По данным статистики, за последнее время более трех миллионов россиян получили диагноз – перфоративная язва. При этом вероятность возвращения клинических проявлений составляет 6%. Чаще всего от болезни страдают мужчины. Женщины менее подвержены потому, что вырабатываемый их организмом гормон эстроген сдерживает воздействие на секретные железы желудка.

Язвенной болезни чаще всего подвергаются мужчины.

Риску появления перфоративной травмы подвергаются люди, которые страдают постоянной язвенной болезнью, а также – пострадавшие от острой формы заболевания. Провоцировать перфорацию могут:

• Возникновение воспалений в основном очаге повреждений слизистой;
• Чревоугодие или, проще говоря, переедание;
• Рост показателей кислотности желудочного сока (формирует агрессивную среду);
• Не контролированное употребление острых специй и алкоголя;
• Тяжелая физическая работа (особенно внезапные нагрузки).

В основе современных исследований лежит гипотеза, которая гласит, что язвенную болезнь детонирует бактерия . Она изначально обладает прогрессивными штаммами и диагностирована у половины всего населения Земли.

Однако она не является единственной причиной возникновения язвы. Патогенное воздействие микроорганизмов активируется при любо сбое защитных процессов. Факторы, которые повышают риск появления язвенной болезни:

• Подавленное состояние иммунной системы;
• Систематические изменения длительности сна и его качества, а также работа в ночные смены;
• Длительная депрессия;
• Воздействие некоторой медицинской продукции. Негативное влияние оказывает употребление нестероидных и противовоспалительных препаратов (в том числе и аспирина), и даже кратковременный прием антикоагулянтов и кортикостероидов;
• Табачные изделия (курение повышает концентрацию соляной кислоты и нарушает микроциркуляцию слизистых);
• Алкогольные изделия (употребление алкоголя влечет за собой сбой в работе слизистых оболочек);
• Нарушение графика питания и непосредственно снижение качества пищи. Максимальные и минимальные температурные показатели еды, провизия с чрезмерной жирностью, пища всухомятку – все эти факторы перегружают желудок и инициируют заболевание;
• Наследственность;
• Патологии желудочно-кишечного тракта такие, как и прочее.

Признаки прободной язвы желудка

Острые боли в животе могут быть признаком язвенной болезни.

При типичной форме протекания язвы, жидкость из желудка попадает в пространство брюшной полости. Три основных стадии развития:

1. Стадия развития химического перитонита. Очень короткое по длительности течение – от 3 до 6 часов. Напрямую зависит от масштаба отверстия и количества выделений в . В этой период прогрессируют острые боли в желудке. В околопупочном участке с отдачей в правое подреберье появляются невыносимые боли. Через некоторое время болевые ощущения охватывают всю область живота. Перфорирование стенки желудка иногда проявляется болями в левом участке живота. Болевые ощущения отличаются своей длительностью. В редких случаях возможна рвота. Изменений частоты пульса не наблюдается, однако артериальное давление понижено. Дыхание значительно учащается. При повышенном потоотделении бледнеет кожа. Из-за того, что в брюшной полости скапливаются газы, все мышцы передней области живота находятся в напряжении.
2. Стадия бактериального перитонита. Период начинает прогрессировать через 6 часов после прободения. С мышц живота спадает напряжение, нормализуется дыхание и пропадают острые боли. Больной чувствует полное облегчение. На этом этапе появляются резкие скачки температуры, учащается пульс, и продолжают колебаться показатели артериального давления. Начинается стадия возрастающей интоксикации, которая влечет к увеличению газообразования, парализации перистальтики. Характерна сухость языка, образование серого налёта во всей . Поведение пациента регулярно меняется. Он может испытывать радость и облегчение, безалаберно относиться к своему состоянию, ограждать себя от различных беспокойных ситуаций. Если на стадии возросшей токсикации не будет оказана скорая медицинская помощь, то больной выйдет на прямую дорожку к третьей, самой опасной фазе заболевания.
3. Стадия острой интоксикации. Процесс вступает в силу, как правило, спустя 12-ти часовой отрезок времени, если считать от момента заболевания. Основным проявлением является постоянная рвота, которая выводит воду из организма. Трансформации кожного покрова можно отметить визуально. Кожа становится сухой. Организм продолжает страдать от резкого перепада температуры тела. Температура колеблется от нормального значения в 36,6° до критического в 40°. Пульс находится на границе 120 ударов в минуту. Верхнее артериальное давление падает до отметки 100 мм ртутного столба. Больного охватывает вялость, безучастность, замедленная реакция на любые аллергены. Живот растет в объеме из-за свободных газов и жидкостей, которые скапливаются в полости. Появляются проблемы с мочевыделением до полного его прекращения. Единственный исход для пациента на этой стадии – летальный. Спасти жизнь уже невозможно.

Систематизация прободной язвы

Язва желудка может быстро прогрессировать.

Относительно клинического протекания заболевания:

• Типичная форма. Для неё характерно вытекание содержания желудка в брюшную полость;
• Нетипичная форма. Содержимое из брюшной полости направляется в сальники или сальниковую «сумку». Возможен даже процесс вытекания в забрюшинную клетчатку и спаечную зону;
• Перфорация, которая кровоточит в .

Относительно стадий развития перитонита:

1. Фаза обычного болевого шока;
2. Стадия, на которой развивается бактериальный перитонит. Такая себе фаза обсеменения микроорганизмов;
3. Начало воспаления, сопровождающегося лёгкими болями и мнимым облегчением;
4. Фаза наиболее тяжёлого протекания болезни – развитие гнойных перитонитов.

За патологоанатомическими признаками:

Способом диагностирования прободной язвы есть эндоскопия.

Отличительной чертой прободения является приступы резкой, неожиданной боли. Только при диагностике анамнеза язвенной болезни, гастрита и пр., упрощается задача.

В основном при изучении язвы пользуются дифференциальным методом. Его суть – это обследование организма с будущим учётом наличия/отсутствия таких отклонений:

1. Острого аппендикса;
2. Острой формы ;
3. Перфорации различных опухолей;
4. Колики в печени;
5. Развивающегося ;
6. Форм тромбозов;
7. Аневризмы аорты брюшного сегмента, которая расслаивается;
8. Инфаркта Миокарда;
9. Нижнедолевой пневмонии.

Параллельно применяются следующие методы исследования:

• Рентгенологические. Результативность исследования наполнения воздухом живота составляет не менее 80%. Однако аналогичная ситуация наблюдается и при завоздушенности полости или атонии труб;
• Электрогастроэнтерографические. Это метод, который предоставляет наиболее качественную диагностику эвакуационной способности желудка;
• Эндоскопия. Используется при негативных результатах рентгенологической диагностики и при небольших характеристиках прободения. Определяет наличие язвы, местонахождение источника. Анализ проводится путем закачивания воздуха, что дает возможность увидеть истинную патологическую картину;
• Общий анализ крови указывает только на количественные показатели содержания лейкоцитов;
• Лапароскопия. Повышает качество анализа выпота в брюшную полость. Обладает противопоказаниями к применению.

Терапия прободной язвы желудка

Хирургическое вмешательство — метод лечения прободных язв.

Метод лечения прободных язв – хирургическое вмешательство. Курс предоперационной подготовки включает в себя вывод кишечного содержимого и стабилизации артериального давления.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Что такое Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки -

Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-види-мому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что свя-зано с ухудшением питания и негативным психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском - до 10 лет, так и в старческом - после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализу-ющихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых - в желудке.

У 10 % больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровоте-чением в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).

Патогенез (что происходит?) во время прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Морфологических различий между прободными язвами желудка и две-надцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной де-фект в стенке органа. В большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и вы-ходного отдела желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения фибрина в окружности перфо-рации, при длительном язвенном анамнезе - выраженные явления хрони-ческого перигастрита, перидуоденита с деформацией и Рубцовыми измене-ниями органов и окружающих тканей.

Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, кото-рая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее кра-ев. Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желу-дочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального со-держимого в свободную брюшную полость, воздействующего на брюшин-ный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздра-житель. Начальная реакция организма на прободение весьма схожа с пато-генезом шока (что дало основание называть эту фазу стадией первичного шока). Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излив-шимся в брюшную полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Вот почему явлений рас-пространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 часов после перфорации дуоденальной язвы. В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быст-ро - в течение 2-3 часов возникает разлитой гнойный перитонит при дест-рукции и перфорации опухоли желудка).

У ряда больных (примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью саль-ника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой - так называ-емая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается под-печеночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В даль-нейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровожда-ется повторным возникновением характерной клинической симптомати-ки и прогрессирующим развитием перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфициро-ванного содержимого возможно образование подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровле-ния больного.

В отдельных наблюдениях прободение происходит в атипичном вари-анте: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, рассла-ивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отгра-ниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболе-вания бывает нетипичной, и диагностика чрезвычайно затруднена. В ре-зультате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальни-ка возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флег-мону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобно-го абсцесса ведет к формированию полости значительных размеров, и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Он может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространенного гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализующейся на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникно-вению гнойного оментита. Перфорация язв задней стенки желудка приво-дит к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через винслово отверстие в правый боковой канал живота и под-вздошную ямку.

Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение же-лудка едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопро-вождающееся повышением внутрижелудочного давления.

Симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Классификация

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто-матической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, пе-редней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изоли-рованную спайками полость);

в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального пе-ритонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимо-го благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдо-минального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реак-ции) - обычно от 6 до 12 часов; 3) разлитого гнойного перитонита (тяжело-го абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с мо-мента перфорации.

Первый период характеризуется внезапным возникновением чрез-вычайно резкой боли в эпигастральной области, которые пациенты срав-нивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быс-троте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в жи-воте. Г.Мондор образно писал: «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испы-тываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних отде-лах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоде-нальной язвы. Довольно быстро она распространяется по правой поло-вине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватыва-ет все его отделы. Отмечается характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздра-жения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться при перфо-рации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению). Как правило, она возникает гораздо позже - при разви-тии разлитого перитонита.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Ха-рактерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брю-шины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризует-ся как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, при-чем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).

Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюш-ной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожи-рении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц ло-кализуется, как и боли, в верхних от-делах живота. Постепенно оно дос-тигает правой подвздошной облас-ти, следуя за распространением из-лившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Но даже если мышечное напря-жение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте пер-воначального появления болей, т. е. в эпигастральной области или в пра-вом подреберье. Одновременно с на-пряжением мышц в указанных об-ластях постоянно определяются и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свобод-ного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезнове-ния печеночной тупости. В положении больного на спине на месте обыч-но определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края реберной дуги по сосковой и окологрудинной линиям справа) находят отчетливый тимпанит. Более четко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лежа на левом боку (следует помнить, что укорочение или ис-чезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого коли-чества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симп-том может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивно-го спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период пе-ристальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнару-жить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание бо-лее свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при

пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах жи-вота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоде-нального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, ло-кальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам опре-деляется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсут-ствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание пере-дней стенки прямой кишки и ее болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что бо-лезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состоя-ние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом про-грессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синд-ром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стой-ко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появля-ется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отло-гих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «... и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Атипичная перфорация наблюдается не более, нем в 5 % случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположен-ные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надклю-чичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эм-физему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распростра-няется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в пра-вой поясничной области.

В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника может возникнуть воспалительный инфильтрат, а затем и его аб-сцесс.

Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толщу малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы развиваются тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), кли-нически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакци-ей и стёртой локальной симптоматикой.

Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщатель-ном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимо-сти используют эндоскопические методы.

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого, всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был под-тверждён у них рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагноз не представляет больших сложностей. Вторую группу составля-ют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их рас-спросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (отрыжка кислым, боли вскоре после приема пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление пить-евой соды, периодический дегтеобразный стул и др.). В третью группу входят те, которые вследствие некритического отношения к имевшимся проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал Г.Мондор, многие из больных имеют «диспепсичес-кое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий мо-мент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначи-тельными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрица-тельно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, к четвертой группе относятся пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нару-шений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10 % случа-ев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшеству-ющих симптомов язвенной болезни.

Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продро-мальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной об-ласти, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Неко-торые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфо-рации. К сожалению, подобное заключение делается лишь «задним числом», ретроспективно.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его вне-шний вид и особенно, обнаружение выраженного мышечного напряже-ния, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с мо-мента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит по-степенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере мас-кирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение про-изошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное на-пряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригид-ность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно при помощи осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время кото-рой напряжение усиливается.

Наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при перкуссии области печени примерно в 60 % случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печеночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спи-ны на левый бок.

Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выяв-лению свободного газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80 % случаев. Установление этого симптома прямо указывает на пер-форацию полого органа, даже при отсутствии четких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб).

Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимо-сти от количества газа, поступившего в брюшную полость: при большом количестве его легко обнаружить, при минимальном - иногда вообще не удаётся.

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшей точкой его нахождения является верх-ний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подреберную область, к месту прикрепления диафрагмы и к бо-ковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы. Наличие спаек в брюшной полости искажает изложенные выше закономерности, и скопление газа может локализоваться в нети-пичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированной толстой кишки, располагающейся между печенью и диафрагмой основана на том, что полоска свободного газа, локализующаяся в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый га-зами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки является абсолютным признаком прободения язвы.

В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после отрицательно-го результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному производят фиброгастроскопию.

Во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным при-знакам наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у боль-ных резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободе-ния язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы.

Данные лабораторных исследований крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейко-цитов остается нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита появляется высокий лейко-цитоз со сдвигом формулы влево.

Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуаци-ях оказывает ультразвуковое исследование. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается.

В тех случаях, когда перечисленные выше инструментальные методы исследования не позволяют распознать прикрытую или атипично протека-ющую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключается, прибегают к лапароскопии.

Дифференциальный диагноз

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего приходится дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, для которых также характерны боли в эпигастральной области.

Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложне-ние ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение забо-левания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя на-чало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение ап-петита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до поступления в хи-рургический стационар.

При объективном обследовании предположение о наличии прободения опухоли подтверждается пальпаторным обнаружением плотного бугристого образования в эпигастрии. В остальном клинические проявления те же, что и при прободении гастро-дуоденальной язвы.

Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией ипоступ-лением содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печеночной колики, острого панкреа-тита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка идвенадца-типерстной кишки хорошо известны практикующим врачом. Они изложены в главах I и II. Поэтому остановимся на более редких заболевания, представляющих интерес в аспекте разбираемой патологии.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высо-ким лейкоцитозом.

В процессе выполнения фиброгастроскопии находят резко выраженное воспале-ние слизистой оболочки желудка на всем протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования, подтверж-дает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необхо-димо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнести-ческих сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоя-щее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Боль-ной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие

интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, пе-ристальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, не-редко аритмичный.

Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повыше-но. В случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптомати-ка. Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т. е. в стадию ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аорто-мезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболева-ние встречается у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.

При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выс-лушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, час-то определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную по-лость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ос-лаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явле-ния почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки острой анемии.

Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область серд-ца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии.

При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коро-нарного кровообращения.

Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напря-жена в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и рент-генологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.

В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного проис-хождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно опреде-ляет его причину.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Объем лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:

1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желуд-ка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

2. Основания для диагноза перфоративной язвы при типичной клини-ческой картине:

а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в) выраженные при-знаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре:

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, иссле-дование проводят в вертикальном положении, если нет - в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подле-жат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом не-редко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне ред-ких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Тера-пия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансна-зально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении не-скольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, пол-ноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и на-значают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед уда-лением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологи-чески убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или две-надцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования ло-кальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэф-фективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вме-шательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согла-сие на операцию.

Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешатель-ством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гиги-еническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III).

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае при-крытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесредин-ную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Особенности хирургического вмешательства. Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфо-рацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной по-лости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на доста-точном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперст-ная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфиль-трированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, края-ми, диаметром чаще всего около 5 мм.

Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кри-визне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хи-рург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места пробо-дения способствует методичность и очередность обследования.

Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заклю-чить их между большим и указательным пальцами. Область язвы опре-деляется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишеч-ной стенки.

Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел про-бодного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обна-ружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.

В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направле-ние, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (винслова) отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что

можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка. В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссу-дата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различ-ные ее отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промы-вания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вме-шательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции и повтор-но обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» про-цесса не может полноценно санировать брюшную полость во время пер-вичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведе-ние повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 часов).

После обнаружения перфорации хирург должен решить: производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией?

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго ин-дивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирую-щей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. По-этому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выпол-нить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого пе-ритонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степе-ни операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старчес-кий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медика-ментозного лечения склонны к заживлению и безрецедивному течению в 90 % наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы же-лудка, следует иметь ввиду, что они, особенно у пожилых пациен-тов, могут быть малигнизированными. Поэтому, по возможности, желательно проведение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узло-вых серозно-мышечных швов. Каж-дый из них накладывают в продоль-ном к оси желудка (кишки) направ-лении. При этом ряд швов распола-гается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтети-ческим швом без захвата слизис-той, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просве-та. Если стенки язвы в окружнос-ти прободного отверстия непод-вижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.

Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы шва-ми, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отвер-стие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную по-верхность. При завязывании кон-цов нити сальник плотно тампони-рует отверстие. После этого в ок-ружности язвы и, несколько отсту-пя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Забрюшинные перфорации вы-являют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и про-питывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предвари-тельная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того име-ется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропласти-кой (см. ниже).

Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюш-ной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает после-операционный период и меньше возможностей для образования гнойни-ков в брюшной полости.

Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количе-ство содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем ос-нащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показани-ем для перехода на лапаротомию.

Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если за-подозрена их малигнизация), а так-же при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта опера-ция возможна при следующих усло-виях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, ко-торый развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст боль-ного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболева-ний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически слож-ной операции.

Резекцию производят, как пра-вило, по методу Бильрот II, в моди-фикации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных услови-ях - по методу Бильрот I. При низ-ких дуоденальных язвах, техничес-ких трудностях обработки дуоде-нальной культи, целесообразно вы-полнение анастомоза по Ру. Бес-препятственная эвакуация содер-жимого двенадцатиперстной киш-ки позволяет избежать несостоя-тельности её культи. Техника ре-зекции желудка детально изложена в специальных руководствах и мо-нографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом (рис. 9.5), для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. По-казано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцати-перстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Опе-рация выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатипер-стной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. По-тягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в по-перечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При соче-тании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу - стволовой ваготомии.

При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана боль-ным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при от-сутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и две-надцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экст-ренной хирургии.

Завершение операции. Производят тщательную санацию и, в случае необходимости, дренирование брюшной полости. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: одного для питания (его заводят в то-щую кишку), другого - в желудок для декомпрессии.

Послеоперационный период. Опыт многих хирургов убедительно по-казывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гим-настику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие ос-ложнений и ускоряет процессы регенерации.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте воз-никновения находится бронхопневмония, на втором - гнойные осложне-ния и на третьем - нарушения эвакуации пищи из желудка.

Поддиафрагмалъный, подпеченочный, межкишечный и дугласова про-странства абсцессы - это осложнения, часто связанные с недостаточно тщательным туалетом брюшной полости во время операции. Клиника и диагностика этих абсцессов подробно описаны ранее. Мы лишь подчеркиваем, что необходимо обращать внимание на появление бо-лей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролиро-вать характер температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитар-ной формуле.

Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, связан, как пра-вило, с несостоятельностью швов после ушивания прободного отверстия или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Необходи-мо отметить, что хотя несостоятельность швов и сопровождается повтор-ным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом исследовании на этом этапе утрачивает свое зна-чение, так как после лапаротомии воздух обнаруживается в брюшной по-лости на протяжении более 10 суток.

Более ценным диагностическим приемом является дача больному во-дорастворимого контраста в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельно-сти швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтеро-анастомоза.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констати-ровать таким путем невозможно, так как при резекции по методу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на наличие несостоятельнос-ти швов культи двенадцатиперстной кишки будет указывать резкий боле-вой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при по-вторном исследовании через 40-60 мин.

Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или иметь механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показано введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его со-держимого. Одновременно следует вести активную борьбу с послеопе-рационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парен-теральном питании, получать достаточное количество жидкости, бел-ков и электролитов.

Если после проведенного в течение 5-7 дней консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения ме-ханического препятствия и решить вопрос о повторной операции.

Механические причины могут быть следующие: 1) при ушивании язвы: а) сужение области привратника - как дефект техники операции, б) резко выраженный перигастрит и перидуоденит; 2) при резекции желудка: а) су-жение анастомоза вследствие отека стенок и последующего рубцевания его, б) сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания брыжейки поперечной ободочной кишки, в) затекание содержимого в приводящую петлю со сдавлением отводящей, г) неправильная фиксация культи желуд-ка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Исходы. Основными причинами летальности при прободных гастро-дуоденальных язвах являются перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием поздней обращаемости больного за медицин-ской помощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в боль-шинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и состав-ляет 5-7 %. Отдаленные результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности выбранной оперативной тактики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки:

гастроантеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Cошлифование (абразия) зубов

Абдоминальная травма

Абдоминальная хирургическая инфекция

Абсцесс полости рта

Адентия

Алкогольная болезнь печени

Алкогольный цирроз печени

Альвеолит

Ангина Женсуля - Людвига

Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

Анкилоз зубов

Аномалии зубных рядов

Аномалии положения зубов

Аномалии развития пищевода

Аномалии размера и формы зуба

Атрезии

Аутоиммунный гепатит

Ахалазия кардии

Ахалазия пищевода

Безоары желудка

Болезнь и синдром Бадда-Киари

Веноокклюзионная болезнь печени

Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе

Вирусный гепатит G

Вирусный гепатит TTV

Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта)

Волосатая лейкоплакия

Гастродуоденальное кровотечение

Гемохроматоз

Географический язык

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром)

Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)

Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк)

Гингивит

Гиперспленизм

Гипертрофия десны (фиброматоз дёсен)

Гиперцементоз (периодонтит оссифицирующий)

Глоточно-пищеводные дивертикулы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Дивертикул пищевода приобретенный

Дивертикулы желудка

Дивертикулы нижней трети пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы средней трети пищевода

Дискинезии пищевода

Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Дистрофии печени

Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)

Доброкачественные неэпителиальные опухоли

Доброкачественные новообразования желчного пузыря

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Желчнокаменная болезнь

Перфоративная язва (прободная) характеризуется поражением стенки желудка с полным нарушением его целостности. В результате пища попадает в брюшную полость и может вызвать серьёзные осложнения для организма.

В большинстве случаев язва желудка развивается на фоне прогрессирования бактерий в условно патогенной флоре ЖКТ. Одной из основных причин является Helicobacter pylori, которая успешно развивается при создании благоприятных условий.

При постоянном прогрессировании заболевания происходит повышение кислотности, и выделяемая соляная кислота постепенно разъедает стенки желудка, что приводит к прободению и дальнейшему выпадению пищи в брюшную полость.

Данное состояние имеет острые и выраженные признаки. Поэтому при их появлении необходимо срочное обращение в больницу и принятие всех необходимых лечебных мер.

Если не прибегать к весьма сложной и строгой медицинской терминологии, то прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - это, по сути, сквозной дефект в желудочной стенке или в стенке ДПК. Опасность такого дефекта не только в массивном кровотечении, но и в вытекании содержимого желудочно-кишечного тракта в свободное пространство брюшной полости.

Это очень серьезное заболевание, развивающееся стремительно и способное в течение нескольких часов привести к массивному гнойному поражению брюшной полости (так называемая перитонизация). При первых симптомах прободения требуется неотложная медицинская помощь, так как такое заболевание лишь в редчайших случаях заживает самостоятельно.

Прободная язва желудка относится к категории тяжёлых, опасных для жизни человека заболеваний. Происходит перфорация в стенке органа и содержимое напрямую вытекает в брюшную полость. В результате развивается перитонит, который требует немедленного вмешательства хирурга.

В настоящее время в России перфоративная язва диагностирована почти у 3 миллионов людей. Рецидивы случаются у 6% пациентов. Заболеванию подвержены чаще мужчины. Вырабатываемый женским организмом гормон эстроген оказывает сдерживающее влияние на деятельность секреторных желез слизистой желудка.

Развитие болезни при перфорации с вытеканием желудочно-дуоденального содержимого в свободную брюшную полость считается типичным. При этом выделяют 3 периода развития болезни, каждый из них сопровождается своей симптоматикой.

Однако при атипичном развитии болезни симптомы сильно отличаются. Но случаи атипичного развития болезни редки, составляют около 5% от общего числа случаев прободения язв.

Симптомы при типичном развитии болезни

Перфоративная или прободная язва двенадцатиперстной кишки представляет собой тяжелое состояние с высокой летальностью. При изъязвлении 12-перстного органа зачастую затрагивается желудок.

Этим образуется ход из органа в другие отделы ЖКТ или брюшину. Из-за постоянного воздействия раздражителей химико-физической и бактериальной природы, находящихся в дуоденальном содержимом.

На фоне этого развивается перитонит. Такое последствие требует строжайшей диеты и срочного оперативного вмешательства.

Язва желудка представляет собой болезнь, при которой нарушается целостность внутреннего слоя желудка — слизистой оболочки. Если же нарушается целостность не только слизистого, но и следующих более глубоких слоев, в желудке может образоваться сквозное отверстие. Это и называется перфорацией желудка или прободной язвой.

Причины и патогенез

Прободение язвы происходит при неэффективности лечения. Например, из-за формирования несостоятельного рубца язва не заживает, а постепенно перфорируется с образованием сквозной раны. Через образованные отверстия содержимое 12-перстной кишки попадает в брюшину. В ответ листы полости начинают воспаляться, защищаясь от инфекции и экструдата. Вокруг раны на кишке формируется фибрин.

Морфологических различий между прободными язвами желудка и две­надцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной де­фект в стенке органа.

В большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и вы­ходного отдела желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения фибрина в окружности перфо­рации, при длительном язвенном анамнезе - выраженные явления хрони­ческого перигастрита, перидуоденита с деформацией и Рубцовыми измене­ниями органов и окружающих тканей.

Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, кото­рая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее кра­ев.

Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желу­дочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.

Причины заболевания

В обычном развитии перфоративной язвы выделяют 3 основных этапа, каждый из которых имеет свои особенности. В целом они соответствуют этапам развития перитонита.

1. Абдоминальный шок или химический перитонит. В области желудка внезапно появляется очень резкая боль. Сначала она локализуется преимущественно в правой части живота, затем захватывает и другие отделы. Боль может отдавать в плечо или лопатку. Наблюдается снижение артериального давления. Симптомом перфорации язвы считается образование газа в брюшной полости.
2. Серозный перитонит. Начинаются системные воспалительные процессы. Внешние признаки проходят, пульс и артериальное давление стабилизируются. Поэтому этот этап иногда называется мнимым благополучием. Боли в животе сохраняются. При неправильном осмотре язвенную болезнь при серозном перитоните можно принять за острый аппендицит.
3. Гнойный перитонит начинается обычно спустя 12 часов после прободения язвы. По прошествии этого времени отмечается резкое ухудшение состояния больного. Начинаются приступы рвоты, которые приводят к обезвоживанию. Запускается воспалительная реакция. Давление и пульс снова начинают снижаться, повышается температура тела. Наблюдается вздутие живота.

Появление язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время связывают с воздействием болезнетворных бактерий Helicobacter pylori. Прободение язвы в большинстве случаев становится осложнением хронической язвенной болезни. Причины инициации процесса могут быть разными:

• начинается обострение имеющейся язвы;
• внезапное увеличение физической нагрузки;
• высокая кислотность желудка;
• прием пищи, насыщенной острыми приправами и специями.

Перфорирование язвы является последствием обострения хронической формы болезни, гастрита. Инициировать процесс могут:

1. обострение тканей вокруг очага воспаления;
2. постоянные переедания;
3. повышение кислотности пищеварительного сока;
4. сбои в диете;
5. злоупотребление алкоголем и острой пищей;
6. резкие физические перегрузки.

Так как язвенное поражение дуоденального органа является последствием сбоев в кровообращении и секреции компонентов системы пищеварения в желудке, причинами болезни выступают:

• частые стрессы;
• нерегулярность питания;
• злоупотребление лекарствами на основе салициловой кислоты;
• алкоголизм;
• фоновые болезни ЖКТ: ЖКБ, холецистит, аппендицит в хронической форме;
• инфицирование желудка и 12-перстного отростка хеликобактериями.

Обычно прободная язва появляется вследствие осложнения острого язвенного процесса в желудке. Причины появления тут следующие:

1. Обострение язвы в том случае, если параллельно основному очагу заболевания появляется другой.
2. Переполнение желудка пищей.
3. Повышение кислотности желудка.
4. Чрезмерное потребление алкоголя.
5. Сильная «любовь» к специям.

Язвенная болезнь желудка или 12 перстной кишки с хроническим течением является главной причиной развития перфорированного процесса, при котором образовываются просветы. Перфорирует язва при таких условиях:

1. Если наступает период обострения у основной болезни, при этом перифокально от уже диагностируемой язвы 12 перстной кишки или желудка.
2. Если желудок переполняется большим количеством еды.
3. При резком повышении кислотности желудка.
4. Из-за нарушения диеты при язве, которая обусловлена приемом алкогольной продукции, а также жирной и острой пищи.
5. Иногда причиной могут стать большие физические нагрузки, которые имеют внезапный характер.

Так как причиной просветов является язвенная болезнь, необходимо разобраться с причинами появления перфоративной язвы. Существует несколько причин развития патологии, связанной с повреждением слизистой оболочки и внесением дисбаланса в систему пищеварения:

• Неправильное питание и образ жизни – перекусы на ходу, питание с большими перерывами, большое количество вредной, жареной, жирной и трудноусваиваемой пищи, которая преобладает в рационе человека приводит к различным нарушениям ЖКТ. При этом не следует забывать, что язва желудка может быть сопутствующей патологией и помимо нее человек подвергается гастритам, холециститам, панкреатитам.
• Наличие в организме человека бактерии Хеликобактерпилори, которая активно размножается и развивается в кислой желудочной среде.
• Химические и механические повреждения стенок желудка могут стать инициаторами появления язв, которые при ненадлежащем лечении могут разрастаться и усугублять положение.

Наличие воспаления в слизистой оболочке может привести к тому, что прободная язва, симптомы ее могут посетить больного. Обязательно необходимо регулярно проходить обследование и выполнять рекомендации врача.

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе.

Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе. В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Факторов, провоцирующих развитие этого недуга, такое множество, что иногда после того, как прободение началось, и его благополучно купировали, выяснить, какая именно предпосылка вызвала патологию, не удается. Такие случаи чаще всего отмечаются у пациентов молодого возраста.

• Частые воспалительные процессы в желудке.
• Физические нагрузки, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления.
• Большие объемы пищи.
• Халатное отношение к соблюдению диеты.
• Стрессовые ситуации.
• Употребление аспирина или терапия глюкокортикоидами.

Прободная или перфорированная язва – хирургическое осложнение заболевания брюшной полости, встречается относительно редко, но имеет неблагоприятный прогноз при несвоевременном оказании помощи. Перфорация стенок желудка в области язвы встречается у 10% больных, если же существует язва желудка и 12-перстной кишки показатель увеличивается к 30%.

Язвенные поражения желудка чаще встречаются у мужчин на фоне неправильного питания и вредных привычек, протекают с выраженными симптомами и требуют постоянного лечения. Обострение заболевания часто происходит в осенне-весенний период, когда снижается иммунитет, присоединяются сопутствующие патологии.

Спровоцировать перфорацию может длительное течение язвы желудка и 12-перстной кишки. Хроническое заболевание сопровождается постоянным негативным воздействием на слизистую оболочку этих органов кислой среды.

Таким образом, происходит разъедание язвы, вследствие чего и формируется такое осложнение, как прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнение развивается в течение 3-4 дней после начала обострения, первые симптомы проявляются резкой болью в верхней части брюшины.

Причины перфорации

Впервые осложненная язва желудка и кишки диагностируется у мужчин и женщин уже после 35 лет, которые продолжительное время болеют язвой желудка и 12-перстной кишки. Среди причин перфорации желудка в месте язвы можно выделить несколько факторов.

1. Повышение физической нагрузки, занятия активными видами спорта в период обострения хронического недуга.
2. Стрессовый фактор, психоэмоциональные переживания резко негативно сказываются на функционировании органов пищеварительной системы, усугубляя течение язвенного заболевания желудка и 12-перстной кишки.
3. Резкое повышение внутриутробного давления на фоне хронических заболеваний дыхательных путей, которые провоцируют постоянный кашель.
4. Ожирение и регулярное переедание, пристрастие к перченной и соленой пище.
5. Употребление алкоголя, курение и влияние иных токсических веществ, что может быть связано с профессиональной деятельностью.
6. Травматическое повреждение органов брюшной полости.
7. Неправильно подобранная диета в лечении желудка и 12-перстной кишки.

Как проявляется?

Специфическими проявлениями перфорации выступает резкая боль, напряжение мышц брюшины, обильная рвота. Острый период заболевания может длиться до 6 часов, во течение которых больной может испытать шок. После острой стадии наступает момент мнимого облегчения, отмирание нервных окончаний приводит к исчезновению боли, но заболевание продолжает прогрессировать.

Клинические симптомы прободной язвы.

1. Появление специфической «кинжальной» боли в верхней части живота.
2. Распространение боли на весь живот и спину.
3. Усиление болезненности при резком вдохе, движении или кашле.
4. Живот становится твердым (симптом перитонита), мышцы сильно напрягаются.
5. Уменьшение боли и стихание симптоматики.

Это симптомы первой стадии заболевания, но как только боль стихает, начинается вторая фаза – этап мнимого благополучия.

Код по МКБ 10

Международная классификация заболевания предоставляет следующие коды для шифровки заболевания в соответствии с проявляемыми признаками:

• острое течение с прободением К25.2;
• перфоративная язва с кровотечением К25.3;
• хроническая язва с прободением К25.6;
• язва в стадии обострения с прободением К26.2;
• обострённая язва с кровотечением и прободением К26.5;
• хроническое течение с прободением К26.6;
• хроническая язва с кровотечением и прободением К26.7.

Вышеописанные коды используют при заполнении медицинских документов для расшифровки точного диагноза.

Клиническая картина и фазы

По типичной симптоматике выделяют три периода течения перфорированной язвы. Каждая фаза кардинально отличается от других и может быть диагностирована как другое заболевание. Диагноз дифференцируется с другими патологиями.

Фазы развития перфорации язвы желудка:

1. Шоковый период или фаза химического воспаления. Остатки пищи вытекают из пробоины в брюшную полость Пациент испытывает сильные кинжалообразные боли в верхней части живота, которые отдают в область лопатки и спины. Мышечный каркас в области живота находится в сильном тонусе, пульс повышен, наблюдается бледность кожи, больной покрывается холодным потом. В фазе шока при прободной язве желудка характерно специфическое положение больного (свернувшись калачиком с подогнутыми к животу коленями), спутанность сознания. Встречаются беспричинная рвота и сухость во рту. В состоянии шока больной может терять сознание. Стадия длится около шести часов. Очень важно именно на этом этапе вызвать бригаду скорой помощи и согласиться на госпитализацию.
2. Фаза мнимого благополучия. На этом этапе исчезают болевые ощущения, брюшные мышцы расслабляются, увеличивается вздутие живота. Кожные покровы перестают быть бледными, может появиться аритмия, тахикардия нарастает. При пальпации живота пациент может жаловаться на незначительные болевые ощущения. Перистальтика ослабевает из-за паралича кишечной мускулатуры. Период проходит от шести до двенадцати часов.
3. Стадия перитонита. Формируется межкишечный абсцесс. Клиническая картина резко меняется, самочувствие ухудшается, начинается постоянная рвота, сильно учащается пульс, падает давление. Пациент находится в заторможенном состоянии, по всему телу выступает липкий пот, на языке образуется налет. Кожа становится землистого или серого цвета. Диагностируют интоксикацию, начинается сепсис. Характерно появление сухости во рту, газообразования.

Характер локализации болей при перфоративной язве желудка разный в каждой фазе и зависит от сопутствующих заболеваний.

Классификация

Единственный способ вылечить перфоративную язву - хирургическое вмешательство. Смысл операции состоит в удалении из брюшной полости содержимого желудка и закрывании отверстия.

Специалисты классифицируют 3 формы данного осложнения:

1. Перфорация в брюшину – считается наиболее распространенной формой.
2. Скрытая язвенная перфорация.
3. Атипичная перфорация – случается крайне редко.

Определенные специалисты классифицируют 3 периода выражения перфорации язвы:

1. Период шока. Данный период легче всего поддается диагностике болезни и проведения срочного оперативного вмешательства.
2. Период улучшения. В данной стадии довольно сложно диагностировать болезнь. Как правило, нормализация состояния продолжается приблизительно 6 часов.
3. Период формирования перитонита. Наиболее трудный период формирования болезни, нуждается в экстренном оперировании.

Перфорация язв, как правило, чаще может быть отмечена в осенний и весенний период, что сопряжено с обострением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, авитаминозом, воздействием климата и прочих условий.

Перфорация всегда размещается по центру язвы. Как правило, она обладает округлой либо овальной формой.

У нее ровные и гладкие края. Практически у всех пациентов перфорация язвы появляется на передней стенке желудка и лишь у 5% на задней желудочной стенке.

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки случаются гораздо чаще, чем язв желудка. Соотношение 60–70% в пользу двенадцатиперстной язвы и 30–40% приходится на желудочную язву. Зачастую перфорация происходит только в одиночном месте, гораздо реже в двух.

Клиницисты выделяют три формы этого осложнения:

• перфорация в свободную брюшную полость (является самой распространённой формой);
• прикрытая перфорация язвы желудка;
• атипичная перфорация (происходит в очень редких случаях).

Некоторые врачи выделяют три периода проявления прободной язвы:

• период шока. На этой стадии легче всего диагностировать заболевание и провести срочную операцию;
• период улучшения. В этот период очень трудно диагностировать заболевание. Обычно, улучшение состояния длится около 6 часов;
• период развития перитонита . Самая сложная стадия развития недуга, требует срочной операции.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвы, вызывающие перфорацию, различаются по нижеследующим параметрам.

По характеру язв вызывающих перфорацию:

• Перфорация острых язв.
• Перфорация хронических язв.

Выделяют три формы перфорации га­стродуоденальных язв: 1) перфорация в свободную брюшную полость (80-90 % случаев); 2) прикрытая перфорация (5-8 %); 3) атипичная перфорация (0,5%).

Как уже говорилось, единственно возможным типом лечения прободной язвы желудка, которое может обещать благоприятный прогноз, становится хирургическое вмешательство. Стоит отметить, что существующие меры консервативного лечения позволяют избегать летального исхода лишь в единичных случаях.

Общий смысл хирургических манипуляций заключается в полной очистке полости желудка от содержимого, очищении брюшной полости и закрытии просвета прободного отверстия. Если классическое ушивание перфорации не представляется возможным, проводят резекцию поврежденной части желудочной стенки.

При каких ситуациях показано ушивание стенок язвы?

Симптомы и описание развития болезни

Признаки, которые могут указывать на то, что в язве началась перфорация, достаточно неспецифичны. Выявить по ним начало патологического процесса без дифференциальной диагностики, исключающей почечные колики, инфаркт и острый аппендицит, достаточно сложно. В целом же язва двенадцатиперстной кишки симптомы имеет настолько ярко выраженные, что их не заметить просто не получится:

• Температура поднимается до 40–41 градуса и начинается лихорадка.
• Острые боли распирающего или режущего характера в области живота, зачастую радирующие в поясницу или конечности.
• Неукротимая рвота кровавыми массами, совершенно не дающая человеку облегчения.
• Понос с кровью.
• Галлюцинации, потери сознания.
• Рефлекторно вызванное принятие человеком вынужденной позы, когда он лежит на боку с прижатыми к груди коленями и опущенными на них руками. Лицо пациента в это время искажено мучительной гримасой.
• Отмечены случаи неконтролируемого мочеиспускания.

Эти признаки, как уже говорилось, могут свидетельствовать не только о прободении язвы ДПК, но и о других опасных патологиях. Только срочная дифференциальная диагностика сможет определить болезнь, поэтому при появлении таких симптомов необходимо срочно вызывать врача.

Причины перфорации

Как проявляется?

Также крайне важно знать и распознавать признаки язвы желудка у взрослых с перфорацией (прободением), поскольку эта сложная форма патологии способна приводить к перитониту – воспалению оболочки брюшной полости.

Симптоматика прободной ЯБЖ и ЯБДПК:

• резь в эпигастрии, подобная удару ножа;
• постепенное разлитие боли в один из боковых отделов живота;
• бледность кожных покровов холодный пот;
• возможное помутнение сознания;
• увеличение температуры тела;
• сухость языка;
• напряжение мышц брюшины.

Как понять, что пора к гастроэнтерологу?

К врачу, конечно, лучше обращаться при первых симптомах язвы желудка и 12-перстной кишки, то есть при совокупности таких явлений, как диспепсия, болезненность, тяжесть и дискомфорт в животе, метеоризм. Однако есть симптомы ЯБЖ и ЯБДПК, в случае присутствия даже одного из которых вызов врача на дом или самостоятельный визит в больницу безотлагателен. Это:

• рвота «кофейной гущей»;
• кал с кровью, гноем;
• пронзительная боль под ложечкой;
• обморок на фоне гипотонии.

1. расспрос больного и изучение анамнеза;

2. рентгенологическое исследование – необходимо для выявления функциональных и морфологических изменений в органах;

3. гастроскопия – помогает определить уровень кислотности желудочного сока, оценить состояние слизистой поверхности, установить характер изъязвления;

Признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых

Комплекс симптомов резкого воспаления брюшной полости называют триадой Мондора в честь известного французского хирурга. Вызывает их прободная язва двенадцатиперстной кишки или желудка. Симптомы описываются как совокупность нескольких острых состояний, которые развиваются в верхней части живота:

1. Внезапная нестерпимая «кинжальная» боль, которая не проходит. Отмечается иррадиация болезненности сначала вверху подвздошной зоны, потом переходит в околопупочную область или влево под ребра. Появляется несоответствие температуры тела (высокая) и пульса (редкий). Брадикардия является рефлекторной и сопровождается гипотонией.
2. Доскообразный живот. В области пресса создается эффект площадки из-за попадания в брюшину желудочного содержимого. Скованное состояние живота вызывает спазмы, которые не дают больному нормально дышать.
3. Язвенный анамнез. Симптомы недомогания точно указывают на проблемное место – 12-перстную кишку или живот. Через 4-6 часов болевой синдром стихает, но это мнимое благополучие, которое может указывать на развитие перитонита. Смерть наступает в течение 4 суток после наступления острого периода.

Симптоматика на стадии химического перитонита

Существует три степени развития перфорированной язвы. Первая стадия – период химического перитонита.

Длительность ее составляет 3-6 часа, что зависит от объема выделения из желудка и диаметра отверстия. Период химического перитонита сопровождается острой болью правом подреберье и околопупочном сегменте.

Впоследствии болезненность охватывает всю брюшину. Артериальное давление у пациента снижено, но пульс находится в норме.

Кожа бледнеет, повышается потоотделение, появляется одышка. В брюшной полости скапливаются газы, мышцы живота (передней части) напряжены.

Признаки заболевания на стадии бактериального перитонита

Спустя 6 часов после развития абсцесса начинается период бактериального перитонита. Дыхание становится более глубоким, мышцы живота расслабляются, резкие боли исчезают.

Пациент чувствует облегчение, так как вырабатываются нейромедиаторы, облегчающие переносимость боли, но на этом этапе повышается температура тела, учащается пульс, повышается артериальное давление. У больного начинается период интоксикации, который приводит к параличу перистальтики.

Поведение человека меняется – он становится некритичным к своему состоянию, не хочет, чтобы беспокоили.

Симптомы прободной язвы желудка в период острой интоксикации

По истечении 12 часов после прободения начинается период острой интоксикации. Основное проявление – неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию.

Кожа отличается сухостью и бледностью, пульс доходит до 120 ударов/минуту, артериальное давление понижается до 100 мм, повышенная температура тела понижается до 36,6°. Больной перестает реагировать на внешние раздражители, общее состояние – вялость, апатия.

За счет скопления газа и жидкости у пациента увеличен живот. Если человек дошел до этой стадии перитонита, то спасти жизнь уже невозможно.

Диагностика

Как самостоятельно распознать возникновение перфорации желудка?

Симптомы прободной язвы желудка выражены достаточно ярко, чтобы дать представление о серьезности состояния здоровья больного. Появление неприятных признаков имеет внезапный характер, особенно в том случае, когда язвенная болезнь протекает бессимптомно.

Основные симптомы

Симптомы прободной язвы желудка зависят от характера перфорации и от места ее расположения.

По клиническому течению и особенностям развития различают:

• Прикрытые перфорации
• Прободение язвы в отделах желудка, не прикрытых брюшинным покровом
• Открытие полости желудка в брюшную полость
• Перфоративное сообщение с забрюшинным пространством.

В большинстве случаев происходит прободение язвы желудка в свободную полость брюшины, и клиническая картина патологической ситуации в этом случае является наиболее типичной.

Симптомы

При перфоративной язве общая симптоматика хорошо выражена и в первые часы после разрыва больной находится в шоковом состоянии, для которого характерны такие признаки:

• сильные боли, в области живота отдающие в поясницу и органы малого таза;
• сильная тошнота, рвота и сухость во рту;
• бледность кожных покровов и сильное потоотделение. При этом болевые ощущения уменьшаются в лежачем положении на правом боку при согнутых коленях;
• резкое понижение артериального давления, сердечного пульса;
• напряжение мышц живота.

Появление вышеописанных признаков подразумевает безотлагательное обращение в скорую помощь и последующую госпитализацию больного.

В некоторых случаях после острых симптомов наступает фаза улучшения общего состояния до 8–12 часов с такими явлениями:

1. уменьшение болевых ощущений;
2. нормализация пульса, давления;
3. устранение бледности кожи.

Данное состояние характеризуется естественной выработкой гормонов, которые на время устраняют острую симптоматику перфоративной язвы.

В третьей фазе течения воспаления отмечается патологическое состояние при попадании пищи в брюшную полость, которое характеризуется следующими признаками:

1. значительное ухудшение общего состояния;
2. повышение температуры до 40 градусов;
3. резкое снижение перильстатики желудка;
4. слабый тонус мышц живота.

Перфоративная язва представляет ряд заболеваний, которые не подлежат самостоятельному лечению и требуют постоянного контроля медицинских врачей в условиях стационара. Механизм развития патологии протекает в несколько этапов.

Симптомы данного заболевания находятся в зависимости от периода болезни. Так как есть 3 периода выражения язвенного осложнения, то каждая стадия обладает собственными характерными признаками.

Для периода шока характерны:

• Сильные, резкие болевые ощущения в животе;
• Болевые ощущения, которые отдают в область спины, а также лопаток;
• Рвотный рефлекс, тошнота;
• Прессовые мышцы чрезмерно напрягаются;
• Кожа становится бледной;
• Потеря сознания.

Для стадии улучшения свойственны следующие симптомы:

• Понижение чрезмерных и острых болевых ощущений;
• Самочувствие становится лучше;
• Бледность кожи проходит.

Типичная форма протекания болезни сопровождается попаданием содержимого желудка в свободную брюшную область.

Существует три периода развития:

Период химического перитонита. Длительность течения по времени составляет от 3 до 6 часов. Зависит от диаметра отверстия и объёма выделений из желудка. Сопровождается острой болью в области желудка. Возможны сильные болевые ощущения в околопупочном сегменте и в правом подреберье. Охватывают впоследствии область всего живота.Перфорация передней стенки желудка может проявиться в болях области левой стороны живота и левого предплечья. Болевые ощущения характеризуются длительностью проявления. Рвота появляется редко. Артериальное давление снижено, но пульс обычно в пределах нормы. Дыхание становится поверхностным и учащённым. Кожные покровы бледнеют, повышается потоотделение . Мышцы передней части живота напряжены, в брюшной полости наблюдается скопление газов.

Период бактериального перитонита. Начинается, спустя 6 часов от прободения. Мышцы живота расслабляются, дыхание становится более глубоким и исчезают резкие боли. Человек чувствует облегчение. На этой фазе происходит повышение температуры, учащение пульса и дальнейшее изменение показателей артериального давления. Начинается период нарастающей токсикации, который приводит к увеличению объёма газов, параличу перистальтики. Язык становится сухим, с серым налётом на передней и боковых поверхностях. Меняется общее поведение больного. Он испытывает эйфорию и облегчение, становится некритичным к своему состоянию, не желает, чтобы его беспокоили. Если в период возросшей интоксикации не оказана скорая медицинская помощь, то человек переходит к третьей, самой тяжёлой стадии заболевания.

Период острой интоксикации. Начинается, как правило, по истечении 12-ти часов с момента заболевания. Основное проявление – это неукротимая рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Визуально можно отметить изменения в кожных покровах. Они становятся сухими. Происходит резкий перепад температуры тела. Повышение до 38°-40° сменяется понижением до 36,6°. Пульс доходит до 120 ударов в минуту. Верхнее артериальное давление опускается до
100 мм
ртутного столба. Общее состояние больного характеризуется вялостью, безучастностью, замедленной реакцией на внешние раздражители. Происходит увеличение живота за счёт скопления свободного газа и жидкости. Нарушается процесс мочевыделения, со временем прекращается совсем. Если человек достиг этой фазы развития перитонита, то спасти ему жизнь практически невозможно.

Симптоматика этого осложнения зависит от периода заболевания. Поскольку существует три стадии проявления язвенного осложнения, то клиническая картина у каждой из стадий имеет свои характерные симптомы.

Для шокового периода характерны:

• сильные, острые и резкие боли;
• боли отдающие в область спины и лопаток;
• тошнота и рвота;
• сильно напряженные мышцы пресса;
• бледность кожных покровов;
• обмороки.

Периоду улучшения состояния свойственны такие признаки:

• снижение сильных и острых болей;
• улучшение самочувствия;
• исчезновение бледности лица.

Во время периода перитонита, наблюдаются такие симптомы:

• резкое ухудшение самочувствия;
• появление сильных и непрерывных болей;
• повышается температура тела;
• лицо и губы приобретают синий цвет;
• учащается пульс;
• появляется сухость в ротовой полости и сильная жажда.

Перфорация является одним из самых тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и по частоте занимает 4-е место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости (в среднем 1,5 случая на 10 000 населения).

Операции по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки по частоте занимают 3-е место после аппендэктомии и грыжесечения, составляя около 5 % от числа всех экстренных операций на органах брюшной полости.

Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6 - 20 % случаев. Следует отметить отсутствие язвенного анамнеза у 5 - 10% больных преимущественно молодого возраста.

У мужчин перфорация язв происходит в 10 - 20 раз чаще, чем у женщин. Язвы двенадцатиперстной кишки перфорируют в 10 раз чаще, чем язвы желудка.

Наиболее часто отмечается перфорация язв, локализующихся на передней стенке препилорического и пилорического отделов желудка и на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Перфорация может локализоваться также на малой кривизне и задней стенке желудка и очень редко - в области кардиального отдела желудка и на большой его кривизне.

Основным фактором, способствующим развитию перфорации, является обострение язвенной болезни, когда прогрессируют процессы деструкции или некроза в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке. Подтверждением тому является наибольшее количество перфоративных язв весной и осенью (40 - 60%), то есть в периоды сезонного обострения язвенного процесса.

Перфорации язв способствуют также физическая нагрузка и связанное с ней резкое повышение внутрибрюшного давления, грубые погрешности в диете, переедание, чрезмерное умственное и психическое перенапряжение, стрессовое состояние, прием глюкокортикоидов и производных салициловой кислоты.

Патогенез перфорации до сих пор остается до конца не изученным. В настоящее время распространена точка зрения об аутоиммунном механизме язвенного процесса.

Перфорацию рассматривают как манифестацию местного аутоиммунного конфликта. Это подтверждают иммуноморфологические изменения в области язвы: фибриноидные изменения стенок сосудов, накопление кислых мукополисахаридов по периферии язвы, высокий коэффициент плазматизации слизистой оболочки, большое количество тканевых базофилов в состоянии дегрануляции.

Типичная картина перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у больных, у которых перфорация произошла в свободную брюшную полость. Такой вид перфорации встречается наиболее часто (более чем у 90 % больных).

Для типичной клинической картины перфорации характерна внезапная резкая боль в надчревной области, которую больные сравнивают с ударом кинжала или ножа («кинжальная» боль). Вслед за этим нередко наблюдается однократная рвота.

Больные занимают вынужденное положение - полусидя с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Лицо бледное.

Лоб покрыт капельками холодного липкого пота. Видимые слизистые оболочки синюшны.

Дыхание поверхностное, редкое, грудного типа. Кожа конечностей холодная на ощупь.

У прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки симптомы могут дать о себе знать еще до появления перфорации. Обычно человека за несколько дней до прободения начинают мучать боли, которые приходятся на область эпигастрии, но бывают и такие случаи, когда язва протекает совершенно бессимптомно и именно перфорация является первым явным симптомом патологии.

Есть несколько клинических симптомов, которые замечаются при прободной язве желудка и при первых их проявлениях человеку уже нужна неотложная помощь:

1. Резкая боль, которая является кратковременной и уже через несколько часов после резкого начала она начинает стихать.
2. Среди признаков прободной язвы желудка можно заметить повышение температуры тела.
3. Снижение артериального давления.
4. Напряженность в животе и повышенная чувствительность во время прикосновений.
5. Учащенное сердцебиение вместе с которым на теле человека выступает холодный пот.

Существует несколько этапов прободения желудка, на каждом из которых у человека появляются новые симптомы или пропадают старые. Самыми заметными в процессе интоксикации являются изменение цвета кожи – она становится бледной, человек чувствует резкий упадок сил и учащенное сердцебиение.

Выделяется 3 основных клинических периода, которые соответствуют фазам развития перитонита. Каждый из них имеет свои характерные признаки и проявления, а также продолжительность:

• период абдоминального шока;
• период мнимого благополучия;
• период гнойного перитонита.

Продолжительность этого периода составляет примерно 6 часов. Этот период характеризуется резким появлением острой боли.

Нередко болезненный синдром сопровождается рвотой или сильной тошнотой. Кожные покровы и слизистые оболочки стремительно бледнеют, особенно заметен цианоз губ.

Нередко появляется холодный липкий пот. Из-за сильного болевого синдрома дыхание становится поверхностным, так как глубокий вдох провоцирует усиление болезненных ощущений.

В большинстве случаев больные при начальной стадии прободения стараются приблизить ноги к животу, приняв позу эмбриона. При пальпации живота отмечается сильная напряженность мышц.

Каждая форма перфорации имеет свою характерную клиниче­скую картину.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.

Симптомы перфорации язвы. Наиболее типичная картина наблюда­ется при перфорации язв в свободную брюшную полость, в тече­ния которой выделяю три периода: первичного шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.

Период первичного шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резкой, интенсивной (по типу кинжальной) боли в эпигастральной области или правом подреберье. Длительность периода первичного шока 3-5 ч.

В ряде случаев за несколько часов или дней до перфорации отмечается обострение в течении ранее диагностированной яз­венной болезни. Вместе с тем в 10-15 % случаев прободение яв­ляется первым признаком язвенной болезни.

После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу пра­вого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25 % пациентов в результате раздражения диафраг­мального нерва она иррадиирует в плечо, надключич­ную область (симптом Элёккера), при перфорации язв пилоро-дуоденальной зоны - вправо; при перфорации язв желудка - влево.

Нередко перфорация язвы сопровождается тошнотой и рефлек­торной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.

Общее состояние больных в период шока всегда тяжелое. Они возбуждены, бледны, покрыты холодным, липким потом.

Выра­жение лица страдальческое, испуганное. Положение больных вынужденное - на правом боку с приведенными к животу бедра­ми, реже на спине.

Изменение положения тела приводит к усиле­нию болей. Дыхание частое, поверхностное.

Глубокий вдох из-за болей невозможен. Пульс в первые часы прободения хорошего на­полнения и замедлен до 50-60 ударов (вагус-пулъс) .

По мере прогрессирования он учащается. АД снижено.

Язык и слизистая оболочка полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную (доскообразную) форму, не участвует в акте дыхания, напряжен.

Напряжение чаще охватывает все отделы живота, реже только верхнюю часть или верхнюю часть и боко­вые отделы брюшной стенки. При слабом развитии подкожно-­жирового слоя прямые мышцы живота хорошо контурируют в виде продольных валиков, разделенных поперечными перемыч­ками.

У 1/2 больных с перфорацией язвы выявляется симптом Дзбановского - по­перечная складка кожи на уровне пупка. Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала.

Од­нако защитное напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено у лиц с дряблой брюшной стенкой, а также на­ходящихся в состоянии алкогольного опьянения и при ожирении. Пальпация живота вызывает боль.

Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Сочетание трех основных признаков заболе­вания - кинжальной боли, язвенного анамнеза и защитного мышечного напряжения значительно облегчает постановку правильного диагноза.

При перкуссии определяется зона тимпанита между мечевидным отростком и пупком (симптом И. К.

Спижарного), уменьшение печеночной тупости (симптом Жобера). При аускультации выявляют шум трения диафрагмы (сим­птом Бруннера), распространение сердечных тонов до пупка, перитонеальное трение в подложечной области, металлический звон при выдохе (триада Гюстена), жесткое дыхание в верхнем отделе живота (симптом Кинегсберго).

Кишечные шумы прослушиваются, но могут быть ослабленными.

Период мнимого благополучия при перфорации язвы длится до 8-12 ч. Его развитие объясняется адаптацией организма к стрессу, действием эн­доморфинов, уменьшением концентрации соляной кислоты в брюшной полости вследствие разбавления экссудатом, парезом нервных окончаний брюшины.

Самочувствие больного улучша­ется. Часто наблюдается эйфоричное состояние.

Уменьшается боль в животе. Ослабевает напряжение мышц.

Кожные покровы приобретают обычную окраску. Дыха­ние становится свободным, но более частым, чем в норме.

Пульс учащается. АД приближается к норме.

Язык и слизистая оболочка полости рта сухие. Мышцы перед­ней брюшной стенки незначительно напряжены.

Перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положи­тельный, В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево,.

Период прогрессирующего перитонита начинается спустя 10-12 ч с момента перфорации язвы и вызван развитием бактери­ального гнойного перитонита. Симптоматика прободной язвы в этом периоде не отличается от симптоматики перитонита любой другой этиологии.

Общее состояние больных тяжелое. Черты ли­ца заострены.

Кожные покровы, язык, слизистые оболочки по­лости рта сухие. Дыхание поверхностное, частое.

Температура повышается до 38-40° и больше. Пульс учащается до 110-120 ударов.

Прогрессивно снижается АД. Боль приобретает разлитой характер, ее интенсивность зна­чительно уменьшается.

Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки. Нарастает метеоризм, Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Кишечные шумы не прослушиваются. Га­зы не отходят.

Снижается диурез. В крови определяются лейко­цитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Значительно увеличена СОЭ. Вследствие обезвоживания организма повышено содержание гемоглобина.

Увеличены гематокритное число и содержание калия в крови.

Когда у пациента обостряется заболевание, то это всегда проявляется болевыми ощущениями, рвотой, все это чаще всего происходит после еды. В момент образования перфорации прободная язва симптомы имеет в виде резкой «кинжальной» боли, которую невозможно терпеть. Больной старается притянуть ноги к груди, чтобы ее уменьшить.

В этот момент также происходит нарастание признаков интоксикации организма в результате попадания всего того, что находится в желудке, в брюшную полость. Кожа становится бледной, появляется холодный пот, снижается артериальное давление и сердце начинает биться чаще.

Так же, как и при перфорации желудка, прободная язва 12-перстной кишки, симптомы которой мы рассматриваем, приводит к тому, что на второй стадии развития сразу начинают появляться признаки попадания содержимого кишки в брюшную полость. Тахикардия, повышенная температура тела, сильная боль являются яркими свидетелями развития перитонита. В таком состоянии нужна срочная помощь хирургов.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), иначе называемая перфорированной, считается тяжелейшим, по большей части заканчивающимся летальным исходом или осложнением язвенной болезни данных пищеварительных органов.

Она характеризуется тем, что между этими отделами пищеварительного тракта и брюшиной появляется просвет. Каловые массы через него выходят наружу, а содержащиеся в них раздражители бактериального, физического и химического характера провоцируют развитие перитонита. Если в этом случае не последует срочное хирургическое вмешательство, пациента ждет смерть.

Любое заболевание, которое не лечить или не соблюдать все рекомендации доктора может привести к серьезным осложнениям. В настоящее время большой процент населения страдает болезнями пищеварительного тракта, среди них гастриты и язвы занимают одно из первых мест. Одним из осложнений этих патологий является прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомы и лечение этих патологий будут рассмотрены далее.

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто­матической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, пе­редней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

Причины перфорации

Как проявляется?

Диагностика

Для правильной диагностики необходимо собрать анамнез. Симптоматика схожа с приступом острого аппендицита, холецистита, острого панкреатита, инфаркта, пневмоторакса. Поэтому важно дифференцировать диагноз от других, менее опасных дисфункций.

Сначала врач-гастроэнтеролог проводит общий осмотр, пальпацию, изучает жалобы.

В программу исследования входят:

• рентген. Для определения места свободных газов в брюшной полости и выпота;
• общий анализ крови. Выявляет повышенные лейкоциты и является обязательным этапом для подготовки к операции (лейкоциты обнаруживают только на стадии перитонита);
• электрогастроэнтерография. Для оценки эвакуаторной функции;
• компьютерная томография брюшных органов, с помощью которой устанавливают место скопления газов,жидкость и прободение. Обладает очень высокой информативностью;
• гастроскопия. Осмотр стенок желудка для определения местоположения перфорации;
• лапароскопия. Проводится в случаях затрудненной диагностики. Запрещено проводить при нарушениях свертываемости, избыточном весе, при наличии спаек;
• эхография. Позволяет осмотреть свободные газы, жидкость и гипертрофию стенок желудка;
• эндоскопическое исследование. Данный метод используют, если после рентгена и УЗИ не удалось выявить прободение;
• ультразвуковое обследование органов брюшной области. Исследование позволяет увидеть абсцесс, жидкость, выпот, является самым эффективным способом определение перфорации и для выявления сопутствующих заболеваний;
• ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии анамнеза можно поставить диагноз по типичным отличительным особенностям и симптомам, предшествующим перфорации язвы желудка: сильные боли в области желудка, тошнота, рвота, высокая температура и озноб.

Если диагностирована перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, врачи принимают решение об обязательной госпитализации и хирургическом вмешательстве.

Определяющую роль в установлении диагноза язвенной перфорации несет верно и точно собранная история болезни. Консультация специалиста необходима для всех пациентов, у которых существует подозрение на такое состояние, в особенности при вероятном скрытом течении перфорации.

Лабораторные анализы не предоставляют достоверных сведений для постановления диагноза, но их проведение требуется как часть подготовки к операции.

Проводится, чтобы отличить перфорацию от других острых хирургических заболеваний внутренних органов, которые сопровождаются схожей симптоматикой (резким болевым синдромом, перитонитом). Прежде всего, это:

• печеночная колика;
• острый панкреатит или гепатит;
• прободной рак желудка;
• спонтанный пневмоторакс;
• острый аппендицит;
• острый холецистит;
• перфорация опухолевых образований;
• острая кишечная непроходимость;
• инфаркт миокарда;
• аневризма брюшной аорты;
• ишемическая болезнь сердца;
• заворот желудка.

Для прободения характерен приступ резкой, внезапной боли. Если имеется анамнез язвенной болезни, гастрита и пр., то задача облегчается. Как правило, для диагностики применяют дифференциальный метод.

Для того чтобы диагностировать перфорацию желудка, нужно срочно обратиться к врачу-гастроэнтерологу. В первую очередь проводится подробный физикальный осмотр с выяснением общего анамнеза.

Что касается лабораторно-инструментальной диагностики, то в стандартную программу входит следующее:

• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгеноскопия;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• обзорная рентгенография;
• электрокардиограмма;
• диагностическая лапароскопия (проводят в случае, когда врачи затрудняются поставить точный диагноз).

Острого аппендицита: особенно через 6-7 часов после перфорации, когда желудочное содержимое и экссудат, скапливаясь в подвздошной ямке, вызывает развитие местных симптомов, напоминающих аппендицит;

После того, как появляются признаки прободной язвы, врачом проводится первичный осмотр при помощи пальпации. Благодаря этому можно выявить некоторые признаки, которые будут говорить о появлении у человека перитонита.

1. Исследование крови. Обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом равенства влево, повышение СОЭ, зернистость нейтрофилов.
2. Исследование мочи. Выявляется превышение содержания белка.
3. Биохимия. Проявляется превышение билирубина, глобулина, аланиновой аминотрансферазы, мочевины.
4. ЭКГ. Обнаруживаются дистрофические разлитые изменения в миокарде, аритмия.
5. Рентгеноскопия брюшины. Выявляется повышенное серповидное газообразование справа под диафрагмой.
6. УЗИ. Обнаруживается воспалительный инфильтрат.

При ректальном исследовании определяется резкая болезненность (симптом Куленкампфа). В случае скопления в малом тазу экссудата находят провисание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании своды влагалища уплощены и болезненны.

Уточняющая диагностика прободной язвы желудка характеризуется определенной последовательностью действий.

Важным фактором, позволяющим подозревать перфорацию, является наличие язвенной болезни или хронического гастрита в анамнезе пациента. Во время первого клинического обследования обязательно учитывается острый болевой приступ в области эпигастрия, а также клинические признаки, характерные для химического периода перитонита.

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота.

Данное исследование информативно в 80% случаев. Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.

Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования.

ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости. Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости).

Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.

Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщатель­ном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимо­сти используют эндоскопические методы.

Лечение

Для лечения поражений такого рода применяется исключительно оперативный путь лечения. Начальным этапом является первая помощь больному с:

• выводом содержимого желудка;
• восстановлением показателей сердечно-сосудистой деятельности.

Если у пациента выявлена перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, лечение должно быть неотложным и оперативным. Консервативное лечение назначается при категорическом отказе пациента от операции.

Консервативное лечение проводят по методике Тейлора. В полость желудка вводится специальный желудочный зонд, через который из желудка удаляют содержимое, под местным обезболиванием. Потом трансназально вводят новый зонд, через который проводят постоянную аспирацию. Пациенту назначают дезинтоксикационную терапию внутривенно, антибиотики, имеющие широкий спектр, в больших дозировках.

Подобная методика лечения совершенно не гарантирует благоприятного прогноза – высок риск развития в брюшной полости гнойных осложнений, доходящих до сепсиса.

Оперативное вмешательство

Операция по удалению последствий прободения язвы – единственный результативный метод. Перед началом проводят тщательную подготовку. Пациенту вводят зонд, очищают от содержимого перфорированный желудок. Проводят катетеризацию мочевого пузыря и подготовку к работе операционного поля.

Для осуществления хирургического вмешательства больному даётся общий наркоз. В некоторых случаях с учётом состояния здоровья пациента может применяться эпидуральная анестезия. Местное обезболивание при прободной язве желудка применяется в исключительных случаях.

Наиболее частым доступом является срединная лапаротомия. Выполняется разрез брюшной стенки, хирург оценивает состояние брюшной полости, обнаруживает локализацию прободения. При невозможности определить визуально, проводится пальпаторное исследование. Необходимо помнить, что могла произойти перфорация в ряде мест одновременно.

Брюшная полость очищается от вытекшего содержимого и образовавшегося экссудата, проводится непременная санация и дезинфекция с применением антисептического раствора.

Характер оперативного лечения прободной язвы желудка определяется, исходя из состояния пациента, сложности заболевания, степени поражения. Операция может быть радикальной и паллиативной.

Операция ушивания

Отверстие, что образовалось в месте прободения язвы желудка, ушивается с помощью двух рядов мышечных швов. Швы необходимо накладывать в поперечном, а не продольном направлении, чтобы предотвратить развитие рубцовой стриктуры. Проведение ушивания можно проводить при наличии соответствующего оборудования и чёткой локализации места прободения, а также отсутствии признаков разлитого перитонита.

Ушивание перфоративной язвы желудка более эффективно в молодом либо среднем возрасте, когда прободная язва желудка обусловлена стрессовыми расстройствами. Часто после ушивания развиваются рецидивы. При хронизации язвы желудка лучшим методом лечения будет резекция желудка. После операции брюшную полость санируют и устанавливают дренаж.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, дезинтоксикационное лечение, кровезаменители. Пациенту назначается строгая диета.

Лечение перфоративной язвы заключается в незамедлительном применении оперативного вмешательства, так как консервативная терапия не даст положительного результата. Альтернативные методики могут назначаться только при официальном отказе пациента от стандартной схемы восстановления.

При консервативном лечении применяют методики Тейлора. В этом случае в желудок вводят специальный зонд для устранения жидкости из брюшной полости. Дополнительно пациенту назначается дезинтоксикационные препараты, антибиотики и обезболивающие средства. Выбор соответствующих лекарств определяется индивидуально в зависимости от общего состояния пациента.

Вышеописанная методика может временно облегчить общее состояние больного, но не является эффективным лечением для устранения всех негативных признаков патологии. При постоянном проведении процедуры возможны нагноения в брюшной полости и развитие сепсиса, что чревато необратимыми последствиями.

Существуют различные методы хирургического лечения язвенной болезни. Методы эти следующие:

1. Классическое ушивание сквозного дефекта.
2. Иссечение язвенного дефекта.
3. Классическое ушивание в сочетании с так называемой селективной проксимальной ваготомией.
4. Стволовая ваготомия в сочетании с иссечением и пилоропластикой.
5. Стволовая ваготомия в сочетании с так называемой гемигастрэктомией.

Классическое ушивание проводят по следующим показаниям:

• распространенная быстро прогрессирующая перитонизация;
• высокий операционный риск (преклонный возраст пациента, наличие сопутствующих хронических заболеваний);
• молодой возраст пациента и отсутствие у него в прошлом язвенного анамнеза.

Данная операция является одно из самых примитивных и имеет большое количество осложнений. После ее проведения требуется мощная и длительная противоязвенная терапия.

Иссекается прободная язва при следующих показаниях:

• наличие огромного язвенного дефекта;
• рубцевание и деформация стенки желудка и 12-перстной кишки;
• подозрение на злокачественную опухоль желудка и 12-перстной кишки.

Ушивание с селективной проксимальной ваготомией проводится только как альтернатива длительной медикаментозной терапии. Проводить ее можно лишь у тех пациентов, у которых не наблюдается перитонизация.

Показания к стволовой ваготомиии с иссечением и пилоропластикой следующие:

• наличие язвенного дефекта стенки 12-перстной кишки или так называемого дистального пилорического отдела желудка;
• стеноз или пенетрация язвы;
• перфорация с кровотечением.

Стволовая ваготомия с гемигастрэктомией проводится при следующих показаниях:

• сочетанная форма язвы;
• наличие прободений в анамнезе;
• язва желудка.

Диета после операции

Эффективное лечение прободения включает не только проведение экстренной хирургической операции, но и специфическое питание в послеоперационный период. То есть, проще говоря, больному назначается лечебная диета.

Послеоперационная диета очень строгая и исключает абсолютно большинство привычных среднестатистическому горожанину продуктов питания. Диета запрещает употреблять жареные, острые, копченые, соленые, жирные и маринованные продукты.

В плане напитков диета запрещает употребление любых кофеиносодержащих и алкогольных напитков, в том числе и стимуляторов (так называемых энергетиков). Назначается дробное питание (около 8-10 приемов пищи в течение дня) и абсолютный покой больного (любая физическая активность, кроме непродолжительной ходьбы, запрещена).

Прободная язва желудка лечится исключительно операбельным путем. Какой способ выберет хирург зависит от возрастной категории больного, стадии перфорации, сопутствующих заболеваний, тяжести, размера отверстия, его местоположения и степени абсцесса.

Операцию проводят под общим наркозом (эндотрахеальным), в редких случаях применяют местный. При тяжелом состоянии применяют инфузии с сосудосуживающими препаратами и ингаляции кислородом.

В очень редких случаях (когда больной настойчиво отказывается от хирургических методов лечения, при отсутствии хирурга или необходимого оборудования) проводят консервативное лечение (метод Тейлора). Эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка.

Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней.

Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс.

Лечение прободной язвы народными методами недопустимо, это приводит к необратимым последствиям, тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Методики оперативного лечения:

• простое ушивание;
• иссечение с дренацией желудка;
• резекция;
• ушивание с селективной проксимальной ваготомией;
• иссечение со стволовой ваготомией;
• стволовую ваготомию с пилоропластикой;
• стволовую ваготомию с гемигастрэктомией.

Ушивание

Метод простого ушивания используют:

• если пациент пожилого возраста имеет высокий риск развития послеоперационных осложнений;
• при сопутствующих патологиях;
• если пациент молодого возраста и у него отсутствует язвенный анамнез;
• временной промежуток от начала заболевания менее шести часов.

В ушивании прободной язвы желудка используют двухрядный шов.

Вскрывают брюшную полость вертикальным разрезом, удаляют содержимое желудка, которое излилось за его пределы. Осматривают место прободения и накладывают два ряда серозно-мышечного шва саморассасывающимися нитями. Швы не накладывают на поврежденные участки, захватывают только здоровую ткань.

В простом ушивании перфорации язвы используют лапароскопический метод. Обязательно проводят постоянную аспирацию желудка и брюшной полости зондом.

Обязательные условия:

• после перфорации прошло менее 8 часов;
• размер отверстия менее одного сантиметра;
• отсутствие осложнений и кровотечения;
• высокая квалификация хирурга;
• наличие необходимого оборудования.

В лапароскопическом методе существует большое количество преимуществ:

• уменьшение послеоперационных болей;
• более короткий период реабилитации;
• меньшее количество повреждений и швов.

Резекция перфорированной язвы желудка

Данный метод применяют при хронической язве, множественных отверстиях, кровотечении и пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при высокой квалификации хирурга и отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Обязательными условиями являются: возраст пациента меньше 60 лет, промежуток времени от прободения менее 6 часов.

Иссечение прободной язвы

После хирургических манипуляций важно проведение реабилитационных мер, направленных на восстановление перистальтики, заживление рубцов, предотвращение осложнений:

• при необходимости желудок периодически дренируют для восстановления перистальтики;
• обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе против H.pylori (Сумамед, Азитрокс, Юнидокс солютаб, Вильпрафен, Клацид);
• уменьшение секреции желудка (Омез, Париет, Пантопрозол, Разо, Санпраз);
• введение инфузий;
• спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
• соблюдение диеты.

Комплекс мер зависит от возраста пациента, тяжести перитонита, характера дефекта язвы.

После операции двое суток запрещено принимать пищи, только воду. На второй день разрешено пить некрепкий чай.

На третий день вводится легкое, протертое питание с проваренными или тушеными овощами, нежирные бульоны. Запрещено принимать острую, жареную, горячую, жирную пищу, консервы, пряности, копчености, макароны, выпечку, продукты с высокой кислотностью.

Еду готовят на пару или отваривают. Назначением диеты занимается лечащий врач исходя из состояния пациента.

В период реабилитации после операции следует избегать физических нагрузок, чтобы не разошлись швы и ситуации прободения не повторилась.

Правильное питание является залогом быстрого рубцевания швов, быстрого выздоровления и исключения рецидивов в будущем.

При лечении прободной язвы используется только хирургический метод, в противном случае наступает смерть человека. Виды применяемых операционных вмешательств разные и их выбор определяется специалистом, исходя из нескольких факторов (возраст пациента, стадия протекания патологического процесса, его локализация, происхождение, степень распространения).

Применяются следующие операции: ушивание сквозного отверстия, иссечение язвы, резекция части органа, применяемая при самых серьезных случаях и при наличии карциномы.

В послеоперационном периоде очень важно, наряду с назначенной лекарственной терапией, соблюдать строгую, приписанную врачом диету.

Если диагностическое заключение подтверждается, то необходима экстренная госпитализация. Проводится подготовка пациента к оперативному вмешательству. Хирургическое вторжение осуществляется такими методами:

• Зашивание перфорации язвы;
• Иссечение язвы желудка;
• Удаление части желудка.

В период осуществления наложения швов на сквозное отверстие, могут применяться следующие способы:

1. Обычное наложение швов на язву;
2. Наложение швов с дополнением селективной проксимальной ваготомией.

Первый тип оперативного вмешательства осуществляется, как правило, пациентам с присутствием разлитого перитонита, больным в молодом возрасте, у которых нет язвенного анамнеза, и определенным гражданам в пожилом возрасте.

Второй способ оперативного вмешательства применяют, если отсутствует перитонит. В период проведения подобной процедуры пациенту накладывают швы в два или один ряд. Чтобы наложить внутренние швы применяются саморассасывающиеся нити.

Кроме того, после оперативного вмешательства могут осуществляться разные процедуры с профилактическими целями от Хеликобактера, если данная бактерия стала причиной осложнения болезни.

При таком остром заболевании, как прободная язва желудка, лечение должно носить оперативный характер. Консервативное лечение применяется исключительно в крайних случаях.

На догоспитальном этапе при подозрении на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки первостепенной задачей является госпитализация пациента в стационар хирургического профиля.

Если больной находится в крайне тяжёлом состоянии, срочно назначается инфузионная терапия, даются ингаляции кислорода. Не следует давать пациенту анальгетики, тем более наркотические – они могут смазать картину заболевания и дезориентировать врачей.

Хирургическое лечение

Для лечения прободения язвы двенадцатиперстной кишки осуществляется лапаротомия. Операцию проводят под общим обезболиванием.

Проводится продольный разрез мышц брюшной стенки. При рассечении листков брюшины из полости может выйти небольшое количество воздуха с характерным звуком.

В брюшной полости обнаруживается некоторое количество зеленоватой мутной жидкости. Экссудат извлекают из полости с помощью электрического отсоса.

На стенке двенадцатиперстной кишки можно обнаружить инфильтрированный участок белого цвета диаметром до 3 сантиметров. В центре инфильтрата можно обнаружить небольшое, диаметром до 0,5 см округлое отверстие с ровными краями.

Если в брюшной полости выражен спаечный процесс, поиск места перфорации сильно осложняется. Если невозможно провести визуальную оценку операционного поля, хирург проводит пальцевую оценку двенадцатиперстной кишки и обнаруживает место перфорации.

Метод операции

Способ оперативного вмешательства выбирается хирургом в зависимости от локализации и размера перфорации, возраста и общего состояния пациента. Учитывается наличие и степень выраженности перитонита, наличие сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев речь идёт об ушивании перфорированной язвы.

Ушивание язвы

Показаниями к ушиванию перфорированной язвы являются разлитой перитонит, большая степень риска при проведении операции, наличие стрессовой язвы у молодого человека без длительного язвенного анамнеза.

У молодых людей ушивание язвы и проведение послеоперационного курса лечения приводит к тому, что язва хорошо заживает и больше не рецидивирует. Прогноз благоприятный, частота рецидивов минимальная. У пожилых пациентов язвы часто бывают склонны к малигнизации, желательно проведение резекции желудка.

Существует два метода лечения прободения: консервативная терапия (при определенных условиях) и оперативное вмешательство. Первое сводится к тому, чтобы с помощью зонда очистить желудок пациента от содержимого, после чего проводится интенсивная терапия в течение недели.

Питание больного в процессе лечения выполняется парентеральным способом. Консервативное лечение неэффективно, и выполняется, если больной отказывается от операции или при стабильной гемодинамике.

Хирургическое лечение осуществляется двумя методами – радикальным и органосохраняющим.

Консервативное лечение

Нехирургическая противоязвенная терапия заключается в применении обезболивания опиодиными анальгетиками (Трамадол), введении антибактериальных лекарственных средств (Амоксициллин, Метронидазол, Кларитромицин) и антисекреторных препаратов (Омез), использовании антихеликобактерного (Хелитрикс) и дезинтоксикационного (Метадоксил) лечения.

С успехом применяют ингибиторы секреции соляной кислоты (Омепразол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин). Консервативная терапия предусматривает физиотерапию, лечебное питание.

Хирургическое вмешательство

Во всех остальных случаях прободение язвы после анализа клинических данных лечится хирургическим путем. Подготовка к операции заключается в восстановлении артериального давления и выводе желудочного содержимого. Для выбора метода лечения оценивается:

• время, прошедшее с начала приступа;
• локализация и размеры язвы;
• степень выраженности перитонита;
• возраст пациента;
• отсутствие или наличие сопутствующих патологий;
• технические возможности стационара.

Предоперационная подготовка

Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Проводят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжёлого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят в течение 1-2 ч интенсивную инфузионную терапию.

Обезболивание

Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ

Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае прикрытой прободной язвы при ошибочно проведённом разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и выполняют верхнесрединную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Прободные язвы лечатся хирургическим путём. Предоперационная подготовка заключается в выводе желудочного содержимого и восстановлении артериального давления. Также производится исследование для выбора дальнейших действий.

Оцениваются:

Время, прошедшее с начала заболевания;

Природа происхождения, размеры и локализация язвы;

Степень выраженности перитонита и область его распространения;

Возрастные особенности пациента;

Наличие/отсутствие дополнительных патологий;

Технические особенности стационара и уровень профессионализма врачей;

Разделяют органосохраняющие операции (ушивание) и радикальные (резекция, иссечение язвы и пр.).

Если диагноз подтверждён, то требуется срочная госпитализация. Осуществляется подготовка больного для операции. Операбельное вмешательство проводится следующими способами:

• зашивание отверстия прободной язвы;
• иссечение язвы желудка;
• удаление части желудка.

Во время проведения зашивания сквозного отверстия, могут использоваться такие методы:

• простое зашивание язвы желудка;
• зашивание с дополнением селективной проксимальной ваготомией.

Первый вид операции обычно проводится больным с наличием разлитого перитонита, молодым пациентам, у которых отсутствует язвенный анамнез, и некоторым пожилым больным.

Второй метод проведения операции используют в случае отсутствия перитонита. Во время такой процедуры больному накладывают двухрядные или однорядные швы. Для наложения внутренних швов используются нити, которые сами рассасываются.

Также после операции могут проводиться различные процедуры для профилактики бактерии Хеликобактер, если таковая стала причиной осложнения заболевания.

Немаловажным после операционного вмешательства является правильное питание. Диета в таких случаях является очень строгой, поскольку подобное заболевание имеет очень сложный характер, и нарушение рациона может приводить к осложнениям. Рацион, разрешённые и запрещённые продукты назначает только лечащий врач.

Зачастую после оперативного вмешательства, диеты нужно придерживаться на протяжении нескольких месяцев.

Через несколько дней после операции, больному разрешается принимать в пищу:

• кисель;
• некрепкий чай;
• минеральную воду без газа.

По истечении десяти дней после проведения операции рацион больного можно разнообразить такими продуктами:

• варёная морковь;
• картофельное пюре;
• варёная тыква.

В ходе диетического питания при данном недуге рекомендуется употреблять только варёную или приготовленную на пару пищу. Также можно делать различные пюре.

Строго запрещается употреблять:

• блюда, приготовленные из субпродуктов;
• кетчуп, майонез, разные соусы и приправы;
• грибы;
• сдобу;
• жаренную, копчёную, жирную и острую пищу;
• сильносолёную еду.

Также следует ограничить суточное потребление жидкости и углеводов.

Симптоматические проявления прободной язвы являются довольно четким показателем состояния больного, поэтому при их появлении требуется немедленная госпитализация и осмотр врачом, так как чем быстрее будет проведена операция, тем ниже риск развития опасных для жизни осложнений.

Консервативных методов лечения этой патологии не существует. Помимо сбора анамнеза, пальпации и аускультации, для подтверждения диагноза и исключения других патологий, к примеру, аппендицита требуется проведение следующих исследований:

• рентгенография;
• эндоскопия;
• развернутый анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• диагностическая лапароскопия.

Диагностическая лапароскопия проводится далеко не во всех случаях при наличии явных признаков раздражения брюшины. Существует масса противопоказаний, при которых в сомнительных случаях не назначается проведение лапароскопии.

К таким противопоказаниям относятся нарушение свертываемости крови, большие грыжи в области передней стенки брюшной полости, тяжелое общее состояние, повреждения диафрагмы, болезненное ожирение.

Лечение прободной язвы требует немедленного хирургического вмешательства, так как уже через 12 часов после появления прободения терапия может быть безрезультатной. В качестве предоперационной подготовки проводится эвакуация содержимого желудка, а кроме того, стабилизация общего состояния, в том числе нормализация артериального давления.

К наиболее распространенным видам операций, которые проводятся при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки относится:

• ушивание язвы;
• резекция желудка ;
• иссечение язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией;
• пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

При диагностировании перфоративной язвы дуоденальной кишки выполняется экстренное оперирование. При отказе больного от принятия хирургических мер назначается консервативная терапия с диетой, которая дает низкий процент выживаемости из-за наличия большого количества последствий.

Если у больного на фоне язвенного процесса начался перитонит, то, кроме хирургического вмешательства, другого лечения быть не может. Когда больной не хочет ложиться на операционный стол по причине страха и других возможный фобий, его следует уведомить в том, что если он этого не сделает, то результатом будет летальный исход.

Прободная язва желудка или ДПК есть абсолютным показанием к операции. Проти­вопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональ­ное состояние больного.

Консервативное лечение перфорации язвы проводится и при отказе пациента от операции; крайне тяжелом его состоянии как временная вынужденная мера в случае отсутствия хирурга; при общем удовлетворительном состоянии больных, поступив­ших на 2-3-и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений.

Сущность консервативного лечения заключается в постоянной аспирации желудочно-кишечного со­держимого в течение 4-5 дней через назогастральный зонд; про­ведении комплексной антибактериальной, противовоспалитель­ной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, па­рентерального питания, коррекции водно-солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии.

Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.

При положительном решении вопроса о хирургическом лече­нии перфорации язвы в течение 1,5-2 ч перед операцией прово­дится интенсивная противошоковая и дезинтоксикационная те­рапия, включающая внутривенное введение 5-10 % раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т. д, в общем объеме 1,5-2,5 л. Корригируются нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

В качестве методов хирургического лечения перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применяют: 1) ушивание язвы; 2) иссечение язвы дренирующая желудок операция; 3) резекцию желудка; 4) ваготомию с иссечением язвы и дрени­рующей желудок операцией илн ушиванием язвы; 5) ваготомию с экономной резекцией желудка.

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка.

Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика.

В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

Перфорацию желудка обычно не лечат с помощью консервативных методов. Исключение может быть только, если по каким-то причинам операция противопоказана, при этом образовавшееся отверстие небольшое и состояние больного удовлетворительное. Обычно же при выявлении прободной язвы незамедлительно делают операцию.

При этом виде патологии применяют различные виды оперативного вмешательства:

• ушивание отверстия
• иссечение язвы
• удаление части желудка

Возможны также другие варианты. Подобрать оптимальный способ хирургического вмешательства должен врач.

Перфорация желудка представляет собой смертельную опасность, поэтому при появлении сильных болей в животе срочно обращайтесь к врачу. Своевременная консультация специалиста даст возможность быстро поставить точный диагноз и принять необходимые меры для устранения опасной проблемы.

Язвенная болезнь желудка представляет собой небольшую эрозию (отверстие) в желудочно-кишечном тракте. Заболевание не является инфекционным или онкологическим.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки почти всегда доброкачественная, а язва желудка может стать злокачественной.

Как вылечить язву желудка навсегда? Лечение язвенной болезни желудка часто включает в себя комбинацию лекарств, изменений в образе жизни, а также, возможно, хирургические процедуры.

Тем не менее, разнообразные типы язв требуют разных видов лечения, в том числе, народными средствами.

Можно ли вылечить язву желудка? Можно. Поиск врача, который практикует индивидуальный подход к лечению, является ключевым фактором успешной терапии.

Доктор должен идентифицировать причины заболевания, отталкиваясь от имеющейся симптоматики и данных обследований.

Причины

Язвы желудка могут быть вызваны несколькими факторами. Язвы обычно развиваются, когда определенные факторы вызывают проблемы с выделением слизи в желудке.

Хеликобактер пилори способны процветать в кислотных условиях желудка. Кроме того, вышеуказанная инфекция связана с появлением рака желудка, хотя точный способ заражения ею пока неизвестен.

Многие пероральные болеутоляющие средства, используемые для лечения боли вследствие артрита или физических травм, могут вызывать язвенную болезнь желудка как побочный эффект.

1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желуд­ка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в) выраженные при­знаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, иссле­дование проводят в вертикальном положении, если нет - в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подле­жат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом не­редко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.

Показания к хирургическому вмешательству.Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечениеприходится осуществлять в тех крайне ред­ких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Тера­пия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

Причины перфорации

Как проявляется?

Операция в клинике

Проведение оперативного вмешательства для устранения перфорации желудка является одним из самых результативных методов лечения, так как остальные способы не дают гарантии полного выздоровления и нормализации общего состояния.

Патология достаточно опасна, так как при несвоевременном вмешательстве даже хирургическая операция не является гарантом выздоровления. Перед осуществлением процедуры необходима тщательная подготовка с осуществлением следующих действий:

1. очищение желудка от пищи, жидкости, попавшей в брюшную полость;
2. катетеризация мочевого пузыря для нормальной работы мочеполовой системы во время операции;
3. введение пациента в общий наркоз. Местное обезболивание проводят только в экстренных случаях.

Чаще всего осуществляют лапаротомию (разрез брюшной полости) и при осмотре стенок желудка устанавливают место прободения. При этом язва может развиться в различных участках слизистой.

В дальнейшем проводят тщательно очищение брюшной полости и проведение дезинфекции поражённого участка специальными антисептическими растворами. Последующее лечение определяется после оценки общего состояния больного, степени течения болезни, размеров перфоративной язвы.

Процесс устранения образовавшегося прободения осуществляется при помощи ушивания специальными мышечными швами, которые накладывают поперечно. Такая методика необходима для исключения рубцевания ткани при последующем заживании.

После окончания диеты стоит придерживаться здорового правильного питания, исключив вредные привычки (алкоголь, курение). В пищу употреблять преимущественно натуральные растительные продукты, нежирное мясо.

Обязательно исключить прием ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств. Регулярное наблюдение у врача для своевременного выявления и лечения заболеваний поможет исключить развитие тяжелых и необратимых последствий.

В послеоперационном периоде пациенту в индивидуальном порядке подбирается специальное щадящее питание. Диета после операции при язве двенадцатиперстной кишки должна быть строгой и щадящей.

Питание должно быть дробным. Во избежание чрезмерной нагрузки необходимо принимать пищу через каждые 3 часа небольшими порциями. Диета после язвы двенадцатиперстной кишки включает в себя отварные или запечённые блюда.

Вид и объём пособия определяют строго индивидуально в зависимости от характера язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей бригады. Различают

(ушивание прободной язвы) и

(резекцию желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что

. Именно поэтому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае её можно выполнить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при разлитом перитоните (обычно при давности прободения более 6 ч), высокой степени операционного риска (тяжёлые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со свежей язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медикаментозного лечения склонны к заживлению и безрецидивному течению в 90% наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы желудка, следует учитывать, что они, особенно у пожилых пациентов, могут быть малигнизированы.

Именно поэтому, по возможности, желательно выполнение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка закрывают двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. Перфорацию при этом ушивают в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа (рис. 51-3а-б).

Опыт многих хирургов убедительно показывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее полноценное питание, что предупреждает развитие осложнений и ускоряет процессы регенерации.

После ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы необходимо добиться максимально быстрой её репарации. Именно поэтому в послеоперационном периоде необходимо использовать противоязвенные препараты.

Применяют ингибиторы секреции соляной кислоты (ингибиторы Н -, К -АТФазы, блокаторы Н2-рецепторов, М-холиноблокаторы, простагландины), антациды для нейтрализации соляной кислоты, средства, способствующие образованию защитной плёнки над язвой и регенерации её поверхности, антихеликобактерные средства.

Первое правило для выздоровления и снижения риска рецидива чёткое соблюдение предписаний врача. Исключение из правил «если нельзя, но очень хочется» не работает. В постоперационный период устанавливается строгая диета. Она может продолжаться от 3 до 6 месяцев. Рацион усложняется постепенно.

Основные принципы диеты:

Суточное количество приёмов пищи до 6 раз, небольшими порциями.

Все принимаемые продукты должны быть пюреобразными, либо полужидкими.

Готовить пищу следует на пару или отваривать

Соль следует принимать в ограниченном количестве

Также следует ограничить приём простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка) и жидкости.

На 2-й день после операции к приёму разрешены минеральная вода, фруктовые кисели, некрепкий, немного подслащенный чай.

Мероприятия предоперационного этапа включают:

• освобождение дуоденального отдела от содержимого;
• стабилизацию артериального давления, если обнаружена гиповолемия;
• строжайшую диету.

Среди всех осложнений послеоперационного процесса можно назвать следующие:

• Развитие абсцесса в брюшной полости.
• Пневмония.
• Если швы сделаны плохо, то это чревато повторным прободением и формированием перитонита и сепсиса.
• Очень редко возможно нарушение продвижения пищи по пищеводу в желудок вследствие сужения входного сфинктера.

Если вовремя обнаружена прободная язва, симптомы устранены и приняты все необходимые меры по устранению патологии, то прогноз чаще всего благоприятный. При соблюдении всех рекомендаций врача и диеты можно вести обычный образ жизни.

Подготовительные мероприятия заключаются в удалении содержимого из ДПК и нормализации артериального давления. Осуществляется доступ по верхней трети средней линии живота.

После того как проведен предварительный осмотр и подтвержден диагноз, то есть в брюшной полости обнаружились посторонние массы, а также удалена патологическая жидкость, хирург определяется с местом прободения.

Именно от этого зависит выбор оперативных мероприятий. Выделяются 2 вида операций по ликвидации прорыва язвы и его последствий:

• Органосохраняющие, заключающиеся в ушивании прободения.
• Радикальные – иссечение с ваготомией или пилоропластикой прободной язвы.

Общий выбор хирургического вмешательства зависит от того, сколько времени прошло с начала прорыва, места локализации и происхождения дефекта, распространенности и выраженности перитонита, который вызвала перфоративная язва, физического состояния, возраста и наличия сопутствующих заболеваний у больного, технических возможностей стационара.

Прорыв язвы двенадцатиперстной кишки, как уже было сказано, очень страшное и скоротекущее заболевание. Для перехода его в стадию, когда даже хирургическое вмешательство может не помочь, проходит меньше суток. Именно поэтому необходимо при первых же признаках срочно вызывать врача, так как летальный исход при этой патологии напрямую связан с поздней обращаемостью за медицинской помощью.

Возможные осложнения

При игнорировании своевременного лечения язвы желудка, возможно её прободение, которое приводит к различным серьёзным осложнениям. Во время образования отверстий происходит выход содержимого в свободную брюшную полость, что пагубно влияет на организм человека. Также при перфорации желудка часто может повышаться давление, температура и появляться рвота.

Среди возможных осложнений следует выделить следующее:

• диффузный перитонит;
• послеоперационная пневмония.

Помимо вышеперечисленных осложнений, перфорация желудка и двенадцатипёрстной кишки может заканчиваться летальным исходом.

Тяжелые послеоперационные последствия появляются тем чаще, чем больше времени прошло с момента начала воспалительного процесса. Из-за отсутствия контроля качественной гигиены брюшной полости возможен ограниченный, локальный перитонит с абсцессами в поддиафрагмальном, подпеченочном, межкишечном, дугласовом пространстве.

Отсутствие своевременного хирургического лечения прободной язвы желудка приводит к летальному исходу в 99 % случаев в течение первой недели после прободения. Оперативное вмешательство позволяет снизить этот показатель до 5-8%.

Стоит отметить, что выживаемость пациентов в первые несколько часов после проведения операции приходится практически на 100 %, однако снижается в среднем на треть на следующие сутки.

Независимо от успеха проведенной операции и отсутствия постоперационных осложнений, качество жизни пациента будет регулярно страдать от перенесенной болезни.

• В первую очередь необходимо соблюдать жесткое меню, предписанное врачом-диетологом, строго на основании индивидуальных особенностей пациента.
• Основу меню всегда будут составлять легко перевариваемые продукты с минимальным содержанием сырых овощей и полным исключением жареной, соленой, острой, кислой пищи и алкоголя.
• Кроме того, возможны периодические обострения гастритов, требующие курса медикаментозной терапии.

Профилактика

Выздоровление зависит от многих факторов. Значительно повышается риск неблагоприятного исхода после 65 лет, при онкозаболеваниях, наличии иммунодефицита, цирроза печени.

В 70% смерти при прободении язвы наблюдались большие площади изъязвления желудка, длительный анамнез патологии до операции. Единственный метод профилактики перфорации язвы – своевременная неотложная помощь, госпитализация и адекватное лечение патологии.

Немаловажное значение для положительного прогноза имеет правильное питание, отсутствие стрессов и вредных привычек, здоровый образ жизни.

Чтобы предотвратить появление язвенных патологий, следует соблюдать правильное и здоровое питание. Также не следует забывать о своевременном лечении всех заболеваний и регулярном обследовании у медицинских специалистов.

Необходимые меры по недопущению прободения язвы:

1. соблюдение правильного режима питания;
2. корректно подобранная диета;
3. ведение здорового образа жизни;
4. отказ от курения, алкоголя;
5. постоянное обследование у гастроэнтеролога.

Прогноз

Основные причины летальности при прободных гастродуоденальных язвах — перитонит, послеоперационная пневмония и тяжёлые сопутствующие заболевания. Неблагоприятные исходы чаще всего бывают следствиями позднего обращения больного за медицинской помощью и несвоевременной диагностики.

За последние годы в большинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и составляет около 10%, в старческом возрасте достигает 40%.

Отдалённые результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности послеоперационных лечебных мероприятий.
.

Через год после ушивания язвы, несмотря на проводимое лечение, рецидивы язвенной болезни отмечают у 27% пациентов (Гостищев В. К

и др., 2005). Этот факт указывает на целесообразность выполнения первичных радикальных хирургических вмешательств при отсутствии противопоказаний.

У молодых людей без язвенного анамнеза можно добиться полного выздоровления путём проведения паллиативной операции с последующим комплексным медикаментозным лечением.
.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

99% летальных исходов в течение первой недели болезни при отсутствии операции. Летальность 5-8% - при проведении операции. Послеоперационная смертность зависит от появившихся последствий, тяжести состояния, возрастной группы и фоновых болезней у пациента.

Риски летальности в послеоперационный период сведены в таблице.

Диета при прободной язве

Существует необходимость строгого соблюдения диеты при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, как при консервативном лечении, так и после операции, поскольку патология снова может открыться и вызвать прободение. Принципы диетического питания:

• кушать надо часто, но порции не должны быть большими;
• нельзя есть чересчур холодную или слишком горящую пищу;
• не разрешается запекать и жарить продукты, нужно есть тушеные, вареные, приготовленные на пару блюда;
• большая часть рациона должна состоять из молочной продукции.

Послеоперационная диета

До и после хирургического вмешательства предусматривается полное голодание, поскольку больного переводят на парентеральное питание. На 2-3 сутки после операции разрешается пить слабые отвары трав и негазированную минеральную воду. На 4-5 сутки можно вводить в рацион яйца всмятку, протертый овощной суп, измельченные полужидкие каши, суфле из взбитого нежирного творога, кисель.

Прободная язва, которую еще именуют перфоративной, является серьезным осложнением язвенной болезни. При ее возникновении действовать надо без промедлений, так как она может привести к смерти человека.

Если имеются хоть малейшие подозрения, что у человека прободная (перфоративная) язва, то ему надо срочно оказать скорую неотложную помощь. Для этого больного необходимо в кратчайшие сроки доставить в больницу. Сказать точно прободная язва - это либо нет, сможет лишь врач. При этом, чем быстрее будет установлен верный диагноз, тем лучше для пациента.

При приступе перфоративной язвы человеку ни в коем случае нельзя давать наркотические анальгетики. Дело в том, что они лишь замаскируют симптомы заболевания, что приведет к затруднению постановки верного диагноза.

Прободная язва желудка, фото

Развитие язвенной болезни желудка обусловлено деструктивным изменениями в слизистой оболочке данного жизненно важного органа, когда происходит ослабление его защитной функции. Если больной не получает должного лечения, то язва постепенно увеличивается и в конце концов приводит к разрушению стенки желудка. Просвет в желудочной стенке может развиться под воздействием бактериального, физического либо химического раздражителя. Помните, что перфоративная язва может привести к летальному исходу.

Симптомы

У прободной язвы выделяют три стадии воспалительного процесса, каждый из которых имеет свои симптомы:

1. Первая стадия - химический перитонит. Он развивается после того, как содержимое желудка оказывается в брюшной полости. Продолжительность данной стадии - 3–6 ч. В течение данного времени человек ощущает острую боль, которая локализуется в правом подреберье либо в околопупочном сегменте. Со временем боль распространяется на весь живот. У человека наблюдается повышенное потоотделение, понижение артериального давления, учащенное дыхание, кожные покровы становятся бледными. В некоторых случаях наблюдается рвота, а также желудочно-кишечное кровотечение;
2. Вторая стадия - бактериальный перитонит. Его развитие происходит в том случае, если больному на протяжении шести часов не была оказана медицинская помощь. На этой стадии происходит исчезновение сильных болевых ощущений, повышение температуры тела, учащение пульса. В это время наблюдается быстрое нарастание интоксикации организма. Человек чувствует значительное облегчение и поэтому начинает недооценивать всю серьезность своего состояния. При отсутствии должной квалифицированной медицинской помощи у больного происходит развитие наиболее тяжелой стадии прободной язвы;
3. Третья стадия - острая интоксикация. Это состояние наблюдается у больного, как правило, через 12 ч после того, как начнется болезнь. В это время наблюдается практически непрекращающаяся рвота, способствующая быстрому обезвоживанию организма. Наиболее ярко выраженные симптомы третьей стадии прободной язвы - это сухость кожи, снижение температуры тела до 36 градусов, сильное понижение артериального давления, полное прекращение мочеотделения и замедленная реакция больного на любые внешние раздражители. Если человек достиг данной стадии, то даже самые лучшие врачи не смогут спасти ему жизнь;

Причины

Прободная язва является тяжелейшим осложнением, которое наблюдается при язве желудка либо двенадцатиперстной кишки, протекающих в хронической форме.

Спровоцировать развитие такого осложнения могут несколько факторов, например:

1. Избыточное наполнение пищей желудка;
2. Сильное увеличение кислотности желудка;
3. Обострение язвы протекающей в хронической форме;
4. Острая либо жирная еда, алкогольные напитки.

Также следует учесть, что перфоративная язва может развиться только в том случае, если язвенное заболевание вызвано бактерией Хеликобактер пилори. Несмотря на то, что практически половина людей, населяющих Землю, заражены этими патогенными бактериями, язва в каком-либо из органов ЖКТ развивается далеко не у всех.

Активизация болезнетворного влияния такой бактерии происходит после того, как иммунная система организма ослабевает. Факторы риска развития язвенного заболевания:

• продолжительный стресс;
• неправильный прием НПВП;
• употребление алкогольсодержащих напитков;
• гастрит либо иные болезни органов желудочно-кишечного тракта;
• неправильный режим сна;
• ослабление иммунной системы;
• курение;
• неправильно питание;
• наследственный фактор.

Классификация прободной язвы

Прободная язва классифицируется по нескольким признакам. По происхождению она разделяется на:

Также ее классифицируют и по месту расположения:

• Язва желудка:

1. большой либо малой кривизны;
2. задней либо передней стенок антрального, пилорического, кардиального и препилорического отдела либо тела желудка.

• Язва двенадцатиперстной кишки:

1. бульбарные;
2. постбульбарные.

Также прободную язву различают и по клинической картине:

• Прободение в брюшную полость.
• Атипическое прободение:

1. в большой либо малый сальник;
2. в межспаечную полость, которая имеет четкое ограничение от иных тканей и органов;
3. в сальниковую сумку;
4. в забрюшинную клетчатку.

• Прободение с кровотечением:

1. в брюшную полость;
2. в органы желудочно-кишечного тракта.

Также ее различают и по фазам развития перитонита:

• первичный шок (химический перитонит);
• обсеменения бактериями (бактериальный перитонит);
• системная воспалительная реакция (с симптомами мнимого улучшения состояния);
• тяжелый абдоминальный сепсис (разлитый гнойный перитонит).

Диагностика

Диагностику перфоративной язвы доктор начинает с того, что опрашивает пациента и изучает его историю заболевания. Также проводится лабораторное и физическое обследование, а еще применяются эндоскопический и рентгеновский способ. При таком виде язвы у человека наблюдается болевой приступ, в связи с этим первым делом доктор проводит осмотр с пальпацией на боку, расположенном слева, а также делается рентген, который поможет выявить сквозной дефект (если таковой имеется), присутствие воздуха в области брюшной полости, а также завоздушенность кишечника (характерный признак перфоративной язвы).

Для того чтобы быть точно уверенным в диагнозе, врач может назначить дополнительные исследования:

1. Электрокардиограмма. С ее помощью врач сможет оценить сердечную деятельность и полностью исключить инфаркт миокарда;
2. Общий анализ крови. При данном виде язвы должен показать высокое содержание лейкоцитов;
3. Эндоскопия. К такому исследованию прибегают в том случае, если есть все основания считать, что у человека прободная язва, но при этом рентгенологическое исследование не подтвердило данный диагноз;
4. Ультразвуковая диагностика. Такое исследование помогает установить, что в кишечнике присутствуют газы, а также оно способствует выявлению точного места поражения стенки желудка и величины перфоративного отверстия;
5. Лапароскопия. С помощью данного исследования проводится качественный и количественный анализ скопления выпота брюшной полости.

Код по МКБ-10

У язвы желудка по МКБ-10 имеется код К 25. Имеется классификация по фазам и наличию симптомов:

• К 25.0 - острая форма с наличием кровотечения;
• К 25.1 - острая форма с перфорацией;
• К 25.2 - острая форма, при которой наблюдается прободение вместе с кровотечением;
• К 25.3 - острый период без кровотечения и перфорации;
• К 25.4 - неустановленная язва с кровотечением;
• К 25.5 - неустановленная язва с перфорацией;
• К 25.6 - неуточненная язва с прободением и кровотечением;
• К 25.7 - хронический период без кровотечения и перфорации;
• К 25.8 - неуточненная язва без прободения и кровотечения.

Данная классификация поможет быстро определить состояние и диагноз больного независимо от того, в какой он стране будет находиться. К примеру, любой врач, увидев код по МКБ-10 К 25.2, поймет, что у человека именно язва с перфорацией и кровотечением в острой форме.

Лечение

Перфаративную язву нельзя вылечить никаким иным способом кроме оперативного вмешательства. Перед операцией производят подготовку пациента, для этого у него нормализуют артериальное давление, а также удаляют из желудка все его содержимое. При выборе техники проведении операции врачи обязательно учитывают, когда именно начался приступ, величину и месторасположение язвы, возраст больного, наличие иных заболеваний.

При перфаративной язве различают 2 вида операций, а именно:

• ушивание - в этом случае после проведенного оперативного вмешательства желудок полностью сохраняется;
• резекция - это радикальное иссечение язвы, после операции больной утрачивает большую часть желудка (он становится инвалидом).

Ушивание проводится в том случае, если доктора имеют дело с распространенным перитонитом, при этом производится иссечение краев язвы, а затем части желудка сшиваются. К резекции медики прибегают в том случае, если имеется несколько крупных хронических язв, гнойный перитонит либо подозрение на рак.

Операция прогноз

При отсутствии необходимого лечения при прободной язве летальный исход отмечается во всех случаях в течение 3–7 дней с начала приступа. После оперативного вмешательства при перфаративной язве умирает от 5 до 8 процентов пациентов от разнообразных послеоперационных осложнений. Данные осложнения могут быть связаны с возрастом больного, с общим состоянием его организма, а также с сопутствующими болезнями.

Чаще всего послеоперационные осложнения случаются тогда, когда медиками слишком долго устанавливался диагноз либо пациент сравнительно долго не обращался за медицинской помощью. К таким осложнениям относят следующие:

1. Развитие локальных, ограниченных перитонитов. Чаще всего это происходит из-за того, что выполнение туалета брюшной полости врачами было произведено неправильно;
2. Некачественные кишечные швы. Это может привести к тому, что содержимое желудка повторно попадет в брюшную полость;
3. Нарушение пассажа кишечного содержимого в желудочно-кишечном тракте. Это происходит из-за дефекта в технике операции либо из-за послеоперационного пареза кишечника;
4. Развитие бронхопневмонии. Происходит из-за того, что человек вынужден длительное время находиться в лежачем положении, а также в результате ослабления иммунной системы организма.

Лечение после операции, препараты

После того как будет проведена операция на прободную язву, далее потребуется медикаментозная терапия.

Обычно больному назначаются следующие лекарственные препараты:

• противоязвенные средства - Зантак, Альмагель, Квамател и Маалокс;
• противомикробные препараты - Ампиокс;
• блокаторы протоновой помпы - Омез;
• растворы для внутривенного ведения, которые улучшают микроциркуляцию и способствуют ускорению заживания раны - Актовегин, Солкосерил, Трентал и Реополиглюкин.

После того как будет завершена операция, медики производят санацию, а также обязательно обеспечивается отток вырабатывающейся воспалительной жидкости из полости живота. В некоторых случаях прибегают к установлению сразу 2-х зондов. Так, первый ставят в желудок, чтобы обеспечить декомпрессию, а второй - в тощую кишку для питания.

После операции специалисты рекомендуют раннюю активизацию пациента, а еще проведение ЛФК и дыхательной гимнастики. Также на восстановление организма положительное влияние оказывают регулярные прогулки на свежем воздухе и питание по правилам подходящей диеты. Также рекомендован полный физический и психоэмоциональный покой, и отдых.

Цены на лечение

Операцию при язве желудка могут сделать абсолютно бесплатно во всех отделениях абдоминальной хирургии. В том случае, если ситуация экстренная, а точнее, наблюдается перфорация и кровотечение, то операцию способен сделать любой хирург и так же абсолютно бесплатно.

В платных клиниках стоимость подобных операций напрямую зависит от того, насколько высок рейтинг клиники, от способа операции (лапароскопический либо открытый), от использования расходных материалов, а также от длительности нахождения в стационаре.

Стоимость резекции желудка в таких клиниках в среднем составляет 40–200 тысяч рублей. При этом следует учесть, что лапароскопическая резекция стоит несколько дороже.

Очень важно после операции на перфоративную язву строго придерживаться специальной диеты, особенно первые месяцы, ведь организму потребуется немало времени и сил на восстановление. Придерживаясь установленных правил питания, можно убрать воспалительные процессы, а также нормализовать работу органов желудочно-кишечного тракта. Данная диета строго ограничивает потребление соли, жидкости и простых углеводов.

Спустя двое либо трое суток, после операции, больного можно будет попоить минералкой без газа, а также уже разрешается давать немного сладкий фруктовый кисель, а еще некрепкий чай. Спустя еще несколько суток, пациенту уже можно будет пить отвар, приготовленный из ягод шиповника, а также съедать от 1 до 3 яиц всмятку, кашу из гречки либо риса, которая должна быть сильно разварена и протерта. А еще в это время в рацион вводятся протертые супы-пюре из овощей, а на завтрак больному можно съедать паровое творожное суфле.

Спустя 8–10 суток после операции в рацион можно будет ввести кабачковое, морковное, картофельное и тыквенное пюре. Также разрешается кушать котлеты из мяса либо рыбы, которые должны готовиться исключительно на пару и без использования масла.

Включать в рацион хлеб позволяется лишь тогда, когда после операции пройдет не меньше 30 суток. При этом свежий хлеб кушать нельзя, он должен быть обязательно вчерашнем. Также следует знать, что есть его надо помаленьку. Спустя 8 недель после операции, рацион больного можно будет обогатить кефиром и сметаной.

На время восстановительного периода человек должен отказаться от сдобы, а также от блюд, в которых имеются почки, легкое либо печень. Следует обязательно исключить из рациона копчености, консервы, колбасы, маринады, соления, а также острые блюда. Ни в коем случае нельзя кушать мед, шоколад и варенье, а также пить какао и кофе. Пока болезнь полностью не отступит нельзя кушать блюда, в которых присутствуют грибы, бобовые либо белокочанная капуста. А еще следует отказаться от употребления чеснока, лука, шпината, щавеля, редиски, свежих фруктов, ягод и овощей, а также мороженого. Запрещено пить газированные напитки, а также те, в которых содержится алкоголь.

Помните, что в первые месяцы после операции, прежде чем расширять рацион больного, рекомендуется обязательно проконсультироваться по этому поводу с лечащим врачом.

Несмотря на то, что существует множество запретов касательно еды, меню все равно довольно разнообразно.

Приблизительное меню на сутки после реабилитации:

• завтрак: творог (должен быть не кислым), яйцо всмятку, бутерброд с маслом, чай;
• ланч: запеченная с медом тыква;
• перекус: йогурт и сухарики;
• обед: суп из овощей, филе курице (готовить только на пару);
• полдник: отваренный рис, котлета (готовить на пару), ягодно-молочный кисель;
• ужин: пюре из морковки и запеченная в духовке рыба.

Помните, что прободная язва - это очень опасное заболевание, при котором медлить нельзя. При первых же признаках данной болезни следует как можно скорее обратиться за помощью в ближайшую к вам больницу либо вызвать скорую помощь.

Прободная язва желудка – одно из самых опасных осложнений язвенной болезни. При данной патологии происходит разрыв стенки желудка в месте локализации острой или хронической язвы. При этом желудочное содержимое свободно поступает в полость живота и в забрюшинное пространство.

В редких случаях перфорация язвы сопровождается кровотечением. Частота развития патологии при наличии язвы желудка достигает 20%. У мужчин прободная язва развивается в 10–20 раз чаще чем у женщин. Симптомы прободной язвы желудка описаны ниже.

Заболевание характерно для больных, имеющих латентно протекающую язвенную болезнь желудка. Она может быть не диагностирована, но при расспросе больного выявляются жалобы на боли типичные для ЯБЖ. У 25% людей прободение язвы является первым симптомом ее наличия, это наблюдается в случае «молчащих» ювенильных язв.

Провоцирующими факторами являются:

• нарушение диеты: прием алкоголя, еда, содержащая большое количество специй, переедание, пища с высоким содержанием растительных волокон;
• интенсивная физическая нагрузка, вызывающая резкое напряжение мышц живота, например, подъем тяжестей.

Профилактикой патологии является своевременное и полное лечение ЯБЖ, соблюдение рекомендаций врача по режиму питания и диете.

Стадии развития заболевания

Некоторые пациенты наблюдают продромальные симптомы (предшествующие признаки) болезни: незначительное усиление болей, субфебрильную температуру. Длительность этих симптомов составляет 1–2 дня. Их низкая специфичность и слабая выраженность принимается пациентами за обострение гастрита или ЯБЖ. В развитии прободной язвы желудка выделяют три стадии:

Стадия первичного шока

Больной чувствует резкую, нестерпимую боль в эпигастральной области (над пупком), отдающую в левое плечо и лопатку. Часто пациенты описывают ее как «кинжальную», «словно ножом ударили», «удар хлыста».

При прободной язве желудка наблюдается характерное положение больного: лежа на спине или на боку с прижатыми к животу ногами. В этой позе движение брюшной стенки минимально, что снижает интенсивность болевых ощущений. Человек испытывает резкую слабость, вплоть до обморока. Характерна бледность кожных покровов (вплоть до сероватого оттенка, так называемая пепельная бледность), холодный липкий пот. Длительность этой стадии – 6–10 часов.

При осмотре врач обнаружит:

Стадия ложной (клинической) ремиссии

Человек чувствует снижение интенсивности болевых ощущений. Появляется сильная жажда. Лихорадка 37,3–37,5 0С. Исчезает влажность и бледность кожных покровов, они становятся сухими и горячими. Эти симптомы развиваются на протяжении 6–12 часов. Именно в этот период наиболее вероятна ошибка в постановке правильного диагноза. Часто прободную язву принимают за острый аппендицит или приступ холецистита.

При осмотре врач отметит следующие признаки:

• вздутый, напряженный, не участвующий в акте дыхания живот;
• перистальтика кишечника отсутствует, так называемый симптом «гробовой тишины»;
• низкое артериальное давление;
• учащенное сердцебиение (тахикардия);
• положительные признаки раздражения брюшины.

Стадия перитонита

При дальнейшем прогрессировании процесса развивается перитонит – распространённое воспаление брюшины. Больной жалуется на возобновление болей, они принимают жгучий характер. Их интенсивность возрастает до нестерпимой. Появляется неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Растет температура тела. У больного формируется характерное выражение лица, так называемая маска Гиппократа – бледное, со впавшими глазами и щеками. Состояние пациента быстро становится критическим.

Признаки прободения язвы желудка

Для классической формы заболевания характерна устойчивая триада признаков. Основные симптомы прободения язвы желудка:

• характерное положение больного при прободной язве желудка – лежа, с прижатыми к животу ногами;
• острая «кинжальная» боль, возникающая внезапно;
• напряженные мышцы живота, «доскообразный» живот.

У тучных пациентов, с ослабленным мышечным тонусом, напряжение мышц может не наблюдаться. Для больных пожилого возраста, с пониженной реактивностью организма, характерна стертая симптоматика без резко выраженного болевого синдрома и симптомов раздражения брюшины.

Атипичная картина наблюдается и при так называемой прикрытой перфорации. Эта форма заболевания развивается при образовании вокруг язвенного отверстия спаек, которые отграничивают участок прободения от остальной брюшной полости. В результате развивается только локальная воспалительная реакция. В этом случае первоначальные симптомы (резкая боль, напряжение брюшной стенки) через несколько часов исчезают. Сохраняется лишь локальная болезненность в месте нахождения язвы. В дальнейшем развивается ограниченный абсцесс брюшной полости.