Методы хирургического лечения ибс. Международный студенческий научный вестник Принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца

Определение ИБС.

Ишемическая болезнь сердца, по определению комиссии ВОЗ, представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую в результате абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

Впервые синдром коронарной недостаточности был описан в Англии Heberden в 1768 г., который назвал его “angina pectoris”, через 20 лет его соотечественники Jenner end Parry объясняли боль за грудиной при грудной жабе “окостенением коронарных сосудов”. В России В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско \1909\ описали клиническую картину острого инфаркта миокарда. Последующие наблюдения показали, что стенокардия и инфаркт миокарда являются разными этапами одного и того же заболевания – ишемической болезни сердца, в основе которой лежит недостаточность коронарных артерий, чаще всего обусловленная атеросклерозом.

ИБС в настоящее время настолько распространена и вызывает так много летальных исходов, что именуется эпидемическим заболеванием. Атеросклероз коронарных артерий является основной причиной смертности у взрослого населения, особенно в высокоразвитых странах. Учитывая тенденцию к “омоложению” атеросклероза, проблема лечения ИБС приобретает социальное значение, так как это заболевание поражает тот слой населения, который обеспечивает научно-технический и финансовый прогресс большинства стран.

Длительное время лечение ИБС считалось терапевтической проблемой и действительно, разработка новых препаратов, существенно улучшающих коронарный кровоток и уменьшающих потребность миокарда в кислороде, что является основой тактики консервативного лечения ИБС, позволило улучшить качество жизни многим пациентам. Следует отметить, что успех терапевтического лечения ишемической болезни сердца зависит от ассортимента применяемых препаратов, однако они в большинстве дорогостоящие, а пациент их вынужден принимать постоянно в течение многих лет и это становится еще и экономической проблемой. Однако при стенозирующих, и особенно окклюзионных поражениях коронарных артерий, консервативное лечение оказывается малоэффективным. По данным известного английского реаниматолога Макинтоша \1976г.\, при консервативном лечении ИБС семилетняя выживаемость больных со стенозом 1 коронарной артерии составила 78%, стенозом 2 коронарных артерий – 51,5%, если имеется стеноз 2 коронарных артерий со стенозом межжелудочковой или огибающей ветви выживаемость составляет только 37,0%.

Институт сердца \ Кливленд, США \ в 1985 году опубликовал статистику расходов министерства здравоохранения США на консервативное лечение ИБС, сравнив со статьями расходов по раку. Были учтены расходы на лекарства, больничные нужды, убытки для промышленности, затраты на оплату инвалидности и похороны. Получилось, что сумма расходов на лечение ИБС в 3 раза превысила расходы по раку.

Таким образом, необходимость помощи этим пациентам с хирургической точки зрения очевидна.

Этиопатогенез ИБС.

Причиной ИБС у большинства больных является прогрессирующий атеросклероз венечных артерий, это подтверждается исследованиями патоморфологов, обнаруживающих стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 92 – 96,8 % больных умерших от инфаркта миокарда.

Однако роль нарушения коронарного атеросклероза в патогенезе ИБС неоднозначна и ее надо рассматривать как фоновый процесс, который может нарушить функциональные возможности коронарной системы в отношении приспособления ее к меняющимся режимам работы сердца \ МОС в покое 4 – 5 л\мин., у спринтера на финише до 40 л\мин.. Говоря о роли функциональных факторов в патогенезе инфаркта миокарда, обычно имеют в виду спазм коронарных артерий, изменяющий возможности регуляции кровотока в миокарде и приводящий к выраженным метаболическим отклонениям, выработке катехоламинов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде. Таким образом, даже при неизмененном кровотоке в коронарных сосудах может возникнуть острая гипоксия миокарда.

Факторы риска для развития ИБС:

возраст и пол \мужчины старше 40 лет\;
отягощенная наследственность;
ограниченная физическая активность;
гипертоническая болезнь;
ожирение;
курение;
хронические инфекции;

Клиническая картина стенокардии и острого инфаркта подробно разбиралась на кафедрах терапевтического профиля, нас будут интересовать проблемы анатомии, диагностики и хирургических направлений при лечении ИБС.

Система кровоснабжения сердца.

1. Система коронарных артерий

правая коронарная артерия – имеет 3 ветви или сегмента;
левая коронарная артерия – имеет 7 ветвей или сегментов;

2. Тип кровоснабжения

левый \оптимальный\;
правый \наиболее опасный\;
сбалансированный \умеренно опасный\;

При приеме на отделение палубной авиации в высшую академию ВВС - Вест-Пойнт, США офицеры проходят коронарографию для выявления состояния коронарных артерий и типа кровоснабжения. Принимаются летчики только с левым типом кровообращения, обеспечивающим наилучший кровоток в миокарде в период стрессовых ситуаций.

3. Коллатеральное кровоснабжение сердца

из мелких ветвей, кровоснабжающих стенку аорты,

ткань легкого, бронхиальные ветви;

из артерий перикарда;
непосредственно из камер сердца;

Таким образом, улучшить кровоснабжение сердца можно только за счет прямой реваскуляризации коронарных артерий или увеличения коллатерального кровотока.

Диагностика ИБС в хирургической клинике строится в основном на применении инструментальных методов исследования и анализе общеклинических данных.

Инструментальные методы исследования

УЗИ перикарда и камер сердца \зоны акинезии, аневризматических расширений\

ЯМРТ камер сердца в сочетании с сосудистой программой;
Вентрикулография \оценка сократимости миокарда, зоны акинезии\
Селективная ангиография \ при рефрактерности к консервативным

методам лечения с целью оценки нарушений кровотока; нарушения ритма, не связанные с патологией клапанов; определение проходимости шунтов после прямой реваскуляризации; острый инфаркт миокарда\

Четкое представление о локализации поражения, степени сужения и состояния периферического русла коронарных артерий позволяют планировать операции по реваскуляризации миокарда.

Хирургическое лечение ИБС.

Отсутствие достаточно эффективных методов консервативного лечения коронаросклероза вызывает необходимость разработки различных методов хирургического лечения данного заболевания. Большую роль в разработке различных методов реваскуляризации сыграло появление искусственного кровообращения и коронарография. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что при резких стенозирующих и окклюзионных поражениях артерий консервативная терапия неэффективна. Показано хирургическое лечение с целью создания новых источников реваскуляризации миокарда. Все хирургические методы делятся на непрямую и прямую реваскуляризацию миокарда.

Непрямые методы реваскуляризации.

Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности по каким-либо причинам осуществить прямую реваскуляризацию или с целью подготовки к плановому аортокоронарному шунтированию. Первые операции были направлены на ликвидацию болевых импульсов, снижения основного обмена или фиксации к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) и др. – шейно-грудная симпатэктомия

Blumgart, Levine (1933) и др. – тиреоидэктомия

O. Shaugnessi (1936), П.И. Тофило (1955), Кей (1954) и другие подшивали к сердцу для усиления окольного кровообращения сальник, прямую мышцу живота, большую грудную мышцу, петлю тощей кишки, желудок, диафрагмальный лоскут, ткань селезенки и легкого.

Хадсон (1932), Бек (1935), Томпсон (1935) – использовали насечки на перикарде, его скарификацию и введение талька в полость перикарда для создания искусственного перикардита и опосредованного улучшения кровообращения.

Фиески в 1939 году предложил перевязку внутренней грудной артерии с обеих сторон для увеличения кровотока по aа. pericardiophrenica, кровоснабжающих перикард и миокард.

Вейнберг в 1946 году рекомендовал производить “туннелизацию” в толще стенки левого и, при возможности, правого желудочка с имплантацией в туннели обеих внутренних грудных артерий. Данная операция довольно долго применялась в Европе и США как альтернатива первым попыткам аортокоронарного шунтирования \ Институт сердца, Кливленд 1971 г. – выполнено 3000 операций с 8,5% летальности \.

Мыш \Томск, 1980 г.\ - создание искусственного экзоэндоперикардита без торакотомии и перикардиотомии, фенестрация грудной клетки и обработка средостения снаружи тальком, применяется автором при невозможности аортокоронарного шунтирования из-за диффузного поражения коронарных артерий.

Способ лазерной фенестрации миокарда (1982 – 1985 г. Израиль) – создание огромного количества \микроотверстий \диаметр 18 – 24 ммк\ в толще миокарда в области стенки левого желудочка после катетеризации левого желудочка через межжелудочковую перегородку, затем проведение световода и подключение лазера – кровь поступает непосредственно в сердечную мышцу, метод используется самостоятельно и как способ подготовки к аортокоронарному шунтированию.

Прямые методы реваскуляризации.

Существует два основных типа операций, применяемых в настоящее время – это наложение аортокоронарного шунта аутовеной или протезом в обход пораженного участка в условиях искусственного кровообращения \ ИК \ с кардиоплегией и маммарокоронарное шунтирование, которое может быть выполнено без ИК.

Бейли (1957г.), Сеннинг (1962г.), Эффлер (1964 г.) – прямая эндартерэктомия из устья коронарных артерий с последующей аутовенозной пластикой – не получила широкого распространения из-за высокой летальности в связи с интраоперационными инфарктами миокарда вследствие отсутствия качественной коронарографии.

Сабистон (1962 г.) – Аортокоронарное шунтирование аутовеной – неудачно, смерть на 2 сутки после операции из-за ОНМК

Майкл де Бейки (1964 г.), Фаволоро (1967 г.) – Аортокоронарное шунтирование протезом и аутовеной с удачным исходом в условиях ИК.

М.Д.Князев (1971 г.), В.И.Бураковский, А.В.Покровский (1971 г.) - первые в России аортокоронарные шунтирования с успешным исходом, выполнены в ИССХ им. А.Н.Бакулева в условиях ИК.

В.И.Колесов (1964г.) – операция маммарокоронарного шунтирования под эндотрахеальным наркозом в I ЛМИ им. акад. И.П.Павлова

Послеоперационная летальность после выполнения АКШ по сводным статистикам (США, Германия, страны Прибалтики, Россия) колеблется от 2 до 11,2 % и зависит от продолжительности операции, состояния миокарда и количества наложенных шунтов.

В группе особого риска – операции на фоне острого инфаркта миокарда летальность повышается до 32 – 52 % \ Обзор Института сердца, Кливленд.1980 г., В.И.Бураковский 1997 г.\.

Ангиопластика.

Кроме описанных методов реваскуляризации при ИБС применяется метод ангиопластики или баллонной дилатации просвета коронарной артерии с проведением сосудистого тромболизиса или стентирования \ установки металлического каркаса-протеза внутрь просвета сосуда (Grunzig , 1977 г.). Данный способ применяется как самостоятельный способ лечения, так и как подготовка к АКШ. Положительный эффект достигается в 65% случаев.

При ухудшении симптомов стенокардии прием лекарственных препаратов неэффективен. Возникает необходимость проведения хирургии. Но современное медикаментозное лечение стало намного эффективнее из-за уменьшения потребления миокардом кислорода. Основным показанием к операции при патологическом состоянии являются анатомические показатели больного. К ним относятся расположение и количество пораженных сосудов.

Способы вмешательства

Хирургические методы лечения ибс направлены на восстановление нормального состояния просвета артерий. Он сужается из-за отложений холестерина на стенке кровеносного сосуда. Лекарства в этом случае не всегда помогают устранить проблему. Показания к хирургическому лечению в основном анатомические.

Целями хирургического лечения при ИБС является восстановление просвета артерии (реваскуляризация), суженного атеросклеротической бляшкой

Стентирование.
Аорто-коронарное шунтирование.
Реваскуляризация коронарных сосудов.
Непрямое шунтирование миокарда.
Пересадка сердца.

Операция при ишемическом инсульте осуществляется в зависимости от показаний по усмотрению врача.

Стентирование

Является уникальным способом нормализация циркуляции крови к сердцу и от него. В нормальном состоянии оно снабжается кровью из коронарных артерий, отходящих от аорты. Недалеко от каждой артерии располагается коронарная вена, обеспечивающая отток крови от сердца. При ИБС коронарная артерия перекрывается бляшкой. Она препятствует потоку крови, но не поражает вены. Суть вмешательства заключается в создании канала между коронарным кровеносным сосудом и суженным просветом артерии специальным катетером.

Внутриаортальную баллонную контрапульсацию обычно осуществляют через бедренную артерию

Операция продолжается 2 часа без наркоза. Просвет кровеносного сосуда, проводящего кровь от сердечной мышцы ко всем частям тела, восстанавливается введением стента. Это сетчатая трубка из металла. При помощи рентгена выбирается расположение стента напротив бляшки. Надувным баллоном трубка расширяется. Все манипуляции осуществляются через бедренную вену с применением катетера. Используется местный наркоз, поэтому больной осознает, что с ним происходит и выполняет команды доктора. Успех вмешательства связан с качеством материалов трубки. Есть стенты, которые раскрываются самостоятельно, а некоторые после введения даже сами выделяют лекарственные вещества. Операция восстанавливает просвет кровеносного сосуда, нормализует кровоток и устраняет боль. Но полностью вылечить атеросклероз нельзя, поэтому обязательно соблюдение профилактических мер. Распространенным осложнением после вмешательства считается повторное появление бляшки. В таком случае операцию повторяют. При ИБС в стабильном состоянии вместо операции показана медикаментозная терапия.

Аорто-коронарное шунтирование

Ишемическая болезнь сердца – основная причина летального исхода людей в трудоспособном возрасте. Суть вмешательства заключается в полной нормализации процесса кровоснабжения сердца и передвижения крови по артериям с суженным просветом. Коронарные артерии и главная артерия соединяются шунтами.

Это стандартная операция при закупорках коронарных артерий

Если диагностирована ИБС, показания к вмешательству заключаются в следующем:

неподдающаяся медикаментозной терапии стенокардия;
осложнения от инфаркта миокарда;
сердечная недостаточность;
желудочковые аритмии;
атеросклероз.

Оперативное вмешательство проводится больным в возрасте от 30 до 55 лет. У людей в пожилом возрасте атеросклероз поражает и другие артерии. Обычно количество шунтов не превышает пяти. Используется устройство «искусственное сердце – легкие».

Для шунтирования применяют большую подкожную вену (БПВ), расположенную в ногах. Её длина составляет от 65 до 75 см. Врач выделяет её и производит перевязывание. Затем аккуратно отрезает. Из-за большого процента закрытия венозных шунтов после окончания манипуляций, для материала чаще используют артерии (лучевые, грудные). Для шунтирования используются артериальные и венозные шунты. Эффективность процедуры увеличивается при применении антериальных шунтов. Но такая операция должна проводиться высококвалифицированным специалистом и является дорогостоящей, а восстановительный период занимает много времени.

Во время хирургической операции, сердце на время останавливают, а ваш организм подключают к машине, которая называется аппаратом искусственного кровообращения

Реваскуляризация коронарных сосудов

Вмешательство проводится на работающей сердечной мышце. При помощи специальных медикаментов происходит замедление ритма сердца. Врач накладывает анастомоз, используя грудные внутренние артерии (а. thoracica interna). Операция проводится, если обнаружено выраженное поражение сердца, в связи с этим состоянием даже небольшая остановка в работе сердца у пациента может спровоцировать усугубление ситуации.

Непрямое шунтирование миокарда

У 9% больных атеросклеротические бляшки локализуются в мелких артериях, при этом наблюдается их множественное поражение. Баллонная ангиопластика не может применяться из-за большого количества сосудов. Другие манипуляции также малоэффективны. Для таких пациентов создано непрямое шунтирование миокарда. Из левого желудочка создаются каналы в сеть капилляров и артерий в толщу сердца. Каналы создаются лазером. С его помощью создается канал диаметром около 1 мм. Из левого желудочка (лат. ventriculus sinister cordis) кровь, переносящая кислород, проникает в сеть сердечных капилляров. По окончании 3–4 месяцев происходит закрытие каналов. Но результат от операции сохраняется больше 2 лет. Такое хирургическое лечение ишемической болезни сердца не очень распространено.

Пересадка сердца

К этому способу прибегают в крайнем случае, если сердце сильно поражено патологическим процессом. А также при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Но необходимо найти подходящего донора. Поэтому пересадку получают меньше 1% пациентов.

Мини-инвазивное вмешательство

При помощи эндоскопической техники врач соединяет ветви правой (right coronary artery) или левой (left coronary artery) коронарной артерии с кровеносным сосудом, проводящим кровь от сердечной мышцы к молочной железе. При этом травматизация уменьшается, а устройство «искусственное сердце – легкие» не нужно. Восстановительный период занимает меньше времени.

Добиться этого лекарственными средствами невозможно. Существует несколько вариантов проведения операции:

Операция стентирования

Стентирование (чрескожная коронаропластика )

Восстановление просвета артерии достигается за счет введения в нее стента, представляющего собой сетчатую металлическую трубочку. Под контролем рентгена стент устанавливается прямо напротив бляшки и расширяется с помощью надувного баллона (из-за чего операцию иногда называют баллонной ангиопластикой). Вся операция проводится через вену бедра с помощью специального проводника (катетера) под местным обезболиванием, так что пациент во время нее находится в сознании, может говорить и выполнять команды врача.

Итог операции во многом зависит от качества стента и его материала. Существует масса разновидностей стентов, в том числе такие, которые умеют раскрываться сами, без помощи баллона, и стенты, которые после их введения сами выделяют лекарственные вещества.

Стентирование обеспечивает восстановление просвета сосуда, нормализацию кровотока и исчезновение симптомов (болей). Но остановить глобальный процесс атеросклероза оно не может, и пациенту необходимо принимать профилактические лекарства. Частым осложнением стентирования является повторное вырастание бляшки в том же или другом месте, при этом требуется повторная операция.

Аорто-коронарное шунтирование

Другой метод восстановления просвета сердечных артерий, его начали использовать раньше, чем стентирование. Суть его заключается в создании шунта (обходного пути), по которому кровь проникает в сердце, минуя пораженный участок артерии. Эта операция более серьезная, чем стентирование, проводится под общим наркозом на открытом сердце через разрез груди. Часто требуется подключение аппарата искусственного кровообращения. Особенности операции – какие сосуды используют в качестве шунта, останавливать сердце или нет и др. – зависят от степени поражения сердца.

АКШ предпочтительно при закупорке сразу нескольких артерий сердца, а также у пациентов высокой группы риска – старше 65 лет, диабетиков, страдающих сердечной недостаточностью.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

Достаточно редкий хирургический метод лечения ИБС. Заключается в том, что с помощью специальной лазерной установки в сердечной мышце делается от 20 до 40 и тонких сквозных ходов глубиной вплоть до полости левого желудочка. По этим ходам кровь поступает к сердечной мышце непосредственно из левого желудочка, минуя коронарные артерии. Процессы, происходящие в сердечной мышце после такого вмешательства, до конца не изучены, однако у больных отмечается улучшение самочувствия, повышение работоспособности, уменьшение болевого синдрома. В последнее время появилась тенденция делать ТМЛР одновременно со стентированием или АКШ.

Пересадка сердца

Крайняя мера, к которой прибегают в случае тяжелых поражений сердца, сопровождающихся выраженной сердечной недостаточностью. Выполнение операции затрудняется необходимостью поиска подходящего донора, в связи с чем менее 1% больных, подходящих под критерии для пересадки сердца, получают ее.

Ишемическая болезнь сердца (сокращенно ИБС) и ее осложнения являются наиболее частой причиной инвалидизации и смертности среди населения всего мира. Ишемия в переводе с греческого означает «недостаточное кровоснабжение» (ἰσχαιμία, от ἴσχω - «задерживаю, останавливаю» и αἷμα - кровь). Это патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровообращения миокарда, вследствие поражения коронарных артерий сердца. Кровоснабжение сердечной мышцы обеспечивается несколькими крупными артериями, которые называются коронарными. Из-за недостаточности кровотока по этим артериями в сердечной мышце развиваются необратимые изменения, связанные с отсутствием поступления питательных веществ, и в первую очередь - кислорода, необходимого для жизнедеятельности мышечных волокон.

Причины ишемической болезни сердца

Основной причиной нарушенного потока крови в коронарных артериях является системный атеросклероз, заболевание при котором холестерин накапливается в стенках артерий с формированием бляшек. Атеросклеротические бляшки сужают просвет коронарной артерии и иногда полностью перекрывают просвет сосуда, что приводит к кислородному голоданию сердечной мышцы и запускается механизм ишемической болезни сердца.

Симптомы ИБС

Клинические формы ишемической болезни сердца разнообразны: от бессимптомного варианта, до внезапной коронарной смерти. Промежуточные и наиболее часто встречающиеся формы включают в себя: стенокардию, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма.

Симптоматика ишемической болезни сердца связана в первую очередь с недостаточным поступлением кислорода к сердечной мышце тогда, когда она в нем нуждается больше, чем обычно - например при физической или эмоциональной нагрузке. В таком случае развивается приступ характерных болей в грудной клетке - стенокардия. Состояние часто повторяющихся приступов болей или длительно не проходящего приступа называют нестабильной стенокардией, при которой существует высокий риск развития инфаркта миокарда, если не оказывается экстренная медицинская помощь. Инфаркт миокарда - тяжелое состояние с высокой смертностью, требующее незамедлительных лечебных мероприятий, включающих также и хирургическое лечение. При инфаркте миокарда происходит острая закупорка коронарной артерии и омертвение той части мышечной стенки сердца, которая кровоснабжалась этой артерией. Омертвевшая стенка сердца перестает сжиматься, нарушается сердечный выброс крови в общий кровоток - развивается острая сердечная недостаточность, приводящая к смертельному исходу в половине случаев заболевания.

По данным ВОЗ в 2012 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерли 17,5 миллиона человек, то есть 3 из каждых 10. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 миллиона людей от инсульта.

Выжившие пациенты, перенесшие инфаркт миокарда без лечения, имеют высокий риск его повторения и, как правило, становятся неспособными выполнять повседневные дела, связанные с физической нагрузкой из-за развития постинфарктного кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности, которые проявляются быстрой утомляемостью, одышкой, повторяющимися болями в грудной клетке. Среди других осложнений ишемической болезни можно выделить формирование постинфарктной аневризмы (выпячивания) желудочков сердца, тромбов в сердечных полостях, нарушения сердечного ритма.

Стенокардия (грудная жаба)- это боль, возникающая за грудиной при физической нагрузке и прекращающаяся при прекращении нагрузки или приеме нитроглицерина.

Боль может распространяться на левую руку, между лопаток, в нижнюю челюсть, верхнюю часть живота. Чаще её описывают как "жгущую", "давящую", "ломящую", "саднящую". Интенсивность её может варьировать от едва ощутимой до сильнейшей, перехватывающей дыхание. Часто эти болевые ощущения могут сопровождаться чувством нехватки воздуха.

Основные методы диагностики ИБС:

электрокардиография в 12-ти отведениях;
суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру;
эхокардиография;
велоэргометрия;
стресс-эхокардиография;
прямая контрастная коронарография;
мультиспиральная компьютерная томография;
коронарография.

Выявление ишемической болезни сердца происходит на этапе общения пациента с кардиологом, который может заподозрить наличие данной патологии и направить на необходимые диагностические процедуры (ЭКГ, суточный мониторинг -ЭКГ по Холтеру, эхокардиография, тредмилл-тест, велоэргометрия и пр.). Обнаружение характерных признаков ИБС определяет необходимость инвазивного исследования -прямой контрастной коронарографии, которая является «золотым стандартом» для выявления количества и характера атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.

Лечение ишемической болезни сердца

При выявлении заболевания на ранних стадиях требуется индивидуальный подбор оптимального комплексного медикаментозного лечения ИБС, направленного на остановку дальнейшего прогрессирования атеросклероза, ишемических изменений миокарда, коррекцию проявлений сердечной недостаточности, снижение способности крови к тромбообразованию, исключение факторов риска.

Когда ИБС выявляется, необходимо определить возможность хирургического лечения ишемической болезни сердца, направленного на механическое улучшение кровотока по коронарным артериям:

Чрезкожная транслюминарная коронарная ангиопластика со стентированием. Внутрисосудистая малотравматичная операция, заключающаяся в устранении сужения коронарной артерии путем раздувания в месте сужения специального баллончика под очень большим давлением (8-12 атмосфер) и армировании этого участка надетым на баллон металлическим микрокаркасом (стент)
Коронарное шунтирование в различных модификациях. Создание обходного пути кровотока помимо суженных сосудов, что позволяет обеспечить сердечную кислородом и восстановить его функцию. В качестве нового пути кровотока - шунта - используются собственные сосуды пациента, которые перемещаются к сердцу и подшиваются выше и ниже места сужения коронарной артерии. Для этого используются лучевая артерия (на предплечье), внутренняя грудная артерия (маммарокоронарное шунтирование) или большая подкожная вена нижней конечности (аутовенозное аортокоронарное шунтирование).

Коронарное шунтирование может проводится в различных условиях:

в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегией;
на работающем сердце без искусственного кровообращения;
на работающем сердце с искусственным кровообращением.

Выполнение операции коронарного шунтирования также возможно при наличии осложненных форм ИБС:

со сниженной фракцией выброса левого желудочка;
с митральной недостаточностью;
с аневризмой левого желудочка;
с фибрилляцией предсердий.

Данная операция избавляет пациента от приступов стенокардии, восстанавливает переносимость физической нагрузки, снижает риск внезапной сердечной смерти и развития инфаркта миокарда.

Важно своевременно обращаться к врачам при появлении первых признаков стенокардии, когда остановить развитие заболевания и снизить риск инфаркта можно без хирургического вмешательства.

»» N9-10 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В 1962 году в Дьюкском университете (США) D. Sabiston была выполнена первая прямая хирургическая реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного АКШ. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта.
В 1964 году доктор Garret в клинике М. DeBakey впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. Через 7 лет после операции шунт был проходим.
25 февраля 1964 года в Ленинграде профессор В. И. Колесов впервые в мире выполнил реваскуляризацию огибающей артерии с помощью. внутренней грудной артерии. Им же и его группой в дальнейшем впервые были использованы две внутренние грудные артерии, выполнены: операции при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда. :
Массовое развитие аутовенозного аортокоронарного шунтирования связано с именем аргентинского хирурга R. Favaloro, работавшего в Кливлендской клинике в конце 1960-х годов. С мая 1967 года по январь 1971 года эта группа выполнила 741 операцию АКШ, и этот опыт был обобщен в книге, где были описаны основные принципы и техника операций АКШ.
В нашей стране большой вклад в развитие этих операций внесли
М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно. Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы - 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ. Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС. Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Прежде чем подробнее остановиться на показаниях к АКШ, приведем классификацию американской ассоциации кардиологов, в соответствии с которой показания к тем или иным процедурам разделяются на следующие классы:
Класс I : болезни, по поводу которых имеется всеобщее согласие, что данная процедура или метод лечения являются полезными и эффективными.
Класс II: болезни, по поводу которых существуют различные мнения о полезности или достаточности выполняемых операций или процедур.
Класс II а : большинство мнений согласно с полезностью или достаточностью выполняемых процедур.
Класс II б: бесполезность или недостаточность процедуры превалирует в большинстве мнений по данному поводу.
Класс III: состояния, по поводу которых имеется общее мнение, что данная процедура будет бесполезна или даже вредна для больного.

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента. Многообразие форм и вариантов ИБС в сочетании со многими сопутствующими факторами требует более внимательного рассмотрения вопроса о показаниях к операциям АКШ.
Показаниями к операции АКШ у асимптоматичных больных или больных со стенокардией напряжения I-II функционального класса являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА - > 70% стенозы проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА.
3. Трехсосудистое поражение (показания еще более усиливаются при фракции выброса - ФВ < 0.50).
Класс II а
Проксимальный стеноз ПМЖВ (> 70%) - изолированный или в сочетании со стенозом еще одной крупной ветви (правой коронарной артерии - ПКА - или ОВ). Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, не включающее в себя ПМЖВ.
Класс III
Все больные со стенозом основных ветвей коронарного русла < 50%.
Показаниями для операции АКШ у больных со стабильной стенокардией напряжения III-IV"функционального класса являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА - > 70% поражение проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ.
3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с ФВ < 0.50).
4. Двухсосудистое поражение с достоверным прокси-мальным стенозом ПМЖВ и ФВ < 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Одно- или двухсосудистое поражение без проксималь-ного стеноза ПМЖВ, но с большой зоной ишемизирован-ного миокарда и симптомами высокого риска фатальных осложнений, выявленных при неинвазивных тестах.
6. Сохраняющаяся тяжелая стенокардия, несмотря на максимальную терапию. Если симптомы стенокардии не вполне типичны, следует получить другие подтверждения тяжелой ишемии миокарда.
Класс II а
1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении.
2. Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла без достоверного проксимального стеноза ПМЖВ, но со средней зоной поражения миокарда и ишемией, определяемой неинвазивными тестами.
Класс III
1. Одно- или двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ у пациентов с невыраженными проявлениями ИБС, которые не получили адекватную терапию, имеют небольшую зону поражения миокарда или отсутствие подтверждения ишемии миокарда при неинвазивных тестах.
2. Пограничные стенозы коронарного русла (50-60% сужения за исключением ствола ЛКА) и отсутствие ишемии миокарда при неинвазивных тестах.
3. Стенозы коронарного русла меньше 50% в диаметре.

Показания для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и с непроникающим ОИМ связаны не только с улучшением выживаемости этой категории больных, но и с уменьшением болевого синдрома и с улучшением качества жизни. Некоторые исследователи сообщили о более высокой летальности после АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда и показали, что одним из важнейших условий улучшения результатов операций у этих больных является предварительная медикаментозная стабилизация состояния этих больных. В то же время другие авторы не нашли столь строгой зависимости от предварительной медикаментозной стабилизации больных. Показаниями для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз ствола ЛКА.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА.
3. Наличие ишемии миокарда, несмотря на максимальную терапию.
Класс II а
Проксимальный стеноз ПМЖВ с одно- или двухсосудистым поражением.
Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ.
Класс III
Все остальные варианты.
В последние годы в связи с успехами тромболитической терапии и первичной баллонной ангиопластики показания к хирургическому лечению трансмурального острого инфаркта миокарда (ОИМ) были сужены. Несомненными показаниями для хирургического вмешательства при трансмуралъном ОИМ являются механические осложнения - острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки и разрыв стенки левого желудочка сердца.
Показаниями к хирургическому вмешательству у больных с трасмуралъным ОИМ без механических осложнений является:
Класс I
Нет показаний.
Класс II а
Продолжающиеся ишемия/инфаркт, резистентные к
максимальной терапии.
Класс II б
1. Прогрессирующая сердечная недостаточность с ишемизированным миокардом вне зоны инфаркта.
2. Возможность реперфузии миокарда в ранние сроки (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Класс III
Реперфузия миокарда в сроки больше 12 часов от начала развития ОИМ.

В последнее время вновь усилилось внимание к лечению больныхй ИБС с низкой сократительной способностью миокарда, так как в ряде исследований было показано, что у этих больных с многососудистым поражением часто присутствует обратимая ишемия миокарда и АКШ может привести к стабилизации и улучшению течения ИБС у этих больных. Следует отличать состояние, когда у больного с низкой фракцией выброса имеются симптомы тяжелой стенокардии и ишемии и минимальные проявления сердечной недостаточности. В таких случаях имеются показания для реваскуляризации миокарда. С другой стороны, если у больного есть выраженные проявления сердечной недостаточности с невысоким функциональным классом стенокардии, следует провести дополнительные исследования (стресс-эхокардиографию) для того, чтобы убедиться в наличии у больного так называемого "спящего" миокарда, реваскуляризация которого улучшит состояние пациента. Однако именно у больных со сниженной функцией миокарда и с поражением ствола ЛКА, трех- и двухсосудистой болезнью (особенно с вовлечением в процесс проксимального отдела ПМЖВ) следует ожидать преимущественного эффекта оперативного лечения по сравнению с медикаментозным. Если учесть, что в большие рандомизированные исследования в США и Западной Европе, на основании которых и были выработаны вышеописанные показания кхирургическому лечению различных форм ИБС, практически не были включены пациенты с фракцией выброса меньше 0.30, то следует ожидать у этих больных еще большего преимущества хирургического лечения по сравнению с терапевтическим.

Положительный эффект хирургической реваскуляризации миокарда также был показан у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, которые перенесли фибрилляцию желудочков сердца, или у них можно было вызвать желудочковую тахикардию или фибрилляцию при электрофизиологическом исследовании. В це-
лом АКШ более эффективно в предупреждении желудочковой фибрилляции, чем желудочковой тахикардии, потому что механизм последней аритмии скорее связан с "reentry"-механизмом в области рубцово-измененного миокарда, чем с ишемией мышцы сердца. В таких случаях обычно требуется дополнительная имплантация де-фибриллятора-кардиовертера.
При аневризмах левого желудочка сердца показаниями для хирургического лечения служит наличие одного из следующих состояний:
1. Стенокардии II-IV функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов или нестабильной стенокардии.
2. Сердечной недостаточности II-IV функционального класса по NYHA.
3. Тяжелых нарушений ритма сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии.
4. Рыхлого тромба в полости ЛЖ.
Наличие плоского, организованного тромба в полости ЛЖ само по себе не является показанием к операции. Сопутствующие аневризме ЛЖ стенозы коронарных артерий > 70% служат показанием к дополнительной к резекции аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.

Дискутабельным в настоящее время остается вопрос о показаниях к коррекциимитральной недостаточности II степени у больных, которые подвергаются АКШ. В основе этой недостаточности лежат как дисфункция папилляр-ньгх мышц в результате перенесенного инфаркта миокарда или транзиторной ишемии, так и дилатация фиброзного кольца митрального клапана в результате ремоделирования и расширения полости ЛЖ В случаях митральной недостаточности III-IV степени показания к вмешательству на митральном клапане становятся абсолютными, при митральной недостаточности II степени эти показания менее очевидны. В настоящее время показано, что у 70% таких больных значительного уменьшения степени митральной недостаточности можно достигнуть путем изолированной реваскуляризации миокарда. И только если при нагрузочных пробах в сочетании с эхокардиографией увеличивается степень митральной недостаточности, больным показана обычно пластическая операция на митральном клапане.