Осложнения язвенной болезни желудка. Самое частое осложнение язвенной болезни желудка

В течение язвенной болезни могут возникнуть осложнения, появление которых оказывает влияние на симптоматику заболевания, лечебную тактику и содержание проводимого лечения. Наиболее частыми и типичными осложнениями гастродуаденальных язв являются перфорация язвы, кровотечения из язвы.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у взрослого населения прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 1,6-3,4%, а по отношению к личному составу армии и флота этот показатель равен 4,5-5,5%. У больных язвенной болезнью перфорация возникает у 5-15% , причем у мужчин в 20 и более раз чаще, чем у женщин.

Этиология

Все причины, обусловливающие возникновение язвы и активацию деструктивных процессов при ее хроническом течении, способствуют в конечном итоге и развитию перфорации, непосредственное возникновение которой часто связано с физическим напряжением, переполнением желудка вследствие обильной еды, острой алкогольной интоксикацией, тупой травмой живота.

Патогенез

Четкого патогенетического обоснования механизмов прободения язвы до настоящего времени нет.

Прободение язвы является особого рода процессом, который в результате воздействия ряда факторов, как правило, в условиях обострения язвенной болезни, обуславливает появление очагов деструкции в области стенки или дна язвы. Предположение об одномоментной деструкции подтверждается характером морфологических изменений в области прободной язвы (перфорационное отверстие имеет форму правильного круга, напоминая дефект, выбитый пробойником), а также тем фактом, что при медленном развитии процесса, как правило, успевают включаться биологические факторы защиты, направленные на предотвращение развития перитонита (сращение с соседними органами, сальником), которые при перфорации не срабатывают.

Дальнейшее течение осложнения определяются развивающимся перитонитом, который в начале являются асептическим (химическим) серозным, а затем переходит в гнойный. В зависимости от локализации язвы, размеров дефекта и условий перфорации в последующем развивается разлитой или отграниченный гнойный перитонит и в большинстве случаев без срочного оперативного вмешательства больной обречен на гибель. При перфорации в забрюшинную клетчатку, что наблюдается очень редко, перитонита может не быть, но развивается забрюшинная флегмона.

Если перфорация происходит при пустом желудке или прободное отверстие незначительных размеров, оно может самостоятельно закрыться прилежащими органами (большой сальник, нижняя поверхность печени, желчный пузырь и др.) или плотными частицами пищи, что способствует отграничению воспалительного процесса и формированию отграниченного перитонита нередко в форме воспалительного инфильтрата. Если перфорационное отверстие располагается в двенадцатиперстной кишке или дистальном отделе желудка, а изливающееся из просвета содержимое стекает по правому боковому каналу брюшины в илеоцекальную область с последующим развитием отграниченного или разлитого перитонита в правой подвздошной области, то в ряде случаев создаются трудности дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.

Патологическая анатомия

Перфорируют чаще хронические язвы желудка и 12-п кишки, находящиеся в фазе обострения воспалительного процесса. На гистологических срезах небольших мягких перфоративных язв имеется молодая грануляционная ткань с секвестрацией участков некроза и почти неизменённый мышечный слой, что обеспечивает быстрое заживление таких язв после их ушивания. Перфорация язвы наиболее часто происходит при локализации её в пилородуоденальной зоне, особенно на передней стенке 12-п кишки. В желудке чаще перфорируют язвы малой кривизны, значительно реже – кардиального отдела. Диаметр перфорационного отверстия в большинстве случаев не превышает 5 мм.

Классификация

Различают 3 вида перфораций: открытые, прикрытые и атипичные. Под открытой перфорацией понимают такую, при которой желудочное или дуоденальное содержимое беспрепятственно изливается через перфорационное отверстие в свободную брюшную полость. Прикрытая перфорация обозначается в тех случаях, когда перфорационное отверстие тотчас или вскоре после его образования прикрывается соседним органом или пищевыми частицами. При атипичной перфорации язва локализуется, как правило, на задней стенке желудка или 12-п кишки и излившееся при перфорации дуоденальное (желудочное) содержимое попадает в забрюшинную клетчатку, полость малого сальника, толщу связочного аппарата желудка (в зависимости от локализации язвы).

Клиника

Клиническая картина прободения отличается большим динамизмом. В ней принято различать фазу шока, кажущейся ремиссии («мнимого благополучия») и перитонита.

Прободение язвы желудка (12-п кишки) наступает внезапно, часто на фоне обострения ЯБ, т.к. при внимательном изучении анамнеза более 90% больных отмечает неприятные ощущения или боли в эпигастральной области, нередко сочетающиеся с изжогой, тошнотой, рвотой в течение последних 4 – 5 дней перед перфорацией. Поэтому каждое обострение в течение язвы желудка или 12-п кишки должно расцениваться как состояние, опасное возникновением перфорации. Прободение т.н. «немой язвы» встречается лишь в 8 – 10% случаев, а ретроспективный анализ их показывает, что более 60% этих язв является хроническими.

В момент перфорации возникает резкая, «кинжальная» боль в эпигастральной области, которая может быть настолько интенсивной, что развивается шокоподобное состояние, нередко с потерей сознания, вследствие чего больной теряет способность к какой-либо деятельности. Болевые ощущения локализуются вначале в верхней половине живота, а затем распространяются по всему животу, иногда перемещаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота не являются специфичными для прободной язвы и встречаются непостоянно. Часто отчётливо проявляется бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов, отмечается брадикардия, которая, по-видимому, обусловлена раздражением окончаний блуждающих нервов вследствие воздействия желудочно-кишечного содержимого и реакции брюшины.

При осмотре больного обращает на себя внимание ладьевидный, втянутый в верхней половине живот, резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), иногда с отчётливым рельефом межмышечных сухожильных перемычек прямых мышц. Пальпация живота вызывает резкую болезненность. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Патогномоничным признаком перфорации полого органа живота считается появление газа в брюшной полости, вследствие чего нередко отмечается исчезновение печёночной тупости, что обусловлено скоплением проникшего в свободную брюшную полость газа над печенью. При перкуссии в этой области может определяться тимпанит. Скопление значительного количества излившегося из перфорационного отверстия жидкости в отлогих местах брюшной полости обусловливает укорочение перкуторного звука над этими зонами.

Фаза болевого шока длится около 3 – 6 часов, после чего болевые ощущения могут несколько уменьшится и наступает период «мнимого благополучия», или кажущейся ремиссии. Этот период продолжается от 4 до 6 часов, а иногда и более, и опасен тем, что может создать у врача, впервые осматривающего больного, впечатление отсутствия острого хирургического заболевания органов брюшной полости и повлечь за собой потерю времени для оперативного лечения в оптимальные сроки, что значительно отягощает прогноз.

После фазы кажущейся ремиссии, как правило, появляются признаки развивающегося гнойного перитонита и состояние больного прогрессивно ухудшается.

Клиническая картина прикрытой перфорации имеет существенные особенности, затрудняющие распознавание этого вида осложнений. Характерным для прикрытой перфорации является «обрыв» болевого синдрома – внезапное или быстрое стихание болей. Прикрытая перфорация может закончиться самоизлечением, однако чаще всего развивается гнойный перитонит или формируется абсцесс брюшной полости.

Атипичная перфорация встречается редко и главным образом при расположении язвы на внебрюшинных отделах стенки желудка (12-п кишки) – кардиальный отдел желудка, задняя стенка желудка и 12-п кишки. Момент перфорации в этих случаях выражен не очень отчётливо. Часто отсутствует напряжение передней брюшной стенки и определяется лишь незначительная ригидность её мышц.

Диагностика

Диагностика перфоративной язвы желудка и 12-п кишки основывается на клинико-анамнестических данных, из которых ведущее значение имеют:

наличие ЯБ в анамнезе, особенно признаков её обострения в предшествующие дни (но отсутствие анамнестических данных не исключает наличие перфоративной язвы);

внезапное появление интенсивных («кинжальных») болей в верхнем отделе живота или правой его половине: с иррадиацией в правое надплечье;

неподвижность и резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» втянутый живот с чётко вырисовывающимся рельефом прямых мышц);

положительные симптомы раздражения брюшины (с-м Щёткина – Блюмберга, с-м А.П.Крымова – болезненность при исследовании пупка или наружного отверстия пахового канала кончиком пальца, болезненность в области дугласова пространства при пальцевом исследовании прямой кишки и др.);

исчезновение печёночной тупости при перкуссии передней брюшной стенки или в положении на левом боку; зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком (признак И.К.Спижарного);

задержка стула и газов.

Кроме перечисленных выше симптомов в диагностике перфоративной язвы имеют совокупное значение и другие признаки: сильная, неутолимая жажда, сухость слизистой губ и полости рта; поверхностное, прерывистое и учащённое дыхание; вынужденное, часто неподвижное положение больного на спине или на боку с поджатыми к животу ногами; расположение зоны выслушиваемых сердечных тонов на передней брюшной стенке до уровня пупка (Guiston), шум трения диафрагмы под рёберной дугой (Brunner и др.). В то же время у некоторых больных может отсутствовать такой кардинальный признак перфоративной язвы, как напряжение брюшной стенки. Этот симптом может отсутствовать или быть слабо выраженным у истощённых или длительно голодавших больных, как это наблюдалось в блокированном Ленинграде в ВОВ (Е.С.Драчинская). Этот с-м также может отсутствовать у больных преклонного возраста с очень дряблой брюшной стенкой и его очень трудно обнаружить у очень тучных больных.

Изменения в лабораторных анализах крови и мочи при перфоративной язве неспецифичны, но эти данные необходимы для диффдиагностики. При обзорной рентгенографии брюшной полости характерным признаком перфорации полого органа является пневмоперитониум. Для его обнаружения часто предпочитают лятерографию в положении больного лёжа на левом боку после 15-минутного пребывания в этом положении, когда газ успевает переместиться в наиболее высоко расположенные отделы брюшной полости. При подозрении возможности перфоративной язвы и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости применяется пневмогастрография: в желудок вводится толстый желудочный зонд и после максимально возможной аспирации желудочного содержимого вводится до 1000 –1500 мл воздуха, а затем производится рентгенография. В случае перфоративной язвы обнаруживается пневмоперитонеум. Противопоказаниями к пневмогастрографии являются сужение пищевода и кардиального отдела желудка, препятствующие проведению зонда, и общее тяжёлое состояние больного.

В сомнительных случаях может помочь в диагностике введение в желудок водорастворимых рентгенконтрастных веществ и последующий рентгенконтроль за возможным истечением их через перфоративное отверстие, что может дать информацию и о локализайии язвы. Использование с этой целью бариевой взвеси нецелесообразно, т.к. проникновение её в свободную брюшную полость вызывает образование плотных, длительно не рассасывающихся инфильтратов и конгломератов.

Из инструментальных методов исследования наибольшую информацию для диагностики перфоративной язвы, особенно при прикрытой перфорации язвы желудка, 12-п кишки, позволяет получитиь фиброгастроскопия в сочетании с динамической тонометрией желудка. Установлено, что максимальное внутрижелудочное давление при эндоскопии составляет 26 +/- 2 см водного столба, а при кашлевом толчке или натуживании оно возрастает почти вдвое. При перфорации язвы желудка и 12-п кишки внутрижелудочное давление не превышает 6 – 8 см водного столба и при кашле оно лишь кратковременно достигает 10 – 12 см водного столба. До и после эндоскопии должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной полости, и появление пневмоперитонеума после ФГДС является абсолютным признаком перыорации, т.к. обнаружение перфоративного отверстия при эндоскопическом обследовании часто не удаётся.

В тех случаях, когда с помощью неинвазивных методов не удаётся отвергнуть подозрение на возможность перфорации гастродуоденальной язвы, оправдано применение диагностического лапароцентеза и лапароскопии. Выделения газа из брюшной полости в момент её вскрытия свидетельствуют о наличии перфорации. Большое диагностическое значение имеет характер перитонеального экссудата. С целью выявления в экссудате примеси крахмала, что характерно для желудочного содержимого, применяется йодная проба: на тампон, смоченный перитонеальным экссудатом, наносится 2 –3 капли р-ра йода. Окрашивание тампона в тёмно-синий цвет свидетельствует о наличии в экссудате желудочного содержимого, а следовательно и о существовании перфорации. Лапароскопия позволяет обнаружить признаки развивающегося перитонита, а иногда и перфорационное отверстие.

Дифференциальная диагностика

Перфоративную язву желудка и 12-п кишки необходимо дифференцировать со всеми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, острым инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом, пищевыми интоксикациями, острым гастритом. В диффдиагностике перфоративной язвы с острым инфарктом миокарда большое значение имеет оценка данных анамнеза, характера и локализации болей, отсутствия при инфаркте миокарда напряжения передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Решающее значение имеют результаты ЭКГ–исследования.

Для пневмонии, плеврита характерны повышение температуры тела, ознобы, тахикардия, одышка, гиперемия (а не бледность, как при перфоративной язве) лица. Кроме того, имеются соответствующие патологические изменения, обнаруживаемые при физикальном обследовании органов дыхания. В диффдиагностике в этих случаях может помочь рентген-исследование грудной клетки.

Клиническая картина пищевой интоксикации достаточно характерна: анамнестическая связь с приёмом недоброкачественной пищи, расстройство стула, тошнота, рвота, тахикардия, возможно повышение температуры тела. При проведении дифференциальной диагностики необходимо тщательно проанализировать начало, длительность и характер течения заболевания. Перфоративная язва начинается с выраженного болевого синдрома, сопровождаемого задержкой стула и газов. Пищевая интоксикация обычно проявляется тошнотой, рвотой, расстройствами стула, что нередко является и первыми её клиническими проявлениями. Для токсикоинфекции не является характерным напряжение брюшной стенки и наличие других признаков раздражения брюшины. Кроме того, при пищевой интоксикации, токсикоинфекции, болевой синдром не занимает ведущего положения в клинике заболевания.

Наиболее трудна диффдиагностика перфоративной язвы желудка и 12-п кишки с острым аппендицитом, т.к. в обоих случаях боль может возникнуть первоначально в эпигастральной области с последующим перемещением её в правую подвздошную область. Однако, при перфоративной язве резкая боль появляется внезапно, затем, через 4 – 6 часов обычно несколько уменьшается. При остром аппендиците боль усиливается постепенно (исключая обструктивные форма острого аппендицита) и достигает максимума через несколько часов. При перфоративной язве резкое напряжение передней брюшной стенки отмечается в верхней части живота (неподвижный, втянутый «доскообразный» живот), а для острого аппендицита характерен мышечный дефанс в правой подвздошной области. Кроме того, острому аппендициту свойственны признаки воспалительного процесса – повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации – малохарактерны для перфоративной язвы.

В трудных случаях диффдиагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости может помочь лапароцентез и исследование перитонеального экссудата: геморрагический характер экссудата свидетельствует об остром панкреатите, панкреонекрозе или тромбозе мезентериальных сосудов; обилие желчи в экссудате – о гангренозном перфоративном холецистите. При остром аппендиците экссудат может быть гнойным хорозным, со зловонным запахом. Для прободной язвы характерен мутный экссудат без запаха, с примесью слизи, пищи, иногда желчи с положительной йодной пробой (см. выше).

Лечение

На до госпитальном этапе подозрение на перфорацию язвы желудка и 12-п кишки является абсолютным показанием для немедленной эвакуации больного лёжа, санитарным транспортом в ближайший хирургический стационар. При наличии показаний перед транспортировкой вводятся кардиотонизирующие средства, сосудистые и сердечные аналептики. Применение обезболивающих средств запрещается. Запрещается также оставлять больного с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвой для динамического наблюдения в домашних условиях или амбулатории, в том числе с целью уточнения диагноза.

В хирургическом стационаре диагноз прободной язвы желудка и 12-п кишки является абсолютным показанием к операции. В сомнительных случаях, когда этот диагноз уверенно отвергнуть невозможно, выполняется срочная диагностическая лапаротомия, которая при подтверждении диагноза переводится в лечебную. Любая задержка с оперативным вмешательством по поводу прободной язвы значительно ухудшает прогноз.

В предоперационном периоде желудок должен быть обязательно опорожнён с помощью толстого желудочного зонда.

Наиболее распространённой операцией по поводу перфоративной язвы желудка и 12-п кишки является ушивание язвы или пластическое закрытие перфорационного отверстия (например, прядью большого сальника) с обязательным обследованием брюшной полости и отмыванием её большим количеством стерильного изотонического раствора хлорида натрия или раствором фурацилина. При локализации язвы в 12-перстной кишке, анамнестических данных, свидетельствующих о повышенной кислотообразующей функции желудка и при соответствующей квалификации хирурга выполняется обычно стволовая ваготомия и один из вариантов дренирующей операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия). В ряде случаев по соответствующим показаниям может быть произведена типичная резекция желудка или антруэктомия в сочетании с ваготомией. При наличии гнойного перитонита оперативное вмешательство обычно ограничивается ушиванием язвы, брюшная полость санируется и проводится весь комплекс мер по лечению перитонита.

Консервативное лечение

Консервативное лечение по поводу перфоративной язвы желудка или 12-п кишки проводится крайне редко, главным образом вследствие категорического отказа больного от операции. В основы его положены следующие принципы, соблюдение которых обязательно:

постельный режим;

по местной анестезией 1% р-ом дикаина в желудок вводится толстый зонд для полного удаления желудочного содержимого, а за тем вводится более тонкий желудочный зонд для постоянной активной аспирации в течение 5 – 6 суток;

в течение всего этого времени больной должен быть уложен в постели так, чтобы предполагаемое место локализации перфорировавшей язвы занимало наиболее высокое положение по отношению к остальной части желудка (12 – п. кишки);

коррекция водно-электролитного состояния и полноценное парентеральное питание в течение 7 – 10 дней;

массивная терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение инфузионной терапии (7 – 10 дней).

Аспирация прекращается после истечения указанного выше срока и исчезновения видимой примеси желчи в аспирируемом желудочном содержимом. Перед удалением зонда следует ввести водорастворимый рентгенконтрастный раствор, провести рентгенологическое исследование и убедиться в отсутствии затекания рентгенконтрастного вещества за контуры желудка или 12-п кишки.

Исходы оперативного лечения во многом зависят от сроков выполнения оперативного пособия: так, по данным клиник академии, среди оперированных в первые 6 часов от начала заболевания летальность составляет около 2%, при операциях в сроки от 6 до 12 часов этот показатель повышается до 9%, а при операциях в сроки от 12 до 24 часов после перфорации он составляет 14%, если же операция проводится в более поздние сроки, то погибает от 30 до 45% больных.

Острые желудочно-кишечные кровотечения.

Истечение крови в полость ЖКТ объединяют в синдром желудочно-кишечных кровотечений, которые могут быть острыми, возникающими внезапно, и хроническими, начинающимися незаметно и нередко продолжающимися длительное время. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения могут быть явными и скрытыми. При скрытых кровотечениях примесь крови в содержимом ЖКТ (рвотные массы, испражнения) может быть обнаружено лишь с помощью лабораторных методов исследования (например, реакции Грегерсена), и такие кровотечения не входят в группу острых желудочно-кишечных кровотечений. При явных кровотечениях кровь обнаруживается в малоизменённом или неизменённом виде вместе с содержимым ЖКТ и её присутствие обнаруживается при обычном осмотре рвотных масс или испражнений. В клиническом течении ЯБ желудка и 12-п кишки желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть в любом из перечисленных выше вариантов.

При язве желудка и 12-п кишки желудочно-кишечное кровотечение возникает у каждого 4 – 5-го больного этими заболеваниями. Примерно у половины умерших от ЯБ желудка и 12-перстной кишки непосредственной причиной смерти было желудочно-кишечное кровотечение.

Этиология

В настоящее время известно более 100 заболеваний человека в течение которых может возникнуть острое желудочно-кишечное кровотечение. В структуре причин таких кровотечений около 60% приходится на язву желудка и 12-п кишки; остальные 40% на другие заболевания: опухоли желудка (15 – 17%), эррозивный и геморрагический гастрит (10 – 15%), синдром Меллори – Вейса (8 – 10%), синдром портальной гипертензии (7 – 8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулёз и др. заболевания (7 – 10%).

Патогенез

Патогенез острых желудочно-кишечных кровотечений при язве желудка и 12-п кишки представляется довольно сложным, т.к. в одних случаях кровотечение происходит из аррозированных крупных сосудов в области язвы, в других – из мелких артерий и вен стенок и дна язвы, в третьих – имеется паренхиматозное кровотечение из слизистой желудка вне язвы, где наряду с повышенной проницаемостью сосудистой стенки нередко обнаруживаются множественные мелкие аррозии, являющиеся источником профузного кровотечения. Провоцируют желудочно-кишечные кровотечения при ЯБ обильная еда грубой пищи, особенно при условиях затруднения эвакуации её из желудка, физическое напряжение, тупая травма живота, особенно при наполненном желудке.

При кровотечении вследствие аррозии стенки крупного кровеносного сосуда в области язвы, возникающей в результате некроза и последующего воздействия желудочного химуса на стенку обнажённого кровеносного сосуда (чаще артерии), разрушение сосудистой стенки и возникновение кровотечения обычно происходит в фазу обострения ЯБ и просвет аррозированного сосуда часто остаётся открытым, т.к. деструкция тканевых структур превалирует над пролиферативными процессами в зоне источника кровотечения. Локальных факторов гемостаза, включая ретракцию сосуда (весьма ограниченную вследствие дегенеративных изменений сосудистой стенки и фиброза окружающих тканей), агрегацию форменных элементов крови, образование тромба оказывается недостаточно для спонтанной остановки кровотечения и оно нередко принимает профузный характер.

При медленно прогрессирующей язве вне фазы обострения продуктивное воспаление сосудистой стенки может препятствовать массивному кровотечению даже при аррозии крупного сосуда, просвет которого часто оказывается суженным вследствие пролиферации интимы и субэндотелиальных структур, поэтому тромбоз такого сосуда может быть достаточным для спонтанной остановки кровотечения. Однако, в стенки хронических язв могут возникать очаговые дегенеративные изменения кровеносных сосудов с образованием артериальных аневризм в области краёв и дна язвы. Разрушение истончённых стенок этих аневризматических расширений сопровождается тяжёлыми профузными кровотечениями.

Менее изучен патогенез кровотечений при микроскопических дефектах в стенках мелких кровеносных сосудов, дна и краёв язвы, но в этих случаях решающее значение в патогенезе кровотечения, по-видимому, имеет прогрессирующий некроз в кратере язвы, свойственный фазе обострения заболевания. Также недостаточно выяснен патогенез кровотечений из слизистой оболочки желудка вне язвы. По данным ряда исследований, основными патогенетическими механизмами таких кровотечений могут быть:

перманентное полнокровие всей сосудистой системы желудка, особенно поверхностных капилляров и вен, обусловливающие гипоксию и нарушение сосудисто-тканевой проницаемости, что приводит к массивному эритропедезу и геморрагиям;

выраженная дистрофия поверхностных слоёв слизистой оболочки и снижения обмена нуклеиновых кислот, способствующие образованию микроэррозий;

накопление нейтральных мукополисахаридов как следствие распада тканевых белково-углеводных соединений и увеличения сосудистой проницаемости;

нарушение ритмов полимеризации деполимеризации кислых мукополисахаридов в стенке кровеносных сосудов, изменение проницаемости гематопаренхиматозных структур;

гиперпластические и дистрофические процессы, перестройка и патологическая регенерация желез всей гастральной системы, нарушающие секреторную деятельность желудка, поддерживающие расширение сосудов и тканевую гипоксию (В.Д.Братусь).

Значительную роль в патогенезе острых гастродуоденальных кровотечений при ЯБ играют и нарушения в системе гемостаза. Они сводятся к снижению и полной утрате аррозированным сосудом способности к ретракции, которой принадлежит весьма существенная роль в механизмах местного спонтанного гемостаза. В кислой среде происходит инактивация тромбина, что приводит к понижению свёртывающей способности крови, и чем выше кислотность желудочного сока, тем более угнетается свёртывающая система крови во внутрижелудочном очаге кровотечения. Одновременно с понижением свёртываемости крови непосредственно в области расположения источника кровотечения под влиянием кислой среды желудочного химуса и содержащихся в нём химически активных протеолитических ферментов повышается фибринолитическая активность. Этому способствуют и трипсины, выделяемые тканью ПЖЖ, если кровоточащая язва пенетрирует этот орган.

По мере нарастания тяжести кровопотери появляются признаки гиперкоагуляции крови, ещё более усиливается её фибринолитическая активность и ухудшаются реологические свойства вследствие прогрессирующей агрегации форменных элементов (В.В.Румянцев).

Дефицит витаминов P,C, K, особенно в зимне-весенний период, когда обострения ЯБ возникают наиболее часто, также нарушает механизмы гемостаза. По этим причинам, несмотря на снижение кровяного давления в кровоточащих сосудах, вследствие гиповолемии и коллапса самосоятельная спонтанная остановка гастродуоденального кровотечения при язве желудка и 12-п кишки всегда проблематично. Как и при любой острой кровопотере, состояние больного характеризуется следующими изменениями: уменьшением массы циркулирующей крови, централизацией кровообращения и нарушением сердечной деятельности, что в конечном счёте приводит к кислородному голоданию прежде всего сердечной мышцы, паренхиматозных органов и головного мозга.

Патологическая анатомия

Наиболее часто морфологические изменения при острых гастродуоденальных кровотечениях из язвы указывают на бурно прогрессирующий некроз, достигающий глубоко расположенных кровеносных сосудов с омертвлением их стенок при сохранённом просвете.

Классификация

Острые гастродуоденальные кровотечения различаются в основном по двум классификационным признакам: выделяют кровотечения вследствие ЯБ желудка и 12-п кишки и кровотечения неязвенной этиологии. Различают кровотечения также по локализации его источника (желудок, 12-п кишка и их анатомические отделы). Весьма большое практическое значение имеет классификация гастродуоденальных кровотечений по тяжести кровопотери (см. таблицу). Т.о., применение простых классификационных признаков предусматривает установление этиологического и топического диагноза в совокупности с определением и степени тяжести кровопотери, что необходимо для определения лечебной тактики и содержания трансфузионной терапии.

Клиника

Острые гастродуоденальные кровотечения обычно возникают внезапно, на фоне привычного для больного обострения ЯБ или другого из перечисленных выше заболеваний. Нередко вслед за начавшимся желудочно-кишечным кровотечением при ЯБ имевшиеся до этого боли в эпигастральной области исчезают (симптом Бергмана). Одновременно с этим или раньше появляются и первоначально выступают на первый план общие симптомы острой кровопотери – бледность видимых слизистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное состояние, а затем уже через 15 – 20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы при острых гастродуоденальных кровотечениях могут быть в виде «кофейной гущи», что обычно указывает на медленное кровотечение, и излившаяся кровь успевает в просвете желудка прореагировать с кислым желудочным содержимым, в результате чего гемоглобин превращается в солянокислый гематин, имеющий тёмно-коричневый цвет. При обильном кровотечении, особенно если его источник расположен в желудке, излившаяся кровь не успевает прореагировать с желудочным химусом, она сворачивается и образует кровяные свёрки, выполняющие просвет желудка. Эти свёртки по внешнему виду иногда напоминают сырую печень и больные нередко отмечают рвоту «с кусками печени». При очень интенсивном кровотечении переполнение желудка и рвотный акт возникает раньше, чем успевают образоваться кровяные свёртки и возникает рвота алой кровью, что является, как и рвота кровяными свёртками, признаком тяжёлого кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, указывает на продолжение кровотечения, а появление рвоты через длительный промежуток свидетельствует о рецидиве кровотечения.

При медленном и неинтенсивном кровотечении, особенно если источник его располагается в 12-п кишке, на фоне умеренно выраженных симптомов острой кровопотери может появиться тёмный оформленный стул, примесь крови в котором легко обнаруживается выраженной положительной реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кровотечений, проявляющихся меленой, при обследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет определить характер её содержимого и наличие примеси подвергшейся разложению с образованием сернистого железа крови, что придаёт таким сгусткам тёмный цвет. При более интенсивном кровотечении вследствие возбуждения излившейся кровью перистальтической деятельности кишечника появляется жидкий дёгтеобразный стул, а при очень интенсивном кровотечении испражнения, иногда непроизвольные, могут иметь вид «вишнёвого варенья» или состоять из малоизменённой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, проявляющиеся только меленой, имеют более благоприятный прогноз по сравнению с кровотечениями, проявляющимися кровавой рвотой. Самый неблагоприятный прогноз при кровотечениях, проявляющихся кровавой рвотой и меленой.

При легкой степени кровопотери общие её признаки неустойчивы, т.к. они обусловлены не гиповолемией, а рефлекторными реакциями и патологическим депонированием крови. Создание условий физического и психического покоя приводят в ряде случаев к исчезновению этих признаков. Заметные нарушения гемодинамики, обусловленные кровотечениями, обычно появляются при кровопотере более 0,5 литров, т.к. скорость кровотечения даже при аррозии крупного сосуда в язве не превышает скорости кровопотери при эксфузии крови у донора. Кроме того, примерно через 15 минут после кровопотери развивается компенсаторная гидремия, прчём нередко на фоне кратковременной рефлекторной артериальной гипертензии, поэтому в ранние сроки от начала кровотечения гемодинамические изменения могут быть менее выраженными по сравнению с должными при данной степени кровопотери. В последующем, при значительной кровопотери, появляется жажда, сухость слизистых оболочек полости рта, снижается диурез, что указывает на дегидратацию вследствие кровопотери. Эти симптомы обычно возникают уже на фоне гемодинамических изменений – тахикардии, снижения артериального давления, компенсаторного тахипное и др.

Язва желудка – это заболевание, при котором происходит нарушение изнутри целостности тканей желудочных стенок, в результате чего происходит разъедание их желудочным соком, что, в свою очередь, образует характерное поражение, то есть, язву. Язва желудка, симптомы которой могут проявляться чередованием периода их обострения, является достаточно распространенным заболеванием для взрослого населения.

Общее описание

Язвенные поражения, которые могут быть в той или иной степени актуальны для желудка, могут быть квалифицированы так:

• язвы, возникающие из-за заболеваний, связанных с расстройством гормонального фона и деятельности ЦНС;
• лекарственные изъязвления;
• язвы эндокринные;
• язвенные поражения циркуляторно-гипоксического типа;
• аллергические, токсические поражения, сосредотачиваемые в области слизистой желудка;
• язвы специфического типа, образующиеся в результате процессов, связанных со , .

Что касается предрасположенности по отношению к рассматриваемому заболеванию, то она во многом определяется нарушениями в действии механизмов ЦНС. Помимо этого, привести к язве и к последующим ее обострениям могут такие факторы, как травмы, систематическое недосыпание и переутомление. Помимо этого выделить можно сбои гормональной системы и актуальные заболевания, связанные с деятельностью поджелудочной железы, нарушения в трофике желудка и пр.

Не исключается и воздействие таких предрасполагающих факторов, как курение и алкоголь (и алкоголизм в частности), которые также зачастую являются основными из возможных факторов воздействия, ведущих к язве желудка.

При рассмотрении язвы желудка можно также отметить, что свою роль играют в течении этого заболевания бактерии , в обязательном порядке присутствующие у пациентов с данным диагнозом, а также с диагнозом . Эти бактерии прикрепляются к стенке органа, причем оставаться там они могут в течение всей жизни больного. При размножении этих бактерий ими производится разрушение желудочных стенок при одновременном создании подходящих условий для последующего образования изъязвлений. Учитывая относительно недавнее открытие этих бактерий наукой, утверждать, что их влияние является преимущественным, неверно, однако и исключать его также нельзя.

Таким образом, язвенная болезнь в не менее значимой степени возникает по причине нарушения механизмов, обеспечивающих регулирование двигательной и секреторной функций желудка в комплексе с двенадцатиперстной кишкой, а также кровообращения в них и питания, требуемого для слизистых оболочек.

Соответственно, психическое перенапряжение в длительном его течении, негативные эмоции, патологического типа импульсы, получаемые из внутренних органов, подвергшихся определенным поражениям в результате , и пр. – все это зачастую и определяется в качестве основных причин возникновения язвенной болезни, то есть язвы желудка.

Наследственность также может выступать в качестве предрасполагающего к заболеванию фактора. И, наконец, нарушения в режиме питания при одновременном злоупотреблении грубой, острой и раздражающей пищей, поспешность ее принятия и уже отмеченное употребление алкоголя – все это также способно привести к язве желудка.

Язва желудка: симптомы

Язва желудка располагает небольшим, однако достаточно выраженным количеством симптомов. Так, она характеризуется появлением сильных болевых ощущений и рвотой, появляется также изжога. Характерной особенностью заболевания являются, так называемые, голодные боли («под ложечкой»), которые, возникают, как можно предположить из названия, на фоне голода. После принятия пищи (через полчаса-час) голодные боли проходят.

Помимо этого, достаточно частым симптомом, сопровождающим язву желудка, становится и ночная боль. Такую боль в ночное время можно устранить, опять же, приняв пищу или медикаменты (антациды), способные подавить выработку соляной кислоты желудком или же нейтрализовать ее действие. Стихает боль, как правило, спустя порядка около получаса.

Также в числе симптомов язвы желудка выделяют рвоту с характерным кислым содержимым. Рвота появляется на самом пике болевых ощущений, принося облегчение пациенту. В некоторых ситуациях по этой причине больные намеренно, для уменьшения боли, провоцируют рвоту. Сопровождает язву желудка и нарушение моторики желудка, за счет чего появляется изжога и отрыжка.

Не столь специфичными для язвы желудка симптомами являются уже отмеченная тошнота, ощущение переполненности желудка и тяжесть, появляющиеся после еды, потеря аппетита и снижение веса.

В качестве осложнения заболевания могут выступать кровотечения, возникающие в результате разъедания язвой кровеносных сосудов. В одних случаях кровотечения могут не наступать на протяжении десятков лет, в других же самое начало заболевания может обозначиться именно этим проявлением. Ниже остановимся несколько детальнее на осложнениях.

Осложнения язвы желудка

• Кровотечение. Данное осложнение является самым опасным и, в то же время, распространенным при язвенной болезни. Развитие кровотечения происходит из-за разъедания желудочным соком стенок артерий, сосредоточенных в области дна язвы. По характеру проявления кровотечение может быть скрытым (то есть легким) или обильным. Сильное желудочное кровотечение, открывающееся из язвы, приводит к рвоте кровью. Кровь имеет в этом случае темный цвет, напоминающий кофейную гущу. В ситуациях с попаданием крови к кишечнику, отмечается дегтеобразный стул черного цвета у больного. Развитие язвенного кровотечения двенадцатиперстной кишки отмечается до пяти раз чаще кровотечений, открывающихся при язве желудка.
• Прободение язвы (перфорация). При значительном увеличении глубины язва может спровоцировать прорыв пораженной стенки желудка либо двенадцатиперстной кишки в область брюшины. Прободение характеризуется «кинжальной» и очень сильной болью в животе, и, учитывая серьезность ситуации, при которой это явление возникает, состояние требует обязательной и неотложной госпитализации и срочной операции. После прободения язвы начинается , то есть, воспаление брюшной полости.
• Обструкция (стеноз, закупорка), происходящая в выходном желудочном отверстии. Составляющими частями желудка являются дно, тело желудка, антральный отдел (являющийся выходом из желудка). При расположении язвы в области антрального отдела, его деформация или воспаление, соответственно, приводит к перекрытию этого выхода, что исключает возможность продвижения в кишечник желудочного содержимого. Состояние также определяется как , симптоматика которого заключается в постепенном нарастании тошноты и рвоты, следующими вслед за принятием пищи, вздутием и чувством распирания. Данные случаи также требуют оперативного вмешательства (планового).
• Рецидив. Учитывая тот факт, что язва выступает в качестве заболевания хронического, это характеризует ее высокой склонностью к рецидивам, то есть, к повторяющимся эпизодам обострения. Способствующими обострению факторами являются употребление алкоголя, курение и прием препаратов типа аспирин и прочих НВПС.
• Рак двенадцатиперстной кишки, . Хеликобактером выделяются определенного типа вещества (канцерогены), запускающие механизм развития для опухоли того участка, который подвергся язвенному поражению, в результате происходит перерождение в рак язвы желудка. Почти никогда не происходит перерождения язвы двенадцатиперстной кишки в рак. Зачастую в качестве одного из первоначально проявляющихся симптомов рака на фоне язвы желудка становится изменение вкусового восприятия или обоняния, помимо этого может также сформироваться отвращение к определенным продуктам (как правило, это мясные продукты).

Диагностирование язвы желудка

Диагностика рассматриваемого заболевания предполагает включение ряда исследований базового типа, за счет проведения которых появляется возможность определения размеров и расположения язвы наряду с иными, характерными для нее специфическими особенностями. Также делаются анализы, определяющие кислотность кишечника и наличие специфической бактерии (хеликобактера). Рассмотрим основные методы диагностики язвы желудка:

• Фиброгастродуоденскопия (или ФГДС). Представляет собой специфический метод диагностики, производимый за счет осмотра слизистой желудка в комплексе с двенадцатиперстной кишкой при использовании для этой цели вводимого в желудок зонда. Использование этого метода позволяет отличить или гастрит от язвы желудка. При выполнении ФГДС нередко делается соскоб изучаемой ткани в наиболее подозрительных участках, ткань эту впоследствии изучают под микроскопом на предмет наличия хеликобактера.
• Для диагностирования хеликобактериоза используется два основных способа. Первый подразумевает под собой выявление из сыворотки больного антител против хеликобактера, второй – выявление микробов из соскоба слизистой желудка. Все это также основано на предварительном проведении ФГДС.

Процедура ФГДС позволяет также определить и кислотность желудка, что, в свою очередь, позволит впоследствии выработать правильную тактику лечения заболевания.

Лечение язвы желудка

Обострение заболевания требует госпитализации больных, при лечении их питание разделяется на несколько этапов.

Первая неделя при госпитализации требует назначения диеты №1а, а вторая – №1б. Последняя неделя лечения заключается в назначении диеты №1.

До того момента, как была выявлена специфическая бактерия, о которой нами написано выше, хеликобактер пилори, основу лечения составляли антацидные препараты (окись магния, альмагель и прочие), обволакивающие и вяжущие медпрепараты, спазмолитики (папаверин, но-шпа). Сейчас лечение язвы заключается в применении антибиотиков, а также специфических противоязвенных препаратов (типа Омез и пр.).

Описывание конкретных схем для лечения является изначально неверным, потому как в каждом конкретном случае оно является строго индивидуальным и даже нестандартным, завися напрямую от множества различных факторов (физическое состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевания ЖКТ и пр.).

В отдельных случаях может быть применено хирургическое лечение, ориентированное, например, на остановку интенсивного кровотечения или перфорацию язвы, а также на устранение непроходимости области пилорического канала. Данные ситуации могут подразумевать необходимость в проведении двух видов операций: ваготомии и резекции желудка.

Под резекцией желудка понимается удаление 2/3 его части при последующем соединении части оставшейся с кишечником. Под ваготомией же подразумевается пересечение нервов, стимулирующих желудочную секрецию и вызывающих рецидивы при язве желудка.

Зачастую в процессе проведения резекции выполняется также и ваготомия. Отметим, что оперативное вмешательство при язве желудка – крайняя мера, потому как впоследствии его проведения возможным становится возникновение различных по типу осложнений (воспаление, кровотечения, нарушения тяжелого характера в процессах обмена веществ).

Важно учитывать, что язва желудка является крайне серьезным заболеванием, итогом которого может стать прободение язвы и летальный исход, потому самолечение должно быть исключено.

В случае появления актуальной для язвы желудка симптоматики, необходимо обратиться к гастроэнтерологу.

Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) кровотечение (5-10%), 2) перфорация (у 10%), 3) стеноз при­вратника и двенадцатиперстной кишки (10-40%), 4) пенетрация язвы (5%), 5) малигнизация (озлокачествление).

Желудочно-кишечные кровотечения

Этиология и патогенез. Кровотечение разной степени интенсивности мо­жет происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные.

Скрытые кровотечения часто бывают хроническими и происходят из ка­пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже­нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая пробы).

Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реже кровотечения наблю­даются при синдроме Мэллори-Вейса (продольный разрыв слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­те). Очень редки кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круг­лая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над срав­нительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7-2,2%), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение - трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3-10% больных кровотечение происходит из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при син­дроме Ослера-Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опу­холей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Кровотечение при язвенной болезни является опаснейшим осложнени­ем. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения отно­сят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) - выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечениях из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена - выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровоте­чении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотече­нии с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствую­щих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Потеря около 500 мл крови (10-15% объема циркулирующей крови) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой сис­темы.

Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой мас­сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени - признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком кото­рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро­вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од­новременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль­ных старше 40 лет - язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси­ливается, а с момента начала кровотечения - уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха­рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно­го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво­той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. По­казатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволя­ют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя­жести кровопотери.

I степень - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.

II степень - острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав­ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

степень - острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа­ние гемоглобина менее 100 г/л).

степень - массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия - диу­рез менее 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ей кровоточащего сосуда;

постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);

определение степени кровопотери;

кислородная терапия;

гемостатическая терапия;

аутотрансфузия (бинтование ног);

очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3-4 л) про­изводят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоско­пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4°С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе­ние зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер­валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным мето­дом диагностики кровотечения.

Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информа­тивности.

Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч­ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение. При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн­доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен­сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н 2 -рецепторов - ранитидина (и его аналогов - гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы - омепразол, хо-линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).

При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизи-стую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов рео­логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой крово-потере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400- 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают поли-глюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо-содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ливаемых растворов и крови 1: 1 или 1: 2 . Общая доза средств для инфузион-ной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфу-зий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен­тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­нения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением которое не удается оста­новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­тельствах резко ухудшается.

После остановки кровотечения операция показана боль­ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре­шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую­щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне­го хирургического вмешательства.

Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб­новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци­онной подготовки, проводимой в течение 2-4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после опера­ций колеблется от 5 до 15%.

При синдроме Мэллори-Вейса применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме­ром 2-3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же­лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи­ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро­зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на­рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за­щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи­стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекретор­ные препараты: омепразол, ингибиторы Н 2 -рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промыва­ют холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков кро­ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90%. Необходимость в операции возникает редко. При­меняют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефек­тов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко - резекцию же­лудка.

Желудочное кровотечение является одним из наиболее распространенных и опасных обострений язвенной болезни. Нужно помнить, что чаще кровоточат язвы двенадцатиперстной кишки, чем желудка. Скрытые (оккультные) небольшие кровотечения клинически не проявляются, подозрением для этого является положительная реакция на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсена, Вебера). Кардинальными признаками гастродуоденального кровотечения (кровопотеря более чем 300-400 мл) является рвота «кофейной гущей», которая характерна для язвы желудка, или густой дегтеподобный стул - мелена, который является симптомом дуоденального кровотечения почти в 90% случаев. Среди других признаков могут наблюдаться общая слабость, «мелькание мушек» перед глазами, головокружение, ощущение сердцебиения, шум в ушах, потеря сознания, степень проявления которых зависит от объема кровотечения. Эти признаки могут появляться раньше чем рвота кровью или мелена. Характерным является симптом Бергмана - исчезновение боли в животе, которая беспокоила раньше, сразу после начала кровотечения. Характерными признаками также является рвота желудочным содержимым типа "кофейной гущи", мелена, нарастающая слабость, тахикардия, снижение артериального давления.

Перфорация язвы. Клиника характеризуется внезапной ("кинжальной") болью в эпигатрии, доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки, развитием колаптоидного состояния (бледность кожных покровов и брадикардия) и перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), исчезновение печеночной тупости. Перитонит развивается через 6-8 ч. Подтверждение диагноза возможно рентгенологическим выявлением свободного газа в брюшной полости и по данным эндоскопического исследования.

Пенетрация. Язва задней и боковой стеноклуковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы и печень, реже – в толстую кишку или ее брыжейку, язвы желудка – в малый сальник и тело поджелудочной железы. Заподозрить пенетрацию возможно по усилению проявлений или изменению клинической картины течения заболевания.

Появляются симптомы поражения органов, в которые произошла пенетрация, боль усиливается и становится постоянной, теряется связь с употреблением пищи, не купируется антацидами и спазмолитиками, иррадиирует в спину или поясничную область, влево или становится опоясывающей. Диагноз подтверждается появлением лабораторных признаков воспаления (повышение уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ), повышением температуры тела до субфебрильних цифр, иногда пальпацией воспалительного инфильтрата, рентгенологичекси и эндоскопически.

Стеноз пилоруса. Возникает, как правило, после рубцевания язв, расположенных в пилорическом отделе. В компенсированной стадии стеноза под влиянием лечения проходимость пилоруса и эвакуация пищи постепенно возобновляется. При субкомпенсированном стенозе в клинической картине на первое место выходят частые упорные рвоты пищей, съеденной накануне, ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области после пищи, прогрессивное похудание больного, отрыжка тухлым. При рентгенологическом исследовании контраст в желудке задерживается дальше 6 часов при декомпенсированном стенозе рвота и боль становятся постоянными, нарастает истощение, при пальпации живота в эпигастрии определяется "шум плеска", видимой становится перистальтика желудка.

Малигнизация проявляется потерей периодичности и сезонности обострений, а также постоянностью боли, прогрессирующим снижением секреторной функции желудка, анемией, увеличением СОЭ, кахексией больных.

Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит). Характеризуется спаечным процессом между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и соседними органами. Клинически проявляется интенсивной болью, которая усиливается после приема пищи, при физических нагрузках и встряхиваниях тела, иногда - повышением температуры до субфебрильних цифр и увеличением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при перивисцерите определяется деформация желудка и двенадцатиперстной кишки с ограничением подвижности этих органов.

Дифференциальную диагностику язвенной болезни проводят с раком желудка, заболеваниями желчных путей, хроническим панкреатитом, симптоматическими язвами, абдоминальной формой инфаркта миокарда.