Какие размеры таза считаются нормальными для родов. Узкий таз при беременности: степени, течение родов

Зарождение и развитие человека - необыкновенное чудо. Женщина девять месяцев вынашивает в себе плод, наполовину состоящий из генов мужчины. Материнский организм принимает его, дает питательные вещества, кислород, потесняя другие органы, растет матка.

Из небольшого органа в 5-7 сантиметров она вырастает в пятьсот раз, достигает веса полутора килограммов и становится огромным домом для малыша, выдерживающий до 6-7 килограммов. Поговорим о том, как при этом изменяются размеры таза и что является нормой.

Для чего доктор исследует тазовую область беременным

Для нормального течения беременности и успешной родовой деятельности большое значение имеют объем и размеры таза женщины. У трех-шести процентов беременных выявляются уменьшенные величины таза, что может существенно повлиять на процесс самостоятельных родов естественным путем.

Узкий таз у будущей роженицы должен быть диагностирован врачом уже во время постановки будущей мамы на учет. Для этого акушер проводит тщательное обследование и делает все необходимые измерения. В соответствии с размерами тазовых костей, будут определены методы и тактика ведения родов, чтобы у матери и ребенка не появилось серьезных осложнений и травм.

Тазовая область женского организма

По строению тазовая область женского организма состоит из двух отделов: большого и малого таза. Дитя в матке лежит в большом тазе, а к седьмому-восьмому месяцу беременности малыш перемещается к отверстию малого таза, ведущему в родовой канал.

Во время начала схваток у матери плод постепенно, при помощи различных движений входит в родовой путь головой, направленной в левую или в правую сторону. Непосредственно головка как самый большой орган ребенка должна первой пройти через костный каркас, для этого кости смещаются/сплющиваются. Затем раздвигаются кости малого таза, обеспечивая плоду нормальное появление на свет.

Размеры таза в акушерстве - серьезный вопрос, поскольку узкий таз является проблемой и не позволит женщине родить ребенка естественным путем. Костный каркас родового канала не даст возможность головке малыша вылезти наружу. В этом случае роженице будет проведена операция кесарево сечение.

Как определяют величины таза

Докторов интересуют размеры не всего, а только малого таза, представляющего собой костный родовой канал. Естественно определить его величины изнутри технически проблематично и, конечно, весьма небезопасно в период беременности. Снаружи малый таз скрывают бедренные кости и мышцы, поэтому врач с помощью специального тазомера и сантиметровой ленты измеряет наружные величины. Затем по этим показателям по специальным формулам акушер высчитывает и прогнозирует величины малого таза и костного каркаса.

Размеры таза при беременности: норма

Таблица параметров поможет определить соответствие тазовых костей нормативным показателям с помощью измерений расстояния между костями тазовой области женщины. Подобные измерения проводятся врачом с помощью сантиметровой ленты. Доктор сверяет снятые показатели с установленными нормами и вносит их в карточку пациентки.

Анатомически узкий таз

Исходя из вышеприведенных измерений, определяются размеры таза при беременности. Таблица помогает просчитать внутренние величины малого таза. Кроме того, они в акушерстве определяются с учетом веса костей. Таким образом, размеры таза в норме соответствуют показателям 26-29-31-21-11 сантиметров.

Анатомически таз считается узким, если основные показатели меньше нормативных на 1,5 и больше сантиметров, а размер истинной конъюгаты меньше 11 сантиметров. Однако самостоятельный естественный процесс родов у женщины с узким тазом может пройти успешно, если его размеры соответствуют предлежанию и величине малыша.

Анатомически узкий таз диагностируют еще в период беременности, при этом определяют параметры отклонений от нормы и уровень узости тазовых костей. Узкий таз классифицируют на плоский простой или рахитичный, равномерно или поперечно суженный. Реже встречаются кососмещенный таз, деформированный, спондилолистетический, кифотический.

Первая степень узости является самой распространенной (9-11 см). Также выделяют вторую (7-9 см), третью (5-7 см) и четвертую (менее 5 см) степени.

При анатомически узком тазовом каркасе первой степени женщина может родить естественным путем при небольшой массе плода. Равносильно, как и при второй степени. А вот диагностирование третьей или четвертой степени является непременным показанием к плановому кесареву сечению.

Клинически узкий таз

Как правило, клинически узкий таз у женщины можно определить практически перед самыми родами при ультразвуковом исследовании либо уже непосредственно в самом состоянии родов. Так может выявиться несоответствие величины головки малыша родовому каналу. Это может произойти с любой роженицей.

Поэтому нужно иметь в виду, что даже при анатомически верных размерах таза, при большой массе плода (более 4 кг) может быть установлен диагноз "клинически узкий таз". Чаще выявление клинически узкого таза бывает у рожениц с переношенной беременностью, поскольку кости головки плода начинают затвердевать, что серьезно осложняет путь прохождения в родовой канал.

Диагностика узкого таза

Если у будущей роженицы доктор выявил анатомически узкие размеры таза, то за две недели до планируемых родов женщину госпитализируют.

Существует множество способов диагностирования анатомически узких размеров таза женщины. Среди них:

• сбор анамнеза, изучение истории детских болезней, которые могли повлечь нарушение размеров тазовой области;
• внешний осмотр формы живота, при первом вынашивании плода живот у женщины с узким тазом может быть острым; при последующих беременностях - отвислым;
• измерение роста, массы тела, окружности кисти руки, размера ноги женщины;
• проведение пельвиометрии - измерений посредством тазомера;
• проведение ультразвукового и влагалищного исследования;
• проведение рентгенопельвиометрии выполняется в исключительных случаях при аномалиях строения костей организма женщины.

Самым распространенным методом измерения тазовых костей матери и плода малыша все же является специальный инструмент диагностики - тазомер. Он представляет собой циркуль с сантиметровой шкалой и позволяет измерить величины таза, длину ребенка в утробе, предположительные размеры головки.

Влияние узкого таза на течение беременности

Если у будущей мамы врачи диагностировали узкий таз, переживать за течение периода беременности нет оснований. Единственное что - при анатомически узком тазе женщина чаще посещает врача. При такой особенности рекомендуется более тщательно подготовиться к родоразрешению.

Однако в редких случаях при узком тазе бывают осложнения в последние три месяца беременности, что выявляется в неправильном предлежании малыша. Из-за того что головка плода не прижимается к отверстию в узком тазе, у мамы может появиться одышка.

В этот период беременной необходимо строго соблюдать советы врача по сбалансированному питанию и рациональной диете. Избыточная масса тела может вести к отрицательному воздействию на состояние таза и развитие малыша.

Узкий таз и процесс родов

При диагностировании узких размеров таза родовая деятельность будет зависеть от профессионализма акушеров и поведения самой женщины. Хотя теоретически при отклонении показателей размеров таза от нормы неизбежно кесарево сечение, статистика показывает, что родить женщина может и сама. Хотя в процессе родовой деятельности есть риск осложнений как для матери, так и для ребенка.

Обычно у женщины с узким тазом случается преждевременное выливание околоплодных вод, наблюдается весьма слабая родовая деятельность, поэтому время течения родов увеличивается. Может произойти выпадение петли пуповины плода, чаще встречается разрыв тканей матки.

У малыша повышается риск гипоксии, нарушение мозгового кровообращения, возможны повреждения черепа.

Действия докторов в период течения родов

От доктора при ведении родов роженицы с узким тазом требуется большой опыт и оптимальная тактика работы. Роды проводятся под тщательным наблюдением за состоянием ребенка и сокращением матки с помощью кардиотокографов. Роженице вводят препараты, улучшающие кровообращение в матке и плаценте.

Необходимо, по возможности, долгое время сохранять целостность околоплодного пузыря. Поэтому женщина должна соблюдать постельный режим, ложиться лучше на тот бок, где располагается отклонившаяся голова, или куда обращена спина ребенка.

Для предупреждения слабой родовой деятельности маме назначают витамины, глюкозу, обезболивающие и спазмолитические препараты. При затрудненном мочеиспускании у женщины используют катетер.

После отхождения вод делают влагалищное исследование. Так диагностируют выпадение петли пуповины. Часто во время родов женщинам с узким тазом врачи прибегают к процедуре рассечения промежности. После рождения ребенка, чтобы избежать кровотечения, матери вводят препараты для активизации сокращения матки.

Помните, размеры таза при беременности, норма (таблица выше) которых равняется 26-29-31-21-11 сантиметров. Однако, несмотря на возможные риски, женщине главное настроить себя на положительный результат и найти опытного врача, которому она сможет полностью довериться. И тогда ничто не станет преградой для счастливой встречи матери и новорожденного малыша.

Самостоятельно определить размеры таза таблица поможет каждой женщине, планирующей беременность и уже ожидающей малыша.

Узкий таз при беременности является достаточно серьёзной проблемой, так как только соответствие размеров таза матери и размеров плода делает возможными нормальные роды.

Кости таза женщины образуют нерастяжимое, плотное костное кольцо, которое должно быть преодолено головкой ребенка на пути к рождению. Возможно небольшое, буквально на 0.5 см растяжение этого костного кольца за счет размягчения области симфиза перед родами, но в целом таз неподвижен, и не может расшириться или каким-то другим способом измениться, если он не соответствует размерам плода.

И хотя сегодня частота этого явления ниже, чем в прошлом, всего 5-7%, всё же случаев несоответствия таза матери и плода много, но только не из-за матери, а за счет того, что теперь чаще стали появляться на свет крупные дети.

Какой таз считается узким? Тот, что не может обеспечить прохождения головки плода по родовым путям. При этом у него могут быть нормальные анатомические размеры, если ребенок окажется слишком крупным, и при нормальных размерах роды могут оказаться невозможны.

Для того, чтобы своевременно выявить эту патологию у беременных, первые обследования проводятся акушером уже при постановке на учет в женской консультации, в дальнейшем размеры таза контролируются ещё раз, при госпитализации в роддом.

Причины

Причины, по которым у женщины может быть анатомически узкий таз, многообразны. Попробуем разбить их на группы.

Отклонения в развитии, связанные с общим нарушением состояния здоровья в детском возрасте. Если девочка перенесла рахит, часто болела, не имела достаточного адекватного питания, она будет отличаться в целом низкими параметрами физического развития.

Перенесенные травмы области таза. Если были тяжелые травмы костей таза, переломы костей таза, особенно в детском возрасте, то в дальнейшем может остаться его деформация, приводящая к уменьшению некоторых размеров.

Опухоли в области таза. Костные опухоли, например, остеомы, могут сужать просвет костного таза.

Гормональные нарушения. Широкие плечи, мужеподобный зад… Гиперандрогения приводит к такому телосложению у женщин. Девочки - подростки, чьё физическое развитие попало под влияние такого фактора как акселерация, часто попадают эту категорию. При этом, обычно развивается поперечно-суженный таз.

Туберкулез, остеомиелит и другие костные инфекции, приводящие к разрушению костной ткани и деформации таза.

Сопутствующая патология при других ортопедических заболеваниях, при выраженном сколиозе, например.

Врожденная аномалия строения.

Классификация

В первую очередь, нужно понимать, что бывает клинически, а бывает анатомический узкий таз.

Что это означает?

Анатомический - это такой, при котором существует действительное сужение, отклонение некоторых размеров от среднестатистической нормы.

Но иногда таз имеет нормальные размеры, но в родах выясняется, что ребенок по нему не может пройти, так как для конкретного плода этот таз неподходящии. Эта ситуация получила название клинической.

Не всегда анатомический случай служит поводом для кесарева сечения, если малыш маленький, такой таз может оказаться вполне функционально пригодным. В то же время, если однажды роды не получились по клинической причине, это не означает, что при следующей беременности ситуация повторится. Вполне возможно, что следующий малыш сможет родиться сам, несмотря на предыдущее кесарево сечение.

Если говорить про клинический вариант, классификация его не разработана, так как он выявляется только в родах.

Анатомически - подразделяют по типу сужения, чаще всего встречается равномерносуженный таз, плоский таз в различных вариантах и поперечно-суженный таз.

Кроме того, огромное значение имеет классификация по степени сужения таза. Надо отметить, что единой классификации не существует, их разработано очень много, рабочая классификация, которой пользуются российские акушеры, выделяет 4 степени сужения таза.

При первой степени сужения роды во многих случаях возможны, при второй допускаются при определенных условиях, 3 и 4 степени сужения всегда показание к плановому кесареву сечению без каких-либо попыток родить самостоятельно.

Диагностика узкого таза

Узкий таз при беременности должен быть диагностирован до начала родов, так как беременные с выраженным его сужением госпитализируются планово в родильное отделение за две недели до предполагаемой даты родов во избежание осложнений.

Параметры узкого таза вычисляются амбулаторно на этапе постановки на учет в женской консультации, при первом осмотре гинекологом.

Для этого используется специальный инструмент, тазомер.

Обычно у женщины, девушки с узким тазом невысокий рост, короткие пальцы и маленький размер стопы, нередко отмечается напоминающее мужское телосложение, могут быть проявления ортопедических заболеваний (хромота, сколиоз и др.)

Измерение таза производится следующим образом:

Осмотр:

Женщину осматривают стоя, отмечая строение так называемого ромба Михаэлиса, который расположен в пояснично-крестцовой области. Его углами являются ямки, непосредственно над копчиком, в поясничной области по средней линии и по бокам. Сам он представляет собой ровную площадку над крестцом, и у женщин имеет в норме продольный размер 11 см, поперечный не менее 10 см.

Асимметрия ромба, уменьшение его размеров говорит об аномалии строения самого таза.

Таз женщины отличается от мужского таза более тонкими костями, и большей шириной. Если мужской таз имеет полость, суживающуюся книзу, женский имеет почти одинаковую ширину внутренней полости на всем протяжении.

Выделяют большой и малый таз, это условное разделение по воображаемой плоскости, проходящей через вход в малый таз.

С акушерской точки зрения важен именно малый таз. Его задняя стенка вогнутой формы, и образована крестцом, боковые стенки это седалищные кости, спереди его замыкает симфиз.

Однако судить о строении малого таза при осмотре можно лишь косвенно, ориентируясь на внешние признаки, на строение большого таза женщины.

С помощью тазомера акушер измеряет следующие параметры:

- Межостный размер, это расстояние между передними остями подвздошных остей (норма более 25 см).
- Расстояние между подвздошными гребнями (их самые отдаленные точки), норма более 28 см.
- Расстояние между большими вертелами обеих бедренных костей, норма более 30 см. - Наружная коньюгата, расстояние между надкрестцовой ямкой в пояснично-крестцовой области и верхним краем лобкового симфиза, норма более 20 см.
- Истинная коньюгата, измеряется при влагалищном обследовании, представляет собой расстояние от лобкового сочленения до мыса крестцовой кости. В норме мыс недостижим, акушер не может его достать.

У некоторых женщин кости очень массивны, и тогда при нормальных показателях при измерении таза он всё равно может оказаться узким. Для того, чтобы оценить толщину костей, измеряется индекс Соловьева, это окружность запястья. В норме запястье имеет окружность не более 14 см, если размер больше, таз может оказаться узким.

В редких случаях для уточнения размеров таза производится рентгенография (рентгенопельвиометрия), это исследование крайне нежелательно, так как оно не в интересах плода, и выполняется по строгим показаниям.

Оценить размеры таза можно так же при проведении УЗИ-исследования.

Несмотря на то, что при обследовании женщины до родов всё казалось хорошо, в родах может сложиться ситуация, когда нормальный с точки зрения анатомии таз окажется функционально недостаточным, это так называемый клинический случай. Его причиной служат чаще всего слишком крупные размеры плода, неправильные предлежания и вставления головки, гидроцефалия и другие пороки развития плода.

Как определить узкий таз в родах? Акушер замечает, что несмотря на то, что схватки сильные, родовая деятельность хорошая, открытие шейки матки полное, головка плода не опускается в полость малого таза. Есть специальные акушерские признаки и симптомы, помогающие определить отсутствие продвижения головки ребенка.

При подозрении на клинически узкий таз, признаки которого обычно достаточно четкие, встает вопрос об экстренном кесаревом сечении.

Узкий таз и беременность

Во время беременности, это отклонение способствует формированию неправильных положений плода.

К концу беременности в норме головка плода должна опускаться, прижимаясь к входу в малый таз, при узком тазе это не происходит. В результате гарантирована одышка, так как матка практически поднимается до диафрагмы, а её отклонение кпереди у первородящих придает животику особую, остроконечную форму.

У повторнородящих со слабой передней брюшной стенкой животик выглядит несколько отвисшим.

При значительной степени сужения таза возможно формирование косых и поперечных положений плода, очень часто встречается тазовое предлежание.

Узкий таз и роды

Если при постановке на учет в женской консультации у женщины выявлен не нормативный размер тазобедренных костей, она наблюдается по-особому, так как относится к категории высокого риска осложнений. Своевременное выявление аномалий положения плода, предупреждение перенашивания, заблаговременная госпитализация в роддом в 37-38 недель имеют важное значение для профилактики осложнений в родах.

Это достаточно большая проблема для акушеров-гинекологов, и решить, можно ли рожать женщине самостоятельно или нет, во многих случаях не так легко как кажется.

Учитываются размеры, наличие или отсутствие другой патологии беременности, и даже такие факторы как возраст женщины и наличие бесплодия в прошлом.

Тактика родов при узком тазе определяется степенью его сужения. Если плод небольшой, в правильном предлежании, сужение таза незначительно, допускаются самостоятельные роды.

У тех, кто уже рожал с узким тазом, риски те же что и у первородящих, если плод окажется крупнее предыдущего, возможны все те же осложнения, таким образом, при любой беременности решение принимается исходя и конкретной акушерской ситуации.

Роды ведут под особым контролем.

Так как головка ребенка долго не прижимается к входу в малый таз, производится профилактика раннего излития околоплодных вод. При схватках женщине приходится лежать, чтобы максимально долго сохранить плодный пузырь. При раскрытии на 2 пальца обычно производится амниотомия.

Хорошая родовая деятельность, удовлетворительное состояние роженицы и плода, хорошая динамика раскрытия шейки матки и благополучное продвижение малыша по родовым путям позволяют закончить роды через естественные родовые пути.

Возникновение же осложнений, неправильное вставление головки, слабая родовая деятельность, клинический узкий таз служат показанием к кесареву сечению. Стимуляция родов при узком тазе не проводится.

Обычно в 70% случаев женщины рожают самостоятельно без осложнений.

Показания к кесареву сечению при узком тазе

Все показания к кесареву сечению при узком тазе можно разделить на 2 большие группы.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Узкий таз 3-4 степени
- костные опухоли малого таза
- повреждение костей и сочленений таза в предыдущих родах
- выраженные деформации таза

Во всех этих случаях кесарево сечение производится планово, до начала родов или с первыми схватками. Естественные роды не допускаются ни в коем случае.

Относительные показания к кесареву сечению

2 степень отклонения
- 1 степень в сочетании с одним или с несколькими следующими факторами:
- крупный плод
- тазовое предлежание
- перенашивание беременности
- гипоксия плода
- рубец на матке после кесарева сечения в прошлом
- бесплодие
- аномалии половых органов
- первородящая мать, старше 30 лет
- другие создающие повышенный риск акушерские ситуации.

При наличии сочетания этих факторов роды могут быть разрешены, если беременная очень этого захочет, ей дадут попробовать, несмотря на патологию, кесарево сечение же будет выполнено при наличии симптомов ухудшения ситуации и появлении реальной угрозы матери или плоду.

Таким образом, узкий таз и кесарево сечение это не обязательное, но весьма вероятное сочетание, и к такому повороту событий нужно быть морально готовой.

В заключение. Вы спросите, если есть узкий, и широкий таз, наверное, бывает?

Да, бывает, у некоторых женщин размеры таза больше нормы. И как ни странно, это тоже не очень хорошо, так как создает риск неправильных вставлений головки плода, что может затруднить роды.

Но всё же при широком тазе проблем меньше и практически всегда дети рождаются самостоятельно.

Во время беременности размеры таза играют важную роль. Иногда именно от этого зависит течение родов. Если тазовые кости узкие, то во время родов могут возникнуть осложнения или они могут закончиться кесаревым сечением. Узкий таз наблюдается примерно у 3% женщин при беременности, однако он не всегда является показателем для кесарева.

При постановке на учет по беременности женскому тазу уделяют особое внимание. После его измерения, гинеколог уже в самом начале беременности сможет предположить, как будут протекать роды.

Различают анатомический и клинический узкий таз при беременности.

Анатомический узкий таз — несоответствие хотя бы одного параметра на 1,5-2 см и более от нормальных. Он является следствием воздействия некоторых факторов на организм в детском возрасте: неполноценное питание, частые инфекционные заболевания, недостаток витаминов, гормональные нарушения во время полового созревания, врожденные аномалии, травмы и переломы. Также деформация тазовых костей может произойти в результате туберкулеза, рахита, полиомиелита.

Если у беременной диагностирована 1 степень сужения из 4, то роды естественным путем вполне возможны. Также возможно самостоятельно родить и при 2 степени сужения, но с учетом определенных условий, например, если плод не крупный. Остальные степени (3 и 4) всегда являются показанием к кесареву сечению.

Клинический узкий таз - несоответствие головки плода с параметрами таза роженицы, диагностирующееся во время родов. В данном случае таз имеет нормальные физиологические параметры и форму. Он считается узкий, так как плод является довольно крупным либо неправильно предлежит лбом или лицом. По этой причине ребенок не может родиться естественным путем.

Нормальные размеры таза

Измерение таза осуществляют специальным инструментом тазомером, которым измеряют:

Расстояние между передними верхними углами подвздошных тазовых костей. В норме оно составляет 25-26 см.
Расстояние между самыми отдаленными точками гребней подвздошных костей. В норме оно составляет 28-29 см.
Расстояние между большими вертелами бедренных костей. В норме оно составляет 31-32 см.
Расстояние середины верхнего наружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме оно составляет 20-21 см.
Ромб Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб). В норме его величина по диагонали составляет 10 см, по вертикали — 11 см. Если присутствует асимметрия или его параметры меньше нормальных значений, то это свидетельствует о неправильном строении тазовых костей.

Дополнительно получить данные о параметрах тазовых костей возможно при помощи следующих исследований:

• Рентгенопельвиометрия . Проведение данного исследования допускается в конце третьего триместра, когда все ткани и органы плода уже сформированы. Благодаря процедуре можно выяснить форму костей и крестца, определить прямые и поперечные размеры таза, измерить головку плода и установить соответствует ли она его параметрам.
• Ультразвуковое исследование . На УЗИ возможно определить соответствие величины головки плода с размерами тазовых костей. Также процедура позволяет выяснить расположение головки плода, поскольку в случаях лобного или лицевого предлежания при родах ей потребуется больше места.
• Индекс Соловьева — измерение окружности лучезапястного сустава женщины, благодаря которому можно выяснить толщину костей и определить прямой размер полости входа в малый таз. В норме величина окружности лучезапястного сустава составляет 14 см. Если она больше, то значит кости массивные, если меньше, то — тонкие. Например, при недостаточных внешних размерах тазовых костей и с нормальным индексом Соловьева, размеры тазового кольца достаточны для прохождения по нему ребенка.

Роды при узком тазе и возможные осложнения

В женской консультации все беременные с узким тазом находятся на специальном учете. Очень важно, в данном случае, определить дату родов , так как перенашивать беременность крайне нежелательно. Женщину за 1-2 недели положат в роддом. Ближе к сроку родов врачи будут решать вопрос о способе родоразрешения.

Во время естественных родов при узком тазе высок риск развития осложнений у плода (нарушение дыхания, кислородное голодание, родовая травма, нарушение кровообращения в мозге, перелом ключицы, повреждение костей черепа и, самое страшное, внутриутробная гибель) и матери (слабая родовая деятельность, преждевременное излитие околоплодных вод, послеродовая инфекция, угроза разрыва матки).

Просмотров: 28164 .

Обновление: Октябрь 2018

Узкий таз по праву считается одним из трудных и сложных разделов в акушерстве, так как данная патология чревата развитием различных осложнений в родах, особенно при неправильном их ведении. Согласно статистике, анатомическое сужение таза встречается в 1 – 7,7 %, причем в родах такой таз переходит в клинически узкий в 30%. На общее количество всех родов приходится 1,7% клинически узких тазов.

Понятие «узкий таз»

В потужном периоде, когда плод изгоняется из матки, он должен преодолеть костное кольцо родовых путей, то есть малый таз. В состав таза входит 4 кости: 2 тазовые, образованные подвздошными, лобковыми и седалищными костьми, крестец и копчик. Эти кости контачат друг с другом с помощью хрящей и связок. У женщин таз, в отличие от мужчин, шире и объемнее, но имеет меньшую глубину. Нормальные параметры таза выполняют важную роль в физиологическом, без осложнений, течении родов. При наличии отклонений в конфигурации и симметричности таза и уменьшении размеров костный таз выступает препятствием к преодолению его головки плода.

В практическом плане узкий таз разделяют на 2 вида:

• анатомически узкий таз, который характеризуется снижением одного/нескольких размеров на 2 см и больше;
• клинически узкий таз развивается, когда возникает несоответствие в родах размеров головки ребенка анатомическим размерам таза женщины (но даже в случае анатомического сужения таза в родах не всегда возможно возникновение функционально узкого таза, например, если плод обладает небольшими размерами, и напротив, при нормальных анатомических показателях таза и крупном малыше вполне вероятно возникновение клинически узкого таза).

Причины

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

• сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных;
• нейроэндокринная патология;
• частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
• недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

• инфантилизм, как общий, так и половой;
• отставание в половом развитии;
• рахит;
• остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли;
• переломы тазовых костей;
• искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика);
• детский церебральный паралич;
• особенности конституции и наследственность;
• полиомиелит;
• экзостозы и опухоли таза;
• повреждающие факторы в антенатальном периоде;
• акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров);
• стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз;
• занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание);
• нарушенный минеральный обмен;
• гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов;
• вывихи тазобедренных суставов.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

• анатомическое сужение таза;
• крупные размеры и вес плод;
• затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание);
• неправильное положение будущего малыша;
• патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее);
• новообразования матки и яичников;
• сужение (атрезия) влагалища;
• предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Узкий таз: разновидности

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Антропоидный таз

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

Платипелоидный таз

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза, предложенная Крассовским:

Формы, которые встречаются часто

• общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – самый частый вид и наблюдается в 40 – 50% среди всех тазов;
• поперечносуженный таз (Робертовский);
• плоский таз, составляет 37%;
  • простой плоский (Девентровксий);
  • плоскорахитический;
  • таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза.

Формы, которые встречаются редко

• кососмещенный и кососуженный;
• деформация таза опухолями костей, экзостозами и переломами;
• другие формы:
  • общесуженный плоский;
  • воронкообразный;
  • кифотическая форма;
  • спондилолистетическая форма;
  • остеомалятический;
  • ассимиляционный.

Степени сужения

Классификация, основанная на степени сужения, предложенная Пальмовым:

• По длине истинной конъюгаты (норма 11 см) и относится к ОРСТ и плоскому тазу:
  • 1 ст. – меньше 11 см и не короче 9 см;
  • 2 ст. – показатели истинной конъюгаты 9 – 7,5 см;
  • 3 ст. – длина истинной конъюгаты 7,5 – 6,5 см;
  • 4 ст. – короче 6,5 см, что называется «абсолютно узким тазом».
• По величине поперечного диаметра входа в малый таз (нормальные размеры 12,5 – 13 см) и относится к поперечносуженному тазу:
  • 1 ст. – поперечный диаметр входа в пределах 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – величина поперечного диаметра входа составляет 11,4 – 10,5;
  • 3 ст. – поперечный диаметр короче 10,5.
• По величине прямого диаметра широкой части тазовой полости (в норме 12,5 см):
  • 1 ст. – диаметр 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – диаметр меньше 11,5.

Размеры анатомически суженного таза разных форм

Узкий таз: размеры (таблица, в см)

Размеры Форма таза
	нормальный	поперечносуженный	ОРСТ	плоскорахитический	Простой плоский
наружные	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Наружная конъюгата	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Диагональная конъюгата	13	13	11	10	11
Истинная конъюгата	11	11 – 11,5	9	8	9
Ромб Михаэлиса:
Вертикальная диагональ	11	11	Меньше 11	Меньше 9	Меньше 9
Горизонтальная диагональ	10 — 11	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10
Плоскость выхода:
прямой	9,5	9,5	Меньше 9,5	9,5	Меньше 9,5
поперечный боковая конъюгата
Дифференциальный критерий	Отсутствуют	Укорочение поперечных размеров	Равномерное снижение всех параметров на 1,5 и больше см	Снижение прямого размера плоскости входа в таз	Уменьшение прямых размеров всех плоскостей

Диагностика

Оценивают и диагностируют суженный таз в женской консультации, в день постановки беременной на учет. Для выявления узкого таза при беременности врач изучает анамнез, проводит объективное исследование, которое включает антропометрию, осмотр тела, пальпацию тазовых костей и матки, измерение таза и влагалищное исследование. При необходимости назначаются специальные методы: рентгенопельвиометрия и ультразвуковое сканирование.

Анамнез

Очень важно обратить внимание на болезни и условия жизни беременной в детстве и отрочестве (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костный туберкулез, гормональный дисбаланс, плохое питание и тяжелая физическая работа, интенсивные спортивные нагрузки, травмы и хроническая патология). Существенное значение имеют данные акушерского анамнеза:

• как протекали предыдущие роды;
• почему проводилось оперативное родоразрешение, были ли черепно-мозговые травмы у новорожденного;
• имели ли место мертворождение или гибель ребенка в неонатальном периоде.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (145 и меньше см) свидетельствует, как правило, о суженном тазе. Но возможно сужение таза (поперечносуженный) и у высоких женщин.

Оцениваются: походка, телосложение, силуэт

Доказано, что в случае сильного выпирания живота вперед смещается кзади центр верхней половины туловища с целью сохранения равновесия, а поясница выдвигается вперед, тем саамы увеличивая поясничный лордоз и угол наклона таза.

Оценивается форма живота

Известно, что у первородящей беременной упругая брюшная стенка и живот приобретает остроконечную форму. У многорожавшей живот отвислый, так как головка не вставляется во вход узкого таза в конце периода вынашивания плода, а маточное дно стоит высоко, сама же матка отклоняется от подреберья кверху и кпереди.

• Выявление признаков полового инфантилизма или вирилизации.
• Осмотр и прощупывание ромба Михаэлиса

Ромб Михаэлиса состоит из следующих анатомических образований:

• вверху – нижняя граница 5 поясничного позвонка;
• внизу – верхушка крестцовой кости;
• по бокам – задние верхние выступы (ости) подвздошных костей.

Пальпация таза

При пальпации подвздошных костей выявляют их отлогость, контуры и расположение. При пальпации вертлугов (большие вертелы бедренных костей) можно диагностировать кососмещенный таз в случае их деформации и стояния на разных уровнях.

Влагалищное исследование

Дает возможность определить емкость таза, обследовать и оценить форму крестца, глубину крестцовой впадины, имеются ли костные выступы, деформация боковых тазовых стенок, измерить высоту симфиза и диагональную конъюгату.

Измерение таза

Основные измерения:

• Distantia spinarum – отрезок между передними верхними выступами подвздошных костей. Норма 25 – 26 см.
• Distantia cristarum – отрезок между самыми удалёнными местами гребней подвздошных костей. Норма 28 – 29 см.
• Distantia trohanterica –отрезок между вертелами костей бедра, норма 31 – 32 см.
• Наружная конъюгата – измеряется расстояние, которое начинается от верхнего края лона и заканчивается верхним углом ромба Михаэлиса. Норма не менее 20 см.
• Измерение ромба Михаэлиса (диагональ по вертикали 11 см, горизонтальная диагональ 10 см). Асимметричность ромба свидетельствует об искривлении таза или позвоночного столба.
• Индекс Соловьева – замеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. С помощью данного индекса оценивается толщина костей: маленький индекс говорит о тонкости костей, и, следовательно, о большей емкости таза. Норма 14,5 – 15см.
• Определение лонно-крестцового размера (измеряется отрезок от середины симфиза до точки, где соединяются 2 и 3 крестцовые позвонки). Норма 21,8 см.
• Измеряется лонный угол (в норме 90 градусов).
• Определяется высота лонного сочленения
• Измеряется матка (ОЖ и ВДМ) для выяснения предполагаемого веса плода.

Дополнительные измерения:

• измеряют угол наклона таза;
• измеряют выход таза;
• при подозрении на асимметричность таза определяют косые размеры и боковую конъюгату Кернера.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается проведение рентгенологического исследования после 37 недель и в родах. С ее помощью определяют строение тазовых стенок, форму входа, степень наклона тазовых стенок, особенности седалищных костей, выраженность крестцовой кривизны, форму и величину лонной дуги. Также данный метод предоставляет возможность выяснить все диаметры таза, костные опухоли и переломы, размеры головки ребенка и ее положение по отношению к тазовым плоскостям.

УЗИ

Дает возможность определить истинную конъюгату, локализацию головки и ее размеры, оценить особенности вставления головки. При помощи трансвагинального датчика определяются все диаметры таза.

Как рассчитать истинную конъюгату

Используют следующие методы:

• отнять от размера наружной конъюгаты 9 (в норме не меньше 11 см);
• от значения диагональной конъюгаты отнимается 1,5 – 2 см (при значениях индекса Соловьева 14 – 16 см и меньше, отнимают 1,5, в случае индекса Соловьева больше 16 вычитают 2);
• по ромбу Михаэлиса: его вертикальный размер соответствует показателю истинной конъюгаты;
• по данным рентгенопельвиометрии;
• по данным ультразвукового исследования таза.

Как протекает беременность

В первую половину периода вынашивания плода осложнений при суженном тазе не наблюдается. На характер течения второй половины гестации сказывается основное заболевание, которое привело к формированию узкого таза, кроме того, влияют экстрагенитальная патология и возникающие осложнения (гестоз, внутриутробная инфекция и прочие). Для беременных девушек с узким тазом характерны:

• формирование остроконечного живота у первородящих и отвисшего у повторнородящих, что провоцирует асинклитическое вставление головки в процессе родов;
• возрастает риск преждевременных родов;
• чрезмерная подвижность плода, что способствует неправильным положениям плода, тазовому предлежание и разгибательным предлежаниям;
• зачастую беременность осложняется преждевременным излитием вод из-за отсутствия пояса соприкосновения при высоком стоянии головки;
• высокое стояние головки вследствие невозможности ее вставления в таз, что обуславливает высокое стояние маточного дна и диафрагмы и приводит к учащению сердцебиения, одышке и быстрой утомляемости.

Ведение беременных

Все будущие мамы с узким тазом находятся на специальном учете у акушера-гинеколога. За пару недель до родов женщину госпитализируют в дородовое отделение в плановом порядке, где уточняется срок беременности, рассчитывается предполагаемый вес плода, повторно измеряется таз, уточняется положение/предлежание плода, его состояние и решается вопрос о выборе метода родоразрешения (разрабатывается план ведения родов).

Метод родоразрешения определяется на основании анамнестических данных, анатомической формы сужения таза и степени, предполагаемого веса ребенка и других осложнений гестации. Роды физиологическим путем могут быть проведены в случае недоношенной беременности, 1 степени сужения и нормальных размерах ребенка, зрелой шейки матки и при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза.

Плановое кесарево сечение проводится при наличии следующих показаний:

• сочетание 1 – 2 степени сужения и крупного плода, тазового предлежания, аномалией положения плода, переношенной беременностью;
• «старые» первородящие, наличие мертворождения в предыдущих родах или осложненных родах и рождение плода с родовой травмой;
• сочетание узкого таза и другой акушерской патологии, которая требует оперативного родоразрешения;
• 3 – 4 степень суженного таза (сегодня встречается редко).

Беременность и боли в тазовых костях

Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:

Недостаток кальция

Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.

Растяжение маточных связок и расхождение тазовых костей

Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.

Течение родов

На сегодняшний день тактика родов при узком тазе предусматривает существенное возрастание показаний к абдоминальному родоразрешению, как к плановому, так и к экстренному в случае развития осложнений. Ведение родового процесса через естественные родовые пути задача трудная, так как исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный для женщины и ребенка. В случаях 3 – 4 степени сужения рождение живого и доношенного плода невозможно – выполняется плановая операция. Если таз сужен до 1 и 2 степеней, успешное окончание родов зависит от показателей головки ребенка, ее способности конфигурироваться, характера вставления головки и интенсивности родовой деятельности.

Какие возникают осложнения при узком тазе в родах?

Первый период

В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:

• слабостью родовых сил (10 – 38%);
• ранним излитием амниотической жидкости;
• выпадением пуповины/мелких частей малыша;
• кислородным голоданием плода.

Второй период

В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:

• возникновение вторичной слабости родовых сил;
• внутриутробная гипоксия;
• угроза разрыва матки;
• некроз тканей родовых путей с формированием свищей;
• повреждение лонного сочленения;
• повреждение нервных тазовых сплетений.

Третий период

Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.

Ведение родов

Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:

• постельный режим , что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода);
• профилактика слабости родовых сил;
• предупреждение внутриутробного голодания плода;
• профилактика инфекционных осложнений;
• определение признаков клинического несоответствия;
• профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения;
• проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде;
• плодоразрушающая операция в случае гибели плода.

В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.

Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).

В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.

Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке.

Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.

Диспропорция головки и таза роженицы

Возникновению клинически узкого таза в основном способствуют:

• незначительная степень сужения и крупный малыш;
• неудачные вставления головки либо неправильное предлежание плода;
• большая головка плода при нормальных тазовых размерах;
• аномальные формы сужения таза.

В родах обязательно выполняется функциональная оценка таза, которая включает:

• определение особенностей вставления и оценка биомеханизма родов при выявленном вставлении;
• оценивается конфигурация головки;
• диагностика родовой опухоли на мягких тканях головки, быстрота ее появления и нарастания;
• выявление признаков Вастена и Цангейместера (оценивается после излития вод).

Признаки клинически узкого таза следующие:

• биомеханизм родов нарушается, то есть не отвечает данному виду сужения таза;
• голова плода не продвигается, хотя маточный зев раскрыт полностью, воды отошли, и схватки достаточной силы;
• появление потуг при прижатой головке ребенка ко входу с таз;
• симптомы прижатия мягких тканей и мочевика (отек шейки матки и вульвы, задерживается мочеиспускание, в моче определяется кровь);
• положительные признаки Вастена, Цангейместера;
• появляется клиника угрозы разрыва матки;
• затяжное течение первого периода;
• значительная конфигурация головки;
• раннее или преждевременное излитие вод.

Признак Вастена определяется на ощупь (выясняется соотношение головки малыша и входа в таз). Отрицательным признаком Вастена называется состояние, когда головка вставилась в малый таз, располагаясь ниже лонного сочленения (ладонь врача опустилась ниже лона). Симптом вровень – ладонь акушера лежит на уровне лона (головка и симфиз пребывают в одной плоскости). Положительный признак – ладонь врача находится выше симфиза (головка выше лона). В случае отрицательного признака роды завершаются самостоятельно (головка и размеры таза соответствуют друг другу). При симптоме вровень возможны самостоятельные роды при условии эффективной родовой деятельности и адекватной конфигурации головки. В случае положительного признака самостоятельные роды невозможны.

Калгановой предложено выделить 3 степени несоответствия тазовых размеров и головки ребенка:

1 ст. или относительное несоответствие

Отмечается правильное вставление головки и ее хорошая конфигурация. Схватки достаточной силы и продолжительности, но замедлено раскрытие шейки матки и продвижение головки, кроме того, воды отходят несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, но признак Вастена отрицательный. Возможно самостоятельное завершение родов.

2 ст. или значительное несоответствие

Биомеханизм родов и вставление головки не соответствуют нормальным, головка резко конфигурирована и длительно стоит в одной плоскости. Присоединяются аномалии родовых сил (дискоординация или слабость), задержка мочеиспускания. Симптом Вастена вровень.

3 ст. или абсолютное несоответствие

Преждевременно появляются потуги на фоне отсутствия движения вперед головки, несмотря на хорошие схватки и полное открытие. Родовая опухоль быстро увеличивается, имеются признаки прижатия мочевика, появляется клиника угрозы разрыва матки. Диагностируется положительный признак Вастена.

Вторая и третья степени несоответствия служат показанием для немедленного оперативного родоразрешения.

Пример из практики

В родильное отделение доставлена первородящая 20 лет с жалобами на схватки на протяжении 2-х часов. Излития вод не было. Состояние роженицы удовлетворительное, тазовые размеры: 24,5 – 26 – 29 – 20, ОЖ - 103 см, высота маточного дна 39 см. Плод расположен продольно, головка прижата ко входу. Аускультативно: сердцебиение плода ясное, не страдает. Схватки хорошей силы и продолжительности. Предполагаемый вес ребенка 4000 гр.

При проведении влагалищного исследования выявлено: шейка матки сглажена, обладает тонкими и растяжимыми краями раскрытие 4 см. Воды целые, плодный пузырь функционирует. Головка прижата ко входу. Мыс не доступен. Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 первых срочных родов. Крупный плод. Поперечносуженный таз 1 степени.

Через 6 часов активной схваток выполнено второе влагалищное исследование: Шейка матки раскрыта до 6 см, отсутствует плодный пузырь. Головка прижата ко входу стреловидным швом в прямом размере, малый родничок кпереди.

Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 родов в срок. Поперечносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

Решено роды закончить оперативным путем (неправильное вставление, сужение таза, крупный плод). Кесарево сечение прошло без осложнений, извлечен плод весом 4300 гр.

«Узкий таз » – диагноз, вызывающий множество вопросов. Услышав его, женщина переживает: как пройдут роды , и какие «подводные камни» возможны при рождении малыша?

В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.

Существует еще понятие о функциональной полноценности таза. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации (головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.

Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров. Это несоответствие (диспропорция) между головкой плода и тазом матери. Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах.

Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.

ПРИЗНАКИ УЗКОГО ТАЗА?

Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

• низкий рост беременной (менее 160 см);
• короткие пальцы кистей и стоп (размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно);
• рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;
• выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;
• нарушение менструального цикла;
• указание на осложненное течение предыдущих родов.

ПРИЧИНЫ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:

• частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза;
• деформация позвоночника (при его искривлении), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах;
• гормональные нарушения в период полового созревания (эта причина является одной из главных).

ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.

О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза , его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

• протекать нормально;
• быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
• быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза :

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

ОСОБЕННОСТИ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ

Чаще происходит (преждевременное или раннее). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.

В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом :

Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод

С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода (ручка или ножка). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставанию головки (боковому), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико).

Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.

Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.

Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации (ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.

Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки (бурной родовой деятельностью, слабостью). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.

Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.

Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов.

Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.

При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.

Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.

Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к невропатологом

И реабилитационных мероприятий.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ ВО ВРЕМЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя (в конце первого и во втором периоде) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка (определение формы таза и степени сужения) и определение величины плода.

Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия (водянка мозга с большими размерами головки плода), неправильное вставление головки, перенашивание.

О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.

При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.

Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.

Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические . При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.

Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза (вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу).

Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.

Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.