Прирастает ли плацента. Истинное приращение плаценты: крайне редко и крайне опасно

Третий период родов может осложниться маточным кровотечением, причиной которого часто бывает плотное приращение плаценты. О том, что это такое и как этого избежать, поговорим в настоящей статье.

Что происходит с плацентой в 3 периоде родов?

При нормальных родах после появления ребенка схватки не прекращаются. Матка округляется, становится меньше. Плацента (детское место) такими свойствами не обладает, поэтому запускаются механизмы ее отделения. Между ней и стенкой матки скапливается кровь, которая и заканчивает этот процесс. В другом варианте, отделение может происходить от края к центру.

Для оценки состояния женщины ориентируются на внешние признаки отслойки плодного места:

Матка поднимается выше пупка.
Постепенно удлиняется наружный конец пуповины.
Отделившееся детское место образует выпячивание над симфизом.
Если роженица натужится, конец пуповины удлинится и обратно не втянется.
При надавливании на живот пуповина не укорачивается.

Сочетание нескольких из этих симптомов указывает на отделение. Если в течение 30 минут этого не произошло, то подозревают приращение плаценты к матке.

Виды приращений плаценты

Слизистая оболочка матки при наступлении беременности становится децидуальной, в которой выделяют различные функциональные слои. Один из них - губчатый. Именно по нему происходит отделение плацентарной площадки в третьем периоде. Врастание ворсин хориона глубже этого слоя до базальной мембраны вызывает ложное приращение плаценты. Сама она отделиться не может, но используя специальные приемы, ей можно помочь.

Прорастание ворсин до мышечной ткани, врастание в нее, а порой на всю толщину стенки матки называется истинное приращение плаценты. Разделить два органа в этом случае невозможно.

Если некоторый участок плацентарной площадки отделился, а другой - нет, то говорят о частичном приращении плаценты.

Причины приращения плаценты

Привести к этому состоянию может несостоятельность эндометрия или чрезмерная ферментативная активность хориона. Факторами, определяющими эти процессы, являются:

воспаление матки (эндометрит) в анамнезе;
выскабливания для прерывания беременности;
рубец на матке после кесарева сечения;
миоматозный узел;
пороки развития матки;
хроническая инфекция;
тяжелые токсикозы;
перенашивание беременности.

Функция плаценты заключается в обеспечении контакта между материнским организмом и плодом для его питания. Она похожа на отдельное живое существо, которое способно искать лучшее место для этого, переползая по поверхности матки или врастая глубже в стенку.

Если ворсины хориона закрепились в области рубца, то приращение детского места к рубцу произойдет с большой вероятностью. Чем больше хирургических вмешательств на матке перенесла женщина, тем выше риск патологии. Этот риск увеличивают также неоднократные роды и возраст старше 35 лет.

Клинические проявления приращения плаценты

Плотное прикрепление детского места подозревают во время 3 периода родов:

через 30 минут нет признаков отделения;
возможно начало кровотечения.

Полное приращение, напротив, не сопровождается кровотечением. Если плацента прикреплена частично, то нужно готовиться к массивному кровотечению.

Диагностика приращения плаценты

Для женщин с повышенным риском проводится более тщательная дородовая диагностика приращения плаценты. Заподозрить это состояние можно во время УЗИ: женщинам из группы риска регулярно после 24 недели проводится исследование границы между плодным местом и стенкой матки.

УЗИ - признаки приращения:

расстояние между серозной оболочкой и позади плацентарными сосудами менее 1 см;
в плаценте большое количество включений с повышенной эхогенностью и кист;

Глубину врастания ворсин помогает определить исследование кровотока при помощи доплера.

При диагностике в родах определяют отсутствие признаков отделения, после чего пытаются отделить плаценту ручным способом. Если это удалось, то говорят о плотном или ложном, приращении. Неудачная попытка отделить может привести к тяжелым кровотечениям.

Лечебные мероприятия при приращении

Отсутствие признаков отделения говорит о необходимости вмешательства:

Под наркозом врач вводит руку в матку и осторожно пытается отслоить ее доли.
Если имеется плотное прикрепление плаценты, то она постепенно отделяется.

Истинное приращение таким методом не устраняется и заканчивается массивным кровотечением. В этом случае попытки отделить прекращают, полость матки тампонируют и готовят операционную. Единственный способ лечения и сохранения жизни женщине - гистерэктомия (удаление матки).

Диагностированное по УЗИ до родов истинное приращение плаценты требует планового кесарева сечения. Его проводят при доношенной беременности в сроке 38 недель. После извлечения плода удаляют матку, сохраняя придатки.

Прогноз при приращении плаценты

Последствия для мамы и ребенка различны:

возникает вероятность перенашивания беременности, что негативно сказывается на состоянии ребенка.
для роженицы ложное приращение в первой беременности с большой вероятностью повторится в следующую или разовьется в истинное.

Операция по удалению матки является калечащей, женщина утрачивает возможность иметь детей. Гормональный сбой после операции называется искусственный . Он проявляется через год после операции и характеризуется симптомами, схожими с периодом менопаузы:

приливы;
сухость и зуд во влагалище;
головокружения; приступы сердцебиения.

Требуется прием гормональных препаратов до периода естественного климакса. Обязательно проводится реабилитация, сеансы психотерапии.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео

Плацента является эмбриональным органом, который дает возможность плоду во время беременности получать кислород и питание. При нормальном состоянии женщины и правильном течении беременности плацента прикрепляется вверху матки и остается там до самого времени родов. После появления на свет ребенка она отслаивается от стенки матки и выходит наружу.

К сожалению, не всегда все происходит по описанному сценарию. Часто случается и так, что плацента слишком глубоко врастает в мышечный слой. В таком случае роженице требуется срочная помощь и вмешательство врачей. Если вовремя не обратить внимания на проблему, то последствия могут быть крайне негативными и непоправимыми.

Какие причины нарушения

Слишком высокий уровень плотности между маточной стеной и телом плаценты встречается часто, это может быть обусловлено различными причинами:

Проблемы могут возникнуть из-за кесарева сечения, которое проводилось при предыдущей беременности.
Также причиной может выступать аборт с применением операционной чистки. Но не обязательно проращиванию плаценты предшествуют операционные вмешательства или воспаление. Среди причин такого нарушения могут быть аномалии развития при формировании плаценты.
Кроме того, тяжело перенесенные заболевания могут оставлять последствия, которые проявляются именно во время беременности.

Во время вынашивания ребенка тоже могут наблюдаться разные факторы, которые негативно влияют на детское место и способны спровоцировать плотное прикрепление и приращение плаценты. Например, если женщина переносит сильные стрессы, находясь в положении, или переносит сильный токсикоз, что очень непросто для ее организма.

Возраст

Проблемы с плацентой могут носить и возрастной характер. Как правило, женщины, которые вынашивают ребенка в возрасте после 35 лет, имеют предрасположенность к серьезным аномалиям при беременности. Прежде чем планировать малыша в таком возрасте, будущей маме стоит тщательно обследоваться и проконсультироваться с врачом. И часто во время диагностики выявляются проблемы, которые не дают возможности женщине выносить здорового ребенка. В таком случае требуется предварительное интенсивное лечение.

Многоплодные роды

Многоплодная беременность также является фактором возникновения проблем с плацентой. В таком случае женщина, как правило, находится под более интенсивным наблюдением врачей, чем та, которая носит одного ребенка.

Лишний вес

Еще одной причиной, которая может провоцировать приращение плаценты, является лишний вес матери. При беременности и так слишком много факторов для возникновения проблем с гормональным уровнем, а лишний вес их лишь прибавляет.

Правда, стоит учитывать, что для каждого организма степень воздействия различных факторов разная. Все зависит от иммунной системы, защитных функций организма и других нюансов.

Как распознать?

Обнаружить слишком плотное приращение плаценты к матке очень непросто. Большая часть случаев обнаружения проблемы приходится на период родов. Узнать заранее получается только о сложных и тяжелых в переносимости формах заболевания, когда есть явные симптомы.

Одним из наиболее ярких проявлений является кровотечение. Оно говорит о частичном приращении плаценты, и, кроме того, такая проблема очень опасна для вынашивания плода. Когда же речь идет о полном приращении, то кровотечение не так вероятно, а значит, возможности узнать об опасности практически нет. В этом случае показать реальную картину может только глубокое обследование, но без первичных признаков, с нормальным течением беременности оно не назначается.

Как утверждают специалисты, каждая женщина, которая входит в группу риска, то есть в возрасте более 35 лет и при многоплодной беременности, во время беременности должна проходить УЗИ, способное показать полную картину состояния плаценты.

Боль как один из признаков патологии плаценты

Еще одним неоднозначным признаком плотного приращения плаценты служат боли, тянущие или ноющие. Но данный признак также не является явным показателем и редко становится причиной для назначения полноценного обследования плаценты. Поэтому женщинам, которые чувствуют такой дискомфорт, хорошо было бы проходить такое обследование хотя бы раз во время беременности самостоятельно. Сегодня в этом нет проблемы, так как любое обследование можно пройти платно.

Также одной из важных рекомендаций специалистов является ведение календаря беременности. Это делать нужно не только женщинам, у которых есть риск ее прерывания, но и с благополучной динамикой периода вынашивания плода. В такой календарь нужно записывать все изменения, которые происходят в названное время. Небольшие выделения, красные пятна на белье, небольшие боли - все это подробно стоит описывать. Такое доскональное наблюдение за своим организмом женщиной дает больше информации врачу при обследовании и позволяет вовремя выявить возможные проблемы, связанные с плацентой.

Последствия проблемы

Истинное приращение плаценты грозит сложностями с женским здоровьем, а также может являться опасностью для будущего малыша. Появляется риск преждевременного родоразрешения, что само по себе не нормально. Может наблюдаться отставание в развитии и росте малыша. А во время родов все это способно спровоцировать такие кровопотери, которые опасны для жизни.

При родах, когда понятно, что плацента очень плотная, ее чаще всего отправляют на исследование, та как она может быть переносчиком инфекции и даже источником размножения онкологических клеток. Именно поэтому так важно вовремя распознать приращение и принять меры. Для этого требуется постоянное и тщательное медицинское наблюдение во время беременности. О каждом подозрительном моменте беременной стоит сообщать своему врачу.

Важно, чтобы и сама процедура по рождению последа была правильной. От верных действий акушера зависит дальнейшее состояние здоровья женщины. Так, если была обнаружена отслойка, то важно, чтобы снаружи оказалась полностью вся плацента. Оставив даже небольшую часть, можно получить сильный воспалительный процесс.

К счастью, сегодня во многих роддомах у женщины есть возможность выбирать родильный персонал самостоятельно. Тем, кто особенно волнуется о своем здоровье, рекомендуется заранее навести справки и узнать о самых опытных врачах и акушерах постараться, чтобы именно они принимали роды. Конечно, это не дает полной гарантии, ведь присутствует и человеческий фактор. Но вероятность благополучного завершения процесса родов все-таки будет гораздо выше, чем в любом другом варианте. А самое главное, осознание, что все проходит под контролем опытных специалистов, значительно снизит уровень стрессовой ситуации для роженицы. Ей очень важно находиться в спокойном состоянии.

Особое место занимают различные формы патологического прикрепления плаценты.

Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты является placenta adhaerens. При этой форме имеется значительное недоразвитие спонгиозного слоя decidua, который отделяет ворсины от мышечного слоя матки. Отсутствие рыхлого слоя отпадающей оболочки может в значительной степени затруднять процесс отделения плаценты и плодных оболочек от стенки матки. Несвоевременное отделение всей поверхности плаценты от стенки матки служит основой для неравномерного сокращения матки на стороне плаценты и появления маточного кровотечения. При данной патологии всегда возможно полное отделение плацентарной ткани и остановка кровотечения, если своевременно принять необходимые меры (ручное отделение плаценты).

Placenta accreta представляет собой такую форму прикрепления к стенке матки, когда между ворсинами и мышечным слоем, в отличие от нормального прикрепления, нет рыхлого, губчатого слоя decidua. Ворсины прилежат непосредственно к мышечному слою и иногда проникают в их толщу. Отсутствие губчатого слоя затрудняет, а иногда делает невозможным отделение плаценты от стенки матки.

Приращение плаценты может быть полным и частичным . При полном приращении (placenta accereta totalis) и отсутствии спонтанного или насильственного отделения плаценты от стенки матки кровотечение не возникает, так как не нарушена целость межворсинчатых пространств. При частичном приращении плаценты (placenta accreta partialis), вследствие частичного ее отделения, всегда наблюдается кровотечение, степень которого зависит от состояния ретракции и контракции матки в месте прикрепления плаценты.

При данной патологии можно говорить о частичной гипо- или атонии. Часть миометрия на месте неотделившейся плаценты и близлежащая к нему зона не участвуют в сокращении в той степени, в какой это необходимо для остановки кровотечения. Причем степень ослабления сокращения варьирует в значительных пределах, что и определяет клинику кровотечения. Практика показывает, что удаление плацентарной ткани ведет к восстановлению нормальной сократительной функции данного участка матки. У отдельных рожениц торможение сокращения миометрия может распространяться на всю матку, вызывая гипо- или атонию.

Разрушенные синусы с большим количеством открытых сосудов создают благоприятные условия для больших кровопотерь.

Кровотечение при частичном приращении плаценты, возникающее лишь с момента отделения нормально прикрепленных участков плаценты, может быть значительным, а при несвоевременном оказании помощи даже смертельным.

Тонус и сокращение матки вне места прикрепления плаценты обычно сохраняются, вследствие чего кровотечение в течение длительного времени может быть небольшим или даже отсутствовать. Нам приходилось наблюдать выраженную , возникающую не сразу после родов, а через 10-30 мин от начала последового периода, с момента появления обильного кровотечения.

Тотальная форма приращения плаценты наблюдается крайне редко, главным образом у повторно- и многорожавших женщин.

При второй форме патологического прикрепления плаценты - placenta adhaerens - очень редко бывает тотальное плотное ее прикрепление. Чаще отмечается placenta adhaerens partialis, когда отдельные доли плаценты или значительная ее часть имеет патологический характер прикрепления. Кровотечение не отличается по своей интенсивности от кровотечений при частичном приращении плаценты и обычно определяется степенью нарушения .

Распознавание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь после введения руки в полость матки с целью отделения плаценты. При обнаружении placenta adhaerens удается, как правило, полностью удалить все доли плаценты, не применяя инструментальных методов (кюретаж). При placen-, ta accreta рукой, как правило, нельзя полностью удалить доли плаценты; часть их остается на стенке матки, что является причиной продолжающегося кровотечения. В этих случаях приходится прибегать к надвлагалищной ампутации матки (только в редких случаях удается удалить оставшуюся плаценту при помощи кюретки).

Из 450 летальных исходов от острых маточных кровотечений лишь в 3 случаях было доказано наличие placenta accreta.

Placenta adhaerens наблюдается значительно чаще, однако, как правило, удается почти всегда удалить рукой плаценту, хотя эта операция сопряжена с некоторыми трудностями. Ручное отделение плаценты необходимо проводить своевременно, до появления признаков анемии.

При своевременном лечении этой патологии можно избежать больших кровопотерь, применяя комплексный метод остановки кровотечения и .

Описанную выше патологию следует дифференцировать от нормального прикрепления плаценты в трубном углу двурогой и двойной матки. Аномалии развития матки нередко сопровождаются различными видами аномалий сократительной деятельности и могут явиться причиной кровотечений в последовом периоде.

Очень грозной патологией прикрепления плаценты является врастание ворсин в толщу мышечного слоя (placenta increta) и особенно прорастание ворсинами всей толщи мышечного слоя.

При placenta increta невозможно удалить полностью ворсины плаценты, вследствие чего всегда следует производить надвлагалищную ампутацию матки.

Врастание ворсин в мышечную оболочку матки может наблюдаться в следующих случаях: при атрофии слизистой оболочки матки после перенесенных тяжелых септических послеродовых и послеабортных процессов, наличии рубцовых образований в полости матки после, полного удаления участков слизистой оболочки и повреждения миометрия. Этим можно объяснить наличие морфологических изменений в миометрии, обнаруживающихся при гистологическом исследовании участков матки в области прикрепления плаценты. Заслуживает также внимания мнение авторов, указывающих, что эта патология развивается вследствие отсутствия антиферментов в области базального слоя decidua, которые в обычных условиях препятствуют внедрению ворсин в мышцу матки.

Очень редко наблюдается прорастание ворсинами всей толщи матки (placenta percreta).

Мы наблюдали placenta percreta у 3 женщин, которые донашивали беременность, 2 из них после перенесенного в прошлом кесарева сечения. Плацентарная ткань полностью разрушила область рубца. "У одной больной плодное яйцо через образовавшееся отверстие выпало в брюшную полость, у другой произошло частичное выхождение плаценты за пределы матки. Началось сильное кровотечение в брюшную полость. Произведено чревосечение, удалены элементы плодного яйца, освежены края разрыва и восстановлена целостность матки. Гистологически было доказано прорастание ворсин в области рубца. Прорастание интактной матки ворсинами плаценты отмечается исключительно редко.

Беременная П., 32 лет, поступила в акушерское отделение 20/ХИ 1965 г. на 33-й неделе беременности по поводу резких болей внизу живота. В анамнезе - один самопроизвольный аборт в 4,5 мес, преждевременные роды и вторые роды мертвым плодом. При акушерском обследовании определено продельное положение плода, ягодичное предлежание. Размеры таза нормальные. При обследовании больной патологических изменений не выявлено. Беременная находилась в акушерском отделении до дня родов. 20/И 1966 г. внезапно появилась общая слабость, головные боли, сухость слизистой полости рта. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Родовой деятельности нет, матка напряжена и умеренно болезненна. Воды целы, шейка матки закрыта. Назначено стимулирование родовой деятельности - капельное подкожное введение 10 ед. окситоцина. На 2-й день после безуспешной стимуляции родов отошли воды. Боли в области матки не проходили, схваток не было; состояние роженицы удовлетворительное. 23/11 1966 г. появилась слабая родовая деятельность, которая усилилась после введения окситоцина. Отмечена типичная картина эндометрита в родах. Сердцебиение плода не прослушивалось. Произведено с последующей перфорацией головки и эксцеребрацией. При ручном отделении плаценты обнаружено ее полное приращение у дна матки. Плацента частично удалена. Началось маточное кровотечение. Произведена срочная лапаротомия с целью удаления матки. При вскрытии живота обнаружено сращение сальника с дном матки. После удаления сальника обнаружены ворсины плаценты размером 3X3 см, которые находились в перфорационном отверстии и были сращены с сальником. Дно матки резко истончено, местами до 1-2 мм. На отдельных участках матки ворсины были отделены от брюшной полости только серозной оболочкой. Лишь небольшая часть плаценты по еь периметру не была сращена с миометрием.

Диагноз: врастание я прорастание плаценты в матку. Произведена надвлагалищная ампутация матки, придатки не удалены. Во время операции перелито 1800 мл крови. Общая кровопотеря более 2000 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 19-й день после операции.

Что явилось причиной врастания ворсин хориона в большую часть миометрия и прорастания в одном из участков матки? Надо полагать, что поздний аборт и преждевременные роды, а также антенатальная гибель плода при вторых и третьих родах явились следствием нарушения функции плаценты и миометрия, причину которого установить не представляется возможным. При прошлых беременностях не было ни ручного, ни инструментального опорожнения матки. Подобная «агрессия» ворсин может иметь место лишь в случае значительного нарушения биологических свойств миометрия, которое обычно возникает при ее механической травме. Не исключена возможность влияния воспалительного процесса или гормональных нарушений на изменение антиферментной функции децидуальной ткани и миометрия.

Автореферат диссертации по медицине на тему Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Органосохраняющие операции

На правах рукописи у

Латышкевич Олег Александрович

ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Москва 2015

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова».

Научный руководитель:

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Савельева Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор А.И Давыдов

Руководитель родильного отделения

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии

и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор O.P. Баев

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в_ч. на заседании диссертационного совета Д 212.203.03 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

М.Г. Лебедева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Врастание плаценты (placenta accreta) - это чрезвычайно серьезное осложнение беременности, сопряженное с риском массивного маточного кровотечения, начиная с попытки ее отделения, и материнской смертностью. Выявлена четкая причинная связь локализации врастания плаценты с наличием рубца на матке после кесарева сечения (КС), поскольку зона врастания ворсин чаще всего находится на передней стенке в нижнем сегменте матки, т.е. по месту типичного ее разреза (Милованов А.П., 2011; Erin A.S., 2011; Eshkoli Т., 2013).

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост распространенности данного осложнения, что в немалой степени обусловлено увеличением частоты КС и, как следствие, беременностей с рубцом на матке. Частота встречаемости врастания плаценты за последние 20 лет увеличилась более чем десятикратно (Gielchinsky Y., 2002; Kanal Е., 2004; Oyelese Y.; 2006). По данным Департамента здравоохранения г. Москвы врастание плаценты в области рубца на матке после операции КС (33%) - вторая по частоте встречаемости причина массивных акушерских кровотечений (Курцер М.А., 2011).

К сожалению, до сегодняшнего дня основным методом борьбы с ин-траоперационным кровотечением остается гистерэктомия, в результате чего пациентки утрачивают репродуктивную функцию. Практически во всех странах мира, в том числе в Российской Федерации, массивная кровопотеря (более 1500-2000 мл) при отсутствии эффекта от введения утеротоников, препаратов крови, факторов свертывания, перевязки маточных артерий и др. является показанием к гистерэктомии. Согласно мировым статистическим данным, на сегодняшний день врастание плаценты является ведущей причиной акушерских гистерэктомий (Dandolu V., 2012; Daskalakis G., 2007; Wu S., 2005).

Избежать гистерэктомии и сохранить репродуктивную функцию пациенток с врастанием плаценты - важная задача современного акушерства. Ряд инновационных техник, разработанных в последние десятилетия, позволяют изменить подход к ведению таких пациенток на органосохраняющий.

В последние годы появляются работы, посвященные модернизации оперативной техники при врастании плаценты. Инновационным явился подход, предложенный японскими специалистами, - донное КС (Kotsuji F., 2013; Nishida R., 2013). По мнению авторов, при врастании предлежащей плаценты, основная масса которой расположена в нижнем сегменте по передней стенке, использование вертикального или горизонтального донного кесарева сечения позволяет избежать кровотечения до извлечения ребенка.

Многими исследователями обсуждается эффективность эндоваскуляр-ных методов остановки интраоперационного кровотечения: эмболизации ма-

точных артерий (ЭМА), етентирования, баллонирования сосудов бассейна общей подвздошной артерии (Хасанов A.A., 2011; Bailas J., 2012; Poujade О., 2012; Elagamy А., 2013). Обшепризнано значение аппаратов для реинфузии аутологичной крови (Cell-saver).

Очевидно, что тщательная подготовка к родоразрешению пациенток с врастанием плаценты невозможна без точной антенатальной диагностики данного осложнения. В зарубежной литературе последних лет активно обсуждается вопрос о значимости различных методов диагностики врастания плаценты, в первую очередь, инструментальных: ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) во 2-3 триместрах беременности (Taipale Р., 2004; Lim P.S., 2011).

Задача сохранения репродуктивной функции у пациенток с врастанием плаценты на сегодняшний день далека от своего окончательного решения. Необходима разработка четкого алгоритма оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты, который должен включать как современные методы предотвращения и остановки кровотечения, так и инновационные хирургические техники.

Цель исследования: оптимизация тактики родоразрешения пациенток с врастанием плаценты и рубцом на матке после кесарева сечения, сохранение репродуктивной функции.

Задачи исследования:

1. уточнить факторы риска врастания плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения и предлежанием плаценты;

2. сравнить диагностическую ценность УЗИ и МРТ, выявить наиболее значимые антенатальные критерии верификации врастания плаценты;

3. сопоставить эффективность различных методов снижения интраопера-ционной кровопотери при врастании плаценты;

4. оценить значимость инновационных хирургических методик (донное кесарево сечение, метропластика) в родоразрешении пациенток с врастанием плаценты и сохранении репродуктивной функции.

Научная новизна. Впервые в одной когорте пациенток с рубцом на матке после КС определены факторы риска врастания предлежащей плаценты, выявлены наиболее значимые диагностические критерии патологии прикрепления плаценты по данным УЗИ и МРТ, обоснованы наиболее эффективные методы остановки интраоперационного кровотечения, предложены органосохраняющие хирургические техники.

Установлено, что совокупность двух диагностических критериев (отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, наличие плацентарных сосудистых лакун) обеспечивает наилучшее качество верификации врастания

плаценты в сроки 24-28 недель беременности при использовании УЗИ и МРТ.

Доказано, что, что инновационные хирургические техники (донное КС, метропластика) в совокупности с эндоваскулярными методами остановки кровотечения статистически значимо снижают объем интраоперационной кровопотери, позволяют реализовать органосохраняющий подход к родораз-решению пациенток с врастанием плаценты.

Практическая значимость работы. Определены факторы риска врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке (2 и более КС в анамнезе, преимущественное расположение предлежащей плаценты по передней стенке, полное предлежание плаценты), что дает возможность сформировать группу риска в ранние сроки для мониторинга на протяжении беременности.

Установлены наиболее значимые диагностические критерии врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ (отсутствие гипоэхогенной ретроплацен-тарной зоны, наличие плацентарных сосудистых лакун), а также сроки, в которые возможно наиболее точное выявление врастания плаценты (24-28 недель).

При родоразрешении пациенток с рубцом на матке после КС и врастанием предлежащей плаценты необходимо использование аппаратов для ре-инфузии аутологичной эритромассы и эндоваскулярных методов профилактики/остановки интраоперационного кровотечения (ЭМА, временная баллонная окклюзия - ВБО), способствующих снижению объема кровопотери (<2000мл).

Доказана целесообразность выполнения донного КС и метропластики (иссечение участков матки с вросшей плацентой, а также участков матки с выраженным истончением), которые способствуют снижению объема интраоперационной кровопотери, позволяют избежать гистерэктомии и сохранить репродуктивную функцию женщины.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Раннее выделение групп риска и точная антенатальная диагностика врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения способствуют оптимальной подготовке к родоразрешению.

2. Пред- и интраоперационное использование эндоваскулярных методов профилактики/остановки кровотечения (ЭМА, ВБО) являются важными мерами профилактики массивной кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты.

3. Донное кесарево сечение и метропластика снижают объем интраоперационного кровотечения, позволяют избежать гистерэктомии и сохранить репродуктивную функцию женщины.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику ГБУЗ ЦПСиР ДЗг. Москвы, Перинатального медицинского центра (главный врач - E.H. Фомичева), Клинического госпиталя «Лапино» (главный врач - кандидат медицинских наук Е.И. Спиридонова).

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов на кафедрах акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО МГУ имени М.В. Ломоносова.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО МГУ имени М.В. Ломоносова и сотрудников ГБУЗ ЦПСиР ДЗг. Москвы 24 декабря 2014 года, протокол № 5. По теме диссертации опубликованы 4 работы, все в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Автором участвовал в клиническом обследовани и определении тактики ведения пациенток с рубцом на матке и подозрением на врастание предлежащей плаценты. Автором лично родоразрешено 45 обследованных пациенток с врастанием плаценты с применением инновационных хирургических техник. Самостоятельно проведен клинический анализ и статистическая обработка полученных данных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 46 рисунками. Список литературы содержит 183 работы: 25 - отечественных и 158 - зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в Центре планирования семьи и репродукции в период 2010-2013 гг. на базе кафедры акушерства и гинекологии ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова (зав. кафедрой - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Савельева). В рамках проведенного исследования была обследована и родоразрешена 191 беременная женщина с наличием рубца на матке после КС и предлежанием плаценты.

Критерием включения в основную группу (91 пациентка) явилось гистологически верифицированное врастание плаценты. 100 пациенток без врастания плаценты вошло в группу сравнения.

У беременных основной группы и группы сравнения были проанализированы: соматический, акушерско-гинекологический анамнезы, течение беременности. Помимо общеклинического и акушерского обследования, всем беременным проводилось трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием. Ультразвуковая диагностика осуществлялась с помощью приборов сложного сканирования с использованием цветового допплеровского картирования (Voluson Е8 Expert, GE, США; Logic 500, GE, США).

Эхографическими признаками врастания плаценты считали (D"Antonio F., 2013): отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем, - наличие плацентарных сосудистых лакун, гиперваскуляризацию нижнего маточного сегмента (рис. 1).

ретроплацентарной зоны сосудистых лакун маточного сегмента

Рис. 1. Эхографические признаки врастания плаценты.

МРТ проводили с использованием прибора Signa 1,5 Т, GE, США. Основанием для постановки диагноза врастания плаценты по данным МРТ считали (Kirkinen Р., 1998; Lam G., 2002): истончение или отсутствие ткани миометрия в нижнем маточном сегменте, «выбухание» стенки матки в месте прикрепления плаценты, наличие крупных сосудистых лакун в плацентарной ткани, отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем (рис. 2).

наличие крупных сосудистых «выбухание» ннжнего сегмента матки,

лакун в плацентарной ткани заполненного плацентарной ткаиыо

Рис. 2. МРТ-признаки врастания плаценты.

Все пациентки были родоразрешены путем операции КС в сроки от 32 до 37 недель. Доля своевременных родов составила 70,3 % и 76,0 %, а доля

преждевременных родов - 29,7 % и 24,0 % в основной и контрольной группах соответственно.

Применяли следующие оперативные техники:

Стандартное КС: лапаротомия по Джоэл-Кохену или по Пфанненшти-лю, низведение пузырно-маточной складки, поперечный разрез в нижнем сегменте матки, извлечение ребенка, удаление последа, наложение двухрядного шва на разрез на матке, послойное ушивание операционной раны;

Донное КС: нижнесрединная либо срединная лапаротомия, поперечный либо вертикальный разрез в дне матки, извлечение ребенка, наложение двухрядного шва на разрез в дне матки, послойное ушивание операционной раны;

Метропластика: иссечение измененных участков стенки матки с подозрением на врастание плаценты в пределах интактного миометрия, а также рубцово измененной, истонченной стенки матки, наложение ге-мостатических швов, двухрядного шва на разрез в нижнем маточном сегменте;

Резекция мочевого пузыря: иссечение участков стенки мочевого пузыря с патологически измененными кровеносными сосудами и ушивание разреза.

В качестве методов остановки кровотечения, снижения объема интрао-перационной кровопотери применяли перевязку внутренних подзвдошных артерий; эмболизацию маточных артерий; временную баллонную окклюзию общих подвздошных артерий.

У всех пациенток во время операций проводилась аппаратная реинфу-зия аутологичной эритровзвеси с применением аппарата Cell-Saver ©.

Важно отметить, что у всех 191 пациенток удалось избежать удаления матки, то есть у всех удалось сохранить репродуктивную функцию.

В основной группе родилось 94 ребенка (3 двойни), в группе сравнения - 103 (3 двойни), из них доношенными были 64 и 76 детей соответственно. В состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар менее 7 баллов) родилось 12 детей: 7 у пациенток с врастанием плаценты, 5 - у пациенток группы сравнения. Перинатальной смертности не было. Достоверных различий в оценках новорожденных по шкале Апгар между группами выявлено не было.

Полученные результаты обрабатывались с помощью методов непараметрической статистики. Для оценки достоверности различий между показателями в двух выборках использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий между средними величинами определялась с помощью U-критерия Манна-Уитни и критерия Фридмана, между относительными величинами с помощью критерия F (точный критерий Фишера), а также

квадрата. Статистически значимыми считались различия при вероятности ошибки выдвигаемой гипотезы менее 5 % (р<0,05).

Для количественной оценки вероятности возникновения врастания плаценты, связанной с факторами риска, вычислялось отношение шансов (ОШ) с интервальной оценкой с помощью 95% доверительного интервала (95% ДИ). При значении ОШ более 1 риск считался существенным.

Для оценки диагностической значимости УЗИ и МРТ использовались ROC-кривые. Рассчитывались показатели чувствительности, специфичности, оценивалась прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов диагностического исследования.

Для выполнения расчетов использовались пакеты прикладных программ STATISTICA 10.0 (Statsoft Inc. USA), Medcalc версии 12.7.4.0, IBM SPSS Statistics 22.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

Дизайн исследования включал не только разработку инновационных хирургических техник и наиболее эффективных методик профилактики/остановки интраоперационного кровотечения при врастании плаценты, но и вопросы антенатальной диагностики (факторы риска врастания плаценты, наиболее значимые диагностические критерии по данным УЗИ и МРТ).

При тщательном анализе анамнеза, течения настоящей беременности установлено, что наиболее статистически значимым фактором риска врастания предлежащей плаценты в рубец на матке после КС явилось полное пред-лежание плаценты. Так, у 84,6 % пациентки с врастанием плаценты имелось полное предлежание, тогда как у пациенток группы сравнения плацента полностью перекрывала внутренний зев достоверно реже - только у 47 % (р<0,001). Расчет ОШ позволил сделать вывод, что наличие полного предле-жания плаценты (в отличие от неполного) достоверно увеличивает риск врастания плаценты (ОШ 3,71; 95% ДИ 1,92-7,16; р<0,0001).

Вторым по значимости фактором риска врастания предлежащей плаценты в рубец на матке явилось ее преимущественная локализация по передней стенке. Так, у 76,6 % пациенток с врастанием основная масса ткани плаценты располагалась по передней стенке матки, тогда как в отсутствие врастания - в 3 раза реже (у 24 %). Расчет отношения шансов (ОШ 5,87; 95% ДИ 3,26-10,55; р<0,0001) показал, что локализация плаценты преимущественно по передней стенке достоверно увеличивала риск врастания плаценты.

Была также выявлена зависимость частоты врастания плаценты от числа КС в анамнезе. Расчет отношения шансов показал, что риск врастания плаценты при 2 и более КС в анамнезе достоверно выше (ОШ 1,94; 95% ДИ: 1,24-3,03; р<0,01). Данный вывод был сделан на основании того, что у 45,5 % пациенток с врастанием плаценты в анамнезе было более одного КС, тогда

как в группе сравнения (без врастания плаценты) число повторных КС в анамнезе было значительно меньше - у 25 %. Число предшествовавших КС -общепризнанный фактор риска врастания плаценты. В частности, W. Gro-bman и соавт. (2007) отмечают, что среди пациенток с placenta accreta у 40 % в анамнезе было 2 КС, у 60 % - 3 КС.

Выявлен также ряд факторов, которые с несколько меньшей достоверностью увеличивают риск врастания плаценты: более 5 выскабливаний матки, более 4 беременностей в анамнезе, временной интервал после предшествующего КС менее 3 лет. Особенности анамнеза (возраст старше 35 лет, хирургические вмешательства на матке, кюретаж матки), по данным литературы, рассматриваются как менее значимые факторы риска врастания плаценты .

Достоверно снижают риск врастания плаценты: неполное предлежание плаценты и ее преимущественная локализация по задней стенке матки. При анализе варианта предлежания плаценты было установлено, что лишь у 15,4 % пациенток с врастанием плаценты имелось неполное предлежание, тогда как у пациенток группы сравнения (без врастания) превалировало неполное предлежание плаценты - у 53,0 % (р<0,001). Расчет отношения шансов позволил заключить, что наличие неполного предлежания плаценты (в отличие от полного) достоверно снижает риск врастания плаценты (ОШ 3,71; 95% ДИ 1,92-7,16; р<0,0001).

Что касается преимущественной локализации плаценты по задней стенке, то она наблюдалась у 56,0 % пациенток группы сравнения и только у 12,0 % основной (врастание плаценты). Следовательно, преимущественное расположение плаценты по задней стенке, которая, перекрывая внутренний зев, доходит до области рубца, снижает риск врастания (ОШ 0,53; 95% ДИ 0,35-0,80; р<0,001).

Для диагностики врастания плаценты мы использовали ультразвуковое исследование и МРТ без контрастирования. Данные антенатальной диагностики сопоставлялись с результатами гистологического исследования плацент и участков резецированной ткани матки. По результатам патоморфоло-гического исследования были выявлены различные степени инвазии плаценты (рис. 3).

Рис. 3. Степени инвазии плаценты (патоморфологическое исследование).

Пятидесяти пациенткам (55,0 %) был поставлен диагноз placenta accreta, 25-ти (27,5 %) - placenta increta, прорастание плаценты до серозной оболочки (placenta percreta) было обнаружено у 16 пациенток (17,5 %). Ни у одной из пациенток не было тотальной placentae accrete, у 88 из 91 описана парциальная placenta accreta, у 3 - фокальная.

По данным антенатального УЗИ диагноз врастания плаценты был безошибочно поставлен 73,7 % пациенток.

При оценке диагностической значимости эхографических признаков врастания плаценты нами установлено, что из всех критериев наиболее часто (89,5 %) выявлялось отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны. Приоритетную важность данного критерия отмечал также J. McGahan и со-авт. (McGahan J.P., 1990).

Отсутствие границы между стенкой матки и мочевым пузырем было наиболее редко встречавшимся признаком: у 55,2 % пациенток.

Некоторые исследователи наиболее диагностически значимыми эхо-графическими признаками врастания плаценты считают наличие плацентарных сосудистых лакун и гиперваскуляризацию нижнего маточного сегмента, подчеркивая при этом, что большее значение имеет сочетание признаков (Baughman W.C., 2008). Во всех наших наблюдениях выявлялось сочетание УЗ- признаков, причем наиболее часто - отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и наличие плацентарных сосудистых лакун - у 86,5 % пациенток. До настоящего времени спорным остается вопрос о роли цветового допплеровского картирования в диагностике врастания плаценты. Мы согласны с мнением D. Twickler et al., которые считают, что цветной допплер улучшает визуализацию лакун, но не влияет на показатели чувствительности и специфичности УЗИ в целом (Twickler D.M., 2000).

При анализе сроков беременности, в которые по данным УЗИ был правильно поставлен диагноз врастания плаценты, установлено, что большинство правильных (гистологически верифицированных) диагнозов врастания плаценты было поставлено во 2 триместре беременности (24-28 недель) - у 59,3 % пациенток. У 31,9 % беременных врастание плаценты было диагностировано в 3 триместре (29-34 недели), у 8,8 % - в 1 триместре беременности

(10-13 недель). В то же время S. Fisher et al. считают, что УЗИ в 1 триместре беременности не дает возможности диагностировать врастание плаценты, а лишь позволяет лишь сформировать группу риска (Fisher S.J., 2002). Большинство эхографических критериев врастания плаценты имеет реальное диагностическое значение (чувствительность 78-93%) только после 15 недель беременности (Japaraj R.P., 2007).

При проведении МРТ диагноз врастания плаценты был правильно поставлен у 81,3 % пациенток, у 18,7 % диагноз врастания плаценты поставлен не был (ложноотрицательный результат). Ложноположительный результат МРТ был выявлен у 31 % пациенток группы сравнения.

Совпадение диагнозов врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ отмечено у 68,1 % пациенток. Наличие врастания плаценты было правильно диагностировано с помощью обоих методов у 88,7 % беременных, в 11,3 % наблюдений оба метода оказались не верны.

При сравнительной оценке двух методов установлено, что оба метода (УЗИ и МРТ) обладают высокой чувствительностью, характеризуются хорошей прогностической значимостью положительного результата. С точки зрения специфичности (способности безошибочно исключить диагноз) УЗИ обладает значительными преимуществами перед МРТ: 96,3 % против 20 %. Ведущими исследователями также указывается на равные диагностические возможности (чувствительность около 80 %) УЗИ и МРТ (Dwyer В.К., 2008). Отмечается, что МРТ более диагностически значима при преимущественном расположении плаценты по задней стенке (Warshak C.R., 2006).

УЗИ и МРТ обладают сопоставимой диагностической ценностью пропорционально степени инвазии плаценты. При 1 степени инвазии (placenta accreta) диагностические возможности УЗИ были несколько выше, при 2 и 3 степени инвазии (placenta increta, placenta percreta) УЗИ и МРТ в равной мере обладали высокой чувствительностью.

Таким образом, УЗИ экспертного уровня, будучи высокочувствительным и высокоспецифичным методом, является достаточным для диагностики врастания плаценты. Для пациентов, вероятно, важна и экономическая составляющая (стоимость экспертного УЗИ ~ 2500 руб., МРТ ~ 8000 руб.).

Важным разделом настоящей работы явилось изучение особенностей родоразрешения пациенток с врастанием плаценты, определение наиболее эффективных хирургических техник, а также инструментальных методик, применяемых для профилактики/остановки интраоперационного кровотечения.

Что касается сроков родоразрешения, то процент преждевременных родов был достаточно велик как у пациенток с врастанием плаценты, так и в группе сравнения: 29,7 и 24 % соответственно. У большинства пациенток это

было обусловлено родоразрешением в 36-37 недель в плановом порядке, так как дальнейшее пролонгирование беременности сопряжено с высоким риском дородового кровотечения на фоне созревания шейки матки.

Достоверно чаще интраоперационно имела место травма мочевого пузыря при врастании плаценты у 16,5 % пациенток (в группе сравнения - 1 %). По данным литературы частота интраоперационного ранения мочевого пузыря при подобных операциях составляет 15-25 % (Eisenkop S.M, 1982).

Во всех наблюдениях ранение мочевого пузыря было связано не с прорастанием в него плаценты, а с массивным спаечным процессом. Наши данные согласуются с результатами работы К. Benirschke и соавт., которые при исследовании резецированных участков мочевого пузыря ни в одном из 18 наблюдений не нашли инвазии плаценты в его стенку (Benirschke К., 2012). R. Washecka и А. Behling было проанализировано 52 наблюдения с placenta percreta и подозрением на ее прорастание в мочевой пузырь. Лишь в 1 и 52 (1,9 %) пациенток это было верифицировано гистологически. Авторы заключили, что прорастание плаценты в стенку мочевого пузыря является крайне редким осложнением (Washecka R., Behling А., 2002).

Объем интраоперационной кровопотери при врастании плаценты был достоверно выше, чем в отсутствие врастания (2000 мл и 800 мл соответственно). Массивная кровопотеря (более 3000 мл) имела место у 33,0 % пациенток с врастанием плаценты и лишь у 2,0 % пациенток группы сравнения. Полученные данные подтверждают очевидный факт повышения рисков интраоперационной кровопотери при врастании плаценты в область рубца на матке после КС по сравнению с предлежанием плаценты в области рубца без врастания (Wright J., 2011).

Сравнение предоперационной подготовки, хирургической техники, ин-траоперационных технических трудностей в основной группе и в группе сравнения выявило достоверные различия. Так, при врастании плаценты достоверно чаще использовались альтернативные варианты разреза матки (донное, корпоральное кесарево сечение), методы профилактики/остановки интраоперационного кровотечения (перевязка внутренних подвздошных артерий, ЭМА, ВБО наружных подвздошных артерий), метропластика. Несмотря на широкое применение инструментальных методик остановки кровотечения, аппаратной реинфузии аутологичной эритровзвеси, при родораз-решении пациенток с врастанием плаценты объемы интраоперационной кровопотери были значительно больше.

В процессе оптимизации до-, интраоперационных мероприятий при врастании плаценты нами была оценена их значимость в снижении объема кровопотери.

Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что инновационные хирургические техники (донный разрез матки+метропластика) вносят значимый вклад в снижение объема интраоперационной кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты.

В настоящем исследовании донное КС было произведено у 62,6 % пациенток. Основная цель альтернативного разреза на матке - сохранение целостности предлежащей вросшей плаценты, отсутствие кровотечения до извлечения ребенка - была достигнута при всех наблюдениях. Донное КС сопровождалось достоверно меньшим (в 1,8 раза) объемом интраоперационной кровопотери, чем корпоральное.

К эффективным инновационным хирургическим техникам, безусловно, также следует отнести метропластику, которая подразумевает иссечение участков матки с вросшей плацентой, а затем - восстановление целостности органа. Мы считали целесообразным иссекать также участки ткани матки с выраженным истончением, так как они впоследствии с большой долей вероятности сформируют несостоятельный рубец.

Метропластика была выполнена у 69,2 % пациенток с врастанием плаценты. Средняя кровопотеря при проведении метропластики составила 2500 мл, без метропластики - 3550 мл. Различия статистически достоверны (р=0,008). Метропластика была эффективна при всех степенях врастания плаценты: при placenta accreta, increta и percreta объем кровопотери был в 1,5 раза меньше (табл. 1.). Различия статистически достоверны.

Таблица 1.

Объем кровопотери при различной глубине инвазии плаценты при проведении метропластики.

Хирургическая техника Степень инвазии плаценты, объем кровопотери, мл

Placenta accreta Placenta increta Placenta percreta

Метропластика 1300 (900-1725) 2000 (1100-3050) 3100 (2350-3900)

Без метропластики 1900 (800-3950) 3000 (1900-4400) 4200 (3600-6000)

Донное КС в сочетании с метропластикой было выполнено у 54 пациенток основной группы (59,3 %).

Таким образом, убедительно показано, что донное КС в сочетании с метропластикой сопровождается меньшей интраоперационной кровопотерей, сокращением сроков послеродового пребывания в стационаре, обеспечивает более безопасное (с точки зрения плодово-плацентарного сброса крови) из-

влечение детей и должно являться методом выбора при родоразрешении данной категории пациенток.

В настоящем исследовании рассматривалась эффективность следующих методов профилактики/остановки интраоперационного кровотечения при врастании плаценты: гемостатические швы (22 пациентки), перевязка внутренних подвздошных артерий - ПВПА (18), ЭМА (41), временная баллонная окклюзия наружных подвздошных артерий (10). Соотношение применяемых методов представлено на диаграмме (рис. 4).

□ гемостатические швы ПВПА ■ ЭМА ■ ВБО

Рис. 4. Методы профилактики/остановки интраоперационного кровотечения у пациенток с врастанием плаценты.

В первую очередь нами была проанализирована эффективность традиционного метода остановки интраоперационного кровотечения - наложения гемостатических швов (22 пациентки). У большинства (15 из 22) имела место 1 степень инвазии плаценты - placenta accreta; при этом наложения швов было достаточно для обеспечения адекватного гемостаза. Медиана кровопотери у данных пациенток составила 1500 мл. При более выраженной инвазии плаценты (2, 3 степени) средний объем кровопотери была больше: 2400 мл при placenta increta и 3825 мл при placenta percreta. Соответственно, при глубокой инвазии плаценты наложение гемостатических швов не может считаться эффективным методом борьбы с интраоперационным кровотечением.

Из прочих методов остановки кровотечения (ПВПА, ЭМА, ВБО наружных подвздошных артерий) классический метод - ПВПА - оказался наименее эффективным. При перевязке сосудов все без исключения пациентки теряли более 2000 мл крови, а средний объем кровопотери превысил 4000 мл, составив 4100 (2200-6300) мл. Невысокая эффективность данного метода остановки интраоперационного кровотечения при врастании плаценты обусловлена наличием обширных коллатералей с бассейном наружной подвздошной артерии. Несмотря на внедрение в акушерскую практику иннова-

ционных инструментальных методик, ПВПА остается единственно возможным методом остановки кровотечения в их отсутствие (Са1ап2агке У.А., 1996). Кроме того, О. ипа1 и соавт. считают, что немаловажны отдаленные результаты у пациенток, перенесших ПВПА. с точки зрения восстановления менструальной и репродуктивной функций. Авторы указывают, что после ПВПА фертильность восстанавливается быстро у большинства пациенток: у 57,2 % беременность наступила в пределах 3 лет, тогда как в отношении более современных методов подобных отдаленных результатов еще недостаточно (Ша1 О., 2011).

Эффективность современных инструментальных методов остановки кровотечения - ЭМА, ВБО наружных подвздошных артерий - была значительно выше, чем при ПВПА. При ЭМА медиана объема кровопотери составила 1700, а при ВБО - 900 мл (рис. 5). Различия в объемах кровопотери (по сравнению с ПВПА) статистически достоверны (р=0,0001 и р=0,0055).

перевязка a.iliaca ЭМА ВБО

interna a.iliaca communis

Рис. 5. Медианы объемов кровопотери при применении различных методов профилактики/остановки интраоперационного кровотечения при врастании плаценты

При использовании ЭМА кровопотеря более 2000 мл была значительно реже, чем при ПВПА - у 14 из 41 родильниц (1/3), в основном, за счет кровотечения из сосудов задней стенки мочевого пузыря, так как кровоток в плацентарном ложе редуцировался вполне успешно. Неполное блокирование кровотока у части пациенток также могло быть связано с несоответствием размера эмболизирующих частиц диаметру маточных артерий. По данным A.A. Хасанова и соавт., неполная эффективность ЭМА может быть обусловлена также разветвленной сетью коллатералей маточных артерий, наличием placenta percreta (Хасанов A.A., 2011). В некоторых работах указывается на высокий процент малой эффективности ЭМА - 25 % . В нашем исследовании недостаточно эффективной (кровопотеря более 2000 мл) ЭМА была у 34,1 % пациенток.

По данным других авторов, эффективность ЭМА чрезвычайно велика. В частности J.P. Pelage и соавт., J.F. Deux и соавт. отмечали 83-100 % эффективность данного метода при остановке массивных акушерских кровотечений, в том числе при врастании плаценты (Pelage J.Р., 1999; Deux J.F., 2001). В работе Т. Angstmann и соавт. ЭМА была эффективна у 24 из 26 пациенток с врастанием плаценты, а объем кровопотери составил 500-700 мл (Angstmann Т., 2010).

При анализе 10 наблюдений, где интраоперационно использовалась ВБО наружных подвздошных артерий, нами установлена ее высокая эффективность: у 7 пациенток кровопотеря не превысила 1000 мл. На значимость ВБО в снижении объема кровопотери указывается во также многих современных публикациях. В частности, J. Bailas и соавт. отметили, что кровопотеря при ВБО у 80 % пациенток с врастанием плаценты не превысила 2500 мл (Bailas J., 2012). Обзор и анализ современной литературы позволили М. Dilauro с соавт. заключить, что при врастании плаценты ВБО наружных подвздошных артерий достоверно снижает объем интраоперационной кровопотери, продолжительность операции и длительность последующего пребывания в стационаре (Dilauro M., 2012).

Как и любая инвазивная процедура, ВБО наружных подвздошных артерий сопряжена с риском некоторых осложнений. Мы в своей работе осложнений не наблюдали; возможно, это обусловлено малым числом наблюдений (п=10). Другие исследователи отмечают у 5-10 % пациенток тромбоэмболические эпизоды, ишемию нижних конечностей, а также местные (в месте пункции) осложнения - обширные гематомы (Greenberg J.I., 2007; Мок М., 2008; Thon S., 2011).

Несмотря на вроде бы значительные различия в кровопотере (1700 мл и 900 мл) при ЭМА и ВБО, разница статистически недостоверна - р>0,05; возможно, это связано с малым числом наблюдений с баллонной окклюзией (п=10). Сопоставить полученные результаты с результатами других авторов трудно, так как сравнительных исследований практически нет. Большинство доступных статей посвящено оценке достоинств/недостатков каждого из методов по отдельности. Исключение составляет работа К. Butt и соавт., где так же, как и в нашей работе, не выявлено достоверных различий в объеме интраоперационной кровопотери при ЭМА и ВБО наружных подвздошных артерий (Butt К., 2002).

По данным ВОЗ, за последние 20 лет частота гистерэктомий, связанных с акушерскими осложнениями, в развитых странах снизилась вдвое: с 1/1000 родов до 1/2000 . Не вызывает сомнения, что огромный вклад в этот позитивный факт внесли новые методы профилакти-

ки/остановки интраоперационных акушерских кровотечений (Grosvenor А., 2007; Flood К.М., 2009).

Таким образом, анализ современной литературы и собственный опыт показал, что каждый из рассматриваемых интраваскулярных методов остановки кровотечения имеет свои особенности, которые делают их применение более рациональным в различных условиях. ЭМА следует считать методом выбора при сомнительном диагнозе врастания плаценты и при placenta accre-ta (1 степень инвазии). Применение ВБО наружных подвздошных артерий рационально при наличии точного диагноза врастания плаценты, особенно при вовлечении мочевого пузыря, поскольку ВБО обеспечивает и его адекватный гемостаз.

При родоразрешении пациенток с врастанием плаценты основной задачей, стоящей перед акушерами, является снижение потенциальных рисков для жизни матери (массивное интраоперационное кровотечение), а также сохранение репродуктивной функции.

Проведенное исследование показало, что на сегодняшний день существуют доступные методы, позволяющие обеспечить решение данной проблемы. Комплексный подход к ведению пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты должен включать выявление факторов риска, точную антенатальную диагностику, тщательную предоперационную подготовку.

Проведенный клинический анализ позволил установить, что достоверно повышают риск врастания плаценты ее полное предлежание, преимущественное расположение по передней стенке, более 2 КС в анамнезе. С несколько меньшей достоверностью риск врастания плаценты увеличивают следующие анамнестические факторы: более 5 выскабливаний матки, более 4 беременностей в анамнезе, временной интервал после предшествующего КС менее 3 лет.

При оценке значимости инструментальных методов диагностики врастания плаценты показано, что диагностическая значимость УЗИ и МРТ вполне сопоставима. С экономической точки зрения (стоимость экспертного УЗИ - 2500 руб., стоимость экспертного MPT ~ 8000 руб.) для пациентов УЗИ следует признать более приемлемым. Следовательно, УЗИ экспертного уровня, будучи высокочувствительным и высокоспецифичным методом исследования, является достаточным для диагностики врастания плаценты. Оптимальные сроки диагностики - 24-28 недель. Эхографическими признаками, наиболее часто встречающимися при врастании плаценты, являются отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и наличие плацентарных сосудистых лакун. Тем не менее, когда у специалиста УЗИ или МРТ возникают сомнения в точности диагноза, целесообразно использовать оба метода.

Наиболее оптимальной тактикой оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты следует признать проведение донного КС с последующей метропластикой на фоне эмболизации маточных артерий или временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий. Данная тактика позволяет минимизировать объем кровопотери и обеспечивает сохранение репродуктивной функции.

В связи с этим мы считаем целесообразным придерживаться следующего алгоритма ведения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты (рис. 6):

Выявление и мониторинг пациенток группы риска

Антенатальная диагностика УЗИ (24-28 нед.), МРТ

Госпитализация в 34 нед.

Плановое родоразрешение в 36-37 нед.

Срединная/нижнесрединная лапаротомия

Донное кесарево сечение +

Эмболизация маточных артерий

Временная баллонная окклюзия

a. iliaca communis +

Метропластика

Объем кровопотери < 2000 мл

СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

Рис. 6. Алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты.

1. Точная антенатальная диагностика врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке, использование при родоразрешении современных эндоваскулярных методов остановки кровотечения, инновационных хирургических техник позволяют предупредить материнскую смертность и сохранить репродуктивную функцию женщины.

2. Факторами, достоверно повышающими риск врастания плаценты являются: наличие в анамнезе 2 и более кесаревых сечений; преимущественное расположение предлежащей плаценты по передней стенке; полное предлежа-ние плаценты.

3. УЗИ и МРТ являются высокочувствительными (73,7 и 86,7 %) методами антенатальной диагностики врастания плаценты. Наиболее значимыми признаками врастания плаценты являются: отсутствие гипоэхогенной ретропла-центарной зоны и наличие плацентарных сосудистых лакун, оптимальные сроки диагностики - 24-28 недель беременности.

4. Наиболее эффективными методами снижения объема интраоперацион-ной кровопотери у пациенток с врастанием плаценты являются ЭМА (крово-потеря - 1700±630 мл) и, особенно, - временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий (кровопотеря - 900±380 мл). Перевязка внутренних подвздошных артерий является малоэффективным способом остановки кровотечения (средний объем кровопотери - 4100±950 мл).

5. Инновационная хирургическая техника (донное кесарево сечение, метро-пластика) у пациенток с врастанием плаценты в область рубца на матке после кесарева сечения позволяет в 1,7-2 раза снизить объем кровопотери, избежать гистерэктомии и обеспечить сохранение репродуктивной функции.

1.Точная антенатальная диагностика врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке плаценты должна осуществляться методами УЗИ и МРТ в 24-28 недель беременности с учетом наиболее информативных диагностических критериев.

2. Родоразрешение пациенток с врастанием плаценты необходимо проводить не позднее 36 недель в родовспомогательных учреждениях III уровня, где есть возможность применения эндоваскулярных методов остановки кровотечения (ЭМА, ВБО наружных подвздошных артерий), а также аппаратов для реинфузии аутологичной эритромассы. ЭМА следует считать методом выбора при сомнительном диагнозе врастания плаценты и при placenta accreta (1 степень инвазии). Применение ВБО наружных подвздошных артерий рационально при наличии точного диагноза врастания плаценты, особенно при вовлечении мочевого пузыря, поскольку ВБО обеспечивает и его адекватный гемостаз.

3. При родоразрешении пациенток с врастанием плаценты методом выбора должно являться проведение донного кесарева сечения, которое сопровождается меньшей интраоперационной кровопотерей, сокращением сроков послеродового пребывания в стационаре, позволяет безопасно извлечь ребенка. Целесообразно также применение метропластики (иссечение участков матки с вросшей плацентой, а также участков матки с выраженным истончением), что обеспечивает сохранение репродуктивной функции женщины.

1 .Латышкевич O.A. Опыт работы Московского Центра планирования семьи и репродукции как прообраза перинатального центра / Г.М. Савельева, М.А. Курцер, O.A. Латышкевич, Л.Е. Бреусенко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2013.- №1,- С. 79-84.

2. Латышкевич O.A. Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты / М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав, В.М. Григорьян, O.A. Латышкевич // Акушерство и гинекология.- 2013.- №7,- С. 80-84.

3. Латышкевич O.A. Опыт использования аппарата Haemonetics Cell Saver 5+в акушерской практике / Г.М. Савельева, М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав, Л.Е. Бреусенко, O.A. Латышкевич, A.M. Штабницкий // Акушерство и гинекология.- 2013.- №9.- С. 64-71.

4. O.A. Латышкевич. Антенатальная диагностика врастания плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе / O.A. Латышкевич, М.А. Курцер, Г.М. Савельева, И.Ю. Бреслав, В.Б. Евтеев, И.В. Платицын, Л.Н. Щербакова, М.А. Аболиц, О.Б. Панина // Вопросы гинекологии, акушерства и иерннатоло-гии.- 2013.- №6.- С. 36-41.

ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ.

Латышкевич Олег Александрович (Россия)

С целью оптимизация тактики родоразрешения пациенток с врастанием плаценты и рубцом на матке после кесарева сечения, а также сохранения репродуктивной функции была обследована и родоразрешена 91 пациентка с врастанием плаценты. В результате исследования были выявлены наиболее значимые факторы риска врастания плаценты при наличии рубца на матке, а также важнейшие антенатальные диагностические критерии врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ. Установлено, что наиболее эффективными методами снижения объема интраоперационной кровопотери у пациенток с врастанием плаценты являются эндоваскулярные методы (ЭМА и ВБО общих подвздошных артерий). Инновационная хирургическая техника (донное кесарево сечение, метропластика) у пациенток с врастанием плаценты в область рубца на матке после кесарева сечения позволяет в 1,7-2 раза снизить объем кровопотери, избежать гистерэктомии и обеспечить сохранение репродуктивной функции женщины.

PLACENTA ACCRETA IN THE PATIENTS WITH PREVIOUS CESAREAN SECTION. MAINTAINCE OF FERTILITY.

Latyshkevich Oleg Alexandrovich (Russia)

In order to improve the approaches to the problem of placenta accreta in the patients with previous cesarean section and to avoid hysterectomy 91 patients were studied and underwent surgical delivery. The results of the study promoted to reveal the main risk factors of placenta accreta in scarred uterus and the most valuable antenatal diagnostic criteria (ultrasound, MRT). Endovascular methods (embolization of uterine arteries, balloon occlusion of arteria iliaca communis) are the most effective for reducing the volume of hemorrhage during the cesarean delivery. New surgical methods (fundal cesarean section and uteroplasty) cut blood loss in half, allow to avoid hysterectomy and to maintain the fertility.

Это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

МКБ-10

O43.2

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений . Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты . По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го - на 60% и более.

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства , основными причинами приращения тканей плаценты являются:

Рубцовые изменения маточной стенки . Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций - кесарева сечения, миомэктомии , аборта , диагностического выскабливания . Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.
Заболевания матки . Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите , вызванном возбудителями хламидиоза , гонореи , туберкулеза , других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана , деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами .
Высокая протеолитическая активность хориона . В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие , переношенная беременность , аномалии развития (двурогая матка , наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом , тяжелыми формами гестозов , при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения .

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

Ложное приращение (placenta adhaerens) . Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.
Истинное приращение . Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей - 15%, проросшей - 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

При нарушении бластогенеза приращение плаценты может сочетаться с пороками развития плода, хотя и не служит их непосредственной причиной. В дородовом периоде у женщин с нарушением плацентации чаще возникает фетоплацентарная недостаточность , гипоксия плода с задержкой его развития, преждевременное старение плаценты . В родах приращение плацентарной ткани осложняется маточным кровотечением, которое без оказания экстренной помощи способно привести к значительной кровопотере, возникновению геморрагического шока, смерти женщины. В редких случаях у родильниц развивается воздушная эмболия , респираторный дистресс-синдром , ДВС-синдром .

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска - многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

Эхография . Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) . Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию , позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа . При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах - экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

Ручное отделение с выделением последа . Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.
Удаление матки . При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия . Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.
Органосохраняющие вмешательства . Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий , временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.