Обструкция мочевых путей (урология). Обструкция мочевых путей у детей - причины, диагностика Лечение основной причины

К наиболее частым онкологическим причинам обструкции мочевых путей относят следующие:

рак простаты или рак мочевого пузыря, распространяющийся на устье мочеточника;
рак шейки матки или других тазовых органов, инфильтрирующий нижний отдел мочеточников;
метастазы в парааортальные лимфатические узлы или забрюшинная опухоль, сдавливающая мочеточники;
переходно-клеточный рак одного или обоих мочеточников;
фиброз, развивающийся после хирургического вмешательства, лучевого лечения или химиотерапии.

Симптомы и признаки обструкции мочевых путей

Постепенная обструкция мочеточника часто не проявляется клинически, ее диагностируют лишь при рентгенологическом исследовании, когда обнаруживают идронефроз. При острой обструкции мочеточника возможна коликообразная или тупая боль в боковом отделе живота, нередко иррадиирующая в зону иннервации корешка LI. Постепенная обструкция обоих мочеточников клинически проявляется лишь при повышении содержания мочевины в сыворотке крови более 25 ммоль/л с развитием в конечном итоге анурии и характерных симптомов почечной недостаточности: сонливости, спутанности сознания, тошноты, судорог.

Методы исследования обструкции мочевых путей

Для диагностики обструкции мочевых путей проводят УЗИ живота, экскреторную, урографию (при уремии противопоказана), цистоскопию и ретроградную пиелографию, изотопную ренографию (возможность раздельной оценки функций почек), KT. Выполнение KT с внутривенным введением контрастного вещества позволяет диагностировать опухоль, сдавливающую мочеточник (хотя применение контрастного вещества может ухудшить функционирование почек). Цистоскопия играет существенную роль для больных, нуждающихся в активном лечении.

Лечение обструкции мочевых путей

Обструкция шейки мочевого пузыря проявляется симптомами острой или хронической задержки мочи с развитием парадоксальной ишурии, при которой необходимы надлобковое дренирование или катетеризация мочевого пузыря. Для облегчения состояния больного иногда прибегают к паллиативной трансуретральной резекции опухоли простаты или мочевого пузыря.

Декомпрессии мочеточников можно достичь такими методами, как:

чрескожная нефростомия с антеградным стентированием или без него;
цистоскопия с ретроградным стентированием мочеточника. Мочеточниковые стенты при опухолевой обструкции необходимо менять каждые 6 мес, хотя выпускаемые в настоящее время стенты можно оставлять на более длительный период.

Чрескожная нефростомия служит временной мерой, оправданной в следующих случаях:

при обструкции мочеточника, когда природа опухоли не установлена;
у больных раком простаты или шейки матки, когда можно рассчитывать на положительный результат лечения;
у больных с опухолью тазовых органов катетеризация мочеточника может оказаться невыполнимой, в этом случае чрескожная нефростомия играет существенную роль.

Чрескожная нефростомия и установление мочеточникового стента при далеко зашедшем опухолевом процессе могут принести облегчение больному. Однако поскольку нефростомическую трубку нередко оставляют на месте на несколько месяцев, возможны ее дислокация, инфицирование, а также подтекание мочи мимо трубки. Поэтому, когда встает вопрос о длительном оставлении нефростомической трубки»более предпочтительно установление мочеточникового стента с закрученным концом.

Осложнения этих паллиативных методов лечения включают бактериемию, сепсис, кровотечение, инкрустацию солями. Важна коррекция водного баланса (выведение избытка жидкости) и (особенно) гиперкалиемии - неотложного состояния, приводящего к нарушению ритма сердца и остановке кровообращения.

В отдельных случаях, в частности при нарастающей гиперкалиемии, гиперволемии, не поддающейся коррекции диуретиками, выраженной почечной недостаточности и ацидозе, показано проведение гемодиализа. Дисфункция тромбоцитов может стать причиной кровотечений. Иногда развивается артериальная гипертензия, приводящая к необходимости устранения гиперволемии и назначения антигипертензивных средств.
Любые исследования мочевых путей следует проводить на фоне профилактического введения антибиотиков, учитывая склонность этих больных к сепсису.

Лечение больных с опухолевой обструкцией мочевых путей должна проводить бригада специалистов разного профиля. Даже при далеко зашедшем опухолевом процессе иногда удается продлить жизнь больных. По данным одного исследования, медиана выживаемости составила 26 нед.

В этом исследовании больные были разделены на четыре группы: 1-я группа - больные с первичной нелеченой опухолью; 2-я группа - больные с рецидивной опухолью, которым назначено продолжение лечения; 3-я группа - больные с рецидивной опухолью без дальнейшего лечения; 4-я группа - доброкачественная обструкция, развившаяся вследствие ранее проведенного лечения.
Выживаемость больных 1-й и 2-й групп была одинаковой: медиана выживаемости составила 27 и 20 нед, 5-летняя выживаемость - 20% и 10% соответственно.
Прогноз больных 3-й группы был неблагоприятным, медиана выживаемости у них составила 6 нед, причем ни один из больных не прожил более 1 года.
Наиболее эффективным оказалось лечение в 4-й группе: 5-летняя выживаемость у них составила 64%.

Если у больного далеко зашедшая неизлечимая опухоль тазовых органов, решение о вмешательстве принимают с учетом желания больного и возможности облегчить его состояние.

К наиболее частым онкологическим причинам обструкции мочевых путей относят следующие:

рак простаты или рак мочевого пузыря, распространяющийся на устье мочеточника;
рак шейки матки или других тазовых органов, инфильтрирующий нижний отдел мочеточников;
метастазы в парааортальные лимфатические узлы или забрюшинная опухоль, сдавливающая мочеточники;
переходно-клеточный рак одного или обоих мочеточников;
фиброз, развивающийся после хирургического вмешательства, лучевого лечения или химиотерапии.

Симптомы и признаки обструкции мочевых путей

Методы исследования обструкции мочевых путей

Лечение обструкции мочевых путей

Декомпрессии мочеточников можно достичь такими методами, как:

чрескожная нефростомия с антеградным стентированием или без него;
цистоскопия с ретроградным стентированием мочеточника. Мочеточниковые стенты при опухолевой обструкции необходимо менять каждые 6 мес, хотя выпускаемые в настоящее время стенты можно оставлять на более длительный период.

Чрескожная нефростомия служит временной мерой, оправданной в следующих случаях:

при обструкции мочеточника, когда природа опухоли не установлена;
у больных раком простаты или шейки матки, когда можно рассчитывать на положительный результат лечения;
у больных с опухолью тазовых органов катетеризация мочеточника может оказаться невыполнимой, в этом случае чрескожная нефростомия играет существенную роль.

В отдельных случаях, в частности при нарастающей гиперкалиемии, гиперволемии, не поддающейся коррекции диуретиками, выраженной почечной недостаточности и ацидозе, показано проведение гемодиализа. Дисфункция тромбоцитов может стать причиной кровотечений. Иногда развивается артериальная гипертензия, приводящая к необходимости устранения гиперволемии и назначения антигипертензивных средств.

Любые исследования мочевых путей следует проводить на фоне профилактического введения антибиотиков, учитывая склонность этих больных к сепсису.

В этом исследовании больные были разделены на четыре группы: 1-я группа - больные с первичной нелеченой опухолью; 2-я группа - больные с рецидивной опухолью, которым назначено продолжение лечения; 3-я группа - больные с рецидивной опухолью без дальнейшего лечения; 4-я группа - доброкачественная обструкция, развившаяся вследствие ранее проведенного лечения.
Выживаемость больных 1-й и 2-й групп была одинаковой: медиана выживаемости составила 27 и 20 нед, 5-летняя выживаемость - 20% и 10% соответственно.
Прогноз больных 3-й группы был неблагоприятным, медиана выживаемости у них составила 6 нед, причем ни один из больных не прожил более 1 года.
Наиболее эффективным оказалось лечение в 4-й группе: 5-летняя выживаемость у них составила 64%.

www.sweli.ru

Общая информация

Главная функция мочевыводящей системы, в частности мочеточников ― выводить продукты обмена и жидкость, которая накопилась в организме. У здорового человека функционируют две трубки, по которым выводится урина. Если диагностируется обструкция одного мочеточника, то урина не способна выводиться через одну из них. В результате возникает ее скопление в организме. Повлиять на закупорку мочеточника могут внутренние и внешние источники.

Основные причины

Причины обструкции мочеточников заключаются в патологиях врожденного или приобретенного типа. В большинстве случаев диагностируются пороки врожденного характера, которые повлияли на неправильное развитие мочевыводящей системы. К аномальным явлениям при развитии мочевыводящей системы относят такие факторы:

удвоенный мочеточник;
закупорка в лоханочно-мочеточниковом сегменте;
уретероцеле;
препятствие в пузырно-мочеточниковом сегменте.

В случае обструкции пузырно-мочеточникового сегмента наблюдается закупорка в районе соединения мочеточника с мочевым пузырем. При такой патологии урина забрасывается в почки, развивается воспаление. Если диагностировано уретероцеле, то сужается просвет мочеточника из-за кисты или грыжи, которые выпячивают стенки органа. В большинстве случаев патологический процесс локализуется около мочевого пузыря, что препятствует нормальному выведению урины. Патология приводит к обратному забросу урины в почки.

При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента нарушается проходимость в мочеточнике в районе почечной лоханки. Патология отмечается застоем урины, приводящим к расширению и увеличению почки. Если проблему вовремя не устранить, возникнет дисфункция органа. Как правило, такая патология диагностируется в детском возрасте или является врожденной.

Наиболее распространенной причиной, которая приводит к обструкции, является удвоение мочеточника. Патология характеризуется отхождением двух мочеточников от одной почки. Крайне редко оба мочеточника нормально функционируют, в большинстве случаев второй орган недоразвит. Если два мочеточника работают нормально, тогда урина возвращается в орган и травмирует почку.

Внутренняя и внешняя обструкция

Причины внутренней и внешней обструкции заключаются в различных заболеваниях и отклонениях. Нередко закупорка мочеточника связана с образованием камней в органе. Если человека мучают постоянные запоры, то вероятность обструкции возрастает. По этой причине патология часто диагностируется у детей. Повлиять на заболевание могут новообразования злокачественного или доброкачественного характера.

У женщин патология часто выявляется в случае эндометриоза, когда мочеточник сдавливается увеличенной маткой.

Симптомы патологии у женщин и мужчин

В большинстве случаев заболевание длительное время никак не проявляется и протекает без особых признаков. Выявить патологический процесс удается с помощью рентгенологического осмотра. Если диагностирована непроходимость мочеточника у мужчин и женщин в острой форме, возникают колики и болезненные ощущения тупого характера по бокам живота. В случае полной обструкции отмечается сильная боль, которая ярко выражена.

Нередко при патологии у больного возникают тошнота и рвота, в некоторых случаях присоединяется повышенная температура тела. Основным признаком заболевания является сокращение количества урины и ее медленное выведение. Со временем нарушается работа почек за счет расширения лоханок и чашечек. После мочеиспускания подтекает урина из мочеиспускательного канала. У пациента повышается артериальное давление из-за сниженной функции почек. Если присоединяется инфекционное поражение, у больного могут участиться позывы к мочеиспусканию. В запущенном случае возникают сепсис и почечная недостаточность. При появлении вышеперечисленных симптомов стоит незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика

Если обструкция имеет врожденный характер, ее возможно диагностировать у плода еще при внутриутробном развитии с помощью ультразвуковой диагностики. Применяя данную аппаратуру, можно выяснить, какие пороки в развитии почек, мочеточника и мочевого пузыря присутствуют у плода. При подозрении на обструкцию назначают общий анализ урины и крови, которые указывают на инфекционное заболевание, превышение нормы креатинина. Данные результаты говорят о недостаточности почек.

Инструментальные методы

Точными в определении патологии являются инструментальные исследования, которые проводятся в медицинских условиях. Ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы дает возможностью в полной мере рассмотреть структурные изменения внутренних органов. Назначают и микционную цистоуретрографию, которая выявляет нарушенный отток урины. Диагностическая процедура проводится с помощью небольшой трубки, которую вводят в мочеиспускательный канал. Затем через нее вводят контрастное вещество, подсвечивающееся при рентгенологическом осмотре. Во время мочеиспускания фиксируются места, где нарушено течение урины.

Больному также рекомендуется пройти внутривенную пиелографию или выделительную урографию. Данный метод диагностики схож с цистоуретрографией, лишь с тем отличием, что контрастную жидкость вводят в вену. Сцинтиграфия почек проводится при помощи рентгеноконтрастного вещества, в котором содержится немного радиоактивных изотопов. Вещество вводится внутривенно, и на камере видны изотопы, указывающие на функциональность внутреннего органа. Цистоскопию выполняют специальной небольшой трубкой, на которой есть камера. Через небольшой разрез или уретру пациенту вводят цистоскоп и осматривают орган.

Эффективными методами диагностики являются компьютерная и магнитно-резонансная томография.

При компьютерной томографии врач выполняет несколько рентгеновских снимков, выбирая разный угол. После компьютерной обработки можно рассмотреть органы в поперечном сечении и детально изучить проблему. Магнитно-резонансная томография выполняется с применением магнитного поля и радиоволн, которые создают детальное изображение мочеточника и почек, а также тканей внутренних органов.

Методы лечения обструкции мочеточника?

В первую очередь терапия влияет на восстановление нормального выведения урины, а затем устраняет неприятные симптомы. Лечение проводится разными методами, в зависимости от степени патологии и осложнений. В терапии применяют хирургический и медикаментозный методы устранения обструкции мочеточника. Любой из них должен восстановить нормальный отток мочи и устранить почечные проблемы.

Восстановление оттока урины

Если возникают сильные боли, это говорит о нарушениях в работе почек и большом скоплении урины, которая давит на чашечки и лоханки органа. В таком случае необходимо срочное вмешательство, чтобы вывести урину и спасти человека. Уролог устанавливает мочеточниковый стент (полая трубка) в мочеточник, он создает дополнительный просвет для выхода урины.

Вывести скопившуюся мочу можно с помощью чрескожной нефростомии, проводимой с применением ультразвукового прибора. Больному вводят катетер, через который устраняют урину из лоханки почки. Возможно проведение катетеризации пузыря. В таком случае катетер вводят через уретру в пузырь, и собирают урину в специальный мочеприемник. Данный метод применяют в тех случаях, когда в мочевом пузыре имеются патологии.

Выбрать подходящий вариант для восстановления тока урины должен специалист. Данные процедуры могут применяться единожды или иметь постоянный характер. Некоторым пациентам показаны нефростомия или стентирование мочеточника при проведении химиотерапии. В таком случае важно знать, что почки нормально функционируют и урина не скапливается.

Лекарственная терапия

В большинстве случаев к обструкции мочеточника прибавляется инфекционное заболевание, которое нуждается в особом лечении. Поскольку устранить проблему закупорки мочеточника возможно только хирургическим путем, медикаментозную терапию назначают до или после операции. Как правило, она заключается в приеме антибактериальных препаратов. В случае инфицирования мочевых путей курс антибактериальной терапии может быть продлен, и больному выпишут дополнительные лекарственные средства.

Эндоскопическая операция

Наиболее безболезненным методом терапии является эндоскопическое оперативное вмешательство. Оно проводится с помощью оптического инструмента (эндоскопа), который вводят через мочеиспускательный канал в мочеточник. В процессе оперативного вмешательства хирург выполняет надрез поврежденного органа и производит введение стента, через который будет выводиться урина. Эндоскопическое вмешательство применяется при диагностике и лечении патологии. После данной процедуры человеку необходимо короткое время для восстановления.

Другие виды операции

В зависимости от степени поражения и присутствующих осложнений, пациенту назначают оперативное вмешательство наиболее приемлемого вида. Больному может быть назначен уретеролиз, направленный на освобождение мочеточника от образовавшихся рубцовых или фиброзных тканей. В медицине существуют такие виды хирургического вмешательства при обструкции как:

пиелопластика;
частичная нефрэктомия;
уретерэктомия;
реимплантация внутреннего органа;
трансуретероуретеростомия.

В зависимости от тяжести патологии возможно их проведение открытым, лапароскопическим или роботизированным путем. Разница между оперативными вмешательствами заключается в продолжительности восстановления пациента после операции. Лишь лечащий врач может подобрать необходимое хирургическое вмешательство, основываясь на результатах анализов и исследований.

kidney.propto.ru

Причины обструктивной уропатии у мужчин и женщин

Обструктивную уропатию могут вызывать многие патологические состояния. Обструкция может быть острой и хронической, полной или частичной, односторонней или двусторонней. Она может возникать на любом уровне, от почечных канальцев до наружного отверстия уретры, приводит к повышению давления в просвете мочевых путей, уростазу, инфекции мочевых путей, формированию камней, которые также могут вызывать обструкцию. У мужчин она чаще бывает обусловлена стриктурами уретры, у женщин - стенозом наружного отверстия уретры, опухолями гениталий, лучевой терапией, оперативными вмешательствами.

Обструктивная нефропатия может возникать в результате повышения внутриканальцевого давления, локальной ишемии, или, чаще, сопутствующей инфекции мочевыводящих путей. Нарушение функции почек может развиться также вследствие инфильтрации воспалительными Т-клетками и макрофагами, аутоиммунного ответа на рефлюкс мукопротеина Тамм-Хорсфалла и секреции ва-зоактивных гормонов.

Патоморфологически выявляют расширение собирательных и дистальных канальцев, хроническую канальцевую атрофию с относительно небольшим повреждением клубочков. Обструктивная уропатия без дилатации канальцевой системы может возникать, когда фиброз или забрюшинная опухоль сдавливают чашечно-лоханочную систему, когда обструкция умеренно выражена и почечная функция не нарушена, чаще при внутри-почечной лоханке, в первые 3 сут возникновения обструкции, когда канальцевая собирательная система еще относительно неподатлива и еще не успела дилатировать.

Симптомы обструктивной уропатии

Симптомы зависят от уровня обструкции , степени и скорости ее развития. Боль является наиболее частым признаком растяжения мочевого пузыря, чашечно-лоханочных систем или почечной капсулы. Изменения в верхнем отделе мочеточника или в почке сопровождаются болью или повышенной чувствительностью в поясничной области, острая обструкция нижнего отдела мочеточника вызывает боль с иррадиацией в яичко у мужчин или половую губу у женщин на той же стороне. При острой полной обструкции мочеточника боль может быть резко выраженной и сопровождаться тошнотой и рвотой.

Боль, как правило, минимальна или отсутствует при частичной или медленно развивающейся обструкции. Прогрессирующая обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента приводит к гидронефрозу, который в терминальной стадии проявляется сопровождаясь порой пальпируемым образованием в поясничной области, особенно при выраженном гидронефрозе у новорожденных и детей.

При односторонней обструкции диурез не уменьшается, если она не возникает в единственной функционирующей почке. Анурия развивается при полной обструкции мочеточников. При поражении мочевого пузыря и уретры имеет место острая задержка мочи. Частичная обструкция на этом уровне может приводить к затрудненному мочеиспусканию и изменению струи мочи. При неполной обструкции полиурия возникает редко, когда развившаяся в дальнейшем нефропатия проявляется нарушением концентрационной способности почек и ре-абсорбции Na. Длительно существующая нефропатия может приводить к артериальной гипертензии.

Инфекция мочевыводящих путей может вызывать дизурию, пиурию, императивные и учащенные позывы к мочеиспусканию, боль в соответствующих сегментарных зонах почек и мочеточников, чувствительность в косто-вертебральном углу, лихорадку, а в наиболее тяжелых случаях даже сепсис.

Постановка диагноза при обструктивной уропатии

Обструктивную уропатию следует подозревать при появлении олигурии, анурии необъяснимой прогрессирующей почечной недостаточности. В анамнезе могут быть указания на артериальную гипертензию, злокачественные новообразования или уролитиаз. Поскольку восстановление нарушенного оттока мочи способно ликвидировать обструкцию, ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют предотвратить необратимое повреждение почек.

Должны быть выполнены общий анализ мочи и биохимическое исследование крови с определением электролитов плазмы, мочевины, креатинина. Другие исследования выполняют в зависимости от симптомов и предполагаемого уровня обструкции. Инфекция мочевых путей, ассоциированная с обструктивной уропатией, относится к экстренным состояниям и требует незамедлительного обследования и лечения.

Если объем самостоятельно выделенной мочи уменьшен или отсутствует, необходим дифференциальный диагноз анурии и острой задержки мочи. С этой целью могут быть выполнены его ультразвуковое исследование и/или катетеризация. Если путем катетеризации восстановлен нарушенный отток мочи, а проведение катетера происходило с трудом, следует подозревать обструкцию мочеиспускательного канала. Таким пациентам показаны уретроцистоскопия и микционная цистоуретерография. Последняя помогает диагностировать большинство обструкций шейки мочевого пузыря и уретры, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс, демонстративно отражая характер изменений и объем остаточной мочи.

При отсутствии симптомов у пациента с длительно существующей обструктивной уропатией, анализ мочи может быть нормальным или выявить в осадке только цилиндры, лейкоциты, эритроциты. Если обструкция двусторонняя и полная, может развиться острая почечная недостаточность. Тяжелая хроническая обструкция ведет к хронической почечной недостаточности.

При односторонней обструкции и сохранной функции второй почки уровень креатинина в плазме крови обычно нормальный. Может наблюдаться гиперкалиемия вследствие почечного канальцевого ацидоза 1 -го типа из-за уменьшения дистальной секреции ионов водорода и калия и потеря ионов натрия, что предрасполагает к уменьшению объема внеклеточной жидкости.

Методы исследования обструктивной уропатии

Применение методов визуализации, их выбор и последовательность зависят от подозреваемой причины и локализации изменений, а также результатов предшествующих исследований.

Ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - первоочередной метод исследования у большинства пациентов, за исключением страдающих заболеваниями уретры, поскольку позволяет избежать потенциальных аллергических и токсических осложнений внутривенного введения рентген-контрастных веществ и оценить изменения почек. Если принимают во внимание самые минимальные диагностические критерии, частота ложноположительных результатов составляет 25 %. Комбинация ультрасонографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и, при необходимости, компьютерной томографии позволяет диагностировать обструктивную уропатию более чем в 90 %, однако нередко ультрасонография и компьютерная томография без контрастирования неспособны дифференцировать гидронефроз от множественных почечных или па-рапельвикальных кист.

Дуплексная допплеровская ультрасонография помогает в диагностике односторонней обструктивной уропатии путем определения повышенного индекса резистентности, отражающего повышенное почечное сосудистое сопротивление в пораженной почке. Иногда эти изменения могут быть выявлены в самом начале острой обструкции до того, как наступит предельное расширение чашечно-лоханочной системы. Повышение сосудистого сопротивления развивается в результате активации ренин-ангиотензиновой системы и повышенного синтеза тромбоксана А2 и эндотелина. Это исследование затруднено при ожирении, а при двусторонней обструкции его результаты трудно отличить от изменений при первичном двустороннем почечном заболевании.

Экскреторная урография стала применяться значительно реже с внедрением в практику рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии без и на фоне контрастирования. Однако трудности в определении уровня обструкции, особенно при закупорке мочевых путей конкрементом, некротизированным почечным сосочком или кровяным сгустком, служат показанием к экскреторной урографии, а при ее неэффективности - к ретроградной уретеропиелографии.

Радиоизотопное исследование почек. Если почка в условиях обструкции не выделяет рентгеноконтрастное вещество, оно может помочь оценить сохранность функционирующей паренхимы, но не способно уточнить уровень закупорки верхних мочевых путей. Его, в основном, применяют в виде «диуретической ренографии » для оценки степени нарушения пассажа мочи при отсутствии четко видимой обструкции.

Антеградную и ретроградную пиелографию чаще выполняют у пациентов с азотемией. Антеградное исследование выполняют после чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное - после цистоскопии с катетеризацией соответствующего мочеточника. Недообследование при интермитирующей обструкции значительно снижает диагностическую ценность этих методов.

Диуретическую ренографию выполняют чаще всего при наличии боли с незначительным расширением верхних мочевых путей. Непосредственно перед радиоизотопным исследованием почек назначают петлевой диуретик. Если имеет место значимая обструкция, пассаж радиофармпрепарата бывает замедлен, несмотря на нарастание скорости продукции мочи. Аналогичные изменения можно регистрировать в виде задержки рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают, если кривые ренограмм не изменяются или меняются симметрично для обеих почек. Настойчивые жалобы пациента на боль требуют исследования перфузионного давления в чашечно-лоханочной системе. После чрескожной пункции и катетеризации лоханки осуществляют ее перфузию физиологическим раствором со скоростью 10 мл/мин. При наличии обструкции при значительном увеличении объема транспортируемой жидкости по мере перфузии наблюдается увеличение давления в лоханке более 22 мм рт.ст. Диуретическое радионуклидное исследование , урография и позитивный перфузионный тест, вызывающие аналогичную боль, подтверждают обструкцию. Отсутствие роста перфузионного давления свидетельствует о внепочечном происхождении боли. Тем не менее возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Обструктивная уропатия - прогноз

Большинство обструкций поддаются коррекции, но запоздалое лечение может привести к необратимым повреждениям почки. Исход лечения определяется продолжительностью обструкции, предшествовавшей нефропатии и осложняющей инфекции мочевыводящих путей.

Лечение обструктивной уропатии

Лечение обструктивной уропатии может включать устранение обструкции оперативным путем, инструментальное вмешательство, медикаментозную терапию. Экстренное восстановление оттока мочи путем дренирования при острой обструкции показано при инфекции мочевыводящих путей, нарушении почечной функция, некупирующейся боли. При обструкции нижних отделов мочевыводящих путей может потребоваться катетеризация мочевого пузыря или эпицистостомия. Временное чрескожное дренирование может потребоваться для лечения тяжелой обструктивной уропатии , инфекции мочевыводящих путей и мочекаменной болезни. Интенсивная терапия обязательна при инфекции мочевыводящих путей и почечной недостаточности.

Незначительные проявления гидронефроза без выраженной обструкции могут быть показанием для оперативного лечения, если имеет место постоянная боль и положительная диуретическая ренограмма. При отсутствии симптомов у пациентов с отрицательной диуретической ренограммой или положительной ренограммой, но нормальной функцией почки, лечения может не требоваться, предпочтительно наблюдение.

simptom-lechenie.ru

Если не лечить, обструкция грозит дисфункцией почек

Что это за патология?

Проблемы с мочеточником у мужчин встречается реже, но к серьезному фактору риска относится заболевание простаты, с которым встречается 65% мужчин.

Обтурация мочеточника - это частичное или полное прекращение тока мочи между почкой и мочевым пузырем. Причиной препятствия служат аномальное сужение путей и закупорка, вызванные воспалительными или механическими повреждениями. Работа мочеполовой системы заключается в своевременно выведении жидкости и продуктов обмена организма.

Когда мочеполовая система здорова, после образования мочи в парных органах (почках) беспрепятственно выводится через 2 соединительные трубки (мочеточники) в мочевой пузырь, а потом наружу через мочевыводящую трубку (уретру). Ток урины нарушается из обструкция, что может случиться на любом участке мочеточника. Заболевание хорошо поддается лечению, но если оставить болезнь без внимания, симптомы быстро нарастают и приводят к серьезным осложнениям: гидронефроз, гидроуронефроз, дисфункция почек.

Инфравезикальная обструкция включает комплекс патологий мочевыводящей системы, который способен вызвать очень серьезные осложнения. Обструкция выводящих каналов требует принятия срочных мер во избежание тяжелых проблем с почками. Такую патологию необходимо выявлять на самых ранних стадиях и начинать эффективное лечение. Следует усвоить, что инфравезикальная обструкция не признает самолечения, а непрофессиональное вмешательство может только осложнить патологию.

Инфравезикальная обструкция представляет собой несколько патологий, объединенных одним направлением поражения — нарушение оттока мочи. Такую патологию обуславливает закупорка мочевыводящих протоков и каналов, которая неумолимо ведет к инфицированию нижних мочевыводящих путей и провоцированию болезней в форме цистита и пиелонефрита. Наиболее часто подобная непроходимость обнаруживается в детском возрасте, но и взрослые люди не застрахованы от нее.

Развитие обструкции, как правило, связывается со стенозом меатального типа у женщин и поражением клановой зоны задней уретры у мужчин. Нередко болезнь провоцируется детрузорно-сфинктерной диссинергией. Инфравезикальная обструкция вызывает утолщение мышц, участвующих в изгнании жидкости при мочеиспускании, в результате этого повышается давление внутри нижних мочевых путей, из-за чего и продвижение мочи осуществляется под повышенным давлением.

Другая мышечная группа, непосредственно обеспечивающая мочеиспускание, наоборот, истончается, а тонус мочевого пузыря существенно снижается, приводя к его атонии и гипотонии. Повышенное давление мочевого потока вызывает растяжение стенок пузыря и увеличение его объема. Последующее развитие патологии идет в направлении растяжения мочеточников и нарушений в почечной структуре (страдает чашечно-лоханочная система).

Развитие недуга

Инфравезикальная обструкция развивается в прогрессирующем направлении. Достаточно четко выделяются 3 стадии течения болезни:

Начальная стадия обусловлена поражением только оболочки гладких мышц мочевого пузыря, что пока не меняет его тонус. На этом этапе появляются легкие затруднение мочеиспускания, но опорожнение пузыря происходит в полном объеме.
Вторая стадия обусловлена началом снижения тонуса мочевого пузыря в результате растяжения стенок. Проблемы с мочеиспусканием становятся более заметными, а мочевая струя приобретает прерывистость и вялость. В мочевом пузыре накапливается остаточная моча, что провоцирует ее застой.
Стадия атонии. Детрузор пузыря подвергается атонии, из-за чего резко снижается тонус мочевого пузыря. На этом этапе происходит практически полное блокирование мочевыделения. В то же время периодически может происходить неконтролируемое выделение мочи (недержание).

Разновидности обструкции

Инфравезикальная обструкция может включать различные патологии. Можно выделить некоторые из них:

Болезнь Мариона порождается врожденным дефектом шейки мочевого пузыря. Разрастание соединительной ткани приводит к утрате эластичности мышц на этом участке. На начальной стадии, когда степень поражения не очень высока, болезнь вызывает проблемы с мочеиспусканием и застои в мочевом пузыре, но при прогрессировании патологии может развиться почечная недостаточность.
Гипертрофия семенного бугорка характеризуется различным увеличением размеров. От этого зависит степень обструкции мочевыводящих каналов. При значительной гипертрофии просвет канала может быть полностью блокирован.
Патология клапанной системы носит врожденный характер и, как правило, обнаруживается у мужчин. Мочеиспускательный канал блокируется перепончатыми образованиями.
Врожденная облитерация канала. Патология обнаруживается у новорожденного уже на 3-4 день в виде отсутствия или полного сращения просвета мочевыводящего канала.
Сужение мочевыводящего канала носит врожденный характер.
Раздвоение мочевыводящего канала может быть полным или частичным. Полное раздвоение включает образование дополнительного канала, начинающегося от шейки мочевого канала. Частичный вариант представляет собой слепой отросток.

Симптоматическое проявление

Симптомы инфравезикальной обструкции проявляются в зависимости от конкретного заболевания. Выделяются следующие характерные проявления признаков болезни: учащение позывов к мочеиспусканию, императивный характер позывов, периодическое недержание мочи, энурез, болевой синдром при мочевыделении, проблемы с мочеиспусканием и неполное освобождение мочевого пузыря, прерывистый характер мочевой струи, отсутствие напора при мочеиспускании.

Если возникает хотя бы один из перечисленных симптомов, то надо обратиться к урологу для диагностирования заболевания. Запущенная форма инфравезикальной обструкции может привести к серьезным осложнениям (хронические формы цистита и пиелонефрита, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Диагностирование и лечение

Диагностирование инфравезикальной обструкции обеспечивает врач-уролог. Его задачей становится дифференцирование конкретного вида болезни и степени ее развития. Для диагностики патологии используются следующие методы: ультрасонография; урография экскреторного типа; микционная цистоуретрография; динамическая нефросцинтиграфия; почечная допплерография; МРТ; урофлоуметрия; цистоуретроскопия; пренатальные исследования.

При первых же признаках непроходимости мочевыводящих каналов необходимо обеспечить отведение мочи. Первичные способы: нефростомия, уретеростомия, катетеризации мочеточника или мочевого пузыря. Введение катетера осуществляется через мочеиспускательный канал или в виде надлобковой пункции. С учетом высокого риска инфицирования назначаются противомикробные препараты.

Основное лечение проводится оперативным способом путем нефрэктомии.

Если нет выраженного инфекционного поражения, можно проводить плановую постепенную подготовку к операции с нормализацией водно-электролитного баланса и работы сердечно-сосудистой системы.

Плановая операция для ликвидации обструкции назначается при длительной задержке мочеиспускания, рецидивирующей форме инфицирования мочевых каналов, непроходящем болевом синдроме и развитии почечной недостаточности. В случае компрессии мочевых каналов обструкцию можно попытаться исключить консервативными способами, в частности, с использованием лучевого воздействия. Обструкцию функционального типа иногда излечивают М-холиностимуляторами (бетанехол).

Инфравезикальная обструкция считается достаточно опасной патологией. Ее необходимо выявлять на ранних стадиях и принимать все меры по выведению мочи. Болезнь чревата серьезными осложнениями.

Патофизиологические особенности и клинические признаки обструкции мочевых путей приведены в табл. 230-2. Появление болей - это тот симптом, который чаще всего вынуждает больного обратиться за медицинской помощью. Боли при обструкции мочевых путей обусловлены растяжением собирательной системы или почечной капсулы. На степень тяжести болей больше влияет скорость растяжения, а не степень его. Острая надпузырная обструкция, обусловленная застрявшим в мочеточнике камнем (гл. 229), вызывает мучительные боли, обычно называемые почечными коликами. Эти боли имеют довольно стойкий характер с небольшими колебаниями интенсивности и часто иррадиируют в нижнюю часть живота, яички или половые губы. Более медленно развивающиеся процессы, вызывающие обструкцию, такие как хроническое сужение мочеточнико-лоханочного соединения, вызывают лишь слабые боли или даже совсем не вызывают их, и тем не менее могут закончиться тотальной деструкцией пораженной почки. Боли в боку, возникающие только при мочеиспускании, служат патогномоничным признаком везико-уретерального рефлюкса.

Таблица 230-1. Механические причины обструкции мочевых путей

Мочеточник

Выпускное отверстие мочевого пузыря

Мочеиспускательный канал

Врожденные

Сужение или обструкция мочеточнико-лоханочного соединения Сужение или обструкция мочеточнико-пузырного соединения

Уретероцеле

Ретрокавальный мочеточник

Обструкция шейки мочевого пузыря

Уретероцеле

Задние клапаны мочеиспускательного канала

Передние клапаны мочеиспускательного канала

Стриктура

Стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала

Приобретенные дефекты, присущие самим мочевым путям

	Доброкачественная гипертрофия предстательной железы	Стриктура
Воспаление

Отторгнутый сосочек	Рак предстательной железы

Кровяные тромбы	Диабетическая невропатия
Кристаллы солей мочевой	Диабетическая невропатия
	Заболевание спинного мозга

Приобретенные дефекты, внешние по отношению к мочевым путям

Беременная матка Болезнь Ормонда	Рак шейки матки, ободочной кишки
Аневризма аорты
Лейомиома матки
Рак матки, предстательной железы, мочевого пузыря, ободочной кишки, прямой кишки
Лимфома в забрюшинном пространстве
Случайная перевязка мочеточника во время хирургической операции

Таблица 230-2. Патофизиология двусторонней обструкции мочеточников

Азотемия при обструкции мочевых путей развивается в том случае, если экскреторная функция нарушена полностью. Это может произойти при непроходимости выходного отверстия мочевого пузыря, двусторонней непроходимости почечных лоханок или мочеточников или же при их одностороннем поражении у больного с одной функционирующей почкой. Полная двусторонняя обструкция возможна в том случае, если острая почечная недостаточность сопровождается анурией. Любого больного с необъяснимой иными причинами почечной недостаточностью или больного, в анамнезе которого имелись сведения о почечнокаменной болезни, гематурии, увеличении предстательной железы, хирургической операции в полости таза, травме или опухоли, необходимо обследовать для выявления обструкции мочевых путей.

Такие симптомы, как полиурия и никтурия, обычно сопровождают хроническую частичную обструкцию мочевых путей и развиваются в результате нарушения концентрационной способности почки. Устранить это нарушение введением экзогенного вазопрессина обычно не удается, и поэтому оно представляет собой одну из форм приобретенного нефрогенного вазопресеинрезистентного несахарного диабета. Нарушения транспорта хлорида натрия в восходящем отделе петли нефрона (у страдающих азотемией больных) и осмотический (мочевина) диурез через нефрон ведут к уменьшению гипертоничности мозгового вещества почек и, следовательно, к нарушению концентрационной способности их. Поэтому частичная обструкция мочевых путей может сопровождаться увеличением, а не уменьшением объема выводимой мочи. В действительности большие колебания объема выводимой мочи у больного с азотемией всегда должны повышать вероятность перемежающейся или частичной обструкции мочевых путей. Если поступление в организм жидкости у таких больных будет недостаточным, то у них могут развиться тяжелая гипогидратация и гипернатриемия. Больные с обструкцией мочевых путей на уровне мочевого пузыря или ниже его обычно жалуются на то, что в начале мочеиспускания им необходимо натуживаться, после окончания акта мочеиспускания замечаются истечение мочи по каплям, частые позывы и недержание мочи (ощущение переполнения мочевого пузыря) (гл. 40).

Помимо нарушения концентрационной способности почек и развития азотемии, частичная двусторонняя обструкция мочевых путей часто приводит и к другим расстройствам функции почек, включая приобретенный дистальный почечный канальцевый ацидоз, гиперкалиемию и избыточное выведение из организма солей. Морфологические изменения, сопровождающие эти нарушения функции канальцев, характеризуются обширным тубулоинтерстициальным поражением почек и появляются в ранней стадии обструктивных нарушений. Сначала развивается отек интерстиция и его инфильтрация воспалительными одноядерными клетками, затем-фиброз интерстиция; сморщивание и атрофия сосочков и мозгового вещества, предшествующие развитию таких же процессов в корковом веществе почек.

Возможность обструкции мочевых путей всегда следует рассмотреть у больных с инфекционным заболеванием мочевых путей или почечнокаменной болезнью. Уростаз способствует размножению микроорганизмов, образованию кристаллов, особенно кристаллов смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита). При остром и подостром течении односторонней обструкции часто наблюдают гипертензию, возникающую вследствие повышенного высвобождения ренина пораженной почкой. Хронический односторонний или двусторонний гидронефроз при увеличении объема внеклеточной жидкости или при других заболеваниях почек может привести к развитию выраженной гипертензии. Полицитемия, представляющая собой редкое осложнение обструктивной уропатии, вероятно, является вторичной по отношению к повышенной выработке эритропоэтина в пораженной почке.

При острой обструкции мочевых путей возникает резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почек, которое может самостоятельно понизиться в результате пиелосинусной экстравазации мочи при разрыве форниксов.

Развитие острой обструкции сопровождается значительными гемодинамическими нарушениями. В первые 2-4 часа после приступа наблюдается резкое усиление артериального притока в результате артериолярной дилатации, направленное на поддержание гломерулярной фильтрации. Через 3-5 часов после приступа возникает повышение внутрипочечного сосудистого сопротивления, в связи с вазоконстрикторным механизмом. Через 18-24 часов после обструкции наступает значительная вазоконстрикция, которая выражается снижением почечного кровотока. С этого момента запускается порочный круг перехода острой обструкции в хроническую. После этой стадии, даже по прошествии длительного времени, после разрешения обструкции, почка никогда не возвращается к своему начальному функциональному уровню. Поэтому столь важна ранняя и точная диагностика причин обструкции.

Ультразвуковой метод обеспечивает надежную визуализацию дилатированной ЧЛС.

Чаще всего причиной обструкции мочевых путей является камень в просвете мочеточника. При обструкции конкрементом расширенный мочеточник прослеживается до уровня обструкции. При трансабдоминальном исследовании возможна визуализация конкремента в верхней и средней трети, а также на уровне устья и интрамурального отдела мочеточника, тогда как для обнаружения камня в нижней трети мочеточника требуется эндовагинальное или эндоректальное исследования.

Сложности возникают при наличии неполной обструкции и вследствие этого незначительного расширения ЧЛС и мочеточника. При невозможности выполнения исследования с диуретической нагрузкой рекомендуется исследование при наполненном мочевом пузыре. Конституциональные особенности и газ затрудняют проведение исследования, приводя к ложно-отрицательным результатам. В последнее время, для уточнения степени выраженности и наличия обструкции, стал использоваться допплеровский метод. Повышение сосудистого сопротивления выражается в снижении диастолического компонента на допплерограмме в паренхиматозных сосудах почки и повышении индекса резистентности.

Еще один критерий, широко использующийся в диагностике обструкций, это отсутствие или изменение характеристик мочеточникового выброса на стороне обструкции. Выброс мочи в мочевой пузырь сопровождается образованием движущегося потока, который может быть зарегистрирован при помощи допплеровских технологий. При полной обструкции наблюдается полное отсутствие мочеточниковых выбросов на стороне поражения, при неполной обструкции выбросы могут быть замедленные или ослабленные в сравнении со здоровой стороной.