Плевральная полость – строение, функции, основные патологии. Плевра

Плевра - это серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность грудной стенки и наружную поверхность легких, образующая два изолированных мешка (рис.).

Границы плевры и легких спереди (1) и сзади (2): пунктир - граница плевры, сплошная линия - граница легких.

Плевра, выстилающая стенки грудной полости, называется пристеночной, или париетальной. В ней различают реберную плевру (покрывающею ребра и межреберные промежутки, диафрагмальную плевру, выстилающую верхнюю поверхность диафрагмы, и медиастинальную плевру, ограничивающую . Легочная, или висцеральная, плевра покрывает наружную и междолевые поверхности легких. Она плотно сращена с легких, и глубокие слои ее образуют перегородки, разделяющие легочные дольки. Между висцеральным и париетальным листками плевры располагается замкнутое изолированное пространство - щелевидная плевральная полость.

Закрытые повреждения плевры возникают при ударе тупыми предметами. Различают ушибы и разрывы плевры в результате сотрясения, ушиба или , перелома ребер.

Ранения плевры наблюдаются при всех проникающих ранениях грудной клетки. При этом возникает травматический (см.) и гемоторакс (см.) с возможными инфекционными осложнениями в последующем - плевритом и пиопневмотораксом (см. ).

Воспалительные заболевания плевры - см. .

Среди доброкачественных опухолей плевры наблюдаются , липомы, ангиомы и др. Специфических симптомов при этих опухолях нет. Первичные злокачественные опухоли плевры нередко носят множественный характер и сопровождаются резким утолщением плевры с развитием вторичного плеврита. При них сравнительно рано появляется боль при глубоком дыхании и кашле с иррадиацией в , позднее - одышка и повышение температуры. Серозный выпот в плевральной полости затем переходит в геморрагический. плохой. В плевре встречаются метастазы злокачественных опухолей из других органов.

Плевра (от греч. pleura - бок, стенка) - серозная оболочка, покрывающая легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки, образует два симметричных изолированных мешка, расположенных в обеих половинах грудной клетки. Развивается плевра из внутреннего (спланхноплевра) и наружного (соматоплевра) листков спланхнотомов мезодермы.

Анатомия, гистология . Висцеральная плевра (pleura visceralis, s. pleura pulmonalis) покрывает всю поверхность легких, погружается в их борозды и оставляет непокрытым лишь небольшой участок в области ворот легкого. Париетальная плевра (pleura parietalis) разделяется на реберную (pleura costalis), диафрагмальную (pleura diaphragmatica) и медиастинальную (pleura inediastinalis). Легочные связки (ligg. pulmonalia) представляют дубликатуру серозной оболочки, расположенную во фронтальной плоскости и соединяющую висцеральную и медиастинальную плевру. Между висцеральной и париетальной плеврой имеется щелевидная микроскопическая полость, достигающая при спадении легких больших размеров. Отделы плевры, в которых один пристеночный лист переходит в другой, образуя щели, незаполненные легочной тканью, называются синусами плевры (recessus pleuralis). Различают реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный и диафрагмально-медиастинальный синусы.

Подобно другим серозным оболочкам, плевра имеет слоистое строение. Висцеральная плевра включает 6 слоев: 1) мезотелий; 2) пограничную мембрану; 3) поверхностный волокнистый коллагеновый слой; 4) поверхностную эластическую сеть; 5) глубокую эластическую сеть; 6) глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой (рис. 1). Все волокнистые слои плевры пронизаны сплетением ретикулярных волокон. Местами в глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое имеются тяжи гладких мышечных волокон. Париетальная плевра значительно толще висцеральной и отличается особенностями строения волокнистой конструкции. Среди клеточных форм плевры встречаются фибробласты, гистиоциты, жировые и тучные клетки, лимфоциты.

Рис. 1. Схема волокнистой конструкции плевры (по Виттельс): 1 - мезотелий; 2 - пограничная мембрана; 3 - поверхностный волокнистый коллагеновый слой; 4 - поверхностная эластическая сеть; 5 - глубокая эластическая сеть; 6 - глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.

Во всей висцеральной плевре и на преобладающей площади париетальной плевры кровеносные и лимфатические сосуды залегают лишь в самом глубоком слое. Они отделены от плевральной полости волокнистым серозно-гемолимфатическим барьером, включающим большинство слоев плевры. В определенных местах париетальной плевры (межреберные промежутки, область поперечной мышцы груди, боковые части сухожильного центра диафрагмы) серозно-лимфатический барьер «редуцированного» типа. Благодаря этому лимфатические сосуды максимально приближены здесь к плевральной полости. В этих местах располагаются специально дифференцированные аппараты резорбции полостной жидкости - насасывающие люки (см. Брюшина). В висцеральной плевре взрослых людей количественно преобладают кровеносные капилляры, расположенные поверхностно (ближе к плевральной полости). В париетальной плевре в районах сосредоточения насасывающих люков количественно преобладают лимфатические капилляры, выходящие в этих местах к поверхности.

В плевральной полости происходит непрерывная смена полостной жидкости: ее образование и всасывание. В течение суток через плевральную полость проходит объем жидкости, примерно равный 27% объема плазмы крови. В физиологических условиях образование полостной жидкости осуществляется преимущественно висцеральной плеврой, всасывает же эту жидкость главным образом реберная плевра. Остальные участки париетальной плевры в норме не принимают заметного участия в этих процессах. Благодаря морфологическим и функциональным особенностям различных частей плевры, среди которых особо важное значение принадлежит различной проницаемости ее сосудов, жидкость движется от висцеральной к реберной плевре, то есть в плевральной полости имеет место направленная циркуляция жидкости. В условиях патологии эти отношения радикально меняются, так как любой участок висцеральной или париетальной плевры становится способным как к образованию, так и к всасыванию полостной жидкости.

Кровеносные сосуды плевры исходят в основном из межреберных и внутренних грудных артерий. Висцеральная плевра снабжается также сосудами из системы диафрагмальной артерии.

Отток лимфы из пристеночной плевры осуществляется параллельно межреберным сосудам в лимфатические узлы, расположенные у головок ребер. От медиастинальной и диафрагмальной плевры лимфа следует по стернальному и переднему медиастинальному пути в венозный угол или грудной проток, а по заднему медиастинальному пути - в околоаортальные лимфатические узлы.

Иннервируется плевра блуждающими и диафрагмальными нервами, пучками волокон, отходящими от V-VII шейных и I - II грудных спинномозговых узлов. В наибольшем количестве рецепторные окончания и мелкие нервные ганглии сосредоточены в медиастинальной плевре: в области корня легкого, легочной связки и сердечного вдавления.

Плевра (pleura) - тонкая, гладкая, богатая эластичными волокнами серозную оболочку, которой покрыты легкие. Различают два вида плевры, одна из которых прикрепляется к ткани легких, а другая с внутренней стороны устилает стенки грудной полости. В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка - по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца.

Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.

Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений. Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости. При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции.

Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима. В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой - растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costalis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3-4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади - трахея и пищевод. Pleura costalis - самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола. Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную плевру, а на корне легкого - в висцеральный листок.

Главным органом дыхания в человеческом организме являются легкие. Уникальное анатомическое строение легких человека полностью соответствует выполняемой ими функции, которую сложно переоценить. Плеврит легких обусловлен воспалением плевральных листков по инфекционным и неинфекционным причинам. Заболевание не относится к ряду самостоятельных нозологических форм, так как является осложнением многих патологических процессов.

Что такое плеврит легких

Плеврит легких — это одно из сложнейших воспалительных заболеваний, тяжелее всего протекающее у детей и пожилых людей. Плевра, является серозной оболочкой легкого. Она делится на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную).

Каждое легкое покрыто легочной плеврой, которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Плевра, покрывающая легкие, позволяет им безболезненно соприкасаться с грудной клеткой во время дыхания.

Легкие — это парный орган. У каждого человека два легких — правое и левое. Легкие расположены в грудной клетке и занимают 4/5 ее объема. Каждое легкое покрыто плеврой, внешний край которой плотно сращен с грудной клеткой. Легочная ткань напоминает мелкопористую губку розового цвета. С возрастом, а также при патологических процессах дыхательной системы, длительном курении цвет легочной паренхимы изменяется и становится темнее.

Дыхание – это в основном неконтролируемый процесс, осуществляемый на рефлекторном уровне. За это отвечает определённая зона – продолговатый мозг. Он регулирует темп и степень глубины дыхания, ориентируясь на процент концентрации в крови углекислого газа. На ритм дыхания влияет работа всего организма. В зависимости от частоты дыхания замедляется или ускоряется сердечный ритм.

Классификация заболевания

В зависимости от причины возникновения болезни, формы проявления заболевания также могут отличаться и разделяются на:

• Гнойный плеврит – это заболевание, возникновение которого провоцирует скопление в плевральной полости выпота гнойного характера. Одновременно происходит поражение воспалительным процессом пристеночной и легочной оболочки.
• плеврит характеризуется поражением плевры инфекционной, опухолевой или другой природы.
• Сухой плеврит обычно является осложнением болезненных процессов в лёгких или других органах, расположенных вблизи плевральной полости, или служит симптомом общих (системных) заболеваний.
• Туберкулёзный плеврит поражает серозные оболочки, формирующие полость плевры и покрывающие лёгкие. Основным признаком заболевания является повышенное выделение жидкости или выпадение на поверхность плевры фибрина.

По зоне распространения:

• Диффузный плеврит (экссудат перемещается по плевральной полости).
• Осумкованный плеврит (жидкость скапливается в одном из участков полости плевры). Может быть верхушечным, пристеночным, базальным, междолевым.

По характеру поражения плеврит разделяют на:

• эскудативный – между слоями плевры образуется и удерживается жидкость;
• фиброзный – выделение жидкости скудное, но сама поверхность плевральных стенок покрывается слоем фибрина (белка).

Плеврит разделяют и по характеру распространения:

• им может быть поражено только одно легкое
• обе доли (односторонний и двухсторонний).

Причины

Нужно сказать, что болезнь в чистом виде встречается редко. Например, её причиной развития может стать травмирование грудной клетки, её переохлаждение. В большинстве же случаев она сопровождает какое-либо заболевание или возникает в качестве его осложнения.

Плеврит легких характеризуется образованием на поверхности плевральных листков фибринозных наложений и/или накоплением в плевральной полости экссудата. Симптомы зависят от формы болезни.

Чаще всего встречаются инфекционные плевриты. Большую роль в механизме развития патологии играет и сенсибилизация организма. Микробы и их токсины приводят к изменению реактивности организма и аллергизации плевры. Иммунная система начинает «посылать» к очагу воспаления выработанные антитела, которые, при соединении с антигенами, влияют на выработку гистаминов.

Около 70% форм патологии обусловлено бактериальными агентами:

• Стрептококки;
• Пневмококки;
• Микобактерии туберкулеза;
• Анаэробы;
• Грибы;
• Легионелла;
• Туберкулез.

Причины неинфекционного плеврита легких следующие:

• злокачественные опухоли плевральных листков,
• метастазирование в плевру (при раке молочной железы, легкого и др.),
• поражения соединительной ткани диффузного характера (системный васкулит, склеродермия, системная красная волчанка),
• инфаркт легкого.

Заразен ли плеврит? Чтобы ответить однозначно на этот вопрос, надо знать причину возникновения самого плеврита. Если страдание связано с травмой грудной клетки, то, естественно, такой плеврит незаразен. При вирусной этиологии он может быть вполне заразным, хотя степень контагиозности невысокая.

Симптомы плеврита лёгких

Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы сходны с обычной простудой. Однако признаки этой патологии все же отличаются от других респираторных заболеваний. Следует знать, что признаки разных типов плеврита также различны.

Самым первым и явным признаком плеврита легких является:

• Тяжелая, мимолетная, острая боль в груди, часто только на одной стороне, при глубоком дыхании, кашле, перемещении, чихании или даже разговоре.
• Когда плеврит появляется в определенных местах на легких, боль можно чувствовать в других частях тела, таких как шея, плечо или живот.
• Болезненное дыхание часто провоцирует сухой кашель, который, в свою очередь, усиливает боли.

Скорость нарастания симптоматики также играет большую роль:

• для острых периодов поражения плевры характерен быстрый клинический взлет;
• для опухолевых и хронических форм – более спокойное течение болезни

Как протекает плеврит легких у пожилых людей? В пожилом возрасте отмечается вялое течение и медленное рассасывание очага воспаления.

Виды плевритов	Описание и симптомы
Сухой	Сухой плеврит развивается на начальной стадии воспалительного поражения плевры. Зачастую на данном этапе патологии в полости легких еще нет инфекционных агентов, а возникающие изменения обусловлены реактивным вовлечением кровеносных и лимфатических сосудов, а также аллергическим компонентом. отчетливая связь боли в грудной клетке с актом дыхания больного: болевые ощущения внезапно возникают или значительно усиливаются на высоте глубокого вдоха. Когда воспалительный процесс становится менее выражен, боли также уменьшаются. сухой кашель, который возникает из-за раздражения фибрином кашлевых плевральных нервных окончаний, а также повышение температуры тела.
Гнойный	Гнойный плеврит может образовываться как при непосредственном поражении плевры инфекционными агентами, так и при самостоятельном открытии абсцесса (или другого скопления гноя) легкого в плевральную полость.Больные гнойным плевритом жалуются на: боли, чувство тяжести или полноты в боку, кашель, затрудненное дыхание, невозможность глубоко вдохнуть, одышку, повышение температуры тела, слабость.
Экссудативный	В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. Симптомы усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.
Туберкулезный	Клиническая картина туберкулёзного плеврита многообразна и тесно связана с особенностями туберкулёзного воспаления в плевральной полости и лёгких. У некоторых больных одновременно с плевритом отмечаются и другие проявления туберкулёза, особенно первичного (параспецифические реакции, специфическое поражение бронхов).

Стадии

Воспаление плевры развивается в ответ на внедрение болезнетворных микробов и состоит из 3 стадий: экссудации, образования гнойного отделяемого и выздоровления.

Эксудат — это жидкость, выходящая из микрососудов, содержащая большое количество белка и, как правило, форменные элементы крови. Накапливается в тканях и/или полостях тела при воспалении.

1 стадия

На первом этапе под влиянием возбудителя болезни расширяются кровеносные сосуды, повышается степень их проницаемости, усиливается процесс выработки жидкости.

2 стадия

Стадия экссудации постепенно переходит в стадию образования гнойного отделяемого. Это происходит в процессе дальнейшего развития патологии. На плевральных листках появляются фибриновые отложения, которые создают трение между ними при дыхании. Это приводит к образованию спаек и карманов в полости плевры, затрудняющих нормальный отток экссудата, который приобретает гнойный характер. Гнойное отделяемое состоит из бактерий и продуктов их жизнедеятельности.

3 стадия плеврита

На третьем этапе симптомы постепенно утихают, больной либо выздоравливает, либо заболевание переходит в хроническую форму. Не смотря на то, что внешние симптомы болезни утихают и перестают досаждать пациенту, внутри патологические процессы постепенно развиваются дальше.

Осложнения

Чем опасен плеврит легких? В результате образования рубцов (швартов) блокируются отдельные блоки легкого, что способствует меньшему забору воздуха при вдохе, в следствии – учащенному дыханию.

Запущенные формы плеврита могут привести к развитию опасных для здоровья и жизни осложнений – спаек плевры, нарушений местного кровообращения из-за сдавливания сосудов экссудатом, бронхоплевральных свищей.

Основные осложнения плеврита:

• Гнойное расплавление плевры (эмпиема);
• Спайки плевральной полости – последствие экссудативного плеврита;
• Утолщение листков, фиброзирование;
• Снижение дыхательной экскурсии легких;
• Дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность.

Прогноз при подобных осложнениях очень серьезен: летальность достигает 50%. Еще выше процент погибающих больных среди пожилых и ослабленных людей, маленьких детей.

Диагностика

При обнаружении симптомов нужно немедленно обратиться к врачу: при отсутствии температуры – обращение к участковому врачу-терапевту; в случае нестабильного самочувствия или попутного инфекционного заболевания – в отделение скорой помощи

При осмотре, больная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, это можно увидеть по движению лопаток. При выслушивании легких определяется очень характерный звук трения плевры. Рентгенография при остром сухом плеврите не дает достаточной информации. Лабораторные анализы будут характеризовать основное заболевание.

После того, как больному был поставлен диагноз, производится забор жидкости в плевре, чтобы установить, какая жидкость в нем скапливается. Чаще всего это экссудат или гной, в редких случаях – кровь. Примечательно, что у детей чаще встречается гнойная форма болезни.

Для диагностики плеврита используются следующие обследования:

• осмотр и опрос больного;
• клиническое обследование больного;
• рентгенологическое исследование;
• анализ крови;
• анализ плеврального выпота;
• микробиологическое исследование.

Лечение плеврита легких

Если вам поставили диагноз «плеврит легких», что это такое, как лечить заболевание — разъяснит лечащий врач. При подозрение на плеврит, симптомы и все лечение, проводимое ранее, анализируется, а пациент госпитализируется.

Глядя на тип заболевания, назначаются определенные медикаментозные препараты, которые помогают убрать воспаление, уменьшить симптоматику. Но необходимо не только пропить таблетки: потребуется правильное питание, физические упражнения, чтобы восстановить органы полностью.

Медикаментозное лечение зависит от причины возникновения плеврита, а именно:

• Если болезнь вызвана пневмонией или острым бронхитом, то лечить его необходимо антибиотиками;
• Туберкулез требует специального режима.
• Против боли при плеврите используют препараты с ацетаминофеном или противовоспалительными средствами, такими как ибупрофен.

Вид препарата зависит от причины заболевания. Если оно носит инфекционный характер – используются антибиотики, если аллергический – противоаллергенные препараты.

В ранней стадии фибринозного плеврита легких рекомендуется полуспиртовые согревающие компрессы, электрофорез с хлоридом кальция.

При лечении экссудативного плеврита легких физиотерапию проводят в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью ускорения исчезновения экссудата, уменьшения плевральных спаек.

При обострении назначают больным прогревание груди инфракрасными лучами, ультрафиолетовое облучение грудной клетки, ежедневные аппликации парафина. После стихания острого воспаления - электрофорез кальция и йода. Спустя месяц после выздоровления показаны водные процедуры, ЛФК, ручной и вибрационный массаж.

Пациентам нужно принимать сбалансированное питание и употребление большого количества жидкости. Также пациенту прописывают специальную диету, в основе какой лежит много витаминов, белков.

После выписки из больницы больным необходимо выполнять дыхательную гимнастику, назначенную врачом для восстановления полноценной деятельности легких. Показаны умеренные физические нагрузки, длительные прогулки на свежем воздухе, очень полезна йога. Особенно полезно выздоравливающим нахождение в хвойном лесу.

Как лечить плеврит народными средствами

Важно понимать, что лечить плеврит одними только народными средствами нельзя, так как заболевание может быстро прогрессировать и привести к дыхательной недостаточности и нагноению выпота.

Лечение плеврита легких народными средствами заключается в применении компрессов и употреблении настоев, отваров, настоек.

1. От плеврита помогает свекольный сок. Его выжимают из свежего корнеплода, смешивают с медом. На 100 г сока требуется 2 столовые ложки меда. Принимают средство 2 раза в день после еды. Каждый раз нужно готовить свежую порцию, состав не нужно хранить.
2. Попробуйте лечить плеврит настой таких трав как: мята, сушеница, мать-и-мачеха принимают по стакану три раза в день.
3. Корни (0,5 ч. л.) и корневища (0,5 ч. л.) морозника кавказского прокипятить в 0,5 л воды, чтобы после выпаривания получился стакан жидкости. Принимать по 0,5 ч. л. трижды в день. Отвар полезен для лечения плеврита, туберкулеза, сердечной недостаточности.
4. Мед и сок лука смешиваем в равных порциях (вместо лука можно взять сок черной редьки) – одна столовая ложка два раза в день для лечения плеврита.
5. Настой листа подорожника большого или обыкновенного. На пол литра кипятка добавляется 2 ст. л. сушеного растения. Жидкость фильтруется и пьется теплой по 100-120 мл 4 раза в сутки. Напиток безвреден, несет заживляющий и антибактериальный характер.

Профилактика

Очень простая: необходимо адекватно лечить первичное инфекционное заболевания, следить за питанием, чередовать физические нагрузки с качественным отдыхом, не перегреваться и не поддаваться чрезмерному охлаждению.

Помните, что плеврит – следствие другого заболевания. Никогда не прерывайте лечение на полпути из-за банальной лени или нехватки времени и всегда старайтесь избегать ситуаций, которые могут спровоцировать инфекционное заражение.

Плевра (pleura; греч. pleura ребро, бок) - это серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму.

Анатомия плевры:

Различают висцеральную и париетальную плевру. Висцеральная плевра, покрывая со всех сторон легкие и заходя в щели между их долями, плотно срастается с легкими, отделить ее без нарушения целости легких невозможно. Ниже корня легкого от висцеральной плевры к диафрагме в вертикальном направлении отходит легочная связка, располагающаяся во фронтальной плоскости.

В области корней легких висцеральная плевра с медиальной поверхности легких переходит в париетальную плевру, прилегающую к органам средостения (медиастинальная плевра) и внутренней поверхности грудной клетки (реберная плевра). Реберная и медиастинальная плевра внизу переходят в диафрагмальную плевру, покрывающую мышечную и сухожильную части диафрагмы. Верхняя часть париетальной плевры образует купол, в котором располагается верхушка легкого.
Места перехода частей париетальной плевры друг в друга называют плевральными синусами (карманами); даже при самом глубоком вдохе они не заполняются легкими.

Реберно-диафрагмальный синус располагается между реберной и диафрагмальной плеврой. В области перехода реберной плевры в медиастинальную находятся вертикально ориентированные реберно-медиастинальные синусы, между медиастинальной и диафрагмальной плевры - сагиттально ориентированный диафрагмомедиастинальный синус. Между висцеральной и париетальной плеврой имеется узкая щель - плевральная полость, в которой содержится 1-2 мл жидкости, обеспечивающей скольжение плевральных листков относительно друг друга во время дыхательных движений и их сцепление. Площадь серозного покрова плевральной полости около 22 000 см2.

Обращенные в плевральную полость поверхности висцеральной и париетальной плевры покрыты мезотелием - однослойным плоским эпителием, имеющим ворсинки. Соединительнотканную основу плевры составляют эластические и коллагеновые волокна.
В висцеральной плевре эластических волокон больше, чем в париетальной. И те и другие волокна этой оболочки переходят в интерстициальную ткань легких. В висцеральной плевре содержатся также гладкие мышечные клетки, которые в париетальной плевре встречаются редко.

Границы висцеральной плевры совпадают с границами легких. Задняя граница париетальной плевры, соответствующая линии перехода реберной плевры в медиастинальную, тянется от шейки I ребра вдоль позвоночника до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной П.

Передняя граница париетальной плевры начинается на 3-4 см выше переднего конца I ребра, пересекает грудиноключичный сустав и проходит вниз: справа - медиальнее правого края грудины до места прикрепления хряща VI ребра, где начинается нижняя граница париетальной плевры, а слева - по левому краю грудины до хряща IV ребра, затем идет книзу и кнаружи, достигая VI ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной плевры. Нижняя граница легких располагается выше нижней границы париетальной плевры, причем при широкой грудной клетке нижняя граница париетальной П.
занимает более высокое положение, чем при узкой.

Реберная плевра кровоснабжается задними межреберными артериями (ветвями грудной аорты) и частично передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий; диафрагмальная плевры - верхними диафрагмальными артериями (ветвей грудной аорты) и мышечно-диафрагмальными артериями (ветвями внутренних грудных артерий); медиастинальная плевры - перикардодиафрагмальными артериями, медиастинальными и передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий, а также межреберными артериями, отходящими от грудной части аорты. Висцеральную плевру кровоснабжают периферические ветви артерий легких и бронхиальные ветви грудной части аорты; в ней много артериоловенулярных анастомозов. Венозная кровь от плевры оттекает по венам, одноименным артериям в систему верхней полой вены.

В плевре имеются густые сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов. От висцеральной плевры, как и от легких, лимфа оттекает в сегментарные, долевые, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; от задней части реберной плевры - в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части - в окологрудинные лимфатические узлы; от средней части медиастинальной плевры - по ходу перикардодиафрагмальных сосудов вверх в передние средостенные лимфатические узлы; от передней части - в окологрудинные лимфатические узлы от задней части - в предпозвоночные.
От диафрагмальной плевры лимфа оттекает в 4 направлениях: от среднемедиальной части - вверх в передние средостенные лимфатические узлы, от среднелатеральной части - в верхние диафрагмальные лимфатические узлы, от задней части - в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части - в окологрудинные лимфатические узлы.

Париетальную плевру иннервируют межреберные и диафрагмальные нервы, а также вегетативные нервные сплетения средостения, висцеральную плевру - вегетативное легочное сплетение, являющееся частью грудного аортального сплетения. В плевре много рецепторов. В париетальной плевру содержатся свободные и инкапсулированные нервные окончания, в висцеральной плевры - только свободные.

Физиология плевры:

Плевра выполняет защитную функцию по отношению к легким. Плевральная полость благодаря отрицательному давлению в ней играет важную роль в процессе дыхания и регуляции объема органов грудной полости. Движение жидкости через плевральную оболочку происходит по закону транскапиллярного обмена. Благодаря широким капиллярам давление в сосудах висцеральной плевры равно давлению в легочной системе кровообращения, а не артериальному давлению в большом круге кровообращения, что обеспечивает всасывание плевральной жидкости. Выведение белка, клеток, твердых частиц (угольной пыли, асбеста) из плевральной полости осуществляется по лимфатическим сосудам париетальной плевры; через висцеральную плевру твердые частицы не выводятся.

Методы диагностики и семиотика плевры:

Методы исследования включают опрос больного, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в различных проекциях, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, пробную плевральную пункцию с последующим исследованием аспирированного материала, торакоскопию с биопсией плевры.

Большинство патологических процессов в плевре и плевральной полости проявляются образованием плеврального выпота транссудативного или экссудативного характера; при опросе по возможности следует выяснить причину его накопления. Транссудат в плевральной полости может образовываться при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, циррозе печени, нефротическом синдроме, гломерулонефрите, тромбоэмболии легочной артерии, саркоидозе, гипотиреозе, а также при проведении перитонеального диализа.

При воспалительном процессе в плевре больные жалуются на боль в груди, сухой (непродуктивный) кашель. Поскольку болевые нервные окончания имеются только в париетальной плевр, боль свидетельствует о воспалении ее париетального листка. Для поражения париетальной плевры (опухоль плевры, фиксированный к грудной стенке абсцесс легкого) характерна тупая ноющая боль в груди. Чаще локализация боли, связанной с заболеванием плевры, соответствует зоне поражения, т.к. париетальная плевра иннервируется межреберными нервами. Возможна иррадиация боли в область живота (за счет сегментарной межреберной иннервации) или в шею и плечо на стороне поражения (при вовлечении в процесс центральной части диафрагмальной плевры, иннервируемой диафрагмальными нервами). Симптомом плеврального выпота является одышка, степень которой часто не пропорциональна его количеству.

При осмотре больного особое внимание обращают на относительные размеры обеих половин грудной клетки и межреберных промежутков. Иногда на стороне массивного выпота грудная клетка увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных промежутков сглажена или даже выпукла. У многих больных с плевральным выпотом размеры грудной клетки и очертания межреберных промежутков не изменяются.

При пальпации грудной стенки в местах, где плевральный выпот отделяет легкое от грудной стенки, определяется ослабленное голосовое дрожание или отсутствие его, поскольку жидкость поглощает вибрацию легкого. Изменение голосового дрожания служит более надежным способом выбора места плевральной пункции, чем перкуссия.

Перкуторный звук над областью плеврального выпота обычно приглушен или тупой. При умеренном количестве жидкости в плевральной полости верхний уровень тупости имеет вид линии, напоминающей параболу, - линия Эллиса - Дамуазо - Соколова. При большом скоплении жидкости между этой линией и позвоночником определяется треугольный участок тимпанического звука - треугольник Гарленда, а на здоровой стороне у позвоночника можно обнаружить треугольный участок притупленного звука - треугольник Грокко-Раухфуса.

При аускультации отмечается снижение либо полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота, у верхней границы которой дыхательные шумы могут быть усилены за счет увеличения проводимости частично сдавленным плевральной жидкостью легким. При уменьшении объема плеврального выпота (под влиянием лечения или самопроизвольном), а также при сухом плеврите аускультативно может быть выявлен шум трения плевры - грубый скрежещущий звук в конце вдоха и в самом начале выдоха, обусловленный соприкосновением шероховатой поверхности листков плевры во время дыхания. Одновременно с шумом трения плевры возникает локализованная боль в грудной клетке, при задержке дыхания шум трения плевры и боль исчезают.

Для диагностики плеврального выпота, помимо физикальных методов исследования, необходима рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях с предварительной многоосевой рентгеноскопией. Типичная рентгенологическая картина умеренного плеврального выпота обусловлена распределением жидкости в плевральной полости в соответствии с законом силы тяжести: вначале жидкость опускается к основанию плевральной полости и скапливается между нижней поверхностью легкого и диафрагмой, особенно сзади, где реберно-диафрагмальный синус более глубок.

По мере накопления жидкость поднимается вверх, как бы покрывая легкое. Рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного при небольшом количестве жидкости в плевральной полости позволяет выявить ее между диафрагмой и базальной поверхностью нижней доли легкого, что часто ошибочно расценивают как высокое стояние купола диафрагмы. По мере увеличения объема жидкости (более 500 мл) контур диафрагмы на пораженной стороне полностью исчезает, а жидкость распространяется вверх вдоль передней, боковой и задней стенок грудной полости. В положении больного лежа на спине жидкость определяется вдоль задней стенки грудной полости. Осумкованный плевральный выпот в междолевых щелях наиболее отчетливо виден в боковой проекции.

Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости на рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении больного, свидетельствует о попадании воздуха в плевральную полость; это наблюдается при бронхоплевральном свище, спонтанном пневмотораксе, сопровождающемся плевральным выпотом, наличии газообразующих микробов в плевральной полости, перфорации, пищевода. Воздух в плевральной полости, не содержащей жидкости, скапливается в ее верхнем отделе, что выявляется при рентгенологическом исследовании. При этом сохраняется обычная форма долей легкого (независимо от степени его коллапса) и просматривается линия висцеральной плевры.

При обычном рентгенологическом исследовании может быть выявлено утолщение плевры, чаще вдоль линии выпуклости грудной стенки и реже в зоне междолевых щелей; оно является следствием интенсивного воспалительного процесса в плевре или многолетнего контакта больного с асбестом (однако при асбестозе утолщена только париетальная плевре). Наибольшими разрешающими диагностическими возможностями в этих случаях обладает компьютерная томография. Она может быть использована также для дифференциации локального утолщения плевры и периферической опухоли легкого.

Ультразвуковое исследование производят для диагностики осумкованного плеврального выпота (оно позволяет обнаружить даже минимальное его количество - 10-20 мл), а также с целью выбора места прокола грудной стенки и определения его глубины, необходимой для аспирации выпота, что повышает безопасность вмешательства.

При выявлении с помощью физикальных и рентгенологических методов плеврального выпота (клинически он проявляется при наличии 300-500 мл) плевральную полость пунктируют, а полученную при аспирации жидкость исследуют. Для дифференциации транссудата и экссудата применяют пробу Ривальты: в стеклянный цилиндр емкостью 100 мл наливают раствор уксусной кислоты (2-3 мл ледяной уксусной кислоты на 100 мл воды) и добавляют в него 1-2 капли исследуемой жидкости.

Падающая вниз капля экссудата оставляет полоску помутнения, транссудат не дает помутнения или оно бывает очень слабым. Более достоверные результаты получают при исследовании уровня белка и лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и сыворотке крови. О том, что жидкость является экссудатом, свидетельствует хотя бы один из следующих критериев: отношение содержания белка в плевральной жидкости к содержанию его в сыворотке крови более 0,5; отношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови более 0,6; содержание лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости превышает 2/3 величины верхней границы нормального уровня этого фермента в сыворотке крови. Развернутое исследование плевральной жидкости включает также определение содержания глюкозы, активности амилазы, уровня рН, гематокрита (при геморрагической плевральной жидкости), изучение клеточного состава, подсчет числа лейкоцитов, бактериоскопию, выделение чистых культур аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Пункционная биопсия париетальной плевры проводится с целью микроскопического или микробиологического исследования при экссудативном плевральном выпоте неясного происхождения. Противопоказаниями являются геморрагический диатез, эмпиема плевры, местные поражения кожи. Плевральную пункцию проводят под местной анестезией. После получения содержимого плевральной полости в нее вводят биопсийную иглу с режущим гарпунообразным крючком в дистальной части. По мере извлечения иглы захватывают участок париетальной плевры, который необходимо исследовать. В связи с опасностью пневмоторакса пункционную биопсию плевры выполняют в условиях стационара или в диагностическом центре, после манипуляции необходимы рентгенологический контроль и наблюдение за больным в течение 2 ч.

Торакоскопия (плевроскопия) - метод исследования плевральной полости с помощью эндоскопического прибора - торакоскопа, который вводят через прокол грудной стенки. Проводится в условиях стационара в тех случаях, когда после анализа плевральной жидкости и биопсии плевры причина появления плеврального выпота остается неясной, а также при опухолях плевры, инородных телах плевральной полости, спонтанном пневмотораксе.

Противопоказаниями служат облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, коронарная недостаточность, кахексия. Перед торакоскопией обязательна рентгенография грудной клетки, при необходимости в латеропозиции. Больным с выраженными сердечно-легочными нарушениями в течение 5-7 дней до исследования проводят терапию, направленную на улучшение функции сердца, при тотальных или субтотальных плевритах показаны этапные плевральные пункции, периодичность которых зависит от скорости накопления жидкости; последнюю пункцию выполняют в случае необходимости накануне торакоскопии.

Исследование осуществляют в операционной. Положение больного на операционном столе определяется местом прокола грудной стенки. Для тотального осмотра плевральной полости, лишенной грубых шварт и сращений, наиболее удобно и безопасно производить прокол в области четвертого межреберья, немного отступив кпереди от средней подмышечной линии.

При хронических процессах в плевральной полости с осумкованным выпотом место прокола грудной стенки определяют с помощью многоосевой рентгеноскопии или ультразвуковой эхолокации. После местной (инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой для блокады межреберных нервов) или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезии осуществляют плевральную пункцию. Затем при необходимости коллабирования легкого в плевральную полость вводят газ (искусственный пневмоторакс). При экссудативных плевритах искусственный пневмоторакс не накладывают. Оптическую систему торакоскопа вводят через троакар и приступают к осмотру плевральной полости.

Торакоскопические картины при некоторых видах патологии представлены на рис. 3-7. Осмотр завершают биопсией, используя сблокированные с оптической системой щипцы-кусачки или иглу для биопсии. Заканчивают торакоскопию наложением глубокого П-образного кожно-мышечного шва. В ряде случаев в плевральной полости оставляют тонкий дренаж для контроля ее содержимого и профилактики пневмоторакса и подкожной эмфиземы, особенно вероятных при биопсии висцеральной плевры Дренаж соединяют с аспирационной системой, в которой создается разрежение; через 1-2 дня его удаляют и затягивают П-образный шов. Во время торакоскопии могут быть выполнены различные лечебные мероприятия: прижигание воздушных полостей (булл), вызвавших спонтанный пневмоторакс, пережигание плевральных сращений (торакокаустика), препятствующих спадению булл или расправлению легкого, коагуляция бронхоплевральных свищей малого диаметра.

Патология плевры:

Наиболее распространены воспалительные процессы в плевре инфекционного и неинфекционного генеза, сопровождающиеся накоплением в ее полости воспалительного выпота - экссудата, в т.ч. гнойного (эмпиема плевры). В плевральной полости может накапливаться выпот невоспалительного характера - транссудат. При нарушении целости плевры в плевральной полости может обнаруживаться газ, кровь. Иногда (главным образом при повреждении грудного протока) в плевральной полости скапливается лимфа - хилоторакс.

Изменение границ плевры с образованием дополнительных складок обычно соответствует аномалиям долевого и сегментарного деления легких и самостоятельного клинического значения не имеет.

Повреждения плевры:

Закрытые повреждения плевры возникают чаще при сдавлении и контузии грудной клетки. Разрывы париетальной плеврs, иногда и висцеральной, являются следствием закрытых переломов ребер и проявляются гемотораксом разной степени, который чаще рассасывается, но возможно его нагноение. Аускультативно в зоне скопления крови обнаруживаются ослабленное дыхание, позже появляется шум трения плевры. Лечение консервативное, за исключением случаев массивного и (или) нагноившегося гемоторакса. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Разрыв висцеральной плевры, сопровождающийся поступлением воздуха в плевральную полость, может происходить при ряде патологических процессов в легких, например при буллезной эмфиземе (спонтанный пневмоторакс).

Открытые повреждения плевры проявляются пневмотораксом, при касательных и слепых повреждениях грудной стенки с вовлечением париетальной плевру развивается плеврит, сопровождающийся накоплением выпота в плевральной полости. При повреждении париетальной плевры ранением ребер и межреберных сосудов могут возникать гемоторакс, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, болевой шок.

Возможно образование экстраплевральной гематомы, которую следует дифференцировать с гемотораксом. Диагноз уточняют при многоосевом рентгенологическом исследовании и пробной плевральной пункции. Лечение проводят в хирургическом стационаре. Для эвакуации воздуха и крови из плевральной полости применяют плевральные пункции, дренирование. В случае продолжающегося кровотечения в плевральную полость и (или) невозможности самостоятельного закрытия дефекта плеврыпроизводят оперативное вмешательство (вскрытие плевральной полости, наложение лигатур и швов) с последующим дренированием плевральной полости. Прогноз зависит от характера травмы, своевременности и эффективности лечебных мероприятий.

При образовании плеврального выпота возникают боль в грудной клетке с иррадиацией в плечо или верхнюю часть лопатки на стороне поражения, одышка. На рентгенограмме выявляют умеренное количество плеврального выпота, высокое стояние купола диафрагмы, нередко дисковидный ателектаз в базальных отделах нижней доли легкого. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют обнаружить абсцесс печени. Для подтверждения амебиаза проводят реакции иммунофлюоресценции и гемагглютинации. С лечебной целью парентерально вводят метронидазол или гидрохлорид эметана. Прогноз благоприятный.

Рубцово-склеротические, дистрофические и фиброзные изменения. Воспаление, травмы плевры (в т.ч. операционные) могут приводить к развитию рубцово-склеротических изменений - плевральных сращений. Распространенные рубцово-склеротические изменения плевры (фиброторакс) приводят к ограничению дыхательных экскурсий легкого, снижению легочной вентиляции и кровотока. Массивное разрастание соединительнотканных рубцовых наслоений (шварт), образующихся за счет организации фиброзных наложений, может сопровождаться сморщиванием легкого (плевропневмоцирроз); при этом отмечаются деформация грудной клетки, неподвижность или западение при вдохе одной ее половины, выраженная дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце. Единственный способ лечения - декортикация легкого (см. ниже раздел «Операции»).

К дистрофическим изменениям плевры относят плевральные бляшки (наслоения гиалинизированной фиброзной ткани) и обызвествление плевры. Плевральные бляшки могут наблюдаться при асбестозе (см. Пневмокониозы), возможно их обызвествление (через 40 лет после начала работы с асбестом обызвествленные плевральные бляшки обнаруживают примерно у 1/3 больных). Ограниченное обызвествление плевры может возникать также и при пневмокониозах, вызванных тальком, слюдой, бакелитом, известью, оловом и кварцем. Причиной диффузного обызвествления плевры (так называемое панцирное легкое) может быть длительный воспалительный процесс при гемотораксе, эмпиеме плевры или повторном пневмотораксе туберкулезной этиологии. Обычно отложение извести возникает на внутренней поверхности утолщенной висцеральной плевры. При выраженных рубцово-склеротических и дистрофических изменениях плевры в случае отсутствия распространенных изменений легочной ткани измененные участки плевры могут быть удалены оперативным путем. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Опухоли плевры:

Опухоли плевры встречаются редко, бывают доброкачественными и злокачественными. Опухолевым процессом могут поражаться все отделы париетальной и висцеральной плевры, но чаще заднелатеральные отделы. Исходной тканью опухоли обычно является мезотелий, но ею может быть и соединительная ткань, эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов. Иногда опухоли могут развиваться из субплевральной соединительной ткани; такие опухоли уже на ранних стадиях поражают плевру и практически неотличимы от первичной опухоли плевры.

Доброкачественные опухоли плевры представлены мезотелиомой фиброзного типа, фибромой, ангиомой, липомой, лейомиомой, лимфангиоэндотелиомой и др. Они растут в виде четко отграниченного узла, иногда располагаются на ножке и в таких случаях довольно подвижны. Клинические проявления доброкачественных опухолей плевры скудны; они возникают лишь тогда, когда опухоль достигает больших размеров, смещает органы грудной полости и средостения, вызывая боль, одышку, чувство стеснения в груди. Как правило, доброкачественные опухоли плевры диагностируются при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическим признаком их является однородная интенсивная тень полукруглой или полуовальной формы, широким основанием прилежащая к реберному краю или, реже, к тени средостения либо диафрагмы; очертания тени обычно четкие; углы, образованные с реберным краем, - тупые. Если опухоль исходит из париетальной плевры, она смещается при дыхании вместе с ребрами. Опухоль, растущая из висцеральной плевры, при дыхании перемещается вместе с легочной тканью. Если в области опухоли листки плевры спаяны, она при дыхании смещается вместе с ребрами.

В связи с медленным ростом доброкачественных опухолей плевры их размеры при рентгенологическом исследовании в динамике изменяются незначительно. Экссудат в плевральной полости появляется редко, однако его наличие не исключает доброкачественный характер новообразования. Структура ребер, к которым прилежит доброкачественная опухоль, обычно не изменена. Эти опухоли могут обнаруживаться в любом отделе плевры, но несколько чаще - в латеральных отделах. Наиболее трудно диагностировать опухоли, расположенные за тенью сердца.

Уточнить диагноз доброкачественной опухоли плевры можно во время торакоскопии, сопровождающейся биопсией, а также путем пункции новообразования и цитологические исследования полученного материала. Следует иметь в виду, что при пункционной биопсии доброкачественных опухолей плевры не всегда легко получить клеточный субстрат из-за большой плотности таких опухолей. Доброкачественные опухоли плевры следует дифференцировать прежде всего со злокачественными опухолями плевры и легких, главным образом с периферическим раком легкого, а также с осумкованными плевритами.

Доброкачественные опухоли плевры подлежат оперативному лечению во избежание их малигнизации, а также в связи с возможностью сдавления органов грудной полости и нарушения их функции.

Злокачественные опухоли плевры бывают первичными и вторичными (метастатическими). Метастазируют в плевры чаще всего железистый и недифференцированный рак легкого, рак яичников, щитовидной и молочной желез. В этих случаях, как правило, отмечается множественность поражения. Цитологическое и гистологическое исследования помогают уточнить диагноз и облегчить поиски первичного очага.

Первичные злокачественные опухоли плевры по типу роста делят на диффузные и локализованные (чаще встречаются диффузные). Гистологически эти опухоли являются вариантами мезотелиомы. Злокачественные опухоли плевры одинаково часто встречаются у мужчин и женщин разных возрастов и отличаются быстрым развитием.

Клиническая картина на начальных стадиях, когда возможно радикальное оперативное лечение, очень скудна, поэтому обнаруживаются опухоли плевры на таких стадиях чаще случайно. Первыми клиническими проявлениями обычно бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. На поздних стадиях заболевания клиника зависит от локализации первичного очага, который может располагаться в медиастинальной, диафрагмальной, реберной плевре, в т.ч. в области верхушки легкого.

Как правило, отмечается быстрое накопление в плевральной полости серозно-геморрагического или геморрагического экссудата, содержащего атипические клетки. После эвакуации плеврального экссудата он снова накапливается. В связи с переполнением плевральной полости экссудатом грудная клетка на стороне поражения становится выпуклой. При диффузном распространении опухоли по межреберным промежуткам в глубь тканей грудной стенки отмечаются ее ригидность, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Опухоль может прорастать также в легочную ткань, средостение, диафрагму.

Наиболее часто и рано возникают метастазы в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При метастазировании в лимфатические узлы средостения развивается так называемый медиастинальный синдром: ощущение полноты и давления за грудиной, распирающие боли, признаки нарушения функций органов средостения в результате их компрессии. Отдаленные метастазы встречаются редко. Злокачественная опухоль плевры может сопровождаться гиперостозом длинных трубчатых костей.

Рентгенологически отмечают массивное пластинчатое или неравномерное бугристое утолщение плевры., в последующем по периферии легочного поля часто обнаруживают множественные узлы. Поскольку в большинстве случаев злокачественная опухоль плевры не выявляется из-за большого количества экссудата, рентгенологическое исследование проводят после предварительной плевральной пункции. Характерным рентгенологическим признаком плеврального экссудата при злокачественной опухоли плевры является отсутствие смещения тени средостения или очень незначительное ее смещение в здоровую сторону. Это объясняется развитием плевральных и перикардиальных шварт, а также прорастанием опухоли в легочную ткань, что приводит к ее сморщиванию. Обнаружение деструкции ребер на рентгенограммах облегчает диагностику.

В связи с тем, что по клинико-рентгенологическим признакам злокачественная опухольплевры может иметь сходство с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого (опухолью Панкоста), затянувшимся экссудативным плевритом, в т.ч. с туберкулезным осумкованным плевритом, для уточнения диагноза применяют компьютерную томографию, рентгенологическое исследование в условиях искусственного пневмоторакса, трансторакальную пункцию опухоли с последующим цитологическим исследованием полученного материала, цитологическое исследование плеврального экссудата. Установлению правильного диагноза может способствовать торакоскопия. В особо сложных для диагностики случаях прибегают к торакотомии.

Лечение злокачественных опухолей плевры оперативное; оно эффективно главным образом при локализованной опухоли. При диффузной опухоли и при значительном распространении ее на грудную стенку и диафрагму проводят плевропневмонэктомию с резекцией грудной стенки. У большинства больных радикальное оперативное лечение невыполнимо из-за обширности поражения, в этих случаях назначают только химиотерапию и лучевую терапию. Если удается провести радикальную операцию, успех лечения, как правило, непродолжителен, отдаленные результаты неудовлетворительные. При противопоказаниях к оперативному лечению (тяжелое общее состояние больного, обширное метастазирование опухоли и т.д.) в плевральную полость после удаления из нее экссудата вводят тиофосфамид. Иногда это позволяет предотвратить накопление экссудата. В остальных случаях проводится симптоматическое лечение.

Прогноз при злокачественных опухолях плевры неблагоприятен из-за поздней обращаемости больных к врачу и неблагоприятных для исхода заболевания анатомических взаимоотношений в зоне патологических очагов.

Операции на плевре:

Декортикация легкого - удаление с его поверхности рубцовых напластований, мешающих расправлению в полном объеме - проводится при хронической, реже подострой, эмпиеме плевры, длительно существующем пневмотораксе с развитием ригидности коллабированиого легкого. В зоне операции одновременно с рубцовыми напластованиями удаляют висцеральную плевры, в связи с чем чрезвычайно важно обеспечить тщательный аэростаз и адекватное дренирование плевральной полости.

Пневмолиз - оперативное освобождение легкого от сращений - является, как правило, этапом оперативных вмешательств на легких и других внутригрудных органах.

Плеврэктомия - удаление висцеральной и париетальной плевры, образующей стенки гнойной полости - проводится при хронической эмпиеме плевры различной этиологии, в т.ч. туберкулезной.

Плевральная полость – это щелевидное пространство, ограниченное с одной стороны легочной, а с другой стороны пристеночной плеврой, которое окружает каждое легкое. Запасное пространство, которое находится между пристеночными листами плевры, называют синусом (карманом).

Плевральное пространство участвует в процессе дыхания. Жидкость, которую вырабатывает плевра, не позволяет воздуху проникать в грудную полость, как следствие уменьшается трение между легкими и грудиной.

Подробнее о строении, функциях, заболеваниях плевры и их лечении пойдет речь далее.

Строение плевральных щелей

Плевра – это серозная мембрана легкого. Существует 2 вида плевры:

1. Висцеральная – оболочка, которая покрывает легкое.
2. Париетальная – мембрана, которая покрывает грудную полость.

Щель, которая размещается между висцеральной и париетальной оболочкой, наполненная жидкостью – это плевральная область.

Висцеральная оболочка обволакивает легкое, проникает в каждую щель между легочными сегментами. У корня легкого висцеральная мембрана переходит в пристеночную. А под корнем, там, где листы плевры соединяются, формируется легочная связка.

Пристеночная оболочка покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки, а в нижней части соединяется с легочной плеврой.

Существует3 вида пристеночной плевры:

Купол плевры – это верхний участок, находящийся, там, где костальная плевра переходит в средостенную. Купол размещается над первым ребром и ключицей.

Плевральная полость – это узкая щель между пристеночной и легочной плеврой, которая имеет отрицательное давление. Щелевидное пространство наполнено 2 мл сывороточной жидкости, которая смазывает легочную и пристеночную оболочку и минимизирует трение между ними. С помощью этой жидкости сцепляются 2 поверхности.

В момент сокращения дыхательных мышц грудная клетка увеличивается. Пристеночная оболочка удаляется от легочной и тянет ее за собой, как следствие, растягивается легкое.

При сквозной травме груди внутриплевральное и атмосферное давление выравнивается. Плевральная полость наполняется воздухом, который проникает через отверстие, как следствие легочная ткань спадается, и орган перестает функционировать.

Плевральные синусы – это углубления в плевральном пространстве, которые размещены в точке перехода частей пристеночной оболочки друг в друга.

Различают 3 синуса:

1. Реберно-диафрагмальный образованный в участке, где костальная оболочка переходит в диафрагмальную.
2. Диафрагмально-средостенный – это наименее выраженный синус, который размещается там, где средостенная плевра переходит в диафрагмальную.
3. Реберно-средостенный – размещен на участке, где костальная оболочка переходит в средостенную с левой стороны.

Таким образом, плевральные синусы – это участки, которые размещаются между двумя пристеночными листами плевры. При воспалении оболочки в плевральных карманах может образоваться гной.

Передняя граница плевральной оболочки (с правой стороны) начинается с верхней его части, проходит грудинно-ключичный сустав, середину полусустава рукоятки грудины. Затем она пересекает заднюю часть тела грудины, хрящ 6-го ребра и опускается к нижнему пределу плевры. Эта граница оболочки соответствует пределам легкого.

Нижняя граница плевральной мембраны размещается ниже предела легкого. Эта линия совпадает с участком, где костальная оболочка переходит в диафрагмальную. Так как нижний предел левого легкого размещается ниже на 2 см, чем у правого, то и предел плевры с левой стороны немного ниже, чем с правой.

Задний предел плевры с правой стороны размещается напротив головки 12 ребра, задняя граница оболочки и легких совпадает.

Давление в плевральном пространстве

Давление в плевральной полости называют отрицательным, так как оно ниже атмосферного на 4–8 мм рт. ст.

Если дыхание спокойное, то давление в плевральной щели в момент вдоха составляет 6–8 мм рт. ст., а на фазе выдоха – от 4 до 5 мм рт. ст.

Если вдох глубокий, то давление в плевральной полости снижается до 3 мм рт. ст.

На создание и поддержание внутриплеврального давления влияют 2 фактора:

• поверхностное натяжение;
• эластическая тяга легких.

На фазе вдоха легкие наполняются воздухом из атмосферы. После сокращения дыхательных мышц увеличивается вместительность грудной полости, как следствие снижается давление в плевральной щели и альвеолах и кислород поступает в трахею, бронхи и респираторные отделы легкого.

При выдохе (экспирация) часть воздуха, которая участвовала в газообмене, выводиться из легкого. Сначала выводиться воздух из мертвого пространства (объем воздуха, который не участвует в газообмене), потом воздух из легочных альвеол.

При измерении давления новорожденному станет заметно, что на фазе выдоха оно соответствует атмосферному, а при вдохе оно вновь становится отрицательным. Отрицательное давление возникает из-за того, что грудная клетка у грудничка растет быстрее, чем легкие, так как они постоянно (даже на фазе вдоха) подвергаются растяжению.

Отрицательное давление возникает еще по той причине, что плевральная оболочка обладает интенсивной всасывающей способностью. А поэтому газ, который попадает в плевральную щель, быстро всасывается, и давление вновь становится отрицательным. Исходя из этого, существует механизм, который поддерживает отрицательное давление в плевральной щели.

Отрицательное давление влияет на венозное кровообращение. Крупные вены, которые располагаются в грудной клетке, легко растягиваются, а поэтому внутриплевральное давление (отрицательное) передается и на них. Благодаря отрицательному давлению в основных венозных стволах (полые вены), облегчается возврат крови к правому отделу сердца.

Как следствие, на фазе вдоха увеличивается давление в плевральной области, и ускоряется приток крови к сердцу. А при увеличении внутригрудного давления (сильное напряжение, кашель) венозный возврат уменьшается.

Патологии плевры и их диагностика

Из-за различных патологий плевральная полость наполняется жидкостью. Это очень опасное состояние, которое может спровоцировать дыхательную недостаточность и смерть, а поэтому важно вовремя выявить недуг, и провести лечение.

Плевральное пространство может наполнять разная жидкость:

Полость плевры наполняется жидкостью на фоне различных заболеваний, таких как:

1. Сквозная травма груди.
2. Воспаление органов брюшной полости.
3. Раковые заболевания.
4. Функциональная недостаточность сердца.
5. Воспаление легких.
6. Туберкулез.
7. Микседема.
8. Эмболия легочной артерии.
9. Уремия.
10. Диффузные патологии соединительной ткани.

Независимо от причины наполнения жидкостью плеврального пространства проявляется дыхательная недостаточность. Если человек почувствовал боль в грудной полости, возник сухой кашель, отдышка, посинели конечности – нужно обращаться в больницу.

При травме груди возникает кровотечение в плевральную полость, изо рта пострадавшего выделяется пенистая красная мокрота, нарушается сознание. В таком случае человека необходимо срочно госпитализировать.

Оценить состояние правой и левой плевральной полости поможет рентгенологическое исследование грудной полости.

Чтобы определить характер жидкости необходимо провести пункцию. Компьютерная томография позволит визуализировать грудную полость, выявить жидкость и причину заболевания.

Важно начать лечение на ранней стадии заболевания. Симптоматическая терапия проводиться с помощью анельгетитических, муколитических, противовоспалительных и антибактериальных препаратов. При необходимости используются гормональные лекарственные средства.

Необходимо соблюдать диету, принимать витаминно-минеральные комплексы, которые назначит врач. При появлении симптомов скопления жидкости в плевральном пространстве следует незамедлительно обратиться к врачу, который назначит лечение после проведения всех необходимых исследований.