Симптомы болезней системы крови достаточно разнообразны и большинство из них не являются специфичными (то есть они могут наблюдаться и при заболеваниях других органов и систем). Именно по причине неспецифичности признаков многие больные не обращаются за медицинской помощью на первых стадиях заболевания, а приходят лишь тогда, когда шансов на выздоровление остается мало. Однако пациентам следует быть более внимательными к себе и при появлении сомнений в собственном здоровье лучше не «тянуть» и не ждать, пока «само пройдет», а сразу обратиться к врачу.

Итак, давайте же рассмотрим клинические проявления основных заболеваний системы крови.

Анемии

Анемия может быть самостоятельной патологией или возникать как синдром некоторых иных заболеваний.

Анемии представляют собой группу синдромов, общим признаком которых является снижение уровня гемоглобина в крови. Иногда анемия является самостоятельным заболеванием (гипо- или апластичская анемия и так далее), но чаще она встречается как синдром при иных болезнях системы крови или других систем организма.

Существует несколько видов анемий, общим клиническим признаком которых является анемический синдром, связанный с кислородным голоданием тканей: гипоксией.

Основные проявления анемического синдрома следующие:

• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (ротовой полости), ногтевого ложа;
• повышенная утомляемость, чувство общей слабости и разбитости;
• головокружение, мелькание мушек перед глазами, головные боли, шум в ушах;
• нарушения сна, ухудшение или полное отсутствие аппетита, полового влечения;
• учащения дыхания, чувство нехватки воздуха: одышка;
• чувство сердцебиения, ускорение числа сердечных сокращений: тахикардия.

Проявления железодефицитной анемии обусловлены не только гипоксией органов и тканей, но и дефицитом в организме железа, признаки которого получили название сидеропенический синдром:

• сухость кожи;
• трещины, изъязвления в углах рта – ангулярный стоматит;
• слоистость, ломкость, поперечная исчерченность ногтей; они плоские, иногда даже вогнутые;
• чувство жжения языка;
• извращение вкуса, желание есть зубную пасту, мел, пепел;
• пристрастие к некоторым нетипичным запахам: бензину, ацетону и другим;
• затруднение глотания твердой и сухой пищи;
• у лиц женского пола – , недержание мочи при смехе, кашле; у детей – ;
• мышечная слабость;
• в тяжелых случаях – чувство тяжести, боли в области желудка.

В12 и фолиево-дефицитная анемии характеризуются следующими проявлениями:

• гипоксический, или анемический синдром (признаки описаны выше);
• признаки поражения желудочно-кишечного тракта (отвращение к мясной пище, снижение аппетита, боль и пощипывание в области кончика языка, нарушение вкуса, «лакированный» язык, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, нарушения стула – , поносы);
• признаки поражения спинного мозга, или фуникулярного миелоза (головная боль, чувство онемения в конечностях, чувство покалывания и ползания мурашек, неустойчивая походка);
• психо-неврологические нарушения (раздражительность, неспособность выполнять простейшие математические функции).

Гипо- и апластическая анемии обычно начинаются постепенно, но иногда дебютируют остро и прогрессируют бурно. Проявления этих заболеваний можно сгруппировать в три синдрома:

• анемический (о нем говорили выше);
• геморрагический (различных размеров – точечные или в виде пятен – кровоизлияния на коже, желудочно-кишечные кровотечения);
• иммунодефицитный, или инфекционно-токсический (стойкое повышение температуры тела, инфекционные заболевания любых органов – отиты, и так далее).

Гемолитическая анемия внешне проявляется признаками гемолиза (разрушения эритроцитов):

• желтая окраска кожных покровов и склер;
• увеличение в размерах селезенки (больной замечает образование в левом боку);
• повышение температуры тела;
• красная, черная или бурая моча;
• анемический синдром;
• сидеропенический синдром.

Лейкозы

При лейкозе раковые клетки замещают в костном мозге клетки здоровые, дефицит которых в крови и обусловливает соответствующую клиническую симптоматику.

Это группа злокачественных опухолей, развивающихся из кроветворных клеток. Измененные клетки размножаются в костном мозге и лимфоидной ткани, притесняя и замещая здоровые клетки, а затем выходят в кровь и разносятся с кровотоком по организму. Несмотря на то, что классификация лейкозов включает в себя порядка 30 заболеваний, клинические проявления их можно сгруппировать в 3 ведущих клинико-лабораторных синдрома:

• синдром опухолевого роста;
• синдром опухолевой интоксикации;
• синдром угнетения кроветворения.

Синдром опухолевого роста возникает по причине распространения злокачественных клеток на другие органы и системы организма и рост в них опухолей. Проявления его следующие:

• увеличение лимфатических узлов;
• увеличение печени и селезенки;
• боли в костях и суставах;
• неврологическая симптоматика (стойкая выраженная головная боль, тошнота, не приносящая облегчения рвота, обмороки, судороги, косоглазие, шаткость походки, парезы, параличи и так далее);
• изменения на коже – образование лейкемид (бугорков белого цвета, состоящих из опухолевых клеток);
• воспаление десен.

Синдром опухолевой интоксикации связан с выделением из злокачественных клеток ядовитых для организма биологически-активных веществ, циркуляцией продуктов распада клеток по организму, изменением обмена веществ. Признаки его следующие:

• недомогание, общая слабость, утомляемость, раздражительность;
• снижение аппетита, ухудшение сна;
• потливость;
• повышение температуры тела;
• зуд кожных покровов;
• потеря массы тела;
• боли в суставах;
• почечные отеки.

Синдром угнетения кроветворения возникает в связи с недостатком в кровотоке эритроцитов (анемический синдром), тромбоцитов (геморрагический синдром) или лейкоцитов (синдром иммунодефицита).

Лимфомы

Злокачественные – это группа опухолей лимфатической системы, возникающих вследствие образования патологически измененной лимфоидной клетки, способной к неконтролированной пролиферации (размножению). Лимфомы принято делить на 2 большие группы:

• ходжкинские (болезнь Ходжкина, или лимфогранулематоз);
• неходжкинские лимфомы.

Лимфогранулематоз – это опухоль лимфатической системы с первичным поражением лимфоидной ткани; составляет порядка 1% всех онкологических заболеваний взрослых; чаще страдают лица в возрасте от 20 до 30 и старше 50 лет.

Клиническими проявлениями болезни Ходжкина являются:

• асимметричное увеличение шейных, надключичных или подмышечных лимфатических узлов (первое проявление болезни в 65% случаев); узлы безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижные; при прогрессировании болезни лимфоузлы образуют конгломераты;
• у каждого 5-го больного лимфогранулематоз дебютирует увеличением лимфатических узлов средостения, что сначала бессимптомно, затем появляется кашель и боль за грудиной, одышка);
• через несколько месяцев после начала заболевания появляются и неуклонно прогрессируют симптомы интоксикации (утомляемость, слабость, потливость, ухудшение аппетита и сна, потеря массы тела, зуд кожи, повышение температуры тела);
• склонность к инфекциям вирусной и грибковой этиологии;
• постепенно поражаются все органы, содержащие лимфоидную ткань – возникают боли в области грудины и в других костях, увеличиваются в размерах печень и селезенка;
• на поздних стадиях болезни появляются признаки анемического, геморрагического синдромов и синдрома инфекционных осложнений.

Неходжкинские лимфомы – это группа лимфопролиферативных заболеваний с первичной локализацией преимущественно в лимфатических узлах.

Клинические проявления:

• обычно первым проявлением является увеличение одного или нескольких лимфатических узлов; при прощупывании эти лимфоузлы не спаяны между собой, безболезненны;
• иногда параллельно с увеличением лимфоузлов появляются симптомы общей интоксикации организма (потеря массы тела, слабость, зуд кожных покровов, повышение температуры тела);
• у трети больных имеются поражения вне лимфатических узлов: в коже, ротоглотке (миндалины, слюнные железы), костях, желудочно-кишечном тракте, легких;
• если лимфома локализуется в желудочно-кишечном тракте, больного беспокоит тошнота, рвота, изжога, отрыжка, боли в области живота, запоры, поносы, кишечные кровотечения;
• иногда лимфома поражает центральную систему, что проявляется выраженными головными болями, повторной рвотой, не приносящей облегчения, судорогами, парезами и параличами.

Миеломная болезнь

Одним из первых проявлений миеломы являются упорные боли в костях.

Миеломная болезнь, или множественная миелома, или плазмоцитома – это отдельный вид опухолей системы крови; происходит из предшественников В-лимфоцитов, сохраняющих определенную способность к дифференциации.

Основные синдромы и клинические проявления:

• болевой синдром (боли в области костей (оссалгии), корешковые боли между ребрами и в пояснице (невралгии), боли в периферифеских нервах (невропатии));
• синдром деструкции (разрушения) костей (боли в области костей, связанные с остеопорозом, компрессионные переломы костей);
• синдром гиперкальциемии (повышенного содержания кальция в крови – проявляется тошнотой и жаждой);
• гипервискозный, гиперкоагуляционный синдром (вследствие нарушения биохимического состава крови – головные боли, кровотечения, тромбозы, синдром Рейно);
• рецидивирующие инфекции (вследствие иммунодефицита – повторяющиеся ангины, отиты, пневмонии, пиелонефриты и так далее);
• синдром почечной недостаточности (отеки, возникающие сначала на лице и постепенно распространяющиеся на туловище и конечности, повышение артериального давления, не поддающееся коррекции обычными гипотензивными препаратами, помутнение мочи, связанное с появлением в ней белка);
• на поздних стадиях болезни – анемический и геморрагический синдромы.

Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы – это группа заболеваний, общим признаком которых является повышенная кровоточивость. Эти болезни могут быть связаны с нарушениями в свертывающей системе крови, снижением количества и/или функции тромбоцитов, патологией стенки сосудов, сочетанными нарушениями.

Тромбоцитопения – уменьшение содержания тромбоцитов в периферической крови менее 140*10 9 /л. Основной признак данного заболевания – геморрагический синдром различной степени тяжести, напрямую зависящий от уровня тромбоцитов. Обычно болезнь носит хронический характер, но может протекать и остро. Больной обращает внимание на появляющиеся спонтанно или после травм точечные высыпания, подкожные кровоизлияния на коже. Через раны, места инъекций, операционные швы просачивается кровь. Реже наблюдаются носовые кровотечения, кровотечения из пищеварительного тракта, кровохарканье, гематурия (кровь в моче), у женщин – обильные и длительные менструации. Иногда увеличивается селезенка.

Гемофилия – это наследственное заболевание, характеризующееся нарушением свертываемости крови по причине недостатка того или иного внутреннего фактора свертываемости. Клинически

К органам кроветворения относятся печень, костный мозг, лимфатические узлы, селезенка. Здесь вырабатываются форменные элементы крови: красные кровяные тельца (эритроциты) - преимущественно в красном костном мозге, белые кровяные тельца (лейкоциты) - в селезенке и лимфатических узлах (в селезенке вырабатывается одна из форм лейкоцитов - моноциты, в лимфатических узлах - лимфоциты), кровяные пластинки (тромбоциты) - в красном костном мозге.Среди заболеваний органов кроветворения наиболее частыми являются анемии, или малокровие.Кровь доставляет питательные вещества всем клеткам организма и выводит вредные продукты. Она состоит из прозрачной жидкости - плазмы, в которой находятся форменные элементы. Общее количество крови в организме здорового человека около 5 л.Плазма крови - это вода с растворенными в ней белковыми веществами, сахаром, мельчайшими частицами жира, различными солями, кислородом (в небольшом количестве).

В 1 мкл крови содержится до 5.10 6 эритроцитов. Они имеют форму кружков, придают крови красный цвет (в общей массе), так как содержат особое вещество гемоглобин. Благодаря своеобразной структуре (в частности, в состав гемоглобина входит железо) эритроциты, проходящие с кровью через легкие захватывают кислород воздуха и переносят его ко всем органам и системам (рис. 47). Продолжительность жизни эритроцита около месяца; эритроциты разрушаются больше всего в селезенке (меньше в печени, костном мозге), потому селезенку именуют «кладбищем эритроцитов». Рис. 47. Нормальная кровь: а- эритроцит. б - лейкоцит, в - тромбоцит.

Гемоглобин, освободившийся после разрушения эритроцитов, является составной частью образуемого печенью билирубина; железо идет на «строительство» новых эритроцитов.Белые кровяные тельца (лейкоциты) способны к движениям (типа движений амебы), могут поглощать чужеродные для организма вещества (отмершие клетки), т. е. обладают фагоцитарными свойствами.Лейкоциты в отличие от эритроцитов содержат клеточное ядро. В 1 мкл крови в норме от 5.10 3 до 8.10 3 лейкоцитов.Различают зернистые (с зернистой протоплазмой) и незернистые лейкоциты. Зернистые лейкоциты (гранулоциты) делятся на эозинофилы, базофилы, нейтрофилы. Незернистые лейкоциты (агранулоциты) - это лимфоциты и моноциты.По отношению к общему числу лейкоцитов нейтрофилы составляют около 60-65%, лимфоциты - 30%, моноциты - до 8%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0,5%.Кровяные пластинки (тромбоциты) - это клетки, содержащие ядра. Они участвуют в процессе свертывания крови. В норме их содержится от 20.10 4 до 40.10 4 в 1 мкл, или 50 тромбоцитов на 1000 эритроцитов. Анемии Лейкозы Геморрагические диатезы Уход при заболеваниях органов кроветворения. Особенно важен и нужен уход при тяжелом течении заболевания органов кроветворения (анемии вследствие больших кровопотерь, параличи при пернициозной анемии, гемолитический криз, некротическая ангина и другие осложнения при апластической анемии, острый лейкоз, гемофилия) и внушающем тревогу состоянии больного; эффективность лечения во многом зависит от ухода медицинской сестры.При острых анемиях после больших кровопотерь, как говорилось выше, у больных наблюдаются озноб, судороги, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В этих случаях нужно удобно разместить больного в теплом помещении с хорошей вентиляцией. Наряду с экстренными лечебными мероприятиями, в которых медицинская сестра принимает активное участие (переливание крови, различные внутривенные вливания и подкожные инъекции), необходимо постоянное наблюдение за больным.Следует предупредить возможное падение больного с кровати при затемнении сознания, вовремя сменить белье при загрязнении.В случаях тяжелых осложнений пернициозной анемии, при обездвиженности больного, важным делом является своевременный туалет, помощь в приеме пищи, предупреждение пролежней. Во время гемолитического криза, приковывающего больного к постели из-за сильных болей, медицинская сестра наряду с обеспечением больного (по назначению врача) обезболивающей терапией способствует созданию спокойной обстановки. Как и во многих других случаях, здесь большую роль играет доброе слово.Когда у тяжелобольных с апластической анемией, лейкозом развивается септическая, некротическая ангина с большим количеством грязно-серых налетов в зеве, дурным запахом изо рта, необходимо ежедневно и при необходимости несколько раз в день проводить туалет полости рта с дезодорирующими и дезинфицирующими средствами (раствор перманганата калия, перекиси водорода); осторожно протирать марлевым тампоном полость рта, а если больной в состоянии, несколько раз в день помочь ему прополоскать рот. При множественных кровоизлияниях на коже, мокнущих участках в кожных складках важно обеспечить систематическую смену повязок, повторно присыпать пораженные места.

Система крови включает:

• органы и ткани кроветворения, или гемопоэза, в которых созревают форменные элементы крови;
• периферическую кровь, которая включает циркулирующую и депонированную в органах и тканях фракции;
• органы кроворазрушения;

Система крови является внутренней средой организма и одной из его интегрирующих систем. Кровь выполняет многочисленные функции - дыхания, обмена веществ, экскреции, терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса. Она осуществляет защитные и регуляторные функции благодаря наличию в ней фагоцитов, различных антител, биологически активных веществ, гормонов. На процессы кроветворения влияют многие факторы. Важное значение имеют особые вещества, регулирующие пролиферацию и созревание клеток крови, - гемопоэтины , но общее регулирующее влияние оказывает нервная система. Все многочисленные функции крови направлены на поддержание гомеостаза.

Картина периферической крови и костного мозга позволяет судить о функциях многих систем организма. При этом наиболее полное представление о состоянии самой кроветворной системы можно получить, лишь исследуя костный мозг. Для этого специальной иглой (трепаном) проводят пункцию грудины или гребня подвздошной кости и получают костномозговую ткань, которую затем исследуют под микроскопом.

МОРФОЛОГИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Все форменные элементы крови в нормальных условиях образуются в красном костном мозге плоских костей - грудины, ребер, костей таза, позвонков. В трубчатых костях взрослого человека костный мозг представлен в основном жировой тканью и имеет желтый цвет. У детей в трубчатых костях происходит кроветворение, поэтому костный мозг красный.

Морфогенез кроветворения.

Родоначальником всех клеток крови является стволовая кроветворная клетка костного мозга, которая трансформируется в клетки-предшественники, морфологически неотличимые друг от друга, но дающие начало миело- и лим-фопоэзу (рис. 42). Эти процессы регулируются гемопоэтинами, среди которых выделяют эритро-, лейко- и тромбоцитопоэтины. В зависимости от преобладания тех или иных поэтинов усиливается миелопоэз и клетки-предшественники начинают трансформироваться в бластные формы миелоцитарного, эритроцитарного и тромбоцитарного ростков крови. При стимуляции лимфопоэза начинается созревание лимфоцитарного, а также моноцитарного ростков крови. Таким образом происходит развитие зрелых клеточных форм - Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, эритроцитов и тромбоцитов.

На разных этапах гемопоэза в результате патологических воздействий могут возникать нарушения созревания кроветворных клеток и развиваются болезни крови. Кроме того, на многие патологические процессы, возникающие в организме, система крови реагирует изменением своего клеточного состава и других параметров.

НАРУШЕНИЯ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ

Рис. 42. Схема кроветворения (по И. Л. Черткову и А. И. Воробьеву).

При различных болезнях и патологических процессах может меняться общий объем крови, а также соотношение ее форменных элементов и плазмы. Выделяют 2 основные группы нарушений объема крови:

• гиперволемии - состояния, характеризующиеся увеличением общего объема крови и. обычно, изменением гематокрита;
• гиповолемии - состояния, характеризующиеся уменьшением общего объема крови и сочетающегося со снижением или увеличением гематокрита.

ГИПЕРВОЛЕМИИ

Виды:

• Нормоцитемическая гиперволемия - состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объема форменных элементов и жидкой части циркулирующей крови. Гематокрит остается в пределах нормы. Такое состояние возникает, например. при переливании большого количества (не менее 2 л) крови.
• Олигоцитемическая гиперволемия - состояние, характеризующееся увеличением общего объема крови вследствие возрастания главным образом объема плазмы. Показатель гематокрита при этом ниже нормы. Такая гиперволемия появляется при введении большого количества физиологического раствора или кровезаменителей, а также при недостаточности выделительной функции почек.
• Полицитемическая гиперволемия - состояние, проявляющееся увеличением общего объема крови вследствие преимущественного повышения числа ее форменных элементов, в первую очередь эритроцитов. При этом гематокрит становится выше нормы. Наиболее часто такое явление наблюдается при длительной гипоксии, стимулирующей выход эритроцитов из костного мозга в кровь, например у жителей высокогорья, на определенных этапах патогенеза ряда заболеваний легких и сердца.

ГИПОВОЛЕМИИ

Виды:

• Нормоцитемическая гиповолемия - состояние, проявляющееся уменьшением общего объема крови при сохранении гематокрита в пределах нормы, что наблюдается сразу после кровопотери.
• Олигоцитемическая гиповолемия характеризуется уменьшением общего объема крови с преимущественным снижением количества ее форменных элементов. Гематокрит при этом ниже нормы. Наблюдается также после кровопотери, но в более поздние сроки, когда из межклеточного пространства в сосуды поступает тканевая жидкость. В этом случае объем циркулирующей крови начинает возрастать, а количество эритроцитов остается на низком уровне.
• Полицитемическая гиповолемия - состояние, при котором снижение общего объема крови обусловлено в основном уменьшением объема плазмы. Показатель гематокрита при этом выше нормы. Такое сгущение крови наблюдается при потере жидкости после обширных ожогов, при гипертермии с массивным потоотделением, холере, характеризующейся неукротимой рвотой и поносом. Сгущение крови способствует также образованию тромбов, а уменьшение общего объема крови нередко приводит к сердечной недостаточности.

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ

Анемия , или малокровие , - снижение общего количества гемоглобина в организме и, как правило, гематокрита. В большинстве случаев анемии сопровождаются эритропенией - снижением количества эритроцитов в единице объема крови ниже нормы (менее 3 10 9 /л у женщин и 4 10 9 /л у мужчин). Исключением являются железодефицитная анемия и талассемия, при которых количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.

Значение анемии для организма определяется прежде всего уменьшением кислородной емкости крови и развитием гипоксии, с которой связаны основные симптомы расстройств жизнедеятельности этих больных.

Виды анемий:

• вследствие кровопотери - постгеморрагические;
• вследствие нарушенного кровообразования - дефицитные;
• вследствие повышенного кроворазрушения - гемолитические.

По течению анемии могут быть острыми и хроническими.

По изменениям структуры эритроцитов при анемиях выделяют:

• анизоцитоз, который характеризуется разной формой эритроцитов;
• пойкилоцитоз - характеризуется разными размерами эритроцитов.

При анемиях изменяется цветной показатель - содержание гемоглобина в эритроцитах, который в норме равен I. При анемиях он может быть:

• больше 1 (гиперхромная анемия);
• меньше 1 (гипохромная анемия).

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРИ (ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ)

Эти анемии всегда вторичны, так как возникают в результате болезней или ранений.

Острая постгеморрагическая анемия возникает при острой кровопотере. например из сосудов дна язвы желудка, при разрыве маточной трубы в случае трубной беременности, из легочных каверн при туберкулезе и т. п. (внутреннее кровотечение) или из поврежденных сосудов при ранениях конечностей, шеи и других частей тела (наружное кровотечение).

Механизмы развития острых постгеморрагических состояний. На начальном этапе кровопотери в большей или меньшей мере снижается объем циркулирующей крови и развивается гиповолемия. В связи с этим уменьшается приток венозной крови к сердцу. его ударный и минутный выброс. Это обусловливает падение уровня артериального давления и ослабление сердечной деятельности. В результате уменьшается транспорт кислорода и субстратов метаболизма из крови к клеткам, а от последних - углекислого газа и отработанных продуктов обмена веществ. Развивается гипоксия, которая во многом определяет исход кровопотери. Крайняя степень указанных расстройств в организме обозначается как постгеморратический шок.

Морфология.

Проявлениями острой анемии являются бледность кожных покровов и малокровие внутренних органов. В связи с резким уменьшением оксигенации тканей повышается выработка эритропоэтина, стимулирующего эритропоэз. В костном мозге при этом происходит значительное увеличение числа клеток эритроидного ряда и костный мозг приобретает малиновый цвет. В селезенке, лимфатических узлах, периваскулярной ткани появляются очаги внекостномозгового, или экстрамедуллярного, кроветворения. Нормализация показателей периферической крови после восполнения кровопотери наступает примерно через 48-72 ч.

Нарушение гемодинамики и снижение интенсивности биологического окисления в клетках обусловливают включение адаптивных механизмов :

• активацию тромбообразования;
• реакции сердечно-сосудистой компенсации кровопотери в виде сужения просвета мелких сосудов и выброса крови из депо;
• повышение сердечного выброса;
• поддержание объема циркулирующей крови за счет поступления в сосуды жидкости из интерстиция.

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при значительной кровопотере вследствие повторяющихся кровотечений, например из геморроидальных вен, при маточных кровотечениях и т. п. Такая кровопотеря приводит к хронической гипоксии тканей и нарушению в них обмена веществ.

Морфология.

Хроническая гипоксия способствует развитию жировой дистрофии паренхиматозных органов. Желтый костный мозг трансформируется в красный, так как усиливаются эритро-и миелопоэз. В печени, селезенке, лимфатических узлах могут появляться очаги экстрамедуллярного кроветворения. Вместе с тем при длительно повторяющихся и выраженных ковопотерях может наступить гипо- и аплазия кроветворной ткани, что указывает на истощение гемопоэза.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕННОГО КРОВООБРАЗОВАНИЯ (ДЕФИЦИТНЫЕ)

Эти анемии являются следствием недостатка ряда веществ, необходимых для нормального гемопоэза - железа, витамина B 12 , фолиевой кислоты и др. Среди них наибольшее значение имеет злокачественная анемия Аддисона-Бирмера. в основе которой лежит дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты.

В 12 -дефицитная, или фолиеводефицитная, анемия. Этиология анемии связана с дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты, которая регулирует нормальный гемопоэз в костном мозге. Однако для активации фолиевой кислоты необходимо, чтобы поступающий с пищей витамин В 12 (внешний фактор) соединился с образующимся в желудке белком - гастромукопротеином (внутренний фактор) , который вырабатывается добавочными клетками желез слизистой оболочки желудка. Вместе они образуют комплекс, который называется антианемическим фактором . Затем этот комплекс поступает в печень и активирует фолиевую кислоту, а та в свою очередь стимулирует эритропоэз по эритробластическому типу. Если же развивается аутоиммунный гастрит и появляются антитела к добавочным клеткам или гастромукопротеину, которые уничтожают эти клетки или внутренний фактор, то в слизистой оболочке желудка не всасывается витамин В 12 и не образуется гастромукопротеин. Такая же ситуация возникает при высокой резекции желудка по поводу опухоли или язвенного процесса.

Патогенез.

В результате атрофии слизистой оболочки желудка аутоиммунного характера возникает дефицит фолиевой кислоты и витамина В 12 . Нарушается эритропоэз и вместо эритроцитов образуются их предшественники - крупные мегалобласты, которые появляются в периферической крови. Однако мегалобласты быстро разрушаются, развиваются анемия и общий гемосидероз. Кроме того, при дефиците витамина В 12 нарушается образование миелина в оболочках нервных стволов, что нарушает их функцию.

Патологическая анатомия.

У больных отмечаются бледность кожных покровов, водянистая кровь, точечные кровоизлияния, из-за атрофии слизистой оболочки языка он приобретает малиновую окраску (гунтеровский глоссит ), характерны атрофический гастрит, уплотнение и увеличение печени из-за жировой дистрофии и гемосидероза, связанных с гипоксией и с усиленным разрушением мегалобластов. В спинном мозге - распад осевых цилиндров в задних и боковых столбах и очаги размягчения ткани мозга (фуникулярный миелоз ), что сопровождается тяжелой неврологической симптоматикой. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, напоминает малиновое желе. В селезенке и лимфатических узлах очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Течение заболевания прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения. Лечение анемии препаратами фолиевой кислоты и витамина B 12 привело к тому, что больные перестали умирать от этого заболевания.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО КРОВОРАЗРУШЕНИЯ — ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ

Для этих анемий характерно преобладание процесса разрушения эритроцитов (гемолиз) над их образованием. Продолжительность жизни эритроцитов при этом снижена и не превышает 90- 100 дней.

Виды гемолитических анемий

По происхождению гемолитические анемии делят на приобретенные (вторичные) и врожденные или наследственные.

Приобретенные гемолитические анемии могут быть вызваны многочисленными факторами. Этиология этих анемий связана с действием факторов физического, химического и биологического, в том числе аутоиммунного, характера, особенно при дефиците веществ, стабилизирующих мембраны эритроцитов, например а-токоферола. Наибольшее значение имеют так называемые гемолитические яды химического (соединения мышьяка, свинца, фосфора и др.) и биологического происхождения. Среди последних - яды грибов, различные токсичные вещества, образующиеся в организме при тяжелых ожогах, инфекционные болезни (например, малярия, возвратный тиф), переливание крови, несовместимой по группе или резус-фактору.

Патогенез.

Гемолиз эритроцитов может происходить внутри сосудов и за их пределами. При этом распадается гемоглобин и из гема синтезируются два пигмента - гемосидерин и билирубин. Поэтому гемолитические анемии обычно сопровождаются развитием общего гемосидероза и желтухи. Кроме того, эритропения и распад гемоглобина приводят к появлению выраженной гипоксии, сопровождающейся жировой дистрофией паренхиматозных органов.

Морфология гемолитических анемий характеризуется развитием гиперпластических процессов в костном мозге, в связи с чем он приобретает малиновый цвет, появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения, выраженной желтухой кожных покровов и внутренних органов, гемосидерозом и жировой дистрофией печени, сердца и почек.

Гемолитическая болезнь новорожденных является примером приобретенных гемолитических анемий и имеет большое значение в акушерской и педиатрической практике. В ее основе лежит иммунный конфликт между матерью и плодом по резус-фактору, который обладает антигенными свойствами. Этот фактор впервые был обнаружен в эритроцитах обезьян макак резусов и имеется у 80-85% людей. Если мать резус-отрицательна, т. е. не имеет резус-фактора, а плод резус-положительный, то в организме матери образуются антитела против эритроцитов плода и у него возникает внутрисосудистый гемолиз эритроцитов.

Рис. 43. Серповидно-клеточная анемия. Эритроциты серповидной формы. Электронограмма.

При этом плод может погибнуть на 5-7-м месяце беременности, а у новорожденных развивается гемолитическая анемия, сопровождающаяся малокровием и жировой дистрофией внутренних органов, выраженной желтухой и гемосидерозом.

Наследственные, или врожденные, гемолитические анемии связаны с каким-либо генетическим дефектом структуры мембран, ферментов или гемоглобина. Этот дефект передается по наследству.

Виды: врожденные гемолитические анемии в зависимости от генетического дефекта могут быть обусловлены мембранопатиями, ферментопатиями, гемоглобинопатиями.

Патогенез всех врожденных гемолитических анемий в основном сходен - в результате того или иного генетического дефекта либо разрушается мембрана эритроцитов, а сами эритроциты уменьшаются в размерах и могут принимать сферическую форму (микросфероцитоз), либо повышается проницаемость мембраны и эритроциты увеличиваются в размерах за счет поступления избыточного количества жидкости, либо нарушается синтез гемоглобина (гемоглобинозы ) и образуются эритроциты неправильной формы, содержащие быстро распадающийся гемоглобин, причем удерживающий кислород (талассемия, серповидно-клеточная анемия и др.) (рис. 43).

Морфология врожденных гемолитических анемий мало отличается от изменений при вторичных гемолитических анемиях, за исключением размеров и формы эритроцитов. Также характерны выраженный внутрисосудистый гемолиз, гипоксия, гемосидероз, жировая дистрофия паренхиматозных органов, гиперплазия кроветворной ткани, возможны очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепато- и спленомегалия.

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

В крови здорового человека в условиях покоя натощак содержится 4 10 9 /л лейкоцитов. Много лейкоцитов находится в тканях, где они участвуют в иммунном контроле.

Типовые изменения количества лейкоцитов в единице объема крови характеризуются либо их снижением - лейкопении, либо увеличением - лейкоцитозы, что, как правило, является реакцией системы лейкоцитов, развивающейся при болезнях и патологических состояниях. Поэтому излечение болезни приводит к нормализации лейкоцитарной формулы.

Лейкопения - уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови ниже нормы, обычно менее 4 10 9 /л. Она возникает в результате угнетения белого ростка системы гемопоэза, при усиленном разрушении лейкоцитов или при перераспределении крови между кровеносным руслом и депо крови, что наблюдается, например, при шоке.

Значение лейкопении заключается в ослаблении защитных сил организма и повышении его восприимчивости к различным инфекционным возбудителям.

Виды лейкопений по происхождению:

• первичные лейкопении (врожденные или наследственные) связаны с различными генетическими дефектами в системе кроветворения на разных этапах лейкопоэза;
• вторичные лейкопении возникают при действии на организм различных факторов - физических (ионизирующие излучения и т. п.), химических (бензол, инсектициды, цитостатики, сульфаниламиды, барбитураты и др.), продуктов метаболизма или компонентов различных возбудителей болезней.

Лейкоцитарная формула - соотношение различных видов циркулирующих лейкоцитов.

Если увеличивается количество молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов), расположенных в левой части лейкоцитарной формулы, говорят о сдвиге формулы влево, что указывает на усиление пролиферации клеток миелоцитарного ряда. В правой части формулы располагаются зрелые формы этих клеток. Излечение болезни приводит к нормализации лейкоцитарной формулы. Уменьшение нормального числа лейкоцитов в лейкоцитарной формуле указывает на снижение регенераторных возможностей миелоидной ткани.

Патогенез лейкопений отражает нарушение или угнетение процесса лейкопоэза, а также чрезмерное разрушение лейкоцитов в циркулирующей крови или в органах гемопоэза, перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле, возможна также потеря лейкоцитов организмом. При этом вследствие угнетения регенерации лейкопоэтической ткани на начальных этапах лейкопении снижается количество молодых форм нейтрофилов, а увеличение их молодых форм (т. е. сдвиг лейкоцитарной формулы влево) указывает на прекращение повреждающего действия и активацию лейкопоэза. Возможно также появление анизоцитоза и пойкилоцитоза лейкоцитов.

Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови выше 4 10 9 /л. Он может быть физиологическим, адаптивным, патологическим или носить форму пейкемоидной реакции.

• Физиологический лейкоцитоз возникает у здоровых людей в связи с перераспределением крови во время пищеварения, при физической работе.
• Адаптивный лейкоцитоз развивается при заболеваниях, особенно характеризующихся воспалением. При этом количество лейкоцитов может увеличиваться до 40 10 9 /л.
• Патологический лейкоцитоз отражает опухолевую природу лейкоцитоза и характеризует лейкоз.

Лейкемоидная реакция - повышение общего чиста лейкоцитов периферической крови более 40 10 9 /л с появлением их незрелых форм (промиелоцитов, миелобластов), что делает лейкоцитоз похожим на лейкоз.

Виды лейкоцитоза связаны с увеличением тех или иных форм лейкоцитов:

Агранулоцитоз - отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых гранулоцитов (лейкоцитов) - нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Агранулоцитоз, как правило, сочетается с лейкопенией.

ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ, ИЛИ ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Они подразделяются на системные заболевания - лейкозы , и регионарные - злокачественные лимфомы, или гематосаркомы . При лейкозах первично поражается костный мозг и опухолевые клетки обнаруживаются в крови (лейкемия), а при лимфомах в терминальной стадии наступает обширное метастазирование со вторичным поражением костного мозга. По распространенности гемобластозы занимают 5-е место среди всех опухолей человека. У детей первых 5 лет жизни на их долю приходится 30 % случаев онкологических заболеваний.

Этиология гемобластом принципиально не отличается от причин, вызывающих другие опухоли (см. главу 10) - это различные мутагенные факторы экзо- и эндогенного происхождения, действующие на стволовые и полустволовые клетки-предшественницы. Большое значение в возникновении гемобластозов имеет наследственный фактор.

Патогенез.

Множество этиологических факторов воздействуют на геном стволовых и полустволовых клеток, приводя к их злокачественной трансформации. Поэтому геном является так называемым узким местом, через которое мутагены воздействуют на протоонкогены и антионкогены, превращая их в клеточные онкогены, что приводит к появлению опухоли. Развитие гемобластозов начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клетки, дающей пул опухолевых клеток. Следовательно, все гемобластозы имеют моноклоновое происхождение, и все последующие опухолевые клетки развиваются из первоначально мутировавшей клетки и относятся к одному клону. Кроме малигнизации на уровне стволовых и полустволовых клеток-предшествен-ниц, развивается еще блок дифференцировки в пуле опухолевых клеток и они теряют способность к созреванию.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкозы - системные опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных клеток с поражением костного мозга.

Заболеваемость лейкозами колеблется от 3 до 10 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Острые лейкозы чаще наблюдаются в возрасте от 10 до 18 лет, а хронические - у людей старше 40 лет.

Морфогенез.

При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается на территории костного мозга и постепенно подавляет и вытесняет нормальные ростки кроветворения. Поэтому у больных лейкозом развиваются анемия, тромбоците-, лимфоците-, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, снижению иммунитета и присоединением инфекционных заболеваний. Метастазирование при лейкозах заключается в появлении лейкозных инфильтратов в печени, селезенке, лимфатических узлах, стенках сосудов и др. Обтурация сосудов опухолевыми клетками приводит к развитию инфарктов органов и язвенно-некротическим осложнениям.

Классификация лейкозов основана на 5 признаках этих заболеваний.

1. По степени дифференцировки опухолевых клеток выделяют недифференцированные, властные и цитарные лейкозы. При высоком уровне блока дифференцировки клетки опухоли напоминают недифференцированные и бластные формы ге мопоэза. Такие лейкозы протекают остро и очень злокачественно.
   При остановке дифференцирования на уровне процитарных и цитарных клеток-предшественниц лейкозы протекают хронически и менее злокачественно.
2. По цитогенетическому признаку острые лейкозы подразделяют на лимфобластный, миелобластный, монобластный, эритромиелобластный, мегакариобластный, недифференцированный. Хронические лейкозы делят на лейкозы миелоцитарного происхождения (хронический миелоцитарный, хронический нейтрофильный, хронический эозинофильный и др.), лимфоцитарного (хронический лимфолейкоз и парапротеинемические лейкозы - миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема и др.) и моноцитарного - хронический моноцитарный лейкоз, гистиоцитоз X.
3. По иммунному фенотипу опухолевых клеток: на основании выявления маркеров их антигенов.
4. По общему количеству лейкоцитов в периферической крови выделяют лейкозы:
   • лейкемические - десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови, в том числе бласты;
   • сублейкемические - число лейкоцитов крови составляет 25-50 10 9 /л, включая бластные формы;
   • лейкопенические - количество лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты;
   • алейкемические - количество лейкоците» в крови меньше нормы и отсутствуют бластные формы.
5. По характеру течения выделяют:
   1. острые лейкозы (они же недифференцированные и бластные);
   2. хронические лейкозы (цитарные).

Острые лейкозы развиваются из всех ростков морфологически недифференцируемых кроветворных клеток-предшественниц. Длительность течения заболевания составляет 2-18 мес, при успешном лечении ремиссии могут длиться до 5-8 лет.

Морфогенез.

Различные формы острых лейкозо» имеют стереотипные морфологические проявления. Они заклинаются в развитии лейкозной инфильтрации костного мозга атипичными клетками ранних стадий гемопоэза (рис. 44). Ввиду нецифференциро-ванности этих клеток их цитогенетическую принадлежность можно выявить лишь с помощью цитохимических и иммуногистохи-мических методов. Костный мозг трубчатых костей становится красным, при некоторых острых лейкозах он приобретает зеленоватый цвет, свойственный гною, - пиоидный костный мозг. При этом происходит вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми клетками. В периферической крови и в костном мозге имеются только бластные и зрелые формы клеток, но отсутствуют их промежуточные формы. Такая картина крови называется «лейкемический провал «. Лейкозные инфильтраты обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени, что приводит к увеличению воспаления полости рта и ткани миндалин осложняется некротическим гингивитом, тонзиллитом, некротической ангиной, а при инфильтрации оболочек мозга развивается лейкозный менингит. Подавление эритроцитарного ростка приводит к нарастающей гипоксии и жировой дистрофии паренхиматозных органов.

Рис. 44. Костный мозг при остром лимфобластном лейкозе. Ткань мозга состоит в основном из лимфобластов (а), просветы сосудов заполнены теми же клетками (б).

В результате тромбоцитопении, поражения печени и стенок сосудов у больных развивается геморрагический синдром вплоть до кровоизлияний в мозг и смертельных желудочно-кишечных кровотечений. На этом фоне иногда присоединяется сепсис, приводящий больных к смерти (рис. 45).

Наиболее часто, особенно у детей, встречается острый лимфобластный лейкоз, связанный с опухолевой трансформацией предшественников Т- и В-лимфоцитов, и острый миелобластный лейкоз, которым чаще страдают взрослые, обусловленный опухолевой пролиферацией клеток-предшественниц миелоидного ряда.

Рис. 45. Острый лейкоз, а - лейкозная инфильтрация печени (показано стрелками); б - некроз миндалины (некротическая ангина); в - лейкозная инфильтрация почек; г - множественные кровоизлияния в эпикарде и эндокарде; д - лейкозная инфильтрация костного мозга (пиоидный костный мозг), истончение кортикального слоя бедренной кости (показано стрелкой).

Рис. 46. Печень при хроническом миелолейкозе. Разрастание клеток миелоидного рода (а) по ходу синусоидов.

Хронические лейкозы текут более 4 лет, при успешном лечении ремиссии заболевания могут продолжаться 20 лет и более. Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным течением, которое имеет определенные стадии:

• моноклоновая стадия характеризуется присутствием только одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно;
• поликлоновая стадия, или властный криз , связана с появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым злокачественным течением, и 80 % больных погибают именно в этой стадии.

Морфогенез.

Лейкозные инфильтраты разрастаются в костном мозге, печени, селезенке, почках, в лимфатических узлах, брыжейке кишечника, нередко в средостении, в связи с чем эти органы и ткани резко увеличиваются в размерах и могут сдавливать соседние органы (рис. 46). Особенно выражена спленомегалия (масса селезенки достигает 6-8 кг) и гепатомегалия (масса печени 5-6 кг). В сосудах образуются лейкозные тромбы, которые могут привести к развитию ишемических инфарктов, чаще в селезенке и почках. В крови нарастает количество нейтрофильных лейкоцитов или лимфоцитов, много переходных клеточных форм. Выражена анемия, тромбоцитопения, значительная иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным осложнениям, от которых больные нередко погибают. Костный мозг серо-красный. Жировая дистрофия паренхиматозных органов придает им серо-желтую окраску.

Доброкачественное течение сменяется бластным кризом. При этом в крови быстро нарастает количество бластных форм - миело-, эритро-, лимфо-, мегакариобластов и др. Общее число лейкоцитов периферической крови может достигать несколько миллионов в 1 мкл. Властный криз служит причиной смерти больных.

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Парапротеинемические лейкозы характеризуются способностью опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины. При этом опухолевые клетки представляют собой атипичные плазмоциты и поэтому сохраняют способность в извращенной форме синтезировать атипичные иммуноглобулины.

Миеломная болезнь (плазмоцитома) - хронический лейкоз, наиболее часто встречающийся среди парапротеинемических гемобластозов.

Возникает в основном у взрослых и при современных методах лечения может продолжаться 4-5 лет. В основе болезни лежит опухолевое разрастание в костном мозге атипичных плазмоцитов, получивших название миеломных клеток. Они синтезируют парапротеины, которые обнаруживаются в крови и моче больных. По характеру и распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют узловатую и диффузную формы болезни.

При узловатой форме плазмоцитома образует опухолевые узлы в костном мозге, обычно плоских костей (свода черепа, ребер, таза) и позвонков. Лейкозная инфильтрация сопровождается разжижением кости или ее пазушным рассасыванием (остеолизис и остеопороз) с образованием правильной формы округлых дефектов, которые на рентгенограмме выглядят как гладкостенные пробоины. Пазушное рассасывание обусловливает выход кальция из костей и развитие гиперкальциемии с появлением множественных известковых метастазов в мышцах и паренхиматозных органах. Кроме того, возникают патологические переломы костей.

При генерализованной форме миеломной болезни разрастание миеломных клеток происходит, помимо костного мозга, в селезенке, лимфатических узлах, печени, почках и других внутренних органах.

Морфогенез.

В периферической крови обнаруживаются аномальные иммунные белки (парапротеины), в том числе мелкодисперсный белок Бенс-Джонса, который легко проходит через почечный фильтр и выявляется в моче. В связи с большой концентрацией белка Бенс-Джонса развивается парапротеинемический нефроз. Кроме того, в связи с нарушениями нормального синтеза иммунопротеинов плазмоцитома часто осложняется развитием амилоидоза с поражением почек. Поэтому причиной смерти этих больных нередко является уремия. Из-за резкого угнетения функции иммунной системы к основному заболеванию может присоединяться вторичная инфекция, которая также служит причиной смерти больных миеломной болезнью.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ (ГЕМАТОСАРКОМЫ)

Злокачественные лимфомы (гематосаркомы) - регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани, имеющие моноклоновое происхождение.

Лимфомы развиваются из незрелых форм лимфоцитов и поражают лимфатическую ткань какой-либо одной области, однако в терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костный мозг.

Этиология.

Причины возникновения злокачественных лимфом в принципе не отличаются от причин, вызывающих опухоли другого происхождения. Вместе с тем доказано, что часть лимфом. так же как и некоторые другие лейкозы, имеет вирусное происхождение. Не исключена и наследственная предрасположенность к заболеванию. Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые происходит в результате изменений в геноме, вследствие чего нормальная генетическая программа гемопоэза изменяется в направлении опухолевого атипизма.

Классификация лимфом.

1. По клинико-морфологическим особенностями:
   • лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина;
   • неходжкинские лимфомы.
2. По источнику роста (цитогенезу):
   • В-лимфоцитарные;
   • Т-лимфоцитарные.
3. По степени дифференцировки опухолевых клеток:
   • низкой злокачественности;
   • умеренной злокачественности;
   • высокой злокачественности.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) описан в 1832 г. английским врачом Т. Ходжкиным. Частота заболевания составляет 3 случая на 100 000 населения, или 1 % всех злокачественных новообразований. Опухоль поражает лимфатические узлы обычно одной области - шейные, медиастинальные, забрюшинные, реже подмышечные или паховые.

Морфогенез.

Пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, сливаются между собой и образуют крупные пакеты. В начале заболевания лимфатические узлы мягкие, на разрезе розового цвета. По мере прогрессирования лимфомы в них развиваются некротические, а затем склеротические изменения, в связи с чем лимфатические узлы уплотняются, на разрезе выглядят суховатыми и пестрыми. В своем развитии лимфогранулематоз проходит несколько стадий - от изолированного поражения группы лимфатических узлов до генерализованного поражения внутренних органов с подавлением лимфоидной ткани и замещением ее полями склероза.

При микроскопическом исследовании опухоль состоит из полиморфных опухолевых клеток лимфоцитарного ряда, среди которых имеются характерные гигантские клетки с лопастным ядром и узким ободком цитоплазмы - клетки Березовского-Штернберга. Эти клетки служат диагностическим признаком лимфогранулематоза. Кроме того, характерны клетки Ходжкина - крупные клетки с большим светлым ядром и темным ядрышком.

Нередко в финале заболевания оно приобретает генерализованный характер с поражением многих внутренних органов - желудка, легких, печени, кожи. При вскрытии умерших от лимфогранулематоза особенно демонстративно выглядит селезенка - она увеличена в размерах, плотная, на разрезе красная с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ей сходство с особым видом гранита - порфиром (порфировая селезенка).

Неходжкинские лимфомы.

Это группа злокачественных опухолей из недифференцированных и бластных форм В- и Т-клеток лимфатической ткани. Диагноз этих заболеваний требует обязательного морфологического и иммуногистохимического исследования биоптатов лимфатичесих узлов.

Судя по письмам в редакцию, наши читатели все чаще сталкиваются с проблемами заболеваний крови, будучи родителями, близкими, родственниками больных, либо собственно больными.

Конечно, болезни крови и органов кроветворения существовали всегда. Однако в наше время ухудшающиеся условия жизнедеятельности (неполноценное питание, загрязнение воздуха и воды, радиация и др.) вносят негативные коррективы в заболеваемость населения (подверженность болезни, ее протекание, исход).

Заболевания крови, столь нередкие в наше время, у людей, встречающихся с ними, часто вызывают самые невероятные опасения, страхи и, как правило, полное непонимание того, что происходит с организмом при тех или иных болезнях крови, каковы шансы на излечение.

Что уж говорить о вопросах профилактики, предупреждения болезней органов кроветворения - люди подчас вообще не отдают себэ отчета е том, что такое кровь и откуда она берется, что дает организму, в чем ее жизнедеятельная сила.

Вот почему, идя навстречу пожеланиям читателей, мы посвящаем этой теме рубрику «Заочная школа пациента» в настоящем и двух-трех последующих выпусках «Твоё здоровье».

ЧАСТЬ I

Прежде чем обратиться к болезням крови как таковым и к вопросам их профилактики и излечения, попытаемся разобраться с тем, как возникает кроветворение в организме и как оно происходит – вначале внутриутробно, а затем с момента рождения – у детей и далее каким становится у взрослых.

КАК ВОЗНИКАЕТ У ЧЕЛОВЕКА КРОВЬ

Различаю; два принципиально разных периода жизни ребенка: внутриутробный и внеутробный (после рождения). И соответственно свои особенности имеют внутриутробное кроветворение эмбриона (и плода] и внеутребное кроветворение.

Известно, что внутриутробный период длится от момента оплодотворения яйцеклетки до рождения. Это продолжается около 230 дней, т. е. 9 календарных месяцев (точнее, 10 лунных месяцев - по 4 недели в каждом).

Внутриутробный период включает в себя эмбриональную фазу развития (первые 2 месяца) и следующую за ним фазу развития плода (плацентарную, или фетальную).

Так вот, процесс кроветворения начинается уже в конце 2-й - начале 3-й недели с момента оплодотворения. Рассмотрим три основные стадии кроветворения во внутриутробном периоде.

Знание об организме поможет нам уяснить, как обеспечивается здоровье человека и почему могут возникать те или иные заболевания.

I стадия - мезодермальная

Начавшись на рубеже 2-3 недель внутриутробного развития, мезодермальная стадия кроветворения заканчивается на 3-м месяце жизни плода.

Особенностью ее является то, что кроветворение происходит вне эмбриона - в кровяных островках желточного мешка, почему эту стадию и называют еще стадией внеэмбрионального кроветворения, или стадией ангиобласта, подчеркивая тем самым внутрисосудистый характер гемопоэза.

Как это происходит! Зачатки кровяной ткани, содержащие первичные кроветворные клетки, обособляются во внеэмбриональной мезенхиме, т. е. в совокупности отдельных клеток, расположенных в первичной полости тела между зародышевыми листками.

Уровень кроветворения других ростков совсем незначительный, в основном первичный эритропоэз происходит, как уже говорилось, в желточном мешке эмбриона.

Эти примитивные, еще содержащие ядро, первичные красные кровяные клетки называются мегалобластами, потому что, отличаясь большими размерами (метало), являются исходными ростковыми клеткам» (бласты).

II стадия - печеночно-селезеночная

Со временем клетки в неэмбриональной мезенхимы желточного мешка перемещаются внутрь тканей эмбриона и из них образуются внутренние органы.

Уже ка 3-4-й неделе у эмбриона закладывается в качества самостоятельного органа печень, но только с 5-й недели она становится центром кроветворения.

В печени кроветворение происходит вне сосудов - в островках мезенхимальных клеток, расположенных между печеночными клетками.

Сначала в печени эмбриона образуются первичные мегабласты, а с 6-й недели развития первичные мегабласты замещаются в печени вторичными эритробластами, все более приближающимися по размерам и форме к эритроцитам, кроме которых в печени образуются гранулоциты и мегакариоциты.

На 9-й неделе внутриутробного развития впервые в печени появляются В-лимфоциты. К 11-й неделе на их поверхности удается различить разные классы иммуноглобулинов.

С 5-го месяца интенсивность кроветворения а печени резко снижается, но небольшие островки печеночного кроветворения сохраняются вплоть до рождения ребенка.

Вилочковая, или зобная, железа (тимус) закладывается у эмбриона на 6-й неделе внутриутробного развития, а на 9-й и 10-й неделе в тимусе появляются первые лимфоидные клетки.

Эти клетки развиваются из переселившихся своих предшественников из желточного мешка и печени эмбриона.

Процесс клеточной дифференцировки приводит к развитию в тимусе и под его влиянием так называемых иммунокомпетентных Т-лимфоцитов, которые быстро накапливаются в вилочковой железе в большом количестве и интенсивно расселяются по всем кроветворным органам: печени, селезенке, костному мозгу, лимфатическим узлам.

Лимфоциты, находящиеся под влиянием тимуса (Т-лимфоциты), участвуют затем в иммунных реакциях клеточного типа.

Что касается закладки селезенки, это происходит у эмбриона в конце 6-й недели, а с 12-й недели в селезенке плода развиваются все клетки крови: вне сосудов - из стволовых клеток, попавших сюда, как полагают, из печени.

На первом этапе осуществляются эритроцитопоэз, гранулоцитопоэз и мегакариоцитопоэз, а с 20-й недели процесс этот сменяется интенсивным лимфопоэзом.

Полагают, что селезенку заселяют лимфоциты (но не стволовые клетки!) из тимуса, уже «обученные» клеточным иммунным реакциям.

В селезенке развивается вторичная лимфоидная ткань, в лимфоцитах которой с 20-й недели обнаруживают внутриклеточные иммуноглобулины.

Так как с 5-й по 16-ю недели процесс кроветворения наиболее интенсивно протекает в печени, а с 17-й - в селезенке, данную стадию кроветворения называют еще печеночно-селезеночной.

III стадия - костномозговая

С 13-14-й недели первые гемопоэтические очаги появляются в костном мозге. Вначале наиболее активными центрами кроветворения становятся трубчатые кости, затем ребра, грудина, тела позвонков. В костном мозге происходит образование клеток всех ростков кроветворения.

К концу 24-й недели жизни плода на долю костного мозга приходится уже около половины продукции эритроцитов, а к моменту рождения ребенка костный мозг в состоянии обеспечить уже весь эритроцитопоэз. То же откосится к гемопоэзу других ростков кроветворения.

Так как с 13-й недели жизни плода основным органом кроветворения становится костный мозг, эту стадию называют стадией костномозгового кроветворения.

Важно то обстоятельство, что в растущем и развивающемся организме нет и не может быть строгих временных границ смены одной стадии кроветворения другой, так как ослабление гемопоэтической активности в одном месте тут же сменяется ее усилением в другом месте.

В кроветворении также участвуют лимфатические узлы, которые впервые обнаруживаются на 13-14-й неделе развития плода. Процессы образования нейтрофилов в лимфатических узлах с 16-17-й недели быстро сменяются образованием лимфоцитов.

Лимфатические узлы заселяют «обученные» иммунным реакциям лимфоциты из тимуса. В лимфатических узлах развивается вторичная лимфоидная ткань. Образование лимфоцитов в лимфатических узлах начинается с 16-17-й недели развития плода.

С последовательностью включения различных органов в кроветворение плода можно ознакомиться в приведенной таблице.

Развитие гемопоэтической системы человека

Органы кроветворения	Периоды внутриутробного развития, недели
Начало кроветворения внутри сосудов желточного мешка
Закладка печени
Начало кроветворения в печени
Закладка тимуса
Закладка селезенки
Появление первичных лимфоидных клеток в тимусе
Начало эритропоэза в селезенке
Начало гемопоэза в костном мозге
Появление первых лимфатических узлов
Начало лимфопоэза в периферических лимфатических узлах
Начало лимфопоэза в селезенке

КАК СКЛАДЫВАЕТСЯ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ

После рождения в процессе роста и развития ребенка различают несколько возрастных периодов:

период новорожденности - от момента рождения до 3-4 недель;

грудной или младший ясельный возраст - до 1 года;

преддошкольный или старший ясельный возраст - от 1 года до 3 лет;

дошкольный или детсадозский возраст - от 3 до 7 лет;

младший школьный еозраст или период отрочества - от 7 до 12 лет;

старший школьный возраст или период полового созревания - от 12 до 16-13 лет.

Присущие детскому возрасту физиологические особенности находят свое проявление во всей системе кроветворения ребенка и отражаются на количественном и качественном составе крови.

У ребенка раннего возраста (до 3 лет) кроветворение происходит во всех костях, но с 4-5 лет красный костный мозг в некоторых костях замещается желтым (жировым).

К 12-15 годам в процессе кроветворения участвует лишь красный костный мозг плоских костей (ребер, грудины), позвонков и эпифизов (суставных концов) длинных трубчатых костей.

К моменту рождения у ребенка хорошо развита и богата лимфоцитами вилочковая железа.

Селезенка и лимфатические узлы продолжают формироваться до 10-12 лет. За этот период в них возрастает количество лимфоидной ткани, совершенствуется их строение.

Первые признаки снижения роли селезенки и лимфатических узлов в кроветворении появляются после 20-30 лет, а вилочковой железы еще ранее - с 10-15 лет. При этом в лимфатических узлах и вилочковой железе разрастается соединительная ткань, увеличивается количество жировых клеток вплоть до почти полного замещения ими ткани этих органов, что приводит к постепенному уменьшению количества лимфоцитов.

Во всех органах кроветворения имеются капилляры особого синусного типа (от слово «синус» - «пазуха»). В синусах между внутренними выстилающими их клетками находятся поры, через которые ткань органа кроветворения непосредственно контактирует с кровяным руслом. Такое строение обеспечивает перемещение клеток крови из этих органов в кровоток и поступление к ним из крови различных веществ.

Итак, костный мозг у человека является главным местом образования клеток крови. В нем содержится основная масса стволовых кроветворных клеток и осуществляется образование эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов, мегакариоцитов.

Костный мозг участвует в разрушении эритроцитов, в синтезе гемоглобина, служит местом накопления резервных жировых соединений. В связи с наличием в нем, а также в селезенке и лимфатических узлах большого количества мононуклеаркых фагоцитов все эти органы принимают участие в фагоцитозе.

Селезенка - один из наиболее сложноустроенных органов кроветворения у человека. Она принимает участие в лимфоцитопоэзе, разрушении эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, в накоплении железа и синтезе иммуноглобулинов. В ее функцию входит и депонирование (задержка в резерве) крови.

Селезенка, лимфатические узлы и вилочковая железа являются составными частями лимфатической системы, ответственной за выработку иммунитета.

Иммунитет - это невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционкым агентам и веществам, обладающим чужеродными антигенными свойствами. В эту систему входят также лимфатические образования, расположенные по ходу желудочно-кишечного тракта.

Центральным органом в системе формирования иммунитета является вилочковая железа. Установлено влияние вилочковой железы на образование Т-лимфоцитов, дифференцирующихся из костномозговых предшественников и участвующих в клеточных реакциях иммунитета. В-лимфоциты, осуществляющие гуморальные реакции иммунитета, образуются в костном мозге.

Деятельность кроветворных органов регулирует нервная система и гуморальные факторы стимулирующего и подавляющего действия.

Кроветворная система в детском возрасте обладает большими восстановительными возможностями, но вместе с тем она легко ранима. При некоторых заболеваниях возможно появление очагов кроветворения вне костного мозга, например, в печени, селезенке и лимфатических узлах.

Кроветворение у новорожденного

Кровь новорожденных детей имеет свои особенности, которые заключаются в следующем.

Удельный вес и вязкость крови у детей выше, чем у взрослых.

Количество гемоглобина и эритроцитов у них повышено.

У новорожденного на 1 кг массы тела приходится около 140 мл крови.

Количество гемоглобина при рождении колеблется от 170 до 240 г/л. После очень кратковременного нарастания в течение первых часов жизни это количество снижается и к концу первой недели падает до 140 г/л.

После рождения ребенок имеет 80% фетального (плодного] гемоглобина и лишь 20% гемоглобина взрослых . Постепенно в течение первых 3 ме¬сяцев жизни происходит замена фетального гемоглобина гемоглобином взрослых.

Число эритроцитов у здоровых новорожденных детей в первый день жизни колеблется от 4,5x10 12 /л до 7x10 12 /л (в среднем около 6x10 12 /л].

Вслед за некоторым повышением количества эритроцитов в первые 6-12 часов жизни новорожденного происходит систе-матическое снижение количества эритроцитов. К концу первого месяца жизни количество эритроцитов со¬ставляет у ребенка 4,5x10 12 /л.

Но кроветворение ребенка отличается не только количеством эритроцитов. У новорожденных детей средний диаметр эритроцитов значительно больше, чем у взрослого человека (7,2 мкм), и достигает 7,9-8,2 мкм. Такие эритроциты обозначают термином «макроциты» (большие эритроциты). Макроцитоз (увеличение размеров) эритроцитов - возрастная особенность новорожденных.

Присутствие в крови эритроцитов разного диаметра носит название акизоцитоза (anisos - «неравный»). Такие эритроциты содержат неодинаковое количество гемоглобина, поэтому у новорожденных легко выявляется разная окраска эритроцитов - полихроматофилия.

В крови у доношенных новорожденных детей встречается значительное количество предшественников эритроцитов - ретикулоцитов. Ретикулоцитами называют эритроциты, в которых с помощью специальной окраски выявляется сеточка [ретикулум] - следы, остатки цитоплазмы содержащих ядро клеток - предшественников эритроцитов.

В первче дни жизни ребенка количество ретикулоцитов превышает 4%. Затем их количество резко понижается, а к концу первого месяца жизни достигает обычно 0,6-0,8%, что считается нормой.

В первые часы жизни в крови новорожденных можно выявить значительное количество содержащих ядро предшественников эритроцитов - нормоцитов, однако их число быстро снижается, и уже к концу первой недели они больше не обнаруживаются.

Цветовой показатель эритроцитов у новорожденных в течение первой недели жизни чаще бывает выше единицы (до 1,3), что связано с тем, что макроциты [эритроциты большого диаметра] содержат гемоглобина больше, чем обычные эритроциты.

Наличие большого числа эритроцитов, повышенное количество гемоглобина, увеличение предшественников зрелых эритроцитов [ретикулоцитов и нормоцитов] указывает на усиление гемопоэза у новорожденных.

Это объясняется тем, что внутриутробный период развития связан у плода с меньшим поступлением кислорода, чем у новорожденного, в организм которого кислород проникает не через плаценту матери, а с помощью легочного дыхания.

Относительная гипоксемия (сниженное количество кислорода в крови) плода компенсируется увеличенным количеством гемоглобина и эритроцитов.

Скорость оседания эритроцитов у новорожденных несколько замедленна (СОЭ - 2-3 мм/ч), имеются эритроциты с повышенной и пониженной осмотической стойкостью.

Число лейкоцитов при рождении достигает 10x10 9 /л - 30x10 9 /л. В первые часы жизни их число несколько увеличивается, а затем снижается. У детей первого года жизни число лейкоцитов 11x10 9 /л считается нормальным.

В течение первых же дней жизни у ребенка значительно изменяется лейкоцитарная формула - процентное соотношение отдельных элементов белых клеток крови.

Число нейтрофилов, достигающее при рождении 66% общего количества белых клеток крови, начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов [при рождении около 15-30%], наоборот, быстро нарастает.

Около 5-6-го дня жизни кривые нейтрофилов и лимфоцитов, отражающие процентное соотношение этих клеток в периферической крови, перекрещиваются [первый перекрест], и к концу месяца число нейтрофилов снижается до 30-25%, а число лимфоцитов повышается до 55-60%.

В период новорожденности всегда отмечается умеренный сдвиг формулы нейтрофилов влево до миелоцитов и метамиелоцитов, количество эозинофилов колеблется от 0,5 до 8%, базофилы часто отсутствуют, количество моноцитов достигает 8-14%.

Изменения в лейкоцитарной формуле у новорожденных аналогичны таковым в анализе крови беременной женщины в последние дни перед рождением ребенка. Некоторые ученые считают, что эти изменения обусловлены гормональными изменениями, происходящими в организме матери накануне родов.

Проникновение гормонов через плаценту стимулирует гранулоцитопоэз у плода и новорожденного. После родов эти влияния прекращаются. В связи с этим лейкоцитарная формула в первые дни жизни ребенка изменяется не по дням, а по часам.

Количество тромбоцитов в крови новорожденных колеблется от 140x10 9 /л до 400x10 9 /л. Кровяные пластинки бывают неодинаковой величины и формы.

Таким образом, особенности крови новорожденных детей характеризуются высоким уровнем гемоглобина, быстрой сменой фетального гемоглобина гемоглобином взрослых, большим количеством эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов и высоким цветным показателем.

Интересно отметить, что если количество форменных элементов в крови взрослых мужчин и женщин имеет отличия, то пол ребенка заметно не отражается на количественной и качественной картине всех форменных элементов крови.

Кроветворение в грудном возраста

Начавшееся после рождения снижение уровня гемоглобина продолжается в течение первых месяцев жизни у всех даже совершенно здоровых, правильно вскармливаемых детей, живущих в хороших условиях.

Уровень гемоглобина у детей грудного возраста может понижаться до 120-110 г/л и оставаться на этих цифрах до конца первого года жизни. Количество эритроцитов снижается до 4x10 12 /л-3,5x10 12 /л. Цветовой показатель становится меньше единицы .

Указанные данные для грудного ребенка являются совершенно нормальным явлением. Однако врачам-педиатрам известно, что самые разнообразные причины - неправильное питание, недостаточное пребывание на свежем воздухе, негигиенические условия жизни, заболевания - могут усиливать этот физиологический процесс, вызывая развитие патологического малокровия.

В грудном возрасте количество гемоглобина и эритроцитов подвержено большим индивидуальным колебаниям.

После 2-3 месяцев жизни у ребенка в крови исчезают анизоцитоз и полихроматофилия эритроцитов.

К 3 месяцам непосредственные предшественники эритроцитов - ретикулоциты редко превышают нормальный уровень . СОЭ [скорость оседания эритроцитсв] у грудных детей держится на уровне 3-5 мм/ч.

Количество лейкоцитов в крови в среднем составляет 10х10 9 /л-11х10 9 /л. Среди лейкоцитов преобладают лимфоциты, отмечается небольшой сдвиг нейтрофилов влево до палочкоядерных форм, умеренно выражен моноцитоз.

В грудном возрасте количества кровяных пластинок [тромбоцитов] стабилизируется на уровне 200х10 9 /л-300x10 9 /л.

Для морфологического состава крови детей первого года жизни характерны значительные индивидуальные колебания, что зависит от чувствительности всей системы кроветворения каждого отдельного ребенка к воздействию внешних и внутренних факторов.

Кровь ребенка в последующие периоды жизни отличается уже большим постоянством и к моменту полового созревания приобретает сходство с кровью взрослых.

Кроветворение в дошкольном возрасте и старше.

У детей старше одного года постепенно нарастает количество гемоглобина (до 130-150 г/л) и эритроцитов (до 4,5x10 12 /л-5x10 12 /л).

Количество предшественников эритроцитов - ретикулоцитов не превышает 0,6-0,8%. Цветовой показатель составляет 0,85-1,0. СОЭ в этом возрасте постепенно достигает 5-10 мм/ч.

Количество лейкоцитов у старших детей имеет тенденцию уменьшаться до 9x10 9 /л-6x10 9 /л. В лейкоци-тарной формуле постепенно становится больше нейтрофилов и соответственно меньше лимфоцитов.

Второй перекрест кривых процентного содержания нейтрофилов и лимфоцитов происходит в 5-7-летнем возрасте ребенка, а затем количество нейтрофилов у детей все больше и больше превалирует над лимфоцитами, пока не достигнет цифр, характерных для взрослых.

Если перед первым перекрестком абсолютное числа нейтрофилов почти в 2 раза превосходит абсолютное число лимфоцитов, то до второго перекреста, например в возрасте одного года, абсолютное число нейтрофилов в 2 раза меньше абсолютного числа лимфоцитов, но после второго перекреста, в 5-7-летнем возраста, количество нейтрофилов продолжает расти (а лимфоцитов соответственно снижаться) и, наконец, к 14-15 годам жизни ребенка количество нейтрофилов вновь в 2 раза превышает количество лимфоцитов.

С возрастом несколько уменьшается количество моноцитов, исчезают плазматические клетки. Количество тромбоцитов у детей независимо от возраста соответствует норме взрослых и составляет 200x10 9 /л-З00x10 9 /л.

Необходимо иметь в виду, что у детей и в возрасте старше одного года показатели крови подвержены довольно шиооким индивидуальным колебаниям, однако эти колебания тем шире, чем моложе ребенок.

У детей стершего школьного возраста и подростков показатели крови аналогичны таковым у взрослых людей.

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О СХЕМЕ КРОВЕТВОРЕНИЯ

В периферической крови плода человека на ранних этапах основными клетками являются эритробласты, количество которых на 4-8-й неделе достигает 100x10 9 /л, а затем интенсивно снижается до 5x10 9 /л на 28-й неделе.

Число гранулоцитов увеличивается в эти же сроки с 0,050x10 9 /л до 10,0x10 9 /п. Первичные лимфоциты в тимусе появляются уже на 9-10-й неделе, моноциты еще раньше - с 5-й недели.

Количество отдельных клеток у эмбриона и плода колеблется в довольно широких пределах, а общая закономерность состоит в том, что содержащие ядро примитивные эритробласты постепенно сменяются нормальными эритробластами. Образование гранулоцитов по мере взросления плода неуклонно нарастает.

Включившись в гемопоэз с 13-14-й недели, костный мозг к моменту рождения ребенка становится основным органом кроветворения у человека.

Процесс кроветворения можно представить в виде схемы, напоминающей ствол дерева, от которого расходятся ветви. Зрелые, дифференцированные клетки можно представить себе как завершающие отдельную ветвь листья, а может быть, как цветы или плоды.

Для удобства восприятия от простого к более сложному в схеме кроветворения ствол дерева перевернут на 180°, поэтому не ствол, а отдельные ветви обращены к земле.

Первой ступенью, или исходными клетками, форменных элементов крови являются так называемые стволовые клетки. Морфологически они сходны с большими лимфоцитами. Эти клетки способны и к самостоятельному существованию, и к дифференцировке по всем отдельным росткам кроветворения. Такая исходная потенциальная многогранность клеток по их возможностям обозначается термином «полипотентность».

Отдельная стволовая клетка обладает очень высокой способностью к самостоятельному существованию или самоподдержанию. Число проделываемых ею делений (митозов) может достичь 100.

Из всех стволовых клеток в состоянии деления находится одна из каждых пяти клеток, а остальные четыре пребывают в покое, ожидая своего часа, если таковой наступит. Они могут вступить в действие, когда организму нужно бороться с последствиями больших кровотечений.

Следующая, вторая ступень развития форменных элементов крови представлена двумя типами клеток: клеткой - предшественницей лимфопоэза и клеткой - предшественницей элементов костного мозга: гранулоцитов, моноцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

Экспериментальных доказательств существования клеток-предшественниц пока не получено, однако анализ опухолевых трансформаций, наблюдавшихся в клетках при некоторых заболеваниях крови и кроветворных органов (в частности, при лейкозах), привел авторов схемы к выводу, что такие клетки должны существовать. На схеме кроветворения эти предполагаемые клетки обозначены пунктирами.

Третья ступень, или третий класс клеток, - поэтин-чувствительные клетки. Морфологически их трудно отличить от стволовых клеток, так как они выглядят как большие и средние лимфоциты. Каждая из них является родоначальницей строго определенного ростка, или ветви кроветворения.

В связи с этим третий класс клеток называют еще унипотентными клетками-предшественницами. Их деятельность зависит от гуморальной регуляции, то есть координация физиологических и биохимических процессов внутри этих клеток осуществляется через жидкие среды (кровь, лимфу и тканевую жидкость) с помощью специальных растворенных в них веществ, которые носят название «поэтины».

Поскольку именно на уровне указанных клеток реализуется количественная регуляция кроветворения, среди поэтинчувствительных клеток доля делящихся, размножающихся клеток достигает 60-80 и даже 100%.

Из клеток третьего класса на рисунке можно видеть предшественников В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, общего предшественника гранулоцитов [нейтрофилов и базофилов] и моноцитов, предшественника эритроцитов [эритропоэтинчувствительную клетку], предшественника тромбоцитов [тромбоцитопоэтинчувствительную клетку].

В схеме кроветворения есть и исключения из общего правила. Так, установлено, что эозинофилы имеют собственную клетку-предшественницу иную, чем общая клетка - предшественница гранулоцитов и моноцитов.

Четвертый класс клеток - это так называемые властные клеточные элементы, открывающие уже совершенно самостоятельные, обособленные созревающие клеточные пулы, клеточные ряды.

Для В-лимфоцитов исходной клеткой созревающего клеточного пула является плазмобласт, для Т-лимфоцитов - лимфобласт, для моноцитов - монобласт, для гранулоцитов - миелобласт, для эритроцитов - эритробласт, для тромбоцитов - мегакариобласт.

Ростковые [бластные] клетки почти всех рядов [пулов] по морфологическим признакам [за исключением метакариобласта] бывает очень трудно различать. Для их идентификации в настоящее время предложены многочисленные окраски.

По сочетанию скрещивающихся ферментов и интенсивности окраски бластные клетки относят к тому или иному ростку кроветворения.

СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

Пятый класс клеток - созревающие клеточные элементы. Они не только претерпевают деления, но и дифференцируются - первоначально одинаковые клетки превращаются в специализированные клетки тканей и органов.

С процессе дифференцировки клетки проделывают неодинаковое количество митозов [делений], поэтому из одной клетки-предшестзенницы может образоваться разное количество клеток. Каждому ростку свойственно свое число митозов.

Шестой класс клеток - это зрелые, дифференцированные клетки, которые током крови вымываются из костного мозга в циркулирующую кровь.

Для оценки клеточного состава костного мозга предложены нормативные показатели, отражающие процентное соотношение клеток паренхимы костного мозга (его кроветворной части). Эти показатели приведены в таблице.

Нормативные показатели клеточных элементов костного мозга

Как и любой другой орган, костный мозг состоит из паренхимы и стромы. Абсолютное большинство клеток в костном мозге представлено клетками паренхимы [кроветворной ткани] и их производными - зрелыми дифференцированными клетками крови.

Клетки стромы костного мозга носят обобщающее название «механоциты». Среди механоцитов различают ретикулярные клетки - недифференцированные клетки стромы, фибробласты и фиброциты, остеобласты и остеоциты.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия - это малокровие, обусловленное дефицитом в организме железа. Возникновение термина «анемия» ]бескровие] связано с развитием болезненного состояния организма в результате той или иной степени кровопотери.

В настоящее время установлено, что анемия развивается не только под влиянием кровопотери, но и вследствие нарушения образования гемоглобина и эритроцитов, а также из-за повышенного их разрушения.

О происхождении болезни

В 85-90% случаев железодефицитные анемии у детей отмечаются в еозрасте до 3 лет. Причины этих анемий определяются нарушением поступления, распределения и использования железа в организме ребенка.

В течение первых 6 месяцев внутриутробной жизни плод практически не получает железа из организма матери. Накопление железа у плода начинается лишь в последние 3 месяца до нормальных родов. К моменту рождения нормальный доношенный ребенок имеет запас железа в организме в количестве 250-300 мг.

У новорожденных и у детей раннего возраста железо в организме распределяется следующим образом: 80% - в эритроцитах, 1% - в костном мозге, плазме, макрофагально-гистиоцитарной системе, ферментах, 10 - 12% - в печени и селезенке, 7-9% - в мышцах.

У детей среднего и старшего возраста и у взрослых 65-70% железа сосредоточено в эритроцитах, 1% - в костном мозге, плазме, макрофагально-гистиоцитарной системе, ферментах, 10-15% - в печени и селезенке, 20-22% - в мышцах.

Различают геминное [функционирующее железо эритроцитов, эритробластов, миоглобина, ферментов], транспортное [в плазме крови] и негеминное [в мышцах и органах] железо.

Таким образом, приведенные данные показывают, что доля депонированного железа у новорожденного и ребенка раннего возраста почти в 2 раза меньше, чем у взрослого.

Недоношенность на 1-2 месяца может привести к сокращению запасов железа в 1,5-2 раза и более по сравнению с нормой.

В норме свыше 50% кругооборота железа в организме совершается по замкнутому циклу, связанному с образованием и разрушением эритроцитов, и лишь 10% кругооборота железа происходит за счет восполнения сравнительно небольших потерь этого элемента продуктами питания.

Железо расходуется на рост ногтей и волос, пигментацию последних, участие в иммунологических процессах, выделяется при десквамации кожи, с потом, при менструациях, скрытых и явных кровотечениях, выводится из организма с желчью, мочой, калом, расходуется при инфекциях.

Большой дополнительный расход железа происходит при беременности, кормлении ребенка грудью, а у детей - при быстром росте, в период полового созревания.

Новорожденный ребенок очень быстро растет, что предъявляет к его костному мозгу повышенные требования, так как увеличивающаяся масса тела требует соответственно увеличения массы крови.

Запасы железа в организме постепенно истощаются, а поступление жепеза с грудным молоком матери становится явно недостаточным. В 1 л женского молока содержится всего 0,7 мг жепеза, из которого усваивается всего пишь 13-22 мкг%. Минимальная потребность ребенка в железе составляет 0,5 мг в сутки.

Таким образом, чтобы удовлетворить суточную потребность в этом элементе с учетом железа, всасываемого с материнским молоком, ребенок должен выпить его 25 л в сутки!

Итак, ребенок раннего возраста развивается при отрицательном балансе железа - потребность в нем превышает поступление в 25 раз!

При искусственном и смешанном вскармливании детей дефицит железа еще больше, так как содержание усваиваемого железа в коровьем молоке в 2-3 раза меньше, чем в женском.

В том случае, когда все запасы железа с пищевыми продуктами по тем или иным причинам не покрывают его отрицательного баланса в организме, последний до определенного времени покрывается из депо.

Когда и запасы депо оказываются исчерпанными, отрицательный баланс железа в организме из скрытого становится явным - развивается железодефицитная гипохромная анемия.

У доношенных детей это чаще происходит к 4-5-му месяцу жизни, у недоношенных - еще раньше, на 2-3-м месяце. Развившуюся железодефицитную анемию вылечить только с помощью продуктов питания, богатых железом, невозможно.

Более того, обеспечение ребенка продуктами питания, богатыми железом, не всегда предотвращает его недостаток в организме. Не всякое железо всасывается в кишечнике.

В частности, содержащаяся в продуктах питания окись железа всасывается очень плохо, в то время как закись железа хорошо. Вот почему для улучшения снабжения организма ребенка железом необходимо, чтобы окисное железо превратилось в закисное.

Такому превращению способствует витамин С, а также медь и нормальная кишечная флора.

Переедание, употребление преимущественно растительной пищи, однообразное молочное питание, изменение бактериальной флоры кишечника [диебактериоз] под влиянием длительного применения антибиотиков тормозят процесс восстановления железа, т. е. переход его из окисного в закисное.

Кроме того, следует учитывать, что такие вещества, как фосфаты, кальцинаты и др., соединяясь с железом, образуют нерастворимые соли; это также препятствует усвоению железа.

Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке и прилегающих к ней участках тонкого кишечника. Если ребенок страдает органическим расстройством деятельности желудка и кишечника, то всасывание железа значительно ухудшается.

В диагностике железодефицитных анемий имеют значение некоторые анамнестические сведения, в частности, дефицит железа у матери в период беременности (многоплодная беременность, преждевременные роды и т. д.), недоношенность, травмы ребенка во время родов, резкая бледность и вялость новорожденного, кровотечения у него.

Большое значение в возникновении железодефицитных анемий в последующие возрастные периоды имеют инфекционные заболевания, искусственное, смешанное и одностороннее вскармливание (питание), например молочное и мучное, рахит, глистная инвазия, резкое снижение кислотности желудочного сока, интенсивный рост, бурное половое созревание, ранние м обильные менструации у девочек, обильные кровопотери после травм.

Клиническая картина

Клиническими проявлениями железодефицитной анемии являются потеря аппетита, задержка физического развития, вялость, неустойчивое настроение ребенка плаксивость.

Обращает на себя внимание прогрессирующая бледность слизистых оболочек рта и кожи. Кожа приобретает восковидный оттенок. Ушные раковины становятся особенно бледными и прозрачными.

В период полового созревания некоторые подростки имеют типичный «хлоротичный» вид: резкую бледность кожи с зеленоватым оттенком (отсюда и название «хлороз», шершавость кожи, хрупкость ногтей, ломкость волос [волосы секутся, выпадают].

Независимо от возраста отмечается гипотония мышц. Обычные для ребенка подвижные игры быстро вызывают физическое утомление, апатию, иногда сонливость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются такие симптомы, как учащение пульса, незначительное расширение границ сердца разномерно во все стороны, у некоторых больных появляется нежный «анемический» систолический шум над областью сердца.

В патологический процесс вовлекаются и органы пищеварения. У детей с жалезодефицитными анемиями снижается аппетит, иногда дети совсем отказываются от пищи.

В ряде случаев аппетит извращается и дети начинают есть явно несъедобные вещи, например, мел, землю и т. д.

Наблюдаются спастические явления в пищеводе, кишечнике, которые выражаются в болевых ощущениях за грудиной, в животе. При тяжелой анемии появляются диспепсические расстройства - запор, понос. У некоторых детей увеличивается печень и селезенка.

Нарушается деятельность центральной нервной системы. Могут беспокоить головная боль, шум и звон в ушах, наблюдаются головокружения, обмороки, теряется интерес к окружающему, к учебе, выражен негативизм, утрачивается способность к сосредоточению, снижается успеваемость в школе.

У ребенка падает эмоциональный тонус и хорошее настроение, он становится плаксивым, раздражительным, капризным. Маленькие дети отстают в психомоторном развитии, у них легче развивается гипотрофия.

Дети склонны к более частым ринитам, у них развивается атрофия сосочков языка [«полированный язык»], легко образуется кариес зубов в результате нарушений обмена в эмали.

Возможности диагностики

Самые характерные симптомы определяются при исследовании крови. Выявляется снижение содержания гемоглобина. Минимальный уровень гемоглобина у детей в возрасте до 3 месяцев принято считать равным 126 г/л, от 3 месяцев до 5 лет - 110 г/л, старше 5 лет - 120 г/л.

Железодефицитная анемия диагностируется и считается легкой при снижении уровня гемоглобина до 90 г/л, среднетяжелой - до 70 г/л, тяжелой - менее 70 г/л, катастрофической - менее 30 г/л.

Уменьшение эритроцитов в периферической крови бывает только у 20% дегей с тяжелой анемией. Эритроцитопения совсем не обязательный признак для железодефицитнсй анемии у детей. Во все возрастные периоды количество эритроцитов на нижней границе нормы соответствует 4,2x10 12 /л.

Среди нормальных эритроцитов [нормоцитов] обнаруживаются эритроциты с рядом морфологических особенностей: отмечается анизоцитоз - появление эритроцитов различного диаметра пойкилоцитоз - выявление эритроцитов измененной формы [вытянутые, колбообразные, грушевидные, заостренные, веретенообразные и т. д.], микроцитоз - обнаружение эритроцитов уменьшенного диаметра. Количество ретикулоцитов не изменено.

Цветовой показатель рассчитывается по формуле Е. А. Кост (1975):

А x 0.3: В = цветовой показатель, где

В - первые две цифры числа эритроцитов.

В норме цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,05. При железодефииитной анемии цветовой показатель снижается ниже 0,85.

К наиболее достоверным признакам железодефицитной анемии относятся уменьшение сывороточного железа [в норме сывороточное железо составляет 13,5-30,0 мкХмоль/л], повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови [в норме 45-72 мкХмоль/л].

В костном мозге лейкоэритробластическое отношение не нарушается [в норме 4:1], в красном [эритронормобластическом] ростке уменьшается число оксифильных нормоцитов и несколько увеличивается число полихроматофильных нормоцитов.

Возможности лечения

Любое заболевание отягощает течение анемии, затрудняет ее лечение. Ребенка, больного анемией, надо тщательно изолировать от больных с другими заболеваниями, не допускать ни перегревания, ни охлаждения.

Питание больного ребенка максимально разнообразят, с тем чтобы он получал все необходимые пищевые вещества и микроэлементы.

Для детей старше 5 месяцев в диету включают овощное пюое, в состав которого входят белокочанная капуста, моркозь, свекла, шпинат, репа, цветная капуста и др., а старше 7 месяцев - мясной фарш и 1-2 раза в неделю отварную печенку или печеночный паштет.

Обязательно следует давать яичный желток. Помимо названных выше продуктов, детям дают свежие фрукты и ягодные соки.

К продуктам, богатым железом, медью, кобальтом, никелем и марганцем, относятся язык, печень, мясо, рыба, горох, фасоль, картофель, свекла, редис, капуста, орехи, черная смородина, сливы, груши, яблоки, смесь сушеных фруктов.

Кобальтом и фолиевой кислотой богаты творог, яичный желток, печень, дрожжи.

Одностороннее питание детей, в частности преимущественно молочное, крупяное и мучное, оказывает неблагоприятное влияние на результаты лечения.

Лечение железодефицитных анемий включает устранение кровотечений [острых, хронических, скрытых и явных], назначение препаратов железа и витаминов.

Если у ребенка глисты, проводят дегельминтизацию.

Препараты железа целесообразно назначать в промежутках между приемами пищи до 3-4 раз в день, запивать водой.

Непосредственно до и после приемов препаратов железа не рекомендуется давать детям чай, молоко, жирные и некоторые мучные пгодукты (сдобное тесто, печенье), поскольку они способствуют образованию нерастворимых соединений железа, которые плохо всасываются в кишечнике. Это же стносится к кофе и неразбавленным фруктовым сокам.

Чтобы препараты железа лучше усваивались и меньше раздражали слизистую желудочно-кишечного тракта, их рекомендуют принимать через 1 час после еды.

Курсовая доза железа рассчитывается по формулам. Приведем формулу Е. Н. Мосягиной (1969):

Fe - (курс в мг) = (16 г% - Hв г%) : 100 x 3,4 X 75 X (вес больного в кг) х 1,3,

16 г - идеальное содержание железа в крови;

3,4 - количество мг железа в 1,0 г гемоглобина (Нв);

75 - количество крови в мл на 1 кг веса ребенка [в среднем];

1,3 - добавочный коэффициент, исходящий из того, что в норме количество депонированного железа составляет 30% от железа эритроцитов.

Лучший лечебный эффект оказывают препараты двухвалентного закисного железа так как они легко всасываются в кишечнике. Детям раннего возраста назначают жидкие препараты железа, старшего возраста - в таблетках и порошках.

Из жидких препаратов используют сироп алоэ с железом [в 1 мл 20 мг элементарного железа], орферон жидкий [Югославия].

Детям старше одного года назначают любые препараты закисного двухвалентного железа, которые они хорошо переносят: железа закисного сульфат , железа лактат , гемостимулин , ферроплекс (40 мг элементарного железа в 1 таблетке], феррокаль , ферроцерон и другие препараты.

При двухвалентной форме лекарственного железа в среднем суточная доза рекомендуется из расчета 5 мг/кг : детям до 3 лет - 60-90 мг/сут, детям 3-6 лет - 100-200 мг/сут. детям старше 7 лет - до 300 мг/сут.

В случае непереносимости (тошнота, рвота, понос, запор, боли е животе) или побочном токсическом действии препаратов железа [оно более выражено у препаратов, содержащих трехвалентнее железо] лекарство нужно отменить или сделать перерыз в лечении.

Если препараты железа вызывают диспепсические расстройства, то их дозу уменьшают наполовину [временно!], а после еды назначают панкреатин (по 0,15-0,2 г x З раза в день).

Лечение витамином В 12 показана лишь к концу лечения, когда депо организма насыщены железом и цветной показатель приближается к единице, но количество эритроцитов еще не достигло возрастной нормы, в этом случае целесообразно произвести 2-3 инъекции витамина В 12 по 50-100 мкг в сутки через день для стимуляции эритропоэза.

По достижении нормальных показателей содержания гемоглобина лечение препаратами железа не прекращают, а продолжают еще 6-8 недель для создания депо железа в печени, селезенке, мышцах.

При лечении тяжелых железодефицитных анемий иногда прибегают к парентеральному [внутримышечному и внутривенному] введению препаратов. Показаниями являются невозможность принимать препараты железа внутрь в связи е непереносимостью, мальабсорбцией, язвенной болезнью и пр.

Применяют феррум-лек [для внутримышечного введения 1 ампула содержит 100 мг железа в 2 мл, для внутривенного введения 1 ампула содержит 100 мг жепеза а 5 мл], фербитол (для внутримышечного введения, болезнен, 1 флакон содержит 100 мг железа в 2 мл], жектофер (для внутримышечного введения 1 ампула содержит 130 мг железа в 2 мл].

Ежедневная максимальная доза препарата для внутри мышечного введения в наружный квадрант ягодицы составляет детям до 1 года с массой тела до 5 кг - 0,5 мл; с массой тела 5-10 кг - 1 мл; детям после 1 года - 2 мл; детям старшего возраста - 3-4 мл.

Парентеральные препараты могут вызывать аллергические реакции вплоть до шока.

Лечение этими препаратами возможно только в стационаре, по строгим показаниям, обязательно в присутствии и под наблюдением врача.

Острые и тяжелые постгеморрагические анемии, особенно при отсутствии адаптации к ним больного, развитии гипоксии необходимо купировать с помощью эритроцитной массы, которую вводят медленно струйно из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка первого года жизни и в разовой дозе 120-250 мл капельно детям старшего возраста.

Трансфузия 100 мл эритроцитной массы эквивалентна введению 120 мг полностью утилизируемого железа.

Из витаминных и витаминизированных препаратов можно рекомендовать следующие.

Витамин С (аскорбиновая кислота] - участвует в обмене железа [способствует его всасыванию в кишечнике, включению в гем и сохранению железа в геме двухвалентным].

Разовая доза 0,05-0,15 x 2-3 раза а день после еды. Выпускается а таблетках по 0,025; 0,05 и 0,1.

Сироп из плодов шиповника - готовится из сока плодов шиповника и экстракта ягод калины, клюквы, рябины и др. В 1 мл содержит 4 мг аскорбиновой кислоты.

Назначается по ½-1 чайной, десертной, столовой ложке в зависимости от возраста 2-3 раза а день. Выпускается в бутылочках по 260-270 мл или в баночках по 200 мл.

Витаминизированный сироп из плодов шиповника содержит в 1 мл препарата 30 мг витамина С и 15 мг витамина Р. Выпускается в баночках по 200-250 мл. Назначается по ½-1 чайной ложке 1-3 раза в день.

Прогноз при железодефицитной анемии у детей благоприятный. Заболевание может прогрессировать лишь при отсутствия лечения. Недостаточное по объему лечение может перезести манифестный дефицит железа в латентный, скрытый. Возможны рецидивы заболевания.

Профилактика железодефицитной анемии наиболее эффективна при содружественной работе терапевта, акушера-гинеколога и педиатра. По рекомендации ВОЗ целесообразен прием препаратов железа в профилактической дозе, составляющей 1/3 лечебной, женщиной при повторной беременности, при наличии у нее в анамнезе анемии, обильных кровотечений.

Группу риска по железодефицитной анемии составляют дети, родившиеся с большой массой тела, врожденной гипотрофией, от многоплодной беременности, недоношенные, а также от матерей, страдавших латентным дефицитом железа или анемией.

В эту же группу входят дети с аллергическими поражениями кожи и слизистых оболочек [экссудативный диатез], с респираторными и кишечными заболеваниями, глистными инвазиями.

У перечисленных детей легко возникает патентный дефицит железа и железодефицитная анемия. В связи с этим указанная группа детей подлежит диспансерному наблюдению в течение 2 лет с регулярным анализом кроаи 1 раз в 3 месяца [наиболее информативен анализ после заболеваний, кровопотери и других анемизирующих факторов].

При малейших признаках дефицита железа, а тем более наличии железодефицитной анемии необходимо назначать комплексное противоанемическое лечение.

Анемия - это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации эритроцитов, снижением содержания гемоглобина в единице объема крови и среднего содержания гемоглобина в одном эритроците.

У детей старшего возраста анемия может развиться вследствие кровопотерь, на почве гельминтоза и как проявление заболеваний других систем и органов (лейкоз, нефрит, диффузные поражения печени, инфекции, интоксикации, наследственные заболевания и др.). У детей раннего возраста анемии в 90 % всех случаев имеют алиментарно-инфекционную природу, т. е. смешанную этиологию. Эти анемии с наибольшей частотой выявляются во втором полугодии или на втором году жизни; инфекционно-алиментарные анемии чаще развиваются в возрасте О -18 мес. Это объясняется функциональной лабильностью и легкой ранимостью кроветворного аппарата грудного ребенка.

В современных условиях наиболее частой причиной возникновения алиментарно-инфекционных анемий у детей раннего возраста является недостаток железа, поэтому эти анемии и называют железодефицитными. Обычно заболевание развивается при одностороннем, чаще всего молочном вскармливании, при несвоевременном, нерациональном введении витаминов, прикорма, при частых заболеваниях, при нарушении режима, погрешностях в уходе и др.

Заболевание развивается постепенно. Ведущим симптомом является бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек различной выраженности. Нередко бледность кожи сочетается с одутловатостью лица, постозностью нижних конечностей, иногда развиваются отеки. Как правило, у детей, больных анемией, легко охлаждаются кисти и стопы. К постоянным симптомам анемий у детей раннего возраста относятся резкое снижение, отсутствие или извращение аппетита. Длительное снижение аппетита или его отсутствие приводит к замедленной прибавке массы тела.

Довольно часто у больных с анемией находят увеличение печени, реже - селезенки. С такой же частотой наблюдаются изменения центральной нервной системы в виде вялости, немотивированной раздражительности, плаксивости, апатии, негативизма.

Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, появлением функционального систолического шума в сердечной области и сосудах шеи («шум волчка»).

К более редким проявлениям анемии относятся сухость кожи, ее шершавость, атрофия сосочков языка, тусклый оттенок волос (иногда они выпадают, становятся тонкими, ломкими), изменения формы ногтей (в виде ложечки), полиадения, субфебрилитет.

Основными изменениями в крови являются снижение общего количества гемоглобина и уменьшение концентрации гемоглобина в эритроцитах. Чаще всего уровень гемоглобина составляет 40-100 г/л (4-10 г%). У большинства больных количество эритроцитов умеренно снижено и только в редких случаях может быть меньше З-Ю/л. Однако следует иметь в виду, что при анемиях у детей количество эритроцитов может соответствовать средним возрастным показателям.

Цветовой показатель крови у больных снижается (0,4- 0,6), причем у части из них значительно (0,3-0,4).

Изменения белой крови у большинства больных сводятся к умеренному повышению количества лейкоцитов с появлением молодых форм (палочкоядерные, юные и даже миелоциты). Может быть умеренная тромбоцитопения.

Характерным признаком железодефицитных анемий у детей раннего возраста является снижение уровня сывороточного железа. По сравнению с показателями здоровых детей (800- 1100 мкг/л) содержание железа уменьшается в 2-3 раза, а иногда и больше, причем степень его снижения более значительна у детей первых месяцев жизни.

Анемии у детей протекают неодинаково, встречаются легкие и тяжелые формы.

Легкие формы анемий характеризуются тем, что общее состояние ребенка остается удовлетворительным, но в то же время отмечаются бледность кожных покровов, слизистых оболочек, понижение аппетита, неуравновешенность в поведении, утрата чистого I тона на верхушке сердца, «шум волчка» на сосудах шеи, умеренное увеличение печени. В крови наблюдается снижение уровня гемоглобина до 80,3 г/л (8,03 г %). Число эритроцитов составляет менее З.б-Ю/л, цветовой показатель 0,7-0,75.

При тяжелой форме анемии общее состояние ребенка значительно нарушено. Наружные покровы бледны, кожа воскового или желтоватого оттенка, сухая; веки и стопы отечны, трещины в углах рта и на слизистой оболочке каймы губ могут быть точечными при наличии иногда более значительных кровоизлияний на туловище, лице, конечностях. Отмечается дряблость мускулатуры. Выражена гиперплазия периферических лимфатических узлов и миндалин. Живот обычно вздут, печень и селезенка значительно увеличены. В покое у детей определяются тахикардия, одышка, систолический шум в сердце. Аппетит резко снижен вплоть до анорексии. Могут быть рвота, жидкий стул.

Со стороны красной крови регистрируется снижение уровня гемоглобина ниже 60,6 г/л (6,06 г%), иногда до 20-30 г/л (2,0-3,0 г%), количество эритроцитов меньше 3-Ю12 - 2,5 10 12 /л (3-2 млн/мм3), иногда 1,8- 1012- 1,5. Ю/л, цветовой показатель 0,4-0,5.

Лечение. Терапия анемии должна включать комплексные мероприятия по устранению этиологических факторов н сопутствующих состояний (рахит, гипотрофия, экссудативный диатез и др.), а также специальные методы противоанемиче-ского лечения. При осуществлении всех этих мероприятий необходим дифференцированный индивидуальный подход к каждому ребенку с учетом длительности заболевания и тяжести анемии.

Специфическим методом лечения железодефицитных анемий является назначение препаратов железа.

Наиболее употребительные препараты железа при анемиях назначают в следующих дозировках (табл. 16).

Во избежание возможных побочных явлений (тошнота, рвота, учащенный жидкий стул, запоры, боли в животе) препараты железа в течение первых нескольких дней назначают в половинной суточной дозе, а затем быстро переходят на полную дозу соответственно возрасту.

Препараты железа необходимо принимать во время или после еды вместе с аскорбиновой кислотой.

Можно давать препараты железа с соками цитрусовых, которые устраняют неприятные вкусовые ощущения и улучшают всасывание вводимого лекарства. Препараты железа принимают в течение 1-2 мес.

В комплекс антианемической терапии, учитывая поливитаминную недостаточность при этих заболеваниях, вводят витамины. Вначале назначают витамины Bi и С ежедневно или через день; курс лечения состоит из 10-20 внутримышечных инъекций. Тиамина бромид в 5 % растворе дозируют по 0,3- 0,5 мл, аскорбиновую кислоту в 5 % растворе - по 1 мл. Этим достигается усиление желудочной секреции, нарастание аппетита ребенка и улучшение усвоения пищевого железа.

Таблица 16 Препараты желгзэ, применяемые для лечения анемий у детей раннего возраста (разовые дозы)

По мере появления аппетита с целью регуляции белкового обмена и благоприятного влияния на эритропоэз целесообразно применение витамина Be в виде 2,5 % раствора в дозе 0,5- 1 мл внутримышечно; курс лечения -10-20 инъекций.

В тех случаях, когда имеется неустойчивый стул, для лучшего усвоения железа необходимо препараты железа принимать совместно с фолиевой кислотой. Детям 1-го года жизни назначают по 0,0005 г фолиевой кислоты 3 раза в день, детям в возрасте от 2 до 5 лет - по 0,002-0,004 г 2-3 раза в день.

Терапевтический эффект наступает в короткие сроки и более выражен при совместном применении препаратов железа с витамином Biz (цианокобаламин). Его вводят в дозе 30- 50 мкг внутримышечно ежедневно или через 1-2 дня в зависимости от состояния больного. На курслечения 10-15 инъекций.

При тяжелых формах анемий и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний наряду с препаратами железа, ан-тиаиемическими витаминами показаны повторные переливания крови (цельная кровь, эритроцитарная масса, плазма крови и др.). Переливания производят из расчета 7-10 мл крови на 1 кг массы тела с промежутками в 5-7 дней, всего 6-8 трансфузий.

Среди лечебных мероприятий важное место занимают рационально построенная диета и правильный режим дня ребенка, страдающего малокровием.

Дети первого полугодия жизни при развитии анемии должны получать грудное молоко, им своевременно вводят фруктовые или овощные соки и физиологический прикорм (овощное, фруктовое пюре, яичный желток, творог, каша) ; при искусственном вскармливании предпочтение отдают кефиру и его раз-ведениям.

В суточном рационе детей второго полугодия и второго года жизни необходимо увеличение белков на 10-15 % за счет дополнительного введения творога, мяса при одновременном ограничении жира на 10-15 %.

В рацион следует включать продукты, богатые железом, медью, кобальтом, никелем и марганцем: толокно, гречневая крупа, зеленый горошек, картофель, свекла, редис, капуста, орехи, черная смородина, сливы, груши, яблоки, сухофрукты.

Необходимо дополнительно включать в рацион такие продукты, как творог, яичный желток, печень, дрожжи, так как они богаты кобальтом, цианокобаламином, фолиевой кислотой - веществами, необходимыми для построения стромы кровяных клеток и глобина.

При организации режима детей, больных малокровием, необходимо учитывать, что у них легко возникает утомление, поэтому дополнительный дневной сон и достаточная продолжительность ночного сна являются необходимыми мероприятиями в комплексном лечении.

Большое внимание уделяют одежде таких больных, учитывая значительные нарушения процессов терморегуляции со склонностью к быстрому охлаждению. Одежда должна быть достаточно теплой, но не стеснять движений и не затруднять кровообращения. Дети непременно должны совершать прогулки, конечно, с учетом конкретных условий погоды. В зимнее время допускается пребывание детей на воздухе при температуре не ниже -15 °С при отсутствии ветра. Температура воздуха в комнате, палате должна быть в пределах 20-22 °С.

Во всем остальном мероприятия, направленные на усиление физического развития и повышение сопротивляемости организма, необходимо осуществлять с учетом возрастных и индивидуальных особенностей реактивности ребенка в каждом конкретном случае.

Лечение детей с легкими формами анемий можно проводить в домашних условиях, а также в детских яслях, садах, домах ребенка.

Детей с тяжелыми формами анемий обычно лечат в условиях стационара, по возможности госпитализируя их в отдельные маленькие палаты во избежание присоединения тех или иных заболеваний.

Профилактика алиментарно-инфекционных анемий должна осуществляться в антенатальном периоде. Сводится она к укреплению здоровья беременной женщины, к борьбе с токсикозами, к мероприятиям по предупреждению недонашиваемости и пере-нашиваемости.

Ребенку необходимо с месячного возраста давать в постепенно возрастающих дозах (предельно 10 чайных ложек) соки (яблочный, виноградный, черносмородинный, апельсиновый) для своевременного пополнения организма микроэлементами, минеральными солями, витаминами. Очень важным моментом является своевременное введение полноценного прикорма, а также максимальное оберегание детей от острых инфекционных заболеваний, особенно пневмоний, острых респираторных, желудочно-кишечных заболеваний, способствующих анемиза-ции организма.

Особого внимания при проведении профилактических мероприятий требуют дети в возрасте 3-6 мес, склонные к возникновению анемий. Детям от многоплодной беременности, недоношенным, переношенным, с внутриутробной гипотрофией, детям от матерей, болевших анемией во время беременности, от матерей с аномалией плаценты необходимо профилактически назначать препараты железа совместно с аскорбиновой кислотой. Аскорбиновое железо, глюконат железа, ферроалоэ - наиболее употребительные препараты - назначают по "/з и Уз суточной лечебной дозы на протяжении 1-2 мес.

Этот же контингент детей нуждается в периодическом исследовании красной крови (в 3, 6 мес и в 1 год).

Необходим систематический контроль за состоянием красной крови в детских коллективах (детских яслях, садах, домах ребенка) и при выявлении гематологических отклонений (содержание гемоглобина ниже 108 г/л, количество эритроцитов менее 4,5 10 12 /л) следует проводить лечебно-профилактические мероприятия.