли в организации первичных частиц
ЛП и их последующих превращениях Апо –белки (или
АпоЛП) делят на:
Формирующие (служащие ядром) ЛП-частицу (АпоА,
АпоВ). Они не покидают эту частицу.
Регулирующие метаболизм в сосудистом русле и
интернализации их клетками (АпоЕ, Апо С).
Перемещаются между ЛП-частицами.

Таблица

А- ХМ, Б- ЛПОНП, В- ЛПВП (найди соответствия при одинаковом увеличении)

Расщепление липидов в желудочно-кишечном тракте

Расщепление липидов происходит в 12-ПК (липаза с
соком ПЖ и конъюгированные желчные кислоты (ЖК) в
составе желчи). Эмульгирование жира - обязательное
условие для переваривания, так как делает гидрофобный
субстрат более доступным для действия гидролитических
ферментов - липаз. Эмульгирование происходит при
участии ЖК, которые из-за своей амфифильности,
окружают каплю жира и снижают поверхностное
натяжение, что приводит к дроблению капли

Гидролиз жира осуществляется при участии
панкреатической липазы, которая, сорбируясь на
поверхности капель жира, расщепляет эфирные связи в
ТГЛ (ТАГ) Жирные кислоты отщепляются прежде всего
из a -положения. В результате образуется - диглицерид,
затем b -моноглицерид, который является основным
продуктом гидролиза:

Всасывание
происходит также при участии ЖК,
которые образуют вместе с моноацилглицеринами, ХС и
ЖК смешанные мицеллы - растворимые комплексы.
Нарушение желчеобразования или поступления желчи в
кишечник приводит к нарушению расщепления жиров и
их выделению в составе кала - стеаторрея.

Г-ЛПЛгепаринзависимая
липопротеинлипаза - фермент,
обеспечивающий потребление экзогенных жиров тканями.
располагающаяся в эндотелии сосудов, взаимодействует с
хиломикронами кровотока и гидролизует триацилглирины
на глицерин и жирные кислоты, которые поступают в
клетку. По мере извлечения ТАГ из хиломикронов
последние превращаются в остаточные хиломикроны и
затем поступают в печень.
Потребность в жирах составляет 50-100 г. в сутки - в
зависимости от характера питания и энергетических

Ресинтез триацилглицеринов из продуктов расщепления
происходит в клетках слизистой кишечника:

Транспорт ресинтезированного жира через лимфатическую систему и кровоток возможен только после включения его в состав липопротеинов.

Таким образом,

поступившие в печень липиды по
жирнокислотному составу соответствуют
экзогенным липидам. Секретируемые в
кровоток печенью ЛП-частицы имеют ЖКсостав, свойственный организму человека.

Транзиторная ГЛП

В норме в результате частичного гидролиза
ХМ с экзогенными ТГЛ ферментом ЛПлипазой теряет около 96% своей массы. Из
ХМ образуются остаточные компоненты,
имеющие плотность типа ЛПОНП, ЛППП и
имеющие короткий период жизни. Далее их
элиминирует из сыворотки печень
посредством апоЕ рецепторов. Однако, при
некоторых формах ГЛП происходит
накопление ЛППП и имеет место
транзиторная ГЛП, которая длится более 2х часов.

Депонирование и мобилизация жиров

Жиры, как и гликоген, являются формами депонирования
энергетического материала. Причем жиры - наиболее
долговременные и более эффективные источники энергии.
При голодании запасы жира у человека истощаются за 5-
7 недель, тогда как гликоген полностью расходуется
примерно за сутки. Если поступление жира превышает
потребности организма в энергии, то жир депонируется в
адипоцитах. Если количество поступающих углеводов
больше, чем надо для депонирования в виде гликогена, то
часть глюкозы также превращается в жиры.

Таким образом, жиры в жировой ткани накапливаются в результате трех процессов:

поступают из хиломикронов, которые приносят
экзогенные жиры из кишечника
поступают из ЛОНП, которые транспортируют
эндогенные жиры, синтезированные в печени из глюкозы
образуются из глюкозы в самих клетках жировой ткани.
Инсулин стимулирует
синтез ТАГ, потому что
в его присутствии
повышается
проницаемость
мембран клеток
жировой ткани для
глюкозы.

Биосинтез холестерина.
Процесс происходит в цитозоле клетки. Молекула
холестерина целиком "собирается" из ацетил-СоА

Нарушения метаболизма липидов

Основная цель исследования липидного
обмена – это выявление ГЛП как фактора
риска ССЗ:
1.При ИБС, нарушениях мозгового кровообращения и
кровотока в крупных артериях.
2. У лиц с отягощённой наследственностью (ИБС у
родителей до 60 лет).
3. При наличии локальных липидных
отложений (ксантомы, липидные стрии,
липидная дуга роговицы).
4. В случаях липимической сыворотки.

Значительное число случаев нарушений
липидного метаболизма носит вторичный
характер. Прежде, чем использовать
гиполипидемические препараты,
необходимо выяснить характер нарушения
и основную терапию направлять на
первопричину.

Референтные значения липидов сыворотки крови.

ОХС – от 3,5 до 6,5 ммоль/л,
НО!
Популяционные исследования показали,
что риск ИБС увеличивается при
ОХС > 5,2 ммоль/л – желаемый уровень.
5,2 - 6,2 ммоль/л – погранично высокий
> 6,2 ммоль /л - высокий

Нормы остальных лпидов

ХС-ЛПНП <3,36 ммоль/л -желаемый
(>4,14 ммоль- высокий уровень)
ХС- ЛПВП > 1,0 ммоль/л -желаемый
(<0,9 ммоль- высокий уровень)
ТГЛ <2,0 ммоль/л -желаемый
(>2,5 ммоль- высокий уровень)

Методы определения липидов

Прямые и непрямые (экстракционные).
Так, в практике клинической биохимии
уровень ЛП в плазме крови обычно
оценивают по содержащемуся в них ХС.
Содержание ТГЛ в отдельных классах ЛП,
как правило, не исследуют поскольку оно
подвержено более значительным
колебаниям, чем уровень ХС. Соотношение
ОХС плазмы и ХС основных классов ЛП
можно выразить:
ОХС= ХС-ЛПОНП+ХС-ЛПНП+ХСЛПВП

Сегодня ХС в плазме крови определяют ферментативными методами:

1.Сначала преципитация «мешающих» ЛП с
помощью различных агентов
(полиэтиленгликоль, декстракт-сульфат)
2. Количественное определение
«интересующего» ХС-ЛП в надосадочной
жидкости.
Ферментативный гидролиз эфиров холестерина при
действии холестеролэстеразы с образованием св. ХС и
св. ЖК
Окисление ХС кислородом, растворенным в реакционной
среде, при действии холестеролоксидазы (с образованием
Н2О2), которая далее окисляет хромогены.

Итак, особенности определения ЛП

Определение их на основании доказанного
предположения,что существует прямая
корреляция между ХС и ЛП, его
содержащих.

Но!

ХС- ЛПНП
3,6 ммоль/л
C
C
C
3,6 ммоль/л
Апо B
Риск ССЗ
3,6 ммоль/л
C
C C
C
C C
3,6 ммоль/л
apo B
apo B
Крупные Х-ЛПНП
Мелкие Х-ЛПНП
0,8 г/л
1,5 г/л
†
††

Поэтому, мы постепенно переходим к
определению апо-белков, содержащихся в
ЛП частицах, т.к. верно
1 ЛП частице = 1 апо-белок

Алгоритм диагностики нарушений липидного обмена (раннее)

β-ЛП
Липидограмма

Алгоритм диагностики нарушений липидного обмена (пример в литературе)

Современный алгоритм:

1. ХС
2 Липидрграмма
3 Электрофорез липидов

ГЛП

Развитие ГЛП может быть обусловлено
генетическими аномалиями и факторами
среды (первичные), а также такими
заболеваниями как СД, патология печени,
почек, гормональными нарушениями
(вторичные)
По данным обследования моно – и дизиготных близнецов в
России, изменчивость общего холестерина на 82%
обусловлена генетическими факторами.

В настоящее время изучено много
наследственных аномалий обмена ЛП, но
только для некоторых известны точные
биохимические дефекты, позволяющие
диагностировать заболевание.

ГЛП тип III или семейная дисбеталипопротеинемия

Другое название «семейная
гиперхолестеринемия»
Высокий уровень ОХС и ЛПНП
Раннее развитие атеросклероза и ИВС
Тип наследования аутосомно-доминантный
У гомозигот заболевание протекает тяжелее (у 60%
гомозигот ИБС развивается до 10 лет)
ОХС может быть выше 15,0 ммоль/л.
Причина: дефект ЛПНП-рецептора, вызывающий
резкое снижение поглащения ЛПНП и
соответственно возрастание их в крови.

-
-
-
-
Установлено 4 типа генетических мутаций
дефектов ЛПНП-рецептора:
полное отсутствие белка-рецептора
нарушение транспорта белка-рецептора к поверхности
клетки:
дефект рецептора, препятствующий связыванию ЛПНП;
дефект рецептора, препятствующий его интернализации
после связывания с ЛПНП.
В настоящее время выявлено более 150 мутаций этого
белка.

Несмотря на установление генетического
дефекта, характеристики клинических
проявлений и нарушений липидного
обмена, критерии семейной
гиперхолестеринемии окончательно не
определены. К сожалению, определение
активности ЛПНП-рецептора для
диагностики этой ГЛП не нашло широкого
применения. Полагают, что ДНК-анализ для диаг.
ГЛП III нецелесообразен вследствие большого количества
мутации.
Увеличение ОХС-нечеткий диагностический критерий
ГЛП III, т.к. есть пациенты со сниженной актив. апоВрецептора и нормальным уровнем ОХС.

Гипр ТГЛ -риск развития ИБС?

Данные о взаимосвязи ГТГЛ и ИБС
противоречивы, хотя эпидемиологическими
иссл-ми на многих популяциях показана
независимость ТГЛ как фактора риска ИБС
Более определено значение ГТГЛ в
формировании патологии периферических
и церебральных сосудов. , что при низком уровне
ОХС и частоты возникновения ИМ, ГТГЛ – фактор риска
патологии периферических артерий

Расчет риска ССЗ с учетом липидного профиля

Общий ХС (ммоль/л)
<5.2 Желательный
5.2-6.2 Погранично высокий
>6.2 Высокий
ХС ЛНП (ммоль/л)
<2.6 Оптимальный
2.6-3.4 Близкий к оптим.
3.4-4.1 Погранично высокий
4.1-4.9 Высокий
ХС ЛВП (ммоль/л)
<1.0 Низкий
>1.55 Высокий

Липиды – это жиры и жироподобные вещества. Липиды крови, увеличивающие риск атеросклероза, ишемической болезни сердца – это холестерин (жироподобное вещество) и триглицериды (жиры).

Липиды к нам в организм частично поступают с пищей (экзогенные), частично синтезируются в организме (эндогенные) клетками печени, кишечника и жировой ткани. Независимо от того, сколько холестерина попадает в организм с пищей, усваивается в среднем 35 – 40 %. Что касается триглицеридов – то их всасывание превышает 90 %, то есть практически все жиры, поступающие в организм с пищей, усваиваются им. И холестерин, и триглицериды необходимы нашему организму для нормального функционирования. Холестерин, например, входит в состав почти всех клеточных мембран, в состав половых гормонов и других важных для организма компонентов. Кроме того, холестерин участвует в образовании клеток, поглощающих избыток жиров. Если холестерин используется клеткой в качестве строительных блоков, то триглицериды являются клеточным топливом, а значит источником энергии. Триглицериды содержат жирные кислоты, которые переносятся с кровотоком к мышцам или запасаются в виде жира для получения энергии в будущем, когда в этом возникнет необходимость.

Существует так называемый альфа-холестерин (полезный холестерин), входящий в состав липопротеинов высокой плотности. Он осуществляет транспорт холестерина от клеток различных органов в печень, где холестерин переводится в жирные кислоты и выводится из организма. То есть альфа-холестерин играет защитную роль. Снижение концентрации альфа-холестерина связывают с повышенным риском развития атеросклероза и, наоборот, повышенный уровень альфа-холестерина расценивают как антиатерогенный фактор. Для определения тактики лечения важно совместно оценивать уровень общего холестерина и альфа-холестерина в крови. И если у пациента наблюдается низкий уровень альфа-холестерина при нормальной концентрации общего холестерина, то достаточно в целях профилактики ишемической болезни сердца выполнение физических упражнений, снижение веса, прекращение курения. При высокой концентрации общего холестерина и снижении полезного альфа-холестерина требуется лекарственная терапия и диета. Зная концентрации этих двух показателей, можно рассчитать индекс атерогенности. Индекс атерогенности более 4 характеризует риск развития ишемической болезни сердца и атеросклероза.

Кроме этих веществ, в плазме крови находятся липопротеиновые частички, которые являются транспортной формой липидов в организме человека, то есть они осуществляют движение холестерина и триглицеридов по нашему организму. В тоже время, отдельные липопротеины обладают способностью захватывать избыточный холестерин из клеток периферических тканей и транспортировать его в печень, где происходит окисление его до жирных кислот и дальнейшее выведение из организма. Кроме того, липопротеины транспортируют по нашему организму жирорастворимые гормоны и витамины. Существуют несколько видов липопротеинов, которые отличаются друг от друга по степени плотности:

очень низкой плотности – пре-бета-липопротеины;
низкой плотности – бета-липопротеины;
высокой плотности – альфа-липопротеины.
Методом электрофореза липопротеины можно разделить на фракции и определить их процентное соотношение. Повышенные концентрации отдельных фракций липопротеинов определяют риск избыточного отложения холестерина внутри стенки кровеносного сосуда.

В 1967 г предложена классификация типов гипелипопротеидмий (включая данные о холестерине и триглицеридах сыворотки крови), которая была одобрена экспертами ВОЗ и получила широкое распространение. Среди специалистов она известна, как классификация Фридриксона.