Хирургические операции при коронарных заболеваниях сердца. Международный студенческий научный вестник У больного ишемической болезнью сердца проведена операция

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца - история и современность

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет основную часть в общей системе смертности в мире. В нашей стране наблюдается прогрессивный рост этого показателя. Актуальность проблемы эффективного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) очень высока и является предметом изучения как хирургов, так и терапевтов. Хирургический метод лечения - так называемая прямая реваскуляризация миокарда - приобретает все большую популярность в качестве альтернативного медикаментозному. Крупные исследования показали, что метод предпочтителен при выборе способа лечения наиболее тяжелого контингента больных, а именно с критическим многососудистым поражением коронарного русла, вовлечением ствола левой коронарной артерии, снижением сократительной функции левого желудочка сердца. В этих случаях операция не только улучшает показатели выживаемости, но и качество жизни, физическую активность пациентов.

Исторические вехи

Эпоха хирургии ИБС берет начало с Alexis Carrel (1872 - 1944 гг.), который определил связь между возникновением стенокардии и стенозами коронарных артерий.

Первое мнение о том, что хирургическое вмешательство может улучшить коронарный кровоток при атеросклеротическом поражении коронарных артерий, высказал профессор физиологии Парижского университета Ф.Франк (Francois Franck) в 1899 г. Он полагал, что резекция шейного симпатического сплетения приведет к освобождению от стенокардии. Данная операция была описана и реализована однофамильцами P.D.White и J.B.White. Больные после операции не испытывали ощущений, характерных для выраженной ишемии, однако часто погибали от ишемической фибрилляции желудочков и остановки сердца.

С течением времени осуществлялись попытки и местной денервации сердца - резекция предаор-тального сплетения (Fauteux et al., 1946), которая так же не дала должного результата. Одними из главных недостатков всех вышеперечисленных процедур был чрезвычайно высокий риск хирургического вмешательства при отсутствии устранения морфологического субстрата и реального увеличения миокардиального кровотока опосредованным путем.

В середине 20-х годов участие хирургов в лечении стенокардии ограничивалось тиреоидэктомией (Boas et al., 1926) с целью снижения нагрузки на миокард левого желудочка сердца.

Следующие операции ставили перед собой целью увеличение миокардиального кровотока за счет усиления коллатерального кровообращения между коронарными и средостенными артериями (Beck et al., 1935). Идея данных операций заключалась в создании выраженных сращений между миокардом желудочков сердца и средостением. С этой целью после удаления перикарда в полость средостения вводили материалы, обладающие высокой воспалительной активностью (тальк, песок, асбестол, фенол, гипертонический раствор салицилата натрия и ивалоновую губку). При выполнении этих процедур увеличение миокардиального кровотока не было существенным. Также не были эффективными и попытки перемещения в грудную полость множественных аутотрансплантатов -большой и малой грудных мышц, желудка, печени, селезенки, медиастинального жира, большого сальника (на сосудистой ножке или как свободный трансплантат), легких, тонкого кишечника, с сопутствующей перикардэктомией или без нее.

Все вышеперечисленные операции не приносили должного результата. Идея создания дополнительного коллатерального русла с помощью имплантации внутренней грудной артерии (ВГА) в миокард (операция Винберга, 1945) не имела успеха, хотя экспериментально было доказано, что при введении в ВГА контрастного вещества, последнее заполняет коронарные артерии.

В 1957 г. С. Bailey описал эндартерэктомию из коронарной артерии. В том же году она была также использована и W. Longmire. Это были первые попытки прямого вмешательства на коронарном русле.

Впервые подключично-коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии в эксперименте было выполнено отечественным хирургом В.П. Демиховым в 1953 г., а в 1964 г. В.И.Колесов впервые успешно выполнил и внедрил в клиническую практику маммарокоронарный анастомоз.

Понимание ценности внутренней грудной артерии в качестве кондуита пришло позже. В. И. Коле-сов, работая в 60-х годах в Институте им. И. П. Павлова в Ленинграде, описал группу больных, у которых ВГА была использована для коронарной ревас-куляризации без ИК. Frank Spencer провел интенсивную серию экспериментов с использованием ВГА для восстановления коронарного кровообращения у собак После завершения экспериментов на животных и микроскопического изучения материала в 1965 г., George Green внедрил эту технику в клиническую практику. Floyd Loop с сотрудниками из клиники Кливленда использовал ВГА в операциях на коронарных артериях у большой группы больных и опубликовал концептуальную работу о значительном благоприятном влиянии маммарного шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) на выживаемость больных.DeBekey и Edward Garrett в 1964 г. после неудачной эндартерэктомии из передней нисходящей артерии использовали аортокоронарный венозный шунт. Пациент выжил, и при контрольном обследовании через 8 лет шунт оставался проходимым. Этот эпизод считается первым успешным случаем клинического применения аортокоронарно-го шунтирования (АКШ). Параллельно с В.И.Колесовым одно из первых КШ с использованием техники анастомоза конец в конец без применения искусственного кровообращения было выполнено David Sabiston 4 апреля 1962 г. К сожалению, в раннем послеоперационном периоде развилось фатальное осложнение.

В 1967 г. R. Favoloro предложил новое направление коронарной хирургии - операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования. Именно операция аутовенозного АКШ длительное время была основным методом хирургического лечения ИБС. Так, по данным AS.Geha и АЕ.Ваие, в 1974 г. не более 6% хирургов использовали ВГА для коронарного шунтирования, а спустя 5 лет их число не превышало 13%. Обусловлено это было тем, что ранние результаты прямой реваскуляризации миокарда с использованием аутовенозного материала были удовлетворительными, а технически аутовенозное шунтирование проще аутоартериального. Между тем с накоплением опыта хирургического лечения ИБС выяснилось, что отдаленные результаты аутовенозного шунтирования далеки от идеальных. До 20% аутовенозных шунтов окклюзируются в течение 1 года после операции, к 10 годам проходимыми остаются около 50% шунтов, причем более чем в половине из них отмечаются значимые стенозы. Это привело к появлению большой группы пациентов с рецидивом стенокардии вследствие окклюзии аутовенозных шунтов, требующей повторного хирургического лечения ИБС.

В то же время состоятельность ВГА-шунтов через 10 лет после операции в среднем составляет 93%. Неоспоримые преимущества использования ВГА перед аутовенозным материалом получены по многим показателям, включая продолжительность жизни пациентов после операции, частоту позднего инфаркта миокарда, частоту повторных операций и госпитализаций, связанных с рецидивом стенокардии.

Выбор трансплантата для КШ исключительно важен, поскольку от него во многом зависит ближайшая и отдаленная проходимость шунтов и соответственно сердечная заболеваемость и смертность. В течение последних 15 лет стандартным трансплантатом является внутренняя грудная артерия in situ и большая подкожная вена (БПВ). В начале 1980-х годов было доказано, что венозные шунты подвержены гиперплазии интимы и атеросклеротическим изменениям. В 1985 г. Н. Barner и соавт., на основании 12-летнего наблюдения 1000 пациентов, пришли к выводу о преимуществе маммарных шунтов. Через 1 год после вмешательства сохранялась проходимость 95 % маммарных шунтов и 93 % венозных. Через 5 и 10 лет проходимость маммарных шунтов составила 88 и 83%, а венозных - только 74 и 41% соответственно.

Впервые результаты использования обеих маммарных артерий для коронарной реваскуляризации были доложены Н. Barner в 1974 г. Несмотря на очевидные преимущества маммарных шунтов перед венозными в непосредственной и отдаленной проходимости, первоначальный энтузиазм по поводу билатерального маммарно-коронарного шунтирования (БиМКШ) несколько угас на фоне большого числа послеоперационных осложнений, включающих послеоперационное кровотечение, медиастинит, продленную искусственную вентиляцию легких. Тем не менее в нескольких последующих крупных исследованиях была продемонстрирована эффективность и безопасность БиМКШ в периоперационном периоде и в отдаленные сроки. Единственной нерешенной проблемой БиМКШ на сегодняшний день является повышенный риск возникновения медиастинитов. Согласно статистическим данным, этот риск чаще реализуется у больных диабетом, тучных пациентов и после длительной ИВЛ. Сравнивая отдаленные клинические результаты БиМКШ и одностороннего МКШ можно отметить следующие преимущества первого: меньший риск рецидива стенокардии, повторного ИМ и необходимости в повторной реваскуляризации, а также тенденцию к увеличению выживаемости.. Carpentier и соавт. в 1973 г. впервые предложили использовать лучевую артерию для коронарного шунтирования. Однако эта технология не нашла широкой поддержки, поскольку появились сообщения о 30% частоте окклюзии таких шунтов. Интерес к ее применению возобновился в 1989 г., когда были обнаружены проходимые радиальные шунты у пациентов, прооперированных 13 - 18 лет назад. Лучевая артерия - это артерия мышечного типа, с толстой стенкой, средний внутренний диаметр которой равен 2,5 мм, а длина - около 20 см. Она склонна спазмироваться при механической стимуляции, для профилактики этого осложнения во время операции обычно используют антагонисты кальция. Представляется, что максимально щадящие манипуляции и выделение лучевой артерии в комплексе с окружающими ее венами и жировой клетчаткой могут привести к улучшению результатов. В исследование R. Brodman и соавт. включены 175 пациентов, которым были наложены 229 радиальных шунтов (в том числе в 54 случаях билатеральные радиальные шунты). 12-недельная проходимость шунтов составила 95%. По количеству пе-риоперационных ИМ и летальности результаты не отличались от стандартного КШ. Не отмечено серьезных осложнений со стороны верхней конечности: ишемии, гематом либо инфицирования раны. В 2,6% случаев наблюдалась преходящая парестезия предплечья длительностью от 1 дня до 4 нед. С. Асаг и соавт. недавно опубликовали результаты 5-летнего наблюдения 100 пациентов, у которых в процессе КШ была использована лучевая артерия. Проходимость шунтов составила 84%. В сопоставимой группе пациентов 5-летняя проходимость маммарных шунтов равна 90 %. Таким образом, представленные выше наблюдения позволяют прийти к выводу, что лучевая артерия является безопасным и надежным кондуитом для коронарной реваскуляризации.

Начиная с 1987 г. появилось значительное количество сообщений об успешном применении правой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА) в коронарной хирургии. По данным исследований, атеросклеротическое поражение этой артерии встречается редко, ее диаметр в большинстве случаев достаточен для коронарной хирургии, а длина возможного трансплантата на ножке позволяет шунтировать практически все ветви коронарных артерий. Доступ обеспечивается расширением разреза срединной стернотомии до пупка и выделением артерии начиная от большой кривизны желудка. Длина a. gactroepiploica dext. на ножке, начиная от устья гастродуоденальной артерии, достигает 25 см и больше. С увеличением клинического опыта было доказано, что использование ПЖСА не увеличивает риск оперативного вмешательства и ранние результаты ее применения многообещающие (проходимость шунтов в ранние сроки составляет 90%.

Нижняя эпигастральная артерия (a.epigactrica inferior) в виде свободного шунта используется для КШ с 1990 г. Для выделения этой артерии применяется парамедианный доступ с последующей ретракцией прямой мышцы живота. Может быть получен свободный шунт длиной до 16 см начиная от устья подвздошной артерии. Проходимость шунтов в раннем послеоперационном периоде составила 98 %. Однако опыт использования данного трансплантата невелик, а отдаленные результаты отсутствуют. В связи с этим данный трансплантат считается «резервным», а к его использованию целесообразно прибегать в случае невозможности применения вышеуказанных аутоартерий.

В коронарной хирургии применялись также гомологичные венозные шунты из w. saphena, законсервированные методом глубокой заморозки, и гомологичные шунты из пупочной вены, обработанные глутаральдегидом. Поскольку проходимость таких шунтов в течение 3-13 мес не превышает 50%, их использование не оправдано, если возможно применение других трансплантатов. Аналогичные показатели проходимости в течение года (около 50%) получены и при использовании бычьей ВГА. Существуют синтетические шунты для КШ: да-кроновые и политетрафторэтиленовые. Имеется несколько сообщений об успешном применении дакроновых шунтов. Во всех описанных случаях проксимальный анастомоз накладывался на восходящую аорту, а дистальный - на проксимальную часть шунтируемой артерии. Проходимость поли-тетрафторэтиленовых шунтов не превышает 60% в течение 1 года.

Таким образом, к 90-м годам XX столетия сложилось новое направление в оперативном лечении ИБС - аутоартериальное коронарное шунтирование.

Современное состояние проблемы

Показания к проведению коронарного шунтирования основываются на тяжести симптомов и степени поражения коронарного русла, функции левого желудочка. Наличие гемодинамически значимого поражения (более 50%) основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА), или эквивалента стволового поражения, проксимального поражения всех трех сосудов (более 70%) или других поражений с вовлечением проксимального отдела ПНА,

требует решить вопрос об операции. Статистически доказано, что при указанных поражениях больные даже с маловыраженной клиникой имеют значительно лучшие перспективы при хирургическом лечении по сравнению с медикаментозным лечением. У пациентов с тяжелой стабильной стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, операция показана, кроме того, при одно- или двухсосудистом поражении без значимого проксимального стеноза ПНА при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда, положительных нагрузочных тестов и сниженной сократительной функции миокарда.

Целый ряд заболеваний, затрагивающих жизненно важные функции, в терминальных стадиях могут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет об успешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжелым сахарным диабетом, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляризации является больной моложе 70 лет без сопутствующих заболеваний с выраженными симптомами ишемической болезни сердца, существенно ограничивающими его жизненную активность и не поддающимися адекватному контролю с помощью медикаментозной терапии, желающий вести более активный образ жизни, имеющий выраженные стенозы в нескольких коронарных артериях и объективные признаки ишемии миокарда. У таких больных можно ожидать значительного улучшения состояния после проведения операции.

Разработка и совершенствование различных методов искусственного кровообращения (ИК) и защиты миокарда обусловили динамичное и эффективное развитие хирургического лечения ИБС. Однако эти успехи немедленно привлекли весьма многочисленную категорию больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, различной комбинацией атеросклеротических поражений. При этом на результаты лечения таких больных оказывают влияние не столько отработанная до стандарта рациональная хирургическая тактика и техника реваскуляризации миокарда, сколько методика защиты миокарда, наличие или отсутствие прекон-диционирования миокарда, искусственное и вспомогательное кровообращение, обоюдоострая по эффекту антикоагулянтная терапия и многие другие факторы. Вот почему попытки избежать всех побочных осложнений привели к развитию в последние годы методик коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения. При этом используются как обычная срединная стернотомия, так и различные мини-доступы. В настоящее время можно выделить следующие основные разновидности операции прямой реваскуляризации миокарда.

Стандартная операция коронарного шунтирования выполняется из срединной стернотомии с использованием ИК, на остановленном сердце. К преимуществам данной методики необходимо отнести возможность прецизионного выполнения анастомозов, особенно при использовании значительного оптического увеличения, и возможность полной реваскуляризации всех пораженных коронарных артерий. Как правило, данная «классическая» методика наиболее комфортна для хирурга и позволяет ему быть уверенным в хорошем отдаленном результате. К отрицательным моментам относится негативное воздействие кардиоплегии на миокард, что особенно важно у пациентов с исходно сниженной сократительной способностью миокарда, а также неблагоприятное воздействие искусственного кровообращения как такового на функцию печени, почек, легких, ЦНС, что актуально в первую очередь у больных пожилого и старческого возраста.

Утяжеление контингента больных и расширение показаний к реваскуляризации миокарда, особенно у пациентов с сочетанной патологией, сердечной недостаточностью, распространенным атеросклерозом привело к тому, что, несмотря на улучшение техники операций и анестезиологического пособия, частота послеоперационных осложнений, ведущими из которых являются сердечная недостаточность, легочная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, патология почек, коагулопатии и кровотечения, в последние годы остается на стабильном уровне, т.е. само искусственное кровообращение постепенно превращается в фактор, тормозящий развитие коронарной хирургии.ишемическая сердце хирургия шунтирование

Попытки избежать связанных с ИК осложнений привели к развитию в последние годы методики ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass) - коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения.

Для адекватного выполнения анастомоза шунта с коронарной артерией необходима иммобилизация участка миокарда в месте анастомоза. Это стало возможно на работающем сердце лишь в последние 5-8 лет, когда были разработаны различные системы для иммобилизации миокарда в зоне выполнения анастомоза, а также способы ротации бьющегося сердца.

Операция ОРСАВ первоначально предполагалась к применению у пациентов с низкой фракцией сердечного выброса, выраженной патологией легких, почек, а также старше 75-80 лет, т.е. в случаях, когда опасность осложнений, связанных с искусственным кровообращением, была наиболее высокой.

Между тем по мере накопления клинического опыта расширялись показания к выполнению такого вмешательства, вплоть до того, что некоторые хирурги в своей деятельности практически отказались от операций с остановкой сердца.

Операция ОРСАВ проводится из стандартной срединной стернотомии. После подготовки аутовенозных и выделения аутоартериальных трансплантатов на ранорасширитель устанавливают различные системы иммобилизации миокарда (в настоящее время используются зарубежные системы типа «Octopus» или отечественная - «Космея», которые за счет создаваемого разрежения как-бы вывешивают миокард, делая его неподвижным, либо системы, иммобилизующие миокард за счет прижатия его вилкообразным держателем различной конструкции). Позиционируют сердце таким образом, чтобы стала доступной артерия, которую предполагается шунтировать, после чего иммобилизируют миокард в зоне предстоящего анастомоза. Проксимальнее и дистальнее анастомоза коронарную артерию перекрывают турникетами. На всех этих этапах тщательно следят за эффективностью гемодинамики. После стабилизации миокарда вскрывают артерию и накладывают анастомоз. Последовательно шунтируют все пораженные артерии, накладывают проксимальные анастомозы шунтов с аортой.

Несмотря на, казалось бы, очевидные достоинства данной методики, судить о ее преимуществах в различных группах пациентов можно будет только после проведения длительных многоцентровых рандомизированных исследований. Вместе с тем первые результаты достаточно обнадеживающие. Методика позволяет выполнение множественного (до 5 коронарных артерий) шунтирования, в том числе с использованием всех аутоартериальных трансплантатов. Обнаружено несколько меньшее повреждение клеток миокарда, чем при стандартной операции с ИК, снижается потребность в препаратах крови, уменьшается длительность пребывания в палате интенсивной терапии, общая продолжительность и стоимость лечения. Противоречивы данные о положительном влиянии операции ОРСАВ на число почечных и дыхательных осложнений, а также на количество послеоперационных инсультов и общую летальность.

.Минимально-инвазивное коронарноешунтирование (МИКШ) выполняется, как правило, из левосторонней переднебоковой торакотомии, без использования ИК, на работающем сердце. Необходимо отметить, что показания, техника и особенности данного вмешательства разработаны отечественными учеными В.ПДемиховым и В.И.Колесовым в 1953 и 1964 гг. соответственно и незаслуженно забыты на долгое время. Торакотомия длиной около 10 см выполняется в четвертом,реже в пятом или третьем межреберьях. Выделяется левая ВГА под прямым контролем зрения или с помощью торакоскопической техники. К преимуществам методики можно отнести отсутствие негативных последствий ИК, малоинвазивный доступ,сокращение восстановительного периода. Недостатками методики служат невозможность проведения множественной реваскуляризации и известные сомнения в качестве анастомоза. Настораживает появление сообщений о статистически болеез начимой частоте стенозов ЛВГА-коронарного анастомоза и инфактов миокарда при проведении МИКШ. Пародоксально, но, на наш взгляд, малоинвазивность вмешательства можно отнести как кпреимуществам методики с точки зрения косметичности, так и к недостаткам, с точки зрения безопасности пациента в случае осложнений в ходе операции.

МИКШ и ангиопластика коронарных артерий («гибридная реваскуляризация») выполняется как правило при 2-сосудистом поражении коронарного русла. Через 1-7 дней после МИКШ проводится ангиопластика второй пораженной артерии, описано и обратное сочетание.Методика объединяет преимущества и недостатки составляющих вмешательств. Отдаленные результаты еще не изучены.

Коронарное шунтирование «оконным» доступом (в англоязычной литературе получила название "port-access") проводится через несколько небольших разрезов под эндоскопическим контролем, с искусственным кровообращением через бедренные сосуды и в условиях кардиоплегии. Для доставки кардиоплегических растворов, окклюзии аорты и декомпрессии левого желудочка используется система катетеров. К положительным моментам данной методики можно отнести возможность полной реваскуляризации, выполнение анастомозов на неподвижном сердце, отказ от выполнения срединной стернотомии, уменьшение травматичности вмешательства и сокращение восстановительного периода. Недостатки методики - необходимость в периферической канюляции через дополнительные разрезы на бедре с соответствующими осложнениями, удлинение времени операции, ИК и ишемии миокарда по сравнению с другими вариантами коронарного шунтирования и высокая стоимость процедуры. Требуется дальнейшее изучение безопасности и эффективности данной методики и оценка отдаленных результатов.

Выбор метода хирургического вмешательства

Понятие адекватной реваскуляризации далеко не полностью определяется количеством шунтов и дистальных анастомозов. Целый ряд факторов влияет на результаты операций. Среди них важнейший - характер поражения коронарных артерий, включающий распространенность процесса, диаметр сосудов подлежащих шунтированию, степень их стенозирования и наличие состоятельного дистального русла, индивидуальные особенности коронарного кровоснабжения, сложившиеся в результате атеросклеротического поражения, а также свойства используемых сосудистых трансплантатов. В настоящее время выбор сосудов для шунтирования и ориентировочная локализация анастомозов в достаточной мере стандартизованы. Для ПНА оптимальным считается использование левой ВГА на ножке, типичное место анастомоза на уровне середины ПНА, дистальнее отхождения диагональных ветвей. В этом месте артерия, как правило, проходит субэпикардиально и не скрыта жировой тканью и мышечными перемычками. Часто подлежат шунтированию диагональные ветви. Как показали наши исследования, для указанного бассейна и аутовенозные, и аутоартериальные трансплантаты демонстрируют хорошие результаты проходимости, по крайней мере через год после вмешательства. Для правой коронарной артерии - лучшее место для анастомоза - несколько проксимальнее «креста» - области деления артерии на заднюю межжелудочковую и боковые ветви (ЗМЖВ). В случае поражения артерии в этой зоне обычно ограничиваются шунтированием ЗМЖВ в средней трети, или, в редких случаях, при доминировании правой коронарной артерии, когда последняя отдает мощную заднебоковую ветвь к левому желудочку, выполняют шунтирование обеих терминальных ветвей или эндартерэктомию из области «креста». По нашим данным, аутовенозные и аутоартериальные шунты к проксимальным отделам имеют хорошую проходимость через год после операции. Состоятельность шунтов к дистальным отделам ПКА, а именно к задней межжелудочковой ветви, хуже для аутовенозных (75%) и аутоартериальных (85%) шунтов. При этом различия в годичной проходимости между различными трансплантатами недостоверны. В отношении огибающей артерии и ее ветвей мнение опытных хирургов не всегда совпадают. Учитывая сообщения о худшей, по сравнению с другими артериями, проходимости шунтов к огибающей артерии (ОА) (61-67%, поданным Crosby и соавт., 1981), часть авторов рекомендует шунтировать только одну крупную ветвь тупого края и терминальную ветвь ОА, считая, что шунты к мелким ветвям ОА увеличивают риск операции и не улучшают отдаленные результаты. Другая часть призывает к восстановлению всех пораженных сосудов. В отношении выбора трансплантата для бассейна ОА также возможен различный подход, поскольку существуют сообщения о неудовлетворительных результатах реваскуляризации бассейнов ОА и при некоторых вариантах аутоартериального шунтирования, включая множественное секвенциальное шунтирование или проведение ножки правой ВГА через поперечный синус перикарда. В качестве возможных причин неудовлетворительных результатов наиболее часто указываются неблагоприятные угловые смещения трансплантатов при секвенциальном шунтировании и малый диаметр реципиентных коронарных артерий. В этой связи логичным представляется предложение использовать в данной позиции аутовенозные шунты, чтобы сохранить ауто-артериальный пластический материал для возможных повторных операций по поводу рецидива стенокардии. Тем не менее в наших наблюдениях реваскуляризацию коронарных артерий заднедиафрагмальной зоны мы выполняли трансплантантами правой желудочно-сальниковой артерии на ножке и сложносоставными Y-образными конструкциями из обеих внутренних грудных артерий или с использованием лучевой артерии. Проведенное исследование показало преимущество указанных вариантов аутоартериального шунтирования заднедиафрагмальной области миокарда по сравнению с аутовенозным. Так, проходимость дистальных анастомозов к ОА через год после операции составила для аутовенозных шунтов 74%, для аутоартериальных трансплантатов 92%.

Применение операционных микроскопов, микрохирургической техники, использование ВГА на ножке и свободных трансплантатов из ВГА в качестве операций выбора, а также правой желудочно-сальниковой артерии и аутовенозных шунтов для выполнения полной реваскуляризации миокарда позволяют решить практически все технические вопросы и перейти в настоящее время к функционально выгодной аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Необходимо отметить, что левая внутренняя грудная артерия по-прежнему остается «золотым стандартом» хирургического лечения ИБС. Правая внутренняя грудная, лучевая и правая желудочно-сальниковая артерии также зарекомендовали себя надежными трансплантатами для прямой реваскуляризации миокарда. Однако повседневное их использование несколько ограничено такими факторами, как наличие сахарного диабета, ожирения, предполагаемого продленного ИВЛ (для правой ВГА), язвенной болезни желудка, предшествующих операций на верхнем этаже брюшной полости (для ПЖСА), наличие признаков атеросклероза или положительной пробы Аллена (для лучевой артерии). Не малую роль здесь играет и вынужденное удлинение оперативного вмешательства с применением нескольких аутоартерий. Таким образом, выбор следующих аутоартериальных трансплантатов после ЛВГА для множественного аутоартериального коронарного шунтирования целесообразно определять с учетом противопоказаний к их использованию в каждом конкретном случае.

Литература

Колесов В.И. Прямые операции на венечных артериях сердца //Симпозиум по хирургическому лечению коронарной болезни. -М., 1962,- С. 52-3.

Beck C.S., Leighninger D.S. Operations for coronary artery disease.JAMA, 1954.- 156: 1226 p.F., Naselli G., Wood M., Geffner L Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation: experience in 700patients. Chest. 1991.- 100: p. 312-6.E., De Andrade G, Branco J. et al. Coronary artery bypassgrafting without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg., 1996.-61: p. 63-6.A., Di Giammarco G., Teodori G. et al. Left anterior descending coronary artery bypass grafting via a left anterior small thoracoto-my without cardiopulmonary bypass//Ann. Thorac. Surg., 1996.- 61: p.1659-65.A., Guermonprez J.L., Deloche A., Frechette C, DuBost СThe aorta-to-coronary radial bypass graft: A technique avoiding pathological changes in grafts//Ann. Thorac. Surg., 1973.- 16: p. 11 - 121.R.G. Saphenous vein autograft replacement of severe seg-mental coronary artery occlusion. Operative technique // Ann. ThoracSurg. 196.- 5: 334-9.D., Ribakove G., Grossi E. Single and multivessel port-accesscoronary artery grafting with cardioplegic arrest: technique and repro-ducibility. J.Thorac // Cardiovasc. Surg. 1997.- 114: p. 46-52.

.Stanbrige R., Hadjinikolaou L Technical adjuncts in beating heartsurgery comparison of MIDCAB to off-pump sternotomy: a meta-analysis. Eur. J. // Cardio-Thorac Surg. 1999.- 16 (Suppl. 2): p. 24-33.

3962 0

Какими бы значительными ни были современные успехи консервативной терапии больных с ИБС, инвазивные (интракоронарные) вмешательства все чаще используются в повседневной практике лечения ИБС.

Операции на коронарных сосудах (КС) представляют собой одно из самых значительных достижений медицины последних десятилетий и являются наиболее действенным методом лечения ИБС. За последние 30 лет коронарная хирургия достигла значительных успехов. В результате кардиохирургического вмешательства восстанавливается коронарный кровоток, устраняются основные клинические проявления ИБС, повышается физическая работоспособность, улучшается качество жизни больных, снижаются риск возникновения сосудистых катастроф и смертность.

Среди методов прямой реваскуляризации миокарда успешно используют операции АКШ, наложение маммаро-коронарного анастамоза (МКА), чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) со стентированием, ротационную и прямую артерэктомию, лазерную ангиопластику и др. В настоящее время в ряде городов проводится коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Последний вид операции имеет следующие преимущества:
° отсутствие осложнений, связанных с кардиоплегией, что важно у больных преклонного возраста при наличии хронического нарушения церебрального кровообращения;
° существенно короче восстановительный период;
° экономический эффект для клиники и пациента.

В начале 80-х г., когда в бывшем СССР хирургические методы лечения ИБС начали широко внедряться в клиническую практику, большинство терапевтов, даже достаточно известных в нашей стране, негативно восприняли этот вид лечения. Потребовалось около 10 лет, чтобы правильно оценить полученные положительные эффекты оперативного лечения коронарной болезни сердца. В настоящее время уже никто не сомневается в очевидном преимуществе хирургического вида лечения перед консервативными. Следует сказать, что до настоящего времени в российских клиниках крайне недостаточно выполняются такие операции. В расчете на 100 тыс. населения АКШ проводится всего 2-3 операции и ЧKB — 2,9. Это почти в 100 раз меньше чем в развитых странах Европы и США.

По данным В.М. Клюжева и соавт. (1998), операция АКШ в 75-85% случаев способствует избавлению от болевого синдрома, повышению толерантности к физическим нагрузкам, возвращению многих больных к прежней трудовой деятельности и снижению риска возможных осложнений.

Наиболее известны и распространены баллонная ангиопластика, которая может сочетаться с другими воздействиями на атеросклеротически измененный коронарный сосуд; установка металлического каркаса — эндопротеза (стенда), выжигание бляшки лазером, разрушение бляшки быстро вращающимся буром и срезание бляшки специальным атеротомическим катетером.

Непосредственная клиническая эффективность транслюминальной коронарной ангиопластики довольно высока. Прекращаются приступы стенокардии и улучшается сократительная функция левого желудочка. Показанием к проведению ангиопластики коронарных артерий является стенокардия I-IV ФК при поражении одной или более коронарных артерий.

Операция ЧТКА наиболее часто выполняется пациентам, имеющим короткий коронарный анамнез и одно-, двухсосудистое поражение венечных артерий. Риск развития острого инфаркта при проведении ЧТКА составляет не более 1-3%. В ближайшем и отдаленном периоде риск летального исхода невелик.

Одним из главных осложнений коронарной ангиопластики является рестеноз коронарных сосудов, который наступает у 30-40% больных в первые 6 мес после вмешательства. Применение стенов позволило снизить риск его развития в 2 раза (Mack М., 1999). Сама операция и проводимые в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях реабилитационные мероприятия уже в течение 3 мес приводят к быстрому и стойкому повышению физической работоспособности. Следует знать, что эти больные подвержены высокому риску не только коронарных, но и сосудистых осложнений другой локализации. Все это определяет необходимость проведения длительной вторичной профилактики.

При выраженном поражении основного ствола левой коронарной артерии предпочтительно хирургическое лечение. Непосредственный риск смерти, сопряженный с хирургическим вмешательством, составляет в среднем около 3% и существенно варьируется в зависимости от статуса оперируемых больных (возраст, перенесенный ИМ, сопутствующие заболевания, сахарный диабет и др.). В раннем периоде после операции у больных возможны осложнения со стороны центральной нервной системы, почек, желудочно-кишечного тракта, кровотечения, медиастениты, инфекции, венозные тромбозы и тромбоэмболии. Среди осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превалируют периоперационные инфаркты (у 5-15% больных), сердечная недостаточность, перикардиты (у 7-8%), нарушения ритма (чаще мерцание предсердий).

После проведенных реабилитационных мероприятий по поводу АКШ стойкая стабилизация состояния сохраняется у большинства пациентов, миниум, в течение 24 мес. В более поздние сроки в связи е дальнейшим прогрессированием атеросклеротического процесса в других коронарных сосудах или развитием рестеноза шунта, толерантность к физическим нагрузкам может снижаться.

Следует отметить, что правильно проведенный маммаро-коронарный анастамоз редко тромбируется, так как внутренняя грудная артерия, сохраняя нормальное питание, не только остается живой, но и не подвергается дегенеративным изменениям. Срастание маммарной и коронарной артерий происходит быстро и обычно без выраженного тромбоза. Считается, что операция наложения маммаро-коронарного анастамоза имеет преимущество в продолжительности сохранения результата вмешательства: в 90% случаев артериальный шунт сохраняет проходимость более 10 лет.

Показаниями к прямой реваскуляризации миокарда служат:
° больные, перенесшие ИМ с низкой толерантностью к физической нагрузке — 75 Вт включительно и ниже;
° больные с ранней постинфарктной стенокардией;
° больные со стабильной стенокардией ФК II и выше;
° пациенты без приступов стенокардии, но с частыми эпизодами «немой» ишемии и/или нарушением ритма сердца высокой градации, определяемые методом суточного ЭКГ-мониторирования;
° пациенты с Q-необразующим ИМ (мелкоочаговым) и продолжающимися приступами стенокардии, не поддающимися консервативному лечению;
° больным с нестабильной стенокардией. Нельзя проводить АКШ:
° пациентам со злокачественной формой артериальной гипертонии;
° пациентам с тяжелым течением сахарного диабета;
° больным с ХСН II стадии (ФК III) и выше;
° больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

Известно, что ишемическая болезнь сердца является процессом нарастающим и необратимым, какими бы медикаментозными средствами она не лечилась. Сегодня ИБС признана самой частой причиной внезапных смертей, а также одной из лидирующих причин смертности населения по общим показателям (30%).

Учитывая тот факт, что это заболевание все чаще диагностируется у работающих граждан (45–50 лет), хирургическое лечение ИБС можно назвать по-настоящему спасительным методом восстановления трудоспособности человека.

Поскольку восстановить суженный атеросклеротической (холестериновой) бляшкой просвет артерии лекарственными средствами невозможно, хирургическое лечение ИБС, по идее, должно рекомендоваться всем без исключения пациентам с таким диагнозом.

Однако для проведения хирургической операции на сердце требуется наличие целого ряда условий. При определении показаний к хирургическому лечению необходимо учитывать следующие основные факторы:

• выраженность стенокардии и ее резистентность (невосприимчивость) к медикаментозным методам лечения, то есть клиническую картину ишемии;
• анатомические данные о поврежденном коронарном русле - локализации и степени повреждения коронарных артерий, типе их кровоснабжения, количестве поврежденных сосудов;
• сократительную функцию сердечной мышцы;
• возраст пациента.

Среди этих условий наибольшую важность представляют последние 3, поскольку именно от этих факторов зависят вероятность операционного риска и прогноз заболевания без хирургического вмешательства. Оценка этих факторов позволяет определить целесообразность или бесполезность хирургических методов лечения ИБС. Показаниями для хирургического лечения считаются:

• многочисленные повреждения коронарных артерий;
• наличие в одной из артерий стволового стеноза;
• наличие сужения устий правой и левой коронарных артерий.

Не проводится хирургическое лечение ИБС при наличии следующих противопоказаний:

• по прошествии менее 4 месяцев после инфаркта;
• при ослаблении миокарда тяжелой сердечной недостаточностью;
• при пониженной сократительной функции сердечной мышцы (при фракциях выброса < 0,3);
• при многочисленных диффузных повреждениях периферических коронарных артерий.

Рассмотрим хирургические методы лечения ИБС подробнее.

Показания к хирургическому лечению ИБС

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

До недавнего времени одним из наиболее часто применяемых методов хирургического лечения ИБС была малоинвазивная методика чрескожной баллонной ангиопластики, которая на сегодня утратила свою актуальность. Причина - слишком краткосрочный, нестойкий эффект. Позже эта методика была дополнена процедурой, позволяющей на долгие годы сохранять эффект расширения просвета сосуда,- стентированием, и стала одним из наиболее популярных способов восстановления артериального просвета.

Описание метода

Методика стентирования коронарных артерий почти идентична баллонной ангиопластике, с той только разницей, что на конце баллончика, вводимого пациенту через вену, вмонтирован небольшой трансформирующийся каркас из металлической сетки, называемый стентом.

1. Сначала пациент получает седативный препарат или же местную анестезию.
2. Затем через бедренную вену пациента вводится специальный проводник - катетер - через который к суженной артерии доставляются рентгеноконтрастное вещество и стент.
3. Вся операция осуществляется под контролем рентгеновского оборудования. Когда стент оказывается напротив атеросклеротической бляшки, его начинают расширять при помощи надувного баллончика до размеров сосуда.
4. Конструкция стента упирается в стенки сосуда и удерживает их в расширенном состоянии.

Эффективность

Для усиления эффективности процедуры разрабатываются все более современные разновидности каркасов из высококачественных материалов - нержавеющей стали или специальных сплавов. Сегодня производятся самые разнообразные стенты:

• не нуждающиеся в баллонном расширении (самораскрывающиеся);
• со специальным полимерным покрытием, дозировано выделяющие лекарственный препарат для профилактики рестеноза (повторного сужения);
• инновационные модели стентов - скаффолды, отличающиеся биологической растворимостью и низкой вероятностью рестеноза, которые через 2 года после операции рассасываются полностью.

Последние разновидности стентов несколько дороже по цене, но отличается большей эффективностью.

Возможные осложнения

Хирургическое лечение методом стентирования в 90% случаев успешно восстанавливает нормальный артериальный кровоток, не вызывая никаких осложнений. Но в редких случаях негативные последствия все-таки возможны. Они могут проявляться:

• кровотечением;
• нарушением целостности артериальных стенок (диссекцией сосуда);
• проблемами с деятельностью почек;
• возникновением гематом в месте пункции;
• тромбированием или рестенозированием зоны стентирования;
• редко (< 0,05%) - летальным исходом.

Крайне редко может возникнуть закупорка артерии, вследствие чего пациенту требуется срочная операция по аорто-коронарному шунтированию (5 случаев на 1000).

Результат стентирования коронарных артерий

Шунтирование коронарных артерий

Как уже отмечалось выше, бывают ситуации, когда проведение ангиопластики и стентирования невозможно, чаще всего - вследствие сильнейшего стеноза коронарной артерии. Тогда хирургическое лечение ИБС предполагает отработанную в течение десятилетий методику - аортокоронарное шунтирование (АКШ), или подшивку к коронарной артерии «обходного пути».

Описание метода

Без сомнения, метод шунтирования коронарных артерий можно назвать самым радикальным способом восстановления кровообращения в артерии.

Суть метода заключается в создании на поврежденной артерии дополнительного «тоннеля» для кровотока из кусочка вены или артерии самого пациента (анастомоз).

Материал берется, в основном, из большой бедренной вены или из лучевой, а также из аорты предплечья.

Сегодня практикуются 3 разновидности АКШ:

1. На остановленном сердце пациента с подключением искусственного кровообращения.
2. На действующем сердце пациента, без подключения ИК. Такая методика позволяет снизить риск осложнений, сократить продолжительность процедуры и, как следствие, ускорить послеоперационное восстановление. Такая методика под силу только хирургам с большим опытом.
3. В последнее время все чаще прибегают к малоинвазивной (с минимальным рассечением) методике, применяемой как на работающем, так и на остановленном сердце с подключением ИК. Она отличается меньшими кровопотерями, снижением количества осложнений инфекционного плана, сокращением периода послеоперационной реабилитации.

Эффективность

Если говорить об эффективности этого вида хирургического лечения ИБС, то его можно назвать наиболее оптимальным методом, способным решить проблему кровоснабжения как при единичном, так и при множественном повреждении артерий. У АКШ отмечаются наиболее высокие показатели положительных исходов операции и достижения устойчивого результата.

Возможные осложнения

Любое хирургическое вмешательство, особенно такое радикальное, как шунтирование коронарной артерии, подразумевает риск возникновения осложнений. Аортокоронарное шунтирование может осложняться:

• тромбозом глубоких вен;
• кровотечением;
• развитием или инфаркта миокарда;
• расстройством мозгового кровообращения;
• сужением шунта (обходного сосуда);
• инфицированием раны, образованием келоидных рубцов;
• систематическими болевыми ощущениями в месте разреза и другими патологиями.

Справедливости ради стоит отметить, что подобные ситуации случаются нечасто.

Этапы проведения коронарного шунтирования

Метод наружной контрпульсации

При ситуациях, когда ни один из вышеозначенных методов не может быть применен в силу разных причин, предлагается неинвазивная терапия ишемической болезни в виде методики наружной контрпульсации. Эта методика не относится к видам хирургического лечения ИБС, но ее часто применяют и в предоперационный период, а также во время послеоперационной реабилитации (спустя 1–2 недели). И, конечно, как терапевтическое средство при повреждениях мелких ответвлений коронарных артерий, которые не могут быть стентированы или шунтированы.

Описание метода

Суть этого способа заключается в принудительном повышении диастолического давления в аорте и увеличении перфузионного коронарного давления с последующей разгрузкой левого желудочка в момент сжатия (систолы) миокарда.

Воздействие контрпульсации на миокард приводит к уменьшению его потребности в кислороде, усилению сердечного выброса и коронарного кровообращения в целом.

Как проводится процедура?

1. Пациента укладывают на кушетку, к грудной клетке подсоединяются электроды электрокардиографа, данные которого выведены на монитор.
2. Руки, голени и бедра пациента оборачивают пневматическими манжетами (по типу тонометра).
3. На один из пальцев устанавливается датчик для измерения пульса и отображения кровотока в артериях, им же замеряется уровень насыщенности крови кислородом.
4. Вся эта система работает синхронно с электрокардиограммой - в момент диастолы (расслабления миокарда и его насыщения кровью) осуществляется последовательное нагнетание воздуха в манжеты. Благодаря этому формируется направленная к сердцу волна крови.
5. В момент систолы (сокращения миокарда и выброса крови в аорту) манжеты резко освобождаются от воздуха, попросту - сдуваются, что способствует увеличения кровотока в сосудах и облегчению работы сердца.

Многочисленные исследования показали, что наибольшую эффективность эта методика не хирургического лечения ИБС показывает при терапевтическом курсе в 35 часов (по одной часовой манипуляции в день на протяжении 4–7 недель).

Метод кардиологической ударно-волновой терапии

Манипуляции, связанные с кардиологической ударно-волновой терапией (КУВП), также относятся к методике неинвазивного, то есть не хирургического лечения ишемической болезни сердца. Но этот способ имеет право быть рассмотренным в нашей статье, поскольку применяется и для лечения осложнений ишемической болезни после хирургии. А таких случаев, по сведениям разных источников, насчитывается 10–30%.

Сегодня все еще затруднительно прогнозировать ближайшую и отдаленную перспективы хирургии ИБС, нацеленной на прямую реваскуляризацию (восстановление сосудистой системы) миокарда.

Пациенты, страдающие различными формами нарушений проводимости и ритма, сократительной дисфункцией миокарда, инфарктом и постинфарктной аневризмой левого желудочка, распространенным кардиосклерозом и другими осложнениями, вынуждены прибегать к повторной операции.

Другой вариант - пользоваться возможностями , что обрекает больного на мучительное существование в ограниченном пространстве дома или больницы.

Методика КУВП позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, перенесшего хирургическое лечение ИБС, и считается наиболее перспективным и динамично развивающимся методом консервативной терапии.

Порядок проведения процедуры

Процедура КУВП безболезненна, проводится в амбулаторных условиях и не требует применения анестезии.

1. Пациент укладывается на кушетку, к его груди прижимается аппарат с кардио-датчиком, работающий по принципу оборудования для УЗИ.
2. Генерирование ударных волн происходит в емкости терапевтической головки, заполненной водой, они передаются пациенту посредством гибкой мембраны.
3. Испускание ударных волн совершается синхронизировано с ЭКГ в рефракторную фазу сердечного цикла с целенаправленным воздействием на область ишемии.
4. Воздействие ударных акустических волн способствует стимуляции местных факторов ангиогенеза, что проявляется образованием новых сосудистых ответвлений в системе коронарного кровотока.
5. Общая продолжительность курса КУВП составляет порядка 12 недель. Частота и длительность каждой процедуры согласовывается с врачом, обычно это 10 сеансов по 30 минут с перерывами в несколько дней.

После проведения процедуры КУВП пациент отправляется домой и занимается своими привычными делами.

Какой из хирургических методов наиболее оптимален?

Несмотря на вероятность развития осложнений, все рассмотренные выше варианты хирургического лечения ишемической болезни сердца отличаются высокой результативностью и существенно улучшают качество жизни пациента. Самым радикальным и результативным методом считается шунтирование коронарных артерий (АКШ).

Для проведения той или иной операции необходимо наличие ряда показаний, а также - отсутствие противопоказаний.

Поэтому выбор методики хирургического лечения ИБС, будь то ангиопластика, стентирование или шунтирование коронарных артерий, должен осуществляться с учетом индивидуальных показателей каждого пациента в отдельности.

Полезное видео

Подробнее о показаниях к операции у больных с ИБС, методах обследования перед оперативным лечением и видах операций вы можете узнать из этого видео:

Заключение

1. Современные терапевтические методы при ишемии включают медикаментозное и хирургическое лечение ИБС.
2. Наиболее популярными методами хирургического лечения ишемии в настоящее время являются стентирование и шунтирование коронарных артерий.
3. В промежуточный период (до или после операции) целесообразно применение неинвазивных методов - наружной контрпульсации и кардиологической ударно-волновой терапии.

Хирургическое лечение при наличии ишемических заболеваний сердца во многих случаях спасает жизнь пациенту. Операция назначается только после обследований и только в случае медицинских показаний.

При наличии ишемической болезни сердца обычно поражаются венечные артерии сердечной мышцы. Происходит в той, или иной мере, нарушение нормального кровоснабжения.

Основная причина нарастания проблем в коронарных артериях – атеросклероз (появление склеротических бляшек разного размера и локализации).

Атеросклероз – заболевание, которое имеет сложный патогенез (механизмы формирования и дальнейшего развития).

Последствия атеросклероза

Следствием такого негативного процесса, как атеросклероз, является:

• атеросклеротическая бляшка, загораживающая собой просвет кровеносного сосуда;
• острое развитие тромбоза, с опасным для жизни увеличением механического препятствия в коронарном кровотоке;
• скоротечная или длительная и стабильная ишемия.

Проблема роста ИБС в мире

Коронарные заболевания сердца в эпидемиологическом смысле одна из самых распространенных причин смертности в США, Канаде, Австралии и Европейском Союзе. То есть речь идет, прежде всего, о ряде развитых стран.

В европейских странах, например, каждый год статистическая цифра зарегистрированных заболеваний стенокардией в диапазоне возраста пациентов до сорока лет увеличивается на половину процента.

Еще боле удручающая картина в России, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний очень высока, так как доля ИБС в них на сегодняшний момент составляет уже около шестидесяти процентов.

Признаки ИБС

Клиническое проявление ИБС имеет довольно широкий спектр, включающий в себя:

• фактор внезапной смерти;
• симптоматику стенокардии напряжения;
• инфаркт миокарда;
• признаки постинфарктного кардиосклероза;
• нарушенную ритмику сердца и проводимость сосудов;
• симптомы сердечной недостаточности;
• проблематику «немой» ишемии.

Можно ли избежать операции при ИБС? Профилактика заболевания

К так называемой первичной профилактике следует отнести:

• пропаганду здорового образа жизни;
• регулярные посещения специалистов (семейного врача, кардиолога, терапевта, психолога, нарколога или психиатра).

Большую роль играют некоторые сопутствующие факторы:

• табакокурение;
• систематическое употребление алкогольных напитков;
• использование наркотических веществ;
• развитие некоторых заболеваний почек;
• чрезмерное увеличение массы тела;
• «скачки» артериального давления;
• высокий уровень глюкозы в крови;
• малоактивный образ жизни.

Внимание! Агрессивная терапия, направленная на снижение липидов в крови вне зависимости от клинического проявления ИБС сегодня многими учеными отвергается.

Что назначают перед проведением хирургической операции?

ИБС и современная диагностика заболевания

Существует ряд привычных стандартных методик диагностирования ишемических заболеваний сердца, включающих в себя:

• точное определение типа стенокардии путем идентификации болевых ощущений в области сердца на уровне первичного медицинского звена в ближайшей клинике от места проживания пациента;
• необходимость уточнения заболевания с обязательным определением конкретных качественно-количественных характеристик ишемии;
• проведение нагрузочных проб на уровне ближайшего кардиологического диспансера;
• коронарную ангиографию при наличии опасной формы ишемии, что необходимо для дальнейшего выбора действенных методов лечения (на уровне специализированной медицинской клиники в регионе проживания пациента).

Только в случае выполнения всех перечисленных пунктов пациенту может быть предложена хирургическая операция (сугубо по медицинским показаниям).

Методы врачебной помощи пациентам при наличии ИБС

Пациентам назначается:

• специальная комплексная медикаментозная терапия;
• мероприятия по воздействию на внутренние стенки сосудов;
• хирургическое вмешательство.

Можно ли избежать хирургического лечения при ИБС?

Для проведения успешной медикаментозной терапии ИБС пациенту необходимо:

• Устранить ряд социальных и психологических факторов риска, включающий в себя осознанны отказ от увлечения психотропными веществами, употребления алкоголя и курения табачных изделий.
• Привести в норму уровень холестерина крови, что предполагает также и серьезное ограничение в питании.
• Использовать активную гиполипидемическую терапию.
• Принять все необходимые меры по устранению лишнего веса.
• Строго выполнять предписания врача по лечению таких сопутствующих заболеваний, как, например, артериальная гипертензия и сахарный диабет, которые являются частыми спутниками ИБС.

В НЕКТОРЫХ СЛУЧАЯХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ДАЕТ ВЫСОКИЙ ЭФФЕКТ И ПОЗВОЛЯЕТ ИЗБЕЖАТЬ РАДИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.

Медикаментозное лечение ИБС – комплексный подход

Следует обратить особое внимание на антитромботическую терапию, при которой необходимо проведение полного лечебного курса с применением аспирина, клопидогреля, а в некоторых случаях – фракционированного и нефракционированного гепарина. Обычно кардиологами используется комплексная медикаментозная терапия, состоящая из нескольких лекарственных средств разного терапевтического направления.

Гемодинамика

Очень важно при этом правильно воздействовать на гемодинамику, ведь снижение преднагрузок и постнагрузок положительно сказывается на потребности сердечной мышцы в кислороде. С этой целью пациенту назначается ряд медикаментозных средств перорального и внутривенного характера. Речь идет о нитратах, в-блокаторах, антагонистах кальция в комбинированной терапии.

Эндоваскулярное лечение ИБС

Эндоваскулярное лечение – это воздействие на кровеносные сосуды изнутри. Речь идет о коронарной ангиопластике и стентировании артерий.

Ишемия сердца и хирургическое вмешательство

Операция проводится только в том случае, когда все причины, по которым необходимо коронарное шунтирование были обнаружены во время проведения обследований и подтверждены с учетом доказательной медицины.

Существует три класса показаний при ИБС, которыми пользуются кардиологи (и не только) во всем мире.

1. Показания первого класса требуют целого ряда достоверных доказательств и абсолютного единства мнений специалистов (консилиум врачей) о целесообразности, полезности и высокой степени эффективности хирургического вмешательства в конкретном случае.
2. Показания второго класса предполагают наличие ряда противоречий в доказательствах или несходство во мнениях медицинских специалистов по поводу целесообразности проведения коронарного шунтирования. Для ясности употребляется специальная аббревиатура, указывающая на преобладание позитивного или негативного мнения по поводу операции при голосовании (IIa или IIb).
3. Показания третьего класса имеют под собой базу в едином отрицательном мнении всех врачей по поводу целесообразности и эффективности хирургического вмешательства, а также комплекс неоспоримых доказательств медицинского характера.

Показанием к операции также могут служить отдельные случаи ишемии сердца у пациентов:

• без ярко выраженной симптоматики при умеренной, но стабильной стенокардии (стеноз ствола, сосудистое поражение, часто комплексное);
• при стабильно выраженной стенокардии, часто в тяжелой форме;
• в случае проявления нестабильной стенокардии и некоторых видов инфаркта миокарда;
• при сниженной функциональной способности левого желудочка.

Какие существуют противопоказания к оперативному вмешательству при наличии у пациента ИБС?

Существует ряд общепринятых противопоказаний, касающихся любых видов оперативного вмешательства, а также медицинский запрет на проведение конкретной операции на сердце ввиду наличия определенного высокого риска для здоровья и жизни пациента. Такие противопоказания известны врачам и учитываются ими при принятии решения об операции.

ИБС и методы хирургического вмешательства

Прямая реваскуляризация миокарда осуществляется путем:

• Стандартизированной операции (коронарное шунтирование) на нефункционирующей сердечной мышце, при которой используется аппаратура для создания искусственного кровотока на остановленном сердце.
• Операционного метода (коронарное шунтирование) без необходимости создания искусственного кровотока и при функционирующей сердечной мышце.
• Использования минимально-инвазивного коронарного шунтирования без искусственно созданного кровотока и на работающей сердечной мышце.
• Проведения гибридной реваскуляризации – комплекса из минимально-инвазивного коронарного шунтирования и ангиопластики артерий. Такая поэтапная операция необходима в случае 2-ух сосудистого поражения коронарного русла. Ангиопластика второй артерии проводится после шунтирования в течение недели. Возможен и обратный порядок действий.
• Использования так называемой оконной методики коронарного шунтирования. Во время операции используется метод искусственного кровообращения посредством бедренных сосудов и эндоскопов, при кардиоплегии.

ИБС и проблема летального исхода после проведения операции

Статистика успешно проведенных операций коронарного шунтирования в ведущих кардиохирургических клиниках Европы, США, Канады, Японии и Израиля в основном позитивная. Речь идет 98 % (!) случаев хирургического вмешательства с благоприятным исходом.

Но такая динамика сохраняется только при отсутствии послеоперационных осложнений. Что касается операций, проведенных в экстренных условиях при остром коронарном синдроме, то количество смертельных исходов повышается до десяти процентов. Неблагоприятная статистика во время повторной операции – примерно такая же.

Коронарное шунтирование. Характерные осложнения

Проблема осложнений после коронарного шунтирования довольно серьезна и требует выработки действенных врачебных методик для их устранения.

Обратите внимание на осложнения, связанные с процессом:

• проявления возможного периоперационного ИМ (инфаркт миокарда, который диагностируется в не менее 10% случаев), иногда с симптоматикой, указывающей на кардиогенный шок и опасные нарушения в ритмических сокращениях сердечной мышцы;
• сохранения ярко выраженной сердечной недостаточности (характерно для пациентов, имеющих исходную левожелудочковую дисфункцию;
• тампонады сердца;
• артериальной гипотонии, ввиду таких негативных проявлений, как шок, тампонада, сильное кровотечение и т. д.;
• опасных предсердных и желудочковых нарушений в ритмике сердца и блокад.

Оперативное вмешательство при наличии ИБС и срок нетрудоспособности

На основании клинических исследований и длительной хирургической практики специалистами был выработан определенный алгоритм определения срока нетрудоспособности у пациентов после коронарного шунтирования (при искусственном кровообращении).

Учитывается при этом необходимый благоприятный период сроком в четыре месяца для полной реабилитации для людей, занятых физическим трудом.

Для тех, кто имеет свободный график работы и занят в сфере применения умственных навыков, срок для нивелирования последствий от оперативного вмешательства – два месяца.

Как себя должен вести пациент после хирургической операции на сердце?

Перечень необходимых правил поведения, направленных на ускорение выздоровления:

• Соблюдайте принцип ранней активизации тела. На вторые сутки после оперативного вмешательства начинайте пробовать вставать и садиться.
• Занимайтесь специальной лечебной физкультурой (комплексы упражнений подбирает только врач) и выделите время для дыхательной гимнастики, проводимой с помощью медицинских работников, семьи или близких друзей.
• Будьте готовы к регулярному мониторингу ЭКГ на протяжении нескольких дней после помещения в обычную палату.
• Не забывайте о специальных эластичных бинтах для ног. Привыкайте к тому, что теперь вам придется носить компрессионный трикотаж постоянно. Такие изделия подбираются врачом и приобретаются только в специализированных центрах или в аптечной сети.

1

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся относительным или абсолютным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В группе больных с ишемической дисфункцией миокарда операция реваскуляризации приводит к улучшению гемодинамических показателей: снижению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению сердечного и ударного выбросов, а также фракции изгнания левого желудочка. Результаты большинства исследований показали, что значительное улучшение состояния или полное исчезновение стенокардии наблюдаются у 75-95% оперированных больных.

ишемическая болезнь сердца

реваскуляризация миокарда

2. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л. А. Бокерия. В 2-х т. Т. 2. -М.: Издательство НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. - 194с.

3. Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М. Ишемия миокарда и реваскуляризация сердца. - Новосибирск: Наука, 1980. - 296с.

4. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - 2008. - 672 с.

5. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/ В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия и др.; Под ред. акад. АМН СССР В. И. Бураковского, проф. Л. А. Бокерия.- М.: Медицина, 1989.-752 с

6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2т. / под ред. И.И. Кагана, И.Д. Кирпатовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т.2 - 576с.

7. Техника операции аорто-коронарного шунтирования 3-5 венечных артерий сердца. // Грудная хирургия. / Под ред. В. С. Работникова, Г. П. Власова, Э. Н. Казакова, Э. Н. Керцмана. - 1985.

8. Хирургическое лечение недостаточности коронарного кровообращения. // Труды Всесоюзной сессии АМН совместно с Томским медицинским институтом; / Под ред. Д. П. Демихова. - 1953.

Показания к операции реваскуляризации миокарда, как и показания к операции в любой области хирургии, базируются на трех «китах»: клинической картине заболевания, анатомии поражения и функции органа.

Классическим клиническим показанием к хирургическому лечению пациента является тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии. Однако тяжесть клинических проявлений не всегда коррелирует с тяжестью поражения коронарного русла. Кроме того, современная медикаментозная терапия обладает высокой эффективностью за счет резкого снижения потребления миокардом кислорода и воздействия на ряд патогенетических звеньев формирования синдрома «грудной жабы».

Поэтому в последние годы на первый план выходят анатомические показания к операции, а именно - локализация, степень сужения коронарных артерий и количество пораженных сосудов.

Основными анатомическими показаниями являются:

1. Значимый стеноз левой коронарной артерии;
2. Значимый (более 70%) проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и проксимальный стеноз огибающей ветви;
3. Трехсосудистое поражение;
4. Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием;
5. Одно- или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС;

Виды операций при ИБС

A. Непрямые методы реваскуляризации

• симпатэктомия
• кардиопексии
  • оментокардиопексия
  • пневмокардиопексия
  • перикардиопексия
• операция Фиески
• операция Вайнберга

B. Прямые методы реваскуляризации

• аортокоронарное шунтирование
• маммарно-коронарное шунтирование
• анастомоз с желудочно-сальниковой артерией
• аутопластика коронарных артерий
• стентирование коронарных артерий
• баллонная дилатация венечных артерий
• эндартерэктомия

Непрямые методы реваскуляризации

Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности, по каким-либо причинам, осуществить прямую реваскуляризацию. [ 2, с.55]

Первые операции были направлены на ликвидацию болевого синдрома, снижения основного обмена или на фиксацию к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.

Симпатэктомия . Это хирургическая операция, задачей которой является прекращение передачи нервного импульса по симпатическим нервным волокнам, расположенным в адвентиции сосудистой стенки. Эта идея была высказана 100 лет назад французским физиологом Франсуа-Франком, предположившим, что резекция шейно-грудных симпатических ганглиев может привести к устранению стенокардии. На практике эта идея была реализована в 1916 г. Т. Jonnesco.

В дальнейшем были предложены и другие методики, направленные на устранение стенокардии путем прерывания афферентных болевых импульсов, - задняя ризотомия (пересечение задних корешков спинного мозга), различные виды симпатических блокад. Эти операции были подвергнуты резкой критике, поскольку они устраняли болевые приступы, предупреждающие больного об опасности. С другой стороны, по мнению ряда исследователей, подобные нейрохирургические вмешательства приводили к снижению потребления миокардом кислорода, что благотворно сказывалось на течении заболевания.

Кардиопексии . Наибольшее распространение получили операции непрямой реваскуляризации миокарда, направленные на создание дополнительного источника кровоснабжения сердца. Впервые Л. Moritz и С. Hudson в 1932 г. предложили в этих целях использовать перикард. Beck С. в 1935 г. выполнил скарификацию эпикарда, полагая, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание перикардиальных сосудов в миокард. Наибольшее распространение получил метод S. Thompson, который заключается в распылении талька в полости перикарда с целью образования сращений. Эти вмешательства были названы кардиоперикардиопексией. Однако этот вид хирургического метода лечения ИБС не получил широкого распространения.

В 1937 г. L. O’Shaughnessy впервые использовал тканевой трансплантат для реваскуляризации миокарда. Он подшил к эпикарду лоскут большого сальника на ножке. Эта операция, названная оментокардиопексией, привела к разработке целого ряда подобных методов. С целью создания дополнительного источника кровоснабжения сердца хирурги использовали ткань легкого, грудные мышцы, медиастинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой кишки.

Операция Фиески . Это операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий (ВГА), предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. По мнению автора, перевязка ВГА тотчас ниже отхождения перикардодиафрагмальной ветви усиливает кровоток по этой артерии, имеющей анастомозы с ветвями коронарных артерий.

Операция Вайнберга . Занимает промежуточную позицию между непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в имплантации кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Основным недостатком метода Вайнберга являлось отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации.

Прямые методы реваскуляризации

С середины 50-х годов при ишемической болезни сердца хирурги начали использовать способы прямой реваскуляризации. Под операциями прямой реваскуляризации миокарда принято понимать прямые вмешательства на коронарных артериях. Первым таким вмешательством была коронарная эндартерэктомия (ЭАЭ).

Коронарная эндартерэктомия . Пионером ее стал американский хирург С. Bailey. Он разработал три методики ЭАЭ: прямую, антеградную и ретроградную - через устья коронарных артерий в условиях искусственного кровобращения. С. Bailey разработал также специальный инструментарий для осуществления этой процедуры, в том числе микрокюретки для коронарных артерий.

Эндартерэктомия заключается в удалении внутреннего слоя стенки артериального сосуда, включающей атеросклеротически измененную интиму и часть медии, и была разработана на периферических артериях в 1948 году Дос Сантосом. Эндартерэктомия нередко осложнялась тромбозом коронарной артерии с развитием ИМ, и летальность при этих вмешательствах была очень высока. Эта процедура сохранила известное значение до настоящего времени. При диффузном поражении коронарных артерий иногда приходится выполнять ЭАЭ в сочетании с АКШ.

Маммарно-коронарное шунтирование . В 1964 г., русский хирург В. И. Колесов выполнил первую в мире успешную операцию маммарно-коронарного анастомоза (МКА). В настоящее время приоритет В.И. Колесова признан во всем мире, и знаменитый американский хирург D. Eggeer назвал его пионером коронарной хирургии. Колесов В.И. накладывал МКА без использования искусственного кровообращения, на работающем сердце. (Рис. 1)

Рис. 1. Грудовенечный анастомоз по Колёсову

Основные этапы операции:

1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение ИК;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Внутреннюю грудную артерию выделяют на лоскуте или скелетизируют. (Рис. 2) Преимущество скелетизированной ВГА заключается в ее большей длине. В то же время при выделении ВГА на лоскуте уменьшается риск травматизации стенки сосуда. Для удобства при выделении ВГА используют специальный ретрактор. С целью снятия сосудистого спазма в просвет ВГА вводят раствор папаверина и окутывают ВГА салфеткой, смоченной так же раствором папаверина. Операцию проводят в условиях умеренно гипотермического ИК (28-30°С).

Преимущества метода:

Большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;

Анастомоз накладывают между однородными тканями;

Вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейная скорость больше, что теоретически должно снизить частоту возникновения тромбозов;

Нужно накладывать только один анастомоз, что сокращает время операции;

Внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом.

Ограничения применения метода:

Имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий;

Выделение внутренней грудной артерии является более сложной процедурой.

Рис. 2. маммарно-коронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование . Идея создать обходной шунт между аортой или системной артерией и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически была реализована Рене Фавалоро в 1967 г. Ранее, в 1962 г., Дэвид Сабистон (Дьюкский университет), используя в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложил шунт между аортой и коронарной артерией. Однако сообщение об этой операции появилось в 1973 г., т. е. через 9 лет.

Аортокоронарное шунтирование (Рис. 3) относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Операцию аортокоронарного шунтирования сегментом большой подкожной вены бедра выполняют в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ: чаще срединная продольная стернотомия, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Операцию начинают с выделения коронарной артерии, перевязки её выше места окклюзии. Накладывают дистальный артериовенозный анастомоз. Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аортовенозного анастомоза путём бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекают овальное отверстие диаметром 1*0,3см, и накладывают анастомоз "конец в бок". Кроме большой подкожной вены бедра, применяют внутреннюю грудную, лучевую, нижнюю надчревную аутоартерии. При множественном поражении коронарных артерий выполняют несколько шунтов (от 2 до 6). [ 6, с.179]

Рис. 3. Аортокоронарное шунтирование

Существует несколько технических вариантов коронарного шунтирования (Рис. 4, 5) :

1. «Змеевидный» или секвенциальный шунт

Так называют шунт с последовательными анастомозами, то есть посредством одного трансплантата шунтируют несколько коронарных артерий или коронарную артерию на двух уровнях. При этом накладывают последовательные анастомозы "бок в бок" между трансплантатом и реваскуляризируемым сосудом и один дистальный анастомоз "конец в бок". Описаны случаи шунтирования одним аутовенозным трансплантатом до 5 коронарных артерий. Оптимальным вариантом является шунтирование двух, максимум трех ветвей с помощью одного трансплантата.

2. У-образный шунт

Его создают путем вшивания проксимального анастомоза одного из шунтов в бок другому. Используется при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосудов.

Рис. 4 У-образный шунт

Рис.5 «Змеевидный» или секвенциальный шунт

Коронарное стентирование . Это операция, позволяющая восстановить кровоток в коронарных артериях путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии. Стент - внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра.

Виды стентов:

· Металлический стент (Bare Metal Stent) - внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Использование металлических стентов связано с риском тромбоза в первые 30 дней и требует двойной антитромбоцитарной терапии в течении 1 месяца, а также 20-30% риском рестеноза (повторного сужения сосуда) в течение 6-9 месяцев после имплантации.

· Стент с лекарственным антипролиферативным покрытием — внутрисосудистый протез из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется.

Техника стентирования коронарных артерий. (Рис. 6)

На стадии коронарографии определяется характер, месторасположение и степень сужения коронарных артерий, после чего переходят к операции.

Под рентгеноскопическим контролем стент подводится к стенозу, после чего хирург раздувает баллон, на который одет стент, шприцом с манометром (индефлятором) до определенного давления. Баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку, тем самым образуя жесткий каркас. Для полной уверенности в том, что стент полностью расправлен, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от протяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов.

Рис. 6. Этапы стентирования артерии

Несмотря на низкую частоту осложнений, проведение коронарного стентирования сопряжено с определенным риском.

Основные осложнения, встречающиеся при проведении стентирования, — это цереброваскулярные (0,22%), сосудистые (от 2%), летальный исход (1,27%). Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз - повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз - повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

Факторами риска рестеноза являются:

— генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;

— сахарный диабет;

— параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;

— особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.

Баллонная ангиопластика коронарных артерий . В последние 10—15 лет в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной балонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике венечных артерий у больных ИБС служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии.

Для выполнения ангиопластики венечных артерий используют систему двух катетеров: катетер-проводник и дилатационный катетер. После выполнения коронарографии обычным методом ангиографический катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию. Максимальный диаметр баллончика 3—3,7 мм при его наполнении, в спавшемся состоянии его диаметр составляет 1,2— 1,3 мм. Катетер проводят в стенозированную артерию. Дистальнее области стеноза антеградное давление в артерии падает и тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При достижении баллончиком стенозированного сегмента последний под давлением 5 атм. заполняют 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится в течение 5—60 с, после чего его опорожняют и вновь измеряют перфузионное давление ниже стеноза. При необходимости баллончик можно наполнить несколько раз. Уменьшение градиента давления служит основным ориентиром для прекращения процедуры. Повторный ангиографический контроль позволяет определить степень остаточного стеноза.

Основным критерием успеха считается уменьшение степени стеноза после ангиопластики более чем на 20%. По сводным данным национального института сердца, легких и крови (США), суммарный положительный результат баллонной дилатации коронарных артерий достигается примерно у 65% больных. Вероятность успеха при этой процедуре возрастает у больных молодого возраста с непродолжительным анамнезом стенокардии и при проксимальных поражениях артерий.

Основными осложнениями ангиопластики венечных артерий являются

· острый инфаркт миокарда (5,3%)

· окклюзия коронарной артерии (4,6%)

· спазм коронарной артерии (4,5%)

· фибрилляция желудочков (1,8%)

Клинический эффект ангиопластики венечных артерий заключается в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии примерно у 80% больных с успешным результатом процедуры, в повышении толерантности к физическим нагрузкам более чем у 90%, улучшении сократительной способности миокарда и его перфузии.

Библиографическая ссылка

Иванова Ю.Ю. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА // Международный студенческий научный вестник. – 2015. – № 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (дата обращения: 17.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»