Нарушение перистальтики пищевода. Почему развивается дискинезия пищевода и как она лечится? Какие клинические проявления при дискинезии

Одним из гастроэнтерологических заболеваний является дискинезия пищевода. Данный недуг считается достаточно распространенным. Чаще всего встречается у женщин – на них припадает примерно 70% всех диагностируемых случаев. Возраст большинства больных превышает 30 лет.

Поскольку симптомы дискинезии не относятся к ярко выраженным, многие люди долгое время не обращаются к доктору и не проходят необходимого лечения. А между тем патология существенно снижает качество жизни пациента и негативно влияет как на физическое, так и на психическое его состояние.

Дискинезией пищевода в медицине называется нарушение процесса глотания. Из-за ухудшения моторики мышц продвижение пережеванной массы к желудку по трубчатому органу затруднено. В пищеводе постоянно образуются «заторы». Стенки его при этом не повреждены, но проход сужается. Кроме того, может иметь место недостаточность сфинктера.

Виды дискинезии

Существует две основные классификации дискинезии пищевода. Согласно одной из них, болезнь делится на:

первичную – представляющую собой самостоятельный недуг и встречающуюся крайне редко;
вторичную – возникающую вследствие иных патологий пищевода или других органов и систем; либо же вызванную приемом некоторых лекарств.

Другая классификация делит дискинезию на виды с точки зрения локализации и особенностей нарушений. Выглядит типология следующим образом.

Дискинезия, спровоцированная нарушением функционирования грудного отдела трубчатого органа (пищевода). Она, в свою очередь, делится на гипермоторную и гипомоторную.
Дискинезия, вызванная сбоями в работе нижнего либо верхнего пищеводного сфинктера.

Причины недуга

Первичная дискинезия пищевода может быть спровоцирована:

наследственным фактором,
сильными стрессами,
истерией,
хроническим алкоголизмом,
курением,
возрастными измнениями.

Причинами вторичной дискинезии часто становятся:

заболевания пищевода – грыжи, опухоли, эзофагит, дивертикул;
патологии других органов и систем – сахарный диабет, язва, холецистит (хроническая форма), дисфункции нервной системы, дистрофия мышц, склеродермия;
прием лекарственных препаратов – глюкагона, тиролиберина и т. д.

Симптоматика

Каждый десятый человек, страдающий дискинезией пищевода, не испытывает никаких неприятных ощущений и, соответственно, не обращается к врачу. Болезнь тут может быть выявлена разве что случайно – во время обследований по другим поводам. У остальных 90% симптомы дискинезии имеются, но, во-первых, проявляться могут не постоянно, а периодически; а, во-вторых, зачастую бывают слабовыраженными, что тоже препятствует ранней диагностике недуга.

Проявления болезни во многом зависят от ее вида и стадии. В целом можно «нарисовать» такую симптоматическую картину:

трудности с проглатыванием пищи, усугубляющиеся на фоне курения, злоупотребления спиртным, поедания острых, насыщенных специями продуктов;
боли за грудиной, напоминающие стенокардические, возникающие периодически на «ровном месте» - то есть в состоянии покоя, имеющие различную интенсивность в
зависимости от вида недуга;
чувство комка в пищеводе;
дискомфорт в груди, ощущение давления;
отрыжка и срыгивание, усиливающиеся в лежачем положении.

К косвенным симптомам, возникающим как следствие прямых, относятся:

раздражительность,
нервозность,
ухудшение памяти,
сильное похудение.

Очень важно при наличии хотя бы нескольких признаков из выше приведенного списка, обратиться к доктору. Ждать, пока проявится полная картина и симптомы станут ярко выраженными, ни в коем случае нельзя.

Диагностика

Диагностику дискинезии следует начинать с консультаций гастроэнтеролога и психолога. Данные специалисты помогут определить причины заболевания и его вид. Также пациентам назначают лабораторные анализы крови, мочи и кала, которые позволят понять, имеются ли сопутствующие заболевания. Традиционными способами выявления дискинезии считаются такие инструментальные методы, как рентген, эндоскопия, эзофаготонокимографическое исследование трубчатого органа и т. д.

Нередко используется тест Карвало. Он представляет собой следующую процедуру: пациент ложится на правый бок под углом в сорок пять градусов. Левая его рука располагается на затылке, а в правой он держит двухсотграммовую емкость с водой, нагретой до комнатной температуры. Эту жидкость больному необходимо выпить через трубочку, не отрывая головы от плоскости, на которой он лежит. По тому, как вода поступает в желудок и возвращается обратно в пищевод, делаются определенные выводы.

Еще один распространенный тест заключается в том, что больной выпивает рентгеноконтрастную смесь в положении стоя. А когда жидкость попала в желудок, его просят лечь. Если масса возвращается в пищевод, диагностируются отклонения в работе последнего.

Лечение

Тактика лечения дискинезии пищевода зависит от того, какая форма заболевания диагностирована: первичная или вторичная.

Если речь идет о самостоятельном недуге, пациенту назначаются препараты, нормализующие моторику пищевода и снимающие спазмы, а также в случае необходимости – антидепрессанты, седативные и психотропные средства. Обязателен прием поливитаминов.

В случаях, когда дискинезия стала следствием других патологий, сначала проводится лечение последних, а затем уже переходят к устранению побочных эффектов.

Часто больным назначается санаторно-курортное лечение. Результативными бывают также физиотерапевтические процедуры. Хирургическое вмешательство показано только в тех случаях, когда консервативные методы не дают должного эффекта.

Пациентам, страдающим дисфункцией пищевода, рекомендуется придерживаться диеты, исключая продукты с высоким содержанием клетчатки, а также жареную, острую, жирную пищу. Порции должны быть небольшими, а приемы еды частыми. От курения и алкоголя необходимо отказаться полностью.

Людям с дискинезией пищевода следует выбирать правильные позы для сна. Поскольку лежачее положение тела часто негативно сказывается на моторике мышц, им предлагается спать полусидя. Физические нагрузки во время лечения рекомендуется ограничить.

Народные средства

Народные методики лечения данного недуга сильно распространены. Несколько примеров:

Сбор 1: в равных пропорциях берутся спорыш (трава), фасолевые стручки, гладкий грыжник, кукурузные рыльца. Все перемешивается и одна ст/л заливается стаканом кипятка, после чего смесь настаивается час. Далее настой следует процедить и понемногу выпивать в течение суток. Желательно слегка подогревать перед приемом.
Сбор 2: в равных пропорциях берутся листья перечной мяты, володушка золотистая, чистотел. Ст/л смеси заливается стаканом кипятка и настаивается час. Затем настой нужно процедить. Пить нужно по стакану настойки за 30 минут до еды.
Сбор 3: нужно взять плоды кориандра, аниса, кукурузные рыльца, спорыш, зверобой, чистотел. Три ст/л смешанных ингредиентов заливаются тремя стаканами кипятка. Все это настаивается 30 минут. Пить настой 3 раза в день по ст/л.

Сама по себе дискинезия пищевода не является крайне опасным заболеванием. Но она способна серьезно ухудшить качество жизни человека, а также спровоцировать заболевания ЖКТ и нервной системы. Кроме того, не следует забывать о том, что чаще всего дискинезия бывает вторичной – то есть, становится следствием других патологий. Некоторые из них способны нести угрозу жизни и требуют немедленного лечения. Поэтому при наличии подозрительных симптомов следует обратиться к доктору, обследоваться и начать терапию. Чем раньше это будет сделано, тем благоприятнее прогноз.

Вам также может быть интересно

Дискинезия пищевода - нарушение моторной (двигательной) функции этого органа. Она приводит к задержке или медленному продвижению пищевого комка по пищеводу, появлению дискомфорта и болей за грудиной. Дискинезия пищевода может развиваться как самостоятельное заболевание (первичное) или быть вторичным, т.е. последствием воспалений, анатомических дефектов, опухолей, хронических болезней.

Наиболее распространенной болезнь является у женщин старше 35 лет. Риск приобрести дискинезию пищевода увеличивается с возрастом, поэтому у пожилых людей она диагностируется гораздо чаще, чем у молодежи.

Основой терапии дискинезии пищевода является диета, дробное питание легкоусвояемой пищей, приготовленной на пару или воде и особый режим питания (дробный прием пищи в небольших количествах). Продукты с грубой клетчаткой, жареные и пряные блюда исключаются.

Причины заболевания

Наследственные патологии в системе нервно-мышечной регуляции пищевода.
Состояние хронического стресса, затяжные депрессии, невротические расстройства или истерии, психозы.
Злоупотребление алкогольными напитками или наркотиками, табакокурение.
Бесконтрольное употребление лекарств, негативно воздействующих на моторику пищевода.
Дивертикулез (образование патологических выпячиваний в органах пищеварительной системы).
Эзофагиальная болезнь (нарушение нормальной работы сфинктеров пищевода).
Грыжи диафрагмы.
Новообразования.
Ожоги пищевода (термические или химические).
Патологии соединительной (склеродермия) или мышечной (дистрофии, атрофии) тканей органа.
Болезни желудка с изъязвлением его слизистой (эрозивный гастрит, язва).
Холецистопатии, воспаление желчного пузыря, нарушения в работе желчевыводящих путей.
Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение).
Заболевания нервной системы (травмы головного мозга, рассеянный склероз, инсульты, и др.)
Ахалазия кардии пищевода и (или) начального отдела желудка.
Нарушение проводимости нервных сплетений при их воспалении или травме.
Последствия оперативных вмешательств на пищеводе (образование плотных рубцов или спаек).

Классификация

Гипермоторные дискинезии. При данной форме заболевания пищевод усиленно сокращается, вызывая определенную симптоматику: боли за грудиной, регидратацию принятой пищей (ее выход обратно в глотку), чувство "кома в горле". Гипермоторные дискинезии бывают:
- с включением отдельных зон пищевода (сегментарные);
- диффузные (с распространением мышечных сокращений на все ткани органа);
- протекающие как эзофагоспазм (когда деятельность пищевода грубо нарушена и он полностью охвачен спазмом).
Гипомоторные дискинезии. Протекают с выраженными ослаблениями перистальтики органа, слабостью его кардии. Часто эти патологии протекают бессимптомно или с умеренными болезненными ощущениями. Типология дискинезий пищевода, в основе которой лежит поражение сфинктеров, включает:
- патологию верхнего пищеводного сфинктера (пищеводно-глоточный рефлюкс);
- нарушения работы нижнего пищеводного сфинктера (гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, кардиоспазм или эзофагоспазм пищевода).

Симптомы дискинезии пищевода

Часто заболевание может протекать без яркой симптоматики и обнаруживаться только при обследовании на предмет других желудочно-кишечных патологий (такая ситуация наблюдается у каждого десятого пациента).

К традиционным признакам болезни относят:

дисфагию (затруднения при проглатывании пищи);
умеренно или сильно нарастающие боли за грудиной (во время приема пищи и (или) в покое), иногда иррадиирующие в шею, плечи, лицевые кости;
отрыжка, икота, чувство сжимания или давления в горле.

Боли при дискинезии пищевода часто напоминают сердечные (и по локализации, и по интенсивности). Их отличительным признаком является отсутствие прямой связи с физической активностью.

Иногда патологию сопровождают:

ощущение переполненности желудка;
боли в эпигастрии;
регидратация;
раздражительность, чрезмерное возбуждение, фобии, нарушения сна.

Диагностика

Для выявления заболевания необходимо провести обследование пищевода с помощью различных инструментальных методов.

Рентгеноскопия. Проводят изучение моторной функции при помощи специального контрастного вещества. В ходе исследования фиксируются задержки его прохождения по органу, деформации стенок пищевода, спазм сфинктеров.
Эзофагеальная манометрия. Используется для обнаружения зон повышенного давления и неполного расслабления гладкой мускулатуры пищевода.
Эзофагоскопия. Визуальный осмотр органа при помощи специального прибора и обнаружение его патологий (утолщения стенок, рубцовых изменений, опухолей, инородных тел).

К дополнительным методикам относят:

исследование крови и мочи;
биохимический анализ крови;
изучение кала (на скрытую кровь, непереваренные волокна и т.п.);
УЗИ, МРТ.

Эти обследования нужны для выявления болезней внутренних органов, сопровождающих дискинезию, и для дифференциальной диагностики со сходными по симптоматике патологиями.

Лечение дискинезии пищевода

Терапию патологии начинают с устранения провоцирующих факторов:

ситуаций стресса и больших физических нагрузок;
приема холодной, горячей, острой пищи, курения и алкоголя.

Затем пациентам предлагается нормализовать режим дня (полноценно отдыхать, спать с приподнятым головным концом, избегать переутомлений, вовремя и в спокойной обстановке принимать пищу).

Больные должны кушать часто (5-7 раз в день) и малыми порциями (до 300 гр. за один прием пищи). Первое время пища готовится на воде (пару) и подается пациентам в измельченном виде (супы, пюре).

Диетического питания необходимо придерживаться в остром периоде (стол 1 по Певзнеру) и после окончания лечения, во время ремиссии (стол 5 по Певзнеру). Пищу надо пережевывать тщательно и проглатывать медленно. Перед едой рекомендуется принять 2-3 ч.л. растительного (подсолнечного или оливкового) масла, а после трапезы выпить стакан минеральной воды без газа.

Больным дискинезиями пищевода важно избегать резких наклонов тела, ношения стягивающей грудь и горло одежды.

Также успех терапии будет зависеть от выяснения причины болезни. Если дискинезии вызваны расстройством нервной иннервации, важно принимать восстанавливающие средства для ее нормальной работы, если причина в патологии органов пищеварения, необходимо пройти курс лечения основного заболевания, при психогенной природе болезни нужны консультации психолога или психотерапевта.

Из медикаментозных средств, благотворно влияющих на перистальтику пищевода и снимающих его спазмы, используют:

блокаторы кальциевых каналов;
антихолинолитики;
нитраты.

Хорошо помогают нормализовать душевное состояние пациентов (снять раздражение, снизить тревожность) седативные препараты Пустырника или Валерианы.

Хирургическое вмешательство применяют редко, в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии.

В качестве профилактики обострений врачи рекомендуют регулярное санаторно-курортное лечение, дозированные физические нагрузки, своевременную терапию хронических болезней пищеварительного тракта.

Первая помощь

В качестве способов, купирующих эзофагоспазм, используют:

освобождение больных от сдавливающей горло и грудь одежды;
прием воды комнатной температуры;
медленные глубокие вдохи и выдохи.

– это расстройство продвижения пищевого комка из глотки в желудок, не связанное с органическим поражением пищеводной стенки. В зависимости от вида дискинезии в клинической картине отмечаются боли за грудиной различной интенсивности и продолжительности, дисфагия, регургитация пищи в ротовую полость, изжога. Диагностика включает рентгеноскопию пищевода, эзофагоскопию, эзофагеальную манометрию, анализ кала на скрытую кровь. С лечебной целью применяются немедикаментозные методы (диета, профилактика повышения давления в брюшной полости), седативные и антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов. Хирургическое лечение используется редко.

МКБ-10

K22.4

Общие сведения

Дискинезия пищевода является довольно распространенным заболеванием; отдельные ее виды выявляют примерно у 3% пациентов, которым проводится ЭГДС. По мнению большинства исследователей в области современной гастроэнтерологии , различные виды нарушений моторики пищевода чаще всего встречаются у женщин (примерно в 70% всех случаев) в возрасте после 30 лет. Отмечается, что с возрастом заболеваемость дискинезиями растет, поэтому пик выявления приходится на пожилой возраст. Отсутствие яркой клинической картины приводит к низкой обращаемости пациентов за медицинской помощью.

Причины

Дискинезия пищевода может развиться первично (при отсутствии другой патологических процессов) либо вторично - на фоне заболеваний пищевода (эзофагиты , грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы и рак пищевода) и других органов (системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, тяжелая патология нервной системы, язвенная болезнь желудка , хронический холецистит), приема некоторых лекарственных препаратов.

Нарушение моторики и формирование первичной дискинезии пищевода происходит в результате воздействия стрессов, сбоев в развитии мышечной оболочки и нервного аппарата пищевода. В результате этих причин возникает дискоординация нервной и гуморальной регуляции сокращения стенки пищевода, развивается двигательная дисфункция.

Классификация

В зависимости от того, в каком отделе отмечаются моторные нарушения, а также от их направленности, выделяют две группы дискинезий: расстройства перистальтики грудного отдела пищевода и пищеводных сфинктеров. Дискинезии в грудном отделе бывают гипермоторные (сегментарный спазм пищевода , диффузный эзофагоспазм, неспецифические моторные нарушения) и гипомоторные. Нарушения сокращения возможны как на уровне нижнего пищеводного сфинктера (ГЭРБ, ахалазия кардии , кардиоспазм), так и верхнего.

Симптомы дискинезии пищевода

Для гипермоторного варианта патологии характерно повышение тонуса и двигательной активности не только во время проглатывания пищи, но и вне его. У каждого десятого пациента данный вид дискинезии не имеет выраженной клинической картины, выявить эту патологию удается лишь во время случайного обследования пациента по другому поводу. У остальных больных отмечается непостоянная дисфагия (периоды ремиссии могут достигать нескольких месяцев), усиливающаяся на фоне курения, злоупотребления алкоголем , специями, слишком горячей пищей и напитками, стрессами.

Боли за грудиной обычно возникают на фоне полного здоровья, по интенсивности и иррадиации схожи с болями при стенокардии (отличительный признак – не связаны с физической нагрузкой). При выраженном спазме пищевода может отмечаться чувство комка, инородного тела в пищеводе. Особенностью сегментарного спазма пищевода является затруднение прохождения в желудок полужидкой пищи и продуктов, богатых клетчаткой (сметана, соки, хлеб, фрукты и овощи); боли умеренные, без иррадиации, имеют постепенное начало и конец.

Диффузный эзофагоспазм характеризуется очень сильными загрудинными болями, иррадиирующими по всей передней поверхности грудной клетки, в эпигастральную область, плечи и челюсть. Болевой синдром может возникнуть как на фоне приема пищи, так и внезапно, длится обычно долго, иногда купируется глотком воды. После окончания приступа отмечается срыгивание желудочным содержимым. Дисфагия обычно постоянна, более выражена при прохождении жидкой пищи и почти незаметна при проглатывании твердой.

На фоне сохранной перистальтики пищевода регистрируется неспецифическая дискинезия: боли появляются нерегулярно, локализуются в средней или верхней части грудины, связаны с приемом пищи, непродолжительные. Купируются обычно самостоятельно. Дисфагия нехарактерна. Дифференцировать гипермоторную разновидность болезни следует с раком пищевода, ГЭРБ, ахалазией кардии, ишемической болезнью сердца .

Первичная гипомоторная дискинезия пищевода встречается очень редко и в основном связана с возрастом и злоупотреблением алкоголем. Часто сопровождается рефлюкс-эзофагитом. В каждом пятом случае данный вид дискинезии протекает бессимптомно, у остальных регистрируют дисфагию, чувство переполнения и тяжести в желудке после еды, срыгивания желудочным содержимым, эзофагит.

К нарушениям работы сфинктеров пищевода относят кардиоспазм, ахалазию кардии, нарушения сокращения верхнего сфинктера. Кардиоспазм (спазм нижнего сфинктера пищевода) характеризуется повышением тонуса нижних отделов пищевода и затруднением прохождения пищи через нижний его сфинктер. Пациенты с такой патологией эмоционально лабильны и раздражительны, предъявляют жалобы на ощущение комка либо инородного тела в горле, усиливающееся при глотании и волнении, сопровождающееся ощущением нехватки воздуха и жжением за грудиной. Если усиление моторики распространяется и на желудок, беспокоит изжога, отрыжка .

Ахалазия кардии отличается от кардиоспазма снижением тонуса нижних отделов пищевода на фоне затруднения прохождения пищи через нижний сфинктер. Дисфагия провоцируется стрессами, быстрым поглощением пищи, определенными продуктами. Характерно чувство переполнения и давления в области желудка и за грудиной, срыгивание съеденной пищей, боль за грудиной. Часто сопровождается эзофагитом. Расстройства сокращения верхнего сфинктера встречаются редко и выражаются в нарушениях глотания, пищеводно-глоточной регургитации.

Диагностика

Консультация врача-гастроэнтеролога и эндоскописта требуется всем пациентам с подозрением на дискинезию пищевода. Наиболее информативным методом диагностики является рентгеноскопия пищевода . На гипермоторную дискинезию во время исследования указывают зубчатые контуры пищеводной стенки, задержка прохождения контраста более 5 сек., локальные деформации, неперистальтические сокращения пищевода при глотании; на другие виды дискинезии - спазм сфинктеров, отсутствие газового пузыря желудка (при ахалазии кардии).

Эзофагеальная манометрия выявляет спастические сократительные волны в пищеводе с повышением давления более 30 мм. рт. ст., неполную релаксацию нижнего сфинктера, эпизоды нормальной перистальтики (дифференцируют спазм пищевода и ахалазию кардии). Эзофагоскопия , анализ кала на скрытую кровь используются для выявления осложнений дискинезии пищевода и сопутствующих заболеваний. Эндоскопическое исследование может провоцировать усиление болей за грудиной, не несет большой информационной нагрузки.

Лечение дискинезии пищевода

Для лечения широко используется диета – частое дробное питание небольшими порциями. Пища должна быть термически, механически и химически щадящей, исключаются продукты с высоким содержанием клетчатки. Следует избегать физических нагрузок, нагибания, переедания.

Из медикаментов, нормализующих моторику пищевода и обладающих спазмолитическим действием, назначают блокаторы кальциевых каналов, антихолинолитики, нитраты. Широкое применение нашли и седативные средства. Проводится лечение осложнений дискинезии (ГЭРБ, эзофагитов). Хирургическое вмешательство показано только при неэффективности консервативного и тяжелых формах заболевания.

Прогноз и профилактиа

Прогноз зависит от многих факторов: вида дискинезии пищевода, ее длительности и течения. Данная патология значительно снижает качество жизни пациента. Профилактика заключается в регулярном прохождении медосмотров, своевременной терапии заболеваний, которые могут привести к дискинезии пищевода. Лечение в санаториях является хорошей профилактикой обострений.

Диффузный спазм пищевода, эзофагоспазм

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Дискинезия пищевода (K22.4)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Дискинезия пищевода - это нарушение его моторной (двигательной) функции, которое заключается в изменении продвижения пищи из полости глотки в желудок при отсутствии органических поражений пищевода. Нарушения моторной функции пищевода приводят к задержке или замедлению продвижения пищи в желудок либо к появлению ретроградного ее продвижения.

Диффузный спазм пищевода (эзофагоспазм) является заболеванием, относящимся к дискинезии пищевода. Характеризуется периодически возникающими некоординированными спастическимиСпастический - возникающий во время спазмов или напоминающий по своему проявлению спазм.
сокращениями гладкой мускулатуры пищевода при сохранении нормального тонуса НПС и его рефлекторного раскрытия во время глотания.

Классификация

В зависимости от механизмов нарушения двигательной активности пищевода различают два варианта эзофагоспазма:

Первичный (идиопатический) эзофагоспазм;
- вторичный (рефлекторный) эзофагоспазм.

1. Нарушения перистальтики грудного отдела пищевода:

1.1. Гипермоторные:
- сегментарный эзофагоспазм («пищевод щелкунчика»);
- диффузный эзофагоспазм;

Неспецифические двигательные нарушения.

1.2. Гипомоторные.

2. Нарушения деятельности сфинктера:
2.1. Нижнего пищеводного сфинктера:
- недостаточность кардии (ГЭРБ);
- ахалазия кардии;
- кардиоспазм.
2.2. Верхнего пищеводного сфинктера.

Этиология и патогенез

Этиология диффузного спазма пищевода неизвестна.

В зависимости от механизмов нарушения двигательной активности пищевода различают два варианта эзофагоспазма.

Первичный (идиопатический) эзофагоспазм представляет собой органические изменения нервной системы, при которых поражаются межмышечные нервные сплетения, участвующие в регуляции двигательной активности пищевода. Не исключено, что в основе подобного поражения лежит дефицит оксида азота - одного из нейротрансмиттеровНейротрансмиттеры (нейромедиаторы) - биологически активные химические вещества, посредством которых осуществляется передача электрического импульса от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами.
межмышечного нервного сплетения и релаксанта гладкой мускулатуры.
Патогенез и клиническая картина такой формы имеют определенное сходство с ахалазией кардииАхалазия кардии - хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера
. В некоторых случаях при прогрессировании нарушений двигательной активности пищевода (при повышении тонуса НПС и нарушении его рефлекторного расслабления во время глотания) происходит транформация в классическую ахалазию кардии.

Вторичный (рефлекторный) эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными рефлексамиВисцеральный рефлекс - изменение деятельности внутреннего органа при раздражении рецепторов другого внутреннего органа.
. Он сопутствует заболеваниям, при которых происходит поражение слизистой пищевода: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагиты различной этиологии, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчекаменная болезнь.

Вторичный эзофагоспазм может возникать на фоне некоторых заболеваний соединительной ткани, диабетической нейропатииДиабетическая нейропатия - расстройства нервной системы, связанные с поражением при диабете малых кровеносных сосудов.
, а также при выраженных психоэмоциональных стрессах.

Гипокинетические варианты дискинезий пищевода по своему происхождению в основном являются вторичными по отношению к приобретенной патологии пищевода. Они сопровождаются ГЭРГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
различной тяжести и такими его осложнениями, как эзофагит, аспирационная пневмония, частые бронхиты и т.д. Первичное ослабление тонуса мышц и перистальтики пищевода иногда встречается при длительно текущем сахарном диабете, на фоне приема М-холинолитиков, антагонистов кальция.

Гиперкинетические варианты дискинезий пищевода сопровождаются усилением тонуса и моторики пищевода как во время глотания, так и вне его.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 30 до 70 лет

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Дискинезии пищевода выявляются у 3% больных при проведении эндоскопического исследования верхнего отдела пищеварительного тракта в связи с патологией органов пищеварения. Страдают в основном женщины зрелого и пожилого возраста. Частота возникновения дискинезий увеличивается с возрастом. Несмотря на распространенность, в связи с нерезко выраженной симптоматикой, большинство пациентов за помощью не обращаются. Часто ошибочно диагностируется как ГЭРБ .

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в грудной клетке, дисфагия, изжога, регургитация

Cимптомы, течение

Основными проявлениями диффузного спазма пищевода являются боли в грудной клетке и дисфагия .

Боли в грудной клетке возникают на фоне спастического сокращения гладкой мускулатуры. Они могут появляться спонтанно - вне приема пищи, а также при проглатывании пищи или слюны. Характерны рецидивирование болей и их усиление на фоне эмоционального стресса.
Боли локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве. ИррадиируютИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в спину, плечи, шею, уши, нижнюю челюсть, лопатку или верхние конечности.

Длительность болей может варьироваться от нескольких секунд до нескольких минут, после они проходят, часто самостоятельно. В некоторых случаях болевой синдром может сохраняться в течение 30-60 минут.

Боли могут быть острыми интенсивными или тупыми несильными (ощущение "комка" за грудиной). Купировать или ослабить боли можно при приеме спазмолитиков либо нитратов, снижающих базальный тонус гладкой мускулатуры.

В ситуации, когда боли возникают вне приема пищи и локализуются за грудиной, следует дифференцировать их от приступов стенокардии, заброса агрессивного содержимого желудка в пищевод, нервноспастического спазма пищевода.

Дисфагия появляется при приеме как жидкой, так и твердой пищи. Нередко дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
носит пародоксальный характер и проявляется только при глотании жидкой пищи. Дисфагия часто не наблюдается постоянно, а возникает во время болевого приступа. Однако не всякий болевой приступ сопровождается появлением дисфагии.

Изжога встречается у 20% пациентов.

РегургитацияРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
отмечается только при сильных спастических сокращениях.

Диагностика

Рентгеноскопическое исследование
При проведении исследования в 50% случаев не удается выявить каких-либо патологических изменений. В других случаях при прохождении контраста по пищеводу вместо последовательных перистальтических движений его стенки можно наблюдать некоординированные одновременные спастические сокращения различных сегментов пищевода.

При этом на рентгенодиагностике можно обнаружить деформацию пищевода в виде "чёток", "штопора", псевдодивертикуловПсевдодивертикул (дивертикул ложный) - дивертикул, образованный за счет выпячивания только слизистой оболочки и подслизистого слоя через дефект мышечного слоя стенки органа.
, а также оценить перистальтику пищевода - при диффузном спазме пищевода она, как правило, неравномерная и нерегулярная.
Прохождение бария через НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
в отличие от ахалазии кардии не нарушено.

ФЭГДС обычно затруднена из-за сильных загрудинных болей во время исследования и в целом значение этого исследования при эзофагоспазме невелико, однако оно помогает исключить некоторые другие заболевания пищевода (ГЭРБГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода. Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и/или формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищевода, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений
, эзофагитыЭзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода.
, пептические язвы пищевода и т.п).

Эзофагоманометрия (манометрия пищевода)
У определенного процента больных результаты исследования могут не отличаться от нормы, у других при проведении манометрии пищевода обнаруживаются:
- спастические сокращения стенок пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, во время которых давление в пищеводе превышает 30 мм.рт.ст.;
-эпизоды нормальной перистальтики, позволяющие дифференцировать эзофагоспазм от ахалазии;
- рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, неполная его релаксация.

Эндоскопический метод исследования пищевода позволяет выявить и установить степень тяжести рефлюкс-эзофагитаРефлюкс-эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода, обусловленное гастроэзофагеальным рефлюксом; проявляется загрудинными болями, изжогой.
- одного из основных осложнений дискинезий пищевода. У большей части больных с гипотонически-гипокинетической дискинезией удается наблюдать зияющую кардию и забрасывание желудочного содержимого в пищевод - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). По мнению современных исследователей, эзофагоскопия диагностически мало значима в случае необходимости выявления ГЭР. Рвотные движения во время эндоскопического исследования иногда приводят к смещению кардиального отдела желудка в пищевод, что увеличивает риск гипердиагностики. Тем не менее частота выявления ГЭР при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях примерно одинакова и составляет 47-60%.

Суточный мониторинг рН в нижней трети пищевода выявляет эпизоды ГЭР, о чем говорит падение показателей рН ниже 4. Регистрируется общее количество рефлюксов, число эпизодов продолжительностью более 5 минут, длительность самого большого эпизода, средняя продолжительность рефлюкса, общее время исследования, в течение которого значение рН было ниже 4.

Возможно применение метода внутрипищеводной импедансометрической диагностики моторной функции пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит)

В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) следует подразумевать развитие характерных симптомов и (или) воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и (или) дуоденального содержимого. Выделяют такие понятия как «эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования (рентгенологическом, рН-метрическом и манометрическом).

Одним из осложнений ГЭРБ является «пищевод Баррета» - появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода - потенциально предраковое состояние.

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%.

В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ. Среди лиц, которым проводится эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. «Пищевод Баррета» развивается у 15-20% больных с эзофагитом.

Причины рефлюкс-эзофагита

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислото-зависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития симптоматики и морфологических проявлений ГЭРБ. Каждый эпизод рефлюкса служит проявлением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, относят ослабление моторики желудка вплоть до гастропареза, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль в развитии ГЭРБ отводится микроорганизмам Helicobacter pylori, присутствие которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка отрицательно сказывается на течении рефлюкс-эзофагита.

Частой причиной ГЭРБ является диафрагмальная грыжа, пептическая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочная функциональная диспепсия (язвенно-подобная и неязвенная диспепсия). Напитки содержащие кофеин, цитрусовые, алкоголь, молоко, томаты, продукты, приготовленные из них, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи способствую повышению кислотопродукции и желудке, раздражая его слизистую, и снижают тонус нижнего сфинктера пищевода.

К основным факторам риска ГЭРБ относятся: стресс, поза (длительные наклоны туловища), ожирение, беременность, курение, диафрагмальная грыжа, медикаментозные средства: антагонисты кальция, бета-блокаторы, антихолинергические средств.

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:

1) снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить различными путями:

Первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС)

Увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления НПС. Механизмы возникновения спонтанного (или преходящего) расслабления НПС пока не совсем понятны. Ясна роль этих расслаблений в физиологических условиях - освобождение желудка от проглоченного воздуха. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего действия оксида азота;

Полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;

2) снижения клиренса пищевода:

Химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи

Объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Перечисленные нарушения снижения клиренса пищевода создают условия для длительного контакта соляной кислоты и пепсина, а иногда желчных кислот со слизистой оболочкой пищевода.

3) повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);

4) неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию.

Острота заболевания будет зависеть от повреждающих свойств рефлюктата и особенностей слизистой оболочки пищевода, которые заключаются в неспособности противостоять этому повреждающему действию. Преэпителиальный уровень защиты слизистой оболочки может нарушаться из-за уменьшения содержания гидрокарбонатов в слюне.

5) нарушения опорожнения желудка;

6) повышения внутрибрюшного давления.

Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергическис средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство и т.п.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи - являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой.

Изжога - пекущее ощущение за грудиной по ходу пищевода, распространяющееся на шею, - является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН менее 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Пациенты могут предъявлять жалобы на отрыжку съеденной пищей, кислотой, возможно, с горечью и неприятным запахом застойного содержимого. Эти явления, как правило, усиливаются после еды, приема газированных напитков.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

Наряду с изжогой, отрыжкой и срыгиванием пищи больные жалуются на боль и затруднение при глотании, возникающие при прохождении пищи по пищеводу (odynophagia - болезненное глотание, dysphagia - затрудненное глотание). Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающийся характер. Основой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Часто отмечаются такие явления как повышенное слюноотделение - защитная реакция во время рефлюкса, неприятный вкус во рту - ощущение кислоты (металлический привкус) или горечи.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.

К вне пищеводным проявлениям ГЭРБ относятся боли за грудиной, подобные стенокардическим и бронхолегочные осложнения.

Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Проведенные исследования показали, что среди пациентов, жалующихся на загрудинные боли, у 70% обследованных коронарная патология отсутствует, а загрудинные боли связаны с эзофагоспазмом или рефлюкс-эзофагитом.

К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относят хронический кашель, бронхообструкцию, пневмонии, дисфонию. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к более тяжелому течению бронхиальной астмы. Общепризнанными причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются: 1) рефлекторный механизм; 2) микроаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обуславливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы.

Данные объективного осмотра весьма скудные: обнаруживается сухость полости рта (ксеротомия), часто гипертрофированные грибовидные сосочки языка как результат желудочной гиперсекреции, реже левый или правый френикус-симптом, выраженный при ларингите и сочетающийся с осиплостью голоса.

В случае внепищеводных проявлений ГЭРБ в виде хронического бронхита, рецидивирующих пневмоний, бронхоспазма, в легких выслушиваются сухие, свистящие хрипы, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, альвеолярная крепитация, удлинение выдоха. При наличии ретростернальных болей не наблюдается нарушений частоты и ритма сердечной деятельности тогда, когда отсутствует кардиоваскулярная патология.

Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ - «пищевод Баррета», которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. «Пищевод Баррета» - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

Основные методы инструментальной диагностики включают: эндоскопическое исследование, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, рентгенологическое исследование, исследование двигательной функции пищевода.

Эндоскопическое исследование. У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, наиболее часто при эндоскопическом исследовании выявляются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. Выявляется гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести - с 1 по 4 стадии - в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения. Различают 4 стадии эзофагита по Savary- Miller:

1) эритема дистального отдела пищевода и отдельные несливающисся эрозии;

2) сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки эрозии;

3) язвенное поражение нижней трети пищевода и кольцевидное поражение;

4) хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Барретта - цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода.

Помимо этого может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как она может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.

Во многих случаях клиническая симптоматика и морфологические изменения на клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ).

Манометрия. Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

РН-метрическое исследование пищевода. Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия. Исследование может проводиться как амбулаторно, так в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рНметрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; по длительности наиболее продолжительного рефлюкса.

24-часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88-95%) при выявлении ГЭРБ и индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование применяется для скриннинговой диагностики ГЭРБ.

В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях. Тест Бернштейна состоит из вливания 0,1 N раствора НС1 в пищевод, что при рефлюксной болезни приводит к появлению типичной симптоматики. Этот тест может оказаться полезным в диагностике эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Внедрение хромоэндоскопии может позволить выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода является основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.

Дифференциальный диагноз

Боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Дифференциальная диагностика пищеводных болей основывается на особенностях и механизмах их возникновения, что позволяет отличить их от болей другого происхождения, в первую очередь при грудной жабе.

Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пищевода. Дискинезии пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода, так называемый «пищевод Щелкунчика», могут сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера. Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера по пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение пищевода, сопровождающееся появлением боли.

Второй фактор в механизме болей - гастроэюфагеальный рефлюкс (ГЭР), при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого, если наряду с ГЭР имеется и дуоденогастральный рефлюкс. Возникающий при этом рефлюкс-эзофагит может сопровождаться загрудинной болью.

Кроме того, при ГЭР происходит растяжение стенок пищевода, что также вызывает боль. Главное - ГЭР нередко является причиной гипермоторной дискинезии и связанной с ней болью спастического характера. Такой механизм болей отмечается у 60% больных гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Эзофагиты любой этиологии - пептические, кандидозные, герпетические, застойные (при нарушении трансэзофагеалыюго пассажа больных ахалазией кардии, стриктурами, опухолями пищевода) - также могут стать причиной возникновения загрудинных болей. В зависимости от механизма возникновения характер болей бывает различным.

Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер. Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются за грудиной, иногда иррадиируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в левую, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле). Эти боли появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях, купируются нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и анальгетиками.

При ГЭРБ наблюдаются и другие боли - неприступообразные, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купирующиеся переменой положения тела и приемом антацидов.

Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии (пептических, герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном застое в пищеводе при нарушении трансэзофагеального пассажа у больных ахалазией кардии, с опухолью или стриктурой пищевода, дивертикулитами. Иногда при эзофагитах и язве пищевода боль возникает только во время глотания (одинофагия), зависит от характера пиши, усиливается при приеме кислой, острой, очень горячей или очень холодной пищи.

Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после отрыжки.

В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другою происхождения - при инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочной артерии, спонтанном пневмотораксе.

Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.

Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20-60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, проводимая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях. С другой стороны, у пожилых больных достаточно часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС). В этом случае боли могут носить коронарный и псевдокоронарный характер.

При патологии пищевода боли зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, очень холодная или горячая). Они могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами. При стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при стенокардии отмечаются угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что не характерно для заболеваний пищевода.

Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), выявляют признаки поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при неинформативности этих методов - коронарографию.

Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.

Доступным и достоверным методом дифференциальной диагностики, появившимся в последнее время, является рабепразоловый тест - исчезновение соответствующей симптоматики (болевого синдрома в грудной клетке или бронхолегочных проявлений) в течение суток после начала приема 20 мг рабепразола. Этот метод основан на уникальной способности рабепразола в отличие от других ингибиторов протонной помпы купировать симптомы ГЭРБ в течение 24 часов.

Классификация. Согласно Лос-Анжелеской классификации, утвержденной Всемирной организацией гастроэнтерологов в 1994 году, к эзофагиту относят только такие изменения пищевода, при которых имеется повреждение целостности слизистой оболочки в виде эрозий или язв. Отек, усиление сосудистого рисунка не дают основания для диагностики эзофагита. В соответствии с этим, по данным эндоскопических исследований предложена новая классификация, в которую включена еще одна форма заболевания - неэрозивная рефлюксная болезнь:

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная ГЭРБ).

2. Эрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически позитивная ГЭРБ):

Изолированные эрозии диаметром меньше 5 мм;

Изолированные эрозии диаметром больше 5 мм;

Сливные эрозии между двумя складками слизистой оболочки;

Эрозии по всей окружности слизистой оболочки; 3. Осложнения - язва, стриктура, «пищевод Баррета».

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, и защиту слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются следующие. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Сроки эффективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8-12 недель. То есть базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение.

Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела, избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.

Пациенты должны избегать переедания и не должны есть перед сном.

Подъем головного конца кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция, ферментные препараты, содержащие желчь), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внаклон, ношения тугих поясов, ремней и т. п.

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.

1. Антациды и алгинаты эффективны в лечении средне выраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли при нарушении рекомендаций по стилю жизни. Применяются невсасывающиеся антациды трех поколений: 1-е поколение - фосфолюгель, 2-е поколение - алюминиево-магниевые антациды (маалокс, меланта, мегалак, альмагель), 3-е поколение - алюминиево-магниевые антациды в сочетании с алгиновой кислотой (топапкан-топаал). Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислото-нейтрализующим действием, а во-вторых, попадая в пищевод, они.образуют защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.

Антациды следует принимать часто по 1-2 таблетки или 1-2 дозированных пакета в день, обычно через 1,5-2 часа после еды, через 30-40 минут и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Наиболее эффективными при лечении ГЭРБ являются алюминиево-магниевые невсасывающиеся антациды 2-го поколения.

2. Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс. Прокинетические препараты мотилиум и координакс (цизаприд, препульсид) являются средствами патогенетического лечения ГЭРБ, нормализуя двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум приводит также и к восстановлению нормального физиологического состояния желудка, восстанавливая его активную перистальтику и улучшая антродуоденальную координацию.

При лечении эндоскопически негативной ГЭРБ при наличии катарального эзофагита мотилиум назначают в дозе 10 мг 4 раза в день, координакс - 10 мг 2 раза в день. Они применяются в комплексной терапии эрозивного эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы.

Таким образом, прокинетики, являясь средством патогенетического лечения гастроэзофагеального рефлюкса, должны применяться при лечении средневыраженных симптомов на фоне эндоскопически негативной ГЭРБ и катарального эзофагита в качестве монотерапии и в составе комплексной терапии совместно с ингибиторами протонной помпы.

3. При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы контролируют уровень рН в нижней трети пищевода очень эффективно. Из-за уменьшения времени контакта кислоты со слизистой пищевода симптомы заболевания уменьшаются по интенсивности и быстро (в течение первых 2 суток) исчезают. Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором и для заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов, причем курс лечения должен составлять не менее 8 недель.

Омепразол, париет (рабепразол) применяется в дозе 20 мг однократно в день в течение восьми последовательных недель.

Абсолютным показанием для проведения поддерживающей терапии в течении 6-12 месяцев является рефлюкс-эзофагит 3-й и 4-й степени по SavaryMiller, развитие пептических язв, стриктур пищевода и «пищевода Баррета».

4. Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лечения ГЭРБ в последние годы используется лапароскопическая фундопластика по Ниссену, которая дает более низкие показатели послеоперационной летальности, более быструю реабилитацию по сравнению с традиционной открытой (трансторакальной) фундопластикой и в 90% случаев хорошие отдаленные результаты.

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!