Огнестрельное ранение и афо лица и шеи. Повреждения лор-органов Квалифицированная хирургическая помощь

В таб. 6.6.2 представлена классификация боевых повреждений ЛОР органов по степени тяжести и характеру.

Таблица 6.6.2

Классификация механических повреждений ЛОР органов по степени тяжести, характеру и локализации

Степень	Характер и локализация механического повреждения
тяжести	ЛОР ранения и ЛОР ушибы	ЛОР контузии
Легкая (I)	Необширные ранения мягких тканей, ссадины кожи и подкожные гематомы носа, уха, шеи.	Бледность или гиперемия лица, оглушенность сознания или кратковременное (до нескольких минут) его выключение адинамия или возбуждение, тугоухость, редко глухота, со нысторо психики изменений практически нет, контакт не затруднен. Тошнота, может наблюдаться спонтанный нистагм I степени.
Средяя (II)	Обширные (множественные) ранения и ушибы мягких тканей. Необширные ранения и ушибы с повреж-дением костей и хрящей. Час-тичные дефекты носа, ушной раковины. Инород-ные тела ЛОР органов при ранениях носа, непрони-кающих ранениях уха и непроникающих ранениях шеи	Потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов, выраженная заторможенность, адинамия, амимия, контакт затруднен. Понижение слуха или глухота. Позывы на рвоту, спонтанный нистагм I-II сте-пени. Кровотечение из ушей, носа, рта.
Тяжелая (III)	Обширные ранения и ушибы с повреждением костей и хрящей. Отрыв ушной раковины, наружного носа. Продолжающееся наружное кровотечение, явления удушья, паралич лицевого нерва при переломе ви-сочной кости. Инородные тела ЛОР органов при повреждении костей и про-никающих ранениях шеи	Длительная потеря сознания (от нескольких часов до нескольких суток), кровотечение из ушей, носа, рта. Тугоухость или глухота. Контакт крайне затруднен. Резкие вегетативные расстройства чувствительности кожи, гиперкинезы, парезы, пераличи, амнезия. Сурдомутизм, рвота, спонтанный нистагм (II-III ст.)
Крайне тяжелая (IV)	Тяжелые повреждения ЛОР органов в сочетании с тяжелыми травмами и ожогами другой локализации, поражением проникающей радиацией, требующей только симптоматического лечения.

Как известно, от действия обычного оружия наблюдаются не только ранения ЛОР органов, но и другие виды боевой механической травмы - поражения воздушной взрывной волной (контузии и закрытая травма - ушибы). Установлено, что с развитием военной техники отмечается отчетливая тенденция к увеличению удельного веса контузий и ушибов в общей структуре санитарных потерь. Особо большое значение этот вид боевых поражений приобретает в случае применения ядерных боеприпасов. Поэтому поражения действием ударной волны заслуживают самого внимательного изучения.

В настоящее время под контузией понимают общую травму организма, возникшую в результате мгновенного механического воздействия на всю поверхность тела или большую его часть. Подобное общее повреждение наиболее вероятно за счет воздействия окружающей среды, т. е. воздуха, иногда - воды, реже - действия больших масс сыпучих тел (земли, песка, зерна, и т. д.). В боевых условиях контузия связана, как правило, с поражением ударной воздушной взрывной волны.

Расстройства слуха и речи являются почти столь же частыми спутниками коммоционно-контузионного синдрома, как потеря сознания. В одних случаях на всем протяжении болезни преобладают признаки поражения нервной системы,а признаки поражения ЛОР органов отходят на второй план, в других - общая симптоматика выражена лишь в раннем периоде, во всей же картине превалируют слухо-речевые расстройства. Этим обстоятельством следует объяснить то, что намного целесообразнее данный контингент пораженных лечить в одном лечебном учреждении (НППГ, ВПНГ), где имеются отделения для пораженных с закрытой травмой мозга и для ЛОР контуженных.

Состав медицинских сил и средств для оказания специализированной помощи ЛОР пораженным.

Основная масса пострадавших с поражением ЛОР органов (как и пораженных других профилей) поступает для лечения в госпитали, где им оказывают специализированную помощь и проводят лечение в полном объеме.

ГБ располагает одним отрядом специализированной медицинской помощи (ОСМП) . В составе каждого ОСМП имеются наряду с другими медицинскими группами нейрохирургическая группа, состоящая из: начальника группы - нейрохирурга, старших специалистов - отоларинголога, офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга, невропатолога; двух старших операционных сестер, трех хирургических медицинских сестер, одного санитара и одного зубного техника. При необходимости (например, при массовом потоке раненых) нейрохирургическая группа придается для усиления в ВПНхГ и работает в нем по мере необходимости.

Военно-медицинская служба располагает штатными госпиталями с наличием ЛОР отделений(ВПНхГ ). Существуют госпитали, в штате которых предусмотрены ЛОР специалисты (ВПМГ, ВПНГ, ВПОжГ, ВПГЛР ) для оказания специализированной помощи (табл. 6.6.3).

Необходимое табельное медицинское имущество, предназначенное для оказания специализированной ЛОР помощи в различных лечебных учреждениях, представлено в табл. 6.6.4.

Из перечисленного в табл. 6.6.4 имущества наибольшее значение имеет комплект УЛ (оториноларингологический). Этот комплект предназначен для оснащения специалистов отоларингологов нейрохирургической группы ОСМП, ВПОжГ и ЛОР отделения ВПНхГ. Комплект упакован в два деревянных ящика общей массой 94 кг. В комплект входит 191 предмет 101 наименования.

Комплект УЛ обеспечивает оказание специализированной ЛОР помощи, в том числе: диагностику травм и заболеваний ЛОР органов; выполнение хирургических пособий на ЛОР органах в полном объеме; лечение и уход за отоларингологическими больными; проведение военно-врачебной экспертизы.

Комплект УЛ содержит: хирургические инструменты, врачебные аппараты и приборы, в том числе бронхоскоп БЭФ-1, ларингоскоп, лампу налобную электрическую, прибор манометрический мембранный и стетофонендоскопы, рефлектор лобный, ингаляторы карманные, камертоны, конхотомы и гортанные выкусыватели, зонды полые для бужирования и промывания лобных пазух, трубки трахеотомические всех номеров, набор для микроопераций на ухе, ушные инструменты и другие предметы.

В комплекте имеются шовные материалы, лекарственные средства и другое расходное имущество - шелк и кетгут, дикаин для анестезии, иглы инъекционные хирургические и швейные, пипетки глазные, катетеры уретральные, дренажные трубки и др.

Таким образом, комплект УЛ позволяет специалисту производить как исследование ЛОР органов, так и полноценное хирургическое лечение при ЛОР травмах и болезнях.

Разумеется, что кроме наличия подготовленного и оснащенного необходимым имуществом ЛОР специалиста необходима правильная организация работы отоларингологического отделения.

• Авторы: Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р.
• Издательство: Медицина
• Год издания: 2001
• Аннотация: В руководстве обобщен многолетний афганский опыт авторов по диагностике огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов, шеи и лечению раненых. Описаны инструментальные методы обследования раненого. Рассмотрена современная концепция репаративной регенерации и осложнений переломов, представлены методика прогнозирования течения огнестрельной раны и полностью измененная тактика их первичной хирургической обработки. Описаны разработанные авторами пять видов остеопластики нижней челюсти с использованием дистракционного остеогенеза, методы рационального медикаментозного и физиотерапевтического лечения раненых. Для хирургов.
• Ключевые слова: Лечение раненных в лицо Огнестрельные ранения уха Реабилитация Внеротовые аппараты
• Печатный вариант: нет
• Полный текст: прочитать книгу
• Избранное: {readinglist}

Предисловие
Введение

Глава 1. Местная и общая реакции организма на ранение, особенности репаративной регенерации тканей и прогнозирование течения ран
1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и характер огнестрельных ранений
1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
1.4. Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огнестрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите
1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых
1.5.3. Сравнительный анализ клинических данных
1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения
1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны
1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи

Глава 2. Огнестрельные ранения нижней челюсти
2.1 Анатомическое строение нижней челюсти
2.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
2.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
2.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти

Глава 3. Огнестрельные ранения верхней челюсти
3.1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей
3.2. Статистические данные об,огнестрельных ранениях верхней челюсти
3.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и ЛОР-органов
3.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти

Глава 4. Огнестрельные ранения ЛОР-органов (головы)
4.1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
4.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых
4.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых
4.4. ОшУбенности клнического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов

Глава 5. Огнестрельные ранения уха
5.1. Анатомическое строение уха
5.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях уха
5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха

Глава 6. Огнестрельные ранения шеи
6.1. Анатомическое строение шеи
6.1.1. Шейный отдел позвоночника
6.1.2. Органы шеи
6.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
6.3.. Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи

Глава 7. Организация оказания медицинской помощи раненным в лицо, ЛОР-органы и шею на этапах медицинской эвакуации
7.1. Первая медицинская помощь
7.2. Доврачебная помощь
7.3. Первая врачебная помощь
7.4. Квалифицированная хирургическая помощь
7.5. Специализированная хирургическая помощь

Глава 8. Лечение раненных в лицо
8.1. Методы временной иммобилизации отломков челюстей
8.2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений
8.3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений
8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти
8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса)
8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела—Бийе, Швыркова, Пибуса)
8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана)
8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластинок и шурупов
8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва
8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти
8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва
8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами
8.3.12. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера
8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва
8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.)
8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов
8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов
8.3.17. Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
8.3.18 Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
8.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
8.6.1. Оптимизация репаративного процесса челюсти
8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти

Глава 9. Лечение раненных в ЛОР-органы и шею
9.1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы)
9.2. Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи

Глава 10. Медикаментозное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
10.1. Общее консервативное лечение раненых
10.2. Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею

Глава 11. Восстановительные операции и реабилитация раненых
11.1. Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
11.2. Остеопластика нижней челюсти
11.2.1. Свободная костная пластика нижней челюсти
11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
11.3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы
11.4. Реабилитация раненных в шею

Глава 12. Осложнения при лечении раненых и исходы огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов и шеи

Заключение
Список основной литературы

Успешное лечение любого вида травм вообще, и огнестрельных ранений в частности, невозможно без точных знаний механизмов повреждения и возникающих при этом патологических расстройств (БисенковЛ.Н., 1993)

Результатом взаимодействия ранящего снаряда и тканей организма является огнестрельная рана, в которой различают три общеизвестные зоны: раневой канал, зону контузии или первичного травматического некроза и зону молекулярного сотрясения. Распространенность, объем перечисленных зон зависят не только от баллистических свойств снаряда, осколка, но и от анатомо-физиологических особенностей повреждаемых тканей и органов, нередко определяющих хирургические методы лечения ран. (Давыдовский И.В., 1952; Бисенков Л.Н., 1993; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Исаков В.Д., 1996; Гуманенко Е.К., 1997 и др.). Применяя современные методики (тензометрия, скоростная киносъемка, импульсная рентгенография, гистохимия и др.), исследователи выявили важные особенности механизма огнестрельных ранений и причины возникающих при них расстройств (Александров Л. Н., Дыскин Е. А., 1963; Фомин Н. Ф. И с соавт., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Owen-Smith М.S., 1981 и др.).

Особенности огнестрельных ран заключаются в сочетании следующих моментов: 1) образование дефекта тканей по ходу раневого канала, всегда индивидуального по локализации, длине, ширине и направлению, 2) наличие зоны мертвой ткани вокруг раневого канала, 3) развитие расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения, 4) загрязнение раны различными микроорганизмами и инородными телами.(Давыдовский И.В., 1952)

Тяжелые сочетанные повреждения различных частей тела при минно-взрывных ранениях характеризуются сложной реакцией организма в ответ на травму.

Травматическая болезнь - это многокомпонентная реакция, проявляющаяся комплексом расстройств и приспособительных явлений, направленных на сохранение жизни и восстановление нарушенных функций и структур (Дерябин И.И., Насонкин О. С., 1987).

В течении раневого процесса И.И. Дерябин и О.С. Насонкин (1987) выделяют следующие периоды травматической болезни:

Шоковый период (продолжительностью от нескольких часов до 1 сут);

Период относительной адаптации и опасности возникновения осложнений (в течение 1-й недели после травмы);

Период поздних осложнений (продолжительностью в несколько недель);

Период окончательного выздоровления и реабилитации (продолжитель- ностью от нескольких недель до многих месяцев и даже лет).

Впоследствии эти авторы при сохранении общего построения концепции конкретизировали классификацию травматической болезни с разделением ее течения на три периода: острый, клинического выздоровления и реабилитации (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). По их мнению, приведенная периодизация объективно отражает как наиболее важные патофизиологические сдвиги, наступающие в организме пострадавшего в течение травматической болезни, так и соответствующие клинические проявления. При этом возникает реальная возможность патогенетически обоснованного лечения пациентов и предупреждения тяжелых осложнений.

Отдельно необходимо остановиться на таком специфическом виде огнестрельной боевой травмы, как взрывная травма, которая привлекает внимание военных медиков всех категорий.

В настоящее время твердо установлено (Бисенков Л.Н., 1993), что поражающее действие взрывного устройства на организм человека слагается из следующих факторов:

Непосредственное ударное действие взрывной волны;

Воздействие газопламенной струи;

Ранения органов и систем человека осколками и вторичными ранящими снарядами;

Ушибы тела при его отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;

Резкое колебание атмосферного давления (баротравма);

Действие звуковых волн (акутравма).

Каждый из вышеперечисленных поражающих факторов минно-взрывных устройств имеет свое специфическое действие. Исследованием также было установлено, что наиболее высокой чувствительностью к газодинамическому давлению отличались органы грудной полости, и в первую очередь легкие, брюшной полости и барабанные перепонки. Аналогичные данные были получены в эксперименте и клинике (Бисенков Л.Н., 1993; Coopel D. Z., 1976; Owen-Smith М. S,. 1981 и др.)

Схематически все процессы в огнестрельной ране, где бы она не локализовалась, можно разделить на следующие основные слагаемые:

анатомические и функциональные нарушения, связанные с непосредственным действием травмы,

реактивно-воспалительные процессы,

регенераторные процессы.

В каждой ране наблюдается развитие упомянутых процессов, последовательно сменяющихся и в то же время всегда взаимно связанных в своем развитии. (Давыдовский И.В., 1952)

Лечение огнестрельных ран представляет собой сложную задачу и слагается из ряда последовательных приемов, которые нужно проводить с учетом особенностей конкретного ранения (локализации, вида и характера). Однако ряд мер являются обязательными при всех ранениях (Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.):

Защита огнестрельной раны от загрязнения. Достигается наложением на рану повязки, которая обычно называется защитной.

Остановка кровотечения.

Создание для поврежденного участка максимально возможного покоя.

Проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком.

Применение мер, предупреждающих развитие инфекции в ране (антимикробные фармакологические препараты, хирургическая обработка).

Одной из особенностей хирургической обработки ран ЛОР органов является бережное отношение к окружающим их тканям. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, хороший доступ в раневой канал, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих костных отломков, тщательную остановку кровотечения, наложение первичных швов и дренирование раны. В практике современной ЛОР хирургии наметилась тенденция производить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию, что соответствует выполнению одной операции, без необходимости последующих реконструктивных операций.

Удаление инородных тел является одним из важнейших этапов хирургической ран ЛОР органов. Хиловым К.Л. (1951) были разработаны основные принципы диагностики локализации инородных тел. Им были предложены оригинальные ортоскопические приемы их удаления и схема хирургических подходов в различных случаях:.

инородные тела, вызывающие расстройства и легко удаляемые, подлежат удалению;

извлечение трудно удаляемых и не вызывающих расстройств инородных тел может быть отложено;

удаление труднодоступных и вызывающих расстройства инородных тел должно определяться сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств.

Если операция является жизненопасной, а возникшие расстройства не угрожают жизни раненого, то предпочтительнее не делать операцию.

Сведения о хирургическом лечении ранений ЛОР органов встречаются в работах гениального русского хирурга Пирогова Н.И. (1871-1879).

При ранениях полости носа и придаточных пазух Н. И. Пирогов рекомендовал придерживаться выжидательной тактики. При слепых ранениях пазух он не советовал прибегать к извлечению инородных тел, так как неоднократно наблюдал, что пуля или осколок и без всякого вмешательства выходили через нос или рот, а длительное пребывание инородных тел в околоносовых пазухах часто не вызывало никаких реактивных явлений.

Большинство отоларингологов (Воячек В.И., 1934, 1941; Бари А.А., 1945; Благовещенская Н.С.; 1945; Добромыльский Ф.И., 1945; Натанзон А.М., 1945; Тунин Н.В., 1945; Шибков А.А., 1945; Шульга А.О., 1945; Рабинович З.Г., 1951; и др.) считали активную тактику хирургического лечения раненных с повреждениями носа и околоносовых пазух оправданной во всех случаях.

В современной литературе (Иванов Н.И., Крылов Б.С., Ревской Ю.К., 1976; Глазников Л.А., Гофман В.Р., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.) тактика хирургического лечения при ранениях носа и околоносовых пазух определена довольно четко. При повреждении носа производится редрессация смещенных костных отломков носового скелета и околоносовых пазух, первичная хирургическая обработка ран носа с удалением размозженных и загрязненных участков, свободных костных отломков и инородных тел. При проникающих ранениях околоносовых пазух, производится их вскрытие типичным доступом или через рану, тщательно удаляется все патологическое содержимое. Операции заканчивают образованием широкого соустья с полостью носа. Наружная рана зашивается наглухо. При проникающих в полость черепа ранах с повреждением вещества мозга и воспалительных изменениях мозговых оболочек лечение проводится открытым способом. В таких случаях во избежание риногенной инфекции на первом этапе хирургического лечения (при первичной хирургической обработке) не рекомендуется создавать соустье с носовой полостью.

Одни из первых описаний ранений уха встречаются в трудах замечательного русского хирурга Н.И. Пирогова (1871-1879). При ранениях уха он наблюдал «ущемление» пуль в сосцевидном отростке. Им была отмечена «наклонность их отходить через нарывы и пулевые отверстия наружного уха наравне с секвестрами».

В настоящее время отоларингологи различают ранения наружной зоны уха (ушная раковина, наружный слуховой проход, верхушка сосцевидного отростка) и глубоких зон уха (барабанная полость, антрум, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт) (Ундриц В.Ф. с соавт., 1969; Иванов Н.И., Крылов Б.С., Ревской Ю.К., 1976; Янов Ю.К., Глазников Л.А., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.).

При ранениях наружной зоны уха необходимо остановить кровотечение, принять противошоковые меры и произвести хирургическую обработку раны. При повреждениях наружного слухового прохода основной задачей является сохранение и восстановление его просвета.

Лечение при глубоких ранениях уха заключается прежде всего в остановке кровотечения и противошоковых мероприятиях. Показанием к ранней хирургической обработке при этих ранениях является наличие в ране крупных нежизнеспособных костных осколков, инородных тел, а также обширных участков повреждения костной ткани. Объем хирургической обработки в принципе укладывается в два вида оперативных вмешательств: мастоидальную и радикальную операции. В зависимости от масштабов и характера повреждений среднего и внутреннего уха при ранении, одновременно с первичной хирургической обработкой (до появления воспаления и при отсутствии угрозы внутричерепных осложнений) могут осуществляться ранние реконструктивно-восстановительные операции на среднем ухе - тимпанопластика.

Впервые сведения о ранениях шеи с повреждением глотки, гортани и крупных сосудов в отечественной литературе появились в работах выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова (1865). При описании огнестрельных ранений гортани Н. И. Пирогов указывал, что из всех повреждений дыхательных органов самым опасным является ранение верхней части гортани, в результате которого наступает расстройство дыхания и затруднение глотания, особенно резко выраженное при одновременном ранении подъязычной кости.

В период Великой Отечественной войны отоларингологи приобрели большой опыт лечения ранений шеи с повреждением глотки, гортани (Алексеев Д.Т., 1941; Кондюков А.Е., 1941; Эль Ф.А., 1941; Гордышевский Т.И., 1945; Дворкин Г.М., 1945; Белкина Н.П., 1951; Нейфах Э.А., 1951; Паутов Н.А., 1951; и др.).

Основными положениями в тактике ведения ран шеи являются:

1) при проведении ПХО щадящее отношение к окружающим тканям;

2) противопоказано глухое зашивание тканей;

3) дренирование раневого канала на всем протяжении, исключая оставления замкнутых пространств и инородных тел;

4) строго обоснованные показания к проведению трахеостомии, так как эта операция сама по себе является серьезным дополнительным травмирующим фактором, нередко вызывающим серьезные функциональные осложнения;

5) при мощных разрушениях скелета гортани и трахеи - ранняя ларингофиссура с последующим моделированием их просвета;

6) при отсутствии гнойных осложнений возможно выполнение ранней ларингопластики.

При ранении шейного отдела пищевода осуществляют хирургическую обработку раны, обнажают разрушенную стенку пищевода, экономно иссекают его края, раскрывают все затеки и карманы. На рану накладывают одиночные однорядные швы. При невозможности наложения на пищевод швов раневое отверстие в нем, по возможности, фиксируют к коже одиночными швами и хорошо дренируют окружающие ткани. В случаях возникновения гнойных очагов производят широкую шейную медиастинотомию с вскрытием переднего и заднего средостения и налаживают проточно-промывное дренирование его. Питание осуществляется через назогастральный зонд.

В настоящее время различается три вида лечебных мероприятий при ранениях шеи:

1) спасение жизни,

2) лечение ран и осложнений,

3) восстановление утраченных во время ранения специфических функций.

К основным оперативным вмешательствам, которые проводятся при ранении гортани и трахеи, относятся: трахеотомия, ларингофиссура и различные виды ларингопластики. Раненным в гортань необходимо обеспечить покой, режим молчания, применение наркотиков и атропина, а также надлежащий уход за полостью рта.

Эволюция средств вооружения, приобретение ими новых поражающих свойств, дали импульс процессу изучения проблемы контузионных поражений. В начале века в отечественной литературе встречаются лишь общие описания контузионных поражений (Иванов А.Ф., 1916). Быстрый рост частоты их встречаемости и накопленный большой клинический материал дал возможность Н.Ф. Дееву в 1936 г. выполнить первое глубокое исследование этого вида боевой ЛОР травмы. Им были описаны симптоматика,патогенез и некоторые методы лечения, а также выделена особая группа пострадавших с «функциональными нарушениями слуха» истерической природы.

Впоследствии многие исследователи углубили и расширили преставления о контузионных поражениях (Воячек В.И., 1934,1941; Алексеев Д.Г., 1941; Кондюков А.Е., 1941 и др.). Великая Отечественная война характеризовалась большим количеством боевых травм ЛОР органов контузионного происхождения, что позволило после изучения клинического материала создать стройную теорию этиологии и патогенеза ЛОР контузий (Воячек В.И., 1941,1951; Темкин Я.С., 1947,1948; Титов А.И., 1953; Ундриц В.Ф., 1963 и др.). В работах В.И Воячека (1941, 1951) приводятся принципы дифференциальной диагностики контузионных и реактивно-истерических расстройств слуха и речи. Им было выделено две формы контузионных поражений: 1) центральная, где в общей клинической картине преобладали симптомы со стороны центральной нервной системы, и 2) периферическая, где преобладали поражения внутреннего или среднего уха.

Большое количество исследований и публикаций затрагивало тему лечения контузионных расстройств. Лечебные мероприятия носили комплексный характер. Особая роль отводилась терапии охранительным торможением (покой, отдых, психоседативные средства, антидепрессанты, гипноз, сонотерапия и др.). Также в процессе лечения активно использовались дегидратационно-декомпрессионая терапия, физиотерапия и лечебная физкультура. При отсутствии эффекта после длительного применения щадящего метода использовался метод активного воздействия - растормаживающая терапия (легкий эфирный наркоз, фарадизация, сейсмопроцедуры, судорожная терапия и др.).

К боевой травме ЛОР-органов относятся ранения носа и околоносовых пазух, наружного уха и области сосцевидного отростка, органов шеи, глотки, гортани и трахеи , а также закрытые травмы и баротравма ЛОР-органов .

Частота ранений и травм ЛОР-органов, по опыту Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и современных локальных войн, составляет 17%. Соотношение изолированных и сочетанных (с повреждением других областей тела) ранений ЛОР-органов во время различных военных конфликтов являлось довольно вариабельным: от 1:2, до прямо противоположного - 2:1. Основной особенностью современной боевой травмы ЛОР-органов является низкая частота изолированных повреждений уха, горла и носа (29% случаев). Преобладают ранения, контузии и травмы множественного и сочетанного характера (71% от всех повреждений ЛОР-органов).

17.1. СТРУКТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЛОР-ОРГАНОВ

На ранения носа и околоносовых пазух приходится 37,2% всех ранений ЛОР-органов, на ранения шеи и уха - по 5,7%. Закрытые травмы (ЗТ) носа, уха и шеи составляют, соответственно, 7,1%, 8,6% и 4,3% от всех повреждений ЛОР-органов. На поражения взрывной волной (ЛОР-контузии с расстройствами слуха и речи) приходится около 30% всех повреждений.

По виду ранящего снаряда ранения уха, горла и носа распределяются следующим образом: пулевые - 16,3%, осколочные - 83,7%.

Повреждения легкой степени тяжести наблюдаются при ЗТ ЛОР-органов и термических поражениях. На их долю приходится около 20% всех повреждений ЛОР-органов. Повреждения средней степени тяжести (24,5%) наиболее характерны для осколочных ранений. Повреждения тяжелой степени встречаются чаще при пулевых (15%) и минно-взрывных ранениях (36%), что в целом составляет 51% от всех повреждений ЛОР-органов. Крайне тяжелые повреждения составляют

4% и в основном представлены сочетанными и множественными ранениями.

Классификация боевой травмы ЛОР-органов. В основе классификации боевой травмы ЛОР-органов лежит классификация, разработанная на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии, которая предусматривает не только детальный учет поврежденных органов, глубину и распространенность повреждения, но и его тяжесть.

Ранения ЛОР-органов:

ранения носа:

Без повреждения костей;

С повреждением костей; ранения околоносовых пазух; ранения наружного уха и области сосцевидного отростка:

Без повреждения височной кости;

С повреждением височной кости; ранения шеи:

С повреждением мягких тканей;

С повреждением глотки, гортани или трахеи.

Закрытые травмы ЛОР-органов:

ЗТ носа:

Без повреждения костей;

С повреждением костей; ЗТ наружного уха и области сосцевидного отростка:

Без перелома височной кости;

С переломом височной кости; ЗТ шеи:

Без перелома подъязычной кости, хрящей трахеи или гортани;

С переломом подъязычной кости, хрящей трахеи или гортани.

Взрывные травмы ЛОР-органов:

контузии без повреждения среднего уха;

контузии с повреждением среднего уха (баротравма среднего уха). При повреждениях огнестрельными снарядами выделяются пулевые и осколочные ранения , по характеру раневого канала - касательные, сквозные, слепые.

Ранения и ЗТ ЛОР-органов также классифицируются по общим принципам на изолированные, множественные и сочетанные .

Классификация ранений и травм ЛОР-органов по тяжести.

Ранения (повреждения) легкой степени тяжести:

Поверхностные ранения (повреждения) мягких тканей;

Поверхностные ожоги 2-3А степени уха, носа, шеи. Ранения (повреждения) средней степени тяжести:

Ранения и ЗТ лобной, верхнечелюстной пазух;

Ранения и ЗТ клеток решетчатого лабиринта, среднего уха;

Обширные травмы мягких тканей шеи без повреждения гортани, трахеи, глотки. Ранения (повреждения) тяжелой степени:

Ранения и ЗТ внутреннего уха, лобной и основной пазух, шеи (глотки, гортани, трахеи), обусловливающие функциональные нарушения дыхания, глотания, слуха и речи;

Ранения ЛОР-органов, непроникающие в полость черепа с тяжелым повреждением головного мозга;

Ранения ЛОР-органов, проникающие в полость черепа с нетяжелым повреждением головного мозга. Ранения (повреждения) крайне тяжелой степени:

Ранения шеи с повреждением гортани и трахеи, вызывающие состояния, угрожающие жизни раненого;

Ранения ЛОР-органов, проникающие в полость черепа с тяжелыми повреждениями головного мозга.

17.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ

ЛОР-ОРГАНОВ

17.2.1. Повреждения носа и околоносовых пазух

В условиях ведения боевых действий повреждения носа и околоносовых пазух могут иметь различный характер (закрытые травмы с различной степенью повреждений мягких тканей и костно-хряще-вого скелета, огнестрельные ранения, ранения холодным оружием, взрывные травмы).

Закрытые травмы наружного носа нередко приводят к деформациям его наружных и внутренних отделов. Различаются переломы костей носа, возникшие от удара спереди и сбоку. При ударе спереди обычно ломаются обе носовые кости, а нередко - и лобные отростки верхней челюсти; при этом отломки западают, что приводит к характерной «седловидной» деформации носа. В большинстве случаев происходит

также перелом перегородки носа, нередко сопровождающийся вывихом ее хряща. При боковых ударах происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление на его боковой поверхности со стороны нанесения удара с образованием костных выступов. При тяжелых травмах может произойти полное расплющивание наружного носа.

Травма наружного носа может сочетаться с повреждением соседних костных образований (носослезного канала, бумажной пластинки решетчатой кости, ситовидной пластинки). Ушибы носа часто сопровождаются образованием гематомы перегородки носа. При закрытой травме лицевой области могут повреждаться и околоносовые пазухи, чаще всего лобные и верхнечелюстные, реже - решетчатый лабиринт. При повреждении в результате лицевой травмы костей переднего основания черепа и находящихся рядом околоносовых пазух (лобной, решетчатого лабиринта, клиновидной) образуются фронтобазальные (ринобазальные) переломы основания черепа.

При наружном осмотре определяется припухлость и синюшный оттенок наружных покровов носа и тканей соседних участков лица. Припухлость тканей бывает особенно выраженной в местах, богатых рыхлой соединительной тканью (глазничная область). При переломах костей носа со смещением костных отломков пальпаторно ощущается западение, подвижность костных отломков и костно-хрящевая крепитация в области перелома. Эндоназальное исследование позволяет увидеть искривление и дефекты перегородки носа, участки кровоизлияний в ней, а также разрывы слизистой оболочки.

Носовое кровотечение, нарушение носового дыхания, а иногда и обоняния являются постоянными симптомами повреждений носа. Нарушения обоняния могут наблюдаться как в остром, так и в отдаленном периоде после травмы носа, сопровождающейся деформацией его структур.

Травмы боковой стенки носа могут сопровождаться слезотечением, а повреждение корня носа с переломом ситовидной пластинки - лик-ворреей. Перелом ситовидной пластинки может приводить к проникновению условно-патогенных микроорганизмов из носа в полость черепа и развитию внутричерепных инфекционных осложнений (менингит, абсцесс головного мозга). Инфекционные осложнения в виде флегмоны лица, тромбоза лицевых вен и кавернозного синуса имеют тенденцию к генерализации инфекционного процесса - развитию сепсиса. Гематома перегородки носа может осложняться ее абсцессированием, которое приводит к некрозу и расплавлению четырехугольного хряща,

и часто заканчивается деформацией спинки носа, что иногда не удается предотвратить даже ранним вскрытием абсцесса.

Для уточнения диагноза показано рентгенологическое исследование . Переломы костей носа выявляются на мягких рентгенограммах в боковой проекции (правой и левой). Типичным является смещение отломков книзу и кзади. Боковое смещение отломков отчетливо определяется на обзорной рентгенограмме черепа. При закрытых травмах околоносовых пазух также обязательно рентгенологическое исследование. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух кровоизлияние (гемосинус) определяется наличием «вуали» либо уровнем жидкости в соответствующем синусе.

Особую ценность в диагностике имеет компьютерная томография (КТ). Она позволяет выявить костные повреждения, содержимое пазух, в т.ч. инородные тела, смещение мягких тканей, гематомы, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатого лабиринта, соотношение костных повреждений со зрительным нервом, внутричерепные гематомы и абсцессы, предполагаемый источник ликворреи.

Общее состояние раненого зависит не только от ранения носа и околоносовых пазух, но и от сопутствующих повреждений смежных органов (например, от повреждения головного мозга) и степени крово-потери. В дальнейшем сказывается влияние развивающихся местных и генерализованных инфекционных осложнений, интоксикации, а также расстройств некоторых физиологических функций. При одновременном повреждении головного мозга бывает кратковременная или длящаяся до нескольких дней потеря сознания.

Симптомом посттравматического гнойного синусита служит выделение гноя через раневые или свищевые отверстия; оно может происходить не только наружу, но и в полость носа или рта. Особенностью огнестрельных синуситов по сравнению с воспалениями пазух в мирное время является, с одной стороны, возможность комбинации их с остеомиелитом, а с другой - более быстрое обратное развитие процесса, например, после удаления осколка, тормозившего выздоровление.

Особенностью современных боевых травм носа и околоносовых пазух

является их множественный характер , сопровождающийся тяжелой травмой жевательного аппарата, содержимого черепа и глазницы. При множественных ранениях головы повреждение соседних органов может оказаться более опасным и определять основную тактику при оказании специализированной медицинской помощи.

При обширных травмах носа и лобных пазух с раздроблением их церебральных стенок, на дне раны можно увидеть пульсирующую твердую мозговую оболочку. Иногда такие ранения сопровождаются субдуральной гематомой, которая обнаруживает себя фиолетовым оттенком твердой мозговой оболочки и отсутствием пульсации мозга на этом участке. В дальнейшем, при инфицировании субдуральная гематома может превратиться в субдуральный абсцесс. При разрыве твердой мозговой оболочки в глубине раны обнаруживается вещество мозга. Повреждение твердой мозговой оболочки может сопровождаться ликворреей. Наряду с этим встречаются раны с небольшими наружными повреждениями, но с глубоким раневым каналом, уходящим в полость черепа. Такие ранения опасны развитием инфекционых внутричерепных осложнений . В ранних стадиях представляют опасность проникающие в череп ранения с повреждением a. meningea media, которые сопровождаются сильным кровотечением.

В 1-е сут после ранения реакция на проникающее в полость черепа ранение околоносовых пазух может быть мало выраженной, однако дальнейшая динамика патологического процесса характеризуется картиной быстро нарастающего повышения внутричерепного давления : сильные головные боли, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, потеря сознания. Иногда появляются и очаговые симптомы. В первые дни после ранения температура тела может быть очень высокой, а затем падать до субфебрильных цифр. Со стороны крови отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

К внутричерепным осложнениям при ранениях околоносовых пазух относятся тромбозы пещеристого и верхнего продольного синусов. Наиболее часто бывает тромбоз пещеристого синуса , обусловливаемый распространением инфекционного процесса по решетчатым и крылонебным венам. Особенно часто возникает это осложнение при повреждении основной пазухи .

Диагностика проникающих в череп ранений околоносовых пазух не представляет затруднений при выраженных симптомах повреждения ЦНС. Отсутствие или слабая выраженность последних может затруднять диагностику внутричерепных повреждений. Во всех случаях рентгенологическое исследование в трех проекциях уточняет соотношения поврежденных церебральных стенок носа и околоносовых пазух, а также глубину проникновения инородных тел и костных осколков в полость черепа. Люмбальная пункция при менингитах способствует постановке диагноза и контролю за

динамикой патологического процесса. В условиях специализированного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения основным методом диагностики множественных повреждений околоносовых пазух и мозгового черепа - «золотым стандартом» - должна быть КТ.

17.2.2. Повреждения глотки

При проникающих ранениях глотки микробное загрязнение глубокой клетчатки шеи происходит со стороны её просвета с проглатываемой пищей, слюной и даже с воздухом, а также - с огнестрельным снарядом. Рыхлая околопищеводная клетчатка реагирует на травму и инфекционный процесс выраженным отеком. Сочетание травматического отека с присоединяющимся воспалительным серозно-гнойным пропитыванием тканей может привести последовательно к возникновению некрозов клетчатки, при отторжении которой в околопищеводной области образуется более или менее значительных размеров полость, которая в дальнейшем заполняется гноем, а затем грануляционной тканью.

Тяжесть ранения шеи может зависеть от направления раневого канала, вернее, плоскости прохождения тканей осколком или пулей. Патологические изменения в стенке глотки, возникающие в результате прямого действия огнестрельного снаряда, носят локализованный характер, ограничиваясь областью раневого канала и зоной прилежащих к нему тканей (зоной первичного и вторичного некроза). Развивающиеся в последующем деструктивные изменения и гнойно-некротические процессы в глубокой клетчатке шеи носят более распространенный характер, чем в стенке глотки, что выражается формированием полости с распадом и нагноением в околопищеводной области. Причина неудовлетворительного спонтанного дренирования этой полости, приводящего к задержке здесь гнойного экссудата, лежит в сложном характере раневого канала. Практическим выводом из указанных морфологических данных является необходимость ранней диагностической ревизии внутренних структур шеи (см. гл. 19).

При слепых ранениях шеи без повреждения глотки, но с глубокой локализацией инородного тела (в окологлоточной и особенно в околопищеводной области) доминирующее значение имеет микробное загрязнение раны и формирующаяся раневая микробиота. Такие слепые осколочные ранения шеи в 20-25% случаев сопровождаются развитием раневой инфекции - ретропищеводного абцесса или флегмоны. Реакция

со стороны тканей при слепых пулевых ранениях шеи нередко характеризуется пролиферативными процессами, приводящими к инкапсулированию инородного тела. В связи с тем, что рыхлая клетчатка в окружности глотки и пищевода переходит без каких-либо анатомических преград в клетчатку средостения, последняя при безбарьерно протекающих периэзофагитах или глубоких флегмонах шеи нередко вовлекается в инфекционно-воспалительный процесс.

Ранения носоглотки в большинстве случаев сочетаются с повреждениями носа, околоносовых пазух, крылонебной ямки, основания черепа, ретро- и парафарингеального пространства, крупных сосудов и нервов. В таких случаях ведущими являются симптомы повреждения жизненно важных органов.

При ранениях носоглотки раненый часто предъявляет жалобы на головные боли, иррадиирующие в затылок, и на боли при движениях головы. Диагностика ранений носоглотки осуществляется по данным опроса, осмотра, зондировани я и рентгенографии. Наиболее простым и достоверным способом диагностики ранений носоглотки является эндоскопическое исследование. Осмотр носоглотки производится с помощью обычного носоглоточного зеркала или через носовую полость при глубокой риноскопии. Иногда данные о направлении раневого канала и наличии инородного тела можно получить путем зондирования. Особенно ценным способом диагностики ранений носоглотки является рентгенография в двух взаимно перпендикулярных плоскостях с последующей коррекцией рентгеновских снимков по К.Л. Хилову , дающая представление о масштабах и характере повреждений стенок носоглотки, наличии и локализации инородных тел. Для уточнения локализации инородного тела производится рентгенография с металлическими ориентирами, вводимыми через носовую полость и ротоглотку.

Местно наблюдается носовое кровотечение с попаданием крови в нос, а также в глотку. При одновременном повреждении верхних позвонков отмечается резкая болезненность при движениях головы. Повреждение мышц глотки приводит к ограничению или полной неподвижности мягкого нёба, а вследствие этого-к расстройству глотания и речи (попадание пищевых масс в нос, гнусавость).

Повреждение боковых стенок носоглотки может сопровождаться реактивными явлениями в среднем ухе с расстройством слуховой функции. Рваные ткани, подслизистые гематомы и свертки крови иногда полностью закрывают носоглотку и нарушают носовое дыхание.

Опасность ранения носоглотки заключается в одновременном повреждении глубоких пограничных областей. Ранения носоглотки тяжело протекают при повреждении парафарингеального пространства, в котором проходят крупные сосуды и нервы (внутренняя сонная артерия и яремная вена, языкоглоточный и блуждающий нервы). При таких повреждениях наблюдаются угрожающие жизни кровотечения и расстройства глотания (поперхивание). Присоединившийся инфекционный процесс может привести к развитию глубокой шейной флегмоны, переднего медиастинита и сепсиса.

Ранения ротоглотки чаще сочетаются с повреждением лицевого скелета, языка, шейных позвонков и других областей.

В ранние сроки после травмы важным и частым симптомом ранения ротоглотки является кровотечение , которое нередко может быть опасным для жизни. Частота такого кровотечения обусловлена близостью крупных кровеносных сосудов и их ветвей (система наружной сонной артерии, внутренняя сонная артерия). При одновременном повреждении боковых отделов шейных позвонков возможно сильное кровотечение из позвоночной артерии. Наблюдаются большие кровоизлияния в ткани парафарингеального пространства. Кровотечение может быть наружным и внутригорловым. Последнее сопровождается кровохарканием и угрожает аспирацией крови в легкие.

К ранним признакам ранений ротового отдела глотки относятся функциональные расстройства в виде затруднения глотания, а иногда и удушья, резкая боль в области раны. В более поздние сроки могут развиться воспалительные явления в стенках глотки, окологлоточном пространстве и в области шейных позвонков. К тяжелым осложнениям относятся аспирационная пневмония, оральный сепсис и менингит. По шейному сосудистому пучку инфекционный процесс может распространяться в переднее средостение и вызывать гнойный медиастинит.

Ранения гортаноглотки очень часто сочетаются с одновременным повреждением соседних отделов гортани (надгортанник, черпаловид-ные хрящи) и пищевода. Нередко при таких травмах в зоне ранения оказываются шейные позвонки и сосудисто-нервный пучок. Проникающие ранения гортаноглотки сопровождаются более выраженными функциональными расстройствами.

Диагноз ранения устанавливается на основании результатов наружного и эндоскопического исследования (фарингоскопия и зеркальная

гипофарингоскопия), а также оценки функциональных расстройств. Ранения нижних отделов глотки характеризуются тяжелым общим состоянием и быстро наступающим значительным повышением температуры тела, вызванным инфицированием окологлоточной клетчатки. Наружное и внутриглоточное кровотечение, дисфагия и затруднение дыхания являются ранними симптомами проникающего ранения гортаноглотки. К частым симптомам таких ранений относится также подкожная эмфизема в шейной области. Движения шеи резко затруднены, болезненны, поэтому голова находится в вынужденном положении. Одновременное повреждение крупных сосудов шеи сопровождается сильным наружным и глоточным кровотечением. При этом кровь может затекать в дыхательные пути и пищевод, вызывая асфиксию и кровавую рвоту. При травме шейных позвонков подвижность этого отдела позвоночника становится ограниченной и резко болезненной. Повреждение шейного симпатического и блуждающего нервов вызывает соответственно синдром Горнера и хрипоту с поперхиванием.

Наиболее достоверным методом диагностики огнестрельной травмы глотки является эндоскопическое исследование . Хотя прямая ларингоскопия часто дает весьма убедительные результаты, ее широкому использованию мешает то, что она плохо переносится ранеными при свежих травмах вследствие сильной болезненности в глотке и в области наружной раны, когда не помогает даже местное обезболивание. Более щадящим является метод осмотра гортаног-лотки с помощью гибкого эндоскопа (фиброфарингоскопия) . Скрытое в глубине тканей шеи инородное тело может помочь обнаружить зондирование раны , но производить его можно (во избежание возобновления кровотечения) только в условиях развернутой операционной. Уточнению глубины залегания инородного тела помогают рентгенограммы шеи с предварительно введенными в раневой канал или через естественные отверстия металлическе ориентиры. Для распознавания неметаллических инородных тел при наличии свища используется фистулография . В условиях специализированного медицинского учреждения диагностика особенностей повреждений при огнестрельных ранениях глотки, а также уточнение локализации инородных тел должны проводиться с использованием КТ , а если необходимо - то и ангиографии сосудов шеи.

17.2.3. Повреждения гортани

Повреждение гортани в результате закрытой травмы шеи следует заподозрить в том случае, если у раненого появляются охриплость, стридорозное дыхание, эмфизема мягких тканей, припухлость или гематомы шеи. Травмы гортани подразделяются на ушибы, вывихи и переломы хрящей (закрытые или открытые). Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений.

Симптомы ушиба обычно сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться кашель, дисфония, припухлость, гематомы и экхимозы. Развитие дыхательных нарушений после ушиба гортани возможно при внутригортанных гематомах, реактивном либо воспалительном отеке, развивающемся в более поздние сроки после травмы. При сильных ушибах передних отделов шеи нередко наблюдаются множественные повреждения различных шейных органов - блуждающего нерва и его ветвей, пищевода, щитовидной железы и др. Посттравматические повреждения возвратных нервов могут быть причиной стеноза гортани.

Вывихи хрящей гортани , как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей

Среди переломов хрящей гортани наиболее часто встречаются переломы щитовидного хряща. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный поперечный перелом сразу обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом трещин.

Переломы хрящей гортани могут быть как закрытыми (без повреждения слизистой оболочки), так и открытыми. При открытых переломах хрящей сразу после травмы раненый может терять сознание вследствие остановки дыхания от удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель.

При наружном осмотре выявляется припухлость, кровоподтеки, иногда подкожная эмфизема, увеличение которой стимулируется кашлем до обширных размеров; деформация наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая подвижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживаются отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, разрывы слизистой оболочки.

Результатом травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости . Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. При полном отрыве, если разорвана глоточная мускулатура, клиническая картина очень тяжелая. Многие подобные раненые умирают от дислокационно-аспи-рационной асфиксии до получения медицинской помощи. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно. Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым. При рентгенологическом исследовании выявляются высокое стояние корня языка и подъязычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При рентгеноскопии можно выявить как контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод, растекается через разрывы глотки. Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту вокруг вертикальной оси. При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений.

Наиболее тяжелой травмой гортани является полный отрыв перстневидного хряща от трахеи . Тотчас после травмы развиваются обширная эмфизема шеи, груди, головы, появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье, быстро нарастает угрожающая одышка, асфиксия . Точный диагноз установить всегда трудно, особенно при очень часто встречающемся сочетании с травмами других органов.

Диагностика закрытых повреждений гортани основана на данных исследования общего состояния раненого и местных явлениях. Непрямая ларингоскопия часто не удается из-за тяжелого состояния пациента. Наружный осмотр и пальпация помогают определить локализацию и характер повреждения, однако при эмфиземе шейной подкожной клетчатки определение перелома хрящей гортани посредством пальпации резко затруднено. Диагностика повреждений хрящевого скелета, а также глубокой эмфиземы облегчается при рентгенографическом (и особенно томографическом) исследовании. При подозрении на одновременный разрыв стенки гортаноглотки у стабильных раненых целесообразно провести рентгеноскопию с водорастворимым контрастом.

Огнестрельные ранения гортани , расположенной в переднем отделе шеи, нередко сопровождаются повреждениями соседних органов - глотки, пищевода, крупных сосудов и нервов, позвоночника. Раневой канал на шее имеет извилистый характер и часто прерывается сместившимися мышечно-фасциальными слоями, так называемыми «кулисами». При этом образовываются замкнутые пространства, заполненные как излившейся кровью, так и размозженными нежизнеспособными тканями, остатками занесенной одежды.

При ранениях гортани часто возникают расстройства голосовой, дыхательной и защитной функции, а также глотания .

Расстройства дыхания развиваются чаще всего непосредственно после ранения или в первые сутки после него, обычно вследствие травматической деформации хрящей и (или) отека слизистой гортани. При развитии острого стеноза, дыхание у раненых обычно становится стридорозным, с инспираторной одышкой. Раненые стараются принять сидячее положение, удерживаясь руками за края кровати или носилок. Асфиксия чаще всего развивается при ранениях гортани в области голосовых связок и в подсвязочном пространстве. При повреждении гортани над голосовыми связками у большинства раненых сохраняется свободное дыхание. Расстройства дыхания наблюдаются и при целости самой гортани, но при повреждении (в особенности двустороннем) возвратных нервов, чем вызывается неподвижность голосовых связок и их сдвиг к средней линии.

Кровотечение является одним из самых тяжелых последствий ранения гортани, наряду с расстройствами дыхания. Кровотечения при ранениях самой гортани редко бывают интенсивными вследствие малого диаметра гортанных сосудов, но даже и они могут быть опасными ввиду возможности аспирации крови в нижние дыхательные пути. При этом в трахее и бронхах образуется тромб наподобие слепка их просвета. Интенсивные кровотечения в большинстве случаев развиваются при одновременном повреждении крупных сосудов шеи. В тех случаях, когда количество аспирированной крови не настолько значительно, чтобы развились явления дыхательной недостаточности, излившаяся в бронхи кровь нередко вызывает аспирационную пневмонию. Кровотечения делятся на наружные (из раны на шее) и внутренние. Внутренние кровотечения - в просвет гортани и

трахеобронхиальные пути - обычно проявляются выделением крови наружу через рот или нос. Характерной особенностью ранений дыхательных путей является так называемое горловое кровотечение или кровохаркание. При эндоскопическом исследовании довольно часто обнаруживаются подслизистые скопления крови (гематомы), имеющие вид синевато-багровой припухлости, просвечивающей через неповрежденную слизистую, с постепенным переходом в неизмененные ткани.

Немаловажное значение в диагностике и течении проникающих ранений гортани имеет эмфизема тканей шеи . Начинаясь из небольшого раневого отверстия в стенке гортани, эмфизематозное пропитывание тканей воздухом может быстро распространиться по подкожной клетчатке. Появление эмфиземы свидетельствует о проникающем ранении дыхательных путей. При развитии эмфиземы подкожной клетчатки вначале сглаживаются контуры шеи. Припухлость, постепенно распространяясь, может захватывать туловище и даже верхние и нижние конечности. Эмфизема нарастает постепенно и достигает наибольшего развития обычно на второй день после ранения. В дальнейшем наблюдаются взаимно противоположные процессы - рассасывание пропитывающего ткани воздуха и новое поступление воздуха из просвета дыхательных путей. Последующее течение зависит от преобладания одного из этих процессов.

Изменения голоса развиваются при ранениях гортани над голосовыми связками (в области надгортанника, черпало-надгортанных связок или в верхних отделах щитовидного хряща) преимущественно за счет реактивных явлений в области истинных голосовых связок, сопровождающихся охриплостью голоса, а в отдельных случаях - полной афонией, которую можно объяснить стремлением раненого щадить гортань. Полная афония развивается чаще при ранениях гортани в области голосовых связок вследствие грубой деформации этого отдела гортани. Однако в части случаев все же сохраняется голосовая функция, что можно объяснить компенсаторным участием в процессе голосообразования соседних неповрежденных образований. Наиболее тяжело отражаются на голосообразовательной функции повреждения гортани в подсвязочном пространстве, при которых почти во всех случаях обнаружевается полная афония.

Расстройства глотания проявляются в виде болей при глотании (дисфагия), механических затруднений для проглатывания пищи, а также попадания пищевых масс и жидкости в наружную рану

или в дыхательные пути (поперхивание). К этим расстройствам часто присоединяется слюнотечение и повышение глоточного рефлекса (особенно в первые дни после травмы). В дальнейшем развивается раневая инфекция, образуется эмфизема подкожной клетчатки, вторичные кровотечения. Для ранений гортани характерны такие осложнения, как перихондриты хрящей гортани, аспирационные пневмонии и медиастинит. Расстройства глотания при ранениях гортани в значительном количестве случаев объясняются болевыми ощущениями, возникающими при сокращении мышц во время глотания, а также от раздражения травмированной гортани комком проходящей пищи. Кроме того, при ранении гортани нередко происходит и повреждение гортанного отдела глотки, т.к. эти два органа имеют общие стенки. При нарушении разделительного механизма у входа в гортань при травмах этой области, пищевые массы и жидкости могут проникать в дыхательные пути, вызывая аспирационные осложнения. Последние сопровождаются кашлем, что еще больше раздражает поврежденную гортань.

Для распознавания особенностей ранения гортани требуется применение следующих диагностических методов: наружное исследование, внутренние методы (эндоскопия) и дополнительные приемы (в т.ч. рентгенологические). К числу наружных методов исследования относятся осмотр, пальпация, зондирование и наблюдение за функцией гортани.

17.2.4. Повреждения уха

При оценке травм уха принято выделять 4 зоны в зависимости от глубины расположения. 1-я зона - поверхностная - включает в себя ушную раковину, перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода и наружные мягкие ткани сосцевидной области. Во 2-ю зону входят костная часть наружного слухового прохода, система клеток сосцевидного отростка и височнонижнечелюстной сустав. 3-ю зону составляют антрум и барабанная полость с устьем слуховой трубы. 4-я зона состоит из медиальных отделов височной кости, содержащей в себе ушной лабиринт, внутренний слуховой проход с его нервами и канал сонной артерии. К этой зоне примыкают тройничный и отводящий нервы, мозг, его оболочки и боковая цистерна. Деление ушных травм по зонам поражения необходимо для назначения соответствующего лечения и определения прогноза. Нередко повреждается несколько зон или даже все зоны.

Повреждения уха можно разделить на закрытые травмы (ЗТ) и ранения аналогично травмам других ЛОР-органов.

Закрытые травмы уха возникают при ударах и падении. Иногда они сопровождаются не только повреждением наружных частей (ушная раковина, наружный слуховой проход, мягкие ткани сосцевидной области), но и более глубоких отделов уха (переломы височной кости с повреждением наружного, среднего или внутреннего уха). При ЗТ ушной раковины часто возникают гематомы, которые носят название отогематом. Такие травмы нередко осложняются длительно протекающим и рецидивирующим перихондритом. В результате отогематомы и перихондрита возникает деформация ушной раковины, для устранения которой иногда показаны реконструктивно-восстановитель-ные хирургические вмешательства.

Перелом височной кости (пирамиды) может быть причинен сильным ударом в область уха. При этом трещины захватывают верхнюю стенку наружного слухового прохода, крышу барабанной полости и нередко сопровождаются разрывами барабанной перепонки и кожного покрова наружного слухового прохода. Клиническая картина характеризуется кровотечением из уха, а иногда и ликворреей; слуховая функция понижается, однако полной глухоты, вестибулярных расстройств и нарушения функции лицевого нерва может не быть.

Ранения наружной зоны уха в зависимости от локализации делятся на: раны ушной раковины с повреждением хряща или только кожного покрова; раны наружного слухового прохода; раны верхушки сосцевидного отростка. Возможны различные сочетания указанных повреждений. Нередко наблюдается комбинация ранений наружной зоны уха с расстройствами в более глубоких его зонах по типу контузии.

Небольшие размеры отдельных образований уха по отношению к величине ранящих снарядов и глубокое расположение их в височной кости определяют высокую частоту множественных повреждений органов уха и комбинацию ушных повреждений с интракраниальными и другими травмами. Изолированные ранения уха встречаются редко.

При ранениях глубоких зон уха повреждаются барабанная полость, антрум, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт. Нередко такие ранения сопровождаются переломом основания черепа. Глубокие ранения уха могут вызывать сильное кровотечение из расположенных по соседству внутренней сонной артерии или внутричерепных венозных синусов.

Диагноз ранения глубоких зон основывается на данных отоскопии, зондирования, рентгенографии в специальных позициях (Стенверса, Шюллера, Майера), КТ и функциональных методов исследований уха, а также на данных исследования функции черепно-мозговых нервов, расположенных около пирамиды (V и VI пары).

При ранениях глубоких зон уха, как правило, наблюдаются расстройства слуховой и вестибулярной функций, обусловленные кровоизлияниями во внутреннее ухо, разрывами перепончатого лабиринта или переломами его костной капсулы. При этом возникают сильные ушные шумы, резко снижается острота слуха или наступает полная глухота на пораженное ухо, отмечается вестибулярная атаксия с вегетативными реакциями. Одновременное нарушение слуховой и вестибулярной функций вплоть до полного выпадения их характерно для повреждения рецепторного аппарата (лабиринта). Кохлеарные и вестибулярные расстройства могут зависеть также от поражения соответствующих центров и проводящих путей. Повреждения ушного лабиринта часто сочетаются с повреждениями интракраниальных структур (мозговые оболочки, вещество мозга, черепные нервы) с характерной для этих повреждений симптоматикой.

В течение первой недели после травмы нередко проявляются инфекционные осложнения ранений уха , к которым относятся травматический отит, мастоидит, лабиринтит и внутричерепные осложнения. Признаки травматического отита почти не отличаются от картины обычного воспаления среднего уха. После ранений сосцевидного отростка часто развивается травматический мастоидит.

Внутричерепные осложнения и сепсис чаще возникают при проникающих в череп ранениях уха. Но они могут быть следствием распространения инфекционного процесса на внутричерепные органы и при непроникающих ранениях. Клиническая картина синуст-ромбоза и сепсиса, развившихся после ранений уха, не отличается от отогенного сепсиса. Характерными симптомами в этих случаях являются головная боль, септическая температура, болезненность при пальпации в области эмиссариев и луковицы внутренней яремной вены, отмечающаяся иногда и по ходу шейных отделов этого сосуда, а также другими симптомами сепсиса.

17.2.5. Контузионные травмы слуховой и вестибулярной систем

Взрывное повреждение слуховой и вестибулярной систем, а также сопутствующее этому повреждение головного мозга взрывного генеза вызывают характерный комплекс следовых морфологических, цереброваску-лярных, нейродинамических, метаболических, иммунологических изменений , которые определяют течение и исход острого посттравматического периода. Основополагающее значение в этом процессе принадлежит взаимосвязи нарушений кровообращения и метаболизма.

При сотрясении лабиринта патологические изменения заключаются в расстройстве кровообращения, явлениях нарушения продукции и состава лабиринтной жидкости с затруднением ее оттока, что в совокупности приводит к водянке лабиринта. При этом изменяется нормальное течение обменных процессов в клеточных элементах перепончатого лабиринта и нервных окончаниях.

Исследованию слуха должен предшествовать тщательно собранный анамнез, наружный осмотр и отоскопия. Затем проводится оценка слуховой функции шепотной и разговорной речью, камертональные исследования. Составляется слуховой паспорт, проводится тональная пороговая аудиометрия.

По данным эндоскопического обследования раненых с взрывной травмой, в 73,4% случаев наблюдается повреждение барабанной перепонки различного характера, причем в 55,4% отмечаются поверхностные повреждения; в 18% случаев отмечаются разрывы барабанных перепонок. По виду аудиограмм можно косвенно определить наличие большего или меньшего распространения процесса, которое зависит от силы взрыва и от характера изменений в улитке, наступивших непосредственно после травмы.

Острое минно-взрывное акубаротравматическое поражение уха своеобразно и почти не имеет аналогов в клинике заболеваний мирного времени. Его отличают следующие характерные особенности :

Диффузный характер поражения, часто захватывающий всю слуховую систему от периферии до коры мозга;

Многообразие патогенеза - расстройство кровоснабжения, разрывы сосудов, кровоизлияния, смещение элементов внутреннего уха, дегенерация специфической нервной ткани, вегетативные нарушения, повреждение ядер и нарушение деятельности коры мозга, глубокие изменения в звукопроводящем аппарате;

Высокая лабильность клинического течения.

Акубаротравма, как интенсивный механический стимул взрывного генеза, обусловливает возникновение в структурах головного мозга через звуковоспринимающие пути зоны так называемого «молекулярного сотрясения» мозговой ткани с последующим развитием органических дисфункций, выявляемых с помощью ЭЭГ.

Примеры диагнозов.

1. Осколочное множественное ранение головы.

Осколочное непроникающее ранение волосистой части головы с нетяжелым повреждением головного мозга.

Осколочное слепое ранение лица, проникающее в верхнечелюстную и лобную пазуху.

2. Осколочное слепое ранение средней зоны лица справа, проникающее в полость носа.

3. Пулевое сквозное ранение ушной раковины с дефектом средней трети ушной раковины.

17.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при боевой травме ЛОР-органов сводится к устранению жизнеугрожающих последствий (кровотечение, асфиксия) и предупреждению развития осложнений.

Остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны. Устранение асфиксии при ранениях шеи в медр (МПп) включает трахеостомию либо атипичную трахеостомию через рану гортани или коникотомию (см. гл. 2).

Квалифицированная хирургическая помощь

КХП при ранениях ЛОР-органов оказывается только по жизненным показаниям - осуществляется остановка кровотечения, восстанавливается дыхание и возможность питания раненого.

Носовое кровотечение следует останавливать при помощи передней тампонады носа. При ее неэффективности - производится также и задняя тампонада носа.

Передняя тампонада носа выполняется после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина (спрей) или 2-3% раствором дикаина. В случае про-фузного носового кровотечения, когда аппликационная анестезия невыполнима, следует проводить тампонаду носа незамедлительно.

Методика выполнения передней петлевой тампонады носа по В.И. Вояче-ку. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом, в носовую полость на всю ее длину корнцангом вводится сложенный вдвое марлевый тампон шириной 2 см, пропитанный вазелиновым маслом либо 10% синтомициновой эмульсией. Такой тампон образует внутри носовой полости подобие мешка, который заполняется меньшими по длине параллельными вставочными тампонами, расширяющими его и тем самым придавливающими сосуды. Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Выступающие наружу концы тампонов должны быть надежно закреплены в области ноздри над ватным или марлевым валиком - «якорем». После тампонады на наружный нос накладывается горизонтальная или вертикальная пращевидная повязка. Тампоны извлекаются через 48 часов. При удалении петлевого тампона - вначале извлекаются внутренние тампоны, а затем сама марлевая петля.

При невозможности остановки кровотечения передней тампонадой носа необходимо выполнить его заднюю тампонаду . Техника задней тампонады носа по Беллоку. После местной аппликационной анестезии через одну из половин носа (более кровоточащую) проводится тонкий катетер, который при появлении в глотке захватывается носовым корнцангом или зажимом Бильрота и выводится через рот. К концу катетера привязываются две длинные крепкие нити из трех от заранее приготовленного и плотно скатанного тампона. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев кисти раненого, сложенных вместе (в среднем 3×2×2 см); тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями. Затем катетер втягивается обратно через нос, и заводится привязанный к катетеру тампон в носоглотку, помогая при этом указательным пальцем. Необходимо контролировать, чтобы не произошло затягивание и ущемление мягкого неба. Далее выполняется передняя тампонада носа. Две нити, пропущенные через нос, связываются над валиком у ноздри, третья нить (изо рта) прикрепляется пластырем к щеке; она необходима для последующего извлечения тампона из носоглотки. Далее накладывается пращевидная повязка. Для облегчения переносимости введения тампонов целесообразно выполнить премедикацию седативны-ми либо наркотическими препаратами. При задержке эвакуации

допустимо нахождение тампонов в носу до 4 сут с обязательным пропитыванием их раствором антибиотиков помимо назначения общей антибиотикотерапии.

При продолжающемся кровотечении из носоглотки в результате ее ранения - носоглотка тампон ′ ируется тампоном, применяемым при задней тампонаде носа, но большим по размерам, после чего выполняется передняя тампонада носа. До тампонады должны быть приняты меры, предотвращающие аспирацию крови; для этого раненого необходимо уложить лицом вниз или на бок. Кровотечение из нижних отделов глотки (гортаноглотки) при опасности аспирации изливающейся крови останавливается тугой тампонадой глотки после выполнения трахеостомии .

Сильное артериальное кровотечение при ранении гортани , наиболее часто обусловленное повреждением верхней гортанной артерии или ее ветви, останавливается перевязкой этой артерии на уровне прободения щитовидно-подьязычной мембраны между рожками щитовидного хряща и подъязычной кости. Если определить источник кровотечения невозможно, необходима перевязка наружной сонной артерии, которую можно осуществлять с обеих сторон.

Кровотечение из ушной раковины останавливается наложением лигатуры на кровоточащий сосуд. При кровотечениях из уха - в наружный слуховой проход вводится асептический узкий мазевой марлевый тампон и накладывается повязка.

Кровотечение из поврежденного сигмовидного синуса останавливается тампонадой мастоидальной раны. С целью остановки кровотечения из верхнего отрезка внутренней яремной вены рекомендуется производить трепанацию сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса и тампонаду его по Уайтингу : стенка сигмовидного синуса после обнажения отслаивается полутупым распатором или костной ложкой; между отслоенными участками стенки синуса и костью вводится марлевый тампон, который сдавливает его просвет. Если ввести тампон между костью и пазухой не удается, то тампонируется непосредственно просвет синуса.

В случае асфиксии или угрозы ее развития при ранениях глотки и гортани либо других патологических состояниях выполняется трахеостомия, если она не была выполнена на предыдущем этапе эвакуации. При зияющей ране трахеотомическая трубка (канюля) вводится в просвет гортани или трахеи через рану. При неотложной ситуации дыхательные пути должны вскрываться самым простым

способом и в наиболее доступных участках, в связи с чем возможно проведение ларинготомии в виде коникотомии, крикотомии и даже тиреотомии .

Специализированная хирургическая (оториноларингологическая) помощь оказывается в ВПНхГ (крупномасштабная война) или МВГ 1-го эшелона (локальная война, вооруженный конфликт) силами штатных ЛОР-врачей или специалистами групп усиления. Она включает точную диагностику повреждений ЛОР-органов, окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, ПХО ран и специализированное лечение раненых оториноларингологического профиля. Легкораненые с нетяжелыми контузиями и повреждениями ЛОР-органов направляются в ВПГЛР.

Зачастую при оказании специализированной оториноларинголо-гической помощи раненым с множественной травмой головы требуется также участие нейрохирурга, офтальмохирурга, челюстно-лице-вого хирурга.

Контрольные вопросы:

1. Какие осложнения характерны для повреждений костных стенок воздухоносных путей?

2. С повреждением каких анатомических образований головы может сочетаться ранение лобных пазух?

3. Назовите ранние признаки проникающих ранений гортани и глотки.

4. Какой клинический признак является характерным для повреждения дыхательных путей?

5. О чем может свидетельствовать асимметрия эмфиземы шеи при ее ранении?

6. Назовите зоны уха в зависимости от глубины расположения.

7. Перечислите характерные особенности акубаротравматическо-го поражения уха.

8. Назовите методы остановки кровотечения из носа и носоглотки.

9. Опишите технику выполнения передней петлевой тампонады носа.

Возникают в результате воздействия механических, термических и химических факторов. Повреждения ЛОР-органов часто сочетаются с черепно-мозговой травмой и сопровождаются травматическим шоком или обильным кровотечением, что требует госпитализации в многопрофильный стационар.

Травмы носа могут носить характер ранения мягких тканей наружного носа, ушиба, перелома костей. Степень повреждения зависит от направления и силы удара. Характерными симптомами являются боль, носовое кровотечение, деформация наружного носа вследствие смещения костных отломков или отека мягких тканей. Возможны кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, развитие пара-

орбитальных гематом. Иногда образуется гематома носовой перегородки, вызывающая нарушение носового дыхания. Нагноение гематомы может привести к расплавлению хряща и деформации носа, поэтому ее необходимо своевременно вскрыть и дренировать с последующей передней тампонадой носа.

При изолированных ранениях мягких тканей проводится первичная хирургическая обработка раны. В случаях частичного или полного отрыва кончика или крыла носа после остановки кровотечения производится наложение атравмати-ческого шва.

Переломы костей носа наиболее часто возникают при боковых ударах. В таких случаях происходит вдавливание боковой стенки на стороне удара и смещение кнаружи — на противоположной. При ударе спереди спинка носа западает, уплощается. Важным дополнением к обследованию больного с повреждением носа является рентгенологическое обследование. Переломы костей носа лучше выявляются на боковых снимках.

Неотложная помощь включает остановку носового кровотечения с использованием холодного компресса, ушивание раны, при необходимости выполняют переднюю и заднюю тампонаду. Для восстановления формы носа производится репозиция костей носа, которую легко выполнить в первые 6-7 дней после травмы под местной анестезией. В более поздние сроки (до 4-х недель) репозицию произвести сложнее и, как правило, ее делают под общей анестезией. Боковое смещение устраняется мануальным способом — нажатием большими пальцами обеих рук на выступающую сторону. Используется также инструментальный способ — в полость носа вводят элеватор и поднимают западающий участок. Оба приема часто применяют одномоментно. После вмешательства проводят переднюю тампонаду носа, по необходимости накладывают наружные фиксирующие повязки или валики. При наличии противопоказаний (сотрясение головного мозга, выраженный отек наружного носа) репозицию костей носа можно отложить на несколько дней. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки.

Травмы околоносовых пазух возникают под действием большой силы и нередко являются частью повреждения челюстно-лицевой области, сочетаясь с повреждением скуловой дуги, верхней челюсти, орбиты. При тяжелых травмах происходят переломы основания черепа в области передней и средней черепных ямок, сотрясение и ушибы головного мозга.

Признаки повреждения околоносовых пазух не всегда отчетливо выражены, так как уже в первые часы после травмы возникают отек и кровоизлияния в мягкие ткани лица. Симптомами служат изменение формы лица из-за смещения отломков лицевого скелета, резкая болезненность при пальпации в проекции пазух. Отмечается кровотечение из носа и изо рта, при повреждении мозговой оболочки — носовая лик-ворея. В тяжелых случаях преобладают признаки черепно-мозговой травмы.

Неотложная помощь состоит в остановке кровотечения, предупреждении аспирации крови и ликвора, первичной хирургической обработке ран, противошоковых мероприятиях. Необходима срочная госпитализация в соответствии с доминирующим повреждением в специализированное отделение многопрофильной больницы.

При отсутствии угрозы для жизни и признаков повреждения мозга больной с травмой околоносовых пазух может быть помещен в оториноларингологическое

отделение. В процессе обследования важным диагностическим методом является рентгенография околоносовых пазух и черепа. Наиболее информативна компьютерная томография, позволяющая диагностировать изолированное поражение пазух в виде ушибов с образованием гематосинуса, трещин и переломов стенок пазух. Выбор способа лечения, в том числе хирургического, осуществляется после комплексного стационарного обследования больного.

Травмы глотки. Различают наружные и внутренние травмы глотки. К наружным относят огнестрельные, резаные и колотые ранения, которые являются сочетанными, так как связаны с повреждением шеи, а также других областей (черепа, лица, трахеи и пищевода). Внутренние травмы возникают в результате повреждения глотки инородным телом (рыбьи и мясные кости, гвозди, иголки, кусочки стекла и пр.).

При травмах глотки появляются боль и затруднение при глотании. При сочетанных поражениях возможны массивные, иногда смертельные кровотечения из поврежденных сонных артерий, аспирация крови и межтканевая эмфизема. В результате травматического отека или гематомы может нарушиться дыхание.

При оказании неотложной помощи прежде всего необходимо найти и удалить травмирующий предмет, остановить кровотечение и ввести обезболивающие средства. При нарастании стеноза не исключается необходимость трахеотомии.

Травмы гортани бывают открытые (резаные, колотые, огнестрельные) и закрытые, среди которых выделяют наружные и внутренние. Наружные травмы гортани в настоящее время стали встречаться чаще. В большинстве случаев — это комбинированные повреждения, при которых страдают окружающие ткани и органы. Внутренние травмы обычно обусловлены попаданием в гортань инородного тела или происходят вследствие неосторожных врачебных манипуляций. По характеру повреждающего фактора различают механические, термические и химические травмы.

При травмах гортани у больного отмечаются затруднение дыхания, осиплость голоса до афонии, боль при глотании, обильное выделение мокроты, иногда с примесью крови. Значительно нарушается общее состояние, может развиться травматический шок. Часто наблюдаются падение артериального давления и тахикардия.

Наличие эмфиземы и кровохарканье указывают на повреждение слизистой оболочки гортани. При открытых ранениях гортани одновременно могут повреждаться магистральные сосуды шеи, нервы и шейные позвонки.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра (наружного и эндоскопического), а также рентгенологического исследования, ЯМР и компьютерной томографии.

Объем неотложной помощи зависит от тяжести состояния больного и степени повреждения гортани. Она включает хирургическую обработку раны с остановкой кровотечения, противошоковую и противовоспалительную терапию. При нарастании стеноза проводят трахеотомию. Трахеостомическая трубка может быть введена на первом этапе через раневое отверстие с последующим выполнением типичной трахеотомии. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки. Госпитализация в оториноларингологическое отделение.

Травмы уха возникают в результате действия механических, термических и химических факторов. Наиболее часто встречаются повреждения наружного уха. Ткани ушной раковины травмируются при ушибе, сильном давлении, вследствие

чего возникает отогематома со скоплением крови и межтканевой жидкости между надхрящницей и хрящом на передней поверхности ушной раковины. Небольшие отогематомы рассасываются самостоятельно. Первая помощь состоит в наложении давящей повязки, и, если травма незначительная, лечение этим ограничивается. При больших размерах отогематомы следует сделать пункцию, удалить содержимое и наложить давящую повязку сроком на несколько дней.

При упорном рецидивирующем течении отогематомы необходимо сделать широкий разрез для ее опорожнения и удаления грануляций. Отогематома иногда осложняется перихондритом с последующим расплавлением хряща.

При ранениях и разрывах ушной раковины необходимо остановить кровотечение, произвести хирургическую обработку раны, наложить швы (не должны проходить через хрящ) и назначить противовоспалительные средства.

Ранения кожи наружного слухового прохода чаще всего вызываются неосторожными манипуляциями, такими как удаление инородного тела, промывание уха, попытка очистить ухо острыми предметами (шпилькой, спичкой и т.п.).

Повреждения костных стенок, как правило, сочетаются с поражением соседних областей — скулового и сосцевидного отростков, барабанной полости и возникают при травмах головы, ударах в область нижней челюсти. Наиболее тяжелое поражение наблюдается при сочетанном переломе основания черепа.

Барабанная перепонка может повреждаться одновременно с травмой наружного слухового прохода. Причиной разрыва барабанной перепонки может стать баротравма вследствие внезапного изменения давления в наружном слуховом проходе в результате действия воздушной волны (при ударе по уху, взрыве на близком расстоянии, при нарушении правил декомпрессии у водолазов). При переломах основания черепа разрывы барабанной перепонки сочетаются с переломами стенок среднего и внутреннего уха.

Симптомы поражения: боль в ухе, кровотечение, болезненность при открывании рта и жевании. Признаками перелома основания черепа являются потеря сознания, рвота, тошнота, ушная ликворея. Если в травму вовлечено среднее и внутреннее ухо, наблюдаются снижение или потеря слуха, головокружение, нистагм, парез или паралич мышц лица вследствие поражения лицевого нерва.

При повреждении ушной раковины накладывается стерильная повязка. Кровотечение из наружного слухового прохода останавливают введением стерильной ушной турунды. Промывание уха и закапывание любых растворов противопоказаны. При необходимости проводят противошоковые мероприятия. Госпитализация в оториноларингологическое отделение, в случае перелома основания черепа— в нейрохирургическое.