Дискоординированная родовая деятельность: симптомы и лечение. Дискоординация родовой деятельности: что это, классификация, причины и лечение

Нарушения процесса родов зачастую несут опасность для здоровья и жизни мамы и младенца. Безусловно, эти осложнения требуют вмешательства врачей и медикаментозной коррекции. Одним из таких осложнений является дискоординация родовой деятельности.

Осложнения в родах: причины

Для того чтобы разобраться в признаках и причинах любого осложнения родов, нужно понимать, как должен протекать этот процесс в норме. Не только медикам, но и самим будущим родителям важно знать, что представляет собой родовая деятельность, какие изменения в организме женщины вызывает начало родов и от чего зависит интенсивность родового процесса.

Роды по своей сути – сокращения мышечной стенки матки (схватки), чередующиеся периодами расслабления. Схватки продолжаются в течение всех периодов родов. В организме будущей мамы схватки последовательно вызывают следующие изменения:

укорочение и сглаживание шейки матки;
постепенное раскрытие шейки матки;
продвижение плода из полости матки вниз по родовым путям;
рождение младенца;
отделение плаценты от стенки матки;
рождение последа – плаценты с остатками плодных оболочек и пуповины.

Нормальная родовая деятельность имеет две четких характеристики: регулярность и динамичность. Под регулярностью понимают схватки одинаковой силы и длительности, чередующиеся равными интервалами (например: схватка 10 секунд – промежуток 15 минут – схватка 10 секунд – промежуток 15 минут и т.д.). Динамичное развитие родовой деятельности предполагает постепенное нарастание силы и увеличение длительности сокращений матки, сопровождающееся постепенным уменьшением интервалов между ними. Так, в начале первого периода родов, когда начинается процесс укорочения шейки матки, схватки еле заметные, длятся 5–7 секунд, а промежуток между ними составляет 20 и более минут. А к концу первого периода родов, в момент полного раскрытия шейки матки, схватки весьма ощутимы, могут длиться от 40 до 60 секунд, а промежуток между ними составляет не более 2 минут.

Схватки необходимы для раскрытия шейки матки, а также для продвижения плода – когда матка сжимается во время сокращения, она становится очень плотной и уменьшается в объеме, как бы выталкивая кроху из себя. В норме, пока схватки короткие и слабые, раскрытие идет медленно, а по мере того, как сокращения матки становятся интенсивнее, отверстие в шейке под давлением головки малыша растягивается все быстрее, и он начинает опускаться по родовым путям.

Осложнения родов: признаки дискоординации

При дискоординации родовой деятельности схватки развиваются бурно, болезненно и нерезультативно: раскрытия шейки матки и продвижения малыша по родовому каналу не происходит. Дискоординация, в отличие от других осложнений родовой деятельности, всегда возникает с самого начала родов и имеет характерные признаки, по которым ее можно без труда распознать.

В отличие от нормального начала родов, при котором первые схватки практически безболезненые, при дискоординации первые же ощущения будущей мамы становятся очень интенсивными и резко болезненными.

В норме родовая деятельность развивается очень плавно и постепенно: первые схватки, которые чувствует женщина, обычно длятся не более 10–15 секунд, а промежутки между ними составляют не менее 20 минут. При развитии дискоординации схватки с самого начала становятся долгими и частыми: длятся по минуте и даже более, а интервалы между ними могут не превышать 7 минут.

При дискоординации схватки идут нерегулярно, хаотично – они могут быть различными по силе, продолжительности и перерывам, как это бывает при «тренировочных» схватках. Однако, в отличие от последних, такие нерегулярные сокращения матки ощущаются очень болезненно.

Отсутствует при дискоординации родовой деятельности и другой важный признак нормального течения родов – положительная динамика, или постепенное нарастание схваток. В норме схватки по мере развития процесса постепенно становятся длиннее, сильнее и чаще, а при дискоординации родов этого никогда не происходит.

Еще одним характерным признаком развития этого осложнения являются особенные болевые ощущения во время схваток. В норме они появляются постепенно, ближе к середине процесса родов, и имеют волнообразный характер: нарастают к середине схватки и убывают к ее окончанию. При этом между ними боль проходит. Дискоординация характеризуется резкой, спастической болью, которая никак не меняется по интенсивности в течение схватки и не исчезает до конца в интервалах.

Для врача основным признаком, позволяющим заподозрить развитие дискоординации родовой деятельности, является отсутствие раскрытия шейки матки на фоне частых, беспорядочных схваток, жалоб на сильную боль и возбужденного эмоционального состояния роженицы.

Осложнения родов: в чем причина дискоординации родовой деятельности?

Дискоординация схваток – необычное осложнение родов. В отличие от других нарушений родовой деятельности, ее причины чаще всего связаны не с особенностями здоровья или течения беременности, а с состоянием нервной системы будущей мамы на момент начала родов.

Схватки возникают благодаря нервным импульсам, «сигналам», посылаемым корой головного мозга к матке. Если они поступают слишком часто и бессистемно, то развивается дискоординация процесса родов. Как правило, основной причиной такого возбужденного состояния нервной системы и нарушения регуляции родов становится… сильный страх будущей мамы перед родами.

Естественно, накануне родов и во время них каждая женщина испытывает сильное волнение, страх за себя и ребенка. Однако если при этом будущая мама не представляет себе, что именно будет происходить с ней в процессе родов, сколько они могут длиться, как будут меняться ее ощущения, где она будет находиться, что и зачем могут делать врачи, к перечисленным волнениям присоединяется новый страх. Это страх перед неизвестностью – опасное психологическое состояние, которое во время родов может привести к нарушению работы нервной системы. В результате «нервных сбоев» сигналы, координирующие родовую деятельность, поступают неравномерно, могут ослабевать или, напротив, резко усиливаться. Из-за этих нарушений схватки становятся болезненными и непродуктивными. К сожалению, нередко такие схватки отрицательно влияют не только на самочувствие будущей мамы, но и на здоровье малыша: частые интенсивные сокращения матки препятствуют нормальному кровотоку в плаценте, необходимому для дыхания крохи, и он начинает страдать от недостатка кислорода.

Диагностика дискоординации родовой деятельности

Для диагностики дискоординации схваток применяют кардиотокографию (КТГ).

К животу будущей мамы с помощью эластичных лент крепятся два датчика. Один улавливает сердцебиение крохи, по которому врачи могут судить о его самочувствии и о том, как он переносит схватки. Другой датчик регистрирует схватки. Результаты записываются в виде двух графиков. Анализируя такую запись, врач может получить объективное и весьма точное представление о нюансах развития родовой деятельности и самочувствии малыша.

Осложнения в родах: спасительные меры

Для того чтобы нормализовать развитие схваток, необходимо справиться с эмоциональным возбуждением будущей мамы, поскольку это и является основной причиной неправильного развития родовой деятельности. В данной ситуации очень важно постараться создать для женщины максимально комфортные условия: выделить отдельную палату, разрешить присутствие на родах психолога или кого-либо из родственников. Врачи и акушерки родильного отделения стараются успокоить роженицу, объясняют, как лучше вести себя во время схваток, показывают приемы обезболивания и расслабляющего дыхания. Помочь расслабиться и справиться с эмоциями может теплый душ, массаж и движение во время схваток.

Если таких методов оказывается недостаточно, приходится применять медикаменты. На сегодняшний день самым эффективным и наиболее часто применяемым способом лечения дискоординированных схваток является эпидуральная анестезия. Эффект анестезии в данном случае объясняется просто: как только роженица перестает ощущать схватки, она успокаивается, возбуждение коры головного мозга снижается, и сигналы, заставляющие матку сокращаться, начинают идти равномерно. К тому же при наличии сильных схваток «эпидуралка» работает как мощный спазмолитик, способствующий быстрому размягчению и атравматичному раскрытию шейки матки.

Осложнения в родах: готовимся заранее

К сожалению, в реальной жизни у персонала родильного отделения может не оказаться достаточно времени для того, чтобы проводить много часов в палате будущей мамы, оказывать ей особую психоэмоциональную поддержку, учить расслабляться, контролировать эмоции и правильно себя вести во время схваток. Самый надежный способ избежать развития дискоординации родовой деятельности заключается в заблаговременной психологической и практической подготовке к родам.

Для того чтобы избавиться от страха, научиться расслабляться, контролировать эмоции и уметь правильно себя вести во время родов, можно читать популярную литературу по подготовке к родам (книги, журналы для беременных) и записаться на специальные курсы для будущих мам, которые организуются при женских консультациях, родильных домах либо семейных клубах для родителей и малышей. Общение со специалистами и другими мамами, возможность задать все беспокоящие вас вопросы и овладеть техникой самообезболивания родов помогут справиться с безотчетным страхом и застраховаться от осложнений родов, связанных с нарушением координации процесса нервной системой.

Согласованная работа

За возникновение и развитие родовой деятельности отвечают две мощные регулирующие системы – нервная и гормональная. Именно от их состояния и взаимодействия зависит нормальное течение родов. К концу беременности происходит, с одной стороны, повышение возбудимости матки (область нервной регуляции), а с другой – увеличение количества гормонов, воздействующих на нервные элементы матки. Когда возбудимость матки и сила раздражителей достигают определенного предела, возникает регулярная родовая деятельность.

Чем страшнее, тем больнее

От страха и напряжения напрямую зависит уровень дискомфорта и боли во время схваток. Если роженица морально не готова к родам и очень боится, то даже в тех случаях, когда роды протекают без осложнений, схватки ощущаются гораздо болезненней, чем обычно. Объясняется это легко: ощущение боли напрямую зависит от соотношения различных гормонов в крови роженицы. Наиболее важными из них являются эндорфины и адреналин. Эндорфины обладают обезболивающим действием, повышение адреналина в крови, напротив, приводит к снижению болевого порога. Страх и волнение вызывают уменьшение выработки эндорфинов и стимулируют выброс адреналина. В результате боль во время схватки ощущается гораздо сильнее.

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется отсутствием координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, между верхними (дно и тело матки) и нижними отделами матки, между всеми отделами матки. Дискоординация может проявляться в виде гипертонуса матки, судорожных схваток, в виде сокращения циркулярных мышц матки.

Причины дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.), дистония шейки матки (ригидность, рубцовые изменения), нарушение иннервации (перенесенные воспалительные заболевания, операции на матке), новообразования (миома матки).

Классификация дискоординированной родовой деятельности

Общая дискоординация
гипертонус нижнего сегмента
тетанус матки (общий повышенный тонус матки)
циркулярная гистоция шейки матки

Основные симптомы дискоординированной родовой деятельности

Схватки обычно нерегулярные, очень болезненные, болезненность в нижних отделах живота и пояснице. При пальпации матки обнаруживается неодинаковое ее напряжение в различных отделах. При многоканальной записи сократительной деятельности матки определяется асинхронность, аритмичность сокращений различных отделов матки. Схватки различной интенсивности и продолжительности, тонус матки обычно повышен. Шейка матки, как правило, незрелая, ее раскрытие идет замедленно. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. В дальнейшем наступает утомление роженицы, процесс родов замедляется или останавливается. Ввиду нарушения маточно-плацентарного кровообращения плод часто страдает от гипоксии. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдается кровотечение.

Дискоординацию родовой деятельности следует дифференцировать от слабости и несоответствия между размерами плода и тазом матери.

Лечение дискоординированной родовой деятельности

При лечении дискоординации родовой деятельности, которое направлено на устранение чрезмерного тонуса матки, используют успокаивающие средства, препараты устраняющие спазм, обезболивающие и токолитические препараты, акушерский наркоз. Эффективна электроаналгезия. В случае развития судорожных схваток, или тетании матки, лечение зависит от причины этого осложнения. Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод при помощи акушерских щипцов (при головном предлежании) или за ножку (при тазовом предлежании).

При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

Дискоординированная родовая деятельность в МКБ классификации:

Онлайн консультация врача

Специализация: Гинеколог

Алена: 13.02.2018
Здравствуйте, я бы хотела задать вопрос по уже долго интересующей меня проблеме. Мне 17 лет, и первые месячные у меня пошли в 13 лет и шли регулярно в течение 3х месяцев, однако в этот период я начала интенсивно худеть (сбросила более 20 кг), и месячные больше не проходили. Так, в течение 1,5 года я продолжала худеть, а когда прошло уже 2 года, я обратилась к гинекологу. Мне поставили диагноз аменорея, и после набора веса и принятия дюфастона цикл восстановился (погрешность в 2-4 дня). Однако молочные железы не продолжили своё развитие. Размер до нулевого не дотягивает, и при чем одна грудь выглядит в принципе не развитой, тогда как другая немного побольше. Питаюсь я нормально, поддерживаю вес,хотя наблюдается некоторый дисбаланс. Так вот, я бы хотела спросить можно ли как то исправить ситуацию? Насколько я понимаю возможна гормональная терапия, она эффективна? Какие гормоны надо будет сдавать на анализы? мои гинеколог и эндокринолог ничего полезного по этому поводу не говорят. Вес 62 кг. Рост 172 см.

Дискоординированная родовая деятельность -- ДРД (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки в родах) наиболее трудна для распознавания и коррекции. В акушерской практике целесообразно различать следующие формы ДРД:

Дискоординация схваток.

Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент или доминанта нижнего сегмента).

Циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Чаще дистоция шейки -- отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки.

Судорожные схватки (тетания матки, тотальная дистоция матки) -- спазм мускулатуры всех отделов матки.

Все указанные формы объединяет общий фактор-гипертонус миомет- рия, на фоне которого искажается сократительная активность матки.

Предшественники ДРД (возникают до родов, позволяют прогнозировать ДРД).

Незрелая или недостаточно зрелая шейка матки при доношенной (38- 40 недель) беременности к сроку родов и даже при начавшихся родах.

Патологический прелиминарный период.

Дородовое излитие околоплодных вод при плотной «незрелой» шейке.

Гипертонус матки до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.). Гипертонус можно определить, сравнивая консистенцию матки с тонусом латеральной мышцы бедра пациентки.

Перед родами и даже с началом родов головка остается подвижной или слегка прижатой ко входу в малый таз (при соразмерности плода и таза).

Нередко маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Перенашивание беременности (42 недели и более).

Клиника ДРД

ДРД чаще наблюдается в первом периоде родов (обычно до раскрытия шейки на 5-6 см).

Схватки неодинаковые по силе и продолжительности, нерегулярные (возникают через 1-3-5-7 минут). Между схватками сохраняется гипертонус матки, затрудняющий определение положения предлежащей части (прижата или малым сегментом во входе в таз).

Резкая болезненность схваток, даже в самом начале латентной фазы (шейка не сглажена, открытие небольшое). Боли разламывающего характера локализуются в крестце, пояснице. Ощущение боли сохраняется между схватками.

Поведение женщины беспокойное, кричит, просит обезболивания. Возможны вегетативные нарушения различной степени выраженности (тошнота, рвота тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия или гипотония, бледность или гиперемия лица, потливость, повышение температуры до 38 гр. и выше, озноб). Мочеиспускание затруднено. При кажущейся «сильной» родовой деятельности темп родов замедленный (медленно происходит укорочение, сглаживание и раскрытие шейки, удлиняется латентная и активная фаза родов). Характерно дородовое или раннее излитие околоплодных вод (при не сглаженной шейке и малом открытии).

При влагалищном исследовании -- напряженные мышцы тазового дна, спастическое сужение влагалища, края зева толстые, плотные, неподатливые или тонкие, но «натянутые в виде струны» (нарушение крово- и лимфообращения). На высоте схватки зев не растягивается, а спазмирует, плотность шейки возрастает (спастическое сокращение круговых мышц-дистоция шейки матки). Порой в динамике создается впечатление, что открытие не только не прогрессирует, а становится меньше. Раскрытие зева при ДРД часто происходит ценой ее разрыва

Дистоция шейки -- функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности.

При целых водах часто функционально неполноценный плоский плодный пузырь Передние воды практически отсутствуют, оболочки плотные, не отслоены от стенок нижнего сегмента и прилегают к головке плода, как бы «натянуты» на головку.

В связи с гипертонусом нижнего сегмента возможно; нарушение биомеханизма родов (задний вид, разгибательные вставления головки, выпадение пуповины, ручки, разгибание позвоночника). При ДРД в 10 раз чаще возникают аномалии вставления головки и задний вид. Возможно раннее образование родовой опухоли на головке плода даже при малом открытии зева (соответствует месту ущемления спазмированным зевом).

Развивается и прогрессирует гипоксия плода.

В результате механического воздействия сегментарных сокращений матки (особенно на фоне плацентарной недостаточности, гипоксии плода, отсутствии вод) у новорожденного могут быть внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга.

Период изгнания удлиняется, предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза. Нередко возникают преждевременные потуги при высоко расположенной головке (причиной может быть ущемление шейки между головкой и костями таза, а также отек шейки, влагалища, наличие большой родовой опухоли).

Возможны тяжелые травмы шейки (преодоление спазма), влагалища, промежности.

При ДРД высок риск разрыва матки (даже у первородящих с ОАА) в результате ишемии отдельного участка матки (чаще левое ребро нижний маточный сегмент, передняя стенка). Выше риск эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки плаценты в родах, массивных кровотечений в последовом (чаще ущемление плаценты) и раннем послеродоовом периоде (сочетание патологии сокращения матки с коагулопатией -- развитие ДВС на фоне тяжелых затяжных родов, эмболии околоплодными водами).

Преобладание и выраженность отдельных симптомов зависит от формы и степени тяжести ДРД. Клинические формы чаще отражают динамику про- грессирования патологии, но могут возникать и изначально.

Диагностика ДРД базируется на вышеуказанных клинических проявлениях. С помощью многоканальной гистерографии устанавливается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушения тройного нисходящего градиента, систоло-диастолического соотношения.

Дифференциальная диагностика:

· слабость родовой деятельности;
· клинически узкий таз (может быть и причиной дискоординации);
· анатомическая ригидность шейки (может быть и причиной ДРД).

При выборе тактики родоразрешения (консервативная, оперативная) следует после установления диагноза оценить индивидуальный прогноз родов для матери и плода с учетом факторов риска.

При установлении диагноза дискоординации родовой деятельности и наличии ниже перечисленных факторов, значительно отягощающих прогноз, целесообразно закончить роды операцией кесарево сечение без предшествующей попытки проведения корригирующей терапии. А) Пренатальные факторы (имевшие место до родов).

· Возрастная первородящая.
· Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, ЭКО, привычное не вынашивание, мертворождение,
· рождение при предыдущих родах ребенка с гипоксическим, анемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга).
· Анатомически узкий таз.
· Истинное перенашивание беременности.
· Рубец на матке.
· Тяжелый гестоз или ЭГП, при которых затяжные роды представляют дополнительный риск.
· Тазовое предлежание.
· Крупный плод
· Хроническая гипоксия плода, ЗВУР.
Б) Интранатальные факторы (возникшие в родах),
· Критический безводный промежуток (10-12 часов).
· Аномалии вставления головки плода.
· Признаки гипоксии плода по КТГ.

При отсутствии факторов риска, (а также при наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от операции) -- роды продолжают вести через естественные родовые пути, проводя коррекцию ДРД.

Коррекция ДРД как правило многокомпонентная. Виды лечебных воздействий можно разделить (может быть несколько условно) на мероприятия 1 и 2 этапа.

Мероприятия 1 этапа

· Психотерапия, седативные препараты, транквилизаторы (седуксен).
· При возможности -- электроанальгезия, электрорелаксация матки.
· Эстроген-энергетический комплекс (ЭЭК).
· Спазмолитики и анальгетики.

Мероприятия 2 этапа

· Медикаментозный сон-отдых, акушерский наркоз.
· Токолиз (З-адреномиметиками.
· Эгхидуральная анальгезия.

Спазмолитическая терапия

· Спазмолитики вводят на протяжении всего 1 и 2 периода родов в/в постоянно или в/м каждые 3 часа (но-шпа, баралгин, апрофен, спазмолитин, ганглерон).
· Спазмолитики начинают вводить с латентной фазы родов (с момента установления диагноза или подозрения на ДРД) до полного рождения плода, так как возможно ущемление плечиков в спазмированном маточном зеве.
· Спазмолитики обязательно вводятся после спонтанного излития вод или перед амниотомией.
· При тяжелой форме ДРД роды ведут с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики, базовым раствором для них может быть глюкозо-новокаиновая смесь (10% раствор глюкозы и 0,5% раствор новокаина в равной пропорции) или 5% раствор глюкозы с агупурином (5 мг).

Амниотомия. При ДРД необходимо устранить неполноценный плодный пузырь и развести (снять с головки плода) оболочки. При фиксированных к нижнему сегменты оболочках надо их предварительно отслоить. Но не следует пытаться проводить пальцевое расширение канала шейки! Амниотомию производят непосредственно после введения спазмолитиков (ношпа 4 мл, баралгин 5 мл в/в), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.

Токолиз бетта-адреномиметиками (гинипрал, партусистен, бриканил). Проведение токолиза -- наиболее эффективный метод устранения базаль- ного гипертонуса матки, дискоординированных маточных сокращений, уменьшения амплитуды и частоты схваток. Токолиз может проводится по схеме массивного или длительного токолиза (смотри приложение 3). Чаще используют следующую схему. Лечебную дозу препарата (гинипрал -- 5 мл (25 мкг) растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, вводят в/в медленно, начиная с 5-8 капель в минуту, затем каждые 15 минут частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 в минуту. Через 20-30 минут схватки почти полностью прекращаются. Токолиз заканчивают через 30 минут после полного прекращения родовой деятельности. Через некоторое время схватки спонтанно восстанавливаются на фоне нормального базального тонуса.

Если после токолиза вновь возникает ДРД -- решать вопрос о кесаревом сечении.

Если после токолиза родовая деятельность стала слабой (или ДРД спонтанно перешла в слабость), проводят осторожно родостимуляцию препаратами простагландина Е2 (1 мг Простенона на 500 мл 5% глюкозы). Применение окситоцина и ПГФ2-альфа допустимо только при отсутствии ПГЕ.

Эпидуральная анальгезия -- блокирует спинальные сегменты T8-S4, угнетает действие окситоцина, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, значительно снижает или ликвидирует гипертонус и спастические сокращения матки. Проводится предварительная нагрузка кристаллоидами. Нельзя вводить адреналин, если проводился токолиз.

Общие принципы ведения родов при ДРД

· Роды при ДРД должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач дежурной бригады), при тяжелых формах совместно с анестезиологом, при рождении ребенка должен присутствовать неонатолог.
· Показан кардиомониторный и гистерографический контроль, обязательным является ведение партограммы. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 минут каждого часа родов. При необходимости чаще (оценка эффективности токолиза).
· Проводится многокомпонентная коррекция ДРД. Внимание! Оксито- цин и ПГР2-альфа при любой форме ДРД противопоказаны. Не следует предпринимать попытку пальцевого расширения маточного зева/
· При тяжелых формах ДРД роды ведутся «с катетером в вене» (в/в введение спазмолитиков, растворов, улучшающих микроциркуляцию, то- колитиков и др.).
· Так как ДРД сопровождается снижением маточно-плацентарного кровотока, целесообразно вводить:сосудорасширяющие средства (эуфил- лин), препараты улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, глю- козо-новокаиновую смесь с тренталом, препараты, улучшающие метаболизм (кокарбоксилаза, АТФ, цитохром С).
· Медикаментозная защита плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела- женщины или субнаркотические дозы ГОМК 14,2-28,4 мг/кг массы тела). Седуксен воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая защиту от боли и механических перегрузрк, возникающих при ДРД.
· При длительном безводном промежутке - антибактериальная терапия.
· Во втором периоде родов -- эпизиотомия (уменьшить механическое воздействие на головку плода), так как для ДРД характерно напряжение мышц промежности.
· Показана профилактика кровотечения (вводится 1 мл йзтилэргомет- рина, или синтометрин -- метилэргометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).

Акушерская тактика зависит от конкретной ситуации, определяемой совокупностью факторов:

· своевременности диагностики ДРД, ее клинической формы и тяжести;
· состояние роженицы (утомление, признаки восходящей инфекции, выраженность вегетодисфункции);
· состояние плода (появление признаков гипоксии, характер вставления головки);
· состояние плодного пузыря (плоский), длительность безводного промежутка.

Ситуация 1 Условия:

· ДРД легкой или средней степени;
· диагноз установлен своевременно фазы родов;
· роженица не утомлена;
· плодный пузырь цел.

Акушерская тактика:

1. Мероприятия 1 этапа (психотерапия, амниотомия, ЭЭК, спазмолитики в/м через каждые 2-3 часа). Оценить эффективность в течение 2 часов.
2. При эффективности (нормализация тонуса и характера схваток) -- продолжить ведение родов согласно общим принципам при ДРД (смотри выше).
3. При неэффективности -- перейти к мероприятиям 2 этапа: токолиз бетта-адреномиметиками или эпидуральная анальгезия (в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки -- наличие противопоказаний, согласия и др.).
4. При трансформации ДРД в слабость родовой деятельности (на фоне токолиза, ЭА или спонтанно) возможна родостимуляция ПГЕ2.При отсутствии препаратов ПГЕ2 допустимо применение окситоцина (осторожно!)
5. При невозможности проведения токолиза (наличие противопоказаний, непереносимость гинипрала) и эпидуральной анальгезии, а также при появлении признаков гипоксии плода -- завершить роды операцией кесарева сечения.

Ситуация 2

Условия аналогичные таковым в 1 ситуации, но воды излились (дородовое или раннее излитие вод), безводный промежуток не длительный, признаков инфекции нет.

Акушерская тактика

1. При влагалищном исследовании снять оболочки с головки плода.
2. Мероприятия 1-го этапа (спазмолитики, ЭЭК, психотерапия), затем как в ситуации 1 (пункты 2,3,4,5).

Ситуация 3 Условия:

· ДРД легкой или средней степени в латентной фазе родов;
· плодный пузырь цел;
· роженица утомлена (родам предшествовал длительный патологический прелиминарный период).

Акушерская тактика

1. Амниотомия, спазмолитики.
2. Медикаментозный сон -- отдых на 2-3 часа.
3. Оценить характер родовой деятельности после отдыха.
4. При нормализации родовой деятельности -- вести согласно основным принципам при ДРД.
5. При неэффективности предшествующих лечебных мероприятий (пункты 3,4,5 ситуации 1).

Ситуация 4

Условия аналогичные таковым в ситуации 3, но воды излились. Акушерская тактика

1. После излития вод ввести спазмолитики.
2. При небольшом безводном промежутке предоставить роженице медикаментозный сон-отдых, затем как в ситуации^ (пункты 3,4,5).
3. При критическом безводном промежутке целесообразно провести кесарево сечение.

Ситуация 5 Условия:

· дискоординация средней или тяжелой степени;
· диагноз установлен с опозданием, женщина утомлена;
· признаки гипоксии плода.

Акушерская тактика

1. Оптимальным методом родоразрешения следует считать кесарево сечение.
2. При наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от данной операции проводить коррекцию ДРД (спазмолитики, при целом пузыре -- амниотомия, сон-отдых, затем токолиз или ЭА, лечение гипоксии плода, при длительном безводном промежутке -- антибактериальная терапия, профилактика кровотечения).
3. Повторное применение промедола, седуксена, фентанила или реланиума в сочетании с антигистаминными препаратами.
4. При мертвом плоде -- коррекция ДРД, при неэффективности лечебных мероприятий и наличии условий плодоразрушающая операция.
5. Как крайняя мера!!! допускается рассечение шейки по окружности на 10, 14, 16 и 20 часах на глубину 1 см (устранение спастического кольца).

Ситуация 6

тетанус матки (тотальная дистоция матки);

состояние роженицы тяжелое;

состояние плода тяжелое (острая гипоксия или гибель);

реальная угроза эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Акушерская тактика

При развитии тетануса матки на фоне родостимуляции окситоцином или ПГТ2-альфа немедленно прекратить введение утеротоников.

Дать роженице фторотановый наркоз (быстро снимает родовую деятельность) или начать острый токолиз гинипралом Гинипрал 2 мл (10 мкг) на 10 мл физ. раствора в/в медленно в течение 5-10 минут.

При живом плоде роды закончить кесаревым сечением.

При противопоказаниях к КС (признаки хориоамнионита, «отмирающий» плод), или отказе женщины от КС) продолжить консервативное ведение родов (в зависимости от конкретной ситуации --- медикаментозный сон отдых, эпидуральная анальгезия или продолжение токолиза до полного прекращения схваток). Если после токолиза родовая деятельность не возобновляется или недостаточная -- родовозбуждение ПГЕ.

При мертвом плоде и наличии условий - плодоразрушающая операция.

Дискоординированная родовая деятельность представляет собой отклонение в сократительной активности матки, характеризующееся неравномерными по частоте и интенсивности сокращениями в разных частях органа. При этом нарушение согласованности сокращений может быть:

между дном и телом матки;
между правой и левой половинами матки;
между верхней и нижней частью матки;
между всеми отделами матки.

Схватки при этом оказываются низкоэффективными, но при этом довольно болезненными, а раскрытие зева матки затягивается во времени. Таким образом, роды проходят бессистемно, что считается нарушением нормального физиологического процесса.

Можно выделить три степени дискоординированной родовой деятельности:

1 степень: тонус матки умеренно повышен, схватки происходят то слишком медленно, то слишком быстро.
2 степень: спазм круговой мускулатуры распространяется от внутреннего зева на другие отделы матки, к тому же у роженицы отмечаются различные вегетативные нарушения;
3 степень: затянувшийся спазм распространяется на влагалище, что может вовсе остановить родовую деятельность.

Соответственно, сила проявления клинических симптомов и вероятность возникновения осложнений с переходом к каждой новой степени увеличиваются.

Причины дискоординированной родовой деятельности

Хотя патология эта встречается не так уж и часто (примерно в двух процентах случаев), причин, способных ее спровоцировать, насчитывается довольно много. Их можно разделить на 4 группы:

гинекологические;
акушерские;
внешние;
соматические.

Гинекологические причины дискоординированной родовой деятельности подразумевают наличие у женщины каких-либо заболеваний репродуктивной системы, проявившихся еще до беременности (например, различные нарушения менструального цикла или воспалительные процессы в цервикальном канале или в матке). Сюда же относятся многочисленные отклонения в развитии самой матки:

гипоплазия;
ригидность шейки матки;
двурогая матка;
разделение полости надвое (внутриматочная перегородка).

Наконец, перенесенный в прошлом аборт, прижигание эрозии или любое другое вмешательство, оставившее после себя шрам или рубец, могут стать причиной дискоординированной родовой деятельности.

Акушерские причины, как правило, дают о себе знать во время беременности или с началом родов. В группе риска находятся роженицы, чей возраст выходит за рамки благоприятного для исполнения репродуктивной функции, - как чересчур юные (моложе 18 лет), так и старородящие (старше 30 лет). Основные акушерские факторы развития дискоординированной родовой деятельности:

предлежание плаценты;
тазовое предлежание плода;
фетоплацентарная недостаточность;
раннее отхождение амниотических вод;
поздний гестоз.

Сыграть свою роль может и перерастяжение матки при многоплодной беременности или многоводии, а также несоответствие размеров головки плода параметрам родовых путей. Наконец, факторами риска являются и отклонения в развитии плода:

иммунный конфликт матери и ребенка по группе крови;
внутриутробное инфицирование;
порок развития головного мозга.

К внешним причинам дискоординированной родовой деятельности можно отнести ошибки в работе акушеров-гинекологов:

неаккуратные действия при исследовании;
стимуляция родов без особой необходимости;
несвоевременное вскрытие плодного пузыря;
недостаточная или неправильно подобранная анестезия.

инфекционные заболевания

Симптомы дискоординированной родовой деятельности

Симптомы данного нарушения родового процесса дифференцируются в зависимости от его вида. Медицине известны 4 типа дискоординированной родовой деятельности:

общая дискоординация;
гипертонус нижнего сегмента матки;
тетанус (тетания) матки;
циркулярная дистоция шейки матки.

Однако при любом из перечисленных видов отмечаются следующие проявления нарушения процесса деторождения:

боли в низу живота, отдающие в крестец;
неравномерное напряжение отделов матки;
аритмичность сокращений;
повышенный тонус матки;
тошнота;
тревожное состояние;
быстрая утомляемость.

Теперь рассмотрим симптомы дискоординированной родовой деятельности, в зависимости от ее видов.

Симптомы общей дискоординации:

затяжное течение родов;
нерегулярные схватки;
отсутствие определенной динамики в силе и продолжительности схваток;
болезненные ощущения.

При этом околоплодные воды отходят раньше, чем положено, и предлежащая часть плода оказывается над входом в малый таз или даже прижатой к нему. В этом случае есть угроза гипоксии плода в результате нарушения плацентарной циркуляции крови.

Симптомы гипертонуса нижнего сегмента матки:

высокая интенсивность схваток;
болезненные ощущения;
недостаточное раскрытие шейки матки (либо отсутствие раскрытия вообще);
проблемы при продвижении по родовым путям головки плода.

Если сокращения тела матки оказываются слабее, по сравнению с сокращениями нижнего ее сегмента, то причина может крыться в недоразвитости или ригидности шейки.

Симптомы тетануса матки:

уплотнение матки;
длительные маточные сокращения;
болезненные ощущения;
ухудшение состояния плода.

Обычно подобное состояние провоцируют медицинские вмешательства, такие как поворот плода, попытка извлечения его путем наложения акушерских щипцов, неадекватный ввод стимулирующих препаратов.

Симптомы циркуляторной дистоции шейки матки:

затяжное течение родов;
сокращение циркулярных мышечных волокон во всех сегментах матки, кроме шейки;
болезненные ощущения в области «перетяжки».

Такое состояние чревато гипоксией или асфиксией плода.

Диагностика дискоординированной родовой деятельности

Следуя жалобам роженицы, врач проводит акушерское исследование, которое, как правило, показывает неготовность родовых путей. Она характеризуется отечностью краев зева матки и их утолщением. При пальпации тела матки фиксируется неравномерность напряжения в разных ее отделах.

Более полную картину состояния женщины и ее будущего ребенка дает кардиотокография. Это метод, совмещающий в себе принципы доплерометрии и фонокардиографии. Он охарактеризует в динамике не только сократительную деятельность матки, но и работу сердца плода, а в некоторых случаях - и его перемещение. Во время родов кардиотокография позволяет отслеживать развитие гипоксии.

Осложнения дискоординированной родовой деятельности

Дискоординированная родовая деятельность - явление, опасное как для роженицы, так и для плода. Самыми серьезными исходами являются:

внутриутробная гипоксия - кислородное голодание плода, которое может привести к его гибели;
эмболия околоплодными водами - попадание околоплодных вод в сосуды (и в дальнейшем - в кровоток), что может вызвать нарушения свертываемости крови и образование тромбов;
гипотоническое кровотечение в первые несколько часов после родов.

Кроме того, дискоординированные сокращения матки препятствуют нормальному продвижению плода. В результате может нарушиться его членорасположение, возникнуть разгибание головки или задний вид. Существует риск разгибания позвоночника, выпадения конечностей или пуповины.

У роженицы могут возникнуть такие осложнения, как отеки влагалища или шейки матки, вызываемые непродуктивными потугами. В такой ситуации плодный пузырь оказывается неполноценным и не выполняет свою функцию по раскрытию зева матки. Его приходится вскрывать во избежание повышения давления на матку, что, свою очередь, может вызвать преждевременную отслойку плаценты или даже разрыв органа.

Лечение дискоординированной родовой деятельности

Основной целью лечения является снижение тонуса матки. Кроме того, требуется снять боль и спазмы. Методы лечения также дифференцируются в зависимости от вида дискоординированной родовой деятельности.

Лечение общей дискоординации и гипертонуса предполагает акушерский наркоз, введение спазмолитиков. Для успокаивания матки лучше всего подходит электроаналгезия.

Если врач имеет дело с тетанией матки, то после введения акушерского наркоза он применяет α-адреномиметики. β -адреномиметики используются в случае циркуляторной дистоции. Кстати, в последнем случае абсолютно неэффективными оказываются спазмолитики и лидаза. Введение эстрогенов здесь также нежелательно.

Что касается родоразрешения, то оно может закончиться естественным путем, а может потребовать оперативного вмешательства. Если родовые пути готовы к извлечению плода, то используются акушерские щипцы. В противном случае назначается кесарево сечение.

При любом методе лечения акушер должен проводить терапию, предупреждающую гипоксию плода. Если трагедия все же произошла, то проводится плодоразрушающая операция. После извлечения мертвого плода отделение плаценты производится вручную. Врач непременно должен обследовать матку во избежание разрывов.

Профилактика дискоординированной родовой деятельности

Предотвратить угрозу развития дискоординированной родовой деятельности, в первую очередь, может внимательное отношение гинеколога, который ведет беременность у женщины. Особенно чуткого отношения требуют пациентки, чья беременность проходит тяжело. В то же время будущим мамам стоит прислушиваться к советам доктора, чтобы родовой процесс прошел без осложнений.

Если пациентка находится в группе риска (например, из-за возраста или аномалий развития матки), то ей может быть назначена медикаментозная профилактика дискоординированной родовой деятельности. Однако, кроме лекарств, помогут и методы расслабления мышц, выработка контроля над мускулатурой, умение легко преодолевать и снимать возбудимость. Поэтому не стоит пренебрегать занятиями для будущих мам.