Прободная язва желудка: причины, симптомы и лечение. Прободная язва желудка — причины, симптомы и лечение

Прободная язва желудка – одно из самых опасных осложнений язвенной болезни. При данной патологии происходит разрыв стенки желудка в месте локализации острой или хронической язвы. При этом желудочное содержимое свободно поступает в полость живота и в забрюшинное пространство.

В редких случаях перфорация язвы сопровождается кровотечением. Частота развития патологии при наличии язвы желудка достигает 20%. У мужчин прободная язва развивается в 10–20 раз чаще чем у женщин. Симптомы прободной язвы желудка описаны ниже.

Заболевание характерно для больных, имеющих латентно протекающую язвенную болезнь желудка. Она может быть не диагностирована, но при расспросе больного выявляются жалобы на боли типичные для ЯБЖ. У 25% людей прободение язвы является первым симптомом ее наличия, это наблюдается в случае «молчащих» ювенильных язв.

Провоцирующими факторами являются:

нарушение диеты: прием алкоголя, еда, содержащая большое количество специй, переедание, пища с высоким содержанием растительных волокон;
интенсивная физическая нагрузка, вызывающая резкое напряжение мышц живота, например, подъем тяжестей.

Профилактикой патологии является своевременное и полное лечение ЯБЖ, соблюдение рекомендаций врача по режиму питания и диете.

Стадии развития заболевания

Некоторые пациенты наблюдают продромальные симптомы (предшествующие признаки) болезни: незначительное усиление болей, субфебрильную температуру. Длительность этих симптомов составляет 1–2 дня. Их низкая специфичность и слабая выраженность принимается пациентами за обострение гастрита или ЯБЖ. В развитии прободной язвы желудка выделяют три стадии:

Стадия первичного шока

Больной чувствует резкую, нестерпимую боль в эпигастральной области (над пупком), отдающую в левое плечо и лопатку. Часто пациенты описывают ее как «кинжальную», «словно ножом ударили», «удар хлыста».

При прободной язве желудка наблюдается характерное положение больного: лежа на спине или на боку с прижатыми к животу ногами. В этой позе движение брюшной стенки минимально, что снижает интенсивность болевых ощущений. Человек испытывает резкую слабость, вплоть до обморока. Характерна бледность кожных покровов (вплоть до сероватого оттенка, так называемая пепельная бледность), холодный липкий пот. Длительность этой стадии – 6–10 часов.

При осмотре врач обнаружит:

Стадия ложной (клинической) ремиссии

Человек чувствует снижение интенсивности болевых ощущений. Появляется сильная жажда. Лихорадка 37,3–37,5 0С. Исчезает влажность и бледность кожных покровов, они становятся сухими и горячими. Эти симптомы развиваются на протяжении 6–12 часов. Именно в этот период наиболее вероятна ошибка в постановке правильного диагноза. Часто прободную язву принимают за острый аппендицит или приступ холецистита.

При осмотре врач отметит следующие признаки:

вздутый, напряженный, не участвующий в акте дыхания живот;
перистальтика кишечника отсутствует, так называемый симптом «гробовой тишины»;
низкое артериальное давление;
учащенное сердцебиение (тахикардия);
положительные признаки раздражения брюшины.

Стадия перитонита

При дальнейшем прогрессировании процесса развивается перитонит – распространённое воспаление брюшины. Больной жалуется на возобновление болей, они принимают жгучий характер. Их интенсивность возрастает до нестерпимой. Появляется неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Растет температура тела. У больного формируется характерное выражение лица, так называемая маска Гиппократа – бледное, со впавшими глазами и щеками. Состояние пациента быстро становится критическим.

Признаки прободения язвы желудка

Для классической формы заболевания характерна устойчивая триада признаков. Основные симптомы прободения язвы желудка:

характерное положение больного при прободной язве желудка – лежа, с прижатыми к животу ногами;
острая «кинжальная» боль, возникающая внезапно;
напряженные мышцы живота, «доскообразный» живот.

У тучных пациентов, с ослабленным мышечным тонусом, напряжение мышц может не наблюдаться. Для больных пожилого возраста, с пониженной реактивностью организма, характерна стертая симптоматика без резко выраженного болевого синдрома и симптомов раздражения брюшины.

Атипичная картина наблюдается и при так называемой прикрытой перфорации. Эта форма заболевания развивается при образовании вокруг язвенного отверстия спаек, которые отграничивают участок прободения от остальной брюшной полости. В результате развивается только локальная воспалительная реакция. В этом случае первоначальные симптомы (резкая боль, напряжение брюшной стенки) через несколько часов исчезают. Сохраняется лишь локальная болезненность в месте нахождения язвы. В дальнейшем развивается ограниченный абсцесс брюшной полости.

Симптомы прободной язвы желудка выражены достаточно ярко, чтобы дать представление о серьезности состояния здоровья больного. Появление неприятных признаков имеет внезапный характер, особенно в том случае, когда язвенная болезнь протекает бессимптомно.

Основные симптомы

Симптомы прободной язвы желудка зависят от характера перфорации и от места ее расположения.

По клиническому течению и особенностям развития различают:

Прикрытые перфорации
Прободение язвы в отделах желудка, не прикрытых брюшинным покровом
Открытие полости желудка в брюшную полость
Перфоративное сообщение с забрюшинным пространством.

В большинстве случаев происходит прободение язвы желудка в свободную полость брюшины, и клиническая картина патологической ситуации в этом случае является наиболее типичной.

Предупреждение! Сообщение полости желудка с брюшной полостью чревато возникновением серьезных осложнений, поэтому следует немедленно обратиться за помощью в соответствующее медицинское учреждение.

Стадии клинического течения

Симптоматическое проявление прободной язвы желудка делится на три стадии:

Стадия шока
Скрытый период
Возникновение перитонита.

Каждый из этих периодов имеет индивидуальную симптоматику, которая позволяет распознать их даже человеку, не имеющему медицинского образования.

При прободении язвы желудка, его содержимое изливается в брюшную полость

Стадия шока

Стадия шока стартует появлением внезапной, острой боли в области живота. По силе такую боль можно сравнить с ранением брюшной области холодным оружием, поэтому ее называют «кинжальной болью». Внезапное появление болевого синдрома может привести к однократной рвоте.

Больной занимает вынужденное положение на кровати: полусидящая поза с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и приведенными к животу.

Наблюдается бледность кожных покровов и обильное потоотделение. Слизистые оболочки, доступные визуальному осмотру, принимают синюшный оттенок. Дыхание редкое, грудное и поверхностное, так как острая боль не позволяет глубоко и спокойно вдохнуть. Верхние и нижние конечности на ощупь холодные и липкие от пота.

Больной жалуется на острые боли по всему животу или надчревной области. Возможна иррадиация болевых импульсов в надплечья и в наружные части шеи с обеих сторон или же боль отдается только в правое надплечье и правую боковую часть шеи.

Пульс в начальном этапе прободения язвы желудка становится редким, но с нарастанием интенсивности воспалительного процесса ЧСС (частота сердечных сокращений) учащается, но имеет слабую наполненность.

Живот находится во втянутом состоянии, не участвует в процессе дыхания. Если больной имеет небольшую жировую прослойку в области живота, можно воочию наблюдать напряжение мышц брюшины. Боли усиливаются при попытках изменить положение тела, покашливании или при любой попытке напрячь мышцы живота.

Пальпация осуществляется теплыми руками и с возможно меньшим давлением на область брюшины, где локализуются болевые ощущения. При этом обнаруживается напряжение всех мышц пресса. А перкуссия выявляет исчезновение тупости звуков на печенью. Это объясняется выходом воздуха из перфоративного отверстия в брюшной отдел и накоплением в его верхних частях.

Скрытый период

Скрытый период перфоративной язвы желудка наступает через 11-12 часов после появления первых признаков шока.

Патологический процесс переходит в стадию мнимого благополучия, или скрытого течения.

Интенсивность боли резко уменьшается или даже исчезает совсем. Больной может впасть в состояние некоторой эйфории. Но, не смотря на все благоприятные признаки опасность ситуации ничуть не уменьшается. Частота сердечных сокращений продолжает оставаться выше пределов нормы. При осмотре полости рта видно, что язык сухой и обложенный.

Пальпация живота позволяет выявить некоторое напряжение передней стенки брюшины.

Перитонит

Переход болезни в стадию разлитого происходит к концу первых суток.

Болевые ощущения возвращаются в еще более выраженной форме, становятся нестерпимыми. Больного мучает тошнота, рвота. Иногда присоединяется икота. Температура тела увеличивается до 38 градусов С.

Живот становится вздутым, при прослушивании кишечных шумов стетоскопом отмечаются очень слабые шумы, но иногда можно услышать лишь тишину.

Особенности клинической картины прикрытой перфорации желудка

После возникновения перфорации стенки желудка его содержимое выливается в полость брюшины. Затем отверстие в прикрывается стенкой близлежащего органа или частью сальника кишечника.

В начале шоковой стадии возникает острая боль, но к характерным для перфорации симптомам присоединяется ложная симптоматика воспаления слепой кишки. Это происходит при стекании содержимого желудка в подвздошную ямку или малый таз. Данный факт может стать причиной при диагностике патологического процесса и способствовать постановке правильного диагноза.

Атипичная перфорация

В очень редких случаях встречается перфорация, которая локализуется в участке стенки желудка, которая не соприкасается с соседними органами или брюшиной. Излившееся содержимое желудка накапливается между листами малого сальника.

Предупреждение! Застойная жидкость постепенно инфильтрируется, затем преобразуется в абсцесс. Абсцесс опасен тем, что может лопнуть в любой момент и его содержимое окажется в полости брюшины.

Клиническая картина атипичного прободения стенки желудка развивается в течение нескольких суток с сохранением всех типичных признаков шоковой стадии.

Диагностирование атипичной формы патологического процесса составляет некоторые сложности из-за смешанного проявления симптомов перитонита и воспаления аппендикса.

Итоги

Сквозное отверстие в стенке желудка – довольно опасное сосяние для организма человека, которая, при отсутствии должного лечения и тщательного наблюдения может привести к смертельному исходу.

Адекватное лечение включает обязательное проведение оперативного вмешательства, так как данное патологическое состояние консервативному лечению не поддается.

После операции по поводу прободения язвы желудка пациенту необходимо точно следовать рекомендациям врача и соблюдать строгую диету для предотвращения рецидивов.

Прободная язва желудка чаще развивается у лиц мужского пола трудоспособного или пожилого возраста. Есть случаи диагностики прободной язвы у детей младше 10 лет. Женщины подвержены состоянию реже в силу регулярного продуцирования эстрогена - женского гормона, способного нормализовывать активность секреторных желез в желудке. Прободная язва желудка зафиксирована в МКБ-10 в группе болезней К25.

Прободные язвы - частая причина летального исхода у больных язвой желудка. Причина высокой летальности - в отсутствии клинических признаков, в 70% случаев прободные язвы «немые» и до момента перфорации не сопровождаются тревожными признаками.

Прободная язва как патология протекает в несколько этапов:

начальный - характеризуется продолжительностью до 6 часов от момента , кислый желудочный сок и содержимое изливаются в брюшину, вызывая интенсивное химическое повреждение тканей;
второй этап (спустя 12 часов после перфорации) связан с активным процессом продукции экссудата;
третий этап (до 24 часов с момента прободения) связан с развитием гнойного перитонита, формирования межкишечных абсцессов.

В гастроэнтерологии классификацию прободной язвы желудка производят, основываясь на:

этиологических особенностях (прободение язв острых или хронических; прободение, обусловленное злокачественными опухолями, воздействием патогенной флоры или тромбозом вследствие замедленного кровообращения);
локализации (наличие прободных язв в теле желудка, антральной, кардиальной областях, в дне или пилорусе; прободные язвы ДПК - бульбарные и постбульбарные);
стадиях перитонита (гнойного, химического, инфекционного, разлитого).

Особого внимания заслуживает подразделение патологии, основанное на клинических формах. С этой позиции выделяется:

классическая прободная язва с прорывом и истечением содержимого желудка в свободную брюшинную полость;
нетипичная - прорыв с излитием осуществляется в сальник, забрюшинную клетчатку, сформировавшееся и разграниченное спайками полостное образование;
перфорация в сочетании с кровотечением (слабым, умеренным или массивным).

Факторы риска

Причины, повышающие риск появления прободной язвы желудка, связаны с наличием острых и хронических патологий органа, в основном, язвенной болезни. Вторая по значимости причина - инфицирование хеликобактер пилори, при активном размножении бактерий в полости желудка развивается воспалительный процесс, приводящий к истончению слизистой и появлению глубоких дефектов.

Прочие причины менее значимы, но могут провоцировать развитие недуга:

замедленное кровообращение;
длительное вялотекущее воспаление вокруг дефектов на внутреннем эпителиальном слое желудка;
системные заболевания сосудов - атеросклероз;
заболевания органов дыхания;
несоблюдение режима труда и отдыха;
нерациональное питание, включая переедание, злоупотребление жирной и пряной едой, фаст-фудом;
длительное лечение медикаментами с агрессивным воздействием на слизистую ЖКТ;
регулярное воздействие психотравмирующих ситуаций, включая сформировавшиеся психические нарушения;
прием алкоголя и никотина на протяжении длительного периода;
генетическая предрасположенность к повреждениям слизистой желудка и ДПК;
хронические патологии ЖКТ.

При имеющейся в анамнезе язве желудка перфорация его стенок может быть спровоцирована:

рецидивом болезни;
погрешностями в питании (прием острых, соленых блюд);
перееданием (из-за излишнего растягивания полости желудка);
повышением уровня кислотности желудочного секрета;
интенсивными и внезапными физическими нагрузками.

Клинические проявления

Признаки прободной язвы проявляются ярко. Перед прободением (за несколько суток) 20% больных испытывают умеренные боли в желудке. Классическая форма патологии сопровождается прорывом язвенных дефектов с попаданием кислых желудочных масс в брюшную полость.

Процесс сопровождается типичными симптомами:

болевой синдром, интенсивность которого меняется в зависимости от стадии недуга - в момент перфорации и в течение последующих 4-6 часов боль резкая, нетерпимая, иррадиирует в пупок или правый бок; спустя 6 часов боль уменьшается из-за снижения концентрации соляной кислоты;
передняя брюшная стенка резко напряжена, имеет «доскообразный» вид;
кожные покровы бледнеют, больной покрывается липким холодным потом;
понижение артериального давления развивается постепенно;
повышение температуры, вплоть до лихорадочного состояния, характерно для стадии бактериального перитонита;
учащение пульса;
одышка, парадоксальное дыхание;
болезненность по всей наружной поверхности брюшины при пальцевом исследовании;
тошнота и обильная многократная рвота;
язык обложен сероватым налетом;
нарушение процесса мочевыведения - мочеиспускание становится редким, на последних стадиях прекращается вовсе.

Специфическим признаком выступает внешний вид и поведение больного. Человек с перфоративной язвой стремится принять лежачее положение на правом боку, с согнутыми в коленях и максимально приведенными ногами к животу. Так боль ощущается меньше. Выражение лица имеет страдальческий вид, человек вял и заторможен. Спустя 6 часов боль значительно уменьшается, и многие думают, что их состояние нормализовалось, однако это заблуждение. Спустя 12–24 часа самочувствие резко ухудшается, все перечисленные признаки проявляются в максимальной степени на фоне интоксикации и активного септического процесса.

Диагностика

Обследование при подозрении на прободную язву комплексное и должно осуществляться в максимально короткие сроки. Специалисты, в компетенции которых диагностика патологии - гастроэнтеролог и хирург. Трудности диагностики вызваны схожестью симптоматики прободной язвы и прочих острых патологий брюшной полости, поэтому важно провести дифференциацию с:

приступом аппендицита;
холециститом в стадии рецидива;
приступом острой почечной, печеночной колики;
расслоением аневризмы в аорте брюшины;
панкреатитом в острой фазе;
инфарктом миокарда;
тромбозом;
пневмонией нижних отделов легких;
плевритом;
пневмотораксом.

При наличии в анамнезе язвы желудка и ДПК задача упрощается. Ведущая цель обследования - определение наличия жидкости и газов в брюшине, выявление язвенных дефектов и сквозных прободных отверстий. Комплекс диагностических мероприятий, обязательных к проведению:

первичный осмотр с пальпированием брюшной стенки;
общий анализ крови как показатель интенсивности воспалительного процесса, при прободении язвы показания СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитов достигают абсолютного максимума сверх нормы;
обзорная рентгенография необходима для выявления наличия свободного газа в брюшной полости; достоверность метода свыше 80%;
КТ органов брюшины позволяет визуально установить не только скопление газов, но и наличие жидкости, гипертрофию желудочных связок и непосредственно язву; информативность КТ более 98%;
эндоскопическое исследование показано для уточнения диагноза, если есть сомнения после прочих диагностических процедур; эндоскопия помогает установить точную локализацию язвенных дефектов;
эхография органов брюшины, как точный и доступный метод, позволяет выявить скопление газов, жидкости и гипертрофию желудочных стенок;
эзофагогастродуоденоскопия показана для подтверждения диагноза при отсутствии газа в брюшинном пространстве и невозможности проведения рентгенографии; ЭГДС визуализирует расположение и размеры прободных дефектов, наличие кровоизлияний, помогает подобрать оптимальную тактику при последующем лечении;
лапароскопия проводится для качественного и количественного анализа выпота в брюшине; но имеет массу противопоказаний - избыточный вес, наличие спаечного процесса, низкая свертываемость крови, объемная грыжа на передней стенке брюшины, тяжелое состояние пациента;
ЭКГ необходима для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы, выявления дисфункций в ритмике.

Терапия

Лечение при подтвержденной прободной язве хирургическое. Главные цели терапии - сохранение жизни больного, ликвидация язвенных дефектов, борьба с перитонитом. В дальнейшем лечение направлено на устранение основной болезни, приведшей к перфорации. Операцию при прободной язве проводят после тщательной подготовки пациента - очищения (дренирования) желудочной полости от содержимого, стабилизации артериального давления.

Перед хирургическим вмешательством обязательно оценивают:

временной интервал от начала болезни;
расположение язвы, объемы, первопричину возникновения;
область распространения перитонита;
наличие сопутствующих болезней.

Прободение язвы считают экстренным состоянием, оказание медицинской помощи производится в неотложном режиме путем хирургической операции, медикаментозной терапии и организацией диетического питания. В гастроэнтерологической практике встречаются случаи, когда лечение перфоративной язвы проводится консервативным путем. Но отказ от оперативного вмешательства возможен только при наличии у больного сопутствующих соматических недугов по декомпенсированному типу или его отказе от операции.

Медикаментозное лечение проводят при соблюдении условий - больному не больше 70 лет, с момента прободения прошло менее 12 часов, показатели крови относительно стабильны. Терапия лекарствами включает прием:

обезболивающих путем внутреннего введения;
антибиотиков в высоких дозах внутривенно или внутримышечно;
препаратов для подавления секреторных процессов;
препаратов против хеликобактерной флоры;
средств с дезинтоксикационной направленностью.

Лечение путем хирургического вмешательства производится в нескольких вариантах - ушивание перфорации, иссечение дефекта, резекция органа. В хирургической практике стараются проводить операции органосохраняющего характера - ушивание, или закрытие язвы. Радикальные методы более травматичны и связаны с тяжелым восстановительным периодом после вмешательства.

Ушивание проводят при наличии осложнения в виде перитонита и времени с момента перфорации не больше 6 часов. Метод часто применяют у лиц среднего возраста с острой язвой желудка в анамнезе. Техника проведения операции заключается в удалении дефекта и сшивании отверстия путем наложения продольных серозно-мышечных швов. Обязательна установка временных дренажей.

Иссечение язвенного дефекта проводят при наличии пилоростеноза, массивных кровотечениях, каллезных язв (с незаживающей поверхностью и четкими жесткими контурами), объемных участков прободения. Малигнизация язвы - перерождение в злокачественное образование - является 100% показанием к ее иссечению. Иссечение может проводиться с использованием малоинвазивных вариантов (лапароскопия, эндоскопия) при наличии перфоративных дефектов малых размеров, локализованных на передней желудочной стенке. Одновременно с удалением язвы подлежит перевязке блуждающий нерв, отвечающий за прохождение нервных импульсов в желудке.

Резекция как травматичный метод вмешательства проводится при наличии строгих показаний - крупные перфоративные язвы (с диаметром прободения более 20 мм), с каллезными краями, подозрение на злокачественное перерождение, рецидивирующие перфорации. Резекцию не проводят пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) или имеющим сопутствующие тяжкие недуги (со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы). Удаление части желудка приводит к инвалидности.

Диета

В послеоперационном периоде больным важно соблюдать диету, цель которой - ограждение желудка от повышенной нагрузки, ускорение процесса выздоровления и восстановления моторики ЖКТ, предотвращение рецидива перфорации. Строгая диета при прободной язве желудка в послеоперационном периоде может длиться до полугода. Рацион питания расширяется очень медленно.

Принципы диетического питания:

общее число приемов пищи за день - не меньше 5–6, порции скромные по объему (200–250 г);
консистенция блюд - полужидкая, в виде гомогенного пюре;
оптимальные способы приготовления блюд - отваривание в воде или на пару;
соль резко ограничивают;
ограничению подлежит прием углеводистой пищи и жидкости.

В послеоперационном периоде спустя 48 часов пациенту разрешают пить воду, несладкие кисели, слегка подслащенный чай. Через 72 часа после операции в рацион вводят отвар ягод шиповника, перетертые супы и слизистые каши. Через 1,5 недели больной может кушать овощное пюре из картофеля и кабачков, мясные паровые котлеты, рыбное суфле. При удовлетворительном самочувствии начинают вводить молочные продукты - маложирный творог, йогурты без добавок. Хлебобулочные изделия разрешено употреблять спустя 1–1,5 месяца.

Лицам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу прободной язвы желудка, необходимо пожизненно соблюдать принципы здорового питания. Запрещено употреблять спиртное, острые продукты и соленья с уксусом, пищу с содержанием красителей и добавок (чипсы, фаст-фуд). Отказ от правильного питания может вызвать рецидив болезни.

Прогноз

Прогноз на выздоровление при перфоративной язве желудка прямо связан с возрастным фактором, наличием сопутствующих патологий (онкология, иммунодефицит, болезни печени). У лиц старше 65–70 лет с крупными прободными язвами летальность в послеоперационном периоде достигает более 40%. Наличие пробных язв при язвенной болезни желудка в 70% случаев приводит к смерти. Нелеченная перфорация в 100% случаев приводит к смерти больного в течение 5–7 дней. У лиц в возрасте 20–50 лет при первичном прободении и своевременном лечении летальность не превышает 4%, прогноз на излечение благоприятный.

Превентивные меры специфического характера при прободной язве отсутствуют. Единственное, что может снизить риск прободения - ранее выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК, плюс здоровый образ жизни.

Прободная язва желудка не относится, по классификатору заболеваний, к самостоятельной болезни. Патология рассматривается как опасное последствие отсутствия лечебного воздействия на язвенное состояние слизистой желудка. Протекание заболевания – достаточно описанная форма с интенсивной степенью проявляемых признаков. Опасной является по причине высокой смертности населения при не своевременной медицинской помощи.

Термин «прободная» означает поражение желудочной стенки с нарушением герметичности насквозь, при этом содержание пищеварительного органа оказывается в брюшной полости. Медики заменяют также термин «прободная» на «перфоративная», что является в медицине синонимом.

Причины возникновения

Механизм формирования перфорации желудка запускается не у всех пациентов, имеющих язвенное состояние желудочной слизистой. По невыясненным пока обстоятельствам иногда запускается перфоративный процесс. Наиболее вероятностными причинами прободных осложнений принято считать следующие факторы.

Более интенсивным воздействием инициирующей причины. Если язвенное состояние вызывалось ранее нарушением диеты больного, то прободение язвы провоцируется воздействием алкогольных напитков или перееданием обильного количества острой, жареной, копченой пищи.
Стресс, сильное нервное потрясение, психоэмоциональная перегрузка способствуют истощению защиты организма от негативного влияния окружающей среды. При склонности или предрасположенности больного к обострению язвенных процессов, последние могут интенсивно развиваться вплоть до прободения.
Перфоративные процессы стенки желудка иногда возникают у молодых людей без предварительного состояния язвы. Такое состояние объясняется нарушением деятельности иммунной системы. Антитела призваны в организме выполнять защитную функцию против вторжения чужеродных агентов. Если антитела рассматривают клетки организма в качестве чужеродных, развиваются аутоиммунные процессы. Под аутоиммунное воспаление попадают в патологических случаях клетки слизистой и подслизистой пищеварительного органа. Действие пищеварительного сока и соляной кислоты способствует дальнейшему разъеданию желудочных стенок на фоне аутоиммунных воспалительных реакций у молодых людей.

Симптомы прободной язвы

По проявляемым признакам появление сквозного отверстия в пищеварительном органе происходит в несколько этапов.

Химический перитонит

Первый период появления сквозного отверстия по симптоматике продолжается до 6 часов. Более точное время зависит от нескольких факторов, в числе самых явных – количество пищевой массы, находящейся в пищеварительном органе и площади пораженной поверхности, на месте которой будет развиваться прободение. Период излияния в брюшную полость содержимого желудка отличается от такого же этапа при перфорации двенадцатиперстной кишки яркой симптоматикой, в отличие от бессимптомного химического этапа перфорации кишечника.

Стартом патологии можно считать внезапную резкую боль в эпигастральной области, сравнимую пациентами с проникновением кинжала в живот или ожогом кипящей смолы. Характер боли больной не спутает с другим заболеванием, если однажды режущая боль была им испытана. Если болезненные ощущения локализуются чаще в области пупка или печеночной области, подозревается прободение язвы в двенадцатиперстной кишке. Боль при этом чаще локализуется в правой части брюшной полости, стремясь к распространению на всю абдоминальную область.

При смещении газов под правой частью диафрагмы отражение боли можно почувствовать в правой конечности. Перед перфоративным процессом у больного может случиться рвота, но после прободения этот симптом исключен.

Внешний вид больного человека указывает на болезненное состояние: кожные покровы холодные, бледные, покрытые липким потом. Выпуклые черты лица становятся заостренными, глазные яблоки выглядят впалыми сильнее в глазницы.

В попытках занять положение тела, в котором легче переносить боль пациент выбирает согнутое положение с ногами, пожатыми к туловищу. Боль немного стихает при лежании на правом боку.

Систолическое давление и частота сердечных сокращений снижены. Медленное сокращение желудочков сердца указывает на возбуждение парасимпатического нерва. Смешанный тип дыхания сменяется грудным. Частота дыхания при неглубоких вдохах возрастает. Визуально отмечается отсутствие полноты вдоха, за которым с маленькой паузой следует дополнительный. Подобные изменения механизма дыхания объясняются спазмами диафрагмы.

Способствует быстрой диагностике болезни симптом Щеткина–Люмберга. При положительном тесте больной не дает прикоснуться к коже живота даже с целью мягкой пальпации. Мышцы брюшной стенки находятся в постоянном напряжении. В медицине принято обозначать состояние мышечной напряженности живота как «ладьевидный». Отчетливо прощупываются и просматриваются сухожильные нити по всей мышечной поверхности передней стенки брюшной полости. Последняя группа симптомов обнаруживается только у людей без сильного избыточного веса, только в трезвом состоянии. При интенсивно выраженной подкожной жировой клетчатке и в алкогольном опьянении напряжение мышечного слоя брюшной стенки не просматривается.

На хирургическом образце показана внушительная прободная язва

Симптом, проявляющийся в большинстве случаев – звук тимпанита при простукивании брюшной полости в области первого подреберья у больных, располагающихся лежа на спине, не характерен при наличии спаек кишечника. На этапе химического перитонита перистальтическое движение пищи еще не нарушается. Симптом Спижарского – простукивание в области подмышек при лежачем положении на левой стороне тела является специфическим признаком перфоративной язвы.

Симптом, обнаруживаемый у 100% женщин с прободной язвой – боль при пальцевом исследовании влагалища, которая представляет собой иррадиационную боль, развивающуюся сразу после перфорации пищеварительного органа. У мужчин и женщин также гарантированным признаком вкупе с описанным симптоматическим комплексом является прямокишечный симптом, когда пальцевая пальпация ректальной области приносит больному интенсивные болевые ощущения. Возникновение дискомфорта объясняется отражением болей в тазовую область брюшной полости при миграции патологической жидкости в нижние отделы брюшины.

Бактериальный перитонит

Прободная язва спустя 6 часов после перфорации вступает в бактериальный период. К этому моменту размножение патологических прокариотов достигает максимума. Интенсивность болезненных ощущений и других неприятных симптомов резко снижается. Пациент делает вывод о благополучном завершении болезни. Но патологический процесс вступает в новую стадию, приносящую новые ощущения: повышенная температура тела, учащенное сердцебиение, снижение систолического давления. Попытка услышать тимпанический звук не приносит положительных результатов, что объясняется нарушением перистальтических движений кишечника и формирования кишечного гладкомышечного пареза. Уровень лейкоцитов становится высочайшим.

В поведении больного тоже отмечаются изменения. Приходит спокойствие, граничащее с легкой эйфорией, получаемой отсутствием болей после продолжительного их действия. Опасность ситуации больным не осознается, единственное его желание – пребывание в покое. «Доскообразное» состояние мышечной стенки брюшной стенки исчезает, пальпация брюшной области не причиняет больших страданий. Живот при пальпации мягкий.

Если сальник брюшной полости прикрывает сквозное отверстие желудка, во втором периоде перитонита болезненные ощущения в эпигастральной области исчезают совсем. Опасность периода состоит в двояком заблуждении врача и пациента. Пациент, не рассказавший врачу о предшествующем состоянии, выдает неглавные симптомы, которые могут указывать на другое заболевание. При первичном наблюдении за больным в бактериальном периоде врач может допустить ошибку в диагностировании, руководствуясь только обнаруживаемыми признаками.

Влагалищно-ректальная пальпация продолжает сопровождаться болями, положительный тест дает также симптом Щеткина-Любмерга. На протекание второго периода перитонита после перфорации пищеварительного органа указывает тимпания, получаемая при перкуссии отдельных частей живота. Язык больного сухой, имеет налет грязно-белого цвета. При несвоевременной радикальной медицинской помощи прободная язва вступает в период, имеющий высокий процент летального исхода.

Третий период

Бактериальный период перфоративной язвы продолжается приблизительно 6 часов, после чего интенсивность симптомов возрастает, состояние больного резко ухудшается. О наступлении третьего периода говорит непрерывный процесс рвоты, вызывающий обезвоживание организма. Становятся видимыми все признаки сильной интоксикации организма пациента.

Параметры системы кровообращения становятся более резкими по сравнению со вторым периодом: на фоне низкого систолического давления учащается пульс и частота сердечных сокращений. Температура не имеет постоянной величины и изменяется от 40 градусов до 36,7. Реакция пациента на безусловные внешние раздражители слабая. Объем живота увеличивается. Процесс выделения мочи прекращается или становится редким.

Анализы крови обнаруживают резкую динамику: сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону, ацидоз, на фоне меньшего объема плазмы концентрация гемоглобина возрастает.

При распространении воздуха и брюшной жидкости в разные участки тела в зависимости от локализации перфорации пальпация кожи обнаруживает характерный для вздутой подкожной жировой клетчатки хруст.

При проходимости кишечника больной оправляется кровью. Нарушение проходимости кишечника вызывает гастродуоденальный рефлюкс, признаками которого является обилие крови в рвотных массах.

Клинические симптомы могут иметь нечеткую картину при прикрытии сальниками перфоративного отверстия, что желательно учитывать при диагностике заболевания и подготовке к радикальному лечению.

Классификация

Систематизировать типологию прободных язв можно по нескольким параметрам.

По этиологии:

Прободная язва острого характера.
Прободная язва хронического характера.
Прободение при нарушении локального кровотока.
Прободение, вызванное воздействие гельминтов.
Перфорация как последствие при действии злокачественной опухоли на желудочные слои.

По локализации:

Прободение кардиальной, антральной, привратниковой части желудка.
Перфорация двенадцатиперстного отдела кишечника.

По клиническим симптомам:

Прободение неспецифического характера: в полость, четко ограниченную двумя спайками, сальники, забрюшинную область, сальниковую самку.
Прободение с излиянием крови в пищеварительную систему или полость живота.
Прободная язва с излиянием желудочного содержимого в брюшную полость или другие отделы желудочно-кишечного тракта.

По периодам развития перитонита:

Первичный период (химический перитонит).
Период бактериального инициирования и размножения.
Период развития воспалительного процесса с относительно благополучной симптоматикой.
Период сепсиса крови с гнойным перитонитом разлитого типа.

Диагностика прободной язвы

Если прободение случилось в клинических условиях или пациент был госпитализирован в первые часы после перфорации, врач должен увидеть всю клинику болевых ощущений. В противном случае необходим детальный анамнез данных.

После сбора данных пациент подлежит врачебному осмотру и простукиванию абдоминальной полости, реже выявляется тимпанит в тазу или надреберной поверхности. С помощью рентгенографии определяется наличие и локализация воздушных мешков. Особенно часто в поддиафрагмальном пространстве воздух скапливается у женщин постклимактерического возраста, когда яйцеводы находятся в состоянии атонии. Если рентгенография показывает отрицательный результат, проводится эндоскопическое обследование с нагнетанием воздуха в полость желудка. Эта методика при положительном тесте на прободную язву позволяет обнаружить боль во время нагнетания воздуха, а также обследовать рентгеном брюшную полость с присутствием воздуха в гиподифрагмальной области.

Проведение анализа электрокардиографии позволяет исключить (обнаружить) инфаркт миокарда в абдоминальной форме. Электрокардиограмма позволяет также оценивать риск при радикальном вмешательстве. УЗИ применяется редко, в основном этот диагностический метод позволяет выявить локализацию спаек и жидкости в абдоминальной области.

Лабораторные анализы крови необходимы для установления уровня гемоглобина крови, видов и количества лейкоцитов в плазме, биохимических показателей для исключения острого панкреатита.

При раздражении брюшины выявляется причина методом диагностической лапароскопии.

Лечение перфорации язвы

Больной или его родственники должны дать согласие на радикальное вмешательство. Только этот способ дает шанс на успешное лечение и выживание пациента. При отсутствии согласия на операцию выживаемость при консервативном лечении крайне низкая.

Метод без операционного лечения прободной язвы желудка предложен Тейлором и включает следующие виды процедур:

внутримышечное введение антибиотиков на протяжении недели;
контакт абдоминальной области с пузырем льда;
капельное вливание лекарств для улучшения биохимических показателей крови и устранения симптомов интоксикации;
помещение желудочного зонда на несколько дней в пищеварительный орган для дренирования содержимого;
после удаления зонда проводится контрольное вливание контрастного раствора для обнаружения утечек со стороны желудка.

Оперативное лечение назначают, исходя из нескольких факторов, определяющих вид оперативного вмешательства:

На сегодняшний день выполняются следующие виды операций:

ушивание краев перфорации с наложением двурядных швов;
резекция органа при тяжелых состояниях протекания язвы и наличии злокачественной опухоли, послужившей причиной перфорации;
иссечение перфорации с последующим расширением отверстия привратника и перерезкой ветки парасимпатического отдела автономной нервной системы;
эктомия части желудка, прилегающей к привратнику при резко расширенном просвете двенадцатиперстной кишки. Проводится с ваготомией крупной парасимпатической ветви.

Восстановление и профилактика

В реабилитационном периоде придерживаются общих профилактических мероприятий. В отношении питания больным с прободной язвой в послеоперационном периоде показана строгая диета. Соленые, острые и другие тяжелые для переваривания продукты исключаются. В первые 30 дней после ликвидации перфорации используют скудный питьевой режим (до 1 литра в сутки общей жидкости). На 3-й день в клинических условиях больному предлагается несладкий кисель. Супы и овощные протертые блюда разрешается употреблять небольшими порциями на 15-й день. Понемногу хлеб и мясные паровые изделия пациент начинает употреблять только спустя месяц после операции.

Прогноз

Больные, обратившиеся за помощью в течение первых 6 часов после первого наступления первого симптома прободной язвы, имеют шансы на выздоровление в 96-100 случаях при условии соглашения на хирургическую операцию. Обращение за медицинской помощью, запоздавшее на сутки, снижает шансы на выздоровление до 40%. При отсутствии операции смерть наступает на 6-7 сутки после прободения язвы.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки относится к тяжёлым осложнениям на стадиях желудка, часто приводящим к появлению обширного перитонита.

Язвы, которые образуются в желудке либо двенадцатиперстной кишке, весьма часто подвержены перфорации у пациентов мужского пола, язвенный анамнез которых не превышает трёх лет. Обычно перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается в осенне-зимнем периоде. Патогенез заболевания, его закономерность обусловлены обострением в межсезонные месяцы язвенной болезни желудка. Частота прободений язвы напрямую зависит от неблагоприятного эмоционального фона и нездорового питания, во время всевозможных катастроф и кризисов уровень стремительно возрастает.

Перфорации подвержены пациенты любого возраста. Описаны случаи развития прободения язвы у десятилетних детей и в возрасте старше 80. Наиболее часто этому заболеванию подвержены мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Молодые пациенты подвержены прободению язвы кишечника, пожилые – язвы желудка.

В 10% всех клинических случаев влечёт кровотечение. Оно развивается не из места перфорации, поскольку в области перфорации сосуды облитерируются и развивается некроз стенки желудка. Кровь начинает изливаться из язвы, расположенной зеркально на противоположной стенке, язва получается сквозной. Обычно в двенадцатиперстной кишке зеркальная язва прорастает в область поджелудочной железы.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки имеет несколько различных градаций, сформированных по разным признакам:

Основываясь на этиологическом факторе, перфорировать могут острая (симптоматическая) и хроническая язвы.
Располагаться отверстие язвы может в различных отделах, что сказывается на классификации.
По локализации в двенадцатиперстной кишке патологические изменения делятся на бульбарные либо постбульбарные.
По типу протекания прободение бывает типичным либо прикрытым, когда содержимое из полости желудка изливается в брюшную полость, и атипичное, когда прободение производится между листками сальника, брюшины, забрюшинного пространства.
Классифицируют по фазе течения перитонита – стадия первичного токсического, болевого шока, фаза ложного благополучия, стадия абдоминального сепсиса.

Клиника и течение

Провоцируют развитие клиники прободения переедание, нарушение диеты, приём алкоголя. Симптомы, характерные для прободной язвы желудка, находятся в зависимости от стадии развития процесса.

Периоды протекания прободной язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки соответствуют периодам перитонита, имеют отличительные особенности, патогномоничные клинические признаки:

Стадия абдоминального шока продолжается до шести часов.
Период мнимого благополучия либо развития фибринозно-серозного перитонита продолжается от 6 до 12 часов.
Стадия разлитого перитонита, тяжёлого септического шока констатируется спустя двенадцать часов с момента прободения язвы.

Первый период

Клинически указанная стадия прободной язвы желудка характеризуется внезапным развитием интенсивной боли в эпигастрии. Пациенты характеризуют ощущения, как удар ножом:

Достоверный клинический – весьма сильное напряжение мускулатуры живота, называемое доскообразное. Мышечный дефанс носит тонический характер. Если пациент имеет астеническое телосложение, прямые мышцы живота похожи на продольные валики, которые рельефно вырисовываются на передней брюшной стенке. Между валиками имеется углубление – формируется так называемый «ладьевидный» живот. У людей пожилого возраста вследствие дряблости и снижения тонуса тканей, выраженного мышечного напряжения не отмечается. Схожее явление касается резко ослабленных истощённых пациентов.

Напряжение мышц живота охватывает с верхних отделов, одновременно с болью. Поскольку жидкость из желудка изливается, спускаясь в нижние отделы живота, последует боль и мускульное напряжение. Даже при разлитых формах поражения наиболее сильная боль появляется в месте первичного возникновения.

Характерным признаком, отличающим прободение язвы желудка, становится скопление в полости живота газа, который обусловливает исчезновение тупости при перкуссии печени. Если в брюшной полости развивается большое количество спаек, симптом не выражен.

Характерно отсутствие перистальтических звуков в желудке либо кишечнике.

При ректальном, вагинальном исследовании может обнаруживаться резкая болезненность.

Второй период

Второй период протекания прободной язвы желудка характеризуется субъективным кажущимся улучшением самочувствия человека. Лицо приобретает нормальный цвет, пульс, давление нормализуются, дыхание становится более глубоким и свободным. Язык покрывается белым налётом, пересыхает. Ригидность брюшной стенки снижается.

При пальпации живота сохраняется выраженная болезненность. Если прободение носит прикрытый характер, с течением времени боль утихает. Жидкость из желудка стекает в правую подвздошную область, там скапливается воспалительный экссудат, в месте, где регистрируется прободная язва желудка, симптомы напряжения брюшины выражены сильнее. Подобное может привести к диагностической ошибке, если не собран подробный анамнез. Врач может заподозрить у пациента острый аппендицит.

Если экссудата в брюшной полости скапливается много, в нижних отделах можно определить притупленный звук. Перистальтика кишечника отсутствует. Пальцевое исследование прямой кишки определяет нависание и боль.

Третий период

В третьей стадии протекания прободной язвы желудка основная симптоматика прободения достигает максимума выраженности, наступает значительное ухудшение состояния пациента. Повышается температура, стремительно снижается давление, учащается пульс. В брюшной полости происходит накопление газов и жидкости. Язык становится коричневым, сухим. Хирургическое вмешательство оказывается неэффективным.

Атипичная перфорация

Если у пациента сформировалась атипичная , симптомы прободной язва желудка часто бывают стёртыми и нетипичными. Если перфорация носит атипичный характер, жидкость выделяется в сальниковую сумку либо забрюшинное пространство. Подобное течение встречается в 5 % случаев из прочих. Боль носит менее интенсивный характер. Локализация боли бывает неконкретной и разлитой, уменьшая возможность быстро поставить достоверный диагноз. Если заболевание диагностировано неправильно либо несвоевременно, возможно развитие тяжёлых гнойных осложнений.

Принципы лечения

Если у пациента выявлена перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, лечение должно быть неотложным и оперативным. Консервативное лечение назначается при категорическом отказе пациента от операции.

Консервативное лечение проводят по методике Тейлора. В полость желудка вводится специальный желудочный зонд, через который из желудка удаляют содержимое, под местным обезболиванием. Потом трансназально вводят новый зонд, через который проводят постоянную аспирацию. Пациенту назначают дезинтоксикационную терапию внутривенно, антибиотики, имеющие широкий спектр, в больших дозировках.

Подобная методика лечения совершенно не гарантирует благоприятного прогноза – высок риск развития в брюшной полости гнойных осложнений, доходящих до сепсиса.

Оперативное вмешательство

Операция по удалению последствий прободения язвы – единственный результативный метод. Перед началом проводят тщательную подготовку. Пациенту вводят зонд, очищают от содержимого перфорированный желудок. Проводят катетеризацию мочевого пузыря и подготовку к работе операционного поля.

Для осуществления хирургического вмешательства больному даётся общий наркоз. В некоторых случаях с учётом состояния здоровья пациента может применяться эпидуральная анестезия. Местное обезболивание при прободной язве желудка применяется в исключительных случаях.

Наиболее частым доступом является срединная лапаротомия. Выполняется разрез брюшной стенки, хирург оценивает состояние брюшной полости, обнаруживает локализацию прободения. При невозможности определить визуально, проводится пальпаторное исследование. Необходимо помнить, что могла произойти перфорация в ряде мест одновременно.

Брюшная полость очищается от вытекшего содержимого и образовавшегося экссудата, проводится непременная санация и дезинфекция с применением антисептического раствора.

Характер определяется, исходя из состояния пациента, сложности заболевания, степени поражения. Операция может быть радикальной и паллиативной.

Операция ушивания

Отверстие, что образовалось в месте прободения язвы желудка, ушивается с помощью двух рядов мышечных швов. Швы необходимо накладывать в поперечном, а не продольном направлении, чтобы предотвратить развитие рубцовой стриктуры. Проведение ушивания можно проводить при наличии соответствующего оборудования и чёткой локализации места прободения, а также отсутствии признаков разлитого перитонита.

Ушивание перфоративной язвы желудка более эффективно в молодом либо среднем возрасте, когда прободная язва желудка обусловлена стрессовыми расстройствами. Часто после ушивания развиваются рецидивы. При хронизации язвы желудка лучшим методом лечения будет резекция желудка. После операции брюшную полость санируют и устанавливают дренаж.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, дезинтоксикационное лечение, кровезаменители. Пациенту назначается строгая диета.