Почечной недостаточностью называют такое патологическое состояние организма, при котором полностью либо частично теряется способность почек вырабатывать и(или) выделять мочу, вследствие чего развиваются необратимые нарушения осмотического, кислотно-щелочного и водно-солевого гомеостаза. Последние, в свою очередь, приводят к развитию вторичных повреждений различных систем организма. Относительно клинического течения выделяют острую почечную недостаточность и хроническую.

Острая почечная недостаточность

Развивается данная патология внезапно и чаще всего становится следствием острых (но обратимых) поражений различных структур почек. Для нее характерно резкое снижение объемов выделяемой мочи (или олигурия), вплоть до полного ее исчезновения – анурия.

Причины почечной недостаточности при острой форме заболевания:

• Острые нарушения почечной гемодинамики (коллапс, шок);Острая почечная недостаточность
• Интоксикации различного генеза (лекарственные препараты, укусы насекомых и змей, бытовые яды);
• Инфекционные заболевания (лептоспироз, геморрагическая лихорадка, осложненная почечным синдромом);
• Острые заболевания почек (пиелонефрит, острый гломерулонефрит);
• Обструкции мочевых путей (острые формы заболеваний, которые по разным причинам связанны с нарушением оттока мочи);
• Удаление почки (когда она одна) либо ее травма.

Симптомы острой почечной недостаточности:

Специфичные :

Небольшое количество выделяемой мочи – олигурия;
Полное отсутствие таковой – анурия.

Неспецифичные :

Отсутствие аппетита;
Понос;
Тошнота или(и) рвота;
Отеки всех конечностей;
Увеличение объема печени;
Беспричинная заторможенность либо, наоборот, возбуждение больного.

Весь период клинического течения острой почечной недостаточности принято делить на несколько четко ограниченных стадий:

1-ая стадия . Начальная. Симптомы на данной стадии обусловлены прямым воздействием на организм непосредственной той причины, которая вызвала острую недостаточность почек. Симптоматика слабо выражена и длится от пары часов до нескольких суток. Возможно развитие интоксикационного синдрома, для которого характерны боли в животе, тошнота и бледность;

2-ая стадия . Олигоанурическая. Основной отличительный признак этой стадии – наличие олигурии, или даже анурии. Также может наблюдаться тяжелое общее состояние пациента, внезапное появление мочевины в крови (с последующим накоплением) и других элементов, которые в норме должны отсутствовать. Такие процессы приводят к постепенному самоотравлению организма, при котором наблюдаются следующие симптомы: заторможенность, адинамия, сонливость, понос, АГ, тахикардия, распространенные отеки тела, анемия и азотемия.

3-яя стадия . Восстановительная. Она, в свою очередь, делится на фазу раннего диуреза и полиурии:
Фаза раннего диуреза . Клиника полностью соответствует 2-ой стадии;
Фаза полиурии . Характеризуется восстановлением концентрационной способности почек. При этом нормализуются все почечные функции, восстанавливается сердечнососудистая и дыхательная система. К нормальному функционированию возвращается пищеварительный канал, аппарат движения и опоры, ЦНС. Стадия длится около 2.5 недель;
4-ая стадия. Выздоровление. Восстанавливается нормальное функционирование почки и ее структура. Стадия имеет свойство затягиваться (иногда до года).

Острая почечная недостаточность у детей

Причины, вызывающие ОПН значительно различаются у детей разного возраста:

У новорожденных развитие ОПН чаще всего связно с тромбозом почечных артерий и вен, реже с ДВС-синдромом;
Дети до 3-ех лет и груднички сталкиваются с острой ПН вследствие развития у них гемолитико-уремического синдрома;
У школьников и дошкольников данная патология обнаруживается вместе с интерстициальными нефритами и гломерулонефритами.

Нередко в детском возрасте развивается функциональная ОПН. Иногда она фиксируется прямо после появления ребенка на свет, вследствие отделения его от плаценты (основного питающего органа). Следует отметить, что почки новорожденного начинают полноценно функционировать лишь через пару дней, поэтому диагноз почечной недостаточности у детей часто бывает ложным.
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности

При обнаружении признаков ОПН у человека следует без промедления вызвать бригаду скорой помощи. До того как приедет «скорая» следует провести следующие манипуляции:

Уложить пациента на ровную поверхность, при этом его ноги должны быть слегка приподняты;
Расстегнуть либо снять стесняющую одежду больного;
Обеспечить полноценный приток свежего чистого воздуха;
Обогреть больного;
Приготовиться к транспортировки больного в стационар.

Действия, которые в большинстве случаев «скорая» выполняет первыми:

• Восстанавливает ОЦК: вводится реополиглюкин, плазма, 0.9%-ый р-р NaCl, белковые растворы, 20% либо 10%-ый р-р глюкозы. Все жидкости вводятся из расчета: 15мл на килограмм, плюс потери со стулом и рвотой;
• Восстанавливает эффективный почечный кровоток: допамин (3мкг/кг*мин), эуфиллин (5мг/кг);
• Бригада обязательно проводит экстренную диуретическую терапию: гепарин и лазикс (до 10мг/сут/кг в/в). Иногда используется сульфат натрия и сорбитол, которые оказывают сильный слабительный эффект, чем способствуют увеличению выделения жидкости вместе с калом;
• Затем проводится симптоматическая терапия: противосудорожные и гипотензивные препараты, а также небольшие дозы антипиретиков.

Следует отметить, что прогноз в таких случаях зависит в большей степени от причин ОПН, а также от адекватности и своевременности терапии.
Хроническая почечная недостаточность

ХПН – патологическое состояние, при котором постепенно происходит снижение объемов выполняемой почками работы, вплоть до ее полного прекращения. Развиваются такие процессы вследствие планомерной гибели почечной ткани из-за наличия хронических заболеваний почек. В итоге заболевание приводит к полному замещению почечной ткани соединительной, что наглядно проявляется в сморщивании данного органа.Хроническая почечная недостаточность

Заболевание в среднем поражает 300 человек на миллион. Однако количество людей, сталкивающихся с данной проблемой, с каждым годом все возрастает.

Причины ХПН

Среди всех причин, вызывающих данное патологическое состояние, особое место занимают заболевания, которые поражают почечные клубочки:

• Почечные заболевания: хронический пиелонефрит и гломерулонефрит;
• Болезни обмена веществ: амилоидоз, подагра, диабет;
• Врожденные почечные заболевания: сужения почечных артерий, недоразвитие почек, поликистоз;
• Ревматические заболевания: геморрагические васкулиты, склеродермия, СКВ;
• Сосудистые заболевания: АГ и болезни, приводящие к значительным изменениям в почечном кровотоке;
• Болезни, которые становятся причиной проблем с оттоком мочи;

Самыми частыми причинами ХПН учеными всего мира признаны следующие заболевания:

Гломерулонефрит.
Врожденные аномалии развития почек;
Сахарный диабет;
Пиелонефрит;

Симптомы хронической почечной недостаточности

Говоря о симптомах ХПН, мы всегда выделяем несколько характерных стадий в развитии общей клинической картины.

Итак, стадии хронической почечной недостаточности:

1-ая стадия . Латентная. На этом этапе развития заболевания больные часто не предъявляют жалоб, в крайнем случае, лишь на повышенную утомляемость при умеренной физической нагрузке, а также на сухость во рту и слабость, проявляющуюся ближе к вечеру. Исходя из результатов биохимического анализа больным часто сообщают о наличии у них белка в моче и незначительных сдвигах в электролитном составе крови;
2-ая стадия. Компенсированная. У больных те же жалобы, но наблюдаются они намного чаще. Все это сопровождается увеличением объемов выделяемой мочи (до 2.5л за сутки). Изменяются в худшую сторону биохимические показатели крови;
3-яя стадия. Интермиттирующая. Деятельность почек значительно замедляется. В крови повышается концентрация азотистых соединений, увеличивается уровень содержания креатинина и мочевины. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, снижение аппетита, часто возникающую тошноту или(и) рвоту. Врач может заметить наличие у пациента мелких периодических подергиваний мышц, иногда развивается тремор кистей и пальцев. Возможны частые, интенсивные боли в суставах.

На данной стадии ко всему прочему часто присоединяются острые респираторные заболевания (фарингиты, ангины). Заболевание приобретает волнообразный характер: состояние пациента то улучшается, то снова ухудшается.

В этот период при адекватной консервативной терапии больной все еще может выполнять некоторые работы по дому, но при увеличении физической нагрузки, эмоциональном стрессе, ограничении питья, погрешности в диете, операции или всевозможные инфекции могут привести к значительному ухудшению состояния;

4-ая стадия. Терминальная. Клиническая картина выглядит следующим образом:

• Эмоциональная лабильность;Сонливость днем;
• Неадекватное поведение;
• Заторможенность;
• Нарушение сна;

Больной имеет характерный вид :

Одутловатое лицо;
Серо-желтая кожа;
Ломкие и тусклые волосы;
Кожный зуд;
Гипотермия;
Нарастающая дистрофия;
Запах аммиака изо рта;
Непрекращающаяся рвота;
Срыгивания;
Вздутие живота;
Понос (стул темного цвета, зловонный запах).

Диагностические мероприятия показывают практически полное исчезновение фильтрационной способности почек. Развивается уремия. Начинает усиленно развиваться дистрофия сердечных мышц, недостаточность кровообращения, перикардит. Постепенно болезнь поражает все большее количество внутренних органов:

Отекают легкие;
Развивается энцефалопатия;
Нарушается свертываемость крови;
Прекращается выработка многих гормонов;
Постепенно «затухает» иммунитет.

Важно то, что все эти изменения всегда являются необратимыми. Дальнейшее развитие заболевание неизбежно приводит к летальному исходу.

Прогноз

При своевременно начатом и адекватном лечении большинство больных, страдающих почечной недостаточностью, в итоге, возвращаются к нормальной прежней жизни.

Однако в тех случаях, когда болезнь «свободно» развивалась на протяжении долгого времени, вследствие чего достигла четвертой стадии, практически всегда наступает смерть человека. Непосредственными причинами летального исхода становятся: сепсис, нарушение гемодинамики, уремическая кома.

Хроническая почечная недостаточность: лечение и профилактика

В первую очередь успешность лечения почечной недостаточности зависит от самого пациента. Именно он должен вовремя заподозрить что-то неладное в своем состоянии (ежедневное количество мочи, общее самочувствие) и обратиться к врачу.

Особенно это касается тех больных, у которых ранее уже имелись проблемы с почками (врожденные аномалии, гломерулонефрит, пиелонефрит). Они в обязательном порядке должны периодически посещать врача-нефролога.

Само собой разумеется, для того, чтобы лечение было эффективным, следует в точности соблюдать все указания доктора.

Не приветствуется врачами всего мира лечение почечной недостаточности народными средствами. Заболевание это крайне тяжелое и не правильное самолечение нередко приводит к значительному ухудшению состояния больного.

Профилактика ПН основывается на предотвращении причин, которые вызывают данную патологию. Особенно важно вовремя начать борьбу с такими заболеваниями как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит.

Основная цель всех врачебных манипуляций – устранение причины, вызывающей данное патологическое состояние. Для этого в повседневной медицинской практике используются привычные способы устранения интоксикации, гемолиза, обезвоживания и шока. Пациенты с тяжелыми симптомами почечной недостаточности всегда направляются в реанимационное отделение.

Почки являются одними из важнейших органов нашего тела. Эти органы являются частью мочевыделительной системы, они организовывают и осуществляют очистку организма от продуктов обмена веществ. Почки очень быстро реагируют на любые нарушения в деятельности органов и систем, и при серьезных нарушениях в функционировании сердечнососудистой системы или же в ответ на попадание в организм особенно агрессивных веществ, могут дать сбой. В результате такого патологического воздействия может развиться острая почечная недостаточность, симптомы, лечение которой рассмотрим, также уточним какая неотложная помощь необходима больному с таким диагнозом, рассмотрим, как осуществляется диагностика острой почечной недостаточности.

Под острой почечной недостаточностью подразумевают быстрое (развивающееся в течение нескольких часов, дней или недель) прекращение работы почек, которое объясняется тяжелым поражением большей части почечных тканей.

Симптомы острой почечной недостаточности

На первой стадии развития острой печеночной недостаточности проявляется лишь начальное действие патологического фактора (шока, сепсиса, отравления и пр.). У больного наблюдаются проявления основной болезни. Также возникают неспецифичные симптомы, представленные сонливостью, тошнотой, отсутствием аппетита и слабостью. Начальная стадия острой печеночной недостаточности может продолжаться от нескольких часов или тянуться несколько дней.

После патологические процессы приводят к существенному уменьшению суточного диуреза – он составляет не более пятисот миллилитров. При этом моча окрашивается в темный цвет, в ней присутствует довольно много белка.

У больного в крови растет объем азота (возникает азотемия), также существенно увеличивается количество калия, фосфатов и натрия в крови. Происходит развитие метаболического ацидоза, другими словами сильно нарушается кислотно-щелочное равновесие организма.

Больного при этом беспокоит понос, выраженная тошнота, переходящая в рвоту. Наблюдается возникновение гипергидратации, которое приводит к отеку легкого, из-за чего пациенты страдают от одышки и влажных хрипов. Больные становятся заторможенными, у них появляется чрезмерная сонливость и даже может развиться кома. Существенное снижение иммунитета может привести к присоединению различных инфекций.

Острая почечная недостаточность сопровождается потерей аппетита. У больного могут возникать мышечные подергивания, также происходит нарушение сердечного ритма и увеличение показателей артериального давления. Патологические процессы могут вызывать болезненные ощущения в животе и увеличение размеров печени.

Третья стадия почечной недостаточности сопровождается существенным увеличением объемов отделяемой мочи – суточный ее объем может достигать двух-пяти литров. При этом организм теряет значительное количество калия, что чревато развитием гипотонии, снижением мышечного тонуса, а в некоторых случаях и пареза скелетных мышц, а также происходит нарушение сердечного ритма.

Моча на этой стадии болезни характеризуется низкой плотностью, количество креатинина и мочевины в ней снижается, но спустя неделю, при благоприятном течении болезни, пропадает гиперазотермия и происходит восстановление электролитного баланса.

Энергичное лечение при благоприятном течении болезни позволяет восстановить функцию почек в течение трех месяцев-полугода.

Как выявляется острая почечная недостаточность, диагностика для этого какая нужна?

Для постановки правильного диагноза при острой почечной недостаточности доктора оценивают характерную клиническую картину. Кроме того врачи определяют уровень креатинина, мочевины, а также калия в крови, и мониторят объём отделяемой мочи. Если есть необходимость, проводят УЗИ, используют радионуклидные и рентгенографические методы диагностики.

Острая почечная недостаточность - неотложная помощь

При подозрении на развитие острой печеночной недостаточности больного немедленно госпитализируют в реанимационное отделение. Если произошла сосудистая катастрофа либо травма, пострадавшие обычно тут же доставляются в стационар, но, к сожалению, многие полагают, что скорая медицинская помощь при отравлениях не нужна, что при нарушении деятельности почек чревато серьезнейшими проблемами.

Неотложная помощь при острой печеночной недостаточности подразумевает организацию постельного режима и согревание тела пострадавшего. Необходимо как можно быстрее устранить причинный фактор – вывести больного из состояния гиповолемии и нейтрализовать шок. Доктора проводят немедленное струйное введение теплого (38-40С) стерильного солевого раствора «Трисоль». Осуществляется интенсивная терапия сепсиса и пр.

Как корректируется острая почечная недостаточность, лечение ее какое эффективно?

Терапия подразумевает исключение факторов, спровоцировавших острую печеную недостаточность, - им отменяют лекарства, лечат инфекционные болезни, принимают меры по выведению яда и пр.

Больным с таким диагнозом назначают фуросемид (мочегонное) в объеме 100-400мг, его вводят внутривенно. Если лекарство дает нужный эффект, его вводят в количестве 2-3мг на каждый килограмм веса внутривенно в комплексе с маннитолом (осмотическим диуретиком) в объеме 0,5-1мг на каждый килограмм массы тела. Маннитол вводят сквозь отдельный катетер.

Проводится введение допамина – агониста допаминовых рецепторов, который обладает гипертензивными, кардиотоническими и диуретическими свойствами. Данный препарат эффективно улучшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, а также форсирует диурез и активизирует выведение натрий-ионов. Допамин вводят в объеме 2-3мкг на каждый килограмм веса за минуту. Если лекарство не дает нужного эффекта либо если продолжается нарастание креатинина, его использование спустя шесть-двенадцать часов прекращают.

Довольно часто практикуют внутривенное введение гепарина – 5-10тыс.ЕД на первое введение, после капельно его вводят в суточной дозировке не более 40-60ЕД.

Пациентам с острой почечной недостаточностью показано проведение инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами. Также врачи осуществляют коррекцию анемии, переливая эритроцитарную массу. Кроме того проводится плазмаферез – удаляемую плазму заменяют свежемороженой плазмой, а также раствором альбумина.

При необходимости доктора могут проводить гемосорбцию – очищение крови за пределами организма с использованием особенного аппарата. Также может осуществляться гемодиализ либо перитонеальный диализ, его проводят при повышении мочевины в плазме крови до 24ммоль/л и более, а также при уремической интоксикации и росте калия до 7 ммоль/л и более.

Пациентам показано диетическое питание с ограничением потребления белковой пищи.

Правильное лечение позволяет достичь восстановления почек у 90% больных с неосложненным течением острой почечной недостаточности.

Дополнительная информация

В ряде случаев острая почечная недостаточность приводит к развитию хронической формы данного заболевания. При таком диагнозе на пользу пойдут средств народной медицины – растение черемуха обыкновенная и пастушья сумка.

Так вы можете подготовить плоды черемухи обыкновенной (столовую ложечку измельченных). Заварите их одним стаканом кипятка и проварите в течение двадцати минут. Процеженный отвар процедите и пейте остуженным по четверти стакана трижды на день без привязки ко времени трапезы.

Также при хронической почечной недостаточности может применяться растение пастушья сумка. Три столовых ложечки измельченного растительного сырья заварите полулитром кипятка. Настаивайте в термосе в течение трех-четырех часов, после процедите. Выпейте готовый настой за день – лучше всего принимать его по половинке стакана непосредственно перед трапезой.

При подозрении на развитие острой почечной недостаточности стоит немедленно вызывать скорую помощь.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - остро развиваю­щийся потенциально обратимый синдром, характеризующийся внезапным тотальным нарушением функций почек в обеспече­нии гомеостаза, что проявляется клинически нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, нарастанием азотемии с развитием уремии, поражением практически всех систем и функций.

В зависимости от причины выделяют: преренальную, постренальную и ренальную формы ОПН. Преренальная форма развива­ется при прекращении или недостаточном притоке крови к почке (кишечный токсикоз с эксикозом, полиурия, шок любой этиологии). Постренальная - при препятствии оттоку мочи из почек (МКБ, объемный процесс, рубцы); нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Ренальная - патологический процесс в самой поч­ке – (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит).

При своевременном устранении преренальных и постренальных нарушений функция почек может быть полностью восстановлена, но если упускается время, то может развиться вторичное органиче­ское поражение почечной паренхимы. Так, например, острый ту­булярный некроз вследствие ишемии почек при некоррегируемой гиповолемии и артериальной гипотензии развивается в течение 2-6 часов. Для дифф. диагностики функциональной и органической ОПН при гиповолемии и шоке показано проведе­ние пробы с водной нагрузкой: в/в в те­чение 30 мин больному вводят объем жидкости, равный 2% мас­сы тела (5% раствор глюкозы и физиологический раствор в соотношении 3:1 или 2:1), затем лазикс в дозе 2 мг/кг. Трактовка пробы: в течение 2 часов после нагрузки ребенок должен выделить не менее 60% ее объема - восстановление диуреза свидетельствует о функ­циональной почечной недостаточности.

Клиническая диагностика.

Течение ОПН стадийное, при этом начальный период - от 3 часов до 3 дней, олигоанурический - от 3 дней до 3 не­дель, полиурический - 1 - 6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоров­ления - до 2 лет.

1. Начальная стадия ОПН (преданурическая - функциональная по­чечная недостаточность) проявляется симптомами основного забо­левания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоанурическую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез.

Олигурия - диурез менее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 от возрастного суточного диуреза. Анурия - диурез менее 50 мл/сут. Исключение составляют новорожденные в первые 3-4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоровых детей, а также новорожденные старше 7 дней и дети до 3 месяцев, когда олигурией считается уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.

2. Олигоанурическая стадия - угрожающее состояние разви­вается за счет гипергидратации, нарушений элек­тролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидрата­ция может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, сни­жением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышени­ем тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем - комой и су­дорогами. Другое осложнение гидремии - ост­рая сердечная недостаточность вплоть до отека легких: внезапная инспираторная одышка, рассеянные хрипы; тоны сердца приглушены, пульс частый, сла­бый.

Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалиемией (при повторной рвоте и профузном поносе возмож­на гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня Ca и Na. Особая опасность - развитие гиперкалиемии, проявляющейся парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибрилляциями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией; на ЭКГ - высокоамплитудными зуб­цами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях - развитием желудочковой фибрилляции и оста­новкой сердца. Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое.

На развивающуюся уремическую интоксикацию указывают: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсическо­го стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, повышение содержания мочевины и/или креатинина.

В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характе­ризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоцитурией. Основные причины летальных исходов: гипергидратация с отеком мозга и легких, гиперкалиемия (остановка сердца), декомпенсированный ацидоз (реже - алкалоз), интоксикация, сепсис.

3. Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) ха­рактеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятель­ностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (ги­покалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с поте­рей массы тела, в связи с чем эту стадию называют критической. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, за­торможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны па­резы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимос­ти); на ЭКГ - уплощение и инверсия зубца Т, прогиб сегмента ST. В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалие­мия) или от септического процесса.

Лечение проводится в условиях специ­ализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделе­ния дифференцирование в зависимости от стадии процесса и этиоло­гического фактора.

Неотложная помощь.

1. Начальная стадия ОПН:

1. Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке - вос­становление ОЦК реополиглюкином, 10% глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под контролем ЦВД, АД, диуреза.

2. С целью стимуляции диуреза:

При гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения 1/2 дозы - дальнейшее его введе­ние противопоказано; маннитол также противопоказан при сер­дечной недостаточности и при гиперволемии;

На фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет - через 2 часа введение повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титро­ванного допамина в дозе 1-4,5 мкг/кг в мин.

3. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток: 2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год в сутки в/в; 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3-5 мг/кг в/в.

2. Олигоанурическая стадия ОПН:

I. Показания к экстренному гемодиализу:

Мочевина сыворотки > 24 ммоль/л, креатинин > 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина > 0,18 ммоль/л;

Гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л; ацидоз с рН крови менее 7,2;

Суточное увеличение массы тела более чем на 5-7%; отек легких или мозга;

Отсутствие «+» динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:

1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации - 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час: у новорожденных - 1,5 мл/кг час; до 5 лет -1,0 мл/кг час; старше 5 лет - 0,5 мл/кг час.

Потери экстраренальные: неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг в сут; на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - 10 мл/кг в сут; на каждый градус выше 37° С - 10 мл/кг в сут.

При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное - внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин).

Белковые, калийсодержащие растворы (ди-, трисоль, ацесоль, Рингера) при анурии противопоказаны.

Контроль массы тела ч/з 12 часов: при адекватной водной на­грузке колебания массы не превышают 1%.

2. Коррекция метаболического ацидоза:

Промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и на­значение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;

Под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбона­та в/в капельно.

3. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести:

10% раствор глюконата кальция 0,2 мл/кг в/в мед­ленно в течение 5 мин;

20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином;

4% раствор натрия бикарбоната в дозе 2-4 мл/кг в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюконатом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);

Назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).

4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.

5. С профилактической целью - АБ те­рапия короткими курсами по 5 дней в 1/2 дозе от среднетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; кроме нефротоксичных АБ и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины I пок).

3. Полиурическая стадия ОПН:

Коррекция водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реа­нимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии - в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сер­дечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.

Острая почечная недостаточность – это состояние, характеризующееся снижением способности почек к образованию мочи (фильтрации жидкости). При этом почки также теряют свою функцию освобождать организм от побочных и излишних продуктов обмена веществ и токсинов, что ведет к его отравлению (интоксикации).

Острая почечная недостаточность может возникать по множеству причин. Для удобства их разделяют на три основные группы. В первую группу входят факторы, действующие на организм в целом, например . При большой потере крови снабжение ею всех органов, в том числе почек, резко падает. Слишком низкое артериальное давление в сосудах почек не позволяет им эффективно фильтровать жидкость.

Острая почечная недостаточность также развивается при всех видах , при поражении электрическим током, бактериальном заражении крови, тяжелых инфекциях с обезвоживанием, обширных ожогах и других состояниях, при которых происходит чрезмерное падение артериального давления. Иногда к почечной недостаточности способны привести слишком активное применение мочегонных препаратов, вызывающих значительную потерю жидкости, а также заболевания крови, при которых происходит снижение в ней уровня гемоглобина, переносящего кислород.

Вторая группа причин объединяет в себе факторы, которые действуют непосредственно со стороны почек. Так, острый гломерулонефрит – заболевание, при котором происходит образование антител к компонентам капилляров почек, может стать потенциальной причиной острой почечной недостаточности. Кроме того, снижение функции почек способно наступить при многих заболеваниях из группы ревматических – системной красной волчанке, склеродермии, синдроме Гудпасчера и т. д. Всех их объединяет то, что иммунная система начинает воспринимать ткани почек как чужеродные и выделять специальные вещества, разрушающие их.

Повреждение почечной ткани вызывает выраженная артериальная гипертония с резкими перепадами и сильным повышением артериального – ее в таких случаях еще называют злокачественной. Часто причина такой гипертонии кроется в самих почках и возникает, например, при аномалиях строения почечных сосудов или опухоли надпочечника. Острая почечная недостаточность может развиться также от разных токсических воздействий на организм.

Такие вещества, как ртуть, соли меди, некоторых грибов, направленно действуют на почки и угнетают их работу. Сходным влиянием обладают уксусная кислота и часть веществ, содержащихся в удобрениях для растений. Есть и лекарства, которые при передозировке оказывают на эти органы аналогичное действие. Это антимикробные препараты (аминогликозиды, сульфаниламиды) и средства для лечения рака (метотрексат, азатиоприн и т. д.).

Наконец третья группа факторов объединяет в себе те причины, которые действуют со стороны структур, расположенных ниже почек, т. е. мочевыводящих путей. Они сравнительно более редки. К так называемым подпочечным причинам острой почечной недостаточности относят все те, которые вызывают нарушение оттока мочи на разных уровнях. Это могут быть вклинившийся в мочеточник камень, новообразования в брюшной полости или малом тазу, сдавливающие мочеточник или мочеиспускательный канал, тромб, образовавшийся после травмы мочевыводящих путей. К примеру, после оперативного вмешательства.

Причиной нарушения оттока мочи и острая почечная недостаточность способно стать прорастание в мочевыводящие пути опухоли. Если препятствие оттоку мочи возникло на уровне мочеточника, страдает только одна почка. Нарушение отхождения жидкости ведет к повышению давления в вышележащих отделах мочевыделительной системы, происходит растяжение структур почки. Если вовремя не обеспечить освобождение лоханок почек от , почечная ткань погибает и орган навсегда теряет способность к фильтрации жидкости и образованию мочи.

В тех случаях, когда блок для оттока мочи возникает на более низком уровне (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), одновременно страдают обе почки. Для прогноза это гораздо опаснее. Помимо основных причин, существуют еще факторы риска острой почечной недостаточности. Люди, у которых они имеются, подвержены этой патологии в большей степени, чем другие.

Итак, к факторам риска развития острой почечной недостаточности относят наличие у человека серьезных почечных и сердечных заболеваний, сильного повышения артериального давления, возраст старше 60 лет, сахарный диабет. Развитию острой почечной недостаточности способствуют любые процессы, приводящие к дефициту жидкости в организме (диарея, повторная сильная рвота и т. д.).

Острую почечную недостаточность следует заподозрить, если человек недавно начал принимать новый лекарственный препарат из группы токсичных для почек или пьет в большом количестве средства, или у него имеются признаки введения наркотиков (следы инъекций на руках). Нельзя исключить развитие острой почечной недостаточности, если больной недавно перенес какую то хирургическую операцию, у него есть мочекаменная болезнь или новообразования мочевыводящих путей.

Симптомы острой почечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность – не такое стремительно развивающееся состояние, как инсульт, миокарда или судорожный приступ. Обычно до полного развертывания симптомов проходит до нескольких часов. Сложность заключается в том, что поставить диагноз острой почечной недостаточности с первого взгляда порой довольно сложно. Ее проявления на разных этапах бывают очень похожими на отравление, шок или другие неотложные состояния.

В некоторых случаях больной вообще никак не ощущает заболевание, единственным симптомом которого является отсутствие выделения мочи. Такое нередко бывает у людей с кардиологическими проблемами, например у находящихся на лечении после перенесенного инфаркта миокарда. Классическими симптомами острой почечной недостаточности являются повышенная утомляемость, слабость, урежение и уменьшение в объеме, а затем и прекращение выделения мочи, отсутствие позывов на мочеиспускание. Те небольшие порции мочи, которые выделяются когда развивается острая почечная недостаточность, имеют более темный цвет, чем обычно.

С нарастанием признаков отравления организма побочными продуктами обмена веществ появляются такие симптомы, как отвращение к пище, тошнота, рвота, иногда – боли в животе. Больные жалуются на неприятный привкус во рту, так как организм, утрачивающий почки в качестве органа выделения, начинает выводить вредные вещества через другие органы: кожу, слизистые, легкие. Именно поэтому иногда, находясь возле такого больного, можно почувствовать неприятный «мочевой» запах от его кожи и в выдыхаемом им воздухе.

При острой почечной недостаточности быстро развиваются нарушения электролитного обмена, что порой вызывает мышечные подергивания или даже судороги. У больных постепенно нарушается сознание. Они перестают говорить, с ними становится трудно вступить в контакт – на вопросы отвечают с задержкой, односложно, иногда неправильно. Потом при отсутствии должного лечения сознание угнетается и человек впадает в .

Гораздо проще в плане постановки диагноза те случаи, когда состояние вызвано подпочечными причинами, т. е. препятствиями для оттока мочи. В таких ситуациях имеется очень важный диагностический признак – боль. Под давлением скапливающейся мочи растягиваются мочевыводящие пути, чашечки и лоханки почек, нарастает отек почечной ткани. Все это вместе дает сильную боль в пояснице. С одной или обеих сторон в зависимости от того, одна или обе почки страдают.

Боль имеет свойство распространяться вниз, по ходу мочевых путей – в паховую область, половые органы, на внутреннюю поверхность бедра. При надавливании на кожу по обеим сторонам от пупка или над лобком боль усиливается. Каковой бы ни была причина острой почечной недостаточности, ключевым ее симптомом является отсутствие выделения мочи. О ее количестве всегда надо спрашивать у больного с подозрением на эту патологию и при любых других неотложных состояниях. Большинство из них, будь они отнесены к разделам кардиологии, неврологии или токсикологии, могут проходить с явлениями почечной недостаточности.

Первая неотложная медицинская помощь при острой почечной недостаточности.

При подозрении на это состояние надо в первую очередь позаботиться о том, чтобы к больному как можно скорее прибыла специализированная медицинская помощь. Если пациента перевозят в больницу, то положение для транспортировки выбирают согласно его состоянию. При выраженной слабости, судорогах, потере сознания человека перевозят лежа. Если же общее самочувствие пострадало еще не очень сильно, возможна транспортировка в положении сидя.

До того как больной попадет в руки врачей, от оказывающего помощь требуются в основном общие мероприятия по уходу. Например помощь при рвоте. Если у человека продолжается кровотечение, нужно приложить усилия для его остановки. Наложить жгут, пережать артерию и т. д. При сильном надо дать больному выпить воды. В той же ситуации, если человек без сознания и потерял много крови, допустимо до приезда врачей введение внутривенно капельно замещающих препаратов – 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы в количестве не более 400 мл.

Если острая почечная недостаточность вызвана закупоркой мочевыводящих путей, можно предпринять попытку катетеризации мочевого пузыря в том случае, если имеются навыки по выполнению этой процедуры. В той же ситуации допустим прием доступных обезболивающих препаратов. Правда, следует помнить, что снять боль полностью они не помогут, но в качестве меры для некоторого облегчения состояния больного вполне подойдут.

В рамках доврачебной помощи необходимо постоянно контролировать дыхание и сердцебиение больного. Для уменьшения интоксикации организма можно выполнить промывание желудка и очистительную клизму прохладной водой. Кишечник имеет обширную кровеносную сеть, и во время этих процедур часть токсинов выводится из организма с водой.

С этой же целью пациенту дают энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан). Это несколько улучшит состояние больного до поступления в специализированный стационар, где имеются возможности для аппаратного очищения крови и лечения острой почечной недостаточности.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Почечная недостаточность острая - синдром, обусловленный критическим снижением экскреторной функции почек, чаще всего вследствие ишемического или токсического повреждения почечной паренхимы с задержкой в крови продуктов, в норме удаляемых с мочой. Острую почечную недостаточность (ОПН) разделяют на преренальную, обусловленную расстройствами общей циркуляции (шок различной этиологии, профузный понос, длительная рвота); ренальную, обусловленную поражением почечной паренхимы различной этиологии; и постренальную, вызванную нарушением мочеотделения (обтурация и компрессия мочевыводящих путей).
Симптомы . Выделяют следующие фазы острой почечной недостаточности: начальную длительностью до 2 суток (доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего ОПН, - шок, инфекция сепсис, гемолиз, экзо- и эндоинтоксикации, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови);
олигоанурическую длительностью до 2-3 недель (симптомы уремии: больные вялы, сонливы, отсутствие аппетита, головная боль, нарастает тошнота, одутловатое лицо с желтизной, периферические отеки, на коже петехии и экхимозы, могут выявляться «уремический загар» и «уремическая пудра», запах мочевины; как правило, гиперкалиемия и гипермагнезиемия очаговые поражения центральной нервной системы, иногда развивается делирий, почечная эклампсия эпилептические припадки, кома);
фазу ранней полиурии (отмечается снижение уровня ионов калия натрия магния хлора);
фазу восстановления функции почек.
Диагноз . Не всегда ясен, следует дифференцировать с комами и другими различными нарушениями центральной нервной системы; необходимо при установлении диагноза ОПН выявить ее форму.
Осложнения : бронхит, пневмония плеврит, перикардит, тампонада сердца, гипертонический криз, аритмии, дыхательная и сердечная недостаточность, отек легких, энцефалопатия делирий, асептический перитонит, нарушения водно-солевого обмена, различные типы гипергидратации и обезвоживания Для гиперкалиемии характерно появление на ЭКГ АВ-блокады I степени, уширение комплекса QRS, сегмент ST начинается ниже изолинии, укорочение интервала QT, появление заостренного узкого зубца Г; для гипокалиемии - удлинение QT, депрессия сегмента ST, уплощение вплоть до инверсии зубца Г, появления зубца U.
Типичными для ацидоза являются дыхание Куссмауля (при тяжелом ацидозе - Чейн-Стокса), миоклонус, миоплегия спутанность сознания Для алкалоза характерны редкое поверхностное дыхание, карпо-педальный спазм, грудная констрикция тетанические судороги и расстройства сознания (сопор, кома).
При гипертонической гипергидратации наблюдаются жажда, сухость слизистых оболочек, анасарка, гипертензия (применяются фуросемид, 5% раствор глюкозы), а при гипотонической гипергидратации - отвращение к воде, рвота, головная боль, беспокойство, расстройства психики, очаговая неврологическая симптоматика (почечная эклампсия), расстройства дыхания кома (введение физиологического раствора, если нет олигоанурии,- 10 мл панангина в/в). Для изотонического обезвоживания характерны: уменьшение массы тела, акроцианоз, слабость, гипотензия осиплость голоса, нарушения проходимости дыхательных путей и пищевода (5% раствор глюкозы, физиологический раствор). При внеклеточной дегидратации кожа и слизистые сухие, жажда незначительная или отсутствует, мышечная слабость, головная боль, гипотензия возможны рвота, судороги, кома (гипертонический или изотонический раствор хлорида натрия при их отсутствии может кратковременно помочь 40% раствор глюкозы). При клеточной дегидратации происходит потеря массы тела, кожа влажная черты лица заостряются глаза западают, наблюдаются отсутствие слюны и слезной жидкости, неутолимая жажда, апатия мышечные подергивания галлюцинации, бред, гипертензия, нарушения дыхания кома (5% раствор глюкозы, 0,45% или физиологический раствор хлорида натрия).
Неотложная помощь . Психоэмоциональный покой, устранение вызывающего фактора (выведение из шока, дезинтоксикация и т. д.), для улучшения почечного кровотока - 1-3 мкг/кг/мин допамина. при периферических отеках - до 300-500 мг фуросемида в/в (при проходимости мочевыводящих путей). При почечной эклампсии вводят до 30 мл 40% глюкозы, до 20-25 мл 25% сульфата магния в/в или в/м.
Артериальная гипертензия корректируется нитропруссидом натрия - до 10 мкг/кг/мин (50 мг/амп., 50 мг/250 мл, 200 мкг/мл, 10 мкг/кап., начальная скорость инфузии 05 мкг/кг/мин), или лабеталолом (100 мг/амп.) по 20-40 мг в течение минуты, можно повторять каждые 15 мин до наступления эффекта или достижения дозы 300 мг. Судорожный синдром купируется сибазоном (диазепамом) - 10-30 мг в/в медленно за 5-10 мин (10 мг/амп.). Гипертензия может также купироваться диазоксидом - 75 мг за 10-30 с в/в, при необходимости повторять каждые 5 мин до 300 мг, или гидралазином (20 мг/амп.) - 10-20 мг в/в, повторить через 30 мин (в/м 10-50 мг), или фенигидином (нифедипином) до 1 мг в/в. Фенигидин может даваться сублингвально до 20 мг. В случае отека легких при систолическом давлении выше 160 мм рт. ст. - до 10 мкг/кг/мин нитропруссида натрия или до 50 мг пентамина в/в медленно. Если давление низкое - до 500 мг фуросемида, при анурии - кровопускание до 300-400 мл, крайне осторожное введение 03-05 мл 0,025% раствора строфантина или 0,25-05 мг дигоксина в/в.
При лечении аритмий дозы должны быть уменьшены вдвое, следует учитывать фазу ОПН (гипер- или гипокалиемию). При асистолии или фибрилляции желудочков используют дополнительно препараты кальция (2-4 мг/кг хлористого кальция с 10-минутными интервалами) и гидрокарбонат натрия (2 мл 4,2% раствора на 1 кг массы тела) или трисамин (1 мл/кг) в/в.
Госпитализация: на носилках в профильное отделение больницы для проведения экстракорпорального диализа.