Укорочение зубных рядов аномалия в направлении. Аномалии и деформации зубов и зубных рядов

Аномалийные формы зубных рядов в трансверзальной плоскости различают следующих видов (рис. 100): 1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, поворот центральных, а иногда и боковых резцов вокруг продольной оси и выступающий передний участок; 2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен; 3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме; 4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра; 5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное, 6) аномалии зубных рядов при наличии нескольких сверкомплектных зубов (рис. 68).

Суженные зубные ряды. Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.

Сужение верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединно - сагиттальному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов, альвеолярной дуги и апикального базиса является:

1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;

2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;

3) нарушение функции глотания, речи;

4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.

Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его короткой уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

Вялое жевание или пережевывание пищи на одной стороне не оказывает стимулирующего действия на рост челюстных костей и является одним из этиологических факторов сужения зубных рядов. Суженные зубные ряды в свою очередь затрудняют боковые жевательные движения нижней челюсти и формируется «порочный круг», усугубляющий аномалию развития и формирования как зубных рядов, так и прикуса.

Преждевременная потеря временных зубов, особенно моляров значительно снижает жевательное давление, которое является одним из основных факторов стимулирующих физиологическое и пропорциональное развитие челюстных костей, что также обуславливает их сужение.

Общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфекционные и другие заболевания, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных рядов.

Сужение зубных рядов часто может являться симптомом практически всех аномалий прикуса. Принято различать сужение зубной, альвеолярной и базальной дуг, что выявляется на контрольно - диагностических моделях челюстей.

Сужение зубных рядов может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов и с нарушением. Различают сужение зубных рядов с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученном их положением, с протрузией передних зубов и наличием диастемы и трем между ними. Из всех названных вариантов чаще наблюдается скученное положение передних зубов с поворотом некоторых зубов вокруг продольной оси, частичной или полной ретенцией отдельных зубов.

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения контрольно - диагностических моделей челюстей. Определяют ширину зубного ряда в области премоляров и моляров методом Пона с поправкой по Линдеру - Харту, методом Снагиной и ширину апикального базиса (по Howes). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность зубных рядов и выбрать рациональный метод лечения.

При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (по 1 , 2 и 3 классу Энгля); 2) сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых зубов, т.е. является ли скученное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюсти или других причин; 4) завершился ли активный период роста челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется предварительная компактостеотомия (хирургическо - ортодонтический метод), или только хирургический метод.

Лечение заключается в расширении зубных рядов и их апикального базиса, определении возможных вариантов установления отдельных зубов в правильное положение, определении ортодонтических показаний к удалению менее ценных в функциональном и эстетическом отношении зубов для создания места в зубном ряду или определения объема других хирургических вмешательств (пластика уздечек губы или языка, компактостеотомия и др.).

Расширение зубного ряда достигают с помощью различных конструкций съемных и несъемных ортодонтических аппаратов.

Съемные пластиночные расширяющие ортодонтические аппараты. Одним из первых ортодонтических аппаратов для расширения зубного ряда был предложен в 1882 г. Coffin - пластиночный аппарат с проволочной пружиной расположенной по центру базиса и сагиттальным распилом. В 1886 г. Kingslejy в базис ортодонтического аппарата ставить винт. А.Я. Шварц усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционые дуги, различные пружины и приспособления для перемещения зубов.

Калвелис Д.А. модифицировал расширяющую пружину Коффина.

Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с винтом для равномерного расширения зубного ряда, в базис которого помещают расширяющий винт (рис. 38, а).

В постоянном прикусе для экспансивного раскрытия срединного небного шва применяют скелетированные (больших и малых размеров) винты с замкнутым корпусом (рис. 38, б).

Наибольшее сужение зубного ряда обычно наблюдается в области премоляров, поэтому при сагиттальном распиле базиса пластиночного аппарата винт устанавливают между премолярами. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5 - 0,7 мм. Распил базиса ориентируют на положение центральных резцов, на основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ. Пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.

Асимметричного расширения зубного ряда достигают с помощью пластиночных аппаратов с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, при этом разобщают зубные ряды.

С этой целью с противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении обе половины базиса расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти, кроме того, неравномерное расширение верхнего зубного ряда достигают пластиночным ортодонтическим аппаратом с одинарной или двойной пружиной Коффина или с бюгельной пружиной, а также с винтом и секторальным распилом базиса (рис. 101).

Конструкция расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности. Нижние края базиса аппарата должны быть утолщены, так как во время припасовывания требуется спиливание пластмассы с внутренней поверхности.

С целью лучшей фиксации пластиночного аппарата и предотвращения его соскальзывания в сторону дна полости рта рекомендуется проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. Винт следует раскручивать еженедельно на ¼ - ½ оборота (1 - 2 движения). Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Кофина - одинарную или двойную.

Пластинка с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 - 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают.

Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.

Активно действующим элементом расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти является ортодонтический винт или пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Используют также стандартные пружины Коллера с W - образной петлей шириной 30 - 35 мм. При изготовлении бюгель пружины не покрывают пластмассой, он находится под нижнем краем базиса, отступя от него на 0,5 мм.

Для расширения зубных рядов кроме съемных механически - и функционально действующих ортодонтических аппаратов и приспособлений применяют и несъемные.

Из несъемных аппаратов для расширения зубных рядов применяют аппарат Эйнсворта, балочный аппарат Симона, пружинящий аппарат Энгля, Бегг - технику, лингвальную дугу Мершона, Гербста, с вспомогательными пружинящими концами. Аппараты Норда, Дерихсвайлера, Бруна для ускоренного раскрытия срединного небного шва, капповый аппарат Левковича со съемными расширяющими пружинами и др.

Лингвальная дуга Мершона с фиксируется с помощью специальных замков припаянных на небной поверхности коронок или колец на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в области моляров и премоляров.

V - образная лингвальная дуга Гербста фиксируется с оральной поверхности коронок первых моляров и способна расширять зубной ряд в области моляров, премоляров и клыков.

В период постоянного прикуса в зависимости от степени тяжести суженного зубного ряда и апикального базиса выбирается один из следующих методов:

1. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм посравнению с индивидуальной нормой показано ортодонтическое лечение с применением пластиночных аппаратов с винтами или пружинами Коффина, Калвелиса или несъемных дуговых аппаратов.

2. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм

по сравнению с индивидуальной нормой показана сочетанное лечение - предварительная хирургическая подготовка в виде компактостеотомии или удаления зуба (зубов) и последующее ортодонтическое лечение.

3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и больше по сравнению с индивидуальной нормой (по Howes), проводится сочетанное лечение - удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение. При тяжелых формах сужения проводят раскрытие срединного небного шва при помощи несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов (рис. 102).

Первая группа - аппараты, предложенные Stenton, Schroder - Bousler, Nord, Левковича и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом.

К числу первых конструкций аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда, капповый аппарат с винтом Бруна, капповый аппарат Левковича с пружиной Коффина и др. Опорной частью таких аппаратов являются кольца или коронки на вторые премоляры и моляры, к которым с небной поверхности припаиваются штанги, прилегающие к первым премолярам и клыкам, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. При применении этого аппарата вся нагрузка передается на опорные зубы, что может приводить к перегрузке зубов.

Вторая группа - аппараты предложенные Derichsweiler, Chateau, Хорошилкиной и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом из пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток.

При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы, что обеспечивает не только более равное распределение силы винта на зубы и альвеолярный отросток, но и изменению формы свода твердого неба.

Расширенные зубные ряды. Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Основные этиологические факторы расширенных зубных рядов и их апикального базиса следующие:

1) При зубоальвеолярных формах - аномалийная закладка фолликулов зубов, вредные привычки, парафункция мышц челюстно - лицевой области, задержка физиологической смены зубов;

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалийные формы зубных рядов:

В трансверсальном направлении - сужение и расширение зубных рядов,
- в сагиттальном — удлинение и укорочение зубных рядов,
- в вертикальном — зубоальвеолярное укорочение и зубоальвеолярное удлинение в отдельных сегментах зубных рядов.

Аномалии зубных рядов в трансверзальной плоскости

Аномалийные формы зубных рядов в трансверзальной плоскости различают следующих видов (рис. 100): 1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, поворот центральных, а иногда и боковых резцов вокруг продольной оси и выступающий передний участок; 2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен; 3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме; 4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра; 5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное, 6) аномалии зубных рядов при наличии нескольких сверкомплектных зубов (рис. 68).

Суженные зубные ряды. Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.

Сужение верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединно - сагиттальному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов, альвеолярной дуги и апикального базиса является:

1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;
2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;
3) нарушение функции глотания, речи;
4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.

Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его короткой уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

Вялое жевание или пережевывание пищи на одной стороне не оказывает стимулирующего действия на рост челюстных костей и является одним из этиологических факторов сужения зубных рядов. Суженные зубные ряды в свою очередь затрудняют боковые жевательные движения нижней челюсти и формируется «порочный круг», усугубляющий аномалию развития и формирования как зубных рядов, так и прикуса.

Преждевременная потеря временных зубов, особенно моляров значительно снижает жевательное давление, которое является одним из основных факторов стимулирующих физиологическое и пропорциональное развитие челюстных костей, что также обуславливает их сужение.

Общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфекционные и другие заболевания, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных рядов.
Сужение зубных рядов часто может являться симптомом практически всех аномалий прикуса. Принято различать сужение зубной, альвеолярной и базальной дуг, что выявляется на контрольно - диагностических моделях челюстей.

Сужение зубных рядов может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов и с нарушением. Различают сужение зубных рядов с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученном их положением, с протрузией передних зубов и наличием диастемы и трем между ними. Из всех названных вариантов чаще наблюдается скученное положение передних зубов с поворотом некоторых зубов вокруг продольной оси, частичной или полной ретенцией отдельных зубов.

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения контрольно - диагностических моделей челюстей. Определяют ширину зубного ряда в области премоляров и моляров методом Пона с поправкой по Линдеру - Харту, методом Снагиной и ширину апикального базиса (по Howes). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность зубных рядов и выбрать рациональный метод лечения.

При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (по 1 , 2 и 3 классу Энгля); 2) сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых зубов, т.е. является ли скученное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюсти или других причин; 4) завершился ли активный период роста челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется предварительная компактостеотомия (хирургическо - ортодонтический метод), или только хирургический метод.

Лечение заключается в расширении зубных рядов и их апикального базиса, определении возможных вариантов установления отдельных зубов в правильное положение, определении ортодонтических показаний к удалению менее ценных в функциональном и эстетическом отношении зубов для создания места в зубном ряду или определения объема других хирургических вмешательств (пластика уздечек губы или языка, компактостеотомия и др.).

Расширение зубного ряда достигают с помощью различных конструкций съемных и несъемных ортодонтических аппаратов.

Съемные пластиночные расширяющие ортодонтические аппараты. Одним из первых ортодонтических аппаратов для расширения зубного ряда был предложен в 1882 г. Coffin - пластиночный аппарат с проволочной пружиной расположенной по центру базиса и сагиттальным распилом. В 1886 г. Kingslejy в базис ортодонтического аппарата ставить винт. А.Я. Шварц усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционые дуги, различные пружины и приспособления для перемещения зубов. Калвелис Д.А. модифицировал расширяющую пружину Коффина.

Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с винтом для равномерного расширения зубного ряда, в базис которого помещают расширяющий винт (рис. 38, а).

В постоянном прикусе для экспансивного раскрытия срединного небного шва применяют скелетированные (больших и малых размеров) винты с замкнутым корпусом (рис. 38, б).

Наибольшее сужение зубного ряда обычно наблюдается в области премоляров, поэтому при сагиттальном распиле базиса пластиночного аппарата винт устанавливают между премолярами. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5 - 0,7 мм. Распил базиса ориентируют на положение центральных резцов, на основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ. Пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.

Асимметричного расширения зубного ряда достигают с помощью пластиночных аппаратов с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, при этом разобщают зубные ряды.

С этой целью с противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении обе половины базиса расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти, кроме того, неравномерное расширение верхнего зубного ряда достигают пластиночным ортодонтическим аппаратом с одинарной или двойной пружиной Коффина или с бюгельной пружиной, а также с винтом и секторальным распилом базиса (рис. 101).

Конструкция расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности. Нижние края базиса аппарата должны быть утолщены, так как во время припасовывания требуется спиливание пластмассы с внутренней поверхности.

С целью лучшей фиксации пластиночного аппарата и предотвращения его соскальзывания в сторону дна полости рта рекомендуется проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. Винт следует раскручивать еженедельно на ¼ - ½ оборота (1 - 2 движения). Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Кофина - одинарную или двойную.
Пластинка с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 - 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.

Активно действующим элементом расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти является ортодонтический винт или пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Используют также стандартные пружины Коллера с W - образной петлей шириной 30 - 35 мм. При изготовлении бюгель пружины не покрывают пластмассой, он находится под нижнем краем базиса, отступя от него на 0,5 мм.

Для расширения зубных рядов кроме съемных механически - и функционально действующих ортодонтических аппаратов и приспособлений применяют и несъемные.

Из несъемных аппаратов для расширения зубных рядов применяют аппарат Эйнсворта, балочный аппарат Симона, пружинящий аппарат Энгля, Бегг - технику, лингвальную дугу Мершона, Гербста, с вспомогательными пружинящими концами. Аппараты Норда, Дерихсвайлера, Бруна для ускоренного раскрытия срединного небного шва, капповый аппарат Левковича со съемными расширяющими пружинами и др.

Лингвальная дуга Мершона с фиксируется с помощью специальных замков припаянных на небной поверхности коронок или колец на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в области моляров и премоляров.

V - образная лингвальная дуга Гербста фиксируется с оральной поверхности коронок первых моляров и способна расширять зубной ряд в области моляров, премоляров и клыков.

В период постоянного прикуса в зависимости от степени тяжести суженного зубного ряда и апикального базиса выбирается один из следующих методов:

1. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм посравнению с индивидуальной нормой показано ортодонтическое лечение с применением пластиночных аппаратов с винтами или пружинами Коффина, Калвелиса или несъемных дуговых аппаратов.

2. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой показана сочетанное лечение - предварительная хирургическая подготовка в виде компактостеотомии или удаления зуба (зубов) и последующее ортодонтическое лечение.

3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и больше по сравнению с индивидуальной нормой (по Howes), проводится сочетанное лечение - удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение. При тяжелых формах сужения проводят раскрытие срединного небного шва при помощи несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов (рис. 102).

Первая группа - аппараты, предложенные Stenton, Schroder - Bousler, Nord, Левковича и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом.

К числу первых конструкций аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда, капповый аппарат с винтом Бруна, капповый аппарат Левковича с пружиной Коффина и др. Опорной частью таких аппаратов являются кольца или коронки на вторые премоляры и моляры, к которым с небной поверхности припаиваются штанги, прилегающие к первым премолярам и клыкам, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. При применении этого аппарата вся нагрузка передается на опорные зубы, что может приводить к перегрузке зубов.

Вторая группа - аппараты предложенные Derichsweiler, Chateau, Хорошилкиной и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом из пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток.

При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы, что обеспечивает не только более равное распределение силы винта на зубы и альвеолярный отросток, но и изменению формы свода твердого неба.

Расширенные зубные ряды

Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Основные этиологические факторы расширенных зубных рядов и их апикального базиса следующие:

1) При зубоальвеолярных формах - аномалийная закладка фолликулов зубов, вредные привычки, парафункция мышц челюстно - лицевой области, задержка физиологической смены зубов;
2) При гнатических формах - макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли, и др.

Расширенная зубная дуга наблюдается при нейтральном, дистальном или медиальном смыкании боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Встречается значительно реже, чем суженная. Расширенная зубная дуга может быть односторонним нарушением, двухсторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти, на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.

Лечение может применяться ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги применяют чаще механически - действующие одночелюстные дуговые аппараты Энгля, эджуайс-технику или кольца назубные дуги верхней и нижней челюстей с межчелюстной тягой. На стороне расширения дуги изгибают так, чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые дуги в оральном направлении.

Для сужения верхнего зубного ряда применяют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхние боковые зубы (чаще первые премоляры и моляры). С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, касающиеся коронок верхних боковых зубов и передающие на них давление в оральном направлении. С небной стороны к коронкам припаивают 3 - 4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1, 2 мм по средней линии неба, раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата должны отстоять от неба на 1 - 3 мм. Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат - цемента или висфат - цемента.

Через сутки начинают скручивать (закручивать) винт, что приводит к оральному (к срединно - сагиттальной плоскости) дентоальвеолярному перемещению боковых фрагментов зубных рядов.
В случае применения функционально - действующих аппаратов, например, регулятора функции Френкеля, на стороне зубо - альвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и к альвеолярному отростку. При нарушении трансверзальных контактов между зубными рядами лечение соответствует принципу лечения перекрестного прикуса.

Аномалии зубных рядов в сагиттальной плоскости

Удлиненные зубные ряды. Удлиненные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего отрезка. Причинами таких аномалий могут быть: 1) нарушения функций - носового дыхания, глотания (сохранившийся инфантильный тип глотания), артикуляции языка во время функции речи; 2) нарушения двигательных реакций - сосание пальцев, языка, губы и др. посторонних предметов; 3) анатомическая предрасположенность - наличие в зубном ряду одного и более сверхкомплектных зубов, сохранившихся временных зубов при наличии всех комплектных, наличие диастем и «трем приматов» и др.

В большинстве случаев передние зубы выступают из под губы и отсутствуют контакты между ними, формируется сагиттальная щель различных размеров в зависимости от этиологического фактора и продолжительности его воздействия.

В младшем возрасте, в период временного прикуса, устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы способстввуют саморегуляции возникших нарушений. По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки (пластинка Шонхера), регуляторы функции Френкеля, активатор Андрезена - Гойпля, отркрытый активатор Кламта и др.

В период сменного и постоянного прикуса, кроме перечисленных мероприятий, применяют ортодонтические аппараты с различными видами назубных дуг для ретракции передних зубов, по показаниям удаляют отдельные зубы. Для укорочения зубного ряда используются механически действующие ортодонтические аппараты с межчелюстной и внеротовой тягой, съемный пластиночный аппарат с расширяющим винтом и вестибулярной дугой, фиксирующиеся на молярах кламмерами Адамса или Шварца.

Хороший лечебный результат достигается применением несъемных дуговых аппаратов, в том числе эджуайз - техники. Протрузию зубов устраняют дугой с закрывающимися петлями. На противоположной челюсти можно укрепить оральную (лигвальную) дугу, соединенную с опорными коронками или кольцами на моляры, на вестибулярной поверхности которых припаивают крючки для фиксации резиновых колец, обеспечивающих межчелюстную тягу.

Укороченные зубные ряды. Укороченные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего участка. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины, числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или прикусывания губы, языка или каких - либо других посторонних предметов. Укорочение зубного ряда вследствие медиального смещения премоляров и моляров может быть обусловлено несколькими причинами: 1) кариозным разрушением проксимальных поверхностей коронок зубов, 2) ранней потерей временных или постоянных зубов, 3) частичной адентией, 4) ретенцией зубов, 5) неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги.

Нередко наблюдается скученное положение зубов, вытеснение отдельных зубов из зубного ряда, чаще в оральном направлении, ретенция некоторых зубов (чаще клыков и вторых премоляров). Нарушение может быть односторонним или двухсторонним. Отмечается западение губы, при глубоком резцовом перекрытии - укорочение нижней трети лица. Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе, укороченный верхний зубной ряд - при мезиальном.

С целью лечения применяют съемные ортодонтические аппараты: пластиночные аппараты Шварца с винтами, пружинами, лингвальными дугами и другими приспособлениями, а также секторальными распилами.

При раскручивании винта в пластинке с секторальным распилом происходит вестибулярное отклонение резцов и дистальное перемещение боковых зубов под воздействием прилегающих к ним выступов пластмассового базиса, кламмеров и других приспособлений. Длинную ось винта устанавливают в направлении перемещения зубов. Распил производят на уровне середины коронок клыков. При выпиливании сектора в пластмассе, равного ширине коронок перемещаемых зубов важно следить за тем, чтобы стороны распила были параллельными - это предупреждает заклинивание подвижного сектора при раскручивании винта. При прямом и открытом прикусе покрывают пластмассой оральную поверхность перемещаемых верхних передних зубов. При обратном резцовом перекрытии передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок из пластмассы на боковые зубы. Секторальный распил в задне - боковом участке позволяет при достаточной опоре аппарата перемещать боковые зубы в дистальном направлении, а также в дистально - вестибулярном, оральном, что зависит от расположения продольной оси винта. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении, т.е. в сторону более широкой части зубной дуги, способствует не только удлиннению, но и расширению верхнего зубного ряда.

Для удлиннения зубных рядов за счет дистального перемещения боковых зубов делают пластиночный аппарат с двумя винтами (рис. 33). Располагают их, по показаниям, между клыками и первыми премолярами, между премолярами или между вторым премоляром и первым моляром, в зависимости от конкретной ситуации. После распиливания базиса аппарата образуется большой опорный сектор для передних зубов и два сектора меньших размеров для боковых зубов.

Даной конструкцией ортодонтического аппарата можно осуществить как равномерное с обеих сторон, так и неравномерное удлиннение зубного ряда. Активирование винтов винтов аппарата рекомендуется осуществлять не одновременно, а поочередно, с перерывом в два дня. Такой режим активирования сохраняет условие большей площади точки опоры и меньшей - точки приложения силы, которые меняются между собой в зависимости от чередования срока активирования каждого винта.

Удлиннение зубных рядов достигают также путем применения функционально - действующих аппаратов (активатор Андрезена - Гойпля, регулятор функции Френкеля и др.), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пужины, рычаги и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или на группы зубов.
Кроме съемных одно- и двучелюстных аппаратов длля удлиннения зубного ряда применяют несъемные аппараты Крозата, Герлинга - Гашимова, Каламкарова и др. (рис. 34).

Для дистального перемещения клыков, премоляров и моляров эффективна эджуайз - техника в сочетании с раздвигающими зубы пружинами, а также межчелюстной тягой. Если показано удаление отдельных зубов, то после последнего возможно завершить лечение эджуайз - техникой.

Эффективен комбинированный несъемный аппарат, состоящий из колец на первые премоляры и первые моляры верхней челюсти с замковыми приспосблениями, секторальными дугами и пружинами растяжения, надетыми на эти дуги. К небной поверхности колец на первые премоляры припаивают отрезки проволоки, концы которых помещают в зубоальвеолярном пелоте, прилегающем к небной поверхности резцов. На пелоте делают накусочную площадку для резцов нижней челюсти. Сила действия пружин растяжения обеспечивает дистальное перемещение моляров и вестибулярное перемещение резцов.

В последние годы стали применять несъемные дуговые аппараты с фиксацией брекетов с небной поверхности коронок зубов. С этой же целью предложены специальные брекеты. Такие аппараты выполняют все необходимые функции, но имеют значительные преимущества с эстетической точки зрения, поскольку незаметны для окружающих.

Для двустороннего дистального перемещения верхних боковых зубов нередко применяют лицевую дугу с внеротовой опорой на затылке или на шее. Дистальное перемещение премолояров и моляров при постоянном прикусе (после окончания периода активного роста челюстных костей) представляет значительные трудности, в таких случаях удаление отдельных зубов может быть методом выбора.

Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка

1.1. Аномалии формы и размеров зубов: макродентия, микродентия, зубы шиловидные, кубовидные и др.

1.2. Аномалии положения отдель­ных зубов: поворот по оси, смещение в вестибулярном или оральном направлении, смещение в дистальном или мезиальном направлении, на­рушение высоты расположе­ния в зубном ряду коронки зуба.

2. Аномалии зубного ряда.

2.1. Нарушение формирования и прорезывания зубов: отсутст­вие зубов и их зачатков (адентия), образование сверх­комплектных зубов.

2.2. Ретенция зубов.

2.3. Нарушение расстояния меж­ду зубами (диастема, тремы).

2.4. Неравномерное развитие аль­веолярного отростка, недо­развитие или чрезмер-ный его рост.

2.5. Сужение или расширение зубного ряда.

2.6. Аномальное положение не­скольких зубов.

3. Аномалии соотношения зубных рядов. Аномалия развития одного или обоих зубных рядов создает определенный тип соотношения между зубными рядами верхней и нижней челюстей:

1) чрезмерное развитие обеих че­люстей;

2) чрезмерное развитие верхней челюсти;

3) чрезмерное развитие нижней челюсти;

4) недоразвитие обеих челюстей;

5) недоразвитие верхней челюсти;

6) недоразвитие нижней челюсти;

7) открытый прикус;

8) глубокое резцовое перекрытие.

По классификации Калвелиса раз­личают аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса. Среди ано­малий формы зубных рядов ав­тор выделяет суженный зубной ряд, седловидно сдавленный, V-образной формы, четырехугольной формы, асимметричный.

Аномалии прикуса рассматрива­ются относительно трех плоскостей:

1) в сагиттальной плоскости - прогнатия, прогения;

2) в трансверсальной плоскости:

а) общесуженные зубные ряды;

б) несоответствие ширины зубных рядов - нарушение соотношения зубных рядов на обеих сторонах и нарушение соотношения на одной стороне (косой или перекрестный прикус); в) нарушение функции дыхания;

3)в вертикальной плоскости: а) глубокий прикус - перекрываю­щий или комбинированный с прогнатией (крышеобразный); б) от­крытый прикус - истинный (рахи­тический) или травматический (от сосания пальцев).

По классификации Х.А. Каламкарова (1972) среди зубочелюстных аномалий различают аномалии раз­вития зубов, челюстных костей и сочетанные аномалии.

Аномалии зубов могут формиро­ваться на всех этапах их развития от начала закладки зачатков зубов до полного их прорезывания и расположения в зубном ряду.

К аномалиям развития зубов от­носятся аномалии количества, формы, величины, положения, нарушение сроков прорезывания, структуры зубов.

К аномалиям количества зубов относятся адентия и сверхкомп­лектные зубы.

Адентия (гиподонтия) возникает в результате отсутствия зачатка зуба. Возможна адентия несколь­ких зубов (частичная) или всех зу­бов (полная). Наиболее часто встречается частичная адентия боковых резцов верхней челюсти и вторых премоляров.

Адентия приводит к задержке ро­ста и развития челюстных костей, деформации зубных рядов и нару­шению их смыкания. Наиболее выраженные аномалии формиру­ются при полной адентии.

Сверхкомплектные зубы (гиперодонтия) возникают при наличии лишних (сверхкомплектных) зуб­ных зачатков, нарушают процесс прорезывания комплектных зу­бов, что изменяет форму зубных рядов и вид их смыкания.

Расположение зачатка сверхком­плектного зуба между корнями центральных резцов приводит к формированию диастемы (щели между центральными резцами). Коронки сверхкомплектных зу­бов могут иметь аномальные фор­му и размер.

К аномалиям формы и величины зубов относится изменение фор­мы коронки. Это уродливые зубы, имеющие шиловидную, бочковидную или клиновидную фор­му, а также зубы Гетчинсона, Фурнье, Турнера, встречающиеся при определенных заболевани­ях. Аномалии формы зубов изме­няют форму и целость зубных ря­дов.

К аномальным по величине отно­сятся зубы, у которых мезиодистальные размеры больше (макродентия) или меньше (микродентия) нормальных.

При макродентии (гигантские зубы) размер зубов может быть на 4-5 мм больше по сравнению с нормальной величиной. При этом нарушена форма коронки зуба и наблюдается сращение корней резцов. Наличие гигантских зубов приводит к нарушению космети­ки, целости, формы зубных рядов и их смыкания, нарушению фун­кции жевания и речи.

Микродентия приводит к несоот­ветствию размера зубов и альвео­лярных отростков. Вследствие этого появляются тремы (щели между боковыми зубами), нару­шение соотношения зубных ря­дов и их смыкания.

Для более четкой и полной диа­гностики аномалий зубов, зубных рядов, челюстей и прикуса А.А. Аникиенко и Л.И. Камышева (1969) раз­работали основные положения, ко­торые легли в основу классификации зубочелюстных аномалий кафедры ортодонтии и детского протезирова­ния МГМСУ.

Классификация аномалий зубов и челю­стей кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1990)

Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение аномалий отдельных зубов, цвета, структуры твердых тканей зуба, количества (адентия, сверхкомплектные зубы)

Обилие классификаций затрудняет общение между врачами, мешает изучению литературы и использованию опыта различных ортодонтических клиник. Удобнее пользо­ваться классификацией Д.А. Калвелиса без учета некоторых подробностей, по существу относящихся к описанию клиник.

Клинико-морфологическая классификация зубочелюстных аномалий Калвелиса. Д.А. Калвелис считает, что в основу классификации должны быть положены морфологические изменения, касающиеся зубов, зубных рядов и всего прику­са в целом, с учетом этиологии и значения их отклонения для функции и эстетики.

I. Аномалии отдельных зубов

1.Аномалии числа зубов:

а)адентия - частичная и полная (гиподентия);

б)сверхкомплектные зубы (гипердонтия).

2.Аномалии величины и формы зубов:

а)гигантские зубы (чрезмерно большие);

б)шипообразные зубы;

в)уродливой формы;

г)зубы Гетчинсона, Фурнье, Турнера.

3.Аномалии структуры твердых тканей зубов: гипопла­зия зубных тканей, гиперплазия.

4.Нарушения процесса прорезывания зубов:

а)преждевременное прорезывание зубов вследствие:

1)болезни (рахит и другие тяжелые заболевания);

2)преждевременного удаления молочных зубов;

3) неправильного положения зачатка зуба (ретенция зубов и персистентные молочные зубы как ряды;

б)несоответствие ширины верхнего и нижнего зуб­ных рядов:

1)нарушение соотношений боковых зубов на обеих сторонах;

2) нарушение соотношений зубов на одной стороне (косой или перекрестный прикус);

в)нарушение функции дыхания.

3. Вертикальные аномалии:

а)глубокий прикус:

1)перекрывающий наводя­щий симптом);

4)сверхкомплектные зубы;

5)неправильного развития зуба (фолликулярные кисты);

б)запоздалое прорезывание зубов.

ІІ. Аномалии зубных рядов

1. Нарушение образования зубного ряда:

а)аномалийное положение отдельных зубов:

1) губно-щечное прорезывание;

2) небно-язычное прорезывание;

3) медиальное прорезывание;

4) дистальное прорезывание;

5) низкое положение (инфраокклюзия);

6) высокое положение (супраокклюзия);

7) поворот зуба вокруг продольной оси (тортоаномалия);

8) транспозиция;

9) тремы между зубами (диастемы);

10) тесное положение зубов (скученность);

б)дистопия верхних клыков.

2. Аномалии формы зубных рядов:

а)суженный зубной ряд;

б)седлообразно сдавленный зубной ряд;

в)V-образная форма зубного ряда;

г)четырехугольный зубной ряд;

д)асимметричный.

III. Аномалии прикуса

1. Сагиттальные аномалии:

а)прогнатия;

б)прогения;

1)ложная;

2)истинная.

2. Трансверзальные аномалии:

а)общесуженные зубные;

2)комбинированный с прогнатией (крышеобразный);

б)открытый прикус:

1)истинный (рахитический);

2)травматический (от сосания пальцев).

Порядок постановки диагноза и составления плана лечения .

На основании обобщения дан­ных обследования больных формируется диагноз и избира­ется план лечения.

Диагноз формируется в такой последовательности:

1. Аномалии прикуса: перекрестный, глубокий, откры­тый - со смещением нижней челюсти или без него (можно указать в скобках класс по Энглю) и, по возможности, эти­ология.

2. Дополнительные аномалии (сужение зубных рядов, неправильное положение зубов и др.).

3. Морфологические отклонения со стороны мягких тканей (языка, губ, щек, уздечек).

4. Дефекты зубов и зубных рядов, сопутствующие нару­шения и их этиология.

5. Нарушение функций (по возможности этиология и патогенез, в том числе вредные привычки).

6.Эстетические нарушения.

Аномалии отдельных зубов

Различают аномалии цвета, формы, размеров, структуры твердых тканей, числа и положения зубов.

Аномалии цвета зубов встречаются редко. Измененными в цвете бывают депульпированные зубы или зубы с некрозом пульпы. Этими проблемами занимаются стоматологи, которые владеют реставрациями в сочетании с отбеливанием зубов, эстетическим протезированием.

Аномалия числа зубов выражаются в увеличенном или уменьшенном количестве. В норме молочный прикус имеет 20 зубов, постоянный - 28-32. В настоящее время зубная система имеет тенденцию к редукции или, вернее, к дальнейшему совершенствованию и приспособлению к новым функциональным потребностям современного человека. В связи с этим наблюдается исчезновение верхнего боково­го резца, всех зубов мудрости - верхних и нижних, а неко­торые авторы говорят о редукции малых коренных.

Среди аномалий структуры твердых тканей зуба различа­ют гиперплазию и гипоплазию. Первая выражается в нали­чии на шейке зуба или на цементе корня резко ограничен­ного образования, покрытого эмалью. Эти так называемые эмалевые капли представляют собою гипертрофию денти­на, покрытого со всех сторон эмалью.

Гипоплазия проявляется обычно в симметричном распо­ложении дефектов зубной ткани не только на одноименных зубах (резцы и первые моляры), но и на одинаковых участках поверхности коронок. Обследование зубов с точки зрения их гистологической структуры имеет не только местное, но и общеклиническое значение, так как оно дает представление об общем состоянии всего организма. Так, гипоплазия свиде­тельствует о нарушении минерального обмена и декальцинации костного скелета в детском возрасте. Если гипоплазией поражены центральные резцы, то это дает право говорить о процессе декальцинации на первом году жизни ребенка. Если все зубы, за исключением зубов мудрости, носят следы гипоплазии, то это свидетельствует о продолжении процесса до более позднего возраста. К аномалиям структуры твердых тканей зуба относится также флюороз. Он является разновид­ностью форм гипопластического поражения зубов, вызван­ный чаще всего увеличением количества фтора в питьевой во­де. Эти аномалии не подлежат ортодонтическому лечению.

Переходные стадии редукции этих зубов выражаются в шипообразной форме боковых резцов и измененной мор­фологии зубов мудрости. Все это, конечно, является не па­тологией, а результатом филогенетического развития.

Особое внимание уделим рассмотрениюадентии и ретенции . Уменьшение числа зубов может быть также результатом патологических изменений зубного фолликула в челюсти,такую аномалию многие считают истинной адентией в отличие от ложной, то есть задержкой прорезывания или ретенцией. И ретенция, и адентия могут быть частичной или полной (последняя встречается редко). Ретенции подверга­ются обычно верхние клыки, вторые премоляры и зубы муд­рости. Ретенция молочных зубов является большой редкос­тью. При ретенции нескольких постоянных зубов иногда об­наруживаются у этих больных рудиментарные ключицы, не­зарастание родничка и черепных швов - эта аномалия носит название Disostosis cranialis . Чаще всего отсутствуют фолликулы боковых резцов верхней челюсти, затем - вторых и первых премоляров и зубов мудрости. При адентии постоянных зубов задерживается рассасывание корней молочных зубов и они долго сохраняются, оставаясь устойчи­выми. Удаляют эти зубы лишь по строгим показаниям.

Причинами адентии могут быть нарушение минерально­го обмена во внутриутробном периоде и после рождения ре­бенка вследствие заболеваний беременной матери и болез­ней раннего детского возраста, нарушение функции желез внутренней секреции (энцефалопатии), наследственность, нарушение развития эктодермы, остеомиелиты челюстей, ведущие к гибели зубных зачатков. Ретенция зубов, как и адентия, окончательно диагностируется по рентгенограм­мам. Ретенированные зубы могут быть полностью или в не­достаточной степени сформированы и располагаться с на­клоном в дистальную или мезиальную сторону.

Сверхкомплектные зубы чаще наблюдаются в постоян­ном прикусе, реже - в молочном; чаще на верхней (резцы, моляры, премоляры, клыки), чем на нижней (премоляры, резцы, клыки) челюсти. Сверхкомплектные зубы бывают нормально развиты или имеют аномалийную форму (шило­видные). Они могут стоять в зубной дуге или вне ее (вестибулярно, орально). Иногда они располагаются между верхними центральными резцами, нарушая правильное положение резцов и других зубов. При значитель­ном размере челюсти сверхкомплектный зуб может не вли­ять на форму зубной дуги; при небольшой челюсти возника­ют аномалии положения отдельных зубов.

Ретенированные сверхкомплектные зубы могут быть случайно обнаружены при рентгенологическом обследовании.

Этиология сверхкомплектных зубов пока не ясна и по этому вопросу существует много теорий.

Аномалии формы чаще всего касаются их жевательной или режущей поверхности. Эти аномалии встречаются в бо­ковых резцах и зубах мудрости. Верхние боковые резцы не­редко бывают шиловидной и другой неправильной формы.

Встречаются зубы с измененной величиной коронки - чрезмерно развитой или недоразвитой (макродентия и микродентия).

Макродентия, или гигантские зубы, возникает в результате слияния фолликулов двух зубов или фолликула комплектного и сверхкомплектного зуба, иногда в результа­те эндокринопатии. Известны случаи с боковыми резцами верхней челюсти, иногда клыками, премолярами и молярами.

Нарушения образования зубных рядов.

Нарушения в формировании зубных рядов сводятся к двум видам: неправиль­ному размещению отдельных зубов или групп зубов и к ано­малии формы зубных рядов, когда весь зубной ряд дефор­мирован и резко отличается от типичного вида.

Аномалийные положения отдельных зубов. Если смеще­ние отдельных зубов определять в трех взаимно перпенди­кулярных направлениях, то нетрудно выявить шесть основ­ных видов смещений - в горизонтальном (четыре) и в вер­тикальном (два). Кроме этих основных смеще­ний, зуб может находиться в повороте вокруг вертикальной оси (тортоаномалия). Еще наблюдается так называемая транспозиция, когда зубы меняются местами. И последняя аномалийная форма положения зубов - дистопия верхних клыков, которая по сути не является новой формой смеще­ния, однако выделить ее в отдельную группу целесообразно из чисто практических соображений, так как она относится к часто встречающимся аномалиям.

Губно-щечное прорезывание зубов, то есть зуб находится снаружи от зубного ряда, или небно-язычное, когда зуб рас­положен к нутри. Причиной, как правило, является недоста­ток места в зубном ряду или нарушения прорезывания. Вестибулярное расположение зуба обычно вызывает заметное нару­шение внешнего вида. Небное (язычное) прорезывание чаще всего бывает у резцов, клыков и премоляров.

При губно-щечном положении зубов функция особенно не нарушается, а главным образом преобладают эстетичес­кие нарушения. При небно-язычном положении, особенно верхних фронтальных зубов, нарушаются жевательные дви­жения нижней челюсти и травмируется язык.

Дети со сверхкомплектными зубами. Частота осмотра стоматологом один раз в год, ортодонтом - один раз в год. акушером-гинекологом - еженедельно до 1 мес, пе­диатром,ортодонтом - еженедельно до 2 мес, 3 раза в год до 14 лет.

Основное внимание следует обращать на наличие прорезав­шихся сверхкомплектных зубов неправильной формы или функциональные нарушения в зубочелюстной области.

Основные пути оздоровления: удаление прорезавшихся сверх­комплектных зубов, имеющих неправильную форму. В возрасте от 11 до 14 лет решение вопроса о сохранении сверхкомплек­тного зуба, расположенного в зубной дуге и имеющего пра­вильную форму коронки и удаление комплектного зуба, рас­положенного вне зубной дуги. Удаление сверхкомплектных ретенированных зубов при их поверхностном расположении. Изменение расположения ретенированного сверхкомплектного зуба путем перемещения комплектных зубов с помощью ор­тодонтических аппаратов и удаление зуба после его прорезы­вания. Райцтерапия.

Дети с нарушенной формой центральных резцов, наличием слившихся зубов комп­лектных и сверхкомплектных, с большими эмалевыми каплями. Осмотр стоматологом (один раз в год) и ортодонтом.

Основное внимание следует обращать на нарушение вели­чины и формы чаще верхних центральных зубов (гигантские зубы, зубы с наличием бугров, эмалевых капель, слившиеся со сверхкомплектными), расположение зубов.

Принесращении твердого и мягкого неба широко распространены аномалии отдельных зубов .

При изолированном несращении твердого и мягкого неба (частичном и полном) осмотр стоматоло­гом-хирургом (один раз в год до операции и один раз в 6 мес в 2 лет после нее), ортодонтом (с 2,5 лет до 12 лет), стоматологом-терапевтом (один раз в б мес), оториноларинго­логом (один раз в 6 мес), логопедом.

При полном несращении верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (одно-и двустороннем) частота осмотра стома­тологом-хирургом до и после операции один раз в 6 мес, ортодонтом - 2 раза в год до передачи в поликлинику для взрослых, стоматологом-терапевтом - один раз в б мес, оториноларинголом - один раз в 6 мес, логопедом - с 8 мес До 7 лет - один раз в год, после операции систематически до полной постановки речи, педиатром - один раз в 6 мес, ортопедом - один раз в год.

Основное внимание следует обращать на:

1) прикус, при двусторонней расщелине - на размеры и положение резцовой кости;

2) состояние носоглотки;

3) рост базисов челюстей, степень недоразвития верхней челюсти в сагиттальном, трансверсальном и вертикаль­ном направлениях;

4) врожденное отсутствие зачатков отдельных зубов на вер­хней челюсти (бокового резца в области несращения, вторых премоляров, третьих моляров), аномалии положе­ния передних и боковых зубов, степень кариозного раз­рушения зубов, смещения отдельных зубов в сторону дефекта, количество сверхкомплектных зубов в области дефекта альвеолярного отростка, укорочение уздечки языка, нарушение осанки.

Основные пути оздоровления:

Ортодонтическое лечение в возрасте от рождения до 3 мес (исправление формы верхней челюсти, пластика укороченной уздечки языка до 3 мес, пла­стика верхней губы в 3-4 мес, велопластика верхней челюсти в 2 мес). Ортодонтическое лечение по методу Мак-Нила - стимулирование роста верхней челюсти по краям несращения до 6 лет. Второй этап операции по Швекендику - пластика неба в шестилетнем возрасте. Ортодонтическое лечение, зубочелюстное протезирование до передачи больного в поликлинику для взрослых (особенно в препубертатном периоде). Удаление сверх­комплектных зубов и отдельных постоянных по ортодонтическим показаниям. Логопед совместно со специалистом лечебной физкультуры и педиатром тренирует внешнее дыхание и ставит ротовой выдох до 4,5-5 лет, а затем ставит произношение отдельных звуков речи. Систематическая санация полости рта, зева, носоглотки до пластики неба. Нормализация осанки. Лечение у хирурга-стоматолога при чрезмерном росте нижней челюсти.

Наблюдение и лечение проводят до передачи больного в поликлинику для взрослых (косметическая коррекция губы и кожно-хрящевого отдела носа в 16-18 лет).

Аномалия развития отдельных зубов - очень распространена патология, которая вызывает целый ряд проблем. По данным литературы, такая патология встречается в 12-22 % случаев среди всех зубо-челюстных аномалий и деформаций.

Аномалии развития отдельных зубов встречаются в следующих классификациях:

Классификация некариозных поражений зубов (Stewart, Prescott, 1976):

1. Аномалии количества зубов:

а) гипердонтия ;

б) гиподонтия .

2. Аномалии размеров зубов:

а) микродентия или макродентия;

б) слияние;

в) срастание.

3. Аномалии формы зубов.

4. Аномалии структуры эмали:

а) несовершенный амелогенез ;

б) гипоплазия эмали, связанная с действием внешних факторов;

в) местная гипоплазия эмали;

г) гипокальцификация эмали.

5. Аномалии структуры дентина:

а) несовершенный дентиногенез;

б) дисплазия дентина;

6. в) региональная одонтодисплазия . Аномалии структуры цемента.

7. Аномалии цвета зубов.

Классификация некариозных поражений твердых тканей зубов (Т. Ф. Виноградова, 1978):

1. Аномалии, обусловленные действием внешних факторов:

а) системная гипоплазия эмали;

б) аплазия эмали молочных зубов недоношеных детей;

в) местная гипоплазия эмали в результате травмы;

г) флюороз;

д) "тетрациклиновые зубы".

2. Аномалии, которые передаются наследственно и обусловленные несовершенством строения твердых тканей зуба:

а) несовершенный амелогенез ;

б) несовершенный дентиногенез;

в) синдром Стейнтона - Капдепона.

3. Аномалии количества, величины и формы зубов, генетически обусловлены наследственностью:

Тип - аутосомно-доминантный.

4. Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, которые возникают в результате системной патологии в организме ребенка:

а) зубы Гетчинсона при наследственном сифилисе;

б) " янтарные " зубы при несовершенном остеогенезе;

в) серо-синие и коричневые зубы при гемолитическом синдроме.

Аномалии цвета зубов

Цвет зуба зависит главным образом от цвета эмали, и именно эмаль является той тканью, что его передает в норме. Цвет зубов у разных людей очень многообразен, поскольку является наследственным признаком. Об этом свидетельствует та гама оттенков искусственных зубов, на которую мы ориентируемся при изготовлении зубных протезов.

Бывают случаи наследственной передачи такого цвета зубов, как голубой и розовый цвет эмали, у однояйцевых близнецов.

Нужно дифференцировать цвет зубов прирожденный и приобретенный. Последний может быть предопределенный импрегнацией твердых тканей зуба любым красящим раствором. Да, при пломбировании корневых каналов резорцин-формалиновой пастой зуб в последующем приобретает розовый цвет (рис. 7.1), а при серебрении - темно-серого. Встречается изменение цвета твердых тканей зубов в результате употребления лекарственных веществ, например тетрациклину (от лимонного к темно-коричневому). В настоящее время этот препарат в фармакопее не применяют, но могут появиться и другие. Лишь правильно собранный анамнез сможет помочь провести дифференциальную диагностику. Цвет зубов изменяется в результате не только эндогенного, но и экзогенного действия: курение, употребление пищевых красителей, влияния свинца на промышленных предприятиях. Эти изменения цвета главным образом поверхностны - в виде налета.

Лечение заключается в:

1 перепломбировании каналов и зуба, а затем отбеливании химическими растворами

2 отбеливание интактных зубов ультрафиолетовым лучом (кварцем ).

Чаще всего применяют ортопедическое лечение, то есть зубное протезирование.

Аномалии структуры твердых тканей зуба

Ткани зуба имеют разное происхождение: э ктодермальные (эмаль) и мезодермальные (дентин, пульпа, цемент).

Процесс развития зубов состоит из следующих этапов:

1 закладка зуба;

2 формирование коронковой части зуба;

3 потеря минеральных компонентов эмали;

3 формирование и потеря минеральных компонентов дентина корней;

4 прорезывания зуба;

5 формирование дентина и цемента корня;

6 резорбция корня (для временных зубов);

7 конечное формирование эмали под действием слюны.

Все перечисленные процессы происходят при участии систем жизнеобеспечения, которые поддерживаются пульпой зуба, периодонтом и слюной.

Аномалии строения и развития зуба могут быть результатом наследственных и приобретенных пороков строения первичной ткани (эктодермы и мезодермы), из которых формируются эмаль, дентин, цемент, а также могут возникать в результате нарушения механизма формирования эмали и дентина коронки зуба, дентина и цемента корня, механизма прорезываия зуба и резорбции корней, механизма дозревания зуба после прорезывания . Кроме того, аномалии строения и пороки развития зуба могут возникать и развиваться как закономерности патогенеза системной патологии -наследственной, прирожденной и приобретенной (рис.7.2).

Аномалии строения и развития зубов можно классифицировать за Т. Ф. Виноградовой, 1987.

Аномалии строения тканей зуба, которые передаются наследственно, обусловленные несовершенством строения тканей, которые образуют эмаль и дентин (возникновение наследственных болезней и синдромов обусловлено, как правило, наследственно закрепленными изменениями генетического кода, так называемыми мутациями). Последние могут быть как вызванные факторами внешней среды (ионизирующее излучение и др.), так и возникающими под воздействием внутренних условий в клетке или в организме в целом):

- синдром Стейнтона - Капдепона (наследственное нарушение строения эмали и дентина; тип наследования аутосомно-доминантный);

- несовершенный амелогенез гипопластического типа;

- наследование рецессивно, сцеплено с Y-хромосомой , и аутосомно-доминантное;

- несовершенный дентиногенез гипопластического типа, наследования рецессивное.

Аномалии количества, величины и формы зубов обусловлены наследственной передачей. Тип подражания изолированной патологии аутосомно-доминантный.

Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, которые возникают как закономерности патогенеза системной патологии в организме ребенка - наследственной, прирожденной и приобретенной: " янтарные " зубы при несовершенном амелогенезы ; зубы Гетчинсона при врожденном сифилисе; серые, серо-синие, коричневые зубы при гемолитическом синдроме и гемолитических желтухах разных э тиологий : адентия, гиподентия и шиповидные зубы при эктодермальной дисплазии, микродентия при гипофизарном нанизме (рис. 7.3).

Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, которые обусловлены влиянием внешних факторов:

- флюороз;

- "тетрациклиновые" зубы;

- системная неспецифическая гипоплазия тканей временных и постоянных зубов;

- частичная или полная аплазия эмали временных зубов у детей, рожденных недоношенными , и др.;

- очаговая гипоплазия, которая обусловлена травмой, " обветриванием" эмали (при дыхании ртом);

- воспалительные процессы;

- опухоли, кисты и др.

Рис. 7.1. Розовая расцветка 11 зуба обусловлена

пломбированием корневых каналов резорцин-

формалиновой пастой.

Рис. 7.2. Аплазия эмали 37зуба.

Рис. 7.3. Несовершенный амело- и дентиногенез, открытый прикус, сужение верхней челюсти.

Гиперплазия проявляется в наличии на шейке или цементе корня резко ограниченного образования, которое покрыто эмалью (так называемые эмалевые капли). Гипоплазия характеризуется симметричным расположениям дефектов зубной ткани не только на одноименных зубах, но и на одинаковых участках поверхности коронок. Гипоплазия свидетельствует о нарушении минерального обмена и дискальцинацию костного скелета в детском возрасте. Поражение гипоплазией центральных резцов дает право говорить о процессе дискальцинации на первом году жизни ребенка, а если всех зубов - о продолжении процесса к более позднему возрасту.

Флюороз является разновидностью форм гипопластического поражения зубов, обусловленных содержанием фтора в питьевой воде (свыше 1,2 мг на литр). При этом возникает декальцинация эмали, которая проявляется в образовании пятен. Флюороз отличается от кариеса тем, что флюорозное пятно светлее от кариозного.

Локализуются флюорозные пятна преимущественно на жевательных холмиках, а кариозные - в фиссурах и на аппроксимальных поверхностях.

Флюорозные пятна располагаются симметрично. Новик И. О. различает 3 степени поражения зубов пятнистой эмалью (флюорозом):

- бумажно-белые и слегка пигментированы мелкие пятна эмали (легкая форма фтористой интоксикации);

- пятнистость занимает больше половины поверхности коронки (умеренная степень интоксикации);

- пятнистость поражает весь зуб и совмещается с эрозиями эмали. Чаще всего при этом повреждаются все зубы (тяжелая форма фтористоготоксикоза , которая часто совмещается с другими патологическими факторами - рахит, детская тетания, туберкулез и другие инфекционные заболевания).

Аномалии формы зубов

Причиной аномалий формы зубов чаще всего бывает патология развития их зачатков. Различают аномалии формы коронковых частей зубов и корней.

Аномалии формы коронок может касаться как морфологических особенностей жевательной и режущей поверхности зубов, так и величины коронки.

К ним относятся:

- шиловидныезубы,зубыГетчинсона, уродливые зубы - неопределенной формы, например: "зуб в зубе" (dens in dentis);

- микродентия ;

- макродентия (то есть большие или гигантские зубы);

При проведенные совершенной дифференциальной диагностики необходимо определить количество зубов. Как правило , аномальной (шиловидной) формы бывают понадкомплектные зубы. Но бывают случаи, когда комплектные резцы имеют шиповидную форму. Это касается главным образом верхних боковых и нижних резцов. Встречаются формы атипизма и центральные верхние резцы.

Лечение вышеприведенной патологии проводится ортопедическими методами, возобновлением правильной анатомической формы зубов с помощью косметических коронок или терапевтическими - с помощью реставраций композиционными материалами.

Особенную аномалию развития зубов представляют так называемые зубы, которые злились или срослись (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Слитые зубы.

Первые упоминания о зубах, которые злились, встречаются в "Руководстве к лечению зубных болезней", которое переведено на русский язык под редакцией профессора Грубое и выдано в 1898 году в Харькове. Раздел об аномалиях зубов написан известным профессором из Мюнхена Стренфилдом.

A. Sternfild различает:

- зубы, которые срослись;

- зубы, которые злились;

- двойные зубы.

Как отмечает автор, срастание касается только корней зубов, когда цемент образует общую оболочку вокруг корней двух соседних зубов. Под слиянием следует понимать органическое сочетание дентина двух соседних зубов. Слияние может распространяться на оба зубы в целом или на коронки. В образовании двойных зубов автор предусматривает наличие понадкомплектных зачатков (внутри одного зубного мешочка развивается не один, а два зачатка, который потом сливается полностью или частично).

Wedl считает, что двойные зубы образуются в результате того, что вместо одного обычного зубного зачатка образуется два. А разница в срастании и слиянии оказывается в том, что при срастании сочетания происходит с помощью цемента по окончании процесса образования зубов, а при слиянии - во время образования соседних зубов. Как отмечает автор, срастанию подлежат только коренные зубов с помощью цемента. При слиянии зубов, отмечает A. Sternfild, дентинная масса одного зуба переходит в дентинную массу другого. Поверх такой дентинной массы в участке корневой части образуется общая цементная капсула, а в коронковой части - общая эмалевая оболочка. Граница слияния обозначена более или менее выраженной бороздой. Слияние может состояться по всей длине зубов и называться полным. При частичном слиянии сливаются или коренные, или коронки. Полость пульпы зубов, которые злились, может быть общей (единственной), раздельной и расщипленной (то есть раздвоенной возле корневой или коронковой части). Таким чино м, слияние пульповых полостей не является главным характерным признаком слияния зубов.

В литературе даны о слиянии комплектных зубов со сверхкомплектными. Некоторые авторы это отрицают , что свидетельствует о разногласии мыслей.

Зубами, которые злились, могут быть как постоянные, так и молочные зубы. Слиянию подлежит в основном фронтальная группа зубов, а именно: постоянные центральные и боковые резцы со сверхкомплектными зубами, молочные боковые резцы с молочными клыками (чаще зубами, которые злились, являются молочные комплектные зубы). Вот почему в молочном периоде прикуса зубы, которые злились, не нарушают формирования зубных рядов и прикуса. Молочные зубы, которые злились, из временами удаляют, если они задерживаются в зубном ряду. И главнее всего в таком случае - своевременное их удаление!

До недавнего времени постоянные зубы, которые злились, как правило, удаляли. Но такое решение вопроса нецелесообразно. Самым рациональным в эстетичном отношении вариантом ортодонтического лечения зубных дуг является сохраненность фронтальных зубов, включая и клыки (так называемой "эстетичной шестерки"), поскольку им нет подобных в зубном ряду.

На основании клинических, рентгенологически и гистологически исследований С. И. Дорошенко (1991) выделяет четыре типа слияния зубов:

1 тип - наслоение или наращивание на комплектный зуб понадкомплектной части в виде шипов или холмиков;

2 тип - слияние лишь коронковой части зубов;

3 тип - слияние корней зубов;

4 тип - слияние зубов по всей длине.

Автором предложен оригинальный метод лечения данной аномалии зубов, который заключается в ге-мисекции менее полноценной части зуба и предоставлении части, которая осталась, необходимой формы комплектного зуба.

Разработаны разные способы гемисекции , в зависимости от характера слияния, его длины, возраста больного и ортодонтичного лечения для закрытия образованных диастем и трем:

1) способ лечения зубов, которые злились, при отдельных полостях пульпы;

2) способ лечения зубов, которые злились, при единственной полости пульпы;

3) более бережливый способ лечения зубов, которые злились , с помощью уступоподобной гемисекции ;

4) способ ортопедического лечения зубов, которые злились.

Аномалии количества зубов

Нормальным количеством зубов у человека считают 32 зубы в постоянном и 20 зубов в молочном периоде.

Адентия или отсутствие зубов (рис. 7.5)

Рис. 7.5. Множественная адентия (пациенту 17 лет).

Различают адентию:

1) первичную (то есть врожденно отсутствие зачатков);

2) вторичную - приобретенную (отсутствие зачатков в результате их разрушения в результате температурного влияния или радиационного влияния, травмы. Но вторичную адентию, связанную с удалением зубов, относить сюда нецелесообразно.

Кроме того, различают адентию:

1) частичную, когда отсутствуют отдельные зубы (от 1 до 3);

2) численную (от 4 и больше);

3) полную.

Полное отсутствие зубов - явление достаточно редкое. В нашей клинике за последние 20 лет встретилось лишь 3 таких случаи (в двух из них было по одному ретенированном зубе).

Частичная адентия встречается очень часто. Это явление, как отмечает Калвелис Д. А. (1964), объясняется физиологичной редукцией количества зубов. На пути редукции находятся боковые верхние резцы и зубы мудрости - от изменения формы (шиловидные) к полному их исчезновению. Легкой формой частичной адентии считают отсутствие одного из боковых верхних резцов. Уже при отсутствии двух боковых резцов эстетичный дефект становится более заметным. Если отсутствие боковых резцов вызывает появление расстояния между зубами, то численная адентия - дефекты зубных рядов со следующей деформацией окклюзионных взаимоотношений, а также прикусу в целом -требует сложных специальных вмешательств. Потому рассматривать численное врожденное отсутствие зубов как явление филогенетической редукции невозможно. В этих случаях следует говорить об общем системном заболевании - так называемом синдроме э ктодермальной дисплазии.

Отсутствие зубов мудрости особенных осложнений со стороны зубочелюстного аппарата не вызывает. Но наличие их на одной из челюстей может привести к рецидивам или осложнению зубочелюстных аномалий (в соответствующих случаях) при их прорезывании . Учитывая вышеупомянутое, некоторые авторы считают целесообразным своевременно удалять зачатки зубов мудрости.

Целью лечения при разных случаях адентии должно быть возобновление целостности зубного ряда и получения при этом позитивного косметического эффекта. Другими словами - обеспечить функциональную и косметическую полноценность зубочелюстного аппарата.

Методы лечения при адентиях:

1. Ортопедический (протетичный ).

2. Комбинированный вкомплексеиз ортодонтическим (аппаратурным) и хирургическим методами.

Чисто ортопедический метод, возобновление дефектов зубных рядов съемными и несъемными зубными протезами является не совсем полноценным. Надлежит отдать преимущество комбинированному, то есть комплексному лечению.

Прежде всего нужная предыдущая подготовка полости рта к протезированию:

- э ндодонтическая подготовка, которая заключается в депульпации стойких временных зубов при условии отсутствия резорбции корней. Это позволяет своевременно ликвидировать нежелательные болезни пульпы как резорбционного органа и тем самым продлить пребывание временных зубов в зубном ряду, что особенно важно при многочисленной адентии постоянных зубов. Такие зубы, как показали исследования сотрудников нашей кафедры, можно использовать под опору зубных протезов более рациональной конструкции;

- ортодонтическая подготовка заключается в правильном расположении зубов в зубном ряду с помощью ортодонтеческих аппаратов.

При отсутствии боковых зубов (одного или двух) появляются диастемы или тремы. Клыки смещаются на место боковых резцов. Предыдущая подготовка заключается в аппаратурном перемещении клыков - дистально, центральных резцов - медиальный (то есть сводка диастем) с целью создания места для искусственных боковых резцов. Ортодонтичные аппараты для перемещения зубов можно использовать как съемные, так и несъемные. Нередко промежутки в зубном ряду при адентии латеральных резцов, напротив , закрывают путем перемещения на их место клыков. В таких случаях с эстетичной целью реставрируют клыки по форме отсутствующих зубов композитами или покрывают эстетичными коронками (пластмассовыми, комбинированными). Большие дефекты компенсируют съемными протезами.

Хирургическая подготовка особенно важна при численной и полной адентии и заключается в транспозиции зубов или их вживления. Численную и частичную адентию относят к эктодермальной патологии. При численной и полной адентии есть отклонение и со стороны других органов. Да, у лиц с адентией недоразвитый волосяной покров (пушок, или вообще отсутствует), меньшее количество потовых желез или они полностью отсутствуют. В связи с этим появляется выраженная сухость кожных покровов (шероховатость, трещины и т.д.). Нарушается тепловой и водный обмен в организме, который приводит к осложнениям, особенно в жаркий период года и при физических нагрузках. Перегрел организму может вызывать шок и более тяжелые последствия.

При адентиях отмечают неполноценность не только зубной ткани, но и костной. Ослаблена или отсутствует такая важная биологическая стимуляция роста, как прорезывание зубов. В итоге альвеолярные отростки недоразвиты. Применение съемных протезов, особенно нерациональной конструкции, осложняет обстоятельства, и атрофия костной ткани прогрессирует. Альвеолярные отростки не приспособлены к подобному способу передачи жевательной нагрузки. Попытки широкого применения вживления пока еще безрезультатны, что связано с неполноценностью костной ткани. Будущее, очевидно, остается за пересадкой зачатков и поиском новых методов лечения.

Имеют место сообщения об успешном проведении пересадки зачатков зубов, которую провел Г. Ю. Драновский из г. Махачкалы (Дагестан). Пересадку зачатков (алотрансплантацию ) провел в эксперименте на 331 собаке (щенках и взрослых животных), а затем на больных (в 14-ти из них был позитивный результат).

Методика заключалась в том, что у донора (cadaver "а) брали зачатки и консервировали их; был создан так называемый "банк".

Потом вживляли эти зачатки в кость реципиенту. Пересадку зачатков можно проводить:

1) внутриротовым способом (он имеет свои недостатки, под проводниковой анестезией, инфицирование раны, более длительный срок заживления);

2) внеротовым способом (под общей анестезией , но быстрее, лишь остается шрам на лице , что невыгодно с косметической точки зрения, особенно у девушек).

Операция заключается в следующем: отслаивают трапециеподибной формы слизисто-надкостничный лоскут, обнажают костную ткань. Потом готовят в кости соответствующее ложе для аллотрансплантанта, то есть зачатков; рану зашивают.

Сверхкомплектные зубы ( гиперодонтия )

В определенный мировой период (эоценовый) зубной ряд большого количества млекопитающих, в том числе и предка человека, состоял из 44-х зубов. Появление у человека в постоянном периоде прикуса сверх 32-х зубов, как отмечают A. Sternfeld (1898), Д. А. Калвелис (1964), следует рассматривать как очевидное возвращение к прошлому (то есть явление атавизма). Причем сверхкомплектные зубы появляются главным образом в тех местах, где раньше у млекопитающих их было большое количество. Действительно, достаточно часто мы встречаем увеличение количества зубов в участке резцов и премолярыв (третьи резцы, третьи или даже четверти премоляры ) (рис. 7.6).

Таким образом, об увеличении числа зубов можно говорить в тех случаях, когда в молочном прикусе находится свыше 20 зубов, а в постоянном - свыше 32 зубы:

Busch различает 3 вида сверхкомплектных зубов:

1) шиловидные с конической коронкой и таким же корнем;

2) бугристые зубы с бугристой коронкой и ворон коподобным западанием ее поверхности (их еще называют премоляроподобными зубами);

3) сверхкомплектные зубы, за своей формой похожие с комплектными.

Kollman различает 2 вида сверхкомплектных образований зубов:

- сверхкомплектные зубы появляются одновременно с постоянными;

- зубы развиваются медленно друг за другом. Автор объясняет это явление тем, что отпочкование " лишних" зачатков ("эмалевых отростков") от зубной пластины может происходить как по горизонтали, так и по вертикали.

Рис. 7.6. Сверхкомплектный зуб шиповидной формы.

Сверхкомплектные зубы не только нарушают правильность построения зубных резцов, но могут нарушить и процесс прорезывания зубов. Прорезывания сверхкомплектных зубов связано с чрезвычайным ростом челюстей, что, в свою очередь, может обусловить возникновение зубочелюстной деформации. Чаще всего сверхкомплектные зубы прорезываются между центральными резцами или на их месте.

Лечение заключается в том, что такие зубы, как правило , удаляют. Но иногда сверхкомплектные зубы, которые по форме напоминают комплектные, хранят, а поврежденные и неправильно расположены комплектные удаляют. После удаления сверхкомплектных зубов часто бывает нужное ортодонтическое (аппаратурное) лечение с целью правильного расположения зубов.

Аномалии прорезывания зубов

Ретенированы зубы

Задержку прорезывания зубов называют ретенциею . Встречается ретенция как постоянных, так и молочных зубов. Но молочные зубы ретенированными бывают очень редко. Чаще ретенированными бывают постоянные зубы, как правило, в следующем расположении: клыки, второй премоляр, зубы мудрости, центральные резцы, боковые резцы. Клыки задерживаются в результате недостаточного роста челюсти; второй премоляр задерживается часто в силу того, что удален преждевременно второй временный моляр; тогда постоянный первый премоляр смещается медиальный к первому моляру.

Ретенированные зубы могут вызывать неправильное положение соседних зубов, их наклон и образование расстояния между зубами. Причиной ретенции считают общее заболевание желез внутренней секреции, возможна генетическая обусловленность процесса. На сегодня причинами ретенции зубов считают раннее удаление молочных зубов, недостаточность жевания, не использования твердой еды - сухари, непере-трении морковь, яблоки и другое.

Ретенция может быть частичная (отсутствие одного или нескольких зубов) и полная - (когда отсутствуют все зубы). При ретенции постоянных зубов иногда на рентгенограмме оказываются рудиментарные ключицы , незарастание темечка и черепных швов - эта аномалия получила название за авторами - синдром Андорсона - Пеккера). Мы наблюдали полную ретенцию зубов у больной 15 лет с гипофизарным нанизмом, обусловленным нарушением функции передней частицы гипофиза. Больная карликового роста (непропорциональный карлик), недоразвитые конечности, остеохондроз суставов и другое. На верхней челюсти нет ни одного зуба, а на нижний прорезывается один из резцов с большим наклоном к альвеолярному отростку. На обзорной рентгенограмме в более толстые кости есть почти все зачатки зубов уродливой формы. Коронки зубов на стадии минерализации. Коронки зубов будто "изъедены", с участками резорбции в виде лака, которые напоминают талый снег. Альвеолярные гребни округлой широкой формы, неба деформировано.

Кроме того, причиной ретенции могут быть: искривление верхушек корней; травма; кисты; несоответствие величин коронок и челюстей.

Диагностируют ретенцию по рентгенограммам. Ретенированные зубы могут быть сформированными полностью или несформированными и располагаться с разной мерой наклона.

Ф. Я. Хорошилкина с соавторами ( 1977, 1982) предложила разделить нарушение прорезывания отдельных зубов на 3 степени ретенции :

1степень - называется идиопатической (условной) ретенцию зубов и характеризуется медленным развитием зубного зачатка сравнительно с симметричным;

2степень - ретенция зубов обусловленная наклоном их продольных осей по отношению к зубу, который стоит впереди, на 15°, недостатком места, недоразвитием зубных дуг и т.п.

3степень - стойка ретенция , характеризуется закладкой зуба не в направлении его проризування .

В. П. Неспрядько (1985) выделяет 3 клинических формы патологии прорезывания :

1) временная ретенция

2) наполовину ретенция

3) стойка ретенция постоянных зубов.

Основным критерием этого деления были сроки прорезывания постоянных зубов, степень формирования их корней, а также механизм прорезывания постоянных зубов, которые задержались раньше.

Выбор метода лечения зависит от степени и вида ретенции . Зубы, которые стоят прямо после удаления понадкомплектных и молочных зубов, декортикации костной ткани, могут быть "поставленные" в зубной ряд. Если вывести зуб не удается, то при наличии места в зубном ряду можно сделать трансплантацию, но такой зуб не долговечен. Оригинальную методику лечения ретенированных зубов предложил В. П. Неспрядько. Суть метода заключается в следующем: под проводниковой анестезией проводят угловой (трапециеподобный ) разрез мягких тканей к кости и отслаивают слизисто-надкистный лоскут. С помощью бора или долота снимают слой кости и обнажают коронку ретенированого зуба. Коронку обнажают к экватору и тонким бором удаляют костную ткань, которая прилегала к нему. К обнаженной части коронки ретенированого зуба подбирают продленную металлическую коронку (из ранее заготовленных), которая должна одеваться на зуб без лишних усилий, но прилегать к нему достаточно плотно и выступать над гребенем альвеолярного отростка не менее чем на 5- 6 мм Если ретенированный зуб направлен в сторону противоположного ряда, желательно, чтобы продленная коронка сталкивалась с антагонистами небной поверхностью по типа наклонной плоскости. При необходимости коррекции положения ретенированого зуба к коронке припаивают крючки и изготовляют необходимый ортодонтический аппарат. Автор считает, что продленная коронка способствует передаче на ретенований зуб функционального давления, который является найсельнейшим стимулятором прорезывания . Существуют и другие хирургические методы лечения ретенции зубов: декортикация , обнажение коронковой части зуба со следующим тампонированием; декортикация - освобождение от костной ткани коронковой части ретенированого зуба, набрасывания металлической петли (лигатуры) вокруг анатомической шейки со следующим выведением свободного конца лигатуры в полость рта. Но существенным их недостатком является то, что все они слишком травматические и вызывают осложнение: инфицирование раны, разрыл петли (требует повторного вмешательства), потеря кистковой ткани, развитие рубцовой ткани слизевой оболочки и кости.

В последние годы получили широкое распространение более бережливые методы лечения при ретенции . Так І. Е. Андросова (1977) с целью стимуляции прореизывания зубов предложила применять хонсурид . В. В. Галенко (1986) - импульсную электростимуляцию и э лектрофорез с адреналином в участке зубов, которые не прорезались.

Позитивных результатов при лечении ретенованих зубов получили с применением новых методов лечения, предложенных сотрудниками кафедры ортодонтии и пропедевтики ортопедической стоматологии НМУ (вибрационное влияние с применением ультрафонофореза лидази из хосуридом , вакуум-терапия).

Следует остановиться и на таком важном вопросе. Когда следует удалять ретенированный зуб и удалять ли его вообще, если нет никакой надежды на проризування ? В этом отношении интересной является публикация англичан (Тгасеу С, Lee R.T. 1985), которые наглядно показали, что ретенированные зубы могут быть "агрессивными" , то есть вызывать деструкцию корней соседних зубов, иногда с затягиванием пульпы.

Существенным вопросом является наличие места в зубном ряду для прорезываниня ретенированного зуба. При этом важное значение имеет комплексное лечение , которое включает аппаратурное лечение, методы стимуляции и удаления зубов за показаниями.

Различают преждевременное прорезувания зубов и задержано (то есть ретенцию ).

Специалисты наблюдали случаи наличия временных зубов, которые прорезались в новорожденных. В этих случаях, как правило, зубы удаляются, чтобы обеспечить нормальное выкармливание ребенка.

Прорезывания зубов является одним из морфофизиологических признаков развития организма. У детей с высшими показателями физического развития отмечается больше преждевременное прорезывания зубов. Установлено, что большинство зубов прорезываются у девочек раньше, чем у мальчиков.

Таким образом, на процесс прорезывания зубов влияет ряд многообразных факторов: местных и общих, эндогенных и экзогенных.

Особенное место занимает ретенция зубов в результате неправильной их закладки (атипичное положение). В литературе описаны случаи прорезывания зубов в полость носа, гайморовую пазуху и даже в глазницу (А. И. Марченко, в 1962 г.).

В клинической практике встречаются самые разнообразные аномалийные формы зубных рядов: сужение зубных рядов (остроугольная, седловидная, V-образная, трапециевидная, общесуженная и другие формы), расширение зубных рядов, удлинение зубных рядов, укорочение зубных рядов, зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение. Измененные формы зубных рядов, как правило, наблюдаются при различных аномалиях прикуса. Поэтому о различных причинах развития той или иной формы зубных рядов мы поговорим в соответствующих разделах. В настоящем разделе целесообразно изложить вариации формы зубных рядов постоянного прикуса.

Жевательный аппарат прошел длительный эволюционный путь развития от хрящевых рыб до человека. Эволюционное развитие жевательного аппарата, пройдя борьбу противоречий дифференциации и редукции, достигло наибольшего совершенства у приматов. Если на длительном этапе развития позвоночных от хрящевых рыб до гоминид как бы на первый план выступает дифференциация жевательного аппарата, то в истории развития гоминид, а также в истории самого человека на первый план выступает редукция жевательного аппарата.

У гоминид имели место большой клык и диастсма. Редукция клыка, вероятно, связана с утратой последним функции защиты и нападения и перехода этой функции к руке. При этом передний отдел зубной системы значительно сократился. Следовательно, вначале уменьшаются размеры резцов и клыков. Далее наступает очередь редукции жевательных зубов, при этом роль ключевого зуба переходит от второго моляра к первому. Параллельно идет редукция премоляров. Этот процесс заметен уже у синантропа. У неандертальца уже резко выражены признаки редукции всех зубов.

Дальнейшая редукция зубов характеризуется увеличением случаев врожденного отсутствия третьих моляров, уменьшением зубов, усилением степени редукции бугорков. В последние тысячелетия усилилась редукция верхнего латерального резца (резкое уменьшение размеров вплоть до полного его отсутствия).

Одной из причин усиливающегося процесса редукции Ф.Вайденрайх считает общие изменения черепа, связанные с эволюцией мозга.

В настоящее время считается, что изменение структуры пищи, все более развивающаяся "ленность" жевательного аппарата являются одной из самых главных причин редукции как зубов, так и, особенно, альвеолярных отростков.

Среди причин, вызвавших более позднюю волну изменений в зубочелюстной системе человека, следует отметить быстрое распространение кариеса. Имеются исследования, утверждающие, что кариес чаще поражает людей с крупными размерами зубов и индивидуумов, имеющих более дифференцированную структуру зубов (Л.МЛомиашвили, 1993). Вероятно, быстрое уменьшение размеров и упрощение структуры зубов человека можно считать защитной реакцией по отношению к кариесу (А.А.Зу6ов, 1968).

Процессы дифференциации под действием усложняющейся функции привели к развитию у человека самого сложного жевательного аппарата (инконгруентный височно-нижнечелюстной сустав, развитый суставный бугорок, окклюзионные кривые, высоко дифференцированные жевательные поверхности зубов). В то же время взаимодействие процессов дифференциации и редукции привело человека к обладанию самым уязвимым жевательным аппаратом.

В литературе достаточно подробно изложено строение зубных рядов в норме. Не менее полно представлены основные патологические состояния. Однако, сложное переплетение внутренних и внешних факторов, определяющих развитие жевательного аппарата, приводит к формированию переходных вариантов, которые невозможно отнести к норме и которые, достигая определенной степени, необходимо определять как патологическое.

Верхние резцы располагаются в челюсти но несколько изогнутой дуге, иногда почти по прямой линии. Вследствие часто имеющегося несоответствия размеров верхних резцов размерам альвеолярного отростка они нередко располагаются скученно. Аптропологи это явление называют краудингом. Может быть разная форма скученности верхних резцов. Чаще всего центральные резцы смещаются в вестибулярном направлении, а латеральные - в небном, но может бьггь и наоборот. Нередко сокращение зубного ряда в области резцов образуется за счет поворота последних вокруг оси. Уменьшение переднего отдела верхнего зубного ряда довольно часто происходит за счет редукции латеральных резцов (от уменьшения размеров и изменения форм коронки до полного отсутствия зачатков).

В ряду верхних резцов наблюдается явление противоположного порядка, а именно, наличие дополнительных (сверхкомплектных) зубов, чаще всего сверхкомплектный зуб располагается между центральными резцами. Он получил название мезиоденс. Сверхкомплектные зубы рассматриваются как атавизм. Встречается также противоположное явление краудингу - промежутки между зубами (диастемы и тремы). Наибольшее значение имеет диастема между центральными резцами, связанная с чрезмерным развитием соединительной ткани в этой области.

Верхние клыки, как правило, не подвержены значительной редукции. Это устойчивые, хорошо развитые зубы. Случаи сверхкомплектных клыков отмечаются, но значительно реже резцов. Клык обычно выступает несколько в вестибулярном направлении. Его иногда называют угловым зубом, так как он располагается в области угла альвеолярного отростка. Довольно часто верхний клык аномалийно прорезывается или рстснируется. Это не в последнюю очередь связано с порядком его прорезывания (он как бы вынужден "вклиниваться" между латеральным резцом и первым премоляром). Иногда наблюдается и противоположное явление - диастема между клыком и первым премоляром.

Верхние премоляры располагаются на закругленном отрезке дуги альвеолярного отростка верхней челюсти. Скученность премоляров может проявляп>ся в сдвиге одного из них в небном направлении. Промежутков между премолярами, как правило, не бывает. В области верхних премоляров наблюдаются как процессы дифференциации (массивность и угловатость вестибулярных бугорков, выраженность гребней и борозд, образование дополнительных бугорков), так и процессы редукции (сглаженность рельефа коронки, уменьшение ее размера, уменьшение межбугорковой бороздки). Иногда редукция выражается в отсутствии второго премоляра. Второй премоляр, как зуб более подверженный редукции, чаще имеет один корень и один канал, в то время как первый премоляр имеет более выраженную тенденцию к дифференциации корней. Может иметь место и противоположный процесс - гинеродонтия (третий премоляр).

При нормальной эллипсовидной форме альвеолярного отростка верхние моляры располагаются по дуге. При параболоидной и V-образной форме альвеолярного отростка они располагаются почти по прямой. Верхние моляры в альвеолярном отростке располагаются веерообразно, т.к. их коронки наклонены в вестибулярную сторону. Наиболее стабильным (ключевым) зубом является первый моляр, наиболее вариабельным - третий моляр. Наиболее дифференцированная коронка первого моляра имеет дополнительный бугорок Карабелли. Третий моляр может редуцироваться до двубугорковой и однобугорковой формы, нередко уменьшается и количество корней (чаще сливаются медиальный и дистальный корни, иногда сливаются все три корня). В ряду верхних моляров часто наблюдается гиподонтия (отсутствует третий моляр). Третий моляр часто бывает ретенирован или аномалийно расположен. Это связано с недостатком места на альвеолярном отростке. Реже в ряду верхних моляров наблюдается гиперодонтия (четвертый моляр). Это связано с имевшим место у отдаленных предков человека и обезьян трех премоляров, один из которых трансформировался в моляр. Иногда этот моляр может прирастать к дистальной поверхности третьих моляров, образуя дополнительный бугорок.

Нижние резцы, как правило, располагаются на альвеолярном отростке выпуклой кнаружи дугой. Они часто имеют скученное положение с различным поворотом вокруг оси. Редукция нижних резцов выражена незначительно, следовательно и гиподонтия встречается крайне редко. Также редко встречается сверхкомплектный нижний резец между центральными резцами. Между резцами встречается диастсма, хотя значительно реже, чем на верхней челюсти.

Нижние клыки, как и верхние, несколько выступают в вестибулярном направлении. Клык - зуб мало подверженный редукции. Нижний клык очень часто расположен аномалийно (чаще смещен в вестибулярном направлении). Между нижним клыком и первым премоляром часто наблюдается трема, что обусловлено закономерностями филогенеза жевательного аппарата (например, у хищников в этот промежуток входит верхний клык при смыкании зубных рядов). Адентия или, наоборот, сверхкомплектный нижний клык, как правило, не наблюдается.

Первый нижний премоляр обычно мало дифференцирован, имеет очень маленький лингвальный бугорок. Он незначительно подвержен редукции. Второй нижний премоляр дифференцирован. Он относится к типу вариабельных зубов, т.е. подвержен редукции. Это взаимодействие дифференциации и редукции приводит к тому, что второй нижний премоляр может быть похож на первый премоляр, а может, при высокой степени дифференциации, напоминать моляр. Таким образом, форма премоляров широко варьирует: от клыкообразного до моляроподобного. Если для второго премоляра клыкообразная форма - признак его большой степени редукции, то для первого премоляра такая форма не является показателем редукции, наоборот, такое уподобление соседнему классу говорит о недостаточной дифференциации. Истинные типы редукции встречаются только среди вариабельных зубов. Значительная разница в форме нижних премоляров может быть объяснена слабой очерченностью в этой области морфогенетического поля, наложения на него полей других классов зубов (клыков и моляров). Нижние премоляры нередко располагаются скученно, хотя может иметь место трема между первым премоляром и клыком. Адентия встречается у второго премоляра.

Нижние моляры у современного человека располагаются приблизительно по прямой линии, хотя третий моляр может занимать различное положение вплоть до расположения его в ветви челюсти. Вертикальные оси нижних моляров наклонены в язычную сторону. Наиболее стабильным в этом ряду является первый моляр. Корни первых моляров никогда не срастаются, дистальный корень иногда имеет два канала. Корни у вторых моляров прямые, длинные, иногда срастаются. Третий нижний моляр - зуб наиболее вариабельный, его коронка может иметь от 6 до 2 бугорков, корни короткие, искривлены. Адентия третьего нижнего моляра наблюдается чаще, чем верхнего. Этот зуб нередко бывает ретенирован. Наличие четвертого моляра на нижней челюсти бывает чаще, чем на верхней. Промежутки (тремы) между нижними молярами наблюдаются весьма редко.

Коренные зубы имеют тенденцию к движению вперед в процессе жнзни. Очень хорошо это видно на примере зубочелюстиой системы слона. У него в нижней челюсти более крупный коренной зуб сменяется по мерс снашивания другим, движущимся как бы с восходящей ветви вперед. Всего у слона 6 комплектов зубов. Поскольку впереди этих двух зубов других зубов нет, этому движению вперед нет никаких препятствий. У близкого родственника слона - скального дамана - между резцами и предкорепными зубами имеется широкий промежуток. У другого близкого родственника - ламантина - вообще нет резцов. Следовательно, у всей этой группы животных нет никаких препятствий для проявления тенденции зубов к смещению вперед.

У хищников между клыком и предкоренными зубами имеется диастема. У грызунов и зайцеобразных отсутствуют клыки, следовательно, между резцами и коренными зубами также имеется большой промежуток. Диастема характерна и для антропоидов, прегоминид и гоминид. У современного человека резко сократился передний отдел челюстных костей, диастема отсутствует, а тенденция к движению коренных зубов вперед сохранилась, поэтому довольно часто приходится наблюдать явление краудинга - скученного положения зубов, особенно во фронтальном секторе.