Причины, симптомы, способы лечения лёгочной эмболии. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла) - причины, диагностика, лечение Источник эмболии легочной артерии

– окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта . ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Причины ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом . Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
тромбоз нижней полой вены и ее притоков
сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии , гипертоническая болезнь , инфекционный эндокардит , кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
септический генерализованный процесс
онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы , желудка , легких)
тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
антифосфолипидный синдром - образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА - это:

длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность , сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
злокачественные новообразования - некоторые виды гемобластозов , истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение , сахарный диабет , тромбофилия);
хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
артериальная гипертензия , застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты ;
травмы спинного мозга , переломы крупных костей;
химиотерапия;
беременность, роды, послеродовый период;
курение, пожилой возраст и др.

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

малую (поражены менее 25% легочных сосудов) - сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
субмассивную (субмаксимальную - объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) - наблюдается потеря сознания, гипотония , тахикардия , кардиогенный шок , легочная гипертензия , острая правожелудочковая недостаточность
смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность , остановка дыхания, коллапс , фибрилляция желудочков . Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
острым , при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый :

острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией .
острое легочное сердце . Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме - отек мозга , мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты , менингиальные симптомы .

2. Легочно-плевральный :

острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром - субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника , раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит , уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита
Лечение ТЭЛА
Пациентов с тромбоэмболией помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.
С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода . Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.
В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.
В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

Прогноз и профилактика
При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Легочная эмболия (эмболия легочной артерии, тромбоэмболия легочной артерии, ТЭЛА) – механическое препятствие (обструкция) кровотока в бассейне легочной артерии, обусловленное попаданием в нее эмбола (тромба), что сопровождается выраженным спазмом ветвей легочной артерии, развитием острого легочного сердца , уменьшением сердечного выброса, бронхоспазмом и снижением оксигенации крови.

Из всех аутопсий, ежегодно проводимых в России, легочная эмболия обнаруживается в 4–15% случаев. По статистике 3% хирургических вмешательств в послеоперационном периоде осложняются развитием ТЭЛА, летальный исход при этом наблюдается в 5,5% случаев.

Пациенты с легочной эмболией нуждаются в срочной госпитализации в отделение реанимации.

Эмболия легочной артерии преимущественно наблюдается у людей старше 40 лет.

Источник: okeydoc.ru

Причины и факторы риска

В 90% случаев источник тромбов, приводящих к легочной эмболии, располагается в бассейне нижней полой вены (подвздошно-бедренный сегмент, вены малого таза и предстательной железы, глубокие вены голени).

Факторами риска являются:

злокачественные новообразования (чаще рак легких , желудка и поджелудочной железы);
заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда , мерцательная аритмия , митральный порок, миокардиты, инфекционный эндокардит);
воспалительные заболевания кишечника;
терапия эстрогенами;
синдром первичной гиперкоагуляции;
недостаточность протеинов С и S;
недостаточность антитромбина III;
беременность и послеродовой период;
дисфибриногенемия;
травмы;
послеоперационный период.

Формы заболевания

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют следующие виды легочной эмболии:

эмболия мелких ветвей легочной артерии;
эмболия долевых или сегментарных ветвей легочной артерии;
массивная – местом локализации тромба является главный ствол легочной артерии или одна из ее основных ветвей.

В зависимости от объема выключенных из кровотока сосудов выделяют четыре формы легочной эмболии:

смертельная (объем отключенного легочного артериального кровотока свыше 75%) – приводит к быстрому летальному исходу;
массивная (объем пораженных сосудов свыше 50%) – отмечаются тахикардия , гипотония , потеря сознания, острая правожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия , может развиться кардиогенный шок ;
субмаксимальная (поражается от 30 до 50% легочных артерий) – характеризуется умеренной одышкой, слабовыраженными признаками острой правожелудочковой недостаточности при нормальном уровне артериального давления;
малая (из кровотока отключено менее 25%) – незначительная одышка, признаков недостаточности правого желудка нет.

Острая массивная легочная эмболия может стать причиной внезапной смерти.

В соответствии с клиническим течением легочная эмболия может принимать следующие формы:

Молниеносная (острейшая) – возникает при полной закупорке тромбом обеих основных ветвей или главного ствола легочной артерии. У пациента внезапно возникает и быстро нарастает острая дыхательная недостаточность , резко падает артериальное давление, появляется фибрилляция желудочков. Через несколько минут от начала заболевания наступает летальный исход.
Острая – наблюдается при окклюзии основных ветвей легочной артерии, части сегментарных и долевых ветвей. Заболевание начинается внезапно. У больных возникает и быстро прогрессирует сердечная, дыхательная и церебральная недостаточность. Длится 3–5 суток, в большинстве случаев осложняется формированием инфаркта легкого .
Затяжная (подострая) – развивается при окклюзии средних и крупных ветвей легочной артерии и характеризуется множественными инфарктами легкого. Патологический процесс длится несколько недель. Постепенно нарастает выраженность правожелудочковой и дыхательной недостаточности. Нередко происходят повторные тромбоэмболии, что может привести к летальному исходу.
Рецидивирующая (хроническая) – характеризуется повторными тромбозами долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, в результате чего у больного возникают рецидивирующие инфаркты легкого, плевриты , которые обычно носят двусторонний характер. Постепенно нарастает правожелудочковая недостаточность и гипертензия малого круга кровообращения. Рецидивирующая легочная эмболия обычно возникает в послеоперационном периоде, а также у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми или онкологическими заболеваниями.

Источник: myshared.ru

При своевременном и адекватном лечении легочной эмболии показатель летальности не превышает 10%, без лечения он достигает 30%.

Выраженность клинической картины зависит от следующих факторов:

скорость развития нарушения кровотока в системе легочной артерии;
размер и количество тромбированных артериальных сосудов;
степень выраженности нарушений кровоснабжения ткани легких;
исходное состояние пациента, наличие у него сопутствующей патологии.

Патология проявляется широким клиническим диапазоном от бессимптомного течения до внезапной смерти. Клинические симптомы легочной эмболии не являются специфичными, они свойственны многим другим заболеваниям легких и сердечно-сосудистой системы. Однако их внезапное возникновение и невозможность объяснить их другой патологией (пневмония , инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность) позволяет с высокой долей вероятности предположить у больного эмболию легочной артерии.

Источник: uslide.ru

В классической клинической картине легочной эмболии выделяют несколько синдромов.

Легочно-плевральный. Его признаками являются одышка (вызывается нарушением вентиляции и перфузии легких) и кашель, который у 20% пациентов сопровождается кровохарканьем, болями в области грудной клетки (обычно в ее задненижних отделах). При массивной эмболии развивается выраженный цианоз верхней половины тела, шеи и лица.
Кардиальный. Характерны чувство дискомфорта и боли за грудиной, тахикардия, нарушения ритма сердечных сокращений , выраженная артериальная гипотензия вплоть до развития коллаптоидного состояния .
Абдоминальный. Возникает несколько реже, чем другие синдромы. Больные жалуются на боль в верхнем отделе живота, возникновение которой связано с растяжением глиссоновой капсулы на фоне правожелудочковой недостаточности или раздражения купола диафрагмы. Другими симптомами абдоминального синдрома являются рвота, отрыжка, парез кишечника.
Церебральный. Чаще наблюдается у людей пожилого возраста, страдающих выраженным атеросклерозом артерий головного мозга . Характеризуется потерей сознания, судорогами, гемипарезом , психомоторным возбуждением.
Почечный. После выведения пациентов из состояния шока у них может развиться секреторная анурия.
Лихорадочный . На фоне воспалительных процессов в плевре и легких у больных повышается температура тела до фебрильных значений. Длительность лихорадки составляет от 2 до 15 дней.
Иммунологический. Развивается на второй-третьей неделе от начала заболевания и характеризуется появлением в крови пациентов циркулирующих иммунных комплексов, развитием эозинофилии, рецидивирующего плеврита, пульмонита, появлением на коже уртикароподобной сыпи.

По статистике 3% хирургических вмешательств в послеоперационном периоде осложняются развитием ТЭЛА, летальный исход при этом наблюдается в 5,5% случаев.

Диагностика

При подозрении на эмболию легочной артерии назначают комплекс лабораторно-инструментального обследования, включающий:

рентгенографию органов грудной клетки – признаками легочной эмболии являются: ателектаз , полнокровие корней легких, симптом ампутации (внезапный обрыв хода сосуда), симптом Вестермарка (локальное уменьшение легочной васкуляризации);
вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких – признаками высокой вероятности легочной эмболии являются: нормальная вентиляция и снижение перфузии в одном или нескольких сегментах (диагностическая ценность метода снижается при перенесенных в прошлом эпизодов ТЭЛА, опухолях легкого и хронической обструктивной болезни легких);
ангиопульмонография – классический метод диагностики легочной эмболии; критериями для постановки диагноза служат обнаружение контура тромба и внезапный обрыв ветви легочной артерии;
электрокардиография (ЭКГ) – позволяет выявить косвенные признаки легочной эмболии и исключить инфаркт миокарда.

Развитие закупорки происходит при закрытии почти всего просвета сосудов. Лёгочная эмболия сопровождается мигрированием в одноимённую артерию и её ветви различного рода эмболов. Обычно это сгусток крови, который представляет собой конгломерат, состоящий из тромбоцитов. Такое состояние относится к жизнеугрожающим и требует своевременного лечения для повышения развития благоприятного прогноза.

Группа риска

Эмболия лёгких часто возникает у лиц, которые находятся в декретированных группах. Обычно сосудистые расстройства формируются при наличии ряда факторов. К таковым относят:

Хирургические и инвазивные вмешательства. Нередко тромб может оторваться при проведении обширной операции. Дополнительным условием выступает длительное нахождение в положении лёжа.
Избыточная масса тела. Сопровождается нарушением оттока крови от нижних конечностей. Также ожирение способствует развитию варикозного расширения вен. В результате этого могут образовываться условия для формирования тромбов.
Генетическая предрасположенность. В этом случае у ряда пациентов отмечается дефицит определённых молекул, которые отвечают за процессы гиперкоагуляции. В силу этого развивается дисбаланс между системой свёртывания, что приводит к риску образования тромботических отложений.
Варикозная болезнь. Следует отметить, что сама патология является фактором риска для формирования тромбофлебитов или глубоких тромбов вен голени. Согласно данным статистики, именно сосуды нижних конечностей становятся местом, откуда отрывается эмбол.
Стоячая работа на протяжении длительного времени. Аналогично ожирению приводит к условиям плохо оттока крови от периферических частей тела.
Онкологическая патология. Любое новообразование может привести к развитию лёгочной эмболии.

В группу риска входят самые различные факторы. Отдельно стоит возраст, так как по мере старения организма риск развития эмболии повышается. Связано это с тем, что уже к 50 годам жизни у человека появляется немало хронических заболеваний. В отношении этой патологии значение имеют поражения сердца.

Виды эмболов

Лёгочная эмболия – это патология, при которой происходит острое закупоривание просвета артерии. В большинстве случаев природа эмбола тромботическая. То есть источником такого вида будут различного рода сосуды. Зачастую миграция происходит из следующих групп вен:

голени;
бедра;
сплетения таза;
реже из плечевого пояса.

Вторым вариантом эмболии может стать жировая. Такой вид возникает при резком переломе бедра. Капли жира попадают в кровоток и разносятся по организму. Источником также может явиться введение масляных растворов подкожно, с учётом попадания иглы в вену.

Эмбол также формируется из воздуха. Попадать он может при быстром подъёме на высоту. В редких случаях происходит закупорка лёгочной артерии.

Исход зависит от размера эмбола. Соответственно, чем он больше, тем выше риск застрять в сосудах с большим диаметром. Отсутствие адекватного кровотока приводит к различного рода последствиям. В большинстве случаев при эмболии лёгочной артерии возникает летальный исход.

Как развивается

Эмболия лёгочной артерии развивается при попадании в одноименный сосуд тромба. Механизм формирования можно представить в виде следующей схемы:

По различным причинам происходит образование эмбола.
Током крови он попадает в лёгочную артерию.
В силу разности размера и диаметра сосуда, происходит закупорка.

Тромб обычно попадает через сердце, а именно его правые отделы. Оттуда он идёт в лёгочной сосуд. В результате этого развивается нарушение адекватного кровотока. То есть кислород перестаёт попадать в лёгкие, что приводит к развитию его недостаточности . В медицине это состояние называют гипоксией. При этом ткани вокруг этого участка испытывают ишемию и в конечном счёте отмирают.

Следует учитывать, что такие патологические изменения стимулируют организм, и он повышает свои компенсаторные возможности. Проще говоря, дальнейшая картина связана с рефлекторным влиянием. Происходит повышение давления в лёгочной артерии, что приводит к увеличению нагрузки на правый отдел сердца. В результате оно расширяется и развивается дилатация.

Если закупорка встречается в мелких ветвях, то обычно вышеописанные нарушения проявляется в меньшей степени. Расстройства в кровообращении и гемодинамики не происходит.

Основные симптомы

Лёгочная эмболия сопровождается нескольким синдромами. В целом развитие может идти по церебральному, пневмотическо-плевральному или кардиальному типу. От этого будет зависеть развитие тех или иных симптомов. Вообще, признаки начинаются внезапно, обычно пациент не ожидает этого, даже если и находится в группе с высоким риском развития эмболии. Проявляется следующим образом:

сильным болевым синдромом в области груди;
нарастающей одышкой, зачастую она переходит в удушье;
кожные покровы по мере нехватки кислорода приобретают синий цвет.

У больного отмечается резкое падение АД. Может появляться сильная головная боль, судороги, нередко потеря сознания. Дополнительно повышается температура, появляется кашель. Нередко в мокроте появляются прожилки крови. По мере прогрессирования состояния отмечается набухание шейных вен.

Следует отметить, что выраженность симптомов и прогноз зависят напрямую от размера эмбола. Массивная закупорка может привести к смерти в течение короткого времени с момента начала. По этой причине все лечебные мероприятия должны проводиться как можно раньше. От их скорости и целесообразности зависит исход.

Повторная эмболия

Встречается в половине случаев, обычно заканчивается смертью пациента. Как правило, участок поражения при вновь возникшей закупорке в разы больше. Рецидивирующая лёгочная эмболия и её симптомы похожи на основной приступ. У пациента появляется следующее:

острая боль в области груди;
коллапс;
приступы удушья;
резко появляющейся кашель с кровью.

Следует отметить, что такие пациенты имеют цианоз кожных покровов, причём характер его диффузный. То есть он появляется постепенно в течение длительного времени после перенесённой лёгочной эмболии. В части случаев у больных кожа, наоборот, становится бледной. Это является плохим прогностическим признаком в силу спазма периферического отдела.

Методы выявления

Диагностика строится на симптомах и инструментальных методах. Обычно прибегают к аускультации и перкуссии. Может отмечаться расширение границ сердца. В лёгких появляются влажные хрипы.

Проблема заключается в том, что признаки зачастую схожи с одним заболеванием. Речь идёт о формировании инфаркта миокарда. Дело в том, что при таком состоянии также появляется сильная боль в грудной клетке, причём острого и жгучего характера. При развитии лёгочной эмболии ситуации аналогичная. Поэтому диагностика затруднена, и эта ситуация может стать причиной неправильного диагноза.

В зависимости от состояния пациента можно проводить инструментальные методы. Чаще всего в постановке диагноза эмболия помогают:

рентгенологическое исследование лёгких;
сцинтиграфия;
ЭХОКГ;
контрастное введение вещества в сосуды лёгких.

На основании этого строится дальнейший способ лечения.

Эмбол в мелких ветках артерии зачастую тяжелее всего диагностировать без помощи вспомогательных технологий. Связано это с менее выраженными симптомами. Нередко это становится причиной позднего лизиса, и формирования хронического стеноза лёгочного ствола.

Своевременная терапия

Лечат эмболию в первую очередь с восстановление поступления кислорода и адекватного кровообращения. С этой целью пациентам проводят 100% оксигенацию, которая помогает поддерживать работу организма на нужном уровне. Обязательным условием считается проведение тромболитической или антикоагулянтной терапии, в том случае если источником является сгусток крови. Используют Гепарин, Стрептокиназу. Эти препараты, помогают в следующем:

стабилизируют тромб от его дальнейшего увеличения;
растворяют по мере возможности.

Необходимо учитывать, что в тяжёлом случае может понадобиться хирургическое лечение. Проводят его для удаления сформировавшегося тромба. Прибегают обычно при отсутствии эффекта от медикаментозного способа терапии или при наличии ряда противопоказаний к необходимым лекарствам.

Прогноз

Шансы выжить при развитии эмболии лёгочной артерии зависят от нескольких факторов. В первую очередь значение имеет размер самого эмбола. Как уже говорилось выше, чем он больше, тем менее благоприятным будет прогноз. Соответственно полная закупорка зачастую приводит к смерти. Частичная обструкция даёт шансы на выживание намного выше. Связано это с тем, что не происходит выраженного нарушения гемодинамики. Сердце и органы не испытывают выраженную гипоксию. Симптомы в этом случаи могут иметь менее значимый характер.

Также при рассмотрении вопроса о прогнозе следует учитывать и другие факторы. К ним относят:

Своевременность проводимой терапии. Чем раньше и адекватнее она будет проведена, тем выше шанс на благоприятный исход.
Сопутствующие заболевания. Прогноз редко ухудшается на фоне наличия дополнительной патологии сердца или сосудов.
Возраст. Пациенты за 50 лет тяжело переносят и восстанавливаются после эмболии.

Как видно исход зависит все же от нескольких моментов. Поэтому большое значение отводится профилактике развития эмболии.

Как снизить риск

Предотвратить развитие такого состояния можно с помощью следующих рекомендаций. К ним относят:

Использование эластических чулок при проведении операции. Обычно на нижние конечности пациентам рекомендуется надевать чулки или применять бинты. Это помогает снизить риск образования тромба и его отрыва.
Ранее вставание с постели после проведения операции — также является методом профилактики, который помогает уменьшить вероятность развития эмболии в силу поддержания адекватного кровоснабжения в конечностях.
Тщательное обследование перед проведением какой-либо диагностической манипуляции.

Следует помнить о возможном попадании воздуха, жира и иных компонентов в кровь и их разнос по организму, в том числе с лёгочный ствол. Для снижения риск развития необходимо избегать ситуаций, связанных с травматичностью. То есть стараться заниматься менее опасным видом деятельности либо прибегать к средствам личной безопасности.

Жизнь после эмболии сопряжена с рядом последствий для здоровья. Может возникать пневмония, поражение сердца, хроническое стенозирование столба артерии. В течение 5 или 6 недель есть риск формирования повторного случая эмболии . Поэтому рекомендуется соблюдать меры профилактики и помнить об основных факторах риска.

Легочная эмболия - патологическое состояние, возникающее при закрытии просвета артерии легкого эмболом (жидким, твердым или газообразным внутрисосудистым субстратом, циркулирующим по кровеносному руслу). В результате перекрывается кровоток в часть легочной ткани, что провоцирует инфаркт этого участка и инфаркт-пневмонию. Эмболия - очень опасное состояние: при образовании крупного эмбола или одновременном закупорке нескольких ветвей легочной артерии существует риск летального исхода.

Эмболия легких чаще всего развивается в результате тромбоза глубоких вен. Часть кровяного сгустка (тромба), образовавшегося, как правило, на стенке вены таза и нижних конечностей, отрывается и начинает мигрировать по кровеносной системе, попадая в артерии легкого. Когда эмбол небольшого размера, он успевает быстро рассосаться и не наносит существенного вреда кровоснабжению тканей легкого. Если крупный эмбол проходит по сосудистому руслу, существует вероятность его разрыва на несколько фрагментов, что может спровоцировать закупорку сразу нескольких легочных артерий.

Риск развития тромбоэмболии повышается при следующих условиях:

наследственная предрасположенность;
заболевания крови, провоцирующие усиление ее свертываемости;
варикозное заболевание вен;
затяжной послеоперационный период, приводящий к ограничению физической активности;
перелом костей таза и бедра;
операции в области брюшной полости и нижних конечностей;
беременность, роды и послеродовой период;
заболевания сердца;
ожирение;
сердечно-сосудистые болезни;
применение эстрогеносодержащих пероральных контрацептивов;
прием большого числа мочегонных средств;
пожилой возраст;
курение.

Также тромбообразования существует и у здорового человека, долго находящегося в положении сидя, например, при частых длительных авиаперелетах, у дальнобойщиков.

Эмболия провоцируется закупоркой легочной артерии не только тромбами, но и:

У каждого отдельного пациента симптомы эмболии могут значительно варьироваться от едва ощутимых до ярко выраженных. Это зависит от диаметра и числа пораженных сосудов, а также наличия у больного патологий легких и сердца.

Проблематика диагностики легочной эмболии связана с неопределенностью симптомов. В превалирующем числе случаев присутствует лишь подозрение на развитие заболевания. Те же признаки, что свойственны легочной эмболии, соответствуют симптоматике других болезней, к примеру, таких как инфаркт миокарда или воспаление легких.

После перекрытия кровотока магистральной артерии эмболом существует риск умереть в течение всего пары часов, поэтому при обнаружении следующих симптомов следует немедленно вызывать скорую помощь:

легочно-плевательный синдром: одышка, ускорение дыхания, плевральная боль, кашель (вначале сухой, переходящий в мокрый кровавый при инфаркте легкого), лихорадка;
кардиальный: тахикардия (сердцебиение свыше 100 ударов в минуту), сильная боль в груди, набухание и пульсация шейных вен, побледнение и посинение кожных покровов, острая гипотензия при перекрытии большой ветви артерии, обморочное состояние и потеря сознания;
церебральный: судороги, паралич конечностей с одной стороны тела.

Как правило, приступ наступает после резкой смены положения тела (особенно если до этого человек долго оставался обездвиженным), натуживание, кашель, подъем тяжести.

Формы заболевания

Единой классификации легочной эмболии не существует, так как разные авторы придерживались различных критериев диагноза и оценки тяжести состояния.

Исходя из объема перекрытого кровотока выделяют следующие формы ТЭЛА:

немассивная эмболия (закрыто менее половины кровеносных сосудов, правый желудочек работает нормально, гипотонии нет);
субмассивная (менее 50 процентов сосудов закрыто, артериальное давление в норме, но наблюдается дисфункция правого желудочка);
массивная (перекрыто более 50 процентов сосудов, участвующих в легочном кровотоке, с гипотонией и клиникой шока).

По степени тяжести течения заболевания выделяют также легкую, среднетяжелую и тяжелую формы эмболии. По скорости протекания - молниеносную, острую, затяжную и хроническую.

Легкая

Наиболее часто наблюдается при поражении мелких ветвей сосудов легкого. Диагностика затруднена. Одышка и гипервентиляция отсутствуют либо слабо выражены. Иногда возникает кашель. Возможно возобновление заболевания, но уже в более отягощенной форме.

Субмассивная

Наблюдаются те же симптомы что и при среднетяжелой легочной эмболии: гипокинезия правого желудочка сердца, появление выраженных болей в грудине. Уровень летального исхода - 5-8%, однако часто случаются рецидивы.

Массивная

Характерные симптомы: появление ангинозной боли, кашель, ощущение сжатости груди, приступы страха, головокружение. Существует угроза отмирания тканей легкого, увеличение в размере печени.

Тяжелая

Все клинические признаки ярко проявлены. Тахикардия более 120 ударов в минуту, тяжелое шоковое состояние, резкая одышка с учащением дыхания, кожа пепельного оттенка, потеря сознания.

Молниеносная

Наиболее опасная форма легочной эмболии. Внезапное начало, мгновенная и полная закупорка главных легочных артерий. Возникает посинение кожи, происходит фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Инфаркт легких не успевает произойти, и смерть наступает в течение нескольких минут.

Диагностика легочной эмболии

Определить эмболию весьма нелегко, так как признаки у заболевания неспецифические. Особенно трудно поставить диагноз больному, у которого дополнительно имеются в наличии сердечные или легочные патологии.

Так выглядит легочная эмболия на рентегене

Чтобы подтвердить диагноз, может потребоваться целый ряд исследований.

Биохимический анализ крови и мочи, коагулограмма (анализ свертываемости крови), диагностика газового состава крови, уровень Д-димера в плазме крови (фрагмента белка, присутствующего после разрушения тромба).
Электрокардиограмма в динамике и эхокардиография для исключения болезней сердца.
Рентгенологическое исследование, чтобы отбросить подозрение на перелом ребер, пневмонию, опухолевые образования. Также метод помогает обнаружить изменения в состоянии сосудов легких.
Перфузионная стинтиграфия для оценки кровоснабжения тканей легкого.
УЗИ ножных вен, контрастная флебография для определения источника тромбообразования.
Легочная артериография для точного выявления местоположения и размеров тромба. Самый современный и точный, но при этом достаточно рискованный способ подтверждения легочной эмболии, используемый в спорных случаях. Противопоказан при беременности.

Лечение патологии

Терапия проводится в соответствии с клиническим статусом пациента, степенью эмболизации, с учетом имеющихся заболеваний легких и сердца. Легочная эмболия в острой и молниеносной формах требует, чтобы лечение проводилось незамедлительно. Прежде всего человека, у которого подозревается эмболия, следует немедленно госпитализировать для проведения реанимационных мероприятий и возобновления нормального кровотока легочной артерии.

Для предотвращения летального исхода вводят в вену гепарин не менее 10000 ЕД единоразово. Если нужно, применяют искусственную вентиляцию легких и оксигенотерапию. При необходимости назначают анальгетики.

Чтобы растворить эмбол, угрожающий жизни пациента, используют тромболитики (альтеплаза, стрептокиназа), действие которых направлено на растворение сгустков крови. При использовании тромболитиков возникает угроза кровотечения, поэтому они не могут назначаться при активных внутренних кровотечениях и внутричерепных кровоизлияниях. С большой опаской используются при хирургических вмешательствах, беременности и родоразрешении, недавно пережитых травмах и ишемическом инсульте.

Больному вводят антикоагулянты, направленные на разжижение крови. Их могут продолжать давать даже после удаления эмбола для предотвращения формирования новых сгустков.

При возникновении рецидивов или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов устанавливают венозный фильтр, препятствующий продвижению кровяных сгустков из нижних конечностей в легкие.

Так выглядит специальный кава-фильтр, который устанавливается в кровяное русло для улавливания тромбов

При массивной форме эмболии и неэффективности фармакологической терапии тромб удаляют хирургическим способом. Помимо эмболэктомии могут использовать чрескожную катетерную тромбэктомию. Как правило, применяют катетеры для фрагментации тромба и перераспределения его осколков по дистальным сосудам, что помогает за короткое время улучшить кровотечение в главных артериях и тем самым облегчить работу сердечной мышцы.

После неотложного лечения эмболии необходима пожизненная профилактика.

Возможные последствия и осложнения

Тромбоэмболия легочной артерии при условии вовремя предоставленной медицинской помощи имеет оптимистичный прогноз. Однако при тяжелых патологиях сердечно-сосудистой и дыхательной систем на фоне массивной формы ТЭЛА смертельный исход происходит в трети случаев.

Степень осложнений зависит от состояния кровеносной системы, локализации и характера эмбола. В число осложнений входят заболевания:

парадоксальная эмболия большого круга кровообращения;
хроническая легочная гипертензия;
дыхательная недостаточность;
пневмония;
плеврит;
септическая эмболия при циркуляции в артериях легких бактерий;
инфаркт легкого;
повторные эмболии (по большей части возобновление болезни происходит среди больных, не принимавших антикоагулянты);
острое нарушение функции почек.

Профилактика легочной эмболии

Профилактика воздушной и масляной эмболии состоит в правильном проведении инвазивных манипуляций, соблюдении правил безопасности и следованию инструкции к препаратам.

Тромбоэмболия легочной артерии подразумевает первичные и вторичные профилактические меры. Первичная профилактика необходима малоподвижным пациентам и заключается в приеме антикоагулянтов, максимально ранней физической активизации, массаже конечностей, применении компрессионного белья.

При тромбоэмболии нередки рецидивы. Для предупреждения повторного развития заболевания требуется предотвратить формирование новых тромбов. Вторичная профилактика состоит из регулярных профилактических осмотров, применения прямых (гепарин, гирудин) и непрямых (дикумарин, варфарин, неодикумарин) антикоагулянтов.

Эффективным способом предупреждения ТЭЛА является имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену для вылавливания эмболов. Это металлическая сеточка, действующая подобно ситу: пропускает кровь, но задерживает ее сгустки. Такой фильтр позволяет предупредить развитие эмболии, спровоцированной тромбами, но не спасает от самого тромбоза глубоких вен.

Так выглядят кава-фильтры

Поэтому важную роль играет изменение образа жизни. Необходим отказ от курения, диета, способствующая разжижению крови и регулярные физические нагрузки.

Эмболия (тромбоэмболия) легочной артерии - это внезапная закупорка ствола или ветвей артерии, снабжающей легкие кровью, эмболом (embolos и embolon в переводе с греческого -клин, затычка). Эмбол - это циркулирующее в крови образование, чаще всего - сгусток крови (тромб), в нормальных условиях не встречающееся. Оно способно вызвать закупорку кровеносного сосуда. Это тяжелое состояние с высокой летальностью.

Основные пункты:

Жир и костный мозг в кровеносное русло могут попасть вследствие травмы. Кроме того, жир может попасть в кровеносное русло в ходе медицинской манипуляции, например, при внутримышечном введении масляных растворов лекарств, если случайно попасть иглой в кровеносный сосуд.

Инородные тела в кровь попадают при травмах и огнестрельных ранениях.

У женщин эмболия легочной артерии случается чаще, чем у мужчин. Причем есть два «пика» - после 50 лет и после 60. Это связано с тем, что примерно в этом возрасте происходят физиологические изменения в системе кровообращения.

Вероятность смерти при эмболии легочной артерии зависит от размера эмбола, диаметра и количества закупоренных сосудов и от общего состояния пациента. В зависимости от объема выключенного русла артерии выделяют малую (25 % русла), субмассивную (50 % русла), массивную (более 50 % русла) и острую смертельную (более 75 % русла) эмболию. Эмболия главного ствола легочной артерии приводит к смерти пациента в течение 1-2 часов.

Первая помощь

При первых же признаках эмболии легочной артерии нужно вызвать «Скорую помощь» .

Диагностика

Лечение

Лечение эмболии включает две задачи:

спасение жизни пациента;
восстановление кровяного русла.

Пациента с подозрением на эмболию легочной артерии госпитализируют в отделение реанимации. Ему необходимо удалить эмбол, а пока врачи этого не сделают, поддерживается работа сердечно-сосудистой системы и легких. При необходимости для этого используют ИВЛ и кислородную терапию. При необходимости назначают анальгетики.

Кроме того, пациенту вводят антикоагулянты. И продолжают их давать даже когда эмбол уже удален. Лечение этими средствами может длиться от 2 до 6 месяцев в зависимости от вида эмбола и состояния пациента.

В некоторых случаях эмбол рассасывается сам, в некоторых требуется его удаление.

Профилактика

Чтобы предупредить эмболию легочной артерии нужно вести здоровый образ жизни, правильно питаться , следить за своим весом , предохраняться от травм и своевременно лечить инфекционные заболевания.

Примерно у половины перенесших тромбоэмболию легочной артерии она развивается повторно. Эти рецидивы часто угрожают жизни человека. Поэтому необходимо их предупредить.

Нужно избегать длительного сидячего положения, хотя бы раз в час нужно вставать и разминать ноги.

Во время длительных путешествий нужно пить как можно больше воды, отказаться от алкоголя и кофе.

Доктор Питер