Содержание статьи

Вирусный гепатит - инфекционная болезнь вирусной природы, передающаяся фекально-оральным, сывороточным, а возможно, и воздушно-капельным путем и характеризующаяся преимущественным поражением ретикулоэндотелиальной системы печени.
Вирусный гепатит описывался под разными наименованиями: инфекционный, вирусный, эпидемический, сывороточный, инокуляционный, шприцевой, парентеральный, болезнь Боткина, трансфузионный гепатит, инфекционная желтуха. В настоящее время согласно решению экспертов ВОЗ приняты официальные названия: «инфекционный гепатит» (гепатит А) и «сывороточный гепатит» (гепатит В).

Исторические данные вирусного гепатита

Гепатит существует с древнейших времен. О желтухах и заразных их формах упоминал еще Гиппократ. Учение о гепатите родилось более 100 лет назад. Вирхов (1849) из общей массы желтух выделял так называемую катаральную желтуху, и благодаря ему надолго утвердилось мнение о механических причинах ее возникновения вследствие закупорки общего желчного протока слизью или набухшей слизистой оболочкой. В 1888 г. С. П. Боткин высказал научно обоснованное положение о том, что катаральная желтуха - проявление общей инфекционной болезни, в основе которой лежит острое поражение печени; указал на связь с ней острой дистрофии и цирроза печени, а впоследствии на возможность существования и безжелтушных форм. Поиски возбудителя гепатита начались еще в прошлом столетии. Однако только в 40-х годах XX столетия была признана вирусная этиология этого заболевания.
Большой вклад в изучение гепатита внесли советские ученые - эпидемиологи, вирусологи, клиницисты, морфологи: В. М. Жданов, А. А. Смородинцев, А. К. Шубладзе, В. А. Ананьев, Н. С. Клячко, Б. А. Беспрозванный, В. А. Башенин, Е. Л. Назаретян, Е. М. Тареев, А. Ф. Блюгер, Н. И. Нисевич, Е. Н. Тер-Григорова и др.
Возбудителями вирусного гепатита являются вирусы: вирус А - возбудитель инфекционного гепатита и вирусВ - возбудитель сывороточного гепатита. В последние годы высказывается мнение о существовании третьего возбудителя гепатита - «ни А, ни В». Установлено, что вирусы гепатита отличаются большой устойчивостью. Они выдерживают нагревание до 56° С в течение получаса и более, стойки к высушиванию, низкой температуре, многим химическим веществам, ультрафиолетовым лучам; длительное время сохраняются в крови и сыворотке крови, взятой у больных.
В последние годы большое внимание привлек австралийский антиген, открытый Blumberg (1965). Он признан специфическим маркером сывороточного гепатита, антигеном гепатита В. По рекомендации ВОЗ австралийский антиген принято обозначать как антиген гепатита В (HBAg). Природа его изучается, установлена его вирусоподобная структура. Установлено, что австралийский антиген является непосредственным возбудителем болезни, его удается обнаружить в цитоплазме и ядрах гепатоцитов.
Перекрестного иммунитета при гепатите А и В нет; более стойкий иммунитет приобретается после перенесенного гепатита А.

Эпидемиология вирусного гепатита у детей

Источником инфекции является человек , больной гепатитом. а также вирусоноситель. Больной инфекционным гепатитом А представляет опасность с конца инкубации, в преджелтушный период и в первые 10 дней желтушного периода, хотя выделение вируса может быть и более продолжительным (эти сроки окончательно не выяснены). Сроки изоляции - 3 нед с момента появления желтухи и месяц от начала болезни - установлены эмпирически и неточно отражают истинное положение. При сывороточном гепатите В заразный период продолжительный, выявляются хронические носители антигена. Больные хроническим гепатитом заразительны во время обострений.
Наиболее опасны лица с субклиническими и особенно безжелтушными формами, потому что они составляют большую часть больных и в то же время часто не выявляются и не изолируются.
Из путей передачи вируса А общепринятым является фекально-оральный. Вирус при этом, как и при других кишечных инфекциях, заносится в организм грязными руками, через инфицированные предметы ухода, игрушки. Наряду с этим возможны водные, пищевые вспышки в результате употребления инфицированной воды и пищи. Воздушно-капельный путь распространения постепенно приобрел некоторое признание (В. А. Башенин, И. Л. Богданов, А. Ф. Блюгер и др.). Однако он признается не всеми. Возможна передача и путем непосредственного попадания вируса в кровь.
Вирус В передается через инфицированную кровь. Заражение происходит при переливании инфицированной крови, плазмы, сыворотки, полученных от доноров-вирусоносителей. Оно возможно при введении ничтожного количества инфицированной крови или сыворотки, поэтому наблюдается и при употреблении плохо обработанных медицинских инструментов (шприцы, иглы и др.). В настоящее время считается, что передача вируса В может происходить и энтеральным путем. Возможна трансплацентарная передача инфекции.
Восприимчивость к инфекционному гепатиту очень низкая у детей первого года жизни, затем в период с 2 до 10 лет она резко возрастает до максимальных цифр и, постепенно снижаясь в группе взрослых, составляет 30-40% (А. Ф. Блюгер). Индекс контагиозности, по данным литературы, колеблется от 22 до 55. Низкая заболеваемость детей грудного возраста обусловлена врожденным иммунитетом. К году иммунитет теряется, что приводит к росту заболеваемости.
Заболеваемость гепатитом высокая, эта инфекция имеет глобальное распространение. Болезнь может возникать в виде спорадических случаев, крупных-очагов и эпидемий. Дети среди заболевших составляют до 60% и более. Среди детей максимальная заболеваемость приходится на дошкольный и младший школьный возраст.
При инфекционном гепатите отмечается периодичность подъемов и спадов заболеваемости с интервалом в 3-4 года и более. Характерна сезонность для гепатита В - осенне-зимний подъем заболеваемости. Начало подъема, по данным по Ленинграду, приходится на август, максимум на октябрь - ноябрь, минимум - на апрель -июль, коэффициент подъема достигает 4,5 (М. Н. Кулакова). Он объясняется, с одной стороны, понижением сопротивляемости организма в связи с охлаждением и простудными заболеваниями, с другой - более тесным общением детей в закрытых помещениях.
У детей до 2 лет сезонный подъем заболеваемости не выражен. Обычно это обстоятельство объясняется тем, что в данной возрастной группе, особенно на первом году жизни, велик удельный вес сывороточного гепатита, которому сезонность не присуща.

Патогенез и патологическая анатомия вирусного гепатита у детей

Патогенез вирусного гепатита сложен, и в нем еще многого неясного. При заражении вирус попадает в желудочно-кишечный тракт и фиксируется преимущественно в тонкой кишке, затем проникает в регионарные (брыжеечные) лимфатические узлы, где происходит его размножение. Из лимфатических узлов вирус поступает в кровь, фиксируется в эндотелии, ретикулярных клетках, главным образом мелких сосудов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).
Из клеток РЭС и, в частности, из купферовских клеток вирус по мере накопления проникает непосредственно в гепатоциты и частично в желчь, которая выбрасывается из организма с испражнениями.
Огромное сосредоточение в печени клеток РЭС и интимные взаимоотношения их с гепатоцитами обусловливают быстрое поражение последних, в результате чего возникает заболевание печени. Фиксация вируса и дальнейшее его размножение в клетках РЭС наблюдается не только в печени, но и в селезенке, головном мозге, в поджелудочной железе и др.; изменения в клетках РЭС этих органов и печени развивается параллельно. Таким образом, гепатотропность вирусов относительна; они ретикулоцитотропны, гепатоэнцефалотропны.
В патологический процесс при вирусном гепатите вовлекаются все компоненты: паренхима печени, РЭС и строма. Процесс начинается с отека и появления гистиоцитарных инфильтратов в портальных трактах, отека и разрыхления сосудов. В очень ранние сроки возникает гиперплазия купферовских клеток. Гепатоциты подвергаются дистрофическим и даже некротическим изменениям. Процесс этот начинается главным образом в центральных частях долек и как бы растекается к периферии. Одновременно с 3-4-го дня болезни происходит регенерация печеночных клеток. Затем следует стадия обратного развития процесса, преобладает регенерация, восстанавливается структура печени. Восстановление может быть полным или сопровождаться явлениями склероза.

Безжелтушная форма гепатита

Безжелтушная форма гепатита характеризуется мелкоочаговым поражением печени. Вследствие ее высокой регенератэрной способности мелкие участки погибшей паренхимы быстро замещаются вновь образующимися паренхиматозными клетками печени за счет сохранившихся элементов по периферии,- наступает процесс выздоровления. При медленном и длительном прогрессировании патологического процесса и безжелтушный вариант может привести к анулярному склерозированию, циррозу печени. При более быстром прогрессировании - слиянии мелких очагов в более крупные - безжелтушный вариант может перейти в желтушный.

Легкая форма гепатита

Легкая форма гепатита, протекающая с желтухой, обычно характеризуется образованием множественных мелких очагов воспаления с быст возникновением их от ворот печени до капсулы и Зыстрой регенерацией паренхимы; так как очаги мелкие и егенерация хорошая, наступает выздоровление с полным восстановлением строения органа.

Средней тяжести и тяжелая форма

Средней тяжести и тяжелая форма гепатита отличаются наличием крупных очагов, иногда за счет влияния мелких. При среднетяжелых форма может наступить полное выздоровление (полная регенерация печеночной ткани) и следы гепатита обнаруживаются только в виде несплошных Рубцовых полей или очагов сетчатого склерозирования.
При токсической дистрофии печени развивается более резко выраженный дегенеративно-некротический процесс с быстрым возникновением массивных субтотальных и даже тотальных некрозов, тяжелой деструкцией печени и потому резким нарушением ее функции, клинически проявляющейся тяжелой печеночной недостаточностью - комой. При острой токсической дистрофии печени процесс развивается бурно и наблюдается более или менее однородная картина поражения долек, вовлеченных в процесс одновременно. Для подостро протекающей токсической дистрофии характерно более постепенное вовлечение долек печени в некротический процесс с менее тяжелыми дегенеративными и некротическими изменениями в печеночных клетках. И в этих случаях с анатомической точки зрения возможна не только стабилизация, но и обратное развитие процесса. Все же преимущественно на месте разрушения находят только остатки сосудистой системы и сильные разрастания соединительной ткани, а по периферии - свежие паренхиматозные образования.
При холестатических или холангиолитических формах гепатита морфологически выявляются внутридольковые холестазы с отложением желчных пигментов в печеночных и купферовских клетках, расширение желчных капилляров, задержка в них желчи, изменения в виде перихолангитов и разрастания холангиол.
При обострениях , которые могут возникать при любой форме болезни, характер морфологических изменений, степень их выраженности и распространенность те же, что и в начале заболевания, однако регенерация в этих случаях может замедляться. Обострения патологического процесса могут способствовать переходу болезни в хроническую форму, а в дальнейшем и формированию цирроза.
При хроническом течении заболевания отмечаются свежие очаги дистрофии, некроза, картина внутрипеченочного холестаза. Из сохранившихся остатков перенхимы в процессе регенерации возникают новые узлы, а в местах полной гибели паренхиматозных элементов печени наблюдается запустение сосудистой системы и развитие соединительной ткани (возникает крупноузловой цирроз печени).
Анатомическими признаками цирроза в настоящее время признается наличие комплекса изменений печени в виде некроза, мезенхимальной реакции, регенерации и деструкции, морфологической перестройки органа. Согласно последней Международной классификации, различают постнекротический, портальный и билиарный цирроз. Иногда на фоне цирроза печени развивается первичный рак, цирроз-рак, по Е. М. Тарееву.
При вирусном гепатите возникают изменения и в других органах. Постоянно определяются отек стенки и ложа желчного пузыря, дистрофические изменения, острые некрозы в поджелудочной железе вплоть до формирования панкреатитов, изменения в почках, мышце сердца, кровоизлияния во внутренние органы, ретикулярная гиперплазия стромы селезенки. Выраженные изменения обнаруживаются и в головном мозге: циркулярные расстройства, дистрофические изменения эндотелиальных клеток, очаговый серозный и серозно-продуктивный менингит. В генезе этих изменений может иметь значение генерализация вирусной инфекции с общим поражением ретикулоэндотелиальной системы всех органов, на которую указывалось выше.
Сущность патологического процесса и морфологические изменения определяют характер клинических и биохимических проявлений болезни. Генерализация вирусного процесса приводит к возникновению острой инфекционной стадии, свойственной многим вирусным заболеваниям. Эта стадия (более свойственная гепатиту А) отражает обычную для них интоксикацию, характеризующуюся преимущественно синдромами нейротоксикоза, и не имеет каких-либо специфических для гепатита проявлений. Она возникает остро, протекает кратковременно и в той или иной степени наблюдается у большинства детей.
Развитие в печеночной ткани, пораженной вирусом, морфологических изменений приводит к недостаточности печени, отражением которой являются ее функциональные нарушения. Возникает следующая стадия болезни, основой которой становятся уже обменные нарушения - обменный, или вторичный, токсикоз. При гепатите В заболевание часто начинается с этой стадии.
Печень - большая центральная лаборатория организма, выполняющая многочисленные функции. При анатомических изменениях нарушаются все виды обмена, степень которых весьма различна. Основой для суждения о динамике патологического процесса в печени, помимо клинических симптомов, становится характер биохимических сдвигов.Нарушения пигментного обмена схематично могут быть сведены к трем основным процессам:
1) нарушение расщепления уробилиногена, который переходит в кровь и появляется в моче еще в дожелтушном периоде болезни. Во время желтухи он может исчезать и появляется вновь при улучшении состояния;
2) задержка выведения желчи, повышение уровня билирубина в крови вследствие холестаза, отека и нарушения секреции в гепатоцитах;
3) нарушение связывания свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В начале желтушного периода это нарушение выражено еще нерезко, билирубин в крови нарастает за счет диглюкуронида.
В дальнейшем нарушение синтеза с глюкуроновой кислотой прогрессирует и в крови нарастает количество моноглюкуронида, а при еще более глубоком поражении и свободного билирубина. Этот процесс нарушения связывания свободного билирубина преобладает в более поздние сроки - в разгаре заболевания. При накоплении в крови билирубина он появляется в моче.
Уровень общего белка при острых формах гепатита обычно меняется мало, он резко снижается только при прекоматозных и коматозных состояниях, при хронических формах. Более постоянны диспротеинемия (нарушение соотношения белковых фракций), снижение количества альбуминов, увеличение процента р- и а-глобулина; в случаях присоединения микробных процессов возрастает количество а-глобулиновой фракции. При хронических гепатитах постепенно уменьшается количество общего белка, нарастает процент 7-глобулина. Снижается свертывающая способность крови, развивается дискорреляция ферментных систем. Параллельно тяжести гепатита снижается концентрация протромбина, проконвертина, чему способствует расстройство обмена витамина К; нарушается обмен и других витаминов, часто наблюдается снижение содержания калия в крови.
Активность ферментов - показатель поражения печеночных клеток - меняется наиболее закономерно. Клеточные ферменты делятся на цитоплазматические (содержатся в протоплазме), митохондриальные (содержатся в ядре) и смешанные. К первым относятся аланинаминотрансфераза - глутаминопировиноградная трансаминаза (АлАТ), сорбитдегидрогеназа (СДГ), фруктозомонофосфатальдолаза (ФФА), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), ко вторым - глутаматдегидрогеназа (ГЛДГ) и к третьим - аспартат-аминотрансфераза (АсАТ), малатдегидрогеназа (МДГ).
Цитоплазматические ферменты легко попадают в кровь. При гепатите их содержание повышается при самых незначительных повреждениях печеночной клетки. Митохондриальные ферменты проникают в кровь при более глубоком поражении цитоплазмы. Повышение активности АлАТ наблюдается постоянно в начале болезни и считается патогенетическим признаком поражения гепатоцитов. Определяют АлАТ и АсАТ - отношение между ними называют коэффициентом де Ритиса. Ему придавали большое значение в выявлении хронических форм; в норме он больше единицы (1,2-1,3).
В последние годы считают, что для суждения об активности процесса достаточно определения АлАТ. По высоте ее активности и длительности повышения до известной степени можно судить о тяжести гепатита. При массивном некрозе, особенно в терминальном периоде, активность резко падает. Длительное сохранение повышенной активности после клинического выздоровления указывает на продолжающийся процесс.

Клиника вирусного гепатита у детей

Инкубационный период при инфекционном гепатите колеблется от 15 до 50 дней ; наиболее часто он равен 15-30 дням. При сывороточном гепатите этот период удлиняется до 60-180 дней, но чаще всего продолжается 30-45 дней.
Классификация строится с учетом типа болезни, тяжести и течения. К типичным формам относятся желтушная, среди атипичных выделяются безжелтушная, стертая и субклиническая формы.

Желтушная форма

Выделяют преджелтушный период, желтушный, послежелтушный, или восстановительный, и период реконвалесценции.
Преджелтушный период у детей чаще всего продолжается 3 - 7 дней, имеет две стадии: 1) инфекционную
2) стадию обменного, или вторичного, токсикоза. Инфекционной стадии преджелтушного периода свойственны симптомы интоксикации, связанные преимущественно с поражением центральной нервной системы: острое начало с повышением температуры, наблюдающееся у многих больных, общая слабость, головная боль, тахикардия и пр. Одновременно может возникать и рвота, но она бывает относительно редко и преимущественно при высокой температуре (одно из проявлений нейротоксикоза).
В редких случаях сразу же в начале заболевания появляются боли в животе, сопровождающиеся даже клинической картиной острого живота. Инфекционная стадия продолжается 2 - 3 дня, она заканчивается снижением температуры, после чего состояние детей часто настолько улучшается, что они начинают вновь посещать школу, детский сад, ясли.
Стадия обменного, или вторичного, токсикоза у большинства детей развивается менее демонстративно. Проявления ее свидетельствуют о развитии печеночной недостаточности. В противоположность предшествующей стадии симптомы возникают исподволь, часто на фоне уже нормальной температуры. Они мало выражены и клинически характеризуются некоторой вялостью, сонливостью, апатией, иногда головокружением, снижением аппетита, отвращением к жирной пище, отрыжкой, тошнотой, часто рвотой и обычно объединяются в так называемый диспепсический или астеновегетативный синдром.
Клинические проявления поражения печени в этой стадии преджелтушного периода выступают уже ярко. Печень заметно увеличивается, становится набухшей, уплотненной, наблюдаются чувство тяжести в правом подреберье, иногда спонтанные боли, болезненность или хотя бы чувствительность при пальпации. Печень у детей раннего возраста увеличивается (преимущественно правая доля), что определяется не только пальпацией, но и перкуссией.
В этой стадии болезни в сыворотке крови быстро нарастает активность АлАТ, лабораторно уже выявляются нарушения пигментного обмена: появляется уробилинурия, позднее - желчные пигменты в моче, реакция Ванден-Берга становится прямой ускоренной, в конце преджелтушного периода появляется темная моча, а кал обесцвечивается.
Максимальные проявления клинических симптомов вторичного токсикоза и биохимических изменений относятся к концу этой стадии и началу следующего периода, когда патологический процесс в печени уже достаточно выражен.
Желтушный период начинается с появления желтухи на фоне тех же симптомов токсикоза, которые свойственны концу преджелтушного периода; если преджелтушный период выявить не удается, то первым признаком заболевания служит желтуха.
В желтушном периоде нужно различать стадию нарастания желтухи, разгара, а затем спада. Нарастание уровня билирубина в крови и желтухи обычно продолжается 6-8 дней, но может происходить и быстрее, и длительнее. Стадия разгара, или максимального содержания билирубина в крови, при гепатите А длится недолго (1-3 дня) и при благоприятном течении болезни уровень билирубина начинает снижаться. При гепатите В эта стадия обычно более продолжительна.
Размеры печени и селезенки увеличены максимально, появляются изменения сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Кроме пигментного обмена, резко изменяется обмен белков, углеводов, жиров, витаминов, нарушается водно-солевое равновесие, изменяются ферментные системы, дезинтоксикационная функция печени.
Температура в начале желтушного периода у подавляющего большинства детей нормальная. В дальнейшем в течение этого периода могут наблюдаться, температурные реакции: субфебрилитет различной длительности, «температурные свечи», температурные волны, которые зависят преимущественно от сопутствующих заболеваний и от осложнений воспалительного характера. И те и другие у больных гепатитом детей наблюдаются часто.
Изменения сердечно-сосудистой системы в желтушном периоде болезни при специальном изучении и обычном клиническом обследовании обнаруживаются почти у всех больных, в том числе и при легких формах болезни, а при электрокардиографическом обследовании - у всех. Можно считать, что при гепатите изменения сердца носят миодистрофический характер, обусловленный нарушением обмена в сердечной мышце. В этом плане они заслуживают большого внимания, так как являются показателем выраженности обменного токсикоза даже при легких формах болезни (О. Н. Алексеева).
Органы пищеварения тоже вовлекаются в патологический процесс, что подтверждается патологоанатомическими исследованиями.
Гематологические изменения в желтушном периоде гепатита изучены недостаточно, сведения о них противоречивы. Имеются указания на частое снижение содержания гемоглобина, нередко на некоторое понижение осмотической стойкости эритроцитов. Для СОЭ характерны отсутствие изменений или. тенденция к снижению.
По нашим данным, у детей при систематическом обследовании часто выявляется умеренный лейкоцитоз, который возникает вследствие сопутствующих заболеваний.
Критерием для суждения об окончании желтушного периода может служить объективный и достоверный признак в виде снижения уровня билирубина в сыворотке крови до нормы. Согласно этому, продолжительность желтушного периода в большинстве случаев не превышает 2 нед, но может затягиваться до месяца и более.
Послежелтушный период болезни выявляется очень отчетливо рядом клинических и биохимических изменений, подтверждаемых патоморфологами при вскрытии и путем прижизненных биопсий.
Длительность послежелтушного периода весьма различна: от 2 - 3 нед до нескольких месяцев. Суждение об окончании этого периода и начале периода реконвалесценции затруднено и весьма условно. В клинической практике при острых формах болезни об его окончании можно говорить при нормализации размеров печени, реакции Ван-ден-Берга и активности ферментов, однако необходима дальнейшая разработка более тонких критериев.
Период реконвалесценции продолжается несколько недель, месяцев, иногда затягивается на длительные сроки. В большинстве случаев наступает выздоровление, но болезнь может принять и хроническое течение.
Тяжесть гепатита определяется в разгар желтушного периода по клиническим и биохимическим изменениям. Из клинических проявлений о тяжести гепатита можно судить по симптомам токсикоза, отражающим функциональные нарушения печени.
При легких формах болезни симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо. Самочувствие детей нарушено мало, аппетит сохранен, сон нормальный. Уровень билирубина в сыворотке крови повышается незначительно, другие биохимические показатели изменены тоже относительно нерезко.
Формы средней тяжести характеризуют умеренно выраженные симптомы токсикоза: нарушение самочувствия, вялость, капризность ребенка, снижение аппетита, иногда отвращение к отдельным блюдам, тошнота, порой и рвота. Наблюдаются сонливость, головная боль, выражены изменения сердца: отчетливое приглушение или даже глухость сердечных тонов, нередко склонность к аритмии, нечистота тонов сердца и др., что является одним из показателей обменных нарушений. Печень часто болезненна. Биохимические сдвиги при среднетяжелых формах болезни выражены более значительно, касаются многих сторон нарушения функции печени и держатся длительнее, чем при легких формах.
Тяжелые формы гепатита начинаются более бурно. После короткого преджелтушного периода с признаками интоксикации центральной нервной системы быстро появляются и нарастают симптомы печеночной недостаточности. Наряду с этим в начале болезни они нередко мало чем отличаются от легких и среднетяжелых форм, а тяжесть симптомов нарастает через несколько дней. Для тяжелых форм характерны заторможенность, апатия, сонливость, реже возбуждение, беспокойство. Аппетит резко нарушен вплоть до анорексии, наблюдается повторная или многократная рвота, нередки жалобы на головную боль, головокружение, часто отмечается боль в правом подреберье. Наблюдаются также изменения дыхательного ритма в виде отдельных глубоких вдохов. Тоны сердца резко приглушены или глухи, часто наблюдаются аритмия, тахикардия. Желтуха интенсивная, в ряде случаев на коже появляются петехии.
Злокачественная форма гепатита , вероятно, связана с массивным внедрением вируса и особой восприимчивостью организма, в результате чего бурно развиваются изменения в печени и соответственно клинические проявления болезни вплоть до печеночной комы. Злокачественная форма болезни начинается, как правило, остро с симптомов интоксикации. Частота злокачественных форм невелика; их возникновение связывают преимущественно с сывороточным заражением.
Прекома и кома характеризуются тяжелым клиническим синдромом и значительными биохимическими сдвигами, морфологической основой которых является массивный некроз печеночной ткани. Он может возникать в относительно ранние сроки, изменения быстро и неуклонно прогрессируют и болезнь с самого начала приобретает злокачественное течение. Наряду с этим массивные некрозы печеночной ткани могут возникать при любой форме заболевания и после многих дней и даже недель, казалось бы, благоприятно протекающего гепатита. В последнем варианте тяжелой формы болезни возникновение прекомы и комы правильнее расценивать как обострение паренхиматозного процесса в печени.
Симптомами прекоматозного состояния являются ухудшение самочувствия, анорексия, частая рвота, сонливость, иногда возбуждение, нарастающая глухость сердечных тонов в сочетании с тахикардией, появление токсического дыхания. Прекома может характеризоваться и развитием ступорозного состояния, переходящего в глубокий сопор. Желтуха при прекоме нарастает преимущественно за счет увеличения содержания свободной фракции билирубина. Пальпация печени обычно болезненна, нередко возникают спонтанные боли в правом подреберье, размеры печени уменьшаются. Развивается геморрагический синдром.
Для комы характерны выраженные изменения центральной нервной системы вследствие тяжелой печеночной недостаточности. Чаще отмечается резкое психомоторное возбуждение, больные мечутся в постели, пытаются вскочить, куда-то бежать. Наблюдается бредовое состояние, больные нередко кричат; временами возникают клонические судороги; беспокойство, двигательное возбуждение могут чередоваться с длительным сном. Тоны сердца глухие, ослабленные, отмечаются тахикардия, нередко аритмия, систолический шум, снижение артериального давления, изменения ЭКГ, главным образом зубца Т, снижение вольтажа. Геморрагический синдром усиливается и характеризуется рвотой, иногда с наличием в рвотных массах чистой крови, кровотечениями из носа, кишечными кровотечениями, кровоизлияниями на коже, особенно на месте инъекций. Температура обычно повышена в пределах 37,5 - 38° С, но может быть и нормальной. Нередко появляется кисловато-сладкий запах изо рта - «печеночный запах».
Живот мягкий, втянут, но нередко вздут («резиновый»); иногда появляется асцит. Печень уменьшается в размерах, край ее становится мягким, «тонким», иногда печеночная тупость перестает определяться, чаще же выше реберной дуги она перкутируется в виде узкой полоски. Часто увеличена селезенка. Кожные покровы ребенка интенсивно желтые, склеры иктеричны, сосуды их нередко инъецированы, язык сухой, густо обложенный, иногда наблюдается пастозность или небольшая отечность лица и ног, олигурия. Содержание билирубина в сыворотке крови значительно повышается (возрастает его свободная фракция); другие функциональные пробы печени тоже резко изменены, страдают все виды обмена.
При бурном развитии комы в ближайшие дни возможен летальный исход в результате токсической дистрофии печени. При медленном развитии процесс затягивается и смерть может наступить в более поздние сроки. В этих случаях в печени наряду с токсической дистрофией обнаруживаются процессы регенерации и обычно речь идет уже о подострой дистрофии печени.
Прогноз при развитии комы плохой , однако в настоящее время не абсолютно безнадежный.

Безжелтушная форма

Безжелтушные формы отличаются от желтушных как бы выпадением желтушного периода. Болезнь также начинается остро, часто с повышения температуры, общего недомогания, снижения аппетита и др. Характерно частое и обычно значительное увеличение размеров печени, а нередко и селезенки. Иногда наблюдается потемнение мочи и даже тенденция к осветлению кала, но эти нарушения пигментного обмена кратковременны и уровень билирубина в крови остается нормальным. Остальные биохимические изменения те же, что и при желтушных формах (повышение активности ферментов, тимоловой пробы и др.). Остро начавшиеся формы болезни обычно быстро, в течение 3-4 нед, заканчиваются. Наряду с этим безжелтушные формы могут начинаться незаметно, протекать монотонно, без особой динамики. Выросшая до умеренных цифр активность АлАТ, так же как и увеличенные размеры цечени, обнаруживаются в течение недель и месяцев. Нарушения функции печени при безжелтушных формах выражены слабее, чем при желтушных вариантах. Это легкие формы, но в развитии хронических форм и цирроза печени они занимают далеко не последнее место.

Стертая форма

Стертая форма гепатита отличается от безжелтушной незначительным повышением уровня билирубина, иногда несколько более выраженным нарушением других биохиг мических показателей функции печени. В остальном сохраняет значение все изложенное при характеристике безжелтушного варианта.

Субклиническая форма

Субклиническая форма (инаппарантная) диагностируется на основании биохимических изменений и протекает без клинических проявлений. Наблюдается преимущественно повышение активности ферментов; иногда бывает измененная реакция Ван-ден-Берга. Больные этой формой обычно выявляются случайно при обследовании детей из очага инфекционного гепатита.

Течение гепатита

Течение гепатита может быть острым, затяжным и хроническим. При остром течении исчезновение клинических проявлений болезни и нормализация основных биохимических изменений происходят в пределах 3 мес. Хорошо выражена цикличность болезни. Желтуха у большинства детей исчезает в первые 2-3 нед болезни, постепенно нормализуются размеры печени, основные биохимические показатели и наступает выздоровление.
При затяжном течении процесс выздоровления задерживается до 4-5-6 мес за счет удлинения желтушного периода, но чаще послежелтушного. У больных, несмотря на снижение уровня билирубина до нормы, сохраняются увеличенные размеры печени, прямая ускоренная реакция Ван-ден-Берга, повышенная активность ферментов и др; Затяжное течение может носить как бы волнообразный характер: нарастание уровня билирубина или активности ферментов после их предшествующего снижения (обострения). Ему могут способствовать наслоения ОВРИ, воспалительные процессы, особенно желчных путей.
Календарный срок в 6 мес, взятый для определения затяжного течения гепатита, весьма условен; он устанавливается не столько по срокам, сколько в зависимости от течения болезни. При благоприятном течении и выздоровлении затяжная форма может продолжаться и 7-8 мес. В то же время уже на 2-3-м месяце болезни возможно формирование хронического гепатита-точное разграничение между ними очень сложно.
Хронические формы могут развиваться вслед за острой стадией, желтушным периодом болезни или же формироваться постепенно на фоне остаточных изменений после перенесенного острого гепатита; они могут также возникать при безжелтушных формах после латентно протекающего процесса, после кажущегося клинического выздоровления. Хронический гепатит может развиваться медленно и длиться годами, в других случаях заболевание быстро прогрессирует на протяжении короткого периода.
Для хронических форм характерны увеличенные размеры печени, ее плотность, нередко спленомегалия. При хронических формах, так же как и при затяжных, часто отмечается патология желчных путей (холециститы, ангиохолиты). Биохимические показатели редко бывают монотонными. Активность аминотрансфераз в пределах нескольких сотен единиц то несколько снижается, то снова повышается, отражая периоды ремиссий и обострений болезни; белковые пробы изменяются наиболее постоянно. При далеко зашедших изменениях в печени обычно снижается общее количество белка, возникает диспротеинемия в виде гипергаммаглобулинемии, повышенного содержания а г и а;-глобулина, гипоальбуминемии; сулемовая проба держится на низких цифрах, тимоловая - повышена. Отмечаются утомляемость, раздражительность, плохое настроение, мышечная слабость, исхудание, отставание в физическом развитии. Кожа становится сухой, приобретает бледно-серый оттенок; на лице, шее или на коже груди появляются -сосудистые звездочки» (телеангиэктазия), язык обложен. Изменения сердечнососудистой системы выявляются в виде брадикардип, аритмии, гипотонии; может быть склонность к кровотечениям. Отмечается наклонность к анемии, лейкопении, наблюдается относительный лимфоцитоз как следствие подавления функции костного мозга, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
Хронические формы гепатита иногда протекают вполне доброкачественно. Патологический процесс может закончиться в любой фазе болезни; однако случаи полного излече.ния редки. Наряду с этим наблюдается и прогрессирующая форма с исходом в цирроз печени. Необходимо быть очень бдительным в отношении раннего распознавания цирроза для своевременного лечения и решения вопроса о специализированном хирургическом вмешательстве.
Признаками прогрессирования болезни являются повышенная активность трансаминаз, иногда щелочной фосфатазы, нарастание диспротеинемии, ухудшение общего состояния. В течении болезни возникают обострения, иногда тяжелые, вплоть до комы. Обострения на фоне предшествующего латентно протекающего гепатита могут симулировать острый процесс.
Течение гепатита может быть гладким без нарушения цикличности и негладким.
Под негладким течением гепатита понимается появление осложнений или сопутствующих воспалительных процессов, связанных с вторичной инфекцией. Поражение желчных путей возможно уже в первые дни болезни, по-видимому, в результате основного вирусного процесса. Обычно оно проходит одновременно с ликвидацией симптомов гепатита без какого-либо специального лечения. Наряду с этим поражение желчных путей возникает и в результате наслоения вторичной микробной инфекции как осложнение гепатита. При этом холангиты, холециститы, холецистохолангиты отличаются стойкостью, длительностью течения, тормозят выздоровление, способствуют обострению гепатитов и переходу их в хроническую форму. Такие случаи характеризуются слабой выраженностью клинической симптоматики, требуют своевременной диагностики с использованием дуоденального зондирования и длительного настойчивого лечения.
Обострения гепатита выражаются в повторном возникновении, а также усилении патологических изменений со стороны печени как во время пребывания в стационаре, так и после выписки. Возможно повторное возникновение полного синдрома гепатита (повышение температуры, желтуха, увеличение размеров печени, высокая активность ферментов и др.) или же ухудшение отдельных биохимических показателей (преимущественно повышение активности ферментов). Непосредственные причины обострений носят преимущественно экзогенный характер. Главным образом это интеркуррентные вирусные и микробные инфекции, а также нарушения диеты, режима, несвоевременное применение плохо переносимых пораженными печеночными клетками лекарств, физиотерапевтических мероприятий.
Рецидивы отличаются от обострений не сроками появления, а возникновением изменений уже после выздоровления, после достаточно достоверного отсутствия проявлений болезни.
Причины те же, что и при обострениях, но особенно большое значение приобретают повторные вирусные инфекции, заражения гепатотропными вирусами. Необходимо подчеркнуть опасность так называемых ранних рецидивов, возникающих в первые 3 мес после первого заболевания. Они протекают особенно тяжело, нередко с развитием комы.
Обострения, рецидивы болезни являются одной из причин ее затяжного течения и перехода в хроническую форму; особенно неблагоприятно их повторное возникновение.
Течение гепатита может осложняться сопутствующими заболеваниями, частота которых обратно пропорциональна возрасту. Среди них часты как ОВРИ, так и бактериальные процессы: ангины, риниты, отиты, пневмонии и др.
Распространению сопутствующих заболеваний, так же как и возникновению обострений и рецидивов, способствуют скученность в отделениях, нарушения санитарного режима.
Для гепатита А и гепатита В характерны определенные клинические особенности (помимо указанных различий в продолжительности инкубационного периода). Преджелтушный период при гепатите А в основном хорошо выражен. Он часто начинается как острая инфекция с повышения температуры, иногда насморка, нередко рвоты. Общее состояние нарушено, аппетит снижен, язык обложен, часты жалобы на головную боль, боли в животе; печень увеличена. Обычно эти симптомы кратковременны (2-3 дня), и, когда появляется желтуха, почти у всех больных интоксикация выражена незначительно. Гепатит В начинается постепенно, инфекционный токсикоз незначительный, очень часто преджелтушный период не выявляется совсем, болезнь начинается как бы с желтухи и при этом отчетливо нарастает интоксикация, что обусловлено обменным токсикозом.
В желтушном периоде при гепатите А быстро, в течение нескольких дней нарастает желтуха до максимального уровня, затем ее интенсивность уменьшается и постепенно в течение 1.5-2 нед она исчезает. Одновременно нарастают, а затем и исчезают другие симптомы. Тяжелые формы редки. В противоположность этому при гепатите В отмечается более постепенное нарастание желтухи. Часто она достигает максимума на 2-3-й неделе, затем может стабилизироваться. Обратная динамика замедлена, в результате длительность желтушного периода возрастает. Нормализация биохимических показателей (содержание билирубина, активность ферментов) наступает в более поздние сроки. Частота выраженного обменного токсикоза резко возрастает, соответственно увеличивается частота тяжелых форм.
Нередко наблюдаются явления холестаза, обострения, в том числе и мало выраженные, определяемые только с помощью биохимических показателей, и как следствие - формирование затяжных форм, хронического течения болезни. Частота гепатита В, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах.
Гепатит, вызванный вирусами не-А, не-В, характеризуется большей легкостью. Преджелтушный период - 7 - 9 дней, желтуха средней интенсивности, с быстрым обратным развитием. Тяжелые формы редки.Разные формы гепатита (А, В, не-А и не-В) устанавливаются на основе эпидемиологических данных, клинических различий, а кроме того, и выделения австралийского антигена.
Гепатит у грудных детей возникает реже, чем у детей других возрастных групп; в большинстве случаев устанавливается сывороточный гепатит.
У многих детей, заболевающих в первом полугодии жизни, выявляются трансплацентарное заражение и внутриутробные заболевания. Характерен гигантоклеточный гепатит.
Особенно большое подозрение на трансплацентарное заражение и внутриутробное заболевание вызывают вирусные гепатиты у детей первых 3 мес жизни. Возможно, что внутриутробная патология способствует появлению недоношенности и врожденных пороков, которые обычно служат причиной, способствующей заболеванию гепатитом. Наряду с этим закономерно предположение, что они могут быть не причиной, а уже следствием вирусной инфекции внутриутробного происхождения.
При заражении плода гепатит может возникать в разные сроки внутриутробного развития, и ребенок может рождаться с гепатитом в различные периоды его развития.
Вполне допустимо наличие врожденного гепатита в виде безжелтушных и стертых форм, однако этот вопрос требует изучения. Во всяком случае при увеличенных размерах печени и селезенки, нарушенных функциональных пробах печени у новорожденных и детей первых месяцев жизни необходимо помнить о такой возможности и проводить соответствующее обследование.
При врожденном (внутриутробном) гепатите дети могут рождаться уже с подострым или даже с хроническим процессом вплоть до сформировавшегося цирроза печени. В результате такого процесса происходят запустевание, дискомплексация, полное исчезновение внутрипеченочных протоков и развивается картина атрезии желчных путей.
Особенность гепатита у детей грудного возраста состоит в том, что заболевание чрезвычайно часто протекает как смешанная вирусно-микробная (преимущественно стафилококковая) инфекция, которая диагностируется при бактериологическом, иммунологическом и клиническом обследовании.
Наконец, вторая особенность заключается в том. что у детей грудного возраста при госпитализации в ряде случаев выявляется не начало гепатита, а обострение латентно протекавшего процесса, в том числе и врожденного - внутриутробного.
Гепатит у детей грудного возраста протекает наиболее тяжело. Преджелтушный период обычно короткий (3-5 дней и менее), а его клинические проявления неотчетливы, поэтому он нередко просматривается, а кроме того, часто как бы отсутствует, и болезнь начинается с желтухи.
Наиболее частыми симптомами преджелтушного периода являются ухудшение аппетита, срыгивания, некоторая вялость; нередко наблюдается диарея стафилококковой этиологии, коли-инфекция. Нередко гепатит начинается остро, температура повышается до 38 - 39° С и больше, иногда с нерезко выраженными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Исключительно часты указания на изменения цвета мочи и кала за 1-2 дня до желтухи, которые иногда бывают единственными симптомами преджелтушного периода. Появлению желтухи порой предшествуют пневмония, отит и т. д.
Желтушный период у грудных детей продолжается 30-40 дней, характеризуется выраженной гипербилирубинемией с холестазом. Часто длительно наблюдается значительное увеличение размеров и плотности печени. Почти у всех детей увеличена селезенка, у многих из них изменения селезенки держатся значительно дольше, чем печени, что вызвано, по-видимому, продолжительным течением гепатита, а у ряда детей - внутриутробным заражением и генерализованной микробной инфекцией.
У грудных детей, за редким исключением, отмечается негладкое течение гепатита как за счет осложнений, так и сопутствующих воспалительных процессов. Наиболее часто возникают обострения болезни в виде повышения либо уровня билирубина, либо активности ферментов и др. У многих грудных детей наблюдаются поражения желчных путей, что обнаруживается при дуоденальном зондировании. Часто выявляется микробная, преимущественно стафилококковая, инфекция в разных клинических проявлениях. Нередко при этом обнаруживаются только субфебрилитет и изменения крови.

Прогноз и исходы вирусного гепатита у детей

Прогноз при вирусном гепатите у детей в основном благоприятный. Летальность в последние годы повсеместно снижена (в среднем менее 1%), однако в грудном возрасте она выше. Наиболее неблагоприятно протекают тяжелые формы с коротким преджелтушным периодом, бурно развивающейся желтухой, прекомой и комой. Очень неблагоприятным признаком является снижение активности ферментов в разгар болезни при ухудшении состояния ребенка, а кроме того, прогрессирующее снижение уровня протромбина, (З-липопротеидов, что характерно для массивного некроза печеночной ткани.
У большинства больных гепатитом детей наступает полное выздоровление, но оно происходит медленно и после выписки из стационара в 40-50% случаев обнаруживаются так называемые остаточные явления. Среди них принято выделять постгепатитный синдром или латентную гепатопатиюв виде субъективных жалоб и маловыраженных объективных изменений. При соблюдении соответствующего режима и диеты они постепенно исчезают, но в ряде случаев, особенно при наличии неблагоприятных факторов, изменения могут усиливаться, сохраняться годы и даже приобретать хронический характер.
Выделяют остаточную гипербилирубинемию - длительно, иногда годами сохраняющееся повышение уровня свободного билирубина без других изменений. Она считается доброкачественной, но все же свидетельствует о функциональных нарушениях печени. Основное место среди остаточных явлений занимают поражения желчн-ых путей, которые служат причиной субъективных нарушений и объективных изменений. Холецистопатии протекают со скудной симптоматикой, требуют раннего выявления с использованием дуоденального зондирования и длительного, настойчивого лечения в самом начале развития, так как обладают тенденцией к прогрессированию с глубокими анатомическими изменениями, формированием перихолециститов, что в свою очередь способствует развитию гепатохолециститов (Р. В. Зайцева).
Патологическое состояние после гепатита может быть обусловлено поражением и других органов пищеварения (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и др.). К исходам гепатита относят хронические формы, циррозы печени.
Отдаленный прогноз зависит от очень многих факторов. Более неблагоприятны тяжелые формы с массивным бурным некрозом печени, повторные обострения, ранние рецидивы, наслоения во время гепатита вирусных, микробных инфекций.

Лабораторная диагностика вирусного гепатита у детей

Изменения в печени выявляются многочисленными лабораторными тестами, которые носят принципиально различный характер. Одни позволяют выявлять поражение ткани печени, а другие отражают уже следствие этого поражения в виде нарушений функций «больной» печени.
К первой группе тестов относятся тканевые ферменты. В сыворотке крови больных вирусным гепатитом с самого начала болезни определяется повышение активности многих ферментов. Оно не является специфическим и может наблюдаться при других поражениях печени, однако имеет исключительно большое значение и для диагностики, и для суждения об остроте и динамике процесса. Наиболее широко применялось определение активности альдолазы, в настоящее время - аминотрансфераз, в частности A AT. Ее повышение начинается с самого начала болезни, достигает максимума преимущественно в конце преджелтушного и в разгар желтушного периода; по мере стихания процесса активность ААТ постепенно снижается, а при обострениях вновь повышается. Длительное сохранение повышенной активности указывает на продолжающийся процесс в печени. Прямого параллелизма в степени повышения активности ферментов и тяжести болезни нет, однако при более тяжелых формах высокие показатели наблюдаются чаще. Они могут превышать норму в 5-10 раз. При массивном некрозе печени, особенно в терминальном периоде, активность ферментов резко падает.
Активность ААТ определяется преимущественно по методу Reitman и Francel (в норме до 50 единиц), активность альдолазы - методом Товарницкого и Волуйской (в норме 5-9 единиц).
Имеет значение определение и органоспецифических ферментов (ФФА, СДГ, спектра изоферментов), что помогает более точно судить об изменениях в печени.
Вторая группа, отражающая функциональные нарушения печени, включает сотни лабораторных тестов, характеризующих нарушение многогранной деятельности печени, однако основные изменения выявляются ограниченным набором.
При гепатите еще в преджелтушном периоде происходит нарушение пигментного обмена, что сказывается появлением уробилиногена в моче; затем он исчезает и появляются желчные пигменты. При исследовании сыворотки крови реакция Ван-ден-Берга из непрямой, свойственной здоровым, переходит в прямую ускоренную; в желтушном периоде к этому добавляется повышение уровня билирубина.
Содержание билирубина в сыворотке крови определяется по методу Ван-ден-Берга (норма до 9 мкмоль/л), по методу Иендрашика (норма для детей в пределах 18 мкмоль/л), последний является более ценным, так как дает возможность полностью извлекать билирубин из сывороток и определять не только общий, но раздельносвязанный и свободный. Метод Эберлейна недостаточно точно позволяет определять все три фракции билирубина: свободный, моноглюкуронид и диглюкуронид.
Степень билирубинемии соответствует тяжести гепатита; при легких формах она невелика и максимальных цифр достигает при тяжелом заболевании. При гепатите наблюдается повышение уровня преимущественно связанных форм билирубина; значительное нарастание свободной фракции свидетельствует о тяжелых изменениях и наблюдается у больных в прекЬматозном и коматозном состоянии.
Осадочные пробы выявляют нарушения белкового обмена, расстройства функции печени в синтезе мелкодисперсных фракций белка.
Наибольшую ценность имеет тимоловая проба. Она меняется несколько позже активности ферментов, достигает максимума преимущественно в разгар желтухи или несколько позже. Ее нормализация происходит более медленно, чем активность ферментов. При постановке реакции в качестве основного реактива применяется тимолвероналовый буфер. Интенсивность осадка определяется в ФЭК и исчисляется в единицах экстинкции (норма до 0,2 единицы) или в фотометрических единицах мутности (норма до 30 единиц, по Тодорову до 40 единиц).
Сулемовая проба производится путем осаждения белков сыворотки крови добавлением раствора сулемы. Она является упрощенной реакцией Таката - Ара, значительно менее точна, чем тимоловая проба, в норме равняется 1,8-2,2 мл. Проба Вельтмана при гепатите - ценный диагностический и прогностический тест, но в.настоящее время уступила место тимоловой пробе ввиду большой простоты и точности последней.
При безжелтушных формах отсутствует лишь повышение уровня билирубина в сыворотке крови, остальные изменения сохраняют свои значения.
Те же лабораторные тесты помогают судить и о динамике патологического процесса. При тяжелых формах гепатита, во время нарастающего токсикоза необходимо частое, в некоторых случаях даже ежедневное определение в крови активности ААТ и протромбинового индекса.
Используя необходимое количество тестов, нужно учитывать их соотношения, исходя из классических изменений, свойственных вирусному гепатиту, с учетом сроков болезни. Так, например, очень высокая активность ААТ в начале заболевания при однократном ее определении и на фоне умеренных изменений других биохимических показателей не может говорить о тяжести болезни, так как кратковременные высокие подъемы ААТ наблюдаются и при легких, и безжелтушных формах болезни. Небольшое повышение активности ААТ наряду с высокими показателями тимоловой пробы может свидетельствовать о давности заболевания. Длительная задержка активности ААТ на высоких цифрах указывает наряду с другими показателями на тяжесть и глубину некробиотических процессов в печени.
Вновь появляющееся повышение активности ААТ после уже начавшегося снижения сигнализирует об обострении процесса, а последующее снижение - об его ликвидации. Высокое нарастание уровня общего билирубина в крови за счет его свободной фракции в комплексе с другими проявлениями указывает на усиление некроза гепатоцитов и должно настораживать в отношении возможности развития комы. Нарастание уровня общего билирубина за счет фракции диглюкуронида наблюдается при появлении холестаза и может указывать на развитие какого-то препятствия желчевыделению, например, на отек и закупорку желчных протоков воспалительного характера,Очень большую помощь может оказать определение протромбинового индекса (норма 70-100), четко отражающего тяжесть процесса. Особенно низкие цифры могут наблюдаться у детей раннего возраста, что является плохим прогностическим признаком; с улучшением процесса в печени протромбиновый индекс увеличивается. Может быть использована и функциональная проба с нагрузкой витамином К. При резком нарушении синтетической функции печени после парентерального введения витамина К (викасол) содержание протромбина в сыворотке крови или совсем не меняется, или повышается незначительно.
Эта проба дает ценные сведения о состоянии печеночных клеток и может служить также для дифференциации гепатита от механической желтухи.
Охарактеризовать состояние печени помогает определение в сыворотке крови уровня общего белка и его фракций. Резкое снижение содержания альбуминов (в абсолютных цифрах) указывает на преобладание процессов некроза паренхиматозных клеток. Увеличение абсолютного количества а- и -у-глобулинов свидетельствует об интенсивности мезенхимальной воспалительной реакции, что часто подтверждается высокими показателями и тимоловой пробы.
Синтетическую функцию печени характеризуют также показатели p-липопротеидов и гликопротеидов. В остром периоде болезни они повышаются; содержание Р-липопротеидов почти всегда превышает нормальный уровень в 2 - 3 раза и больше; по мере выздоровления оно постепенно снижается (норма по Burtan, в среднем 34,4±2,0 единицы). При гепатодистрофии указанные показатели остаются нормальными или -снижаются (Н. И. Нисевич), но обычно повышается уровень остаточного азота.
Функция печени в процессах дезаминирования и синтеза мочевины сохраняется долго. Большое значение стали придавать определению в крови аммиака. Значительное накопление его в крови является одним из факторов, обусловливающих развитие комы, и может служить показателем злокачественного течения болезни.
При хронических процессах используют метод сканирования. Внутривенно вводят радиоактивные изотопы специальным прибором, улавливающим эти изотопы в ткани печени. По виду полученного изображения - гепатоскена - судят о состоянии печени и желчных путей, а также о происходящих в печени изменениях.
Используется пункционная биопсия печени специальной полой иглой с последующим гистологическим анализом и определением в пунктате активности ферментов или содержания белков, жиров, углеводов и др. Особенно важное значение имеет этот метод при длительном течении гепатита и для расшифровки диагноза у детей с «гепатолиенальным синдромом неясной этиологии». Однако он недостаточно точен, так как в иглу может попасть кусочек здоровой ткани при цирротически измененной печени или патологический участок при сравнительно полноценном органе.
Лапароскопия - осмотр поверхности печени при помощи лапароскопа, вводимого в брюшную полость через небольшой разрез в брюшной стенке.

Диагноз, дифференциальный диагноз вирусного гепатита у детей

Клиническая диагностика в типичных случаях болезни не представляет особых затруднений. Острое начало болезни с постепенным развитием изменений со стороны печени дает достаточно оснований для того, чтобы заподозрить гепатит. Потемнение мочи, осветление кала, а в дальнейшем появление желтухи окончательно подтверждают этот диагноз. Диагноз устанавливается на основе комплекса изменений вместе с биохимическими данными, причем ни один тест не имеет самостоятельного значения.
Основой диагностики являются биохимические изменения. В процессе их изучения было разработано огромное количество биохимических проб; сопоставление полученных результатов с клиническими проявлениями болезни дало возможность выбора основных тестов, необходимых для диагностики и оценки динамики процесса. Исследуют мочу на желчные пигменты и уробилин, ставят реакцию Ван-ден-Берга, определяют уровень билирубина в сыворотке крови, активность АлАТ.
В диагностике могут быть использованы и изменения ФФА, СДГ, ЛДГ, имеются рекомендации по использованию их параллельно с трансаминазой, однако это играет лишь второстепенную роль.
Диагностическое значение в комплексе других показателей имеет изменение тимоловой и сулемовой проб. В качестве вспомогательных методов может служить определение (З-липопротеидов и гликопротеидов в сыворотке крови.
Дифференциальная диагностика в преджелтушном периоде проводится с ОВРИ. Вирусный гепатит отличается от них меньшей выраженностью катаральных изменений. Кроме того, вместо улучшения после снижения температуры в противоположность ОВРИ состояние часто прогрессивно ухудшается (вялость, апатия, сонливость), отмечается увеличение размеров печени, ее болезненность спонтанного характера или при пальпации, у некоторых детей увеличивается селезенка.
Острая форма гепатита в 5-7% случаев начинается с сильных болей в животе, что вызывает подозрение на острый аппендицит, острый живот и пр. Однако удается прощупать увеличенную печень и напряжение мышц брюшной стенки с наибольшей болезненностью именно в области печени, а не в месте локализации червеобразного отростка. В дальнейшем отмечается характерное постепенное стихание болей, в то время как при аппендиците они нарастают. При гепатите имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, при аппендиците нарастает лейкоцитоз с нейтрофилезом.
В желтушном периоде вирусный гепатит у детей приходится дифференцировать с гемолитической болезнью, ангиохолециститом, обтурационными й каротиновой желтухами, гепатитами, развивающимися при некоторых микробных и вирусных заболеваниях, в частности с псевдотуберкулезом.
Псевдотуберкулез вызывает подозрение на вирусный гепатит в связи с увеличением размеров печени, нередко сопровождающимся и желтухой, с соответствующими биохимическими изменениями.
Отличием от гепатита являются частое наличие сыпи, изменений со стороны языка (малиновый, сосочковый), артралгий, полиартритов. При псевдотуберкулезе биохимические изменения если и возникают, то они незначительны и очень кратковременны - исчезают в течение ближайших же дней. Отличием от гепатита, помимо полиморфизма изменений, является и увеличение СОЭ, обычно до высоких цифр.
Гемолитическая болезнь (Минковского - Шоффара) чаще всего начинает проявляться в 2-3- летнем возрасте, но может начаться и после рождения ребенка. Характеризуется длительным волнообразным течением, появлением желтухи часто после простудных заболеваний, обычно без диспепсических расстройств. Печень увеличена незначительно и безболезненна при пальпации. Всегда увеличена селезенка. Иногда она очень плотная и достигает больших размеров. Кал не только не обесцвечен, но окрашен интенсивнее, чем в норме. Моча оранжевого цвета, реакция на уробилин и уробилиноген резкоположительная, на желчные пигменты отрицательная. Повышение уровня билирубина в крови происходит за счет свободной фракции при непрямой реакции Ванден-Берга. Активность ферментов в пределах нормы или лишь немного превышает верхнюю границу. Показатели тимоловой пробы не изменены. В периферической крови определяются анемия и наличие молодых форм эритроцитов (ретикулоцитоз, полихромазия, нормоэритробластоз). Окончательный диагноз ставится на основании наличия микросфероцитов и понижения осмотической стойкости эритроцитов.
Посттрансфузионная желтуха возникает после гемотрансфузий и объясняется гемолизом эритроцитов. При этом развивается токсическое и аллергическое повреждение почек и печени, появляется желтуха, реакция Ван-ден-Берга становится прямой, в связи с чем возникает подозрение на вирусный гепатит. Отличием служит внезапное появление желтухи после трансфузии крови. Можно отметить несоответствие между внезапным подъемом уровня билирубина в крови (до 80-100 мкмоль/л, иногда до 180-260 мкмоль/л), высокой активностью ААТ и хорошим состоянием ребенка при отсутствии интоксикации. Происходит очень быстрое обратное развитие болезни, когда без особого лечения уровень билирубина уже через 1-2 сут снижается почти вдвое и нормализуется Через несколько дней.
Снижение активности ААТ обычно несколько отстает от показателей уровня билирубина, но тоже происходит быстро.
Острый ангиохолецистит вызывает подозрение на вирусный гепатит в связи с появлением болей в области печени, иногда умеренным ее увеличением, появлением иктеричности склер и повышением уровня билирубина в крови при прямой ускоренной реакции Ван-ден-Берга. Отличием от гепатита является острое начало болезни с высокой температурой, сильными болями в области желчного пузыря и несоответствие их выраженности незначительному ухудшению состояния ребенка с очень небольшим увеличением печени и слегка повышенным уровнем билирубина в крови. Активность ферментов остается нормальной, а если и повышается, то незначительно; цвет мочи и кала не меняется. Отмечаются преимущественно повышенная СОЭ, лейкоцитоз, нейгрофилез.
Каротиновая желтуха возникает при чрезмерном употреблении моркови, абрикосов, мандаринов и т. д. Чаще развивается у детей с функциональной неполноценностью печени и неспособностью ее к полному переводу каротина в витамин А. Характеризуется отчетливым морковным оттенком кожи, сгущением желтой окраски кожи на коленях, ладонях, ушных раковинах и крыльях носа; склеры при этом не окрашиваются. Моча тоже имеет оранжевый оттенок за счет большого количества каротина; окраска испражнений обычная. Желтуха развивается на фоне хорошего самочувствия. В поздние сроки каротинемии иногда немного увеличивается печень. Все функциональные пробы в норме, активность ферментов не повышена. После устранения причины оранжевый оттенок кожи может сохраняться несколько недель.
Болезнь Васильева-Вейля , или желтушный лепгоспироз, в последнее время встречается очень редко, так же как и вирусный гепатит. Это заболевание протекает с желтухой и функциональной недостаточностью печени. Отличие состоит в том, что при болезни Васильева-Вейля наблюдаются более бурное начало с ознобом, высокой и длительной лихорадкой, боли в икроножных и затылочных мышцах, герпетическая сыпь на губах, а иногда геморрагическая на коже, проявления кровоточивости и признаки нефрита. Так как желтуха и изменения со стороны печени развиваются на фоне этой бурной клинической картины заболевания, несвойственной вирусному гепатиту, то дифференциальный диагноз обычно не представляет затруднений.
При лептоспирозе в мазках йрови в первые дни болезни и в моче- после 10-го дня обнаруживаются лептоспиры; реакция агглютинации с ними становится положительной, активность ферментов дает умеренное повышение (Капетанаки К. Г., 1964). В диагностике может оказать помощь анамнез: контакт с грызунами, а также хороший терапевтический эффект специфического лечения.
Дифференциация вирусного гепатита от желтух , развивающихся при сальмонеллезах (брюшной тиф и паратифы), описывалась во всех учебниках прошлых лет. Клинический анализ показал, что наиболее часто при желтухах имеется смешанная инфекция, т. е. вирусный гепатит и сальмонеллез. Поэтому в настоящее время диагностика сводится не столько к дифференциации, сколько к выявлению гепатит на фоне сальмонеллеза или же сальмонеллеза при гепатите в тех случаях, когда наблюдаются длительная лихорадка, несвойственная гепатиту, несколько необычная для гепатита вялость и сонливость на фоне мало измененных печеночные проб, утолщенный, обложенный язык, вздутый Живот с урчанием в правой подвздошной области, розеолы на коже груди и живота, киш

Гепатит А - одна из разновидностей вирусных гепатитов, представляющая собой острое, циклично протекающее заболевание с поражением печеночной ткани и нарушением функций печени. Болеют гепатитом А только люди. Свыше 60 % среди всех больных гепатитом А составляют дети. Инфекция распространена по всему миру, но в развитых странах заболеваемость значительно ниже.

Болезнь может встречаться в спорадических случаях и в виде вспышек (обычно в детских коллективах). В РФ ежегодно заболевает вирусным гепатитом А около 200 000 детей. Преимущественно болеют дети в возрастной группе 3-14 лет, что связано с более тесным контактом в детсадах и школах. Малыши до года болеют редко (их защищает трансплацентарный иммунитет).

Гепатит А отличается от других вирусных гепатитов более легким течением. Во многих случаях он может протекать (особенно у детей) в атипичной форме (без внешних проявлений).

Причины

Вирус гепатита А — РНК-содержащий вирус, относящийся к энтеровирусам.

Поражение печени при гепатите А вызывает РНК-содержащий вирус, относящийся к группе энтеровирусов. Он погибает под действием хлорсодержащих дезинфектантов, формалина, ультрафиолетовых лучей. На первой минуте вирус погибает и при нагревании до 85 °С.

Восприимчивость к вирусу высокая: подавляющее число взрослых имеют антитела к нему. Заболеваемость преобладает в осенне-зимний период. После заболевания формируется стойкий иммунитет, защищающий от его повторного развития.

Источником инфекции служит человек, заболевший гепатитом А в типичной или атипичной форме, и вирусоноситель. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные атипичной формой болезни, так как инфекция у них не диагностируется, они не изолируются и продолжают распространять вирус.

Из организма зараженного пациента вирус выделяется с мочой и калом. Механизм заражения фекально-оральный. В кровь вирус тоже попадает, однако содержится там недолго, поэтому заражение через кровь возможно, но в очень редких случаях.

Заражение вирусом гепатита А может происходить:

• пищевым;
• водным;
• контактно-бытовым путями.

Возникновение эпидемий в населенном пункте обычно связано с водным путем заражения.

Семейные очаги заболевания возникают при контактно-бытовом заражении или пищевом распространении инфекции (готовил пищу больной член семьи, не соблюдающий правил личной гигиены).

Распространению инфекции способствуют антисанитарные условия, а в детских коллективах – скученность детей. Воздушно-капельный путь заражения не нашел подтверждения. Через плаценту вирус тоже не проникает.

В организм здоровых детей вирусы попадают через рот при несоблюдении гигиенических правил. Водный путь распространения возможен при плохом состоянии водоочистных сооружений. Именно поэтому вирусный гепатит А входит в группу кишечных инфекций. При попадании вируса в кишечник он всасывается в кровь, а затем проникает в печень, где и поражает гепатоциты (печеночные клетки).

В результате нарушаются все виды обмена (углеводный, жировой, пигментный, белковый и др.). Это приводит к снижению синтеза альбумина, витаминов, факторов свертывания крови, страдает усвоение глюкозы.

Из-за нарушенной проницаемости мембран в печеночных клетках развивается цитолиз, клетки гибнут, но массивного некроза ткани при гепатите А не возникает. В период реконвалесценции процесс стабилизируется, ткань печени восстанавливается, деструктивных изменений не остается. Для этого гепатита не характерно хроническое течение.

Классификация

Гепатит А классифицируют по типу, характеру течения и по тяжести.

Различают по типу гепатита:

1. Типичные (желтушные) формы:

• легкая (50 % случаев);
• среднетяжелая (около 30 %);
• тяжелая (1-3 %).

1. Атипичные формы (все проходят в легкой форме) составляют около 20 % случаев:

• безжелтушная;
• стертая;
• субклиническая.

Степень тяжести определяют по выраженности желтухи и интоксикации, результатам биохимического анализа крови.

• При гепатите А легкой степени отмечаются слабо выраженные проявления интоксикации, умеренно увеличенная печень, желтушность держится 7-10 дней, а размеры печени нормализуются через 25-35 дней. В 5 % случаев отмечается затяжное течение.
• При среднетяжелой форме интоксикационный синдром более выражен и сохраняется до 2 недель, желтуха может быть значительной, продолжительностью до 2-3 недель, увеличенные размеры печени нормализуются только после 40 дней. В 3 % случаев отмечается затяжное течение.
• При тяжелой форме и желтуха, и интоксикация резко выражены. С появлением желтухи интенсивность интоксикации не только не уменьшается, а даже нарастает. Характерна кровоточивость, замедление пульса, снижение выделенной за сутки мочи. Отмечается значительное увеличение и болезненность не только печени, а и селезенки.
• При желтушном гепатите А может развиваться холестатическая форма в результате нарушенного оттока желчи и ее застоя во внутрипеченочных желчных ходах. Интенсивная желтуха при этом держится до 40 дней и дольше. Кожа принимает шафранный (зеленоватый) оттенок. Характерны выраженный зуд кожи, темный цвет мочи и серый, . Однако интоксикация не выражена, печень увеличена незначительно. Несмотря на длительное течение, холестатическая форма гепатита А имеет благоприятный исход.

Течение гепатита А бывает:

• острым;
• затяжным;
• гладким с обострениями и без обострений;
• негладким, с осложнениями и рецидивами.

Острый гепатит А по длительности укладывается в 2-3 месяца. Затяжное течение диагностируют при продолжительности болезни от 3 до 6 месяцев и более, но заканчивается гепатит и в этом случае выздоровлением.

Обострением гепатита А называют ухудшение показателей биохимического анализа на фоне продолжающегося процесса. Рецидив гепатита А – возврат проявлений болезни после выздоровления.

Осложнением гепатита может явиться поражение желчных путей, диагностируемое при лабораторном обследовании и УЗИ.

Симптомы

Одно из проявлений преджелтушного периода гепатита А — боли в животе.

Цикличность гепатита А заключается в наличии в случаях типичного течения таких периодов болезни:

• инкубационный (скрытый);
• преджелтушный;
• желтушный, или разгар болезни;
• постжелтушный;
• восстановительный, или этап реконвалесценции.

Продолжительность периода инкубации может длиться 7-50 дней, (чаще 2-4 недели). В этот период уже возможно обнаружение антигена вируса в крови зараженных детей. Вирус из организма ребенка выделяется с калом за 2 недели до клинических прявлений.

Продромальный, то есть преджелтушный период (иногда его называют начальным периодом), может проявляться по-разному. Его вариантами являются такие синдромы:

1. Катаральный, или гриппоподобный: имеет острое начало, поднимается температура, появляются катаральные явления в виде першения в горле, насморка, кашля, снижения аппетита. Возможны носовые кровотечения. Ребенку даже могут поставить диагноз при обращении в поликлинику.
2. Диспепсический, или гастритический, вариант проявляется болями в животе (в области желудка или правого подреберья), тошнотой, рвотой, . Может быть расстройство стула. Родители часто связывают эти проявления со съеденными продуктами питания, считают их пищевым отравлением.
3. Для астеновегетативного варианта характерны проявления в виде головной боли, выраженной слабости, сонливости, повышенной утомляемости, сниженного аппетита. Ребенок капризничает, не интересуется играми.

При легкой форме гепатит А может начаться с появления темного цвета мочи. При осмотре уже в начальном периоде можно обнаружить увеличение и болезненность печени. Моча в конце периода становится цвета крепко заваренного чая. Длится преджелтушный период 3-8 дней.

В период разгара основным симптомом является желтуха. С появлением желтушности самочувствие больного улучшается. Желтая окраска вначале возникает на склерах, слизистых ротовой полости, а затем на коже лица, быстро распространяясь по туловищу и конечностям. Моча в этот период остается насыщенного темного цвета, а кал обесцвеченный, серый, как глина.

В разгар болезни печень имеет максимальные размеры, болезненная при ощупывании. Желтуха длится 1-2 недели при легкой форме, до месяца при среднетяжелом заболевании, до 6 недель при тяжело протекающем гепатите. Порядок исчезновения желтушности обратный появлению ее, то есть дольше всего желтушность сохраняется на склерах.

В постжелтушном периоде самочувствие ребенка хорошее, но остается увеличенной печень, повышенная активность печеночных ферментов (трансаминаз) тоже держится.

В восстановительный период гепатита самочувствие хорошее, но может отмечаться быстрая утомляемость, возможны боли в животе после физической нагрузки. Размеры печени нормализуются, ее функции восстанавливаются. Период выздоровления или реабилитации длится в среднем 3 месяца.

Гепатит А у детей может протекать в одной из атипичных форм:

1. Безжелтушная форма: клинические признаки ограничиваются симптомами, характерными для преджелтушного периода. Желтуха не возникает, хотя печень увеличена в размерах, активность ферментов печени (трансаминаз) повышена. Диагностируют эту форму у детей чаще всего при вспышках в детских коллективах. В спорадических случаях, как правило, диагностируют другие болезни (ОРЗ, и др.). Дети с безжелтушной формой являются заразными для окружающих лиц.
2. При стертой форме гепатита А типичные симптомы гепатита есть, но выражены слабо. Признаков интоксикации обычно нет. Незначительно увеличивается печень. Эту форму гепатита А тоже не всегда диагностируют.
3. При субклинической форме гепатита у ребенка самочувствие не страдает, каких-либо проявлений болезни нет. Эта форма может диагностироваться только у детей, контактировавших с больным гепатитом. Диагноз устанавливается по результатам исследования крови методом ИФА (обнаружение специфических антител класса М к вирусу гепатита А).

Диагностика

При постановке диагноза «гепатит А» учитываются сведения по эпидемиологической ситуации, наличие явного контакта с заболевшим вирусным гепатитом лицом, жалобы и клинические признаки болезни. Основное значение имеют лабораторные диагностические анализы.

Могут использоваться такие методы:

1. Биохимический анализ сыворотки крови: в случае желтушной формы гепатита отмечается повышенный уровень билирубина (за счет прямой его фракции), изменение осадочных белковых проб (сулемовой и тимоловой), повышение фракции глобулинов и снижение альбуминов. При всех формах будет повышаться активность ферментов АлАт и АсАт (трансаминаз).

Это неспецифический анализ, но уровень билирубина и активности ферментов необходим для оценки степени тяжести процесса в печени, наблюдения за динамикой болезни. С помощью определения активности ферментов возможна ранняя диагностика гепатита.

1. В иммуноферментном анализе крови (ИФА) и радиоиммунным методом (РИМ) определяют специфические антитела (класса М и класса G), позволяющие установить точную причину гепатита и отследить динамику развития болезни.
2. Анализ крови методом ПЦР тоже является специфическим: можно обнаружить РНК вируса гепатита А уже в начальном периоде.
3. Анализ крови на коагулограмму используется при тяжелом течении гепатита и угрозе кровотечения для оценки свертывающей системы.
4. Общий анализ крови дает возможность диагностировать наличие воспалительного процесса в организме.
5. Анализ мочи: в случае желтушной формы гепатита обнаруживаются уробилин и желчные пигменты.

Из аппаратных методов диагностики назначается УЗИ: определяются размеры и структура печени и селезенки.

Лечение

Источником белка для ребенка, страдающего гепатитом А, могут стать молоко и молочные продукты.

Лечение детей с легкой формой гепатита А проводится на дому с назначением полупостельного режима. Среднетяжелые и тяжелые формы гепатита лечат в условиях инфекционного отделения. Таким детям назначается на 3-5 дней постельный режим. После исчезновения симптомов интоксикации пациент переводится на полупостельный режим.

Важным моментом лечения является соблюдение диеты №5. Питание ребенка должно быть высококалорийным и полноценным, белки, жиры и углеводы в соотношении соответственно 1:1:5.

Белки больной может получить из таких продуктов:

• нежирная рыба;
• мясо нежирных сортов;
• белковый омлет.

Растительное и сливочное масло обеспечат поступление жиров, а маргарин, комбижир, сало должны быть исключены.

Поступление в организм углеводов обеспечат такие продукты в рационе:

• пшеничный хлеб (чуть подсушенный);
• (гречневая, манная, рисовая, овсяная);
• макаронные изделия;
• сахар и (при отсутствии аллергии).

В рационе должны быть в достаточном количестве фрукты и сухофрукты (курага, изюм, чернослив), овощи. Блюда можно готовить в отварном виде или на пару, а жареные полностью исключаются.;

пирожные и торты;

халва.

Пища должна употребляться в теплом виде. Кормить ребенка следует дробными порциями 5-6 раз в день.

Медикаментозное лечение включает капельное введение необходимых растворов в вену (Реамберин, 10% раствор глюкозы, Реополиглюкин и др.) при тяжелых формах гепатита для снятия интоксикации. На весь период болезни назначаются энтеросорбенты (Энтеросгель, Полисорб, Энтеродез), витаминные комплексы.

В период выздоровления применяются гепатопротекторы (Энерлив, Эссенциале-форте и др.), желчегонные препараты – вначале врач может назначить холекинетики, улучшающие отток желчи (Фламин, магния сульфат и др.), а затем холеретики в периоде реабилитации, способствующие секреции желчи (Холензим, Аллохол и др.). При холестатическом варианте гепатита А может применяться Урсосан или Фосфоглив.

Вопрос о допуске ребенка в детский коллектив и школу решает лечащий врач. От занятий на уроках физкультуры дети освобождаются сроком на 3-6 месяцев в зависимости от тяжести болезни. Заниматься спортом можно через полгода-год (вопрос решает врач индивидуально для каждого пациента).

После окончания лечения ребенок должен наблюдаться в динамике. Осмотр и исследование крови (биохимическое) через месяц проводит врач стационара или специально организованного кабинета для переболевших гепатитом. Если такого кабинета нет, наблюдает педиатр. Повторный осмотр с биохимическим исследованием крови проводится спустя 3 месяца. Если нет клинических проявлений и анализ без отклонений от нормы, пациент снимается с учета.

Исход вирусного гепатита А в большинстве случаев благоприятный – ребенок полностью выздоравливает, структура печени восстанавливается.

У некоторых детей остается пожизненное увеличение печени. Также возможно осложнение в виде воспаления в желчных путях. Оно может возникать вследствие активации микрофлоры и проявиться по прошествии 2-3 месяцев после выздоровления. Ребенок будет ощущать боли в области печени, тошноту.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают воздействие на:

1. Источник инфекции:

• изоляция больных сроком на 3 недели от начала желтухи;
• наблюдение за контактными в очагах инфекции с целью раннего выявления болезни;
• лабораторное обследование контактных для выявления атипичных форм гепатита А.

1. Пути передачи:

• обучение детей с раннего возраста гигиеническим правилам;
• обеспечение качественной очистки воды в системе водоснабжения;
• дезинфекция в очаге (текущая и заключительная).

1. Восприимчивость организма:

• повышение иммунитета в организме ребенка;
• вакцинация против гепатита А детям после года.

Резюме для родителей

Несмотря на то, что гепатит А чаще протекает в легкой форме с благоприятным исходом, заболевания этой инфекцией у детей лучше не допустить, используя вакцинацию против гепатита А.

В случае отсутствия у ребенка этой вакцинации и при возникновении контакта с больным следует внимательно наблюдать за поведением и состоянием деток, проводить рекомендуемые обследования, чтобы не пропустить развитие стертой, безжелтушной формы. Отсутствие диетпитания и ограничения физических нагрузок при невыявлении этих форм гепатита приводит к поражению у ребенка билиарной системы.

Врач-педиатр Е. О. Комаровский рассказывает о вирусных гепатитах:

Гепатит - воспалительное заболевание печени, возникающее по самым разным причинам.

Роль печени в организме

Печень для человека очень важный, незаменимый орган. Она участвует в огромном количестве процессов в организме, во всех видах обмена: белков, жиров, витаминов, гормонов, биологически активных веществ и т. д.

Перечислять обязанности печени можно бесконечно, остановимся лишь на некоторых, самых главных:
Основная функция печени - обезвреживание и выведение токсических веществ из организма. В кровь человека поступает огромное количество ядов: токсические продукты обмена веществ, продукты распада пищи, химические вещества, лекарства, продукты жизнедеятельности различных микроорганизмов и т. д.

Представьте себе, что было бы, если бы вся эта «грязь» продолжала скапливаться в организме. Человек попросту отравился бы и умер.

Все эти вредные для организма вещества проходят через печень и подвергаются в ней химическим изменениям. Печень переводит токсичные вещества в безвредные и выводит их из организма вместе с желчью.

Печень продуцирует желчь - пищеварительный сок для переработки и всасывания жиров в кишечнике, в том числе жирорастворимых витаминов (A, D, К, Е). Печень поддерживает постоянный уровень сахара в крови. Она превращает избыток глюкозы в гликоген, а при недостатке сахара в крови - обратно в глюкозу. В печени разрушается гемоглобин, белок крови, переносчик кислорода. Отработанный гемоглобин в печени превращается в билирубин и уже в таком виде покидает организм. Билирубин бывает разный: растворимый и нет. Там же, в печени, он превращается в свою растворимую форму. В печени образуется и депонируется (складируется про запас) витамин A, причем всасывание его из кишечника происходит только в присутствии желчи. Печень как же превращает неактивные формы витамина B, фолиевой кислоты, холина, поступающие с пищей, в активные.

В печени образуются белки плазмы крови - альбумины, многие глобулины, в том числе иммуноглобулины, основа иммунитета.

В печени образуются вещества, регулирующие свертываемость крови.
В печени образуется лимфа.

Роль печени в организме огромна, поэтому ее поражение весьма трагично сказывается на состоянии больного.

Что происходит при гепатите?

При поражении печени нарушается ее функция. Недостаточность печени проявится, прежде всего, желтухой. Однако при гепатите возникает еще ряд неприятных состояний в организме.

Откуда берется желтуха?

В норме билирубин (продукт распада гемоглобина) образуется в печени, поступает с желчью в кишечник и выводится калом. Билирубин коричневого цвета, это он придает калу характерную окраску. При гепатите поражается ткань печени. Образовавшийся билирубин, вместо того, чтобы покинуть печень, застаивается в ней, а когда места ему уже не хватает, поступает в кровь.

В результате получается следующее:

1. Коричневый билирубин плавает в крови и придает коже и слизистым желтый оттенок.
2. В кишечник билирубин не поступает, поэтому кал будет светлый (обесцвеченный).
3. Билирубин организму все равно нужно куда-то девать, и его выведением теперь занимаются почки. Следовательно, билирубин будет в моче и окрасит ее в темный цвет (моча цвета пива).
4. Поскольку печень участвует в детоксикации, при гепатите вредные вещества не выводятся и отравляют организм. Ухудшается общее состояние.
5. Перестают вырабатываться в достаточном количестве вещества для свертывания крови. У больного бывает повышенная кровоточивость.

Страдают и другие функции печени: не усваиваются витамины и минеральные вещества, снижается иммунитет, нарушается пищеварение и т. д.

Причины гепатита у детей

• Вирусный гепатит A, B, C.
• Инфекционные заболевания: , малярия, сифилис, бруцеллез, иерсиниоз, лелтоспироз, и др.
• Токсическое действие на печень различных ядов (токсический гепатит).

Отравление грибами.
- Отравление мышьяком, солями тяжелых металлов.
- Отравление бытовыми химическими веществами (алкоголь, инсектициды и др.).
- Отравление лекарствами и другие отравления.

• Глисты, лямблии.
• Хронические заболевания желудка, кишечника, поджелудочной железы, сердца, почек и др. органов.
• Заболевания крови (лейкоз).
• Токсикозы у беременных.
• Внутриутробная инфекция у новорожденных и т. д.

Острый гепатит у детей

Возникает остро и длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Основные причины:

• Вирусный гепатит.
• Острое отравление.
• Острые инфекционные заболевания (малярия, мононуклеоз).

Основные симптомы гепатита у детей:

• Возникает остро. Может сопровождаться резким ухудшением самочувствия, повышением температуры, тошнотой, рвотой, слабостью, головной болью и др.
• Боли в правом подреберье.
• Желтуха - ведущий симптом при остром гепатите.
• Потемнение мочи (становится цвета пива) и обесцвечивание кала (становится светлым или белым).
• Увеличение печени.
• У части больных возникает зуд.
• Подтверждается лабораторными анализами (биохимический анализ крови, анализы на наличие вирусного гепатита в крови и др.).

Острый гепатит лечится в основном в больнице (вирусный гепатит - в инфекционном отделении).

Хронический гепатит у детей

Гепатит, длящийся годами, приводящий к постепенному перерождению ткани печени: вместо гепатоцитов, клеток печени, образуется соединительная ткань. Хронический гепатит может либо остановиться на каком-то этапе либо продолжать прогрессировать. Первый вариант более благоприятен для больного: часть клеток заменит соединительная ткань, и образуется фиброз, а оставшаяся часть будет работать. При продолжающемся процессе (хронический активный гепатит) болезнь может закончиться переходом в цирроз печени, развитием печеночной недостаточности и гибелью больного.

Основные причины хронического гепатита у детей:

• Переход острого гепатита в хронический. Предрасполагают к хронизации различные агрессивные факторы:

Нерациональное питание с недостаточным содержанием белковой пиши (мясо, молочные продукты, рыба) и витаминов;
- нарушение обмена веществ ( , и др.);
- употребление токсических веществ (алкоголь, наркотики, лекарства).

• Хроническое отравление:

Лекарствами;
- алкоголем;
- бытовыми химическими веществами (при токсикомании).

• Системные заболевания ( , склеродермия и др.).

Основные симптомы

• Длительно текущее заболевание.
• Симптомы, как при остром гепатите, только не так резко выражены и не постоянны. Во время обострений, которые могут провоцировать различные неблагоприятные факторы (нарушение диеты, ОРВИ, прием лекарств, физическая нагрузка и др.), симптомы болезни усиливаются.
• Хронический гепатит протекает у всех по-разному и зависит от причины, его вызвавшей, и индивидуальных особенностей ребенка.
• При легкой форме заболевания дети ни на что не жалуются, аппетит и самочувствие хорошие, желтуха отсутствует.
• Желтуха при хроническом гепатите - не постоянный симптом (в отличие от острого).
• Признаки витаминной недостаточности и хронической интоксикации: нездоровый вид, бледность, сухость и шелушение кожи, тени под глазами, заеды.

Так же могут быть:

• Сосудистые «звездочки» (на коже появляются мелкие пятна в виде звездочек, это расширенные сосудики, просвечивающие под кожей).
• Повышенная кровоточивость (частые носовые кровотечения, обильные месячные у девочек, синяки и т. д.).
• Красные ладони.
• Зуд и расчесы.
• Пигментация кожи.
• Тошнота, редко - , расстройства стула.
• В крови больного можно обнаружить специфические изменения, характерные для хронического гепатита.

Больные хроническим гепатитом находятся на диспансерном учете, лечатся в больнице (при обострениях) и в санаториях.

Вирусные гепатиты у детей

Вирусные гепатиты вызываются вирусами гепатита A, B, C, D, E и другими.
Вирусные гепатиты можно разделить на две большие группы:
1. Передающиеся фекально-орально (как кишечные инфекции). Это вирусный гепатиты A и E.
2. Передающиеся через кровь, парентеральным путем (т. е. минуя пищеварительную систему). Это вирусные гепатиты B, C, D.
В основе этих заболеваний лежит поражение печени - гепатит, но по своему течению и клиническим проявлениям, а также по последствиям они сильно отличаются друг от друга.
Диагностика гепатита
1. Биохимический анализ крови. По нему можно определить наличие и степень поражения печени.
2. Обнаружение маркеров вирусных гепатитов в крови (например, анализ на вирус гепатита B носит название «анализ крови на HbS антиген»).
3. Ультразвуковое исследование печени (УЗИ). С помощью УЗИ определяют, насколько увеличена и плотна печень (при воспалении уплотняется).

Лечение гепатита у детей

Лечение зависит от основной причины, вызвавшей заболевание (вирусного гепатита, острого отравления, прекращение приема лекарств, алкоголя и т. д.). Лечением хронического гепатита занимаются врачи гепатологи.
Диета. Традиционно назначается стол № 5 по Певзнеру.
Лекарственные препараты. Подбирает лекарственные препараты и назначает курс только врач, самолечением при гепатите заниматься опасно.
Гепатопротектеры - препараты для поддержания функции печени:

• Эссенциале, эссенциале Н (Германия). Препарат содержит фосфолипиды - основу для построения клеток печени.
• Карсил, легалон, силибор, силимарин, мариол и др. Препараты на основе экстракта расторопши пятнистой. Действующее вещество этого растения - силибинин - способствует восстановлению ткани печени.
• ЛИВ 52 (Индия). Препарат растительного происхождения. Содержит экстракты трав, обладающих восстанавливающим печень действием (каперсы колючей, кассии восточной, паслена черного, тамарикса, терминалии, тысячелистника, цикория).
• Паржин (Франция). Препарат на основе аргинина. Улучшает функцию печени, обладает желчегонным и общетонизирующим действием.
• БАД «Лецитин». Выпускается различными странами-производителями. Лецитин - строительный материал для построения клеток печени. Для ребенка рекомендуется употреблять по 1 чайной - 1 столовой ложке лецитина в день.
• БАД «Тыквеол» (Россия). Препарат приготовлен из семян тыквы. Обладает антитоксическим, противовоспалительным, желчегонным действием, улучшает работу печени. Стимулирует обменные процессы.

Желчегонные препараты назначаются при застое желчи: фламин (цветы бессмертника), холензим, хофитол (артишок), экстракт артишоков и др.
Витамины:

• Показаны витамины группы B (B6, B12 особенно), витамин C, холин по отдельности или в виде поливитаминных комплексов.
• Таурин. Аминокислота таурин помогает связывать в печени токсические вещества. Таурин содержат в БАД «Ортотаурин», препарат дибикор и различные поливитаминные комплексы.
• Спирулина (микроводоросль). Содержит аминокислоты, микро- и макроэлементы (в частности медь, железо, фосфор, магний, селен, цинк, кальций, марганец), большое количество витаминов, а также бета-каротин, полиненасыщенные жирные кислоты, нуклеиновые кислоты и другие активные вещества. Восстанавливает витаминно-минеральную недостаточность у детей с гепатитами. В таблетки «Спирулина Тяньши» добавлен мицелий гриба кордицепса, натурального антибиотика, вследствие чего оздоровительный эффект делается еще более выраженным.
• Апилак. Маточное молочко в составе этого препарата содержит биологически активные вещества и микроэлементы, благотворно влияющие на печень и способствующие восстановлению ее тканей. По 1 таблетке под язык 2-3 раза в день.

Сорбенты (энтеросгель, полифепам, активированный уголь, фильтрум и др.) по показаниям.
Интерфероны. Широко применяются при лечении вирусных гепатитов.
Минеральная вода. Прием минеральной воды показан при лечении хронического гепатита и при остром после выздоровления. Назначается минеральная вода так же, как и при гастрите, в соответствии с кислотностью желудочного сока.
Фитотерапия и народные рецепты.
Внимание! Фитотерапия гепатита должна проводиться только с разрешения и под строгим контролем врача! Особенно это касается хронических гепатитов с высокой степенью активности. Все дозы фитопрепаратов указаны для взрослого человека. Для расчета детских доз пользуйтесь приложением «Особенности приема лекарств у детей».

Лечение острого гепатита у детей

При остром гепатите назначают корень валерианы, цветки боярышника, кору барбариса, листья мяты курсом на 2-3 месяца.

При остром вирусном гепатите назначают травы противовирусного действия: чистотел, календула, полынь горькая, мята перечная, расторопша, горец птичий, зверобой, лопух и др.

Теплые клизмы с отваром ромашки. Залить 30 г цветков 500 мл кипятка, кипятить на водяной бане 15 мин, остудить, процедить. Делать этим раствором очищающие клизмы.

После выздоровления для поддержания функции печени можно провести курс лечения средствами, показанными для терапии хронического гепатита.

Хронический гепатит

Каждые 3 недели состав фитопрепаратов необходимо менять, чтобы не возникало привыкания. Каждые 2-3 месяца в лечении делается перерыв на 10-12 дней. Используют плоды барбариса, листья березы, траву зверобоя, траву тысячелистника, корень цикория, корень одуванчика и др.
Настой корней одуванчика. Настой делается на двух чайных ложках травы, которые заливаются водой объемом одного стакана. После часового настаивания, смесь процеживают. Принимать настой следует по одной четвертой части стакана за 30 минут до еды. Принимать три раза в сутки.
Для того чтобы приготовить настой на траве полевого хвоща, следует взять 4 чайной ложки этой травы и залить кипятком, объемом одного стакана. Два часа смесь должна настояться, а затем ее процедить. Настой принимается после того, как употребили пищу, выждав один час. В сутки принимают три раза по столовой ложке.

Чтобы приготовить отвар с использованием корневищ конского щавеля, их измельчают, а затем из расчета одна чайная ложка измельченных корней равна стакану кипятка смесь кипятят на водяной бане около 20-ти минут. Когда смесь остынет, ее процеживают. Одна четвертая стакана принимается в сутки три раза за 30 минут перед употреблением пищи. Кроме этого настой принимают по пол стакана перед тем, как лечь спать.

Для приготовления фитосбора №1 собирают растения из расчета плоды фенхеля, листья мяты (2 части), цветки пижмы, листья крапивы, трава зверобоя, цветки ромашки (3 части) и 6 частей цветков бессмертника. Фитосбор в размере двух столовых ложек заваривают полулитром кипятка, после тридцатиминутного настаивания процеживают. В сутки настой приминают три раза за полчаса до еды. Выпивают полстакана.

Для приготовления фитосбора №2 собирают растения из расчета трава хвоща полевого, трава череда (1 часть), корень одуванчика, листья вахты трехлистной (2 части). Фитосбор в размере одной столовой ложки заливают стаканом кипятком. Смесь должна настояться около 8 часов. После этого смесь кипятят десять минут и процеживают. Сбор принимается по одной четвертой стакана за 30 минут до еды три раза за день.

Для фитосбора №3 берут цветки бессмертника, траву горца птичьего, траву зверобоя (2 части), кора крушины, плоды шиповника, листья крапивы, листья березы (1 часть). Все заливается полутора стаканами кипятка на одну столовую ложку. Следует кипятить 5 минут на медленном огне. После чего дать настояться фитосбору 4 часа. Процеженный настой принимается за 30 минут до приема пищи три раза за сутки по одной второй стакана.

Фитосбор №4 состоит из травы зверобоя, плодов аниса, кукурузных рыльцев (1 часть) и горца птичьего (2 части). Полученную смесь в размере одной столовой ложки заливают кипятком (стакан). 15 минут нагревают на водяной бане и процеживают. Получившийся раствор за час до употребления пищи выпивают три раза в сутки по одной второй стакана.

Чтобы приготовить фитосбор №5 используют корень цикория, траву зверобоя, траву тысячелистника и хвоща полевого – все по одной части. На две столовые ложки смеси берут стакан кипятка. Настояться будущий напиток должен 40 минут. Затем процедить его. До приема пищи выпивают пол стакана настоя два раза в сутки.

Для приготовления фитосбора №6 необходимы цветки ромашки (1 часть), корни цикория, плоды жостера, плоды можжевельника (3 части), кукурузные рыльца, листья мяты, цветки календулы (4 части).

Фитосбор (4 столовые ложки) заливают холодной водой (3 стакана) и оставляют на ночь. Утром сбор следует прокипятить и охладить. После процеживания напиток выпивают по стакану до еды три раза за сутки.

Фитосбор №7 приготавливают из плодов фенхеля, травы полыни (1 часть), цветков бессмертника, травы тысячелистника (2 части). Столовая ложка фитосбора заливается кипятком (стакан), 15 минут нагревается на водяной бане и охлаждается. Процеженный настой принимают по одной второй стакана 4 раза в сутки, за четверть часа до еды.

Фитосбор №8 представляет собой 6 частей цветков бессмертника и по 7 частей корня цикория, корня одуванчика. Фитосбор заливают кипятком, варят на медленном огне 10 минут. Процеженный напиток употребляют натощак по трети стакана в сутки три раза.

Полезен теплый капустный сок три раза в сутки по одной второй стакана. Чтобы повысить уровень гликогена и улучшить процесс тканевого обмена следует употреблять мед и другие продукты пчеловодства.

Воспаление печени, преимущественно вирусной, реже - бактериальной этиологии. Клиническая картина от легкой (гриппоподобная, часто без желтухи) до тяжелой (печеночная недостаточность, смерть). Хроническое течение может привести к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме.

Течение заболевания

• Преджелтушная стадия (1-2 нед) с нехарактерными симптомами:
• потеря аппетита, тошнота, непереносимость жирных продуктов;
• жалобы со стороны надчревной области;
• снижение работоспособности;
• боли в суставах;
• возможен метеоризм, поносы;
• лихорадка.
• Желтушная стадия (2-6 нед):
• повышение уровня билирубина с желтухой (начало - со склер);
• светлый, почти бесцветный кал;
• темная моча;
• увеличение печени и селезенки.
• Постжелтушная стадия (1-2 мес):
• затихание желтухи;
• возможно, сохраняющаяся усталость и жалобы со стороны пищеварения.

Наиболее важные формы вирусных гепатитов

	Гепатит А	Гепатит B	Гепатит C
Инкубационный период	4-6 нед	2-3 мес	2-3 мес
Путь передачи инфекции	Фекально-оральный (возможно)	Кровь, слюна, отделяемое половых органов (путь передачи для новорожденных)	См. гепатит В Наиболее частая форма гепатита при переливании крови
Опасность инфицирования	От 2 до 4 нед после начала заболевания	От 2 до 4 нед после начала заболевания; при упорном выделении HBs-антигена существенно дольше, возможно, в течение всей жизни	Продолжительность неясна
Симптомы/ наблюдение за больным	В 50-90% случаев протекает бессимптомно; осложнения редки, в хроническую форму не переходит	Протекает, как правило, тяжело; варианты течения: неосложненная форма (выздоровление); острый молниеносный гепатит(наиболее тяжелая форма, летальность 30%); хроническая агрессивная форма (прогрессирующее поражение печени); хроническая персистирующая форма (доброкачественное течение с персистированием возбудителя)	Острая фаза часто протекает бессимптомно, часто переход в хроническую форму

Пути и причины заражения ребенка гепатитом

Существует два основных способа попадания вируса гепатита в организм ребенка.

Первый, фекально-оральный, характерный в основном для гепатита, вызванного вирусами А и Е. То есть происходит это тогда, когда больной гепатитом человек, выделяет вирус с испражнениями, и потом вирус попадает в желудок здорового человека, и он заболевает.

Второй способ проникновения заражения гепатитом - через кровь. Это может случиться при переливании крови, при вертикальной передаче вируса от матери к ребенку, хотя второе случается не так часто. Наибольший риск заражения от матери бывает в случае, если во время беременности у нее была острая форма заболевания или она болела активной формой вируса.

Симптомы и признаки гепатита у детей

Первые симптомы (гепатит А) напоминают заболевание гриппом - сильная головная боль, повышение температуры, слабость. Начинается все, как при гриппе.

Проявление гепатитов В и С начинается с менее выраженных симптомов - незначительного подъема температуры, слабой ломоты.

Первые признаки гепатита С могут проявляться как небольшое снижение аппетита, но уже через пару-тройку дней начинается рвота, кал обесцвечивается.

Осмотр показывает увеличение печени и селезенки, лабораторные анализы резкое повышение билирубина и печеночных проб в крови. Затем появляется желтуха.

Самая тяжелая форма течения заболевания - молниеносная (фульминантная), раньше заканчивалась летально.

Диагностика гепатита у детей

Развернутый общий анализ крови с тромбоцитами. Содержание билирубина (прямого и непрямого). Показатели печени: активность АЛТ, ACT, γ-глутамат трансферазы, ЩФ, холинэстеразы. Серология на гепатит А, В или С.

Свертывание крови, активность холинэстеразы и содержание аммиака как функциональные пробы печени при тяжелом течении. Анализы мочи.

Исследование кала на гепатит А.

Наблюдение за больным

Контроль АД, пульса, дыхания, температуры тела, уровня сознания.

Наблюдение за физиологическими выделениями: цвет, частота, количество.

Наблюдение за кожей: цвет, тургор, зуд → в некоторых случаях расчесы.

Возможная схема лечения гепатита у детей

У ребенка должны взять кровь для биохимического анализа.

Легкая форма течения заболевания гепатитом А обычно не подразумевает специального противовирусного лечения: врач может назначить постельный режим, диеты, базисную терапию (обильное питье, комплекс витаминов С, B 1 , В 2 , В 6 , возможно - желчегонные препараты, такие, как фламин, берберина бисульфат и др.).

При лечении гепатита В обычно назначают препараты противовирусного лечения препаратами группы интерферонов под контролем врача.

При лечении гепатита С возможно виферона и др.

Заболевание гепатитом D обычно возникает только на фоне гепатита В. Рекомендуется лечение в стационаре.

При заболевании гепатитом Е обычно организм здорового человека сам справляется с вирусом через месяц-полтора. Но рекомендуется контролировать состояние печени еще в течение полугода, чтобы исключить наличие другого типа вируса.

Специфического лечения не существует.

При хронических гепатитах В и С - интерферон и/или виростатические препараты.

При зуде:

• лекарственное подавление, например, диметинден (фенистил);
• хлопчатобумажные перчатки, чтобы ребенок не расчесывал кожу; коротко обстриженные ногти; жирные кремы; отвлечение пациента.

Питание: меню по выбору.

Сразу же после родов одновременно проводят активную и пассивную вакцинацию новорожденных от HBs-антиген положительных матерей. Затем вакцинацию продолжают в соответствии с календарем прививок.

Гигиенические мероприятия

Изоляция на срок госпитализации.

Защитная спецодежда.

При контакте с кровью или физиологическими выделениями надевать перчатки.

Дезинфекция рук до и после контакта с пациентом, даже если были надеты перчатки.

Надпись на лабораторных пробирках: «инфицировано».

Дезинфекция предметов, загрязненных калом, кровью или другими биологическими жидкостями, а также дезинфекция книг, игрушек и т.д.

Инфицированный материал и загрязненные им одноразовые предметы, инструменты, перевязочный материал, остатки еды утилизируют в особых контейнерах, например, черные контейнеры, удароустойчивые и дополнительно помеченные.

Столовую посуду обрабатывают в дезинфицирующей посудомоечной машине, посуду закладывают в перчатках, руки немедленно ополаскивают. При отсутствии дезинфицирующей посудомоечной машины пользоваться одноразовой посудой.

Отметить палату пациента, предупредить младший медицинский персонал, занимающийся уборкой. Советы, подсказки и частые ошибки

Даже высохшая кровь несет инфекционную опасность. Использованные иглы не вставлять обратно в упаковку, а немедленно утилизировать!

Профилактика гепатита у детей

Гепатит А:

• активная вакцинация персонала больницы (рекомендовано);
• пассивная вакцинация у-глобулином; относительная защита на 3-6 мес.

Гепатит В:

• активная вакцинация; необходим контроль титров антител (индивидуально колеблющийся иммунный ответ).

При контакте с материалом, зараженным вирусом гепатита В, - пассивная вакцинация гипериммуноглобулином В (одновременно с активной вакцинацией).

Online Тесты

• Ваш ребенок: звезда или лидер? (вопросов: 6)

  Данный тест предназначен для детей в возрасте 10-12 лет. Он позволяет определить, какое место ваш ребенок занимает в коллективе сверстников. Чтобы правильно оценить результаты и получить самые точные ответы, не стоит давать много времени на раздумье, попросите ребенка отвечать то, что первым придет ему в голову...

Гепатит А у детей

Что такое Гепатит А у детей -

— острое заболевание с циклическим течением, которое проявляется симптомами интоксикации и нарушениями печеночных функций, которые быстро проходят. Гепатит А, согласно международной классификации, бывает таких видов:

• гепатит А с печеночной комой
• острый гепатит А
• гепатит А без печеночной комы.

Эпидемиология

Гепатитом А часто болеют дети. Заболеваемость проявляется в виде отдельных периодических случаев или небольших эпидемий. Среди больных гепатитом А более 60% —дети. Более других подвержены данной болезни дети от 3 до 7 лет. Трансплацентарный иммунитет защищает детей до 1 года от болезни.

Гепатиту А подвержены только люди. Инфекцию переносит и распространяет человек, независимо от формы болезни - явная или скрытая, а также вирусоноситель. Эпидемии развиваются в основном из-за больных с атипичными формами гепатита А. Болезнь у них не диагностируют, потому зараженный человек продолжает вести обычный образ жизни, распространяет инфекцию, сам того не ведая.

Вирус у больных «обитает» в кале, крови и моче. В моче он появляется до того, как были выявлены какие-либо симптомы. Гепатит А классифицируют как типичную кишечную инфекцию. Пути передачи: контактно-бытовой, через фекалии, с едой и водой. Гепатит А не передается воздушно-капельным путем. Заразиться можно также при переливании крови, но риск очень и очень мал, так как вирус в крови нестойкий. Трансплацентарный путь передачи исключен.

Человеческий организм очень восприимчив к данному вирусу. У подавляющего большинства взрослых вырабатываются антитела. Самое большое количество заболеваний гепатитом А регистрируют осенью и зимой, а самый низкий уровень заболеваемости приходится на лето. Эпидемии случаются в детсадах и школах. После болезни в организме вырабатывается иммунитет, который защищает человека от гепатита А всю оставшуюся жизнь.

Классификацию гепатит А проводят по типу, тяжести и течению.

Типичный гепатит А - все случаи заболевания, характеризующиеся желтушечным окрашиванием кожи и видимых слизистых оболочек. По тяжести традиционно выделяют 3 формы: легкую, среднетяжелую и тяжелую. К атипичным случаям относят безжелтушный, стертый, субклинический гепатит. Атипичный гепатит А по тяжести не классифицируют, он относится к легкой форме.

Тяжесть определяют по тому, насколько выражены проявления общей интоксикации и желтухи. Также берут в учет результаты биохимических исследований.

Легкая форма . Такой формой более около 50% детей. Для нее характерна умеренное повышение температуры тела (недолгосрочное). Интоксикация выражена слабо. Печень увеличена умеренно.

Болезнь протекает циклически и доброкачественно. Желтушный период длится от недели до 10 дней. Печень обретает нормальные размеры на 25—35-й день. Затяжное течение болезни отмечается у 5% детей.

У 30% больных встречается среднетяжелая форма гепатита А . Симптомы интоксикации выражены средне, желтуха - от умеренной до значительной. Край печени плотный, сам орган болезненный. Количество мочи значительно уменьшается. Часто увеличена также селезенка. Болезнь протекает гладко. До 10-14 дня болезни сохраняются симптомы интоксикации. Желтуха не проходит 2-3 недели. Печень приходит в норму только после 40-460 дня болезни. Затяжное течение отмечают только в 3% случаев.

Тяжелая форма заболевания редкая, фиксируется только в 1-3 случаях из 100. Явления интоксикации сильно выражены, кА ки желтуха. Появляется сильная и частая рвота, вялость, анорексия и пр. Появления желтухи не приводит к ослаблению симптомов общей интоксикации, скорее наоборот. Ребенок становится апатичным, заторможенным. Среди симптомов также отмечают головокружения, носовые кровотечения, брадикардию, значительное сни-жение диуреза, геморрагические высыпания.

При тяжелой форме гепатита А печень резко увеличена, селезенка также. При пальпации возникает сильная боль.

Безжелтушечная форма заболевания проходит без иктеричности кожи и склер. Ей подвержено около 20% больных гепатитом А. Другие симптомы аналогичны симптомам желтушечной формы гепатита. Может на некоторое время повыситься температура. Аппетит пропадает, появляется общая слабость и вялость. Может быть тошнота и даже рвота, но не более 3-5 суток.

Основной симптом безжелтушечной формы - острое увеличение печени с ее уплотне-нием и болезненностью при пальпации. Случается также увеличение селезенки, темная моча и немного обесцвеченные каловые массы.

Субклиническая форма заболевания также называется инаппарантной. При ней клинические проявления отсутствуют. Диагностировать гепатит А в таком случае можно с помощью биохимического обследования детей, которые контактируют с больными. С достоверностью подтверждает диа-гноз обнаружение в сыворотке крови антител класса TgM к ВГА. Дети с данной формой болезни поддерживают эпидемический процесс в коллективах.

Холестатическая форма. Характеризуется в первую очередь проявленными симптомами механической желтухи. В осно-ве развития данной формы заболевания лежит задержка желчи на уровне внутрипеченочных жел-чных ходов. Основной симптом - длительная хорошо выраженная желтуха, которая проходит через 30-40 дней или позже. Кожа может иметь не только желтый, но и зеленоватый или шафранный оттенок. В таких случаях преобладает кожный зуд. Симптомы интоксикации не выражены, наблюдается незначительное увеличение печени. Моча темная, кал обесцвеченный. Течение холестатической формы гепатита А длительное, тем не менее - благоприятное. Хронический гепатит не возникает.

Течение гепатита А

Болезнь может быть острой или затяжной, гладкой без обострений, с обострениями. Могут также быть осложнения со стороны желчных путей и присоединение сопутствующих заболеваний.

Острое течение происходит в 95/100 случаев. Бывают случаи, когда симптомы исчезают очень быстро - за 2-3 недели. Печень за это время приходит в норму. У детей общая продолжитель-ность болезни хотя и укладывается во временные рамки острого гепати-та (2—3 месяца), но на протяжении 6—8 недель после исчезновения желтухи могут оставаться определенные жалобы. Эти случаи можно рассматривать как втянувшуюся реконвалесценцию.

Затяжное течение диагностируют при гепатите, который длится 3-6 месяцев и дольше. Нарушение цикличности болезни выявляется в периоде после желтухи. Печень долго остается увеличенной, порой также и селезенка. Затяжная форма гепатита А оканчивается выздоровлением.

Течение с обострением. Под обострением понимают усиление кли-нических признаков гепатита и ухудшение функциональных печеноч-ных проб на фоне сохраняющегося патологического процесса в печени. Обострение отличается от рецидивов гепатита А. Под рецидивами понимают повторное возникновение болезни, которое начинается после полного выздоровления (когда пропадают видимые симптомы). Рецидивы могут не сопровождаться появлением желтухи.

У детей проявление рецидива болезни сопровождается присоединением гепатита другого типа. Обострения возникают по причине низкого иммунитета.

Течение с поражением желчных путей обычно возникает при среднетяжелой форме заболевания. Нередко болезнь в таком случае протекает без отчетливых симптомов и диагностируется по результатам лабораторного исследования. Поражения проходят без применения специфического лечения вместе с исчезновением симптомов гепатита А.

Течение с присоединением интеркуррентных инфекций . Присоединяющиеся заболевания обычно не повышают выраженность симптомов. Но могут вызвать увеличение печени в некоторых случаях.

Исход возможен позитивный - полное выздоровление, проявляющееся в том числе вос-становлением структуры печени. Выздоровление может быть с анатомическими дефектами, в таком случае печень увеличена пожизненно. Также могут быть осложнения. Поражение желчных путей считают не сколько исходом, сколько осложнением гепатита А из-за активации микробной флоры.

При поражении желчных путей больные жалуются на боль под ребрами справа, тошноту или рвоту. Причем жалобы начинаются после 2-3 месячного срока после выздоровления.

Что провоцирует / Причины Гепатита А у детей:

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Bacillus cereus у детей

Аденовирусная инфекция у детей

Алиментарная диспепсия

Аллергический диатез у детей

Аллергический конъюнктивит у детей

Аллергический ринит у детей

Ангина у детей

Аневризма межпредсердной перегородки

Аневризма у детей

Анемии у детей

Аритмия у детей

Артериальная гипертензия у детей

Аскаридоз у детей

Асфиксия новорожденных

Атопический дерматит у детей

Аутизм у детей

Бешенство у детей

Блефарит у детей

Блокады сердца у детей

Боковая киста шеи у детей

Болезнь (синдром) Марфана

Болезнь Гиршпрунга у детей

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) у детей

Болезнь легионеров у детей

Болезнь Меньера у детей

Ботулизм у детей

Бронхиальная астма у детей

Бронхолегочная дисплазия

Бруцеллез у детей

Брюшной тиф у детей

Весенний катар у детей

Ветряная оспа у детей

Вирусный конъюнктивит у детей

Височная эпилепсия у детей

Висцеральный лейшманиоз у детей

ВИЧ-инфекция у детей

Внутричерепная родовая травма

Воспаление кишечника у ребенка

Врожденные пороки сердца (ВПС) у детей

Геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) у детей

Геморрагический васкулит у детей

Гемофилия у детей

Гемофильная инфекция у детей

Генерализованая недостаточная обучаемость у детей

Генерализованное тревожное расстройство у детей

Географический язык у ребенка

Гепатит G у детей

Гепатит В у детей

Гепатит Д у детей

Гепатит Е у детей

Гепатит С у детей

Герпес у детей

Герпес у новорожденных

Гидроцефальный синдром у детей

Гиперактивность у детей

Гипервитаминоз у детей

Гипервозбудимость у детей

Гиповитаминоз у детей

Гипоксия плода

Гипотония у детей

Гипотрофия у ребенка

Гистиоцитоз у детей

Глаукома у детей

Глухота (глухонемота)

Гонобленнорея у детей

Грипп у детей

Дакриоаденит у детей

Дакриоцистит у детей

Депрессия у детей

Дизентерия (шигеллез) у детей

Дисбактериоз у детей

Дисметаболическая нефропатия у детей

Дифтерия у детей

Доброкачественный лимфоретикулез у детей

Железодефицитная анемия у ребенка

Желтая лихорадка у детей

Затылочная эпилепсия у детей

Изжога (ГЭРБ) у детей

Иммунодефицит у детей

Импетиго у детей

Инвагинация кишечника

Инфекционный мононуклеоз у детей

Искривление носовой перегородки у детей

Ишемическая нейропатия у детей

Кампилобактериоз у детей

Каналикулит у детей

Кандидоз (молочница) у детей

Каротидно-кавернозное соустье у детей

Кератит у детей

Клебсиелла у детей

Клещевой тиф у детей

Клещевой энцефалит у детей

Клостридиозы у детей

Коарктация аорты у детей

Кожный лейшманиоз у детей

Коклюш у детей

Коксаки- и ECHO инфекция у детей

Конъюнктивит у детей

Коронавирусная инфекция у детей

Корь у детей

Косорукость

Краниосиностоз

Крапивница у детей

Краснуха у детей

Крипторхизм у детей

Круп у ребенка

Крупозная пневмония у детей

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) у детей

Ку-лихорадка у детей

Лабиринтит у детей

Лактазная недостаточность у детей

Ларингит (острый)

Легочная гипертензия новорожденных

Лейкоз у детей

Лекарственная аллергия у детей

Лептоспироз у детей

Летаргический энцефалит у детей

Лимфогранулематоз у детей

Лимфома у детей

Листериоз у детей

Лихорадка Эбола у детей

Лобная эпилепсия у детей

Мальабсорбция у детей

Малярия у детей

МАРС у детей

Мастоидит у детей

Менингиты у детей

Менингококковая инфекция у детей

Менингококковый менингит у детей

Метаболический синдром у детей и подростков

Миастения у детей

Мигрень у детей

Микоплазмоз у детей

Миокардиодистрофия у детей

Миокардит у детей

Миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста

Митральный стеноз

Мочекаменная болезнь (МКБ) у детей

Муковисцидоз у детей

Наружный отит у детей

Нарушения речи у детей

Неврозы у детей

Недостаточность митрального клапана

Незавершенный поворот кишечника

Нейросенсорная тугоухость у детей

Нейрофиброматоз у детей

Несахарный диабет у детей

Нефротический синдром у детей

Носовое кровотечение у детей

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей

Обструктивный бронхит у детей

Ожирение у детей

Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ) у детей

Описторхоз у детей

Опоясывающий герпес у детей

Опухоли головного мозга у детей

Опухоли спинного мозга и позвоночника у детей

Опухоль уха

Орнитоз у детей

Осповидный риккетсиоз у детей

Острая почечная недостаточность у детей

Острицы у детей

Острый гайморит

Острый герпетический стоматит у детей

Острый панкреатит у детей

Острый пиелонефрит у детей

Отек Квинке у детей

Отит среднего уха у детей (хронический)

Отомикоз у детей

Отосклероз у детей

Очаговая пневмония у детей

Парагрипп у детей

Паракоклюш у детей

Паратрофия у детей

Пароксизмальная тахикардия у детей

Паротит у детей

Перикардит у детей

Пилоростеноз у детей

Пищевая аллергия ребенка

Плеврит у детей

Пневмококковая инфекция у детей

Пневмония у детей

Пневмоторакс у детей

Повреждение роговицы у детей

Повышение внутриглазного давления

Повышенное давление у ребенка