Кровотечения в последовом периоде родов. Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде

Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают и .

Ранние послеродовые кровотечения

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

• длительные и тяжелые роды;
• стимуляция схваток окситоцином;
• перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
• возраст женщины (старше 30 лет);
• заболевания крови;
• стремительные роды;
• применение обезболивающих во время родов;
• (например, боязнь операции);
• плотное прикрепление или приращение плаценты;
• задержка части последа в матке;
• и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
• пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Клиника раннего послеродового кровотечения

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении

В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

Поздние послеродовые кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель. В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки. Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.

Причины поздних послеродовых кровотечений

К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:

• задержка частей последа и/или оболочек плода;
• нарушения свертываемости крови;
• субинволюция матки;
• сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
• эндометрит.

Клиника позднего послеродового кровотечения

Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку. Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина). Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или ). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.

6607 0

Кровотечение в раннем послеродовом периоде — это кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Гипотония матки - слабость сократительной способности матки и недостаточный ее тонус.

Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности матки, которая не отвечает на медикаментозную и другую стимуляцию.

Эпидемиология

Классификация

См. подглаву «Кровотечение в последовом периоде».

Этиология и патогенез

Кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения сократительной способности миометрия вследствие родов (гестозы, соматические заболевания, эндокринопатии, рубцовые изменения миометрия и др.).

Причинами кровотечения при нарушениях системы гемостаза могут быть как имеющиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда, ангиогемофилия), так и различные виды акушерской патологии, способствующие развитию ДВС-синдрома и возникновению кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде. В основе развития нарушений свертывания крови тромбогеморрагического характера лежат процессы патологической активации внутрисосудистого свертывания крови.

Клинические признаки и симптомы

Кровотечение, обусловленное задержкой частей плаценты, характеризуется обильными кровяными выделениями со сгустками, большими размерами послеродовой матки, периодическими ее расслаблениями и обильными выделениями крови из половых путей.

При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие. В полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается, теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращениями.

Сравнительно небольшие размеры дробной кровопотери (150-300 мл) обеспечивают временную адаптацию родильницы к развивающейся гиповолемии. АД остается в пределах нормальных значений. Отмечается бледность кожных покровов, нарастающая тахикардия.

При недостаточном лечении в раннем начальном периоде гипотонии матки тяжесть нарушений ее сократительной функции прогрессирует, лечебные мероприятия становятся менее эффективными, объем кровопотери возрастает, нарастают симптомы шока, развивается ДВС-синдром.

Атония матки - чрезвычайно редкое осложнение. При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Нервно-мышечный аппарат ее не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудшается. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, ДВС-синдром. При продолжающемся кровотечении может наступить смерть родильницы.

В практической деятельности акушера-гинеколога деление кровотечений на гипотонические и атонические носит условный характер в связи со сложностью дифференциальной диагностики.

При нарушении системы гемостаза клиническая картина характеризуется развитием коагулопатического кровотечения. В условиях глубокого дефицита факторов свертывания образование гемостатических тромбов затруднено, сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.

При кровотечении, обусловленном задержкой частей плаценты, диагноз основывается на данных тщательного осмотра плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта или сомнений в целости плаценты показано ручное обследование послеродовой матки и удаление задержавшихся частей плаценты.

Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины.

Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).

Дифференциальный диагноз

Кровотечение, возникшее в результате задержки частей плаценты в полости матки, следует дифференцировать с кровотечением, связанным с гипотонией и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Гипотонию и атонию матки обычно дифференцируют от травматических повреждений мягких родовых путей. Сильное кровотечение при большой, расслабленной, плохо контурируемой через переднюю брюшную стенку матке свидетельствует о гипотоническом кровотечении; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на повреждения мягких тканей родовых путей.

Дифференциальный диагноз при коагулопатиях следует проводить с маточными кровотечениями другой этиологии.

Кровотечение, обусловленное задержкой частей плаценты

При задержке в матке частей плаценты показано их удаление.

Гипотония и атония матки

При нарушении сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде при кровопотере, превышающей 0,5% массы тела (350-400 мл), должны быть использованы все средства борьбы с этой патологией:

■ опорожнение мочевого пузыря мягким катетером;

■ наружный массаж матки;

■ применение холода на нижние отделы живота;

■ использование средств, усиливающих сокращение миометрия;

■ ручное обследование стенок полости послеродовой матки;

■ клеммы на параметрий по Бакшееву;

■ при неэффективности проведенных мероприятий обоснованы лапаротомия и экстирпация матки.

При продолжающемся кровотечении показана эмболизация сосудов малого таза или перевязка внутренних подвздошных артерий.

Важное значение при лечении гипотонического кровотечения имеют своевременно начатая инфузионная терапия и возмещение кровопотери, применение средств, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, предупреждающих развитие геморрагического шока и коагулопатических нарушений.

Терапия утеротоническими средствами

Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Гемостатическая

и кровезамещающая терапия

Альбумин, 5% р-р, в/в капельно 200- 400 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Аминометилбензойная кислота в/в 50-100 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Апротинин в/в капельно 50 000- 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости от конкретного ЛС), длительность терапии определяют индивидуально

Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р-р, в/в капельно 500 мл 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде (в первые 2 ч после рождения последа) может быть обусловлено:

Задержкой части последа в полости матки;

Гипотонией и атонией матки;

Наследственными или приобретенными дефектами гемостаза (см. Нарушения системы гемостаза у беременных);

Разрывом матки и мягких тканей родовых путей (см. Родовой травматизм матери).

Послеродовые кровотечения встречаются в 2,5 % случаев от общего количества родов.

Задержка частей последа в полости матки. Кровотечение, которое начинается после рождения последа, нередко зависит от того, что часть его (дольки плаценты, оболочки) задержалась в матке, препятствуя тем самым ее нормальному сокращению. Причиной задержки частей последа в матке чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неумелое ведение последового периода (чрезмерная активность). Диагностика задержки частей последа в матке не представляет трудностей. Эта патология выявляется сразу после рождения последа, при его тщательном осмотре, когда определяется дефект тканей.

При наличии дефекта тканей плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможность наличия оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или даже при сомнении в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое. Эта операция при дефектах последа производится и при отсутствии кровотечения, поскольку нахождение частей последа в матке в конечном итоге рано или поздно приводит к кровотечению, а также к инфицированию.

Гипотония и атония матки. Наиболее частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки, при которых нарушается послеродовой гемостаз и не происходит констрикции разорванных сосудов в области плацентарной площадки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония - обратимое состояние (рис. 22.7).

Рис. 22.7.

Полость матки заполнена кровью.

При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Наступает своеобразный "паралич" матки. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения.

К гипотонии и атонии матки предрасполагают чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, нейроэндокринная недостаточность, пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц (перенесенные ранее воспалительные процессы, наличие рубцовой ткани, большое число предшествующих родов и абортов); перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод); стремительные или затянувшиеся роды при слабости родовой деятельности и длительной активации окситоцином; наличие обширной плацентарной площадки, особенно в нижнем сегменте. При сочетании нескольких из перечисленных выше причин наблюдаются выраженная гипотония матки и кровотечение.

Тяжелые формы гипотонии матки и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушениями гемостаза, протекающими по типу диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). В связи с этим особое место занимают кровотечения, появляющиеся после шока различной этиологии (токсического, болевого, анафилактического), коллапса, связанного с синдромом сдавления нижней половой вены, или на фоне кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), при эмболии околоплодными водами. Причиной гипотонии матки при указанных патологических состояниях является блокада сократительных белков матки продуктами деградации фибрина (фибриногена) или околоплодными водами (чаще эмболия связана с проникновением небольшого количества околоплодных вод, тромбопластин которых запускает механизм ДВС-синдрома).

Массивные кровотечения после родов могут быть проявлением синдрома полиорганной недостаточности, наблюдаемого при гестозах, экстрагени-тальной патологии. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки. Существует взаимосвязь между степенью тяжести общего состояния женщины и глубиной поражения матки.

Мероприятия по остановке кровотечения при нарушении сократительной способности матки

Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии в такой последовательности.

1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде- Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ораксопростол. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 22.8). Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5 % раствора глюкозы) с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты, сокращающие матку.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку (рис. 22.9). Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то аборт-цанги постепенно убирают. Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной вентиляции легких. Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300-1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки. Во время операции (экстирпации или ампутации) следует дренировать брюшную полость, после экстирпации дополнительно оставляют незашитым влагалище. Перевязка сосудов матки как самостоятельный хирургический метод остановки кровотечения не получил распространения. После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВС-синдрома возможно кровотечение из культи влагалища. В этой ситуации необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. Кровь выделяется сгустками различной величины или вытекает струей. Кровотечение может иметь волнообразный характер: останавливается, вновь возобновляясь. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верхняя граница ее доходит до пупка и выше. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки может восстанавливаться, но затем вновь возможна гипотония.

При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Матка как бы расплывается по брюшной полости. Дно ее доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Если не оказать своевременную помощь, быстро развивается клиническая картина геморрагического шока. Появляются бледность кожного покрова, тахикардия, гипотензия, похолодание конечностей. Количество теряемой родильницей крови не всегда соответствует тяжести заболевания. Клиническая картина во многом зависит от исходного состояния родильницы и от скорости кровотечения. При быстрой кровопотере геморрагический шок может развиться в считанные минуты.

Диагностика. С учетом характера кровотечения и состояния матки, диагностика гипотонии матки не представляет трудностей. В начале кровь выделяется со сгустками, в последующем она теряет способность к свертыванию. Степень нарушения сократительной способности матки можно уточнить при введении руки в ее полость во время ручного обследования. При нормальной моторной функции матки сила маточных сокращений отчетливо ощущается рукой, введенной в ее полость. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения.

Дифференциальная диагностика обычно проводится между гипотонией матки и травматическими повреждениями родового канала. Сильное кровотечение при расслабленной большой и плохо контурируемой через переднюю брюшную стенку матке свидетельствует о гипотоническом кровотечении; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на повреждения мягких тканей, шейки матки или влагалища, которые окончательно диагностируются путем осмотра с помощью влагалищных зеркал. Мероприятия по остановке кровотечения.

Профилактика. В послеродовом периоде профилактика кровотечения включает в себя следующее.

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с искусственными абортами и невынашиванием.

2. Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений беременности, полноценная психофизиопрофилактическая подготовка к родам.

3. Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Рациональное ведение последового периода, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода.

5. Повышение сократительной способности послеродовой матки.

Обязательны опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет количества теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

Кровотечения в последовом (в третьем периоде родов) и в раннем послеродовом периодах могут возникать в результате нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижения сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматических повреждений родовых путей, нарушений в системе гемо-коагуляции.

Кровопотеря до 0,5 % от массы тела считается физиологически допустимой в родах. Объем кровопотери более этого показателя следует считать патологическим, а кровопотеря от 1 % и более квалифицируется как массивная. Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела.

Гипотоническое кровотечение обусловлено таким состоянием матки, при котором отмечается существенное снижение ее тонуса и значительное уменьшение сократительной способности и возбудимости. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

Атоническое кровотечение является результатом полной потери тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий неспособен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз.

Однако с клинической точки зрения деление послеродовых кровотечений на гипотонические и атонические следует считать условным, так как врачебная тактика в первую очередь зависит не от того, какое это кровотечение, а от массивности кровопотери, темпа кровотечения, эффективности консервативного лечения, развития ДВС-синдрома.

Что провоцирует / Причины Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Хотя гипотоническое кровотечение всегда развивается внезапно, его нельзя считать непредвиденным, так как в каждом конкретном клиническом наблюдении выявляются определенные факторы риска развития этого осложнения.

• Физиология послеродового гемостаза

Гемохориальный тип плацентации предопределяет физиологический объем кровопотери после отделения плаценты в третьем периоде родов. Этот объем крови соответствует объему межворсинчатого пространства, не превышает 0,5 % от массы тела женщины (300-400 мл крови) и не отражается негативно на состоянии родильницы.

После отделения плаценты открывается обширная, обильно васкуляризированная (150-200 спиральных артерий) субплацентарная площадка, что создает реальный риск быстрой потери большого объема крови. Послеродовой гемостаз в матке обеспечивается как за счет сокращения гладкомышечных элементов миометрия, так и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Интенсивная ретракция мышечных волокон матки после отделения плаценты в послеродовом периоде способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиральных артерий. Одновременно начинается процесс тромбообразования, развитию которого способствует активация тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания крови, и влияние элементов плодного яйца на процесс гемокоагуляции.

В начале тромбообразования рыхлые сгустки непрочно связаны с сосудом. Они легко отрываются и вымываются током крови при развитии гипотонии матки. Надежный гемостаз достигается спустя 2-3 ч после того, как сформируются плотные, эластичные фибриновые тромбы, прочно связанные со стенкой сосудов и закрывающие их дефекты, что значительно уменьшает опасность кровотечения в случае снижения тонуса матки. После образования таких тромбов уменьшается опасность кровотечения при снижении тонуса миометрия.

Следовательно, изолированное или сочетанное нарушение представленных компонентов гемостаза может привести к развитию кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

• Нарушения послеродового гемостаза

Нарушения в системе гемокоагуляции могут быть обусловлены:

• имевшимися до беременности изменениями гемостаза;
• расстройствами гемостаза в связи с осложнениями беременности и родов (антенатальная смерть плода и его длительная задержка в матке, гестоз, преждевременная отслойка плаценты).

Нарушения сократительной способности миометрия, приводящие к гипо- и атоническим кровотечениям, связаны с различными причинами и могут иметь место как до начала родов, так и возникнуть в процессе родов.

Кроме того, все факторы риска развития гипотонии матки условно можно разделить на четыре группы.

• Факторы, обусловленные особенностями социально-биологического статуса пациентки (возраст, социально-экономическое положение, профессия, вредные пристрастия и привычки).
• Факторы, обусловленные преморбидным фоном беременной.
• Факторы, обусловленные особенностями течения и осложнениями данной беременности.
• Факторы, связанные с особенностями течения и с осложнениями данных родов.

Следовательно, предпосылками к снижению тонуса матки еще до начала родов можно считать следующие:

• Возраст 30 лет и старше является наиболее угрожаемым по гипотонии матки, особенно для первородящих женщин.
• Развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы и перенапряжения.
• На частоту гипотонического кровотечения паритет родов не оказывает решающего влияния, так как патологическая кровопотеря у первобеременных первородящих женщин отмечается так же часто, как у повторнородящих.
• Нарушение функции нервной системы, сосудистого тонуса, эндокринного баланса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия) в связи с различными экстрагенитальными заболеваниями (наличие или обострение воспалительных заболеваний; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем; заболевания почек, печени, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет), гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями, нарушением жирового обмена и др.
• Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной, в связи с осложнениями после предыдущих родов и абортов, операциями на матке (наличие рубца на матке), хроническим и острым воспалительным процессом, опухолями матки (миома матки).
• Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне инфантилизма, аномалий развития матки, гипофункции яичников.
• Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, ФПН, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты. Тяжелые формы позднего гестоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы. Так, тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36 % рожениц.
• Перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

Наиболее частыми причинами нарушения функциональной способности миометрия, возникающими или усугубляющимися в процессе родов, являются следующие.

Истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с:

• чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (быстрые и стремительные роды);
• дискоординацией родовой деятельности;
• затяжным течением родов (слабость родовой деятельности);
• нерациональным введением утеротонических препаратов (окситоцина).

Известно, что в терапевтических дозах окситоцин вызывает кратковременные, ритмичные сокращения тела и дна матки, не оказывает существенного влияния на тонус нижнего сегмента матки и быстро разрушается окситоциназой. В этой связи для поддержания контрактильной активности матки требуется его длительное внутривенное капельное введение.

Длительное применение окситоцина для родовозбуждения и родостимуляции может приводить к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, в результате чего развиваются ее атония и в дальнейшем невосприимчивость к средствам, стимулирующим сокращения миометрия. Повышается опасность эмболии околоплодными водами. Стимулирующий эффект окситоцина менее выражен у многорожавших женщин и рожениц старше 30 лет. В то же время отмечена сверхчувствительность к окситоцину у больных с сахарным диабетом и с патологией диэнцефальной области.

Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. При этом гипотонические кровотечения после оперативного родоразрешения могут быть обусловлены различными причинами:

• осложнениями и заболеваниями, послужившими причиной оперативного родоразрешения (слабость родовой деятельности, предлежание плаценты, гестоз, соматические заболевания, клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности);
• стрессовыми факторами в связи с операцией;
• влиянием обезболивающих средств, снижающих тонус миометрия.

Следует обратить внимание на то, что при оперативном родоразрешении не только повышается риск развития гипотонического кровотечения, но и создаются предпосылки для возникновения геморрагического шока.

Поражение нервно-мышечного аппарата миометрия вследствие поступления в сосудистую систему матки тромбопластических субстанций с элементами плодного яйца (плаценты, оболочек, околоплодных вод) или продуктов инфекционного процесса (хориоамнионит). В ряде случаев клиническая картина, обусловленная эмболией околоплодными водами, хориоамнионитом, гипоксией и другой патологией, может иметь стертый, абортивный характер и проявляется в первую очередь гипотоническим кровотечением.

Применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов). Следует отметить, что при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, как правило, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия.

В последовом и раннем послеродовом периоде снижение функции миометрия при прочих вышеперечисленных обстоятельствах может быть вызвано:

• грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периода;
• плотным прикреплением или приращением плаценты;
• задержкой в полости матки частей последа.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение принимает наиболее грозный характер.

Кроме перечисленных факторов риска развития гипотонических кровотечений, их возникновению предшествует также и ряд недостатков в ведении беременных группы риска как в женской консультации, так и в родильном доме.

Осложняющими предпосылками в родах к развитию гипотонических кровотечений следует считать:

• дискоординацию родовой деятельности (более 1/4 наблюдений);
• слабость родовой деятельности (до 1/5 наблюдений);
• факторы, приводящие к перерастяжению матки (крупный плод, многоводие, многоплодие) - до 1/3 наблюдений;
• высокий травматизм родовых путей (до 90 % наблюдений).

Мнение о непредотвратимости летального исхода при акушерском кровотечении является глубоко ошибочным. В каждом конкретном случае отмечается ряд предотвратимых тактических ошибок, связанных с недостаточным наблюдением и несвоевременной и неадекватной терапией. Основными погрешностями, приводящими к смерти пациенток от гипотонического кровотечения, являются следующие:

• неполное обследование;
• недооценка состояния пациентки;
• неполноценная интенсивная терапия;
• запоздалое и неадекватное восполнение кровопотери;
• потеря времени при использовании малоэффективных консервативных способов остановки кровотечений (часто повторно), и как следствие - запоздалая операция - удаление матки;
• нарушение техники операции (длительная операция, ранение соседних органов).

Патогенез (что происходит?) во время Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Гипотоническое или атоническое кровотечение, как правило, развивается при наличии определенных, предшествующих данному осложнению морфологических изменений в матке.

При гистологическом исследовании препаратов маток, удаленных в связи с гипотоническим кровотечением, практически во всех наблюдениях отмечаются признаки острого малокровия после массивной кровопотери, которые характеризуются бледностью и тусклостью миометрия, наличием резко расширенных зияющих кровеносных сосудов, отсутствием в них форменных элементов крови или наличием лейкоцитарных скоплений вследствие перераспределения крови.

В значительном количестве препаратов (47,7 %) выявлено патологическое врастание ворсин хориона. При этом среди мышечных волокон обнаруживались ворсины хориона, покрытые синцитиальным эпителием, и единичные клетки хориального эпителия. В ответ на внедрение элементов хориона, чужеродных для мышечной ткани, в соединительнотканно прослойке возникает лимфоцитарная инфильтрация.

Результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что в большом числе случаев гипотония матки носит функциональный характер, и кровотечение было предотвратимо. Однако в результате травматичного ведения родов, длительной родостимуляции, повторных

ручных вхождений в послеродовую матку, интенсивного массажа "матки на кулаке" среди мышечных волокон наблюдаются большое количество эритроцитов с элементами геморрагического пропитывания, множественные микронадрывы стенки матки, что снижает сократительную способность миометрия.

Крайне неблагоприятно влияют на сократительную способность матки хориоамнионит или эндомиометрит в родах, обнаруживаемый в 1/3 наблюдений. Среди неправильно расположенных пластов мышечных волокон в отечной соединительной ткани отмечается обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация.

Характерными изменениями являются также отечное набухание мышечных волокон и отечное разрыхление межуточной ткани. Постоянство этих изменений свидетельствует об их роли в ухудшении сократительной способности матки. Эти изменения чаще всего являются следствием акушерских и гинекологических заболеваний в анамнезе, соматических заболеваний, гестоза, приводящих к развитию гипотонических кровотечений.

Следовательно, нередко неполноценная сократительная функция матки обусловлена морфологическими нарушениями миометрия, которые возникли вследствие перенесенных воспалительных процессов и патологического течения настоящей беременности.

И только в единичных наблюдениях гипотоническое кровотечение развивается вследствие органических заболеваний матки - множественной миомы, обширного эндометриоза.

Симптомы Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Кровотечения в последовом периоде

Гипотония матки нередко начинается уже в последовом периоде, который при этом имеет более продолжительное течение. Чаще всего в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки. При наружном исследовании матка дряблая. Ее верхняя граница находится на уровне пупка или значительно выше. Следует подчеркнуть, что вялые и слабые сокращения матки при ее гипотонии не создают должных условий для ретракции мышечных волокон и быстрого отделения плаценты.

Кровотечение в этом периоде возникает в том случае, если произошло частичное или полное отделение плаценты. Однако обычно оно не носит постоянного характера. Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При отделении плаценты первые порции крови скапливаются в полости матки и во влагалище, образуя сгустки, которые не выделяются из-за слабой сократительной активности матки. Подобное скопление крови в матке и во влагалище нередко может создавать ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего соответствующие лечебные мероприятия могут быть начаты с опозданием.

В некоторых случаях кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено задержкой отделившейся плаценты из-за ущемления ее части в роге матки или спазмом шейки.

Спазм шейки матки возникает вследствие патологической реакции симпатического отдела тазового нервного сплетения в ответ на травму родовых путей. Наличие плаценты в полости матки при нормальной возбудимости ее нервно-мышечного аппарата приводит к усилению сокращений, и если существует препятствие для выделения последа из-за спазма шейки матки, то возникает кровотечение. Снятие спазма шейки матки возможно путем применения спазмолитических препаратов с последующим выделением последа. В противном случае следует под наркозом выполнить ручное выделение последа с ревизией послеродовой матки.

Нарушения выделения последа чаще всего бывают обусловлены необоснованными и грубыми манипуляциями с маткой при преждевременной попытке выделения последа или после введения больших доз утеротонических препаратов.

Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты

Децидуальная оболочка представляет собой измененный во время беременности функциональный слой эндометрия и в свою очередь состоит из базального (расположен под имплантированным плодным яйцом), капсулярного (покрывает плодное яйцо) и париетального (остальная часть децидуальной оболочки, выстилающая полость матки) отделов.

В базальной децидуальной оболочке различают компактный и губчатый слои. Из компактного слоя, расположенного ближе к хориону, и цитотрофобласта ворсин формируется базальная пластинка плаценты. Отдельные ворсины хориона (якорные ворсины) проникают в губчатый слой, где и закрепляются. При физиологическом отделении плаценты происходит ее отрыв от стенки матки на уровне губчатого слоя.

Нарушение отделения плаценты чаще всего обусловлено ее плотным прикреплением или приращением, а в более редких случаях врастанием и прорастанием. В основе этих патологических состояний лежит выраженное изменение структуры губчатого слоя базальной децидуальной оболочки либо частичное или полное его отсутствие.

Патологические изменения губчатого слоя могут быть обусловлены:

• перенесенными ранее воспалительными процессами в матке после родов и абортов, специфическими поражениями эндометрия (туберкулез, гонорея и др.);
• гипотрофией или атрофией эндометрия после оперативных вмешательств (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки, ручное отделение плаценты в предыдущих родах).

Возможна также имплантация плодного яйца на участках с физиологической гипотрофией эндометрия (в области перешейка и шейки матки). Вероятность патологического прикрепления плаценты повышается при пороках развития матки (перегородка в матке), а также при наличии подслизистых миоматозных узлов.

Чаще всего имеет место плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), когда ворсины хориона прочно срастаются с патологически измененным недоразвитым губчатым слоем базальной децидуальной оболочки, что и влечет за собой нарушение отделения плаценты.

Различают частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis), когда только отдельные доли имеет патологический характер прикрепления. Реже встречается полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) - по всей площади плацентарной площадки.

Приращение плаценты (placenta accreta) обусловлено частичным или полным отсутствием губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. При этом ворсины хориона прилежат непосредственно к мышечной оболочке или иногда проникают в ее толщу. Различают частичное приращение плаценты (placenta accreta partialis) и полное приращение (placenta accreta totalis).

Значительно реже встречаются такие грозные осложнения, как врастание ворсин (placenta increta), когда ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру, и прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до висцеральной брюшины.

При данных осложнениях клиническая картина процесса отделения плаценты в третьем периоде родов зависит от степени и характера (полное или частичное) нарушения прикрепления плаценты

При частичном плотном прикреплении плаценты и при частичном приращении плаценты вследствие ее фрагментарного и неравномерного отделения всегда имеет место кровотечение, которое начинается с момента отделения нормально прикрепленных участков плаценты. Степень кровотечения зависит от нарушения сократительной функции матки в месте прикрепления плаценты, так как часть миометрия в проекции неотделившихся частей плаценты и в близлежащих участках матки не сокращается в должной степени, как это требуется для остановки кровотечения. Степень ослабления сокращения варьирует в широких пределах, что и определяет клинику кровотечения.

Сократительная активность матки вне места прикрепления плаценты обычно сохраняется на достаточном уровне, вследствие чего кровотечение в относительно длительное время может быть незначительным. У некоторых рожениц нарушение сокращения миометрия может распространяться на всю матку вызывая ее гипо- или атонию.

При полном плотном прикреплении плаценты и полном приращении плаценты и отсутствии насильственного ее отделения от стенки матки кровотечение не возникает, так как не нарушается целостность межворсинчатого пространства.

Дифференциальная диагностика различных патологических форм прикрепления плаценты возможна только во время ее ручного отделения. Кроме того, данные патологические состояния следует дифференцировать от нормального прикрепления плаценты в трубном углу двурогой и удвоенной матки.

При плотном прикреплении плаценты, как правило, всегда удается рукой полностью отделить и удалить все доли плаценты и остановить кровотечение.

В случае приращения плаценты при попытке произвести ее ручное отделение возникает обильное кровотечение. Плацента отрывается кусками, полностью от стенки матки не отделяется, часть долей плаценты остается на стенке матки. Быстро развиваются атоническое кровотечение, геморрагический шок, ДВС-синдром. В этом случае для остановки кровотечения возможно только удаление матки. Аналогичный выход из создавшейся ситуации возможен также при врастании и прорастании ворсин в толщу миометрия.

Кровотечение из-за задержки частей последа в полости матки

В одном из вариантов послеродовое кровотечение, которое начинается, как правило, сразу после выделения последа, может быть обусловлено задержкой его частей в полости матки. Это могут быть дольки плаценты, части оболочки, которые препятствуют нормальному сокращению матки. Причиной задержки частей последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов. При тщательном осмотре последа после рождения, чаще всего без особых затруднений выявляется дефект тканей плаценты, оболочек, наличие разорванных сосудов, расположенных по краю плаценты. Выявление подобных дефектов или даже сомнение в целостности последа служит показанием к срочному ручному исследованию послеродовой матки с удалением ее содержимого. Эту операцию выполняют даже в том случае, если при обнаруженном дефекте последа кровотечение отсутствует, так как оно обязательно проявится позднее.

Недопустимо производить выскабливание полости матки, эта операция очень травматична и нарушает процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде

В большинстве наблюдений в раннем послеродовом периоде кровотечение начинается как гипотоническое, и только в последующем развивается атония матки.

Одним из клинических критериев отличия атонического кровотечения от гипотонического является эффективность мероприятий, направленных на усиление сократительной активности миометрия, или отсутствие эффекта от их применения. Однако подобный критерий не всегда позволяют уточнить степень нарушения сократительной активности матки, так как неэффективность консервативного лечения может быть обусловлена тяжелым нарушением гемокоагуляции, которое становится ведущим фактором в целом ряде случаев.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде часто является следствием продолжающейся маточной гипотонии, наблюдавшейся в третьем периоде родов.

Возможно выделение двух клинических вариантов гипотонии матки в раннем послеродовом периоде.

Вариант 1:

• кровотечение с самого начала обильное, сопровождающееся массивной кровопотерей;
• матка дряблая, вяло реагирует на введение утеротонических средств и манипуляций, направленных на повышение сократительной способности матки;
• быстро прогрессирует гиповолемия;
• развиваются геморрагический шок и ДВС-синдром;
• изменения в жизненно важных органах родильницы становятся необратимыми.

Вариант 2:

• первоначальная кровопотеря небольшая;
• имеют место повторяющиеся кровотечения (кровь выделяется порциями по 150-250 мл), которые чередуются с эпизодами временного восстановления тонуса матки с прекращением или ослаблением кровотечения в ответ на консервативное лечение;
• происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии: артериальное давление остается в пределах нормальных значений, имеет место некоторая бледность кожных покровов и незначительная тахикардия. Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Следует подчеркнуть, что состояние пациентки зависит не только от интенсивности и длительности кровотечения, но и от общего исходного состояния. Если силы организма родильницы истощены, а реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину в том случае, если уже исходно имело место снижение ОЦК (анемии, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение жирового обмена).

При недостаточном лечении в начальном периоде гипотонии матки нарушения ее сократительной активности прогрессируют, а реакция на лечебные мероприятия ослабевает. Одновременно возрастает объем и интенсивность кровопотери. На определенном этапе кровотечение значительно усиливается, состояние роженицы ухудшается, быстро нарастают симптомы геморрагического шока и присоединяется ДВС-синдром, достигая вскоре фазы гипокоагуляции.

Соответствующим образом изменяются показатели системы гемокоагуляции, свидетельствующие о выраженном потреблении факторов свертывания:

• уменьшается число тромбоцитов, концентрация фибриногена, активность фактора VIII;
• увеличиваются потребление протромбина и тромбиновое время;
• повышается фибринолитическая активность;
• появляются продукты деградации фибрина и фибриногена.

При незначительной начальной гипотонии и рациональном лечении гипотоническое кровотечение может быть остановлено в течение 20- 30 мин.

При тяжелой гипотонии матки и первично возникших нарушениях в системе гемокоагуляции в сочетании с ДВС-синдромом соответственно увеличивается продолжительность кровотечения и ухудшается прогноз в связи со значительной сложностью лечения.

При атонии матка мягкая, дряблая, с плохо определяющимися контурами. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Основным клиническим симптомом является непрерывное и обильное кровотечение. Чем больше площадь плацентарной площадки, тем обильнее кровопотеря при атонии. Очень быстро развивается геморрагический шок, осложнения которого (полиорганная недостаточность) и являются причиной летального исхода.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают острое малокровие, кровоизлияния под эндокард, иногда значительные кровоизлияния в области малого таза, отек, полнокровие и ателектаз легких, дистрофические и некробиотические изменения в печени и почках.

Дифференциальную диагностику кровотечений при гипотонии матки следует проводить с травматическими повреждениями тканей родового канала. В последнем случае кровотечение (различной интенсивности) будет наблюдаться при плотной, хорошо сократившейся матке. Имеющиеся повреждения тканей родового канала выявляют при осмотре с помощью зеркал и устраняют соответствующим образом с адекватным обезболиванием.

Лечение Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Ведение последового периода при кровотечении

• Следует придерживаться выжидательно-активной тактики ведения последового периода.
• Физиологическая продолжительность последового периода не должна превышать 20-30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты уменьшается до 2-3 %, а возможность развития кровотечения резко увеличивается.
• В момент прорезывания головки роженице внутривенно вводят 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40 % раствора глюкозы.
• Внутривенное введение метилэргометрина вызывает длительное (в течение 2-3 ч) нормотоническое сокращение матки. В современном акушерстве метилэргометрин является препаратом выбора для проведения медикаментозной профилактики в родах. Время его введения должно совпасть с моментом опорожнения матки. Внутримышечно вводить метилэргометрин для профилактики и остановки кровотечений не имеет смысла из-за потери фактора времени, так как препарат начинает всасываться только через 10-20 мин.
• Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. При этом нередко происходит усиление сокращения матки, сопровождающееся отделением плаценты и выделением последа.
• Внутривенно капельно начинают вводить 0,5 мл метилэргометрина вместе с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5 % раствора глюкозы.
• Одновременно начинают инфузионную терапию для адекватного восполнения патологической кровопотери.
• Определяют признаки отделения плаценты.
• При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Недопустимо повторное и многократное применение наружных приемов выделения последа, так как это приводит к выраженному нарушению сократительной функции матки и развитию гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Кроме того, при слабости связочного аппарата матки и других ее анатомических изменениях грубое использование подобных приемов может привести к вывороту матки, сопровождающемуся тяжелым шоком.

• В случае отсутствия признаков отделения плаценты через 15-20 мин при введении утеротонических препаратов или при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Появление кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты служит показанием к данной процедуре независимо от времени, прошедшего после рождения плода.
• После отделения плаценты и удаления последа исследуют внутренние стенки матки для исключения добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Ручное отделение плаценты и выделение последа, даже не сопровождающееся большой кровопотерей (средняя кровопотеря 400-500 мл), приводят к уменьшению ОЦК в среднем на 15-20 %.
• При выявлении признаков приращения плаценты попытки ее ручного отделения должны быть немедленно прекращены. Единственным методом лечения этой патологии является экстирпация матки.
• Если тонус матки после проведенной манипуляции не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические средства. После того как матка сократится, руку выводят из полости матки.
• В послеоперационном периоде проводят контроль за состоянием тонуса матки и продолжают введение утеротонических препаратов.

Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже - до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более.

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

• максимально быстрая остановка кровотечения;
• предупреждение развития массивной кровопотери;
• восстановление дефицита ОЦК;
• недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

• остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;
• обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;
• проводить точный учет кровопотери;
• не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

• Опорожнение мочевого пузыря катетером.
• Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
• Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).
• Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
• Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.
• Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.
• Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

Все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки.

При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.

Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств.

Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.

• Осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности, если таковые имеются. Накладывают кетгутовый поперечный шов на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.
• Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5 % - 15,0 мл, глюконата кальция 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта.

Для борьбы с гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока.

Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

• остановить кровотечение;
• не допустить большей потери крови;
• избежать дефицита возмещения кровопотери;
• сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;
• предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;
• нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

• В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.
• Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.
• Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

• остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;
• предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;
• своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

• Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.
• С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.
• Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

Первый этап. Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки).

Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня).

Третий этап. Радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки с маточными трубами.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

• все мероприятия начинать как можно раньше;
• учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
• строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
• все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;
• исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);
• применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
• использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;
• своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;
• не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Перевязка внутренней подвздошной артерии

В некоторых случаях не удается провести остановку кровотечения на месте разреза или патологического процесса, и тогда возникает необходимость в перевязке магистральных сосудов, питающих этот участок, на некотором расстоянии от раны. Для того чтобы понять, как выполнить данную манипуляцию, необходимо напомнить анатомические особенности строения тех участков, где будет произведено лигирование сосудов. Прежде всего следует остановиться на перевязке основного сосуда, снабжающего кровью половые органы женщины, внутреннюю подвздошную артерию. Брюшная часть аорты на уровне позвонка LIV делится на две (правую и левую) общие подвздошные артерии. Обе общие подвздошные артерии направляются от середины наружу и книзу по внутреннему краю большой поясничной мышцы. Спереди от крестцово-подвздошного сустава общая подвздошная артерия делится на два сосуда: более толстую, наружную подвздошную артерию, и более тонкую, внутреннюю подвздошную артерию. Затем внутренняя подвздошная артерия идет вертикально вниз, к середине по заднебоковой стенке полости малого таза и, достигнув большого седалищного отверстия, делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят: внутренняя половая артерия, маточная артерия, пупочная артерия, нижняя мочепузырная артерия, средняя прямокишечная артерия, нижняя ягодичная артерия, снабжающие кровью органы малого таза. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят следующие артерии: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, запирательная, верхняя ягодичная, осуществляющие кровоснабжение стенок и мышц малого таза.

Перевязку внутренней подвздошной артерии чаще всего производят при повреждении маточной артерии во время гипотонического кровотечения, разрыва матки или расширенной экстирпации матки с придатками. Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу. Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) при прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана.

Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15-20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви. Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают.

После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию.

Продолжение кровотечения после перевязки подвздошной артерии обусловлено функционированием трех пар анастомозов:

• между подвздошно-поясничными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, ответвляющимися от брюшной части аорты;
• между латеральной и срединной крестцовой артериями (первая отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной части аорты);
• между средней прямокишечной артерией, которая является ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии.

При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии. Строгая билатеральность анастомозов позволяет проводить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной стороны. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) считают, что при перевязке внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы подвздошно-поясничной и латеральной крестцовой артерий, в которых течение крови приобретает обратное направление. После перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают функционировать анастомозы, но кровь, проходящая через небольшие сосуды, теряет свои артериальные реологические свойства и по своим характеристикам приближается к венозной. В послеоперационном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кровоснабжение матки, достаточное для нормального развития последующей беременности.

Профилактика Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний и осложнений после оперативных гинекологических вмешательств.

Рациональное ведение беременности, профилактика и лечение возникших осложнений. При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо выделить группу высокого риска по возможности развития кровотечений.

Следует провести полноценное обследование с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния фетоплацентарной системы, КТГ) и лабораторных методов исследования, а также консультировать беременных со смежными специалистами.

Во время беременности необходимо стремиться к сохранению физиологического течения гестационного процесса.

У женщин группы риска по развитию кровотечения профилактические мероприятия в амбулаторных условиях заключаются в организации рационального режима отдыха и питания, проведении оздоровительных процедур, направленных на повышение нервно-психической и физической устойчивости организма. Все это способствует благоприятному течению беременности, родов и послеродового периода. Не следует пренебрегать методом физиопсихопрофилактической подготовки женщины к родам.

На протяжении всей беременности проводят тщательное наблюдение за характером ее течения, своевременно выявляют и устраняют возможные нарушения.

Все беременные группы риска по развитию послеродовых кровотечений для осуществления завершающего этапа комплексной дородовой подготовки за 2-3 нед до родов должны быть госпитализированы в стационар, где вырабатывается четкий план ведения родов и проводится соответствующее дообследование беременной.

В процессе обследования оценивают состояние фетоплацентарного комплекса. С помощью УЗИ изучают функциональное состояние плода, определяют место расположения плаценты, ее структуру и размеры. Серьезного внимания накануне родоразрешения заслуживает оценка состояния системы гемостаза пациентки. Заблаговременно следует также заготовить компоненты крови для возможной трансфузии, используя при этом методы аутодонорства. В стационаре необходимо, выделить группу беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

Для подготовки организма к родам, профилактики аномалий родовой деятельности и предотвращения повышенной кровопотери ближе к предполагаемому сроку родов необходимо провести подготовку организма к родам, в том числе и с помощью препаратов простагландина Е2.

Квалифицированное ведение родов с достоверной оценкой акушерской ситуации, оптимальной регуляцией родовой деятельности, адекватным обезболиванием (длительная боль истощает резервные силы организма и нарушает сократительную функцию матки).

Все роды следует вести под кардиомониторным контролем.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо следить за:

• характером сократительной деятельности матки;
• соответствием размеров предлежащей части плода и таза матери;
• продвижением предлежащей части плода в соответствии с плоскостями таза в различные фазы родов;
• состоянием плода.

При возникновении аномалий родовой деятельности следует своевременно их устранить, а при отсутствии эффекта решить вопрос в пользу оперативного родоразрешения по соответствующим показаниям в экстренном порядке.

Все утеротонические препараты необходимо назначать строго дифференцированно и по показаниям. При этом пациентка должна находиться под строгим контролем врачей и медицинского персонала.

Правильное ведение последового и послеродового периодов со своевременным применением утеротонических препаратов, включая метилэргометрин и окситоцин.

В конце второго периода родов внутривенно вводят 1,0 мл метилэргометрина.

После рождения ребенка опорожняют катетером мочевой пузырь.

Тщательное наблюдение за пациенткой в раннем послеродовом периоде.

При появлении первых признаков кровотечения необходимо строго придерживаться этапности проведения мероприятий по борьбе с кровотечением. Важным фактором в оказании эффективной помощи при массивных кровотечениях является четкое и конкретное распределение функциональных обязанностей среди всего медицинского персонала акушерского отделения. Все родовспомогательные учреждения должны иметь достаточные запасы компонентов крови и кровезаменителей для адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны

Существуют состояния, при которых риск послеродового кровотечения выше, чем при их отсутствии. Анализ статистической информации показал, что такое кровотечение чаще возникает в следующих ситуациях.

• Послеродовые кровотечения, аборты, произвольные выкидыши, которые были в прошлом. Это значит, что женщина склонна к кровотечениям, а значит риск будет выше.
• Поздний токсикоз. В случае преэклампсии присутствует высокое артериальное давление и нарушение работы почек, вследствие этого сосуды становятся более хрупкими и легко разрушаются.
• Большой плод. Из-за давления такого плода во время родов стенки матки могут травмироваться, что проявляется кровотечением после рождения ребенка. К тому же, матка перерастягивается и поэтому хуже сокращается.
• Многоводие (большое количество околоплодных вод). Механизм примерно такой же, как и при большом плоде.
• Многоплодная беременность. Здесь аналогично.
• Лейомиома матки. Это доброкачественная опухоль, которая дает клинику кровотечения. А роды могут ее спровоцировать.
• Рубец на матке. После операций (чаще кесарева сечения) остается рубец, который является слабым звеном в стенке матки. Поэтому после рождения ребенка может случиться разрыв в этом месте.
• ДВС-синдром. Вследствие данного явления нарушается свертывающая функция крови. После родов всегда наблюдается травмирование и выделение крови, но при ДВС-синдроме кровотечение не останавливается.
• Тромбоцитопатии. Это приобретенные или врожденные заболевания, где тромбоциты, участвующие в свертывании крови, не могут исполнять свои обязанности вследствие присутствия в них дефектов.

Механизм развития послеродового кровотечения

После рождения ребенка внутриматочное давление резко падает и пустая матка также резко сокращается (послеродовые схватки). Размеры плаценты не соответствуют такой сокращенной матке и она начинает отделяться от стенок.

Длительность отделения плаценты и ее выделения прямо зависит от сокращения матки. В норме эвакуация происходит примерно через 30 минут после рождения. Задержка эвакуации плаценты говорит об высоком шансе послеродового кровотечения.

При отделении от стенок матки плаценты повреждаются сосуды. Задержка выхода плаценты свидетельствует о слабом сокращении. А это значит, что сосуды не могут сузиться и кровотечение не останавливается. Также причиной кровотечения может быть неполное отделение плаценты от стенок из-за ее прирастания или защемления частей в матке.

Послеродовое кровотечение в случае травмирования мягких тканей возникает только при их разрыве. При заболеваниях крови сосуды не в состоянии противостоять даже незначительному повреждению. А так как при родах всегда происходит повреждение сосудов, то и кровотечение после рождения будет еще долго продолжаться, что требует незамедлительных действий для остановки крови.

Типы послеродовых кровотечений

В акушерской практике принято выделять два основных вида кровотечений:

• Кровотечения в ранний послеродовой период — это значит, что кровь выделяется в первые 2 часа после рождения. Самые опасные, так как здесь тяжело устранить причину возникновения.
• В поздний послеродовой период — после 2 часов и до 1.5-2 месяцев.

Ну и так как это кровотечение, то разделение происходит по причине появления. То есть, кровотечение в связи с:

• слабым сокращением матки,
• задержкой отделения и выделения частей плаценты,
• заболеваниями крови,
• травмированием матки.

Еще определяют резкое кровотечение, которое начинается сразу после рождения ребенка в большом количестве (за минуту кровопотеря достигает больше 1 л.) и быстро падает давление. Другой вид характеризуется выделением крови небольшим порциями с постепенным нарастанием кровопотери. Она то останавливается, то начинается.

Причины кровотечения после родов

Вообще кровотечение — это выход крови из сосудов. Такое явление наблюдается при повреждении сосудов, нарушении их целостности изнутри или неспособности систем остановить кровь. Поэтому, основными причинами послеродового кровотечения являются 4 основных группы.

Слабое сокращение матки

Так как основное количество сосудов находится в матке, то при ее сокращении сосуды сужаются и кровь останавливается. При недостаточном сокращении матки сосуды не сужаются и кровь продолжает выделяться. Такое возникает при перерастяжении матки большим плодом, при многоводии, переутомлении женщины, переполненном мочевом пузыре или быстром рождении ребенка.

При использовании спазмолитиков, длительных и изнеможенных родах мышцы матки перевозбуждаются и выдыхаются, что приводит к падению ее тонуса.

Разного рода воспаления матки, онкологические и эндокринные заболевания приводят к ухудшению способности мышц матки эффективно сокращаться.

Психические расстройства (сильная возбудимость, страх за состояние ребенка) или сильная боль может также привести к недостаточному сокращению матки.

Родовая травма

Происходит повреждение матки большим плодом на фоне стремительных родов, использования акушерских щипцов, узкого таза у беременной или при многоводии. К таким травмам относится разрыв матки, шеечного канала, промежности и области клитора.

Нарушение отхождение плаценты

Невозможность полного отделения плаценты от стенок и ее выделения или задержка частей (пуповины, плодных оболочек) данного органа в матке.

Заболевания крови

Сюда относятся гемофилия, тромбоцитопения, коагулопатия. Повреждаются вещества, которые участвуют в остановке кровотечения, или вообще отсутствуют. В обычных условиях эти нарушения могут не проявляться, но роды становятся толчком для начала кровотечения.

Еще может быть вариант, когда кровотечение возникло из-за расхождения швов. Заподозрить такое позволяет проведенная операция, например, кесарево сечение, где всегда накладывают швы. Также развитие инфекционных осложнений в месте зашивания может ослабить нить и при нагрузке приведет к ее разрыву.

Симптомы послеродового кровотечения

Как же выглядит клиническая картина послеродового кровотечения? Как их можно отличать? Здесь есть свои особенности, в зависимости от причины появления кровотечения и от периода возникновения.

Признаки послеродового кровотечения в раннем периоде (первые 2 часа)

Практика показывает, что потеря крови в объеме около 250-300 мл не несет какой-либо опасности или вреда для жизни. Так как защитные силы организма компенсируют эту потерю. Если кровопотеря более 300 мл — это считается кровотечением.

Задержка отделения или выделения частей плаценты

Основной признак — возникновение кровотечения сразу после начала эвакуации частей плаценты. Кровь течет или непрерывным током, или, что возникает чаще, выделяется отдельными порциями.

Кровь обычно темного цвета с примесями небольших сгустков. Иногда бывает, что отверстие шеечного канала матки закрывается и как-бы кровотечение останавливается. Но на самом деле ситуация противоположная или даже хуже. Дело в том, что в данном случае кровь накапливается внутри матки. Матка увеличивается в размерах, плохо сокращается, а если помассировать, то выходит большой сгусток крови и кровотечение возобновляется.

Общее состояние матери постепенно ухудшается. Это проявляется следующими признаками:

• бледность кожи и видимых слизистых оболочек,
• постепенное снижение артериального давления,
• учащенный пульс и дыхание.

Также возможно защемление частей плаценты в области маточной трубы. Это можно определить при пальцевом исследовании, во время которого будет ощущаться выпячивание.

Слабое сокращение матки

После рождения ребенка в норме матка должна сократиться, что приведет к сужению сосудов и будет препятствовать развитию кровотечения. В случае отсутствия такого процесса по вышеуказанным причинам остановить кровь весьма проблематично.

Различают гипотонию и атонию матки. Гипотония проявляется слабым сокращением матки, что недостаточно для сужения сосудов. Атония — это полное отсутствие работы матки. Соответственно, такие кровотечения называют гипотонические и атонические. Кровопотеря может колебаться от 60 мл до 1.5 л. и больше.

Матка теряет свой нормальный тонус и сократительную способность, но еще в состоянии отвечать сокращением на введение препаратов или физические раздражители. Кровь выделяется не постоянно, а волнообразно, то есть, небольшими порциями. Матка слабая, ее сокращения редкие и короткие. А после массирования тонус относительно быстро возобновляется.

Иногда могут образовываться большие сгустки, которые закупоривают вход в матку и как-бы кровотечение останавливается. Это приводит к увеличению ее размеров и ухудшению состояния женщины.

Длительная гипотония, редко, но может перейти в атонию. Здесь уже матка не реагирует на любые раздражители, а кровотечение характеризуется беспрерывным сильным течением. Женщина чувствует себя еще хуже и может наступить резкое снижение давления и даже летальный исход.

Кровотечения из-за заболеваний крови

Характерным признаком таких кровотечений является нормальный тонус матки. При этом вытекает редкая без сгустков кровь, отсутствуют признаки какой-либо травмы или повреждения. Еще один симптом, указывающий на заболевания крови — это образование гематом или кровоизлияний в месте укола. Кровь, которая вытекла, долго не сворачивается или не сворачивается вовсе, так как отсутствуют для этого в нужном количестве необходимые вещества.

Кровоизлияния могут быть не только в местах инъекций, но и во внутренние органы, желудок, кишки, то есть куда-угодно. При увеличении объема кровопотери возрастает риск летального исхода.

В случае ДВС-синдрома (истощение запасов свертывающих веществ) это приводит к образованию тромбов и закупорке большинства мелких сосудов в почках, надпочечниках, печени и других органах. Если не будет предоставлена должная медицинская помощь, то ткани и органы попросту начнут разрушаться и отмирать.

Все это проявляется такими симптомами:

• кровоизлияния под кожу и слизистые оболочки,
• обильное кровотечение в местах инъекций, операционных ран, матки,
• появление отмерших участков кожи,
• кровоизлияния во внутренние органы, что проявляется нарушением их функций,
• признаки поражения центральной нервной системы (потерянность, угнетение сознания и др.).

Кровотечение по причине травмы

Частым проявлением в такой ситуации будет разрыв мягких тканей половых путей. При этом наблюдаются характерные признаки:

• начало кровотечения сразу после рождения ребенка,
• кровь ярко-красного цвета,
• матка плотная на ощупь,
• при осмотре визуализируется место разрыва.

При разрыве тканей промежности наблюдается небольшая кровопотеря и она не несет какой-либо угрозы. Однако при разрыве шейки матки или клитора кровотечение может быть серьезным и угрожать жизни женщины.

Признаки кровотечения в позднем периоде (от 2 ч до 2 месяцев)

Обычно такое кровотечение дает о себе знать примерно на 7-12 сутки после родов.

Кровь может выделяться однократно и сильно или в незначительном количестве, но несколько раз и кровотечение может длиться пару дней. Матка может быть мягкой, а может быть плотной, болезненной и не болезненной. Здесь все зависит от причины.

Задержка частей плаценты создает благоприятный фон для размножения бактерий и развития инфекции, что после будет проявляться характерными симптомами воспалительного процесса.

Диагностика послеродового кровотечения

Как выглядит диагностика послеродового кровотечения? Как врачи определяют вид кровотечения? В реальности диагностика и лечение проходят одновременно потому, что данное состояние несет угрозу для жизни пациентки. Особенно, когда наблюдается обильное кровотечение, диагностика вообще уходит на второй план, так как важнее всего остановить кровь. Но сейчас мы поговорим именно о диагностике.

Здесь основная задача состоит в поиске причины кровотечения. В основе диагностики лежит клиническая картина, то есть, когда началось кровотечение, какой цвет крови, наличие сгустков, количество, характер и так далее.

Первое, на что обращается внимание — это время появления кровотечения. То есть, когда оно возникло: сразу после родов, через несколько часов или вообще, например, на 10 сутки. Это важный момент. К примеру, если кровотечение сразу после родов, то возможно проблема в заболевании крови, разрыве тканей или недостаточном тонусе мышц матки. А другие варианты автоматически отпадают.

Характер и количество кровотечения — это вторые по важности признаки. При анализе этих симптомов можно рассуждать о возможной причине, масштабе повреждения, насколько тяжелое кровотечение и делать прогнозы.

Клиническая картина позволяет только заподозрить возможную причину. Но в большинстве случаев по опыту врачи могут поставить диагноз. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят гинекологический осмотр. При этом можно:

• оценить тонус и способность к сокращению матки,
• определить болезненность, форму и плотность матки,
• обнаружить источник кровотечения, место разрыва тканей при травме, застрявшие или прикрепленные части плаценты.

Задержка последа

Обычно послед осматривают всегда после любых родов. Потом применяют специальные пробы, которые необходимы для обнаружения дефектов в плаценте.

Если было выявлено, что остались части последа в полости матки — проводят ручной осмотр. Его проводят при подозрении на нарушение целостности плаценты независимо от того, есть кровотечение или нет. Так как может и не быть видно выделения крови внешнее. Еще данный метод используют для поисков возможных дефектов после хирургических манипуляций.

Выглядит процедура таким образом:

• Одна рука вводится в полость матки, а другая кладется на живот снаружи для контроля.
• Той рукой, что внутри, проводится осмотр и оценка состояния стенок матки, слизистой оболочки на наличие остатков плаценты.
• Далее мягкие части, плоские очаги слизистой удаляются.
• Если обнаруживаются обрывки тканей, что тянутся к стенке матки, то внешней рукой делается массаж той области. Если это остатки последа, то они легко отделяются.
• После проводится массаж матки двумя руками сжатыми в кулак, вводится окситоцин для увеличения сокращения органа и плюс антибиотики для профилактики инфицирования.

Слабое сокращение матки

Поставить диагноз в этом случае позволяет гинекологическое исследование. При этом матка будет слабая, почти отсутствуют сокращения. Но если простимулировать препаратами (окситоцином) или провести массаж матки, то тонус относительно увеличивается.

Также для подтверждения диагноза послеродового кровотечения учитывают факторы, которые способны привести к такому состоянию (перерастяжение матки большим плодом, несоответствие размера плода ширине таза женщине, многоводие и т.д.).

Родовая травма

Диагностика кровотечения при разрыве тканей не является сложной. Такое случается при длительных родах, многоводии и несоответствии размеров плода параметрам таза женщины. И если возникло кровотечение на фоне этих факторов, то врачи данный вид кровотечения подозревают в первую очередь. Для подтверждения факта травмы и обнаружения области кровотечения проводят гинекологический осмотр с помощью зеркал.

Заболевания крови

Здесь диагностика в одном случае проста, а в другом — очень затрудненная. При поступлении беременной в больницу проводятся стандартные анализы крови, где можно обнаружить низкий уровень свертывающих веществ (тромбоцитов, фибриногена). То есть, тех, которые легко выявить.

Но может быть так, что причина кроется во врожденном дефекте свертывающей системы. Тогда постановка диагноза сложная. Чтобы подтвердить такое заболевание необходимо сдать специальные дорогостоящие анализы и провести генетический тест.

Были случаи, где у пациентки возникло послеродовое кровотечение, которое очень тяжело было остановить. И врачи не могли найти причину. И только после остановки женщина призналась, что у нее врожденное заболевание крови. Поэтому нужно рассказывать всю информацию вашему лечащему врачу.

Еще одним важным аспектом диагностики является срочное лабораторное исследование:

• На гемоглобин. Он необходим для выявления анемии после кровотечения. Так как при этом организм всегда тратит гемоглобин, а в случае его нехватки органы и ткани получают недостаточное количество кислорода. Если был обнаружен недостаток гемоглобина, то проводится соответствующая терапия.
• Коагулограмма. Это определение количества веществ, которые участвуют в свертывании крови.
• Группа крови и резус-фактор. Они необходимы для переливания нужного типа крови в случае сильного кровотечения.

Лечение послеродового кровотечения

Какие действия предпринимаются врачами во время кровотечения? Как выглядит предоставление медицинской помощи? Обильное кровотечение является опасным для жизни. Поэтому все делается быстро и четко по инструкции, а выбор тактики зависит от причины кровотечения. Основное задание состоит сначала в остановке кровотечения, а потом ликвидации его причины.

Неотложная помощь

Алгоритм действий выглядит таким образом:

• Ставится катетер на одну из вен, чтобы быстро вводить фармакологические препараты. Еще данное действие связано с тем, что при большой кровопотере падает артериальное давление и вены спадаются. Как следствие, в них будет тяжело попасть.
• Освобождается мочевой пузырь от мочи с помощью мочевого катетера. Это уберет давление на матку и улучшит ее сокращение.
• Оценивается объем потерянной крови, артериальное давление, степень тяжести ситуации. При потере более 1 л. крови для компенсации кровопотери используется внутривенное капельное вливание физрастворов. В последнем случае прибегают к переливанию донорской крови, а при низком давлении — вводятся соответствующие препараты.
• Вводятся средства для усиления сокращения матки. Это позволит сжать сосуды и немного остановить выделение крови. Но на время действия препарата.
• Проводится инструментальное обследование полости матки.
• Далее уже медицинская помощь зависит от причины и тактика подбирается индивидуально по ситуации.

Лечение слабого сокращения матки

Лечение послеродового кровотечения в таком случае основывается на борьбе с гипотонией и предупреждении развития атонии. То есть, необходимо стимулировать и возобновить нормальную работу мышц матки. Для этого используется 4 способа:

Медикаментозный. Мы уже упоминали о нем. Это самый первый и часто используемый метод. Внутривенно или в область шейки матки вводятся специальные препараты, что усиливают сокращение. Побочными эффектами при передозе являются ухудшение сокращения органа, повышение или понижение артериального давления.

Механические. Здесь применяют массаж. Сначала проводят легкое массирование со стороны живота около 60 с до момента сокращения. Потом сверху надавливают рукой на область матки для выделения сгустка крови. Это способствует лучшему сокращению. Если это выявилось не эффективным, то одну руку вводят в матку, другая лежит на животе, и делают внешневнутренний массаж. После накладывают на шеечный канал швы для сокращения матки и остановки крови.

Физические. Сюда относятся методы, которые повышают тонус матки с помощью электрического тока или холода. В первом случае на живот помещают электроды в области таза и пускают легкий ток. Данная процедура безболезненная. Во втором случае на низ живота кладут мешочек со льдом на 30-40 мин. или используют тампон, который смочен эфиром для наркоза. При испарении эфира осуществляется резкое охлаждение окружающих тканей, а холод вызывает сокращение и сужает сосуды.

Тампонада матки. Этот способ применяют редко, в случае неэффективности предыдущих и при подготовке к операции. Здесь используют марлевые салфетки и вводят их в полость матки, чтобы образовались тромбы. Но существует большой риск инфекционного осложнения.

Еще как временный способ остановки кровотечения могут использовать прижатие брюшной аорты к позвоночнику кулаком, так как от аорты отходят маточные сосуды.

Хирургические методы лечения

Когда гипотония матки перешла в атонию и невозможно остановить кровотечение вышеуказанными методами, то обращаются к оперативному вмешательству. Атония — это когда матка уже не реагирует на какие-либо раздражители, и остановить кровотечение можно только инвазивным путем.

Сначала пациентка вводится в общий наркоз. Суть операции основывается на разрезании живота и получении доступа к матке и сосудам, которые участвуют в ее кровоснабжении с последующим удалением данного органа. Операция проводится в 3 этапа:

• Защемление сосудов. Здесь используют зажимы на маточные и яичниковые артерии. Если состояние женщины нормализуется, то переходят к следующему этапу.
• Перевязывание сосудов. Матку достают из операционной раны, находят нужные артерии по характерной пульсации, перевязывают нитками и обрезают. После этого возникает резкая недостаточность крови в матке, что приводит к ее сокращению. Данную процедуру применяют как временное мероприятие, когда врач не умеет проводить экстирпацию (удаление) матки. Но удалить ее необходимо. На помощь приходит врач, умеющий делать эту операцию.
• Экстирпация матки. Самый радикальный метод борьбы с таким кровотечением. То есть, орган полностью удаляют. Это единственный способ спасти жизнь женщине.

Лечение при заболевании крови

Так как в данном случае чаще отсутствуют нужные для свертывания вещества, то лучшим способом будет переливание донорской крови. Это связанно с тем, что в донорской крови необходимые вещества будут.

Применяется прямое внутривенное введение фибриногена, который участвует в образовании тромбов. Также используется специальное вещество, которое снижает работу противосвертывающей системы. Все эти мероприятия максимально способствуют обеспечению организма всем необходимым для остановки кровотечения.

Лечение при травме

В данном случае основной причиной кровотечения будет разрыв мягких тканей, значит терапия будет основываться на ушивании поврежденных тканей. Процедура обязательно проводится после удаления последа.

Лечение при задержке частей плаценты

Остатки последа удаляют или руками, или с помощью инструментов. Какой метод выберет врач — зависит от периода возникновения кровотечения.

Если кровопотеря происходит сразу после рождения или в первые сутки, то прибегают к ручному отделению. Второй способ используют в случае кровотечения на 5-6 день, так как матка уже значительно уменьшилась в размере.

Обязательно используется общий наркоз. При ручном способе рука входит в полость матки и проводится отделение от ее стенок частей плаценты. Остатки вытягиваются другой рукой за пуповину и выводятся. Внутренней рукой еще раз проверяют стенку матки на наличие оставшихся частей последа.

При инструментальном отделении по сути все тоже самое, только здесь проводится выскабливание полости матки. Сначала шейка матки расширяется специальными зеркалами, а потом вводится хирургическая ложка, стенки выскабливают и удаляют остатки.

После лечения и устранения причины проводится коррекция патологических состояний, возникших в связи с потерей крови. При небольшой кровопотере (около 500-700 мл) капают физиологические растворы. Если объем составляет более 1 л, переливают донорскую кровь. В случае анемии (низкого уровня гемоглобина) назначают препараты железа, так как именно из него и образовывается гемоглобин.

Возможные осложнения послеродового кровотечения

При сильном послеродовом кровотечении и несвоевременном предоставлении должной помощи может возникнуть геморрагический шок. Это опасное для жизни осложнение, когда резко падает артериальное давление. Следствие защитной реакции организма на нехватку крови.

Вся оставшаяся кровь отходит к главным органам (мозг, сердце, легкие). Из-за этого все другие органы и ткани страдают от отсутствия кровоснабжения. Возникает недостаточность печени, почек и далее их отказ. Защитный механизм изнашивается, кровь возвращается назад, что приводит к нехватке крови в мозге и, как следствие, к смерти.

При геморрагическом шоке отсчет идет на секунды, поэтому терапию нужно проводить немедленно. Сразу останавливают кровотечение любыми способами, используют искусственную вентиляцию легких. Вводят средства, которые повышают артериальное давление, нормализуют метаболизм и переливают донорскую кровь, так как нехватка крови является причиной этого состояния.

Как предупредить развитие послеродового кровотечения

Непосредственно профилактикой занимаются врачи. Еще при первом поступлении в женскую консультацию проводят полное обследование беременной на наличие факторов, увеличивающих шанс послеродового кровотечения и определяют риск его возникновения.

Например, одним из рисков является предлежание плаценты (неправильное ее прикрепление). Поэтому для профилактики рекомендуется рождение ребенка через кесарево сечение.

После родов тщательно проводится осмотр половых путей. За женщиной на протяжении 2 часов активно наблюдают. Если присутствуют факторы риска, то после рождения капают окситоцин, чтобы поддерживать матку в тонусе.

После выписки роженицы из больницы, а это не раньше чем через 15-20 дней, будет проводиться систематический осмотр врачами женской консультации. Поскольку иногда у таких женщин возникают серьезные осложнения: сбои в гормональном балансе (аменорея, послеродовое отмирание гипофиза, атрофия половых органов). Обнаружение ранних симптомов даст возможность провести эффективное лечение.

Бережно относитесь к своему здоровью и чаще приходите на консультации к специалистам, чтобы заранее выявить проблему и решить ее, обговорив подходящую тактику с вашим лечащим врачом.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

Количество прочтений: Дата публикации: