Судорожные синдромы и виды психомоторных возбуждений. Психомоторное возбуждение: симптомы, виды, лечение, причины психомоторного возбуждения

Неотложной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного становятся опасными для себя и окружающих. Таких пациентов должны лечить врачи-психиатры, и для оказания им неотложной помощи в штате крупных станций СМП выделены специализированные психиатрические бригады. Однако в малонаселенной (сельской) местности врачи-психиатры и психиатрические бригады отсутствуют и врач СМП нередко оказывается первым, кто встречается с такими больными. Кроме того, ему иногда приходится оказывать неотложную психиатрическую помощь при развитии психических расстройств у пациентов с различными заболеваниями внутренних органов (например, при высокой температуре, пневмонии, инфаркте миокарда и др.).

Неотложные терапевтические меро-приятия показаны только тем пациентам, состояние которых представляет угрозу для себя и других лиц, в первую очередь при наличии возбуждения и агрессивности, суицидальном поведении больного, состоянии измененного сознания, при отказе пациента от приема пищи и жидкости, его неспособности к самообслуживанию, а также при развитии тяжелых побочных эффектов психофармакотерапии.

Острые расстройства психики выявляют прежде всего во время беседы с пациентом, в ходе которой определяют тактику ведения больного. Основные задачи такой беседы определяют правила общения с пациентами с острыми расстройствами психики:

• установление первоначального контакта;
• налаживание доверительных отношений между врачом и пациентом;
• определение диагноза на синдромальном уровне;
• разработка плана оказания медицинской помощи и дальнейшей тактики.

Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь и в любом случае явиться крайне важным ее дополнением. Основное условие, которое должен соблюдать врач, — ни на одну минуту не терять «психиатрической бдительности», так как поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).

Помимо исследования психического состояния пациента, необходимо оценить его соматический и неврологический статус. С одной стороны, это необходимо, чтобы не пропустить соматоневрологическую патологию (в том числе черепно-мозговую травму, другие повреждения и заболевания), с другой — может помочь подтвердить психиатрический диагноз (например, выявить физическое истощение при депрессии) и правильно построить план неотложной терапии.

Следует помнить, что любое острое психотическое состояние, сопровождающееся дезорганизацией поведения, возбуждением или суицидальными тенденциями, может представлять угрозу не только для пациента, но и для окружающих. Следовательно, требуется проведение организационных мероприятий по обеспечению безопасности как больного, так и медицинского персонала. Во время беседы и осмотра необходимо сохранять настороженность. Если пациент агрессивен, не следует запирать комнату. Стоять или сидеть лучше рядом с дверью (чтобы из комнаты можно было быстро выйти), разместив по обе стороны пациента членов бригады СМП (санитар, водитель), работников милиции, при их отсутствии — родственников.

В случае вызова на место житель-ства, если больной закрылся в комнате или квартире, вскрытие дверей в это помещение проводят только с согласия родственников. Если же родственники не дают согласия на принудительный доступ к больному, несмотря на явно патологическое, по их описанию, его поведение, этот факт фиксируется в медицинской документации и вызов передается участковому психиатру в психоневрологический диспансер. При получении согласия двери вскрывают сами родственники больного или, по их просьбе, иные лица, включая представителей милиции и пожарных. Сотрудники милиции обязаны оказывать помощь медицинским работникам, обеспечивая безопасные условия для осмотра пациента. При вскрытии квартир одиноких больных обязательно присутствие сотрудников милиции, а также представителей ЖЭК для последующего опечатывания дверей. Домашних животных госпитализированных одиноких больных передают работникам милиции или ЖЭКа, а сам факт передачи заверяют актом.

В случае вызова на рабочее место больного осматривают в помещении медицинского пункта, а если такового нет — в административных помещениях, где больной лишен возможности оказать вооруженное сопротивление.

Если больной при виде медицинских работников убегает, преследование его по улице недопустимо во избежание дорожно-транспортных происшествий. О факте побега больного немедленно информируют ответственного врача СМП, который должен уведомить сотрудников милиции о произошедшем.

Несмотря на то, что квалифицированная оценка тяжести симптоматики может быть дана только психиатром, при необходимости экстренные терапевтические мероприятия проводят и другие клиницисты, в том числе врач СМП. Общая стратегия при оказании скорой помощи пациенту с психическим расстройством сводится к обеспечению безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращение нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (т. е. предотвращение проявления агрессии).

Неотложная медицинская помощь при острых психических расстройствах включает фармакотерапию, физическое удержание (фиксацию пациента), доставку на прием к психиатру, а при необходимости — в стационар (зависит от наличия специализированных психиатрических бригад СМП). Если больной нуждается в оказании помощи и госпитализации, следует получить согласие пациента. В то же время охваченность переживаниями и отсутствие к ним критического отношения со стороны пациента при некоторых острых психопатологических состояниях в ряде случаев предполагают необходимость оказания медицинской помощи, в том числе и госпитализации, без согласия пациента.

В соответствии с Законом Россий-ской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) госпитализация больного в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя может производиться в том случае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) непосредственную опасность для самого больного или окружающих;

б) беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред здоровью самого больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

Первичное психиатрическое освидетельствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар является исключительной компетенцией врача-психиатра (Закон РФ «О психиатрической помощи…», 1992), соответственно, пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен быть незамедлительно осмотрен психиатром.

Таким образом, врач линейной бригады СМП при очевидной необходимости оказать неотложную медицинскую помощь больному и действовать в его интересах согласно Закону РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) может нарушить Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992). Наиболее доступный выход из сложившейся ситуации (при отсутствии в регионе выездной специализированной психиатрической службы) — доставка больного машиной СМП на прием к психиатру в психоневрологический диспансер, а в ночное время — в приемный покой стационара. Однако даже транспортировка пациента к врачу-психиатру (особенно в случаях развившегося психомоторного возбуждения) требует определенных знаний и навыков врача СМП.

Основная задача лекарственной терапии на догоспитальном этапе — не лечение собственно заболевания, а медикаментозная «подготовка» больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар. Основной принцип оказания помощи при острых психопатологических состояниях — синдромологический или даже симптоматический подход.

Адекватное применение психофармакологических средств позволяет обеспечить быстрый контроль практически всех острых психопатологических состояний. Необходимо помнить, что даже при, казалось бы, эффективной терапии улучшение может быть нестабильным, и поведение пациента в любой момент вновь может стать непредсказуемым. Соответственно, при наличии показаний не следует пренебрегать временной механической фиксацией, тем более если неотложная помощь оказывается больному с сильным двигательным возбуждением при резком снижении у него критики к своему поведению. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается обязательная запись в медицинской документации.

Как показывает практика, психомоторное возбуждение и агрессивность составляют основную группу среди всех психических расстройств, требующих неотложной помощи. Именно возбуждение оказывается наиболее частым поводом для вызова бригад СМП.

В условиях скорой помощи нередко встречаются состояния возбуждения, развившиеся на фоне острой неврологической патологии (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения), экзогенных отравлений (например, фосфорорганическими соединениями), эндогенных интоксикаций (в том числе инфекциях), острых терапевтических (например, инфаркт миокарда) и хирургических (например, острая патология в брюшной полости) заболеваний, неотложных состояний, сопровождающихся выключением сознания (сопор, неглубокая кома) и др. В этих случаях неправильная оценка соматоневрологического статуса может отсрочить необходимую экстренную терапевтическую, хирургическую или иную помощь.

Возбуждение представляет собой сложное патологическое состояние, включающее речевой, мыслительный и двигательный компонент. Оно может развиваться на фоне бреда, галлюцинаций, расстройств настроения, сопровождаться растерянностью, страхом и тревогой. Возбуждение является одним из проявлений болезни, «узловой» ее точкой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания особенности.

В то же время клинико-психопатологическое своеобразие этого состояния при различных заболеваниях сохраняется лишь до известной степени: нарастание возбуждения стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление — бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение способно приводить к значительным метаболическим изменениям, и даже вторичной гипоксии мозга, способствовать декомпенсации и развитию острых расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

Выделяют следующие формы психомоторного возбуждения.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение характеризуется наплывом зрительных (враги, звери, чудовища) или слуховых (угрожающие, обвиняющие «голоса») галлюцинаций и/или бредовыми идеями (чаще преследования или воздействия). Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном делирии (белой горячке) и галлюцинозе. В этих случаях поведение больных зависит от характера галлюцинаторно-бредовых переживаний. Больные часто разговаривают с воображаемыми собеседниками («голосами»), отвечают на их вопросы и ведут оживленный диалог. Больной во всем окружающем усматривает опасность для себя и не всегда понимает смысл происходящего с ним. Такие больные эмоционально напряжены, настороженны, подозрительны (могут быть злобными), их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей над ними угрозы. Это состояние сопровождается тревогой и страхом. Больные всюду видят опасность и считают, что все окружающие настроены против них, это побуждает больных к самообороне. Защищаясь, они пытаются спастись бегством, нападают на окружающих и даже могут (это отмечается редко) предпринимать суицидальные попытки, чтобы избавить себя от мучений. Разновидностью такого возбуждения является делириозное состояние.

Кататоническое возбуждение проявляется пролонгированным или приступообразным моторным беспокой-ством, чаще в виде бессмысленных однообразных (стереотипных) движений. Кататоническое возбуждение обычно наблюдается при шизофрении или органических заболеваниях головного мозга. Для таких больных характерен негативизм (активное или пассивное противодействие окружающим, в том числе бессмысленное сопротивление осуществлению или полный отказ выполнять какие-либо действия и движения), вербигерации (речевая стереотипия, склонность к монотонно-однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, часто совершенно бессмысленных), эхолалия (повторение фраз или слов из высказываний окружающих), эхо-праксия (повторение движений), парамимия (несоответствие мимических реакций эмоциональному и интеллектуальному переживанию). Выделяют «немое» и импульсивное кататоническое возбуждение. «Немое» возбуждение — безмолвное хаотичное, бессмысленное, с яростным сопротивлением окружающим, часто с агрессией и/или аутоагрессией. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданными, внешне немотивированными поступками больных — внезапно вскакивают, куда-то бегут, с бессмысленной яростью нападают на окружающих (могут «застывать» в оцепенении на непродолжительное время и вновь возбуждаться).

Гебефреническое возбуждение имеет следующие ведущие признаки: крайне манерное, нелепо-дурашливое поведение с поступками парадоксально-вычурного характера (больные кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются), сопровождающееся немотивированным весельем и нелепыми высказываниями.

Депрессивное возбуждение возникает в связи с нарастанием у больных тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства. Обычно такое возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, но может встречаться и при ряде других психических расстройств. Клинические проявления ажитированной депрессии характеризуются сочетанием выраженного аффекта тоски и тревожного беспокойства. Больные мечутся, испытывают «страшные» душевные муки, высказывают идеи самообвинения и самоуничижения. Часто они считают, что только уход из жизни принесет облегчение им и окружающим, в связи с чем чрезвычайно высока опасность суицидных действий, обычно изощренно и тщательно подготавливаемых. Меланхолический раптус — наивысшая форма депрессивного возбуждения, с развитием на фоне выраженной и острой мучительной тоски и растерянности внезапных «взрывов» -приступов неистового двигательного возбуждения и отчаяния, с выражением ужаса на лице, стонами, рыданием, заламыванием рук, метанием больных (не могут «найти себе места»), способны на самоповреждение, вплоть до суицида.

Маниакальное возбуждение сопровождается повышенным настроением, стремлением к постоянной активной деятельности и речевым возбуждением. Маниакальное возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, щизофрении, органических заболеваний головного мозга, при лечении стероидными гормонами и отравлением акрихином. Такие больные беспричинно веселы, находятся в постоянном движении, испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но ничего не доводят до конца. При разговоре легко переключаются с одной темы на другую, не закончив обсуждение предыдущей. Когда возбуждение достигает своего максимума, больные не могут «усидеть на месте», постоянно громко говорят и даже кричат, все попытки их успокоить остаются безрезультатными. Присоединяется стойкая бессонница. В этот период веселое настроение может сменяться раздражительной гневливостью, больные не терпят возражений, открыто выражают свое недовольство, проявляя бурные злобные и агрессивные реакции с разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации их планов. Переоценка больными собственных возможностей и неспособность контролировать свои поступки в сочетании с приступами агрессивности иногда приводят к опасным поступкам (например, изнасилование, убийство).

Паническое (психогенно обусловленное) возбуждение представляет бессмысленное моторное возбуждение в форме так называемой «двигательной бури». Причиной такого возбуждения обычно бывают внезапно возникшие сильные эмоциональные потрясения от психотравмирующих ситуаций, несущих непосредственную угрозу жизни людей (аварии на транспорте, промышленные катастрофы, пожары, землетрясения, наводнения и др.). На фоне возникающих расстройств сознания, от аффективно суженного до глубоких сумеречных состояний, преобладает двигательное возбуждение — от однообразно монотонного до беспорядочно-хаотичного. Характерны бессмысленные движения и поступки (больные мечутся, куда-то стремятся, в панике убегают, часто навстречу опасности), не реагируют на вопросы окружающих, могут наносить себе повреждения, пытаться покончить с жизнью. При чрезвычайных ситуациях, когда в толпе преобладает аффект ужаса и страха, одной из задач, помимо оказания медицинской помощи, является выявление «лидера» (одного человека или группы людей), создающего панику и немедленное удаление его (их) с помощью сотрудников милиции из очага.

Психопатическое возбуждение характерно для психопатий и психопатоподобного поведения на фоне органического поражения головного мозга. Как и психогенное, психопатическое возбуждение обусловлено какими-либо психологическими причинами, отличием же является его целенаправленность. Характерно несоответ-ствие чрезмерно бурной эмоциональной реакции минимальному по силе и качеству раздражителя. Такие больные крайне возбуждены, крикливы, злобны, бранятся (часто нецензурно), сопротивляются осмотру и собеседованию, склонны к агрессивным, разрушительным действиям, могут демонстративно наносить себе по-вреждения. Их гнев обычно носит целенаправленный характер против конкретного лица — мнимого обидчика. При попытках удержать таких лиц возбуждение возрастает; содержание речи (требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и ситуации. Часто психопатическое возбуждение носит «театральный» характер, больные стремятся привлечь к себе внимание, «работают на публику». Возбуждение вначале целенаправленное (реализация влечения или установки), затем — глобальное, с сужением сознания, иногда до истерических сумеречных состояний.

Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера. Возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками или после них, при эпилептических психозах и органических заболеваниях головного мозга. Эпилептическое возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания (исключающего возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям) и по своей интенсивности превосходит все остальные варианты, встречающие-ся в психиатрической практике. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинами мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; больной слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности (как разрядка аффекта), направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия (убийство, увечье, аутоагрессия и т. п.).

Суетливое (старческое) возбуждение наблюдается при выраженном атеро-склерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых людей, часто при нарастании приобретенного слабоумия (деменции). Развивается постепенно на фоне старческой бессонницы, является проявлением «захватывающих» больного тревожных мыслей и опасений. Сопровождается бесцельными действиями и двигательным беспокойством (больные рвутся из постели и комнаты, куда-то суетливо собираются, ищут и укладывают вещи, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказывают довольно активное сопротивление, вплоть до агрессии).

Действия врача линейной бригады СМП на вызове схематично представлены на .

Обычно диагностика психомоторного возбуждения не представляет особых трудностей. В данных случаях важным является оценить степень возможной агрессии больного.

Во время осмотра поведение врача должно подчиняться определенным правилам.

• Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного. Беседа должна вестись спокойно, с разумной настойчивостью, непротиворечием больному, выполнением допустимых его требований. В части случаев больного удается успокоить правильно проведенной беседой.
• Установлению контакта способствует создание у больного впечатления, что врач может встать на его место («Я понимаю, что вы очень нервничаете…»).
• Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза.
• В то же время важно не дать больному возможность причинить вред врачу. Желательно, чтобы рядом находились сотрудники. Следует продумать, как защитить лицо, шею и голову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и т. д. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении» и находиться к двери кабинета или палаты ближе, чем пациент.

При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения необходимости задавать вопросы больному может не быть, особенно при агрессивном поведении пациента. В отдельных случаях (проявление интоксикации различными веществами, при черепно-мозговой травме и т. п.) вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для дифференциальной диагностики анамнестических сведений (возможность приема отравляющих средств, травмы и т. д.).

В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявление наиболее характерных симптомов возбуждения — ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.

Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар. Для этого должна быть немедленно вызвана психоневрологическая бригада СМП, врачом которой будет определена дальнейшая тактика ведения больного.

Проводя все вышеуказанные меро-приятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.

Лечение

При оказании помощи возбужденному больному основная задача врача СМП состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Часто для контроля над беспокойством достаточно бывает создать спокойную обстановку и наладить контакт с пациентом, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

При психотических расстройствах (бред, галлюцинации) для купирования возбуждения применяют нейролептики-антипсихотики. Основное показание к инъекциям психотропных средств — отсутствие согласия больного на лечение, поскольку различия между таблетированными и инъекционными формами препаратов касаются в основном скорости развития терапевтического эффекта и, в меньшей степени, уровня достигаемой седации. Оптимальный путь введения лекар-ственных средств — внутримышечный; внутривенное введение препаратов необязательно, а в некоторых случаях физически невозможно.

Современные стандарты терапии предполагают использование таблетированных (например, рисперидон, оланзапин) и инъекционных форм атипичных антипсихотиков (например, Рисполепт Конста) в качестве средств первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва. При декомпенсации психического заболевания у соматически здорового пациента для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Обычно внутримышечно вводят оланзапин (Зипрекса) в дозе 5-10 мг или зуклопентиксол (Клопиксол-Акуфаз) в дозе 50 мг. Введение некоторых нейролептиков (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин) нередко сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств и требует параллельного использования корректоров — антипаркинсонических средств, таких как тригексифенидил (Циклодол, Паркопан, Ромпаркин). При отсутствии атипичных нейролептиков можно вводить 100-150 мг (4-6 мл 2,5 %-ного раствора) хлорпромазина (Аминазина) или левомепромазина (Тизерцина) внутримышечно. Введение нейролептиков требует контроля уровня артериального давления в связи с опасностью развития коллапса. Для профилактики ортостатических реакций применение нейролептиков в дозах, превышающих минимально эффективные, следует сопровождать внутримышечной инъекцией 2,0-4,0 мл 25 %-ного раствора Кордиамина (в другую ягодицу).

Из таблетированных препаратов предпочтение отдается рисперидону (Рисполепт) в дозе 1-4 мг или обладающему сильным нейролептическим и седативным действием клозапину (Азалептин, Лепонекс) в дозе до 150 мг однократно.

Допускается временная фиксация больного с тяжелым возбуждением при обязательном документировании врачом СМП данной процедуры. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.

Согласно закону «О милиции» (1991) и приказу МЗ РФ и МВД РФ «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» № 133/269 от 30 апреля 1997 г. правоохранительные органы должны в подобных случаях оказывать содействие врачам.

Транквилизаторы (в частности, бензодиазепины) наиболее эффективны при невротических расстройствах, в частности при панических атаках; их применение рекомендуется также в тех случаях, когда диагноз неясен. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом, например, лоразепама. При возбуждении, развивающемся вслед-ствие глубоких метаболических расстройств (при интоксикации, тяжелой инфекции и др.), также предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда — диазепама в дозе 10-30 мг (2-6 мл 0,5 %-ного раствора) или лоразепама в дозе 5-20 мг (2-8 мл 0,25 %-ного раствора). Нейролептики в таких случаях лучше не применять, а при необходимости их использования дозу препаратов следует уменьшать.

При ажитированной депрессии (с длительным речедвигательным возбуждением), меланхолическом раптусе возможно внутримышечное введение антидепрессантов с седативным действием (с целью потенцирования успокаивающего эффекта), например амитриптилина в дозе 40-80 мг (2-4 мл 2 %-ного раствора). Дозы психотропных средств, доступных в инъекционной форме и используемых для оказания неотложной помощи при психических расстройствах, приведены в .

Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики, в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином (Димедрол) или прометазином (Дипразин, Пипольфен), или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

Лекарственные препараты вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением их перорально, влияя тем самым на скорость начала действия препарата.

Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.

Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором — тригексифенидилом (Циклодол) в дозе 2 мг.

В большей степени выбор используемого лекарственного средства будет определяться доступностью необходимых препаратов (в том числе в арсенале врачей СМП) и минимумом возможных отрицательных последствий. По нашим наблюдениям (данные крупного многопрофильного стационара мегаполиса), большее число случаев проявления тяжелых побочных дейст-вий проводимой терапии на догоспитальном этапе связано с назначением некорректно подобранных доз такого доступного «неучетного» транквилизатора, как Феназепам.

Врачу линейной бригады СМП следует знать отдельные положения Приказа МЗ РФ «О скорой психиатрической помощи» № 108 от 08.04.98 г. для того, чтобы лучше ориентироваться при ведении больных с психическими отклонениями.

Часто встречающиеся ошибки:

• Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.
• Недооценка опасности психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе непривлечение помощи сотрудников милиции).
• Пренебрежение методами физического удержания.
• Уверенность в необходимости только внутривенного введения седативных средств, исключая внутримышечный и пероральный пути.
• Неиспользование корректоров при введении нейролептиков, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

Проводя любое медикаментозное вмешательство, врач СМП должен помнить, что дозы психотропных препаратов подбирают исходя из физического состояния больного (масса тела, возраст, сопутствующая соматоневрологическая патология).

Кроме того, следует учитывать, что применение психотропных средств «стирает» выраженность психопатологической симптоматики, что в последующем создает трудности психиатру в принятии решения о недобровольной госпитализации пациента. Соответственно, психофармакологическое вмешательство на догоспитальном этапе целесообразно только в тех случаях, когда психическое состояние пациента может помешать его благополучной транспортировке; исключение составляет длительная транспортировка из отдаленных мест. Такой же тактики придерживаются и специализированные психиатрические бригады.

В. Г. Москвичев , кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Психомоторное возбуждение – это патологическое состояние, которое проявляется в усилении психической и двигательной активности разной степени выраженности. Этот синдром выражается тревогой, гневом, растерянностью, агрессивностью или, наоборот, чрезмерным весельем и другим неадекватным поведением.

Психомоторное возбуждение может длиться как несколько минут, так и целую неделю. Все зависит от клинических проявлений основного заболевания, т.к обычно этот синдром является симптомом других, более сложных психопатических синдромов. Но, каким бы ни было основное заболевание, симптомы возбуждения в основном одни и те же:

• неожиданное обострение болезни;
• неадекватность, проявляющаяся в движениях;
• изменение эмоционального состояния больного;
• агрессия, направленная как на защиту, так и на нападение (может иметь суицидальную подоплеку).

Такие больные представляют собой опасность не только для окружающих из-за агрессивного поведения, но и для самих себя, потому проявления симптомов психомоторного возбуждения требуют срочного оказания неотложной помощи.

Психомоторное возбуждение может вызываться по различным причинам в зависимости от случая больного. Из основных причин выделяют:

1. Реакция на стресс. В экстремальных ситуациях (например, после ситуаций, угрожающих жизни) у психически здоровых людей может возникнуть реактивный психоз, который выражается в двигательном беспокойстве разной степени интенсивности и может резко сменяться ступором.
2. Обострение инфекционных болезней с интоксикацией ЦНС.
3. Различные виды поражения головного мозга.
4. Эпилепсия. Возникает при сумеречном расстройстве сознания и характеризуется внезапностью, агрессивностью и разрушительностью. Такие больные чрезвычайно опасны для окружающих, потому требуют неотложной помощи при первых проявлениях симптомов.
5. Интоксикации, острые или хронические (например, алкогольные).
6. Делирий или помрачение сознания с возникновением галлюцинаций, образного бреда и чувства страха.
7. Поражения головного мозга в коматозных состояниях.
8. Истерия, которая возникает как реакция на определенный раздражающий фактор. Проявляется в агрессивности и злобе к конкретным лицам, на которых больной держит обиду. Такие пациенты часто пытаются привлечь к себе внимание своим поведением, криками и вызвать сочувствие окружающих.
9. Психические заболевания: депрессивный психоз, мания, шизофрения и биполярное расстройство.

Виды синдрома

Различают такие виды психомоторного возбуждения:

• Кататоническое возбуждение чаще всего проявляется в таких симптомах, как импульсивность и нескоординированность движений, иногда их ритмичность и однообразие, говорливость. Этот вид возбуждения чаще всего проявляется как один из симптомов шизофрении.
• Гебефреническое возбуждение может быть одним из этапов кататонического и выражается в дурашливости больного, бессмысленных действиях иногда с агрессией. Также встречается как один из симптомов шизофрении.
• Галлюцинаторное возбуждение проявляется в напряженности и чрезмерной сосредоточенности, изменчивой мимике, бессвязной речью, оборонительными агрессивными жестами и движениями. Этот синдром проявляется чаще всего у больных алкоголизмом и входит в группу синдромов помрачения сознания.
• Бредовое возбуждение возникает вследствие появления идей преследования, отправления, бреда. Больные с таким синдромом часто очень напряжены и агрессивны, могут угрожать и даже применять силу, потому очень важно обеспечить им неотложную помощь и лечение.
• Два последних упомянутых вида возбуждения чаще всего проявляются как симптомы галлюцинаторно-бредовых синдромов, например, шизофрении, патологии головного мозга и симптоматических психозов.
• Маниакальное возбуждение выражается в приподнятом настроении, ускорением мыслительных процессов, повышенным стремлением что-то делать, непоследовательностью в мышлении, суетливостью. Также протекает при шизофрении и часто дополняется помрачениями сознания, бредом и галлюцинациями.

• Тревожное возбуждение – характеризуется постоянным тревожным состоянием больного, беспокойством, постоянным желанием перемещаться, что-то делать. Такие больные не могут спокойно сидеть на месте, постоянно двигаются, качаются на стуле и т. д. Двигательное возбуждение часто сопровождается повторением коротких фраз или отдельных слов. Такой синдром наблюдается в течение депрессивных расстройств и, может резко перерасти в так называемый раптус или неистовое возбуждение, при котором больные мечутся, совершают действия с суицидальной целью.
• Дисфорическое возбуждение выражается в угрюмости и напряжении, недоверчивости и злобности. Такие симптомы характерны для синдрома эпилепсии и заболеваний головного мозга.
• Эпилептиформное возбуждение проявляется внезапно возникающими резкими движениями, агрессивностью, бредом, галлюцинациями и страхом. Больной в таком состоянии нуждается в неотложной помощи и госпитализации, чтобы не допустить суицида или нанесения вреда другим. После прекращения такого возбуждения у больных часто наблюдается амнезия. Также может появиться дезориентация во времени и месте. Этот вид возбуждения также возникает при эпилепсии и заболеваниях головного мозга.
• Обычно, психогенное возбуждение вызывается вследствие получения больным какой-либо психической травмы, например, угрозы жизни, и выражается в суженности сознания, паническом настроении, страхе. Также может возникать агрессия к лицам, с которыми у пациента наблюдается непонимание. Находясь в таком состоянии, больные опасны для окружающих, т.к. могут не только угрожать, но и напасть на человека. Потому человеку с таким видом психомоторного возбуждения нужно неотложное лечение.
• Эретическое возбуждение наблюдается у больных олигофренией. Оно характеризуется разрушительными действиями больного, чаще всего бессмысленными, которые сопровождаются криками.

Из-за агрессивности и риска, что больной причинит вред себе или окружающим, неотложная помощь должна быть оказана ему на месте. Лечение проводит только психиатр. Но подобное состояние может возникнуть неожиданно, например, на улице или в учреждении, потому от медработника требуется скорость в оказании помощи и находчивость. Его задача во время оказания помощи также состоит в том, чтобы обезопасить как самого пациента, так и окружающих. Для этого посторонних выводят из помещения, остаются только несколько человек для обеспечения неподвижности пациента.

Первый этап лечения обычно заключается в иммобилизации пациента с помощью широких мягких повязок. Важно зафиксировать отдельно верхние и нижние конечности и плечевой пояс. Стоит следить за тем, чтобы сосуды и нервные стволы не были сжаты, т.к это может привести к осложнениям в состоянии пациента. Иногда приходится также фиксировать голову больного с помощью длинного полотенца, которое накладывается на лоб и концами прижимается к обеим сторонам кровати.

Следующим этапом становится срочная медикаментозная помощь: транквилизаторы разных видов, которые помогают быстро обеспечить помощь больному и снять психомоторное возбуждение.

Купирование психомоторного возбуждения происходит с помощью внутримышечного или внутривенного введения нейролептиков с выраженным седативным действием, например, можно использовать левомепрозин – 50–75 мг, клозапин – 50 мг. Одним из самых эффективных препаратов для купирования является аминазин, его вводят внутримышечно в зависимости от веса, роста и возраста в количестве от 25 до 100 мг. Туда же набирают и такое же количество раствора новокаина (0,25–0,5%). Обычно после введения этих препаратов больной успокаивается и быстро засыпает. Но, несмотря на это больной должен находиться под постоянным присмотром, как во время перевозки, так и в стационаре, чтобы не допустить повторных разрушительных действий.

Стоит также заметить, что ослабление степени возбуждения у пациента не должно стать причиной уменьшения интенсивности лечения или наблюдения за больным, т.к. в таком случае психомоторное возбуждение может возобновиться с новой силой и больному придется оказывать повторную помощь.

Если больной и раньше наблюдался у врача с таким же синдромом, купирование должно происходить с помощью тех же препаратов, но дозы должны увеличиться в два раза.

Самыми опасными являются больные с выраженными кататоническими и галлюцинаторно-бредовыми видами возбуждения, из-за неожиданных импульсивных поступков, которые могут нанести вред.

Менеджмент

Психомоторное возбуждение и его виды. Двигательная заторможенность (ступор и его виды). Катотанический синдром.

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ — психическое расстройство, которое возникает у людей с самыми разными психическими заболеваниями При психомоторном возбуждении у больною наблюдаются немотивированные, ненужные движения, он многоречив (иногда кричит), поступки непрогнозируемы, быстро сменяется состояние. Нередко психомоторное возбуждение сопровождается злобой, тревогой, страхами, бредом, галлюцинациями, синдромом нарушения сознания. У больных шизофренией наблюдается ка-татоническое и гебефреническое возбуждение. При кататоническом возбуждении наблюдается двигательное беспокойство с хаотичными, иногда вычурными я стереотипными движениями, бессвязной речью. Бывают импульсивные двигательные реакции, агрессивные действия.

При гебефреническом возбуждении наблюдаются кривляние, манерничанье, неустойчивость эмоций, отрывочные слуховые галлюцинации, иногда бред.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение может возникнуть вследствие угрожающих галлюцинаций или острых бредовых идей преследования, воздействия, отравления. Больные во всем видят угрозу своей жизни, убегают, прячутся, защищаются от «преследователей», могут напасть на окружающих.

При маниакальном возбуждении наблюдаются приподнятое настроение, речевое возбуждение, жажда деятельности, бессонница. Иногда наблюдаются гневливость, злобность.

Психопатическое возбуждение обычно появляется после конфликтных ситуаций и чаще направлено на конкретных лиц. Сопровождается угрозами, бранью, демонстративными действиями.

Эпилептиформпое возбуждение может возникнуть перед припадками н после них, при сумеречных нарушениях сознания, во время эпилептиформ-ных психозов. Может сопровождаться аффектами злобы и страха, разрушительными действиями, иногда сочетается с дезориентировкой.

Кататони́ческий синдро́м- психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор. Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора:

Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.

Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.

Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки. Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное - негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения. При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида - т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее. Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах. По данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12-17 % молодых людей с аутизмом

26. Виды психомоторного возбуждения. Экстренная помощь при них.

Психомоторное возбуждение может наблюдаться при острых галлюцинаторно-бредовых расстройствах, маниакальном состоянии, кататоническом синдроме, гебефренических проявлениях, ажитированной депрессии, психических расстройствах, сопровождающихся сумеречным или делириозным помрачением сознания, при эпилепсии.

Виды психомоторного возбуждения и экстренная помощь при них:

1) кататоно-гебефреническое, галлюцинаторно-параноидное и маниакальное возбуждение:

— в/м: гексенал (5-8 мл 10% р-ра), аминазин (2-4 мл 2,5% р-ра), тизерцин (2-4 мл 2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра), трифтазин (2-3 мл 0,2% р-ра), галоперидол (2-3 мл 0,5% р-ра), в резистентных случаях – мажептил (2-3 мл 1% р-ра). Все препараты вводятся вместе с 5-10 мл 0,25% р-ра новокаина или физраствора.

— в/в струйно медленно: аминазин (2-4 мл 2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра) в 10-20 мл 40% р-ра глюкозы

2) ажитированная депрессия: нейролептики с седативным действием – триптизол (75-150 мг), тизерцин (2 мл 2,5% р-ра), сонапакс (75-200 мг).

3) эпилептическое возбуждение: в/м или в/в седуксен (2-6 мл 0,5% р-ра), хлоралгидрат в клизме (15-20 мл 6% р-ра), при резком возбуждении: + аминазин в/м (2-4 мл 2,5% р-ра).

До госпитализации в стационар за больным организуется круглосуточный контроль, в крайнем случае – его временная иммобилизация. Все опасные предметы около больного должны быть изъяты.

27. Клиническая картина делириозного, онейроидного и аментивного синдромов — см. вопрос 16.

Раздел 3. Клиника и лечение психических расстройств.

1. Раннее распознавание психических заболеваний. Инициальный период шизофрении. Оценка риска суицидального и социально опасного поведения больных.

Этапы распознавания психических заболеваний:

а) 1-ый этап: степень решимости пациента или окружающих обратиться за психиатрической помощью

Основные факторы, способствующие раннему обращению, а следовательно, и распознаванию психических болезней на этом этапе:

— тяжесть (выраженность) психических нарушения

— серьезность изменения профессионального и социального функционирования человека

— острое начало психотического расстройства

— детский и молодой возраст пациента

— более высокий образовательный и общекультурный уровень

— большая осведомленность в вопросах психической нормы и патологии

— более высокий уровень доверия медицинской службе, наличие гарантий того, что сведения по поводу обращения за помощью не будут разглашены медицинскими работниками

б) 2-ой этап: обращение к врачу общей практики, врачу-интернисту или психиатру — заболевание будет рано выявлено, если пациент обратиться сразу к психиатру. Это определяется следующими факторами:

— отсутствие у пациента страха за разглашение сведений о его психическом здоровье

— возможность замеить в присутствующих соматических симптомах психогенные причины

— высокий образовательный уровень, позволяющий детально описать свои жалобы

— качество уровня подготовки врачей первичного звена и психиатров

— использование специальных опросников для раннего выявления некоторых заболеваний

в) 3-ий этап: распознавание психического расстройства (сбор анамнеза, оценка психического состояния, дополнительные методы обследования) — будет ранним, если высокая квалификация медицинского персонала, достаточные возможности проведения дополнительных методов исследований

Инициальный (доманифестный) период шизофрении — непосредственно предшествует заболеванию и обычно не содержит никаких симптомов, указывающих на развитие шизофрении, характеризуется наличием преимущественно вегетативных расстройств и колебаний аффекта. Проявления в этом периоде неспецифичны. Чаще всего — это отдельные невротические и астенические симптомы :

а) плохое самочувствие, сон, падение работоспособности

б) крайне изменчивое настроение (то повышено с гиперактивностью, повышенной самооценкой, то субдепрессивно с вялостью, рассеянностью, обидчивостью, капризностью; колебания интенсивности настроения происходят в течение нескольких часов)

в) утрата привлекательности прежних занятий или какая-то взбудораженность

г) необычный или даже неприятный подъем.

д) соматовегетативные проявления: головные боли, неприятными ощущениями в области сердца, перестезии, анорексия, тошнота, запоры.

Иногда в инициальном периоде приходится встречаться с состояниями как бы контрастными будущим проявлениям психоза (началу простой формы может предшествовать период, когда активность необычно усилена, кататоно-гебефреническому синдрому — повышенной эмоциональности и впечатлительности, паранойяльному дебюту — навязчивые опасения, страхи, некоторая сенситивность).

Психомоторное возбуждение: симптомы, виды, лечение, причины психомоторного возбуждения

Возбуждение психомоторное представляет собой патологическое состояние, проявляющееся выраженной психической, двигательной активностью. Нередко сопровождается галлюцинациями, бредом, могут наблюдаться признаки помрачения сознания и др. По клиническим проявлениям выделяют большое количество форм, видов данной патологии.

О том, как проявляется психомоторное возбуждение: симптомы, виды, лечение, причины психомоторного возбуждения — поговорим об этом сегодня:

Почему возникает психомоторное возбуждение? Причины патологии

Данное патологическое состояние может возникать по следующим причинам:

— острая реакция на стресс-
— обострение инфекционных заболеваний, сопровождающихся интоксикацией ЦНС, эпилепсия- истерия.
— поражения головного мозга (травмы головы, прогрессивный паралич и др.)
— острые или хронические интоксикации (атропиновые, алкогольные), а также алкогольный психоз или алкогольный делирий.
— гипоксия или токсические поражения головного мозга в прекоматозных, а также коматозных состояниях.

Также причиной могут являться некоторые психические заболевания, в частности: шизофрения, депрессивный психоз, маниакальное возбуждение и др.

Психомоторное возбуждение: виды, симптомы

Маниакальное : Данная патология характеризуется неестественным приподнятым настроением, непоследовательностью действий. Отмечается ускорение мыслей, скачки идей. У больного отмечается повышенное стремление к активной деятельности.

Кататоническое : Характеризуется однообразными, некоординированными движениями, повышенной говорливостью. Наблюдается вычурное, импульсивное поведение.

Гебефреническое возбуждение : Наблюдается «дурашливое», импульсивное поведение. Пациент выполняет бессмысленные действия, нередко приобретающие агрессивный характер. Данная разновидность нередко наблюдается при шизофрении и является одним из этапов кататонического возбуждения. Может сопровождаться помрачением сознания, психическим автоматизмом. Возможны галлюцинации и бред.

Дисфорическое : Характеризуется раздражительностью, агрессивностью. Больные напряжены, угрюмы, мрачны и недоверчивы. Возможны действия суицидального характера. Данная разновидность психомоторного возбуждения нередко наблюдается при эпилепсии, при органических поражениях головного мозга.

Галлюцинаторное : Проявляется порывистыми движениями, бессвязными фразами с разными интонациями. Больные напряжены, сосредоточены. Их жесты оборонительные, поступки могут быть агрессивными.

Бредовое возбуждение : Наблюдается у больных с манией преследования, идеями отравления, физического воздействия и ипохондрического бреда. Они физически напряжены, злобны. Могут выкрикивать угрозы, оскорбления. Могут ударить. Их агрессия направлена на конкретного человека, либо на любого, кто оказался рядом.

Эпилептиформное : характеризуется внезапным, резким, агрессивным двигательным возбуждением. Наблюдается страх, тревожность, стремление к бегству. Больной высказывает отрывочные бредовые идеи, у него могут начаться галлюцинации. Больной не может ориентироваться во времени, пространстве.

Психогенное возбуждение : Данная разновидность психомоторного возбуждения характеризуется возникновением суженного сознания. На этом фоне наблюдаются панические состояния. Отмечается безумный страх. Больной впадает в двигательное беспокойство, бессмысленно мечется.

Эретическое : Данное патологическое состояние нередко наблюдается у больных олигофренией. Характеризуется бессмысленными разрушительными действиями, которые сопровождаются криками.

Как корректируется психомоторное возбуждение? Лечение состояния

Больные с этой патологии немедленно госпитализируются в психиатрическую больницу, так как чаще всего они опасны для себя и для окружающих.

При проведении неотложного лечения проводят купирование психомоторного возбуждения. Далее проводят мероприятия по выявлению и лечению основного заболевания. От эффективности этого лечения зависит дальнейший прогноз.

Проводимая терапия обязательно включает в себя определенные лекарственные средства. В частности применяют седативные препараты, назначают снотворные средства. К таким средствам относят: веронал мединал, люминал барбамил, амитал-натрий бромурал.

При выраженном возбуждении применяют быстродействующие средства, обычно наркотического действия. Больному назначают звипан-натрий, тиопентал-натрий либо гексенал. Эти препараты вводят внутривенно или внутримышечно.

При наличии осложнений, проводят меры реанимационного характера, в частности, ручное или аппаратное искусственное дыхание. Когда человек начинает дышать самостоятельно, его выводят из угрожающего состояния. Далее проводят описанные выше терапевтические мероприятия.

Психомоторные расстройства

Термин «психомоторика» в психоневрологии используется для отграничения сложной моторной активности, которая связана с психикой, от простых рефлексов.

Виды психомоторных расстройств

К группе психомоторных расстройств относятся следующие виды нарушений:

1. Ступор (кататонический, депрессивный, апатический, психогенный, галлюцинаторный)
2. Психомоторное возбуждение (кататоническое, маниакальное, истерическое, галлюцинаторно-бредовое, гебефреническое)
3. Припадки.

Ступор – это психомоторное расстройство, которое характеризуется угнетением двигательной активности, а также речи и мышления.

Кататонический ступор

Кататонический ступор всегда возникает внезапно, ему может предшествовать предступорозное состояние либо кататоническое возбуждение. Данный вид психомоторного расстройства может проявляться следующими симптомами:

• Полная обездвиженность или резко замедленные движения.
• Симптом восковой гибкости – сохранение пациентом приданной ему позы, зачастую неудобной, на фоне повышенного мышечного тонуса.
• Симптом воздушной подушки - пациенты в горизонтальном положении без наличия опоры для головы могут длительное время лежать с приподнятой головой, как будто на подушке.
• Мутизм - пациент молчит, в контакт не вступает, не реагирует на вопросы даже знаками.
• Негативизм. Пациент немотивированно сопротивляется просьбам и действиям окружающих – либо просто не выполняет просьбы, тогда идет речь о пассивном негативизме, либо выполняет противоположные действия – активный негативизм.
• Амимия - полное отсутствие мимических движений.
• Симптом капюшона - больной натягивает на голову одежду, полотенце, простынь, как капюшон, оставляя открытым лицо.
• Импульсивность. Пациенты внезапно резко вскакивают с постели, могут случайно наносить травмы себе или окружающим, после чего так же внезапно вновь ложатся в обездвиженной или эмбриональной позе.
• Эхолалия - больной повторяет слова окружающих.
• Эхомимия - копирование мимики окружающих.
• Симптом Бумке - отсутствует зрачковая реакция на боль.

При кататоническом ступоре сознание может быть сохранено или помрачено.

Депрессивный ступор

Депрессивное ступорозное состояние – психомоторное расстройство, которое развивается на фоне тяжелой депрессии и характеризуется двигательной обездвиженностью вплоть до полного оцепенения. Данное нарушение психомоторики легко отличить от кататонического ступора: характерна откровенная страдальческая маска на лице у пациента, никогда не возникают симптомы восковой гибкости, мутизм, негативизм.

Апатический ступор

Психомоторное расстройство в виде апатического ступора характеризуется полной безучастностью пациента к чему-либо. Больной обездвижен, отвечает лишь на простейшие вопросы, не следит за собой, не соблюдает элементарные правила гигиены, выражение лица опустошенное. Такое состояние может продолжаться в течение нескольких месяцев.

Психогенный ступор

Этот вид психомоторных расстройств зачастую возникает после тяжелых психических травм, его характерными признаками являются полное двигательное оцепенение, выражение трагичности и недоумения на лице. Обычно данное состояние длится недолго и прекращается при разрешении психотравмирующей ситуации. К данной форме нарушений психомоторики относится истерический ступор – пассивно-оборонительная реакция, которая возникает в напряженной обстановке, требующей от человека ответственности и угрожающей его благополучию. Характеризуется обездвиженностью, пассивностью, молчаливостью пациента; иногда больные гримасничают, принимают вычурные позы. Данное состояние может чередоваться с демонстративным поведением, психомоторным возбуждением.

Галлюцинаторный ступор

Данное психомоторное расстройство развивается в том случае, когда внимание пациента полностью поглощено яркими захватывающими галлюцинациями. Пациент заторможен вплоть до полного оцепенения, на лице возникает выражение ужаса. Такие эпизоды кратковременные, но склонны к повторению. Их причиной чаще всего является инфекционный психоз.

Психомоторное возбуждение

Наиболее распространенными видами психомоторного возбуждения являются кататоническое, маниакальное, истерическое, галлюцинаторно-бредовое, гебефреническое.

1. Кататоническое возбуждение характеризуется некоординированными импульсивными манерными однообразно повторяющимися движениями, повышенной говорливостью больного, вплоть до бессвязности. Это психомоторное расстройство часто сопровождается повторением действий окружающих, поведение лишено рациональности. Характерно гримасничанье, мимика не соответствует эмоциональным переживаниям. Отдельно выделяется люцидная кататония, при которой состояние кататонического возбуждения сочетается с психическими автоматизмами, галлюцинациями, бредом, но сознание остается сохраненным.
2. Маниакальное возбуждение вызвано чрезмерно повышенным настроением; сохраняется взаимосвязанность и целенаправленность движений, действия пациента правильны и логичны, характерна громкая ускоренная речь, отдельные громкие выкрики. Часто возникают мории (регресс поведения). В тяжелых случаях речь полностью исчезает.
3. Истерическое возбуждение – состояние, которое всегда спровоцировано каким-либо психическим фактором. Поведение пациента всегда демонстративное, манерное, театральное, при привлечении внимания окружающих симптомы усугубляются.
4. Гебефреническое возбуждение – достаточно типичное нарушение, которое характеризуется дурашливостью, резко повышенным настроением. Пациенты ведут себя бессмысленно, выкрикивают фразы с неологизмами, их движения вычурные, обилие смеха и шуток вызывает у окружающих противоположные эмоции. Больные могут передразнивать окружающих, хватать за одежду, приставать, нелепо прыгать. Такое состояние чрезмерной веселости часто сменяется плачем с рыданиями и бранью.
5. Галлюцинаторно-бредовое возбуждение – состояние, которое отражает содержание галлюцинаторных переживаний пациента. Больные могут переживать радость или страх, прячутся, машут руками, что-то стряхивают с себя, убегают и т.д.

Припадок – это психомоторное расстройство, которое характеризуется внезапной кратковременной потерей сознания или развитием типичного приступа судорог. Основной причиной развития нарушения является эпилепсия. Эпилептические приступы могут провоцировать внешние факторы, такие как умственное перенапряжение, переутомление, а также соматические заболевания.

Виды припадков

В психоневрологической практике встречаются такие виды припадков:

• Большой судорожный (встречается наиболее часто)
• Малый судорожный
• Каталептический
• Абсанс
• Пикнолептический
• Нарколептический
• Джексоновский
• Кожевниковский припадок.

Большой судорожный припадок

Данное психомоторное расстройство характеризуется типичной динамикой – в его течении выделяются следующие этапы:

1. Предвестники
2. Фаза тонических судорог
3. Фаза клонических судорог
4. Постприпадочный период
5. Патологический сон.

Предвестники человек может отметить за несколько суток или часов до развития припадка. Характерен физический и психологический дискомфорт, раздражительность, головная боль различной интенсивности, плохое настроение, головокружение, дисфории.

Аура фактически является началом данного вида психомоторных расстройств. Характерным признаком ауры является то, что сознание больного сохранено и он отчетливо помнит все свои ощущения. Зачастую аура длится несколько секунд, но человеку кажется, что это состояние продолжается намного дольше. Аура бывает не в каждом случае и может протекать в различной форме:

• Сенсорная – типичны обонятельные галлюцинации, парестезии, деперсонализация, нарушение восприятия тела в пространстве.
• Двигательная – резкие повороты головы и движения тела, изменения мимики, стремление убежать куда-то.
• Психическая – характеризуется ощущением страха, чувством остановки времени либо изменения его скорости; человек может видеть устрашающие галлюцинации с обилием крови. В редких случаях психическая аура проявляется ощущением полной гармонии, экстаза, блаженства.
• Вегетативная – проявляется различными вегетативными расстройствами: ощущением нехватки воздуха, сердцебиением, повышенной потливостью; человек может описывать позже свое состояние так, как будто он чувствовал, что что-то произошло, но не понимал, что именно.
• Висцеральная – ведущими признаками являются болевые ощущения или чувство дискомфорта во внутренних органах (сердце, желудке и других).

Тоническая фаза следует сразу за аурой, возникает внезапно, характеризуется тоническим сокращением всех групп мышц, мгновенным расстройством сознания по типу комы. Больной внезапно падает, чем часто вызваны травмы черепа.

В ряде случаев тонической фазе предшествует резкий громкий крик – это симптом имеет название «крик раненого зверя»; он обусловлен мощным спазмом мышц голосового аппарата и быстрым прохождением воздуха.

В этой фазе дыхание полностью отсутствует. Возможны непроизвольные физиологические отправления. Часто больные закусывают язык, щеки. В среднем эта фаза психомоторного расстройства длится 30-40 секунд, но не более минуты. В это время отсутствуют зрачковые и любые другие рефлексы (коматозное состояние), пациент не реагирует ни на какие раздражители. Спазмы мышц настолько сильные, что человек изгибается дугой и опирается только на затылок и пятки.

Клоническая фаза психомоторного расстройства сменяет тоническую; характеризуется быстрыми сокращениями отдельных мышечных групп. Сознание отсутствует, рефлексов и реакции на раздражители все еще нет, но восстанавливается дыхание. На губах образуется пена вследствие смешивания вдыхаемого с силой воздуха со слюной и кровью от прикушенной губы или языка.

В период патологического сна пациента невозможно разбудить, настолько он глубокий. В редких случаях фазы патологического сна нет, и сразу возвращается сознание.

Весь большой припадок амнезируется, в памяти сохраняется только аура. Поскольку человек находится в коме во время приступа, он не ощущает сильнейшей боли, присущей тоническим и клоническим судорогам.

Малый судорожный припадок

Этот вид психомоторного расстройства также может начаться с ауры, но не всегда. Типична внезапная потеря сознания, которая длится несколько секунд. Стадии тонических судорог нет, поэтому больной не падает. Возникают клонические подергивания отдельных мышц либо мышечных групп. Время приступа также амнезируется. Припадок длится недолго, чаще всего несколько секунд.

Малые припадки могут проявляться в виде кивков, клевков – судорожных движениях головы вниз и вперед, при которых пациенты часто разбивают лицо. Также возможны салаамовы судороги – человек резко приобретает позу полупоклона, его тело сгибается, голова опускается, руки полусогнуты (как при мусульманском приветствии).

Каталептический припадок

Каталепсия проявляется как внезапное существенное снижение тонуса всех групп мышц при плаче, смехе, резком громком звуке, ярком внезапном свете. Человек оседает на пол, при этом его сознание не помрачено, нет амнезии. К каталепсии относятся припадки клооса – внезапный перерыв в течении мыслей с ощущением абсолютной пустоты в голове, невесомости тела, отсутствия опоры под ногами. При таком нарушении психомоторики сознание и память о происшедшем полностью сохранены, в чем и заключается отличие от абсанса.

Другие виды

В психоневрологии другие виды припадков встречаются реже.

• Абсанс представляет собой психомоторное расстройство, которое выражается кратковременной потерей сознания при отсутствии судорог.
• Пикнолептический припадок характеризуется выключением сознания с мгновенным застыванием на месте, закатыванием глаз, запрокидыванием головы, слюнотечением. Чаще возникает у детей младшего возраста.
• Нарколептический припадок определяется внезапной непреодолимой сонливостью, обычно в неподходящем месте и времени, например, при ходьбе, выступлении на сцене, при подвижных играх. Пациент спит около часа, после чего просыпается активный и бодрый. Этот признак входит в синдром Пиквикского клуба.
• Джексоновский припадок – это клонические или тонические судорожные сокращения изолированно мышц рук и ног на одной стороне тела. В большинстве случаев сознание сохранено, нарушается лишь при переходе судорожной активности на вторую половину тела.
• Адверсивный припадок – резкий поворот головы или всего туловища в сторону, противоположную локализации очага поражения в ЦНС.
• Кожевниковский припадок – психомоторное расстройство, при котором судорожно сокращаются только мышцы конечностей без нарушения сознания.

Все виды эпилептических приступов необходимо дифференцировать с истерическим припадком, который возникает при психотравмирующей ситуации исключительно в присутствии зрителей. Человек при таком приступе резко падает, но чаще не на пол, а на диван или кресло, сохраняет красивую позу со страдальческой маской на лице.

text_fields

text_fields

arrow_upward

Возбуждение — одно из наиболее частых проявлений острого психического заболевания — выражается двигательным беспокойством разной степени — от суетливости до разрушительных импульсных действий. Часто двигательное возбуждение сопровождается речевым (речедвигательное возбуждение) с многоречивостью, нередко почти непрерывным говорением с выкриками фраз, слов, отдельных звуков и т.п. Наряду с этим характерны ярко выраженные и часто очень интенсивные расстройства аффективной сферы: тревога, растерянность, гневливость, злобность, напряженность, агрессивность, веселье и др.

В зависимости от заболевания виды возбуждения чрезвычайно разнообразны как по выраженности, так и по клинической картине. Но независимо от этого всякое психомоторное возбуждение требует оперативных мер неотложной терапии, так как в это время больные представляют наибольшую опасность для себя и окружающих. Обычно по характеру возбуждения больного и его высказываниям удается дифференцировать разные виды возбуждения.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение

text_fields

text_fields

arrow_upward

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает на почве бреда () и галлюцинаций (см.); возбужденное состояние больного обусловливается прежде всего этими расстройствами. Больные испытывают страх, тревогу, растерянность, в других случаях, они злобны, напряжены, недоступны. Часто разговаривают с галлюцинаторными «голосами», отвечают на их вопросы или к чему-то прислушиваются. При делирий (см.) переживания больных определяются зрительными галлюцинациями. При резком возбуждении больные под влиянием бреда, галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или, наооорот, спасаясь от них, бегут, не разбирая дороги, выпрыгивают из окна, из движущегося поезда и др. Часты переходы от обороны к нападению.

Кататоническое возбуждение

text_fields

text_fields

arrow_upward

Кататоническому возбуждению свойственны нецеленаправленность, хаотичность, бессмысленость, внезапные и импульсивные поступки с агрессивными действиями и переходом от возбуждения к ступору (см.). Часто сопровождается речевой разорванностью, бессвязностью. Характерны также дурашливость, манерность, гримасничанье, нелепость поведения.

Депрессивное возбуждение

text_fields

text_fields

arrow_upward

Депрессивное возбуждение (депрессивная ажитация, меланхолический раптус) возникает у больных депрессией (см.) обычно при резком усилении депрессивных переживаний в виде нарастающего чувства невыносимой тоски, безысходности, отчаяния. Больные мечутся, не находят себе места, кричат, стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, активно стремятся к самоубийству.

Маниакальное возбуждение

text_fields

text_fields

arrow_upward

Маниакальное возбуждение выражается не только в повышенном настроении, как это бывает при маниакальном и гипоманиакальном состоянии, но и в речедвигательном возбуждении. Больные то веселы, то гневливы, злобны, раздражительны, почти не сидят на месте, поют, танцуют, во все вмешиваются, берутся за множество дел, ни одного не заканчивая. Почти непрерывно разговаривают, речь быстрая, фразы часто не заканчивают, перескакивают на другую тему. Переоценивают свои силы и возможности, нередко высказывают бредовые идеи величия (см. ). В связи с этим совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни поступков, при возражениях бывают гневливы, агрессивны.

Эпилептическое возбуждение

text_fields

text_fields

arrow_upward

Эпилептическое возбуждение возникает при сумеречном расстройстве сознания (см.) у больных эпилепсией, поэтому для его распознавания важно выяснить наличие эпилептических припадков в анамнезе. Характеризуется внезапным началом и столь же внезапным концом, сопровождается злобно-напряженным аффектом, полной дезориентировкой, невозможностью контакта.

Под влиянием острейших галлюцинаторнобредовых переживаний возбуждение достигает резчайших степеней, отличается чрезвычайной опасностью для окружающих, так как больной может набрасываться на окружающих, нанося им тяжелые повреждения, разрушая все, что встречается на пути.

Психогенное (реактивное) возбуждение

text_fields

text_fields

arrow_upward

Психогенное (реактивное) возбуждение возникает, как правило, сразу же после острых психических травм или ситуаций, угрожающих жизни (катастрофа, крушение, землетрясение и другие экстремальные ситуации), и выражается двигательным беспокойством разной степени с обилием выразительных движений, ярких эффективных и вегетативных нарушений.

Клиническая картина очень разнообразна — от однообразного монотонного возбуждения с нечленораздельными звуками до картин хаотического бессмысленного возбуждения с паническим бегством, нанесением самоповреждений, самоубийства. Нередко возбуждение протекает с психогенным бредом () или сменяется ступором (см.). При массовых катастрофах психогенное возбуждение по механизмам психической индукции может охватывать более или менее большие группы людей с возникновением паники.

Психопатическое возбуждение

text_fields

text_fields

arrow_upward

Психопатическое возбуждение близко к психогенному, оно также возникает чаще вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, однако вызвавшая его причина не соответствует силе ответной реакции, что связано с патологическмми (психопатическими) особенностями характера больных. Возбуждение со злобностью, агрессивностью обычно целенаправленно адресуется к конкретным лицам, обидевшим больного, сопровождается выкриками, угрозами, циничными ругательствами. Для многих случаев характерна выраженность, яркость, большая напряженность, аффективность расстройств, демонстративность в поведении больного, его стремление привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие или одобрение.

Демонстративность, достигающая степени театральности, с бурными эмоциональными реакциями, настойчивым стремлением добиться сочувствия, жалости окружающих, характерна для истерического варианта психопатического возбуждения.

Движения, мимика больных подчеркнуто выразительны, экспрессивны: они рыдают, кричат, заламывают руки, принимают выразительные позы. Часто на высоте возбуждения возникает истерический припадок, который представляет как бы максимальную выраженность вышеописанных нарушений. При этом в отличие от эпилептического припадка вместо судорог тонического и клонического характера отмечаются выразительные движения, не бывает столь внезапного падения с нанесением себе повреждений, редки прикусы языка и у пускание мочи, не бывает ночных припадков, нет полной амнезии.

Для отграничения психопатического возбуждения от психогенного важно знать, что психопаты, каким бы нелепым не было их поведение, все же учитывают обстановку, уступают более сильным, могут в конечном итоге удержать себя от опасных действий, если знают о возможной ответственности. Вместе с тем опасность заключается в агрессивных действиях в отношении окружающих, а также в демонстративных суицидальных действиях, которые нередко завершаются летальным исходом.

Следует учитывать, что психопаты часто прибегают к алкоголизации, что утяжеляет течение психопатического возбуждения. Будучи частым признаком большинства психических заболеваний, возбуждение может развиться и при других психозах. Так, ряд состояний возбуждения протекает с грубыми нарушениями сознания.

Неотложная помощь

text_fields

text_fields

arrow_upward

В связи с особой опасностью возбужденного больного для себя и окружающих требуется незамедлительное применение неотложной терапии, при которой с самого начала осуществляется одновременное сочетанное применение как мер по уходу и надзору (включая способы фиксации больного), так и лекарственной терапии.

Доврачебная помощь прежде всего должна быть направлена на немедленное удержание возбужденного больного от совершения опасных действий. С этой целью, если не удается уговорить больного, используют способы удержания и фиксации больных согласно общим принципам фиксации и транспортировки больных с нарушениями психической деятельности (см.). При необходимости привлекают для этого окружающих лиц.

Врачебная помощь

text_fields

text_fields

arrow_upward

Если попытки словесного успокоения больного не достигают цели, следует продолжать меры по удержанию больного, одновременно с этим проводя медикаментозное купирование всех видов возбуждения: вводят аминазин и тизерцин по 50-100 мг через 2-3 и до получения седативного эффекта. Наилучший способ экстренного купирования всех видов возбуждения — внутривенное введение аминазина, если удастся удержать больного для проведения этой процедуры. Вводят медленно 2 мл 2,5% раствора аминазина с 20 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости через 2-3 и вливание можно повторять или перейти на внутримышечное введение. Следует помнить о вызываемом аминазином и тизерцином снижение АД, в связи с чем первое время после инъекции больной 20-30 мин должен находиться в горизонтальном положении. По мере успокоения больного часть дозы психотропных препаратов можно давать внутрь. Практически этим способом удается купировать большинство видов возбуждения или значительно уменьшить его в течение 1-2 дней, создав тем самым условия для транспортировки больного или проведения дальнейшей терапии.

Каждый из клинических вариантов возбуждения требует применения дополнительных лекарственных средств, как правило, одновременно с аминазином или тизерцином.

При галлюцинаторно-бредовом возбуждении необходимо рано присоединять (или одновременно применять с самого начала) трифтазин (стелазин) до 20-40 мг в день, галоперидол — 10-15 мг в день или триседил — 5-10 мг (все желательно внутримышечно). По мере стихания возбуждения эти же препараты используются для курсового лечения.

Кататоническое возбуждение купируется так же, как галлюцинаторно-бредовое. Депрессивное возбуждение лучше купировать тизерцином в вышеуказанных дозах или хлорпротиксеном в тех же дозах, одновременно назначая амитриптилин до 200 мг в день, желательно внутримышечно.

При маниакальном возбуждении одновременно с аминазином или тизерцином надо вводить галоперидол до 20-30 мг/сут или триседил — 1,5-1,8 г/сут (5-6 таблеток по 0,3 г) или, что предпочтительнее, оксибутират лития внутримышечно по 2 мл 20% раствора. Этот же препарат можно вводить внутривенно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида или 40% растворе глюкозы (однократная доза 1200-1600 мг, суточная — 1600-3200 мг). В дальнейшем эти же препараты применяют как парентерально, так и внутрь для курсового лечения маниакального приступа.

Эпилептическое возбуждение также купируется аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. Одновременно вводят в виде клизмы 100 мл 3% раствора или 50 мл 6% раствора хлоралгидрата или хлоралгидрат (30 мл 6% раствора) с барбитал-натрием (0,3-0,6 г). При отсутствии этих средств вводят внутривенно медленно 2-10 мл 2,5% раствора гексенала.

Психогенное возбуждение требует в более тяжелых случаях лечения аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. В более легких случаях — вводят седуксен (реланиум) — 0,5% раствор по 2-5 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 20% раствора глюкозы либо элениум до 10-15 мг/сут внутримышечно или внутривенно. Если возбуждение выражено незначительно и больного можно уговорить принимать лекарство, то эти же препараты дают внутрь: седуксен (реланиум) — в дозе 10-30 мг, элениум — 40-50 мг/сут. Наилучший эффект дает феназепам до 5 мг/сут. Этими же средствами продолжают курсовое лечение.
При некоторых видах возбуждения имеет особо важное значение психотерапевтическое воздействие. Надо уметь успокоить больного, отвлечь его от тягостных переживаний, попытаться вселить оптимизм.

При панике следует принять решительные меры по отделению лидеров лиц, находящихся в состоянии наиболее выраженного возбуждения и индуцирующих других, и ку пировать возбуждение. Остальных желательно рассредоточить, затем оказать им неотложную помощь в зависимости от состояния, применяя в более тяжелых случаях нейролептики, в более легких — транквилизаторы (лучше всего феназепам).

Психопатическое возбуждение требует прежде всего мер коррекции поведения больного. Необходимо спокойно, но в то же время твердо и непреклонно показать, что поведение больного никого не пугает и более того не производит впечатления, что он обязан успокоиться и взять себя в руки, что он не душевнобольной и поэтому вменяем, т.е. ответствен за свои поступки, и т.п.
При истерическом возбуждении или начинающемся припадке можно резким раздражителем (окриком) или другим способом потребовать от больного успокоения или переключить его внимание. Медикаментозное купирование также начинают с аминазина, тизерцина или хлорпротиксена, которые в дальнейшем (или в более легких случаях) заменяют седуксеном, элениумом, еще лучше феназепамом, как и при психогенном возбуждении.

Госпитализация

text_fields

text_fields

arrow_upward

Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех случаях возбуждения, за исключением кратковременных эпилептических пароксизмов или нерезко выраженных психогенных и психопатических состояний.

Методы удержания, фиксации и транспортировки в принципе те же, что и при других психотических состояниях, однако при возбуждении требуют особой четкости в организации, большего числа людей, способных удержать больного. Это же относится и к медикаментозному купированию возбуждения, которое должно проводиться непрерывно до момента поступления больного в психиатрическое учреждение.

Послабление возбуждения, временное успокоение больного не должно уменьшать интенсивность лечения и наблюдения за больным, так как возбуждение может возобновиться с прежней силой.

Психики и проявляется повышенной двигательной активностью, которая может сопровождаться растерянностью, тревогой, агрессивностью, весельем, галлюцинациями, помрачением сознания, бредовым состоянием и т. п. Подробнее о том, что собой представляет данное состояние, из-за чего оно может произойти и каким образом лечится, будет рассказано далее в статье.

Основные признаки психомоторного возбуждения

Состояние психомоторного возбуждения характеризуется острым началом, выраженным и двигательным беспокойством (это может быть как суетливость, так и разрушительные импульсивные действия). Больной может испытывать эйфорию или, напротив, тревогу, страх.

Его движения приобретают хаотичный, неадекватный характер, их может сопровождать речевое возбуждение - многоречивость, иногда в виде сплошного потока слов с выкрикиванием отдельных звуков или фраз. Больного могут преследовать галлюцинации, у него наблюдается помрачение сознания, мышление становится ускоренным и разорванным (диссоциативным). Возникает агрессия, направленная как на окружающих, так и на самого себя (суицидальные попытки). Кстати, критика к своему состоянию у пациента отсутствует.

Как понятно из перечисленных симптомов, самочувствие больного представляет собой опасность и требует срочной медицинской помощи. Но что может привести к подобному положению вещей?

Причины возникновения психомоторного возбуждения

Острое психомоторное возбуждение может быть спровоцированным самыми разными причинами как сильным стрессом, так и органическим поражением мозга (например, эпилепсией).

Чаще всего оно встречается:

• при длительном пребывании психически здорового человека в состоянии панического страха или в результате перенесенной им опасной для жизни ситуации (например, после автокатастрофы, может развиться так называемый реактивный психоз);
• при острой или хронической алкогольной интоксикации, а также при отравлении кофеином, акрихином, атропином и т. п.;
• после выхода из коматозного состояния или после черепно-мозговых травм, спровоцировавших патологическое поражение участков головного мозга;
• может оказаться последствием поражения ЦНС токсинами, в результате тяжелого инфекционного заболевания;
• при истерии;
• нередко встречается при психических заболеваниях: шизофрении, депрессивном психозе, маниакальном возбуждении или биполярном аффективном расстройстве.

Степени выраженности психомоторного возбуждения

В медицине психомоторное возбуждение разделяют на три степени выраженности.

1. Легкая степень. Больные в этом случае выглядят лишь как необычно оживленные.
2. Средняя степень выражается в проявлениях нецеленаправленности их речи и действий. Поступки становятся неожиданными, появляются выраженные (веселость, гнев, тоска, злобность и т. п.).
3. Резкая степень возбуждения проявляется крайней хаотичностью речи и движений, а также помрачением сознания.

Кстати, то, как проявляется данное возбуждение, в немалой степени зависит и от возраста больного. Так, в детском или старческом возрасте оно сопровождается однообразными речевыми или двигательными актами.

У детей - это монотонный плач, крики, смех или повторение одних и тех же вопросов, возможны раскачивания, гримасничанье или причмокивание. А у пожилых пациентов возбуждение проявляется суетливостью, с видом деловитой озабоченности и благодушной болтливостью. Но нередки в таких ситуациях и проявления раздражительности или тревоги, сопровождающиеся ворчливостью.

Виды психомоторного возбуждения

В зависимости от характера возбуждения больного дифференцируют разные виды данного состояния.

Еще несколько видов психомоторного возбуждения

Кроме перечисленных выше, есть еще несколько видов психомоторного возбуждения, которые могут развиться и у здорового человека, и у имеющего органические поражения мозга.

• Так, эпилептическое возбуждение характерно для сумеречного состояния сознания у больных эпилепсией. Его сопровождает злобно-агрессивный аффект, полная дезориентация, невозможность контакта. Начало и конец у него, как правило, внезапные, а состояние может достигать высокой степени опасности для окружающих, так как больной может наброситься на них и нанести тяжелые повреждения, а также разрушать все, что встретит на пути.
• Психогенное психомоторное возбуждение возникает сразу после острых стрессовых ситуаций (катастрофы, крушения и т. п.). Оно выражается разной степенью двигательного беспокойства. Это может быть и монотонное возбуждение с нечленораздельными звуками, и хаотическое возбуждение с паникой, бегством, нанесением себе увечий, попыткой самоубийства. Нередко возбуждение сменяется ступором. Кстати, при массовых катастрофах подобное состояние может охватывать и большие группы людей, становясь общим.
• Психопатическое возбуждение внешне похоже на психогенное, так как тоже возникает под воздействием внешних факторов, но сила ответной реакции в этом случае, как правило, не соответствует вызвавшей ее причине. Связано данное состояние с психопатическими особенностями характера больного.

Как оказать неотложную помощь при остром психомоторном возбуждении

Если у человека обнаруживается психомоторное возбуждение, неотложная помощь необходима сразу, так как больной может нанести травмы и себе, и окружающим. Для этого из комнаты, где он находится, просят удалиться всех посторонних.

С пациентом общаются спокойно и уверенно. Его следует изолировать в отдельном помещении, которое предварительно осматривают: закрывают окна и двери, убирают острые предметы и все, чем можно нанести удар. В срочном порядке вызывают психиатрическую бригаду.

До ее приезда следует попытаться отвлечь больного (к сумеречному состоянию данный совет не подходит, т. к. больной не контактен), а в случае необходимости - провести иммобилизацию.

Оказание помощи по иммобилизации больного

Психомоторное возбуждение, симптомы которого были рассмотрены выше, часто требует применения мер стеснения. Для этого обычно требуется помощь 3-4 человек. Они подходят сзади и с боков, удерживают руки пациента прижатыми к груди и резко подхватывают его под колени, укладывая таким образом на кровать или кушетку, предварительно отодвинутую от стены, чтобы к ней можно было подойти с 2-х сторон.

Если больной оказывает сопротивление, размахивая каким-либо предметом, то помощникам рекомендуют держать перед собой одеяла, подушки или матрацы. Один из них должен набросить одеяло на лицо больному, это поможет уложить его на кровать. Иногда приходится удерживать голову, для чего на лоб накидывают полотенце (лучше всего влажное) и притягивают за концы к кровати.

Важно при удерживании проявлять осторожность, чтобы не нанести повреждений.

Особенности оказания помощи при психомоторном возбуждении

Медикаментозная помощь при психомоторном возбуждениидолжна оказываться в условиях стационара. На период, пока больного транспортируют туда, и на время до начала действия лекарств, разрешается временное применение фиксации (о чем делается запись в медицинских документах). При этом соблюдаются обязательные правила:

• во время применения мер стеснения пользуются только мягкими материалами (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т. п.);
• надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, так как в ином случае пациент может легко освободиться;
• нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов, потому что это может привести к опасным состояниям;
• зафиксированного больного не оставляют без присмотра.

После действия нейролептиков его освобождают от фиксации, но наблюдение следует продолжить, так как состояние остается неустойчивым и может произойти новый приступ возбуждения.

Лечение психомоторного возбуждения

Для купирования остроты приступа больному с любым психозм вводят успокоительные средства: «Седуксен» - внутривенно, «Барбитал-натрий» - внутримышечно, «Аминазин» (в/в или в/м). Если больной может принимать препараты внутрь, то ему назначают таблетки «Фенобарбитал», «Седуксен» или «Аминазин».

Не менее эффективны и нейролептики «Клозапин», «Зук-лопентиксол» и «Левомепромазин». Очень важно при этом контролировать артериальное давление больного, так как данные средства способны вызвать его понижение.

В условиях соматического стационара лечение психомоторного возбуждения проводят и препаратами, используемыми для наркоза («Дроперидол» и раствор с глюкозой) с обязательным контролем дыхания и АД. А для ослабленных или пожилых больных применяют транквилизаторы: «Тиаприд», «Диазепам», «Мидазолам».

Применение препаратов в зависимости от вида психоза

Как правило, вновь поступившему больному назначают общеседативные препараты, но после уточнения диагноза, дальнейшее купирование психомоторного возбуждениябудетнапрямую зависеть от его вида. Так, при галлюцинаторно-бредовом возбуждении назначаются препараты «Галоперидол», «Стелазин», а при маниакальном эффективны средства «Клопиксол» и «Оксибутират лития». снимается препаратами «Аминазин», «Тизерцин» или «Феназепам», а катотоническое возбуждение излечивается препаратом «Мажеприл».

Специализированные медикаменты сочетают при необходимости с общеседативными, корректируя дозу.

Несколько слов в заключение

Психомоторное возбуждение может встретиться в бытовой ситуации или произойти на фоне патологических процессов, связанных с неврологией, хирургией или травматологией. Поэтому знать, как купировать приступ психоза, не нанеся при этом повреждений больному, очень важно.

Как понятно из сказанного в статье, главное во время оказания первой помощи - быть собранными и спокойными. Не нужно пытаться применять физическое воздействие на больного самостоятельно и при этом не проявляйте к нему агрессии. Помните, такой человек чаще всего не отдает себе отчет в том, что делает, и все происходящее - это лишь симптомы его тяжелого состояния.

Психомоторное возбуждение - патологическое состояние, проявляющееся выраженным усилением психической и двигательной активности, неадекватным поведением с возможностью гетеро- или аутоагрессии, сопровождающееся обманами восприятия, бредовыми переживаниями, признаками помрачения сознания и др. Психомоторное возбуждение является одним из проявлений более сложных психопатологических синдромов, определяющих его клиническую картину. Встречаются следующие виды психомоторного возбуждения.

Кататоническое возбуждение проявляется манерными, вычурными, импульсивными, некоординированными, иногда ритмическими однообразными движениями и говорливостью. Наблюдается преимущественно в клинике шизофрении и расстройств шизофренического спектра.

Гебефреническое возбуждение носит дурашливый характер. При нем возможны бессмысленные импульсивные действия с агрессией, часто является этапом кататонического возбуждения. Встречается в клинике шизофрении.

Галлюцинаторное возбуждение характеризуется напряженной сосредоточенностью, изменчивой мимикой, порывистыми движениями, бессвязными фразами, оборонительными или агрессивными жестами, поступками, интонациями. Чаще наблюдается в клинике алкоголизма, симптоматических психозов интоксикационного генеза, органических поражений головного мозга. Входит в структуру синдромов помрачения сознания (сумеречного и делириозного).

Бредовое возбуждение чаще возникает при наличии идей преследования, отравления, воздействия, ипохондрического бреда. Больные напряжены, подозрительны, злобно выкрикивают угрозы, могут оскорбить, ударить. Их агрессивные действия могут быть направлены на конкретных или случайных лиц. Под влиянием бреда больные нередко совершают неожиданные, внешне не мотивированные нападения, аутоагрессивные действия.

Галлюцинаторное и бредовое возбуждение обнаруживается в структуре различных бредовых и галлюцинаторно-бредовых синдромов, как при шизофрении, так и при симптоматических психозах, органической патологии головного мозга.

Маниакальное возбуждение характеризуется приподнятым настроением, ускорением ассоциативных процессов, вплоть до скачки идей, повышенным стремлением к деятельности, которая отличается непоследовательностью, суетливостью. Может протекать чаще в рамках шизофрении, с онейроидным помрачением сознания, бредом, галлюцинациями и психическими автоматизмами.

Тревожное возбуждение , наблюдающееся чаше всего в структуре депрессивных расстройств, характеризуется беспокойством, невозможностью оставаться на одном месте. Больные перемещаются по комнате, подходят к окнам, дверям, сидя раскачиваются туловищем, перебирают пальцы рук, теребят одежду. Двигательное беспокойство часто сопровождается стонами, тревожным повторением одного или нескольких слов, коротких фраз (тревожная вербигерация). Усиление тревожного возбуждения может сменяться раптусом - внезапно наступающим неистовым возбуждением, при котором больные кричат, мечутся, бьются об окружающие предметы, совершают другие аутоагрессивные действия с суицидальной целью.

При дисфорическом возбуждении больные аффективно напряжены, угрюмы, мрачны, недоверчивы, злобны, неожиданно могут совершать гетеро- или аутоагрессивные действия. Такие состояния характерны для клиники эпилепсии и органических заболеваний головного мозга.

Эпилептиформное возбуждение - форма сумеречного помрачения сознания, проявляющаяся внезапно возникающим резким двигательным возбуждением с агрессивностью, стремлением к бегству, страхом, отрывочными образными бредовыми идеями, галлюцинациями, глубокой дезориентацией во времени и окружающей обстановке. После выхода из состояния имеет место полная амнезия пережитого. Встречается при эпилепсии и органической патологии головного мозга, чаще травматического генеза.

Психогенное возбуждение , вызванное значимой для человека психической травмой, нередко носящей характер витальной угрозы, характеризуется суженным сознанием, на фоне которого отмечаются паническое настроение, безумный страх, бессмысленное метание («двигательная буря»). При психопатическом возбуждении, возникающем у больных психопатиями или психопатоподобными расстройствами (например, при шизофрении, органическом поражении головного мозга), больные кричат, бранятся, угрожают, их агрессия направлена на лиц, с которыми возник конфликт. В таком состоянии больные могут быть опасными для окружающих, реже - для себя, вследствие аутоагрессивных действий. Эретическое возбуждение, наблюдаемое у больных олигофренией, выражается в бессмысленных разрушительных действиях, сопровождающихся криками.

Больные при психомоторном возбуждении нуждаются в неотложной (как правило, недобровольной) помощи в связи с непосредственной опасностью по своему состоянию для себя и (или) окружающих. Прежде всего необходимо постараться предотвратить непосредственную агрессию со стороны больного, для чего используются уговоры, отвлечение внимания и удержание больного. Врач, оказывающий помощь возбужденному больному, должен продемонстрировать самообладание и уверенность, наряду с сочувствием, демонстрацией желания помочь больному. При этом необходимо постараться уговорить больного принять успокаивающее лекарство или сделать инъекцию. В сложных случаях, когда больной оказывает выраженное сопротивление, высказывает угрозы или вооружен, до приезда психиатрической бригады «скорой помощи» при невозможности его удержания необходимо обращаться за помощью в правоохранительные органы, которые обязаны оказывать помощь в соответствии с законом «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при"ее оказании».

Больных с психомоторным возбуждением, как правило, помещают в психиатрическую больницу, на этапе госпитализации для купирования возбуждения используют внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков с выраженным седативным эффектом (аминазин - 50-75 мг, клозапин - 50 мг, левомепромазин - 50-75 мг, зук-лопентиксол). Эти дозы используются у больных, ранее не лечившихся психотропными препаратами. В случае купирования возбуждения у больного, который до этого длительное время получал нейролептическую терапию, дозы нейролептиков должны быть в 2 раза выше. Важно контролировать уровень АД, так как препараты данной группы способны вызвать гипотонию и ортостатические явления. Кроме того, можно использовать клопиксолакуфаз (1 мл раствора для в/м инъекций содержит 50 мг зуклопентиксола ацетата в растительном масле), являющийся препаратом пролонгированного действия. Также можно применять в условиях соматического стационара препараты, которые обычно используются для наркоза: дроперидол в/м 0,25% 2 мл; 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 20 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы в/в очень медленно. При этом необходим контроль дыхания и уровня АД! У пожилых и ослабленных больных лучше использовать транквилизаторы: диазепам - до 30 мг; мидазолам (дормикум) - до 15 мг, тиаприд - до 400 мг.

На период, пока не подействуют лекарства, и на время транспортировки больного в психиатрический стационар разрешается временное применение мер стеснения (мягкая фиксация больного), о чем необходимо сделать запись в медицинской документации. При использовании иммобилизации возбужденного больного необходимо соблюдать ряд правил:

• можно использовать только мягкие материалы (матерчатые рем¬ни, полотенца, простыни и т.п.);
• важно надежно иммобилизовать отдельно каждую верхнюю конечность (при необходимости и нижние) и плечевой пояс, так как в противном случае больной может легко освободиться от средств фиксации;
• ни в коем случае не допускать выраженного сдавления сосудов и нервных стволов, что может привести к опасным осложнениям;
• не оставлять фиксированного больного без присмотра.

После госпитализации больного в психиатрический стационар он должен находиться в наблюдательной палате под постоянным присмотром медицинского персонала. При освобождении больного от фиксации на фоне действия нейролептиков важно продолжить наблюдение, так как состояние его остается неустойчивым и возбуждение может возобновиться. Опасность представляют недоступные контакту больные с кататоническими и галдюцинаторно-бредовыми расстройствами, ввиду неожиданных для окружающих импульсивных поступков.