Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - это ряд хирургических манипуляций, направленных на профилактику раневой инфекции и создание необходимых условий для наиболее эффективного заживления раны.

Как правило, ПХО складывается из нескольких этапов:

· Визуальный осмотр раны

· Тщательная обработка раны

· Рассечение раны

· Иссечение в пределах здоровых тканей

· Прекращение кровотечения

· Ушивание раны и ее дренирование

Визуальный осмотр раны необходим для определения степени повреждения, вида раны и ее загрязненности. На основании полученных данных моделируется план ее санации.

Тщательную обработку раны в качестве самостоятельной манипуляции осуществляют в случаях незначительных повреждений (например, поверхностные резаные раны). Для осуществления мероприятия хирург очищает кожные покровы вокруг раны от загрязнений. Для этих целей используют ватный тампон, который смочен спиртовым раствором или септоцидом. После очистки края раны смазывают спиртовыми растворами йода (йодонат, йодинол). Задаваясь вопросом, чем обработать рану , можно использовать вышеперечисленные препараты, а также хлоргексидин и другие антисептики. По окончанию процедуры на поверхность раны налаживают асептическую повязку. Подобная манипуляция проводится во всех учреждениях медицинского профиля.

При отсутствии возможности провести достаточный туалет раны проводится рассечение краев. В зависимости от общего состояния пациента подобную манипуляцию проводят под местным (инфильтративным) или общим наркозом. Важным является использование перекиси водорода 3%. Благодаря своим фармакологическим свойствам этот препарат разлагается до активного кислорода при взаимодействии с тканями, приводя к образованию пены, которая выполняет роль адсорбента для микроорганизмов и загрязняющих веществ, находящихся в ране. После обработки раствором перекиси удаляются видимые инородные тела из раны при помощи пинцета.

Иссечение раны в пределах здоровых тканей называется полным. Частичным называется в случае, если происходит ликвидация размозженных или мертвых тканей. Раны, локализующиеся на лице, кистях рук, как правило, не иссекают из-за большого косметического дефекта. Также противопоказано иссечение краев раны, если в них определяется наличие крупных сосудов и нервных стволов.

После выполнения всех манипуляций проводится остановка кровотечения путем перевязки (лигирования) крупных сосудов и прижиганием (коагулированием) более мелких. При повреждении крупнокалиберных сосудов на них накладывается специальный сосудистый шов.

Последним этапом первичной хирургической обработки является ушивание раны наглухо. Обработка гнойных ран имеет свою отличительную особенность. Она заключается в отсутствии необходимости ушивания раны, края раны просто стягиваются лигатурами, но обязательным является создание путей оттока отделяемого раны, во избежание повторного нагноения. Данная манипуляция получила название дренирования. Дренаж представляет собой узкую трубочку, одним концом находящейся в ране, другим - вне ее. Также может быть использован активный дренаж, для закачивания в рану антисептических средств и выкачивания экссудата.

На усмотрение хирурга, в случае риска развития раневой инфекции, в последующем и сепсиса, назначается антибиотикотерапия продолжительностью до 7-10 дней. Как правило, используются антибиотики широко спектра действия, чтобы подавить условно-патогенную флору.

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4) колотые раны без повреждения органов

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса

2) критическое состояние пациента

Виды швов:

Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

вторичный поздний Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

13. Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

Туалет раны:

1) удаление гнойного экссудата

2) удаление сгустков и гематом

3) очищение раневой поверхности и кожи

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей

2) удаление инородных те и гематом

3) вскрытие карманов и затеков

4) дренирование раны

Отличия ПХО и ВХО:

Признаки
Сроки выполнения	В первые 48-74 часа	Через 3 суток и более
Основная цель операции	Предупреждение нагноения	Лечение инфекции
Состояние раны	Не гранулирует и не содержит гноя	Гранулирует и содержит гной
Состояние иссекаемых тканей	С косвенными признаками некроза	С явными признаки некроза
Причина кровотечения	Само ранение и рассечение тканей при операции	Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей
Характер шва	Закрытие первичным швом	В последующем возможно наложение вторичных швов
Дренирование	По показаниям	Обязательно

14. Классификация по виду повреждающего агента : механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм:

1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 – Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит, перитонит, сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 – Неосложненные.

*
а) Определение, этапы
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

• Рассечение раны.
• Ревизия раневого канала.
• Иссечение краев, стенок и дна раны.
• Гемостаз.
• Восстановление целостности поврежденных органов и структур
• Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.
Рассечение раны необходимо для полной под контролем глаза ревизии зоны распространения раневого канала и характера по- вреждения.
Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуется иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет - можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.

1. Послойное ушивание раны наглухо

Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.

1. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

Выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции,
но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.

1. Рану не зашивают

Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:

• поздняя ПХО,
• обильное загрязнение раны землей,
• массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
• сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
• локализация на стопе или голени,
• пожилой возраст пациента.

Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!
б) Основные виды
Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.
В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.
Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране.
Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов.
Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.

в) Показания
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.
ПХО не подлежат следующие виды ран:

• поверхностные раны, царапины и ссадины,
• небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасполо- женных тканей (дробовое ранение, например),
• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

г) Противопоказания
Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

1. Признаки развития в ране гнойного процесса.
2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок

1. степени).

1. ВИДЫ ШВОВ

Длительное существование раны не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик р*гск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие ее эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.
Преимущества наложения швов:

• ускорение заживления,
• снижение потерь через раневую поверхность,
• снижение вероятности повторного нагноения раны,
• повышение функционального и косметического эффекта,
• облегчение обработки раны.

Выделяют первичные и вторичные швы.
а) Первичные швы
Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.

Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.
б) Вторичные швы
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6- 21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.

А. Паре, по-видимому, первым сформулировал требование о том, чтобы при ранении хирург незамедлительно расширил рану, если только область ее распространения это позволяет. Первые операции, которые можно рассматривать как прототип современной хирургической обработки ран, описаны французским хирургом JIe Драном (H. F. Le Dran, 1685-1770) и названы им предупредительным рассечением ран. Тактика превентивного рассечения ран нашла поддержку видных военно-полевых хирургов 18-19 веке, в том числе Бильгера (Bilger), П. Перси и Д. Ларрея. Рассечение и очищение ран от загрязнения рекомендовал

А. А. Чаруковский в многотомном руководстве «Военно-походная медицина» (1836-1837). В разработке вопросов оперативного лечения ран на войне большая заслуга принадлежит Н. И. Пирогову, который предлагал при рассечении раны производить широкую фасциотомию и иссекать нежизнеспособные ткани в обширной зияющей ране. Активную хирургическую тактику при огнестрельных ранениях пропагандировал и применял во время русско-турецкой войны 1877 -1878 годы К. К. Рейер. В 1898 году Фридрих (P. Friedrich) сообщил об экспериментах на животных, согласно к-рым загрязненные садовой землей раны, иссеченные и зашитые в первые 6 часов после загрязнения, заживали первичным натяжением. Несмотря на это во время первой мировой войны 1914 -1918 годы превентивную операцию проводили лишь отдельные хирурги. Так, К. Гарре и А. Поликар пытались иссекать раны по методу Фридриха;

А. Бир, Э. Пайр, Леметр (Lemettre), Тюффье (Th. Tuffier), Грей (Н. Gray) и др. обрабатывали раны по типу предупредительного рассечения или дополняли его частичным иссечением стенок раны. К хирургической обработке ран в отдельных случаях прибегали В. А. Оппелъ, H. Н. Бурденко, М. И. Ростовцев, В. И. Иванов и др. Опыт первой мировой войны доказал несостоятельность концепции Э. Берг манна, который считал огнестрельную рану первично стерильной, то есть не требующей превентивной операции. Однако до конца войны ни в одной из сражавшихся армий единые подходы к хирургической обработке ран не были разработаны.

В годы, предшествовавшие Велико ii Отечественной войне, в СССР велось глубокое и всестороннее изучение патологии огнестрельной раны (см. Раны, ранения), методов ее хирургической обработки, профилактики и лечения раневых инфекционных осложнений, были сформулированы принципы организации хирургической помощи в военных условиях при массовом поступлении раненых. Эти организационные и хирургические принципы прошли проверку и были откорректированы на основании опыта боевых действий в районе озера Хасан (1938) и у реки Халхин-Гол (1939), а также во время советско-финляндского конфликта 1939-1940 годы.

В отличие от так наз. идеального иссечения раны по Фридриху, М. Н. Ахутин (1940, 1941) выдвинул принцип рассечения-иссечения раны, поддержанный С. И. Банайтисом, H. Н. Бурденко, А. А. Вишневским, С. С. Гирголавом, П. А. Куприяновым, В. Н. Шамовым и др., на основе которого были разработаны показания к хирургической обработке ран и требования к ее технике. Была создана стройная система лечения ран, оправдавшая себя во время Великой Отечественной войны и сохранившая в основных чертах значение в совр. условиях как для военно-полевой, так и для неотложной хирургии мирного времени. По этой системе все раны подразделяют на подлежащие и не подлежащие хирургической обработке. К ранам, не подлежащим хирургической обработке, относят: огнестрельные раны мягких тканей с небольшими (точечными) входным и выходным отверстиями, не сопровождающиеся кровотечением, образованием больших гематом; множественные поверхностные раны, которые, как правило, заживают без осложнений; колотые, резаные и неглубокие (нанесенные острыми предметами) рубленые раны без признаков кровотечения, на которые в ряде случаев допустимо накладывать первичные швы с обязательной инфильтрацией антибиотиками тканей, окружающих рану. Остальные раны - с зияющими входными и выходными отверстиями, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, с признаками ранения крупного сосуда, разрушения кости и др. - подлежат хирургической обработке.

Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка ран производится по первичным показаниям, непосредственно связанным с самой травмой. Основной задачей хирургической обработки является создание наиболее благоприятных условий для заживления раны, в первую очередь - профилактика раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, обеспечивающее широкое зияние раны, хороший доступ в раневой канал, ликвидацию напряжения тканей, вызванного травматическим отеком, и свободный отток отделяемого, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих осколков кости, тщательную остановку кровотечения (см.). Первичная хирургическая обработка ран с иссечением ее краев, стенок и дна также используется в хирургической практике.

Различают раннюю, отсроченную и позднюю первичную хирургическую обработку ран. Опыт военного времени и исследования, проведенные в мирных условиях, показали, что раневая инфекция (см.) редко возникает ранее 24 часов после ранения, с помощью активной антибактериальной терапии можно продлить инкубационный период еще на 24 часа. На этом основано выделение ранней (не позже первых суток) и отсроченной (не позже вторых суток, непременно под защитой антибактериальных средств) первичной хирургической обработки. Ранняя и отсроченная первичная хирургическая обработка расцениваются как вмешательства предупредительного характера. Первичная хирургическая обработка, выполненная по истечении 24 часов раненому без «защиты» антибиотиками и по истечении 48 часов под «защитой», принимается за позднюю, лишенную превентивного значения. Эта классификация, по определению

А. А. Вишневского, имеет в основном организационно-плановую, а не клиническую направленность, используется при расчете сил и средств, потребных для оказания хирургической помощи в предстоящей боевой операции. Для клинических целей эта классификация не может служить основанием, так как ранняя по сроку обработка нередко производится при уже бурно развившейся инфекции (например, анаэробной) и, наоборот, поздняя (на четвертые-пятые сутки) обработка может обеспечить неосложненное заживление раны вторичным натяжением. Поэтому хирург, оценивая значение своих мероприятий по обработке раны, должен исходить в первую очередь из состояния раны и из клинической картины в целом, а не из срока, прошедшего с момента ранения. Проведение отсроченной и поздней хирургической обработки ран является вынужденной мерой при неблагоприятной медико-тактической обстановке и массовом поступлении раненых, когда невозможно выполнить хирургическую обработку в ранние сроки всем нуждающимся.

При перенесении первичной хирургической обработки раны на более поздние сроки должны проводиться мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инф. осложнений. К ним в первую очередь относится правильная организация медицинской сортировки (см. Сортировка медицинская), при к-рой выделяются раненые, нуждающиеся в незамедлительной хирургической обработке раны (раненые с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной или анаэробной инфекции). В группу раненых, к-рым хирургическая обработка раны может быть отсрочена, относят пострадавших с повреждениями мягких тканей устойчивыми в полете пулями, мелкими осколками, шариковыми, игольчатыми и стреловидными элементами без признаков сильного кровотечения. Максимально благоприятные условия для отсроченной хирургической обработки могут быть достигнуты с помощью различных антибактериальных средств, преимущественно антибиотиков (см.), если в организме, особенно в ране, создают высокую концентрацию препарата широкого спектра и пролонгированного действия. Наиболее эффективным является инфильтрация р-ром антибиотиков тканей, окружающих рану (паравульнарное введение) .

Первичную хирургическую обработку раны производят с наименьшим риском для раненого. Раненым в состоянии травматического шока (см.) перед операцией проводят комплекс противошоковых мероприятий для восполнения кровопо-тери (см.), стабилизации АД, пульса и дыхания, улучшения общего состояния. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнять хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении интенсивной терапии.

Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, магистральных сосудов (определение пульса на периферии конечностей, аускультация по ходу сосудистого пучка обязательны в любых условиях). Сопоставление локализации входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет достаточно точно определить направление раневого канала и анатомические образования, через которые он проходит. При показаниях следует производить рентгенографию области повреждения. По объему оперативного вмешательства, соотношению рассечения и иссечения тканей все раны могут быть разделены на четыре группы: 1) раны с незначительным повреждением тканей, но с образованием гематом или кровотечением, подлежат только рассечению с целью остановки кровотечения и декомпрессии тканей; 2) раны больших размеров, при которых можно произвести обработку без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны, наносимые пулями или крупными осколками), подлежат только иссечению; 3)сквозные и слепые раны (особенно с переломом костей), нанесенные со временными малокалиберными пулями и крупными осколками, подлежат рассечению и иссечению; 4) раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; при таких ранах производят также дополнительные разрезы и контрапертуры (см.) для обеспечения полноценного дренирования (см.).

Операция рассечения-иссечения раны производится при строгом соблюдении всех правил асептики и антисептики. Метод анестезии выбирают на основании оценки характера, тяжести и локализации раны, предположительной продолжительности и травматичности операции в сопоставлении с общим состоянием раненого. При легких и несложных ранах предпочтение должно отдаваться местной анестезии (см. Анестезия местная), при ранах тяжелых и сложных - общему обезболиванию (см. Наркоз).

Техника первичной хирургической обработки ран. Рассечение кожи производят через рану, а при сквозных огнестрельных ранах - со стороны входного и выходного отверстий. После того как края кожной раны разошлись, ножницами или скальпелем экономно иссекают ушибленные участки кожи и подкожной клетчатки. Иссечение раны окаймляющим разрезом, проводимым на расстоянии 1 -1,5 см от ее краев, далеко не всегда целесообразно, так как оно не имеет существенных преимуществ перед экономным иссечением; образующиеся же при этом большие кожные дефекты могут привести в последующем к формированию обширных длительно незаживающих ран и грубых рубцов. Длина кожного разреза должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Далее широко рассекают апоневроз через раневое отверстие. Края раневого отверстия экономно иссекают ножницами, после чего апоневроз дополнительно рассекают в области углов разреза в поперечном направлении так, чтобы разрез апоневроза принял Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы края апоневроза не сомкнулись и апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после операции.

После рассечения апоневроза края раны разводят крючками и послойно иссекают очаги некроза и участки нежизнеспособных тканей. О жизнеспособности мышц судят по наличию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости), отмечаемой при их иссечении. Мышцы иссекают до здоровых тканей. Особое внимание обращают на участки мышц, пропитанные кровью, которые могут сохранить к моменту обработки кровоточивость, в какой-то степени - сократительную способность и даже упругость, но, как правило, позже погибают. По мере иссечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки; ответвляющиеся от раневого канала карманы раскрывают и при необходимости обрабатывают как и раневой канал. Не следует пытаться вести поиск костных фрагментов (особенно мелких) или ранящих снарядов, расположенных вдали от основного раневого канала, с целью их удаления, так как это приводит к дополнительному рассечению, расслоению и травматизации мышц, увеличению размеров раны и в конечном итоге - к созданию неблагоприятных условий для ее заживления. Если при иссечении мышц обнаруживаются крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в стороны.

Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травма-тизацию мягких тканей. Такие концы экономно опиливают или скусывают костными щипцами (см. Xирургический инструментар ий). Костные осколки, связанные с мышцами, укладывают в костную рану и на прилежащий слой здоровых мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики раневого остеомиелита (см.). Мышцами прикрывают также обнаженные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов (см. Тромбоз) и гибели нервов.

При длинном раневом канале с наличием ответвлений и карманов, к-рые не удается обработать со стороны входного и выходного отверстий, делают дополнительный разрез кожи и апоневроза. При наличии показаний накладывают контрапертуру в наиболее удобном для дренирования раны месте.

При хирургической обработке ран лица, волосистой части головы и кистей рук производят очень экономное иссечение нежизнеспособных тканей, к-рое позволило бы наложить швы на рану (см. Швы хирургические) без натяжения тканей и деформации поврежденной области и получить хороший косметический и функциональный эффект.

В условиях войны дополнять первичную хирургическую обработку ран реконструктивновосстановительными операциями - наложением швов на сосуды и нервы (см. Сосудистый шов, Нервный шов), фиксацией перелома костей металлическими конструкциями (см. Остеосинтез), кожной аутопластикой (см. Кожная пластика) - допустимо при благоприятной обстановке и только в тех случаях, когда по характеру ранения можно с уверенностью рассчитывать на благоприятный исход операции. В условиях мирного времени восстановительно-реконструктивные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран (см. Восстановительная хирургия) .

При всех вариантах хирургической обработки ран первостепенное значение придают тщательной остановке кровотечения (см.). Для ревизии крупного сосуда и оперативного вмешательства на нем допустимо использовать рассеченную рану только при ее удобном для этого расположении; чаще требуется типичный классический доступ отдельным разрезом. Тугая тампонада раны марлевыми тампонами для остановки так наз. паренхиматозного кровотечения недопустима, так как она способствует развитию раневой инфекции (см.). Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием или (при наличии показаний) наложением швов.

Для дренирования раны иногда приходится прибегать к ее тампонаде (см.) как вынужденному и временному мероприятию. При этом чаще используют марлевые тампоны, смоченные 10% раствором хлорида натрия или 0,02% раствором фурацилина. Марлевые тампоны вводят в рану хорошо расправленными и укладывают на ее стенки в виде прямых (не гофрированных) фитилей. Марля довольно быстро утрачивает капиллярность, и в дальнейшем тампоны лишь затрудняют очищение раны. Более эффективно применение трубчатых, главным образом полихлорвиниловых или силиконовых дренажей. Используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. В рану, в зависимости от ее размеров, вводят один или несколько дренажей. Двухпросветные дренажные трубки позволяют периодически промывать рану антисептическими растворами или вводить в нее растворы антибиотиков без снятия повязки. Перспективны для дренирования ран дренажи, изготавливаемые из угольных сорбентов, которые широко применяются для гемосорбции (см. том 10, доп. материалы) при токсикозах. Наиболее приемлемы волокнистые или плетеные (в виде тканевых изделий) угольные сорбенты. Обладая высокой гидрофильностъю (см.) и сорбционной способностью (см. Сорбция), они очень хорошо сорбируют из раны жидкий экссудат (см.), мелкие сгустки фибрина, тканевой детрит и др., способствуют очищению раны, уменьшению отека тканей и сокращению периода гидратации в течение раневого процесса (см. Раны, ранения) .

В мирное время широкое распространение в клин, практике находит метод активной аспирации раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок, подключенных к водоструйному отсосу или другим аппаратам, создающим в этих трубках вакуум (см. Аспирационное дренирование). Нередко активная аспирация дополняется постоянным или периодическим орошением раны антисептическим раствором. Этот эффективный метод предусматривает возможность наложения на рану первичного шва (см.), который в современной клин, практике в мирное время находит все более широкое применение. В боевых условиях показания к применению первичного шва после первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненых чрезвычайно ограничены, поэтому чаще прибегают к наложению отсроченных первичных или вторичных швов (см.). Наложение первичного шва разрешается лишь после хирургической обработки несложных (без явного загрязнения) ран лица, волосистой части головы, кисти, поверхностных ран туловища и верхних конечностей раствором и инфильтрации краев антибиотиками.

К наиболее существенным ошибкам при первичной хирургической обработке ран относятся излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны; недостаточное рассечение раны, особенно фасций и подлежащих мышц, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей; неполное иссечение нежизнеспособных тканей; недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения и излишняя - в поисках инородных тел; тугая тампонада раны с целью гемостаза при необнаруженном источнике кровотечения или неостановленном кровотечении из мелких сосудов; рассечение раны при отсутствии к нему показаний; применение для дренирования ран марлевых тампонов в гофрированном виде.

Превентивный эффект первичной хирургической обработки раны возрастает, если ей предшествует и ее завершает промывание раневой полости пульсирующей струей насыщенного кислородом антисептического р-ра под давлением до 3 атм, а в ходе самой операции стенки раны обрабатывают тем же раствором с использованием специального аспиратора, увлекающего частицы тканей.

Вторичная хирургическая обработка ран применяется у раненых, которым первичная обработка не дала эффекта. Показаниями служат: развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной); гнойно-резорбтивная лихорадка (см.), вызванная задержкой отделяемого, затеками (см.), околораневым абсцессом (см.) или флегмоной (см.), вторичным некрозом тканей; проявления различных форм сепсиса (см.). Показания могут возникать в ближайшие дни после ранения.

В зависимости от характера гнойного очага объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала его широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают под наркозом, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. Рану рыхло тампонируют или дренируют. При обширных и глубоких некрозах, когда омертвевшие ткани полностью иссечь невозможно, прибегают к последовательному их иссечению во время очередных перевязок и к воздействию на них про-теолитическими ферментами (см. Пептидгидролазы), а также к использованию повязок (см.), обладающих сорбционными свойствами, в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных ранних или вторичных поздних швов (см. Вторичный шов). При возникновении затека, абсцесса или флегмоны в стороне от раневого канала их вскрывают. Дренирование раны в этих случаях осуществляют с помощью перфорированных одно-и двухпросветных трубок, через которые полость гнойника промывают антисептическими растворами и удаляют из нее раневое отделяемое. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка раны производится наиболее радикально (см. Анаэробная инфекция).

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится по общим правилам с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протео-литических ферментов, ультразвука и др. (см. Раны, ранения); эффективно лечение раненых в условиях гнотобиол. изоляции (см. Управляемая абактериалъная среда), а при анаэробной инфекции - с применением баротерапии (см.).

В условиях мирного времени существует большое количество направлений и методических подходов к содержанию хирургической обработки ран, в том числе применению дополнительных механических и химических методов очищения ран, профилактике раневых осложнений, наложению первичных швов и др., что отражает научный поиск наиболее эффективных методов лечения ран.

В военно-полевых условиях весьма затруднительно выполнение ранней (в 1-е сутки) первичной хирургической обработки ран всем раненым, которым она показана. Существующий разрыв во времени и месте оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи (см. Этапное лечение) может приводить к необходимости оперировать многих раненых дважды, производя, например, обработку раны мягких тканей на передовом этапе (обычно в МСБ, ОМО), а обработку имеющегося у него костно-суставного повреждения - в специализированном госпитале.

Библиогр.: А х у т и н М. Н. Хирургическая работа во время боев у озера Хасан, М.- Л., 1939; он же, Хирургический опыт двух боевых операций, Куйбышев, 1940; Банайтис С. И. Военно-полевая хирургия, По опыту Великой Отечественной войны, М., 1946; Берк у т о в А. Н. Особенное™ современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 1, с. 40, 1975; Бурденко H. Н. Современная проблема учения о ране, Труды Третьей сесс. АМН СССР, с. 3, М., 1947; Г и р г о л а в С. С.Огнестрельная рана, Л., 1956; Д а в ы-д о в с к и й И. В. Огнестрельная рана человека, т. 1-2, М., 1950 -1954; Д о-л и н и н В. А. и Б и с е н к о в Н. П. Операции при ранениях и травмах, Л., 1982; Исаков Ю. Ф. и д р. Абак-териальный принцип в хирургии, Вестн. хир., т. 122, № 5, с. 3, 1979; К уз и н М. И. и д р. Раны и раневая инфекция, М., 1981; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 647, М., 1962; О ппель В. А. Очерки хирургии войны, Л., 1940; Охотский В. П., К а у-л е н Д. Р. и Клопов Л. Г. Применение метода вакуумирования при первичной хирургической обработке открытых повреждений конечностей, Сов. мед., № 1, с. 17, 1973; Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 1 - 2, М.- Л., 1941; В h a s k a r S. а. о.Pulsating water jet devices in debridement of combat wounds, Milit. Med., v. 136, p. 265, 1971; Friedrich P. L. Die aseptische Versorgung frischer Wunden, Arch. klin. Chir., Bd 57, S. 288, 1898;Gross A., Outright D. a. Larson W. The effect of antiseptic agents and pulsating jet lavage on contaminated wounds, Milit. Med., v. 137, p. 145, 1972; Hernandez -Richter H. u. Struck H. Die Windheilung, theore-tische und praktische Grundlagen, Stuttgart, 1970.

И. И. Дерябин, А. В. Алексеев.

ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом реанимации и анестезиологии

лечение РАН

Учебное пособие

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев ; д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Б.Б. Капустин ; к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии А.М. Романов.

Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н., профессор М.А. Нартайлаков ; заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами урологии, эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», д.м.н., профессор А.М. Машкин .

В учебном пособии рассмотрены вопросы хирургического лечения ран и ранений мягких тканей и полостей. Предложены классификации раневого процесса, первичная хирургическая обработка ран в условиях мирного и военного времени. Обсуждены вопросы профилактики хирургической инфекции. Учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультета.

Лечение ран: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Общая характеристика и основные принципы хирургической обработки ран

Рана – повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожных и слизистых покровов. Под ранением понимают процесс повреждения тканей, всю сложную и многогранную совокупность тех патологических изменений, которые неизбежно возникают как в области самого раневого канала, так и во всём организме вследствие открытого повреждения.

Реакция организма на ранение: боль; кровопотеря (кровотечение); шок; резорбтивная лихорадка; раневая инфекция; раневое истощение.

Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении: первичное, вторичное, госпитальное.

Инфекция раны – патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют: сгустки крови, мертвые ткани, ассоциация бактерий, плохая аэрация, плохой отток; гипоксия тканей; поражение БОВ; лучевая болезнь; кровопотеря, шок; истощение; гиповитаминоз.

По степени инфицированности принято выделять асептические, свежеинфицированные (загрязненные) и гнойные раны.

Инфицированные (бактериально загрязненные) раны – раны, нанесенные вне операционной в течение 48-72 часов с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом или с кожных покровов пострадавшего. Высока вероятность инфицирования огнестрельных ран и ран с загрязнением землей, а также ран со значительным размножением тканей. Количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает «критического уровня», т.е. 10 5 -10 6 микробных клеток, а точнее колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г ткани, 1 мл экссудата или в 1 см 3 раневой поверхности. В такой ткани имеются клинические признаки воспаления, нередко наблюдается и системная воспалительная реакция организма. При этом раневой процесс может развиваться двумя путями: либо воспаление купируется и рана заживает первичным натяжением, либо в зоне травматического дефекта происходит микробная кумуляция, обсемененность достигает и часто превышает «критический уровень». Такая рана называется вторичной гнойной . О первичной гнойной ране говорят в тех случая, когда она образуется после хирургической обработки гнойного очага при острых гнойных заболеваниях мягких тканей (абсцесс, флегмона).

Гнойные раны отличаются от свежеинфицированных наличием в них инфекционного процесса со всеми классическими признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функций поврежденной зоны).

Основным методом лечения ран является их хирургическая обработка. Под этим понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждение раневой инфекции, которое может возникнуть и развиться. Практически хирургическая обработка ран слагается из рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязнённых участков повреждённых тканей, остановки кровотечения с удалением из полости раны излившейся крови, кровяных сгустков и инородных тел.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первое по счёту оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения. Главной задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции и обеспечение быстрого заживления раны.

Первичная хирургическая обработка в зависимости от срока операции подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю. Под ранней ПХО понимают операцию, произведённую до видимого развития инфекционного раневого процесса, т.е. в течение первых суток (24 часа) с момента травмы. Хирургическую обработку, произведённую на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) называют отсроченной ПХО раны. В случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при наличии развивающейся раневой инфекции (чаще после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней ПХОР .

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т.е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией (инфильтрация, отек, нагноение, флегмона).