Полевые холеры. Начало седьмой пандемии холеры

Холера (cholera) - острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания. В связи с возможностью массового распространения относится к карантинным, опасным для человека болезням.

Коды по МКБ -10 А00. Холера.

А00.0. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae.
А00.1. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor.
А00.9. Холера неуточнённая.

Этиология (причины) холеры

Возбудитель холеры Vibrio cholerae относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae.

Холерный вибрион представлен двумя биоварами, сходными по морфологическим и тинкториальным свойствам (биовар собственно холеры и биовар Эль-Тор).

Возбудители холеры представляют собой короткие изогнутые грамотрицательные палочки (1,5–3 мкм длиной и 0,2–0,6 мкм шириной), высокоподвижные благодаря наличию полярно расположенного жгутика. Спор и капсул не образуют, располагаются параллельно, в мазке напоминают стаю рыб, культивируют их на щелочных питательных средах. Холерные вибрионы Эль-Тор, в отличие от классических биологических вариантов, способны гемолизировать эритроциты барана.

Вибрионы содержат термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по О-антигенам холерные вибрионы разделены на три серологических типа: Огава (содержит антигенную фракцию В), Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции - В и С). По отношению к холерным фагам делятся на пять основных фаготипов.

Факторы патогенности:
· подвижность;
· хемотаксис, с помощью которого вибрион преодолевает слизистый слой и вступает во взаимодействие с эпителиальными клетками тонкой кишки;
· факторы адгезии и колонизации, с помощью которых вибрион прилипает к микроворсинкам и колонизирует слизистую оболочку тонкого кишечника;
· ферменты (муциназа, протеаза, нейраминидаза, лецитиназа), которые способствуют адгезии и колонизации, так как разрушают вещества, входящие в состав слизи;
· экзотоксин холероген - главный фактор, который определяет патогенез заболевания, а именно распознаёт рецептор энтероцита и связывается с ним, формирует внутримембранный гидрофобный канал для прохождения субъединицы А, которая взаимодействует с никотинамидадениндинуклеотидом, вызывает гидролиз аденозинтрифосфата с последующим образованием цАМФ;
· факторы, повышающие проницаемость капилляров;
· эндотоксин - термостабильный ЛПС, который в развитии клинических проявлений болезни существенной роли не играет. Антитела, образующиеся против эндотоксина и обладающие выраженным вибриоцидным действием, - важный компонент постинфекционного и поствакцинального иммунитета.

Холерные вибрионы хорошо выживают при низкой температуре; во льду сохраняются до 1 мес, в морской воде - до 47 сут, в речной воде - от 3–5 дней до нескольких недель, в почве - от 8 дней до 3 мес, в испражнениях - до 3 сут, на сырых овощах - 2–4 дня, на фруктах - 1–2 дня. Холерные вибрионы при 80 °С погибают через 5 мин, при 100 °С - моментально; высокочувствительны к кислотам, высушиванию и действию прямых солнечных лучей, под действием хлорамина и других дезинфектантов погибают через 5–15 мин, хорошо и долго сохраняются и даже размножаются в открытых водоёмах и сточных водах, богатых органическими веществами.

Эпидемиология холеры

Источник возбудителя инфекции - человек (больной и вибриононоситель).

Особенно опасны сохраняющие социальную активность больные со стёртой и лёгкой формами болезни.

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой. Водный путь имеет решающее значение для быстрого эпидемического и пандемического распространения холеры. При этом не только питьё воды, но также использование её для хозяйственных нужд (мытьё овощей, фруктов и т.п.), купание в заражённом водоёме, а также употребление рыбы, раков, креветок, устриц, выловленных там и не прошедших термической обработки, могут приводить к заражению холерой.

Восприимчивость к холере всеобщая. Наиболее подвержены заболеванию люди со сниженной кислотностью желудочного сока (хронический гастрит, пернициозная анемия, глистные инвазии, алкоголизм).

После перенесённой болезни вырабатывается антимикробный и антитоксический иммунитет, который длится от 1 до 3 лет.

Эпидемический процесс характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными завозными случаями. Благодаря широким транспортным связям систематически происходит занос холеры на территорию свободных от неё стран. Описано шесть пандемий холеры. В настоящее время продолжается седьмая пандемия, вызванная вибрионом Эль-Тор.

Классическая холера распространена в Индии, Бангладеше, Пакистане, холера Эль-Тор - в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии. На территории России регистрируются в основном завозные случаи. За последние 20 лет отмечено более 100 случаев завоза в семь регионов страны. Главная причина этого - туризм (85%). Отмечены случаи холеры среди иностранных граждан.

Наиболее тяжёлой была эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г., где было зарегистрировано 2359 случаев. Инфекцию занесли паломники, совершавшие хадж в Саудовскую Аравию.

Как и для всех кишечных инфекций, для холеры в странах с умеренным климатом свойственна летне-осенняя сезонность.

Меры профилактики холеры

Неспецифическая профилактика

Направлена на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарную очистку и благоустройство населённых мест, информирование населения. Сотрудники системы эпидемиологического надзора проводят работу по предупреждению заноса возбудителя и распространения его на территории страны в соответствии с правилами санитарной охраны территории, а также плановое исследование воды открытых водоёмов на наличие холерного вибриона в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, акваториях портов и т.д.

Проводятся анализ данных о заболеваемости холерой, осмотр и бактериологическое обследование (по показаниям) граждан, прибывших из-за рубежа.

Согласно международным эпидемиологическим правилам, за лицами, прибывающими из неблагополучных по холере стран, устанавливается пятидневное наблюдение с однократным бактериологическим обследованием.

В очаге проводится комплексный план противоэпидемических мероприятий, включающий госпитализацию заболевших и вибриононосителей, изоляцию контактировавших и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с 3-кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Экстренная профилактика включает применение антибактериальных препаратов (табл. 17-9).

Таблица 17-9. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике холеры

Препарат	Разовая доза внутрь, г	Кратность применения в сут	Суточная доза, г	Курсовая доза, г	Продолжи-тельность курса, сут
Ципрофлоксацин	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
Доксициклин	0,2 в 1-й день, затем по 0,1	1	0,2 в 1-й день, затем по 0,1	0,5	4
Тетрациклин	0,3	4	1,2	4,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	1,6	4
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Хлорамфеникол (левомицетин)	0,5	4	2,0	8,0	4
Сульфаметоксазол/ бисептол	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Фуразолидон + канамицин	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Примечание. При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметоксазолу + триметоприму и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон, детям – сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол).

Специфическая профилактика

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холерогенанатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5–10 лет - 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет - 0,7–1 мл соответственно. Холероген-анатоксин вводят однократно ежегодно строго под кожу ниже угла лопатки. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее чем через 3 мес после первичной иммунизации.

Взрослым необходимо 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл), детям от 7 до 10 лет - 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет - 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет - 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

Патогенез холеры

Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Заболевание развивается лишь тогда, когда возбудители преодолевают желудочный барьер (обычно это наблюдается в периоде базальной секреции, когда pH желудочного содержимого близок к 7), достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. Энтеротоксин или холероген определяет возникновение основных проявлений холеры. Холерный синдром связан с наличием у данного вибриона двух веществ: белкового энтеротоксина - холерогена (экзотоксина) и нейраминидазы. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - ганглиозидом. Под действием нейраминидазы из ганглиозидов образуется специфический рецептор. Комплекс холерогенспецифический рецептор активирует аденилатциклазу, которая инициирует синтез цАМФ.

Аденозинтрифосфат регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которая не успевает всасываться в толстой кишке, - развивается изотоническая диарея. С 1 л испражнений организм теряет 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия. Присоединение рвоты увеличивает объём теряемой жидкости.

В результате уменьшается объём плазмы, сокращается объём циркулирующей крови и она сгущается. Жидкость перераспределяется из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Возникают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, следствием которых становятся дегидратационный шок и ОПН. Развивается метаболический ацидоз, который сопровождается судорогами. Гипокалиемия вызывает аритмию, гипотензию, изменения в миокарде и атонию кишечника.

Клиническая картина (симптомы) холеры

Инкубационный период от нескольких часов до 5 сут, чаще 2–3 дня.

Классификация холеры

По выраженности клинических проявлений различают стёртую, лёгкую, средней тяжести, тяжёлую и очень тяжёлую формы холеры, определяющиеся степенью обезвоживания.

В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:
· I степень, когда больные теряют объём жидкости, равный 1–3% массы тела (стёртые и лёгкие формы);
· II степень - потери достигают 4–6% (форма средней тяжести);
· III степень - 7–9% (тяжёлая);
· IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению холеры.

В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50–60% больных, II - у 20–25%, III - у 8–10%, IV - у 8–10% (табл. 17-10).

Таблица 17-10. Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей

Признак	Степень обезвоживания, % потери массы тела
	стёртая и лёгкая	средней тяжести	тяжёлая	очень тяжёлая
	1–3	4–6	7–9	10 и более
Стул	До 10 раз	До 20 раз	Более 20 раз	Без счёта
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная (неукротимая)
Жажда	Слабо	Умеренно выраженная	Резко выраженная	Неутолимая (или не может пить)
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Анурия
Судороги	Нет	Икроножных мышц, кратковременные	Продолжи-тельные и болезненные	Генерализованные клонические
Состояние	Удовлет-ворительное	Средней тяжести	Тяжёлое	Очень тяжёлое
Глазные яблоки	Норма	Норма	Запавшие	Резко запавшие
Слизистые оболочки рта, язык	Влажные	Суховатые	Сухие	Сухие, резко гиперемированы
Дыхание	Норма	Норма	Умеренное тахипноэ	Тахипноэ
Цианоз	Нет	Носогубного треугольника	Акроцианоз	Резко выражен, диффузный
Тургор кожи	Норма	Норма	Снижен (кожная складка расправляется >1 с)	Резко снижен (кожная складка расправляется >2 с)
Пульс	Норма	До 100 в минуту	До 120 в мин	Выше 120 в минуту, нитевидный
АДсист., мм рт.ст.	Норма	До 100	60–100	Меньше 60
pH крови	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Менее 7,3
Голосовое звучание	Сохранено	Сохранено	Охриплость голоса	Афония
Относительная плотность плазмы	Норма (до 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 и более
Гематокрит, %	Норма (40–46%)	46–50	50–55	Выше 55

Основные симптомы и динамика их развития

Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений.

Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений.

В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

У больных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикоз быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объёме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса.

Развиваются умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия.

Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.

Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таким уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»). Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.

При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст., сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжёлая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжёлое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5 °С, крайним обезвоживанием (больные теряют до 12% массы тела - дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращаются рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при лёгком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации. Дыхание частое, поверхностное, в некоторых случаях наблюдается дыхание Куссмауля.

Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «тёмные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, легко собирается в складку и длительное время (иногда в течение часа) не расправляется («холерная складка»).

Тяжёлые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают лёгкие и стёртые формы, малоотличимые от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело: они хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у детей возникает вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Трудно определить первоначальную степень дегидратации у детей. В таких случаях нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие большого внеклеточного объёма жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать пациентов, чтобы наиболее достоверно определить у них степень дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: часто повышается температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии.

Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.

Осложнения холеры

Вследствие нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных старших возрастных групп наблюдают инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острую недостаточность мозгового кровообращения. Возможны флебиты (при катетеризации вен), у тяжёлых больных нередко возникает пневмония.

Диагностика холеры

Клиническая диагностика

Клинический диагноз при наличии эпидемиологических данных и характерной клинической картины (начало болезни с диареи с последующим присоединением рвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер рвотных масс) не сложен, однако лёгкие, стёртые формы болезни, особенно единичные случаи, часто просматриваются. В этих ситуациях решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Основным и решающим методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое исследование. В качестве материала используют испражнения и рвотные массы, на вибриононосительство исследуют испражнения; у лиц, погибших от холеры, берут лигированный отрезок тонкой кишки и жёлчного пузыря.

При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать три условия: · как можно быстрее произвести посев материала от больного (холерный вибрион сохраняется в испражнениях короткий срок); · посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним очень чувствителен; · исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3 ч; если это невозможно, используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.).

Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги. При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим.

Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры.

Результаты экспресс-анализа получают через 2–6 ч (ориентировочный ответ), ускоренного анализа - через 8–22 ч (предварительный ответ), полного анализа - через 36 ч (заключительный ответ).

Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть использована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше - определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определяют ИФА или иммунофлюоресцентным методом).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекциями, вызывающими диарею. Дифференциальные признаки приведены в табл. 17-11.

Таблица 17-11. Дифференциальная диагностика холеры

Эпидеми-ологические и клинические признаки	Нозологическая форма
	холера	ПТИ	дизентерия	вирусная диарея	диарея путешес-твенников
Контингент	Жители эндемичных регионов и приезжие из них	Нет специфики	Нет специфики	Нет специфики	Туристы в развива-ющиеся страны с жарким климатом
Эпидеми-ологические данные	Употребление необезза-раженной воды, мытьё в ней овощей и фруктов, купание в загрязнённых водоёмах, контакт с больным	Употребление пищевых продуктов, приготов-ленных и хранившихся с нарушением гигиенических норм	Контакт с больным, употр-ебление главным образом молочно-кислых продуктов, нарушение личной гигиены	Контакт с больным	Употреб-ление воды, продуктов питания, приоб-ретённых у уличных торговцев
Очаговость	Часто по общим эпидеми-ологическим признакам	Часто среди употреб-лявших тот же подозри-тельный продукт	Возможна среди контактных лиц, употреб-лявших подозри-тельный продукт	Часто среди контактных лиц	Возможна по общим эпидеми-ологическим признакам
Первые симптомы	Жидкий стул	Боли в эпигастрии, рвота	Боли в животе, жидкий стул	Боли в эпигастрии, рвота	Боли в эпигастрии, рвота
После-дующие симптомы	Рвота	Жидкий стул	Тенезмы, ложные позывы	Жидкий стул	Жидкий стул
Лихорадка, интоксикация	Отсутствуют	Часто, одновременно с диспеп-сическим синдромом или раньше его	Часто, одновре-менно или раньше диспеп-сического синдрома	Часто, выражены умеренно	Характерны, одновременно с диспеп-сическим синдромом
Характер стула	Бескаловый, водянистый, без характерного запаха	Каловый, жидкий, зловонный	Каловый или бескаловый («ректальный плевок») со слизью и кровью	Каловый, жидкий, пенистый, с кислым запахом	Каловый жидкий, часто со слизью
Живот	Вздут, безболез-ненный	Вздут, болезнен в эпи- и мезогастрии	Втянут, болезненный в левой подвздошной области	Вздут, слабоболез-ненный	Умеренно болезненный
Обезво-живание	II–IV степени	I–III степени	Возможно, I–II степени	I–III степени	I–II степени

Пример формулировки диагноза

А 00.1. Холера (копрокультура вибриона eltor), тяжёлое течение, обезвоживание III степени.

Показания к госпитализации

Обязательной госпитализации подлежат все больные холерой или с подозрением на неё.

Лечение холеры

Режим. Диета при холере

Специальной диеты для больных холерой не требуется.

Медикаментозная терапия

Основные принципы терапии: · возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма; · воздействие на возбудитель.

Лечение необходимо начинать в первые часы от начала болезни.

Патогенетические средства

Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов.

Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам.

Формула Коэна: V = 4(или 5) × P × (Ht 6 – Htн), где V - определяемый дефицит жидкости (мл); P - масса тела больного (кг); Ht 6 - гематокрит больного; Htн - гематокрит в норме; 4 - коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 - при разнице более чем 15.

Формула Филлипса: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), где V - определяемый дефицит жидкости (мл); P - масса тела больного (кг); Х - относительная плотность плазмы больного; 4 - коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040, а 8 - при плотности выше 1,041.

На практике степень обезвоживания и соответственно процент потери массы тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру умножают на массу тела и получают объём потери жидкости. Например, масса тела 70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объём потерь составляет 70 000 г·0,08 = 5600 г (мл).

Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38–40 °С, вводят внутривенно со скоростью 80–120 мл/мин при II–IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны трисоль® (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида); ацесоль® (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды); хлосоль® (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и раствор лактасол® (6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды).

Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен. После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог скорость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжающиеся потери. Введение растворов - решающее в терапии тяжелобольных. Как правило, через 15–25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить. Каждые 2 ч необходимо проводить контроль гематокрита крови больного (или относительной плотности плазмы крови), а также содержания электролитов крови для коррекции инфузионной терапии.

Ошибка вводить большие количества 5% раствора глюкозы®: это не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как они способствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового лёгкого.

Пероральная регидратация необходима больным холерой, у которых нет рвоты.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г глюкозы, 1 л кипячёной воды (раствор оралит). Добавление глюкозы® способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменён более стойким цитратом натрия (регидрон®).

В России разработан препарат глюкосолан®, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.

Этиотропная терапия

Антибиотики - дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя. Рекомендуемые препараты и схемы их применения представлены в табл. 17-12, 17-13. Применяют один из перечисленных препаратов.

Таблица 17-12. Схемы пятидневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой (I–II степень обезвоживания, отсутствие рвоты) в таблетированной форме

Препарат	Разовая доза, г		Средняя суточная доза, г	Курсовая доза, г
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Хлорамфеникол (левомицетин®)	0,5	4	2	10
Ломефлоксацин	0,4	1	0,4	2
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	2
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	4
Рифампицин + триметоприм	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
Тетрациклин	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,25	2	0,5	2,5

Таблица 17-13. Схемы 5‑дневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой (наличие рвоты, III–IV степень обезвоживания), внутривенное введение

Препарат	Разовая доза, г	Кратность применения, в сутки	Средняя суточная доза, г	Курсовая доза, г
Амикацин	0,5	2	1,0	5
Гентамицин	0,08	2	0,16	0,8
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Канамицин	0,5	2	1	5
Хлорамфеникол (левомицетин®)	1	2	2	10
Офлоксацин	0,4	1	0,4	2
Сизомицин	0,1	2	0,2	1
Тобрамицин	0,1	2	0,2	1
Триметоприм + сульфаметоксазол	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,2	2	0,4	2

Диспансеризация

Выписку больных холерой (вибриононосителей) производят после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения трёх отрицательных результатов бактериологического обследования.

Перенёсших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учёбе), независимо от профессии ставят на учёт в территориальных отделах эпидемиологического надзора и КИЗ поликлиник по месту жительства. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 мес.

Перенёсшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводят бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц.

При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их госпитализируют для лечения в инфекционную больницу, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляют.

Перенёсших холеру или вибриононосительство снимают с диспансерного учёта, если холерные вибрионы не выделяются на протяжении диспансерного наблюдения.

Инфекционные болезни лекция 4

ТЕМА: ХОЛЕРА.

Холера - это острая антропонозная кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом и характеризующаяся водянистой диареей с последующим присоединением рвоты, развитием дегидратации, деминерализации и ацидоза.

Еще до нашей эры были описаны характерные признаки данного заболевания, указывались на быстрое распространение и высокую летальность.

В начале 19 века, когда получили широкое развитие международные коммуникации холера превратилась из эндемичного заболевания Юго-Восточной Азии в эпидемическую, пандемическую патологию.

С 1817 года по 1926 год на земном шаре переболело холерой 4.5 млн. человек, из них 2 млн. скончались от холеры.

В России за это время значительные вспышки холеры случались 8 раз. От холеры умер П.И.Чайковский.

Первым описал возбудителя заболевания итальянец Пачини и независимо от него врач Недзвецкий.

Наиболее значительный вклад в изучение возбудителя внес Роберт Кох. Он выделил возбудителя в чистой культуре, описал его свойства, рекомендовал среды для выращивания вибриона. В 1906 году немецкий ученый Фридрих Готлиб на карантинной станции Эль-Тор (Синайский полуостров) выделил второго возбудителя холеры - вибриона Эль-Тор.

В настоящее время наблюдается седьмая пандемия холеры. Произошла смена возбудителя с классического вибриона на вибрион Эль-Тор. При этом болезнь протекает относительно доброкачественно. Доля смертельных исходов уменьшилась.

Еще одна особенность последней пандемии - часто остается вибриононосительство. Регистрируется на всех континентах. Максимальная заболеваемость в последние годы в странах Центральной и Южной Америки. Вспышки холеры растянулись во времени - период повышенной заболеваемости стал более длительным и медленно идет на спад, нет пиков заболеваемости.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ ХОЛЕРЫ.

Существует два вида возбудителей: вибрион холеры классический (биотип холера), и вибрион холеры биотип Эль-Тор. Они отличаются по биохимическим свойствам.

Морфология: изогнутая палочка с достаточно длинным жгутиком. Спор и капсул не образуют. Гр (-), хорошо окрашиваются анилиновыми красителями. Могут образовывать L-формы.

Особенности роста: облигатные аэробы, оптимальная среда - щелочная (рН 7.6 -9.0). На жидких средах растут в виде серой или голубоватой пленочки. Характеризуются очень быстрым размножением. Биохимическая активность: могут разжижать желатин, разлагают крахмал, восстанавливают нитраты в нитриты. Самый надежный биохимический критерий - триада Гейберга.

Триада Гейберга - это способность вибрионов холеры расщеплять маннозу и сахарозу и неспособность ферментировать арабинозу.

Антигенная структура: имеют жгутиковый Н-антиген (общий для всех вибрионов) и соматический термостабильный О-антиген. Возбудители холеры принадлежат к серогруппе О-1 .

В зависимости от свойств О-антигена различают 3 серовара: Агава, Инава, Гикошима.

Существуют НАГ-вибрионы, которые не агглютинируются О-1 сывороткой. Они могут вызывать диарейные заболевания, однако диагноз холеры в этом случае не ставится. Если частота выделения НАГ-вибрионов значительно возрастает, это говорит об эпидемическом неблагополучии, о загрязнении сточными водами водоемов, о токсигенности.

Вибрионы выделяют экзотоксин - холероген - самый главный патогенетический фактор. При разрушении микробных тел выделяются эндотоксины.

Третий компонент токсичности - фактор проницаемости. Это группы ферментов, которые способствуют повышению проницаемости сосудистой стенки, клеточных мембран и способствуют действию холерогена.

Устойчивость во внешней среде высокая. В открытых водных бассейнах сохраняются несколько месяцев, во влажных испражнениях - максимально сохраняются до 250 дней. На прямом солнечном свете могут сохраняться до 8 часов.

Дезинфектанты достаточно быстро уничтожают вибрионы (хлорсодержащие препараты в концентрациях 0.2-03 мг/л). Нагревание до 56 градусов убивает вибрионы за 30 минут, кипячение мгновенно. Вибрионы чувствительны к слабым растворам кислот, а к щелочам устойчивы. Губительно действуют на вибрион тетрациклин, нитрофураны.

Эпидемиология холеры .

Это антропоноз. Источник инфекции - только люди. Группы вибриононосителей:

Больные с типичной формой холеры, максимальное выделение вибрионов в течение заболевания. Наиболее опасна тяжелая форма, когда имеется выраженный энтерит и сильная рвота.

Больные субклинической или стертой формой холеры. Клиника незначительная, но значительное выделение возбудителя и распространение инфекции.

Реконвалесценты после типичной или субклинической формы холеры - вибриовыделители - реконвалесценты. Уже нет клинических признаков, однако выделение возбудителя продолжается еще длительное время.

Транзиторное здоровое носительство. Заболевание не развивается, но в фекалиях длительно можно обнаружить возбудителей. Более характерно для Эль-Тор.

Механизм заражения - фекально-оральный.

Пути распространения - водный, алиментарный, контактно-бытовой. Самый частый путь заражения - водный (питье, мытье овощей фруктов, овощей, купание). Следует указать на заражение моллюсков, рыб, креветок, лягушек. В этих организмах вибрион сохраняется длительное время. Употребление их в пищу без термической обработки повышает риск развития заболевания.

Сезонность - летне-осенняя. В этот период потребляется большее количество жидкости, купание. Повышенное потребление жидкости ведет также к снижению концентрации соляной кислоты в желудочном соке.

Восприимчивость всеобщая и высокая. В эндемичных районах болеют преимущественно дети и старики. При заносе инфекции в новое место чаще поражается взрослое население (чаще мужчины в возрасте 20-40 лет).

Предрасполагающие факторы:

анацидные гастриты

глистные инвазии

некоторые формы анемии

резекция желудка

предраковые состояния и др.

Иммунитет относительно стойкий, видоспецифический и антитоксический. Повторные случаи холеры редки.

ПАТОГЕНЕЗ.

Проникнув через рот часть вибрионов в желудке погибает. Если есть предрасполагающие факторы, повышенное потребление жидкости, то вибрионы проникают в кишечник. Там щелочная среда и высокое содержание пептонов (много молекул белки и других питательных веществ). Это способствует интенсивному размножению вибрионов. Выделение экзотоксина и факторов проницаемости приводит к основным клиническим проявлениям.

Холероген является пусковым механизмом патологического процесса. Действию холерогена помогает фактор проницаемости - ферменты типа нейраминидазы. Нейраминидаза расщепляет гликопротеиды. В мембране энтероцитов содержатся ганглиозиды G и М. Видоизменение этого ганглиозида и само присутствие холерогена приводит к тому, что активируется фермент аденилатциклаза. Это приводит к усилению синтеза цАМФ (концентрация в энтероците возрастает в десятки, сотни раз) цАМФ - это регуляторное вещество которое меняет потоки жидкости. В норме функцией энтероцита является всасывание жидкости из просвета кишечника внутрь клетки. Высокая концентрация цАМФ приводит к тому, что жидкость из клетки секретируется в просвет кишечника. Изучение сока кишечника в этом случае показывает, что в 1 литре содержится 5 г поваренной соли, 4 г. гидрокарбоната натрия и 1 г. калия хлорида. Это соотношение очень важно для лечения. Соотношение электролитов в 1 л кишечного сока 5 к 4 к 1 можно вводиться внутривенно капельно, а можно давать перорально вместе с сахарами. Сахара способствуют усвоению электролитов. Поскольку жидкости теряется очень много то развивается гиповолемия (уменьшение ОЦК). Повышается вязкость крови. Развивается сосудистая недостаточность. Недостаток кислорода в тканях. Из-за недостатка кислорода происходит нарушение метаболизма, развивается ацидоз. В последующем грубые метаболические нарушения могу приводить к некрозу почечных канальцев. С водой уходят электролиты. Наиболее существенна потеря калия. Гипокалиемия приводит к развитию мышечной слабости, а отдельные мышечные группы могут некоординированно сокращаться что ведет к появлению судорожного синдрома.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Самую подробную картину патологоанатомических изменений описал Пирогов. Указывая на то, что мышцы находятся в состоянии выраженного трупного окоченения Н.К. Розенберг описал синдром поворачивания трупа за счет мышечного тонуса (одни мышцы расслаблены, другие сокращены). Характерна морщинистость кожи - “рука прачки”. Судорожное сокращение мышц приводит к позе боксера и фехтовальщика (рельефно напряжены мышцы). При вскрытии нет резкого трупного запаха. Гниение наступает поздно. Подкожная клетчатка плотная. Кровеносные сосуды полупустые и содержат вязкую красную кровь. Пирогов это описывает как симптом “малинового желе”. Дистрофические изменения в миокарде, печени и почках.

При вскрытии в кишечнике находят большое количество жидкого содержимого. При микроскопии стенки кишечника обнаруживаются признаки экссудативного воспаления, однако десквамации эпителия, язв не находят. Это позволяет отличить холерный энтерит от сальмонеллезного и других энтеритов.

Инкубационный период длится 1-5 дней. На этот срок (5 дней) накладывается карантин. Периоды заболевания:

Холерный энтерит

Гастроэнтерит (рвота)

Алгидный период - нарушение микроциркуляции приводит к тому, что кожные покровы становятся холодными.

Варианты развития заболевания:

Выздоровление происходит тогда, когда достаточно выражена защитная функция организма.

Когда большое количество микробов попадает в организм и недостаточно выражена защитная функция, развивается асфиксическая форма холеры, то есть нарушение дыхания, нарушение центральной нервной деятельности (кома) и в конечном итоге смерть.

Классификация академика Покровского (по степени обезвоживания):

1 - дефицит массы тела больного 1-3%

2 - дефицит 4-6%

3 - дефицит 7-9%

4 - 10% и более. Четвертая степень является гиповолемическим дегидратационным шоком.

Так же отмечают типичные и атипичные формы заболевания. Типичные формы это когда имеется энтерит, с последующим присоединением гастрита, имеется обезвоживание.

Атипичная форма, когда изменения незначительные, стертые, обезвоживание практически не развивается. Атипичными так же считаются такие резко выраженные формы как молниеносная, сухая холера (резкое обезвоживание, но без частой диареи, имеется резкая гипокалиемия, парез кишечника, жидкость в плевральной полости).

Начало заболевания острое. Первый симптом - это жидкий стул. Позывы носят императивный характер. Особенности диарейного синдрома:

Температура не повышается (максимум повышения температуры в первые сутки 37.2 -37.5)

Отсутствует болевой синдром.

Первые порции кала носят полуоформленный характер, а в последующем теряют каловый характер, отсутствуют примеси, испражнения напоминают вид рисового отвара (белесоватый, иногда с желтоватым оттенком, с хлопьями, водянистый стул). В последующем присоединяется рвота. Первый период - это период энтерита. Через несколько часов иногда через 12 часов - 24 часа присоединяется рвота (проявление гастрита). В результате проявлений гастроэнтерита быстро наступает обезвоживание и деминерализация. Потеря жидкости приводит к гиповолемии, а потеря солей приводит к судорожному синдрому. Чаще это мышцы, кистей рук, стоп, жевательные мышцы, мышцы голени.

При неблагоприятном течении заболевания нарастает частота стула, снижается АД, наблюдается резкая тахикардия, появляется распространенный цианоз, тургор и эластичность кожи снижаются, отмечается симптом “рука прачки”. Гиповолемия приводит к снижению диуреза. Развивается олигоурия, а в последующем анурия.

При развитии гиповолемического шока (4 степень обезвоживания) наблюдается диффузный цианоз. Черты лица заостряются, глазные яблоки глубоко западают, само лицо выражает страдание. Это носит название facies cholerica. Голос вначале слабый, тихий, а затем исчезает (афония) при 3-4 степени обезвоживания.

Температура тела в разгар заболевания снижается до 35-34 градусов.

Тоны сердца при тяжелом течении заболевания не прослушиваются, АД не определяется, нарастает одышка до 60 дыханий в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Затруднение при дыхании обусловлено так же судорогами мышц, в том числе и диафрагмы. Судорожным сокращением диафрагмы объясняется икота у этих больных.

Терминальный период: быстро теряется сознание и больные погибают в состоянии комы.

Гематограмма

Удельный вес крови			2 степень	3 степень	4 степень
Гематокрит,%

Диагностика заболевания.

Учитывается комплекс субъективных данных включая эпиданамнез, динамику развития заболевания, смену энтерита гастроэнтеритом, быстрое обезвоживание.

Объективное обследование: снижение тургора, эластичности кожи, контроль АД, контроль диуреза.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

основные показатели: удельный вес плазмы крови, контроль за гематокритом, электролитами

специфическая диагностика:

микроскопия испражнений - характерный вид возбудителей (располагаются параллельно в виде стаек рыб, подвижны). Это позволяет поставить предварительный диагноз.

Классическое исследование на первом этапе предусматривает посевы на 1% щелочную пептонную воду с последующим снятием пленочки и постановкой развернутой реакции агглютинации с противохолерной 0-1 сывороткой. Когда получена положительная реакция с О-1 сывороткой ставится типовая реакция агглютинации с сыворотками Инаба и Агава. Это позволяет определить серотип.

Определение биотипа вибриона (классический или Эль-Тор). Используются фаги (типовые) фаг Эль-Тор 2 и фаг Инкерджи 4. Классический биотип, когда подвергается лизабельность к фагам Инкерджи. Эль-Тор, когда вибрионы лизируются под действием фагов Эль-Тор2.

УСКОРЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

1. Метод макроагглютинации вибрионов после подращивания на пептонной воде (ответ через 4 часа)

2. Метод микроагглютинации иммобилизации вибрионов. При добавлении сыворотки вибрионы теряют подвижность (иммобилизируются). Ответ через несколько минут.

3. Метод флюресцеирующих антител (при наличии люминесцентного микроскопа). Ответ через 2 часа.

Серологические методы - выявление виброцидных и антитоксических антител. Эти методы имеют меньшее значение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Проводится с сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями, эшерихиозами, кампилобактериозами.

Обязательно госпитализация. Случаи заболевания требуют сообщения в ВОЗ.

На первом этапе - патогенетическая терапия: восполнение потери жидкости - регидратация, выполняется в два этапа:

Первичная регидратация - в зависимости от степени обезвоживания (у человека 70 кг, 4 степень обезвоживания(10%) - переливается 7 л.)

Коррекция продолжающихся потерь (те, которые происходят уже в клинике).

Первичная регидратация осуществляется внутривенным введением жидкости в 2-3 вены. Используют раствор Филипса 1 или раствор трисоль. Необходимо подогреть эти растворы до температуры 37 градусов. Даже если возникают пирогенные реакции в ответ на введение растворов необходимо дальнейшее введение под прикрытием введения пипольфена, димедрола и гормонов.

После первичной регидратации, когда улучшается самочувствие, повышается АД, диурез переходят на раствор Филипса 2 или раствор дисоль (натрия хлорид к гидрокарбонату 6 к 4, калия хлорида нет), так как при первичной регидратации развивается гиперкалиемия).

В первые часы в клинике жидкость вводят внутривенно струйно (скорость 1-2 литра в час). В последующем частота капель становится обычной - 60-120 в минуту.

Легкая степень заболевания - используются оральная регидратация (регидрол, глюкосоран). Специфические препараты - тетрациклины. Тетрациклины назначаются по 300 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 5 дней.

Левомицетин - 500 мг 4 раза в сутки. Если нет эффекта от этих препаратов получают хороший эффект от доксициклина (полусинтетический тетрациклин). В первый день по 1 таб. 2 раза в день. На 2-3-4 дни по 1 таб. 1 раз в сутки. Таблетки по 0.1 .

Имеются работы, где указывается на хороший эффект фурадонина в дозировке 0.1 4 раза в сутки. В питание необходимо включать продукты богатые калием (курага и др.).

Антибактериальная терапия назначается перорально. Если у больного тяжелый гастроэнтерит, рвота, то пероральная терапия будет неэффективной. Назначается левомицетина сукцинат 1 г. 3 раза в день внутримышечно.

Выписка больных производится после их выздоровления и трехкратного отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование делается через 7 дней после лечения антибиотиками троекратно с интервалом в 24 часа (посев на 1% щелочные среды). Если это декретированный контингент (медики, работа с детьми, работники пищеблоков) то необходимо получить отрицательный посев желчи.

ТИПЫ ГОСПИТАЛЕЙ РАЗВЕРТЫВАЮЩИХСЯ ПРИ ВСПЫШКЕ ХОЛЕРЫ

Холерный госпиталь - больные с подтвержденным бактериологическим диагнозом холеры.

Провизорный госпиталь - у больных с диареейным синдромом; бактериологическое исследование еще не проведено. Проводят бактериологическое исследование. Если есть холерный вибрион переводят в холерный госпиталь, если это сальмонеллез переводят в обычное инфекционное отделение.

Обсервационный госпиталь - госпитализируются все контактные лица на 45 дней. Проводится бактериологическое исследование, наблюдение.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ БОЛЬНОГО ХОЛЕРОЙ.

Запрещается входить и выходить из помещения, где находится больной

Срочно сообщить главному врачу учреждения предварительный диагноз холеры.

Запрещается сбрасывать испражнения, рвотные массы в канализацию.

Переписать контактных лиц (карандашом на листке бумаги, чтобы не обесцвечивалась при обеззараживании).

Оказать неотложную помощь больному (выведение из шока).

Забор испражнений, рвотных масс на бактериологическое исследование.

К больному должен прийти эпидемиолог, консультант по особо опасным инфекциям и представитель лечебного учреждения, который будет координировать действия.

В последующем врач выявивший больного поступает в стационар как контактный. Необходима срочная химиопрофилактика (еще до приезда консультантов, эпидемиолога).

ПРОФИЛАКТИКА

Существует вакцина и холероген-анатоксин для выработки антител к холерогену.

Холера (cholera asiatica) - это острозаразное кишечное инфекционное заболевание, сопровождающееся общей интоксикацией, обильным поносом, рвотой, судорогами, гипотермией. Холера относится к группе особо опасных (карантинных) инфекций. В прошлом холера принимала характер опустошительных . В странах Азии (Индия, Пакистан и др.) и в настоящее время холера эндемична. В последние годы вспышки холеры, вызванной вибрионом Эль-Тор, были отмечены за пределами эндемичных очагов (Европа, Африка).

Этиология . Возбудитель - холерный вибрион, слегка изогнутая палочка (в виде запятой), имеет один жгутик, подвижная. Различают возбудителей классической холеры и биотип Эль-Тор. Холерный вибрион мало устойчив к воздействию внешней среды, но хорошо сохраняется при низких температурах и в воде. Под влиянием дезинфицирующих средств ( , лизол), в разведении 1: 1000 вибрионы быстро погибают.

Эпидемиология . Источником инфекции является больной человек, реконвалесцент и вибриононоситель. Из числа больных особенно опасны больные легкой и стертой (атипичной) формой холеры. Вибриононосители и больные легкой формой болезни могут интенсивно рассеивать инфекцию и не всегда своевременно выявляться (например, при холере, вызываемой биотипом Эль-Тор). Инфекция передается через воду, (овощи, фрукты, молоко, студни и др.), предметы быта и ухода, загрязненные выделениями больных и вибриононосителей. Соответственно можно выделить ведущий тип эпидемического процесса - водный, пищевой и др. В распространении холеры могут принимать участие мухи.

Патогенез . Возбудитель проникает в организм человека только через . Значительное количество вибрионов погибает под действием соляной кислоты желудочного сока. Проникнув в тонкий кишечник, вибрионы интенсивно размножаются и частично гибнут, высвобождая . При холере нет вибрионемии, а имеется токсемия. Один из токсических факторов, «холероген», является специфическим и обусловливает развитие обезвоживающего , общей интоксикации. Под влиянием токсических продуктов холерных вибрионов нарушается водно-солевой обмен, повышается сосудов кишечника.

Холера (cholera asiatica) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением тонкой кишки, интоксикацией и обезвоживанием организма.

Разработанная в начале 20 века система противоэпидемических мероприятий позволила ограничить распространение холеры. С 1926 г. заболевания регистрировались главным образом на территории Индии и Пакистана, хотя в отдельные годы отмечались и в Ираке, Индонезии, Иране, Афганистане и в других азиатских странах.

В СССР заболевания холерой ликвидированы в 1925-1926 гг.

Почти все известные до 1960 г. эпидемии холеры были вызваны классическим холерным вибрионом. С 1961 г. наблюдается тенденция к росту заболеваний, вызванных вибрионом Эль-Тор. Классические штаммы холерного вибриона выделяют преимущественно в старых эндемических очагах - Пакистане, Индонезии и Бирме. В ряде мест Индии вибрион Эль-Тор также обнаруживает тенденцию к вытеснению классических штаммов. Большинство эпидемий холеры, возникавших в 1961 -1965 гг. в ранее свободных от этой инфекции странах, было вызвано вибрионом Эль-Тор.

Этиология
Возбудителем холеры является Vibrio comma [(Schroeter) Winslow et al. (синоним: Vibrio cholerae Neisser, 1893; Kommabacillus Koch, 1883-1884; Spirillum cholerae asiaticae Zopf, 1885)]. Vibrio comma относится к роду Vibrio Muller (1773) из семейства Spirillaceae Migula (1894). Описан Кохом (К. Koch)]. Vibrio comma представляет собой слегка изогнутую палочку с закругленными концами, значительно варьирующую по величине: 1,5-4 мк в длину и 0,2-0,4 мк в ширину. Располагаются вибрионы поодиночке или s-образными парами, иногда в содержимом кишечника в виде коротких цепочек или спиралей (рис. 1). Легко образуют инволюционные формы, грамотрицательны, спор не образуют, подвижны, аэробны. Оптимум роста при t°37°; пределы от 16 до 42°. Оптимум рН=7,0-8,0; пределы рН 6,4-9,6.

На агаре через сутки образуют круглые, диаметром 1-2 мм, слегка выпуклые прозрачные, голубоватые колонии с гладкой или мелкозернистой блестящей поверхностью и ровными краями, маслянистой консистенции, легко эмульгируемые; в последующем поверхность их покрывается мелкими узелками - вторичными (дочерними) колониями.

Через несколько часов после посева образуют пленку на бульоне и на пептонной воде; умеренно мутят среду.

Частично разжижают свернутую сыворотку по Леффлеру.

Относятся к I группе вибрионов (см.) по классификации Хайберга; расщепляют до кислоты маннозу и сахарозу и не ферментируют арабинозу; через две недели могут образовывать кислоту в присутствии лактозы.

Медленно разжижают желатину. Ферментируют крахмал. Не дают реакции Фогеса - Проскауэра. Образуют аммиак, индол и сероводород (медленно). Восстанавливают метиленовую синь и нитраты. Обусловливают положительную нитрозо-индоловую реакцию. Мочевину не разлагают. Обычно не лизируют эритроцитов барана и козы. Растворимый токсин не образуют.

По специфичности О-антигена различают три типа: «Инаба», «Огава» и «Хикодзима». Вызывают образование бактериолизинов, обусловливающих феномен Пфейфера-Исаева. Нестойкие: быстро погибают при высушивании и нагревании до 55°, воздействии 0,5% фенола и небольшого количества хлора.

Высушенные на белье выживают в течение 1-3 суток. Сохраняются в чистой воде до 30 суток и более, но в сточной погибают в течение суток.

Другим возбудителем холеры является описанный Готшлихом (F. Gotschlich) в 1906 г. Vibrio El-Tor, который в настоящее время многие исследователи рассматривают как разновидность или биотип Vibrio comma. Отличительными признаками Vibrio El-Tor являются: 1) малая чувствительность к бактериофагу IV типа Мьюкерджи или бактериофагу типа С; 2) способность агглютинировать куриные эритроциты; 3) рост на щелочном агаре Мартена или Хоттингера в присутствии полимиксина М или В (50 ед/мл среды); 4) агглютинация О-сывороткой в 0,3% растворе углекислой соды; 5) образование ацетилметилкарбинола (положительная реакция Фогеса-Проскауэра).

В связи с большой вариабельностью свойств вибрионов дифференциальную диагностику Vibrio comma и Vibrio El-Tor следует проводить по совокупности признаков.

Эпидемиология
Холера относится к группе антропонозных кишечных инфекций, при которых единственным источником инфекции является больной человек и вибриононоситель. Источники инфекции по сравнительной эпидемиологической опасности можно расположить в следующей нисходящей последовательности: больной алгидной формой - гастроэнтеритической - гастритической - вибриононоситель реконвалесцент - здоровый вибриононоситель. При сопоставлении названных источников инфекции можно отметить уменьшение интенсивности выведения заразного агента из организма при возрастающей экстенсивности распространения инфекции. Больной алгидной формой, несмотря на выделение большого количества холерных вибрионов, обычно представляет эпидемиологическую опасность для ограниченного круга лиц (главным образом непосредственно ухаживающих из ним), тогда как вибриононосители могут интенсивно рассеивать инфекцию и заносить ее на большие расстояния от первичного очага.

В поддержании непрерывности эпидемического процесса при холере наряду с носителями большую роль играют больные легкими и стертыми формами холеры, не всегда своевременно выявляемыми.

Соотношение выраженных, стертых форм заболевания и вибриононосителей, по данным Л. В. Громашевского, равно 7:3:2.

Как указывает Фельзенфельд (О. Felsenfeld), типичные формы холеры составляют лишь 5-10% всех заболеваний.

В очагах холеры определяется значительное число вибриононосителей. По мнению различных авторов, число вибриононосителей среди лиц, общавшихся с больными, колеблется от 3,6 до 12%.

Во время вспышки холеры на Филиппинах частота носительства у членов семей больных составляла 18%, а по отношению ко всему населению - 2% .

Как показывают наблюдения, у значительной части носителей при детальном клиническом обследовании удается выявить симптомы легко протекающего заболевания. Вибриононосительство у здоровых обычно непродолжительно (у подавляющего большинства здоровых носителей длительность выделения холерных вибрионов не превышает 10-14 дней). У реконвалесцентов возбудитель может выделяться до i!0 дней. В отдельных случаях возможно более длительное вибриононосительство (до 3 и более лет).

При заносе холеры на ту или иную территорию первые случаи заболевания обычно возникают в результате бытового контакта (грязные руки, инфицированное белье, посуда и другие предметы обихода). В распространении холеры могут принимать участие мухи.

Возбудитель холеры может передаваться через пищевые продукты и воду. Названные пути и факторы обычно действуют сочетанно, однако в ряде случаев представляется возможным выделить ведущий тип эпидемического процесса (водный, пищевой и др.).

Пищевые вспышки большей частью возникают среди ограниченного круга лиц, употреблявших зараженные продукты. Описаны заболевания, связанные с употреблением инфицированного молока, заливных блюд, рыбы и других пищевых продуктов.

Во время вспышки холеры на Филиппинах в 1961 г. фактором передачи возбудителя явились сырые креветки, выловленные недалеко от места спуска канализационных вод.

Водные вспышки холеры в короткий срок охватывают значительные массы населения, пользующиеся водой из зараженного водоисточника. Младшие возрастные группы при этом поражаются меньше. Размах вспышки определяется широтой использования воды зараженного водоисточника, а также интенсивностью загрязнения его нечистотами.

Крупные эпидемии холеры в прошлом наблюдались при заражении водопроводной воды. Известны вспышки холеры, связанные с употреблением зараженной воды из открытых водоемов, колодцев, бытовых запасов воды в бочках и т. д. Упорядочение водоснабжения приводит к резкому снижению заболеваемости.

При вспышках холеры, связанных с действием факторов контактно-бытовой передачи, эпидемический процесс развивается медленнее.

Распространению холеры способствуют интенсивные миграционные процессы, связанные с войнами, социальными бедствиями.

Заболевания холерой наблюдаются в различных возрастных группах, однако наиболее пораженной оказывается активная часть населения (в возрасте 20-40 лет). В эндемичных по холере районах преобладают заболевания среди детей и лиц пожилого возраста.

В странах с умеренным климатом отмечаются летне-осенние подъемы заболеваемости холерой, связанные с активизацией путей и факторов передачи (употребление большого количества воды, овощей и фруктов в сыром виде, купание, наличие мух и др.).

Холера - острая инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, для которой характерно обезвоживание.

История и географическое распространение. Холера относится к числу древнейших болезней человека. До начала 19 века она была эндемична для районов, расположенных в долине реки Ганг в Индии. В дальнейшем холера периодически распространялась на многие страны и континенты и уносила миллионы человеческих жизней.

Известно 6 опустошительных пандемий холеры. Первая из них началась в 1816 году в Индии и в течение 8 лет распространилась Цейлон, Филиппины, Китай, Сирию, Иран, а затем через Астрахань и Баку - в Россию.

Вторая пандемия началась в 1828 году. В Индии, откуда караванным путем проникла в Афганистан, Бухару и через Иран на побережье Каспийского и Черного морей, а затем вверх По Волге - в большинстве губерний России. Во время этой пандемии холера была занесена в Америку и Западную Европу.

Третья (1844-1864гг.) и четвертая (1865-1875гг.) пандемии холеры также распространялись из Индии. Пятая пандемия (1883-1896гг.) охватила большинство стран Азии, южные порты Европы и Америки. Шестая пандемия (1900-1926гг.) началась в Аравии. Причиной ее явилось паломничество в Мекку.

Начало седьмой пандемии холеры относится к 1961 году. Эта пандемия обусловлена холерным вибрионом типа Эль-Тор. Вибрион Эль-Тор впервые был выделен в 1905 году Готшлихом из содержимого кишечника паломников, умерших на Карантинной станции Эль-Тор на Синайском полуострове. Впервые вспышки заболевания, вызванного вибрионом типа Эль-Тор наблюдались еще в 1937-1940гг. в Индонезии, где сформировался эндемичный очаг холеры. С 1961 года холера Эль-Тор стала распространяться из Индонезии в страны Юго-Восточной Азии, в Индию и Пакистан. Для седьмой пандемии характерно очень быстрое распространение на большинство стран мира. Наибольшее число заболевших холерой отмечалось в 1971 году (155555). С 1971 года ежегодно холера регистрировалась в 30-40 странах мира. Более половины заболеваемости в мире приходится на Африканский континент, где в некоторых странах сформировались эндемичные очаги.

Этиология. В настоящее время различают две разновидности холерного вибриона - классический биотип и биотип Эль-Тор.

Это короткая изогнутая (вид запятой) палочка, имеющая полюсно расположенный жгутик. Вибрион является аэробом, спор и капсул не образует. Подвижен, хорошо растет на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию. Окрашивается анилиновыми красками, разжижает желатин, разлагает крахмал, образует индол, восстанавливает нитраты и нитриты. Имеет «О и «Н» антигены. На основании антигенной структуры выделяют три серотипа микроорганизма: Инаба, Огава и Гикошима. Последний встречается редко. Серотипы стабильны, но в условиях лаборатории и эпидемий наблюдаются случаи трансформации одного серотипа в другой, особенно Огава и Инаба.

Биотип Эль-Тор образует экзотоксин и обычно обладает способностью вызывать лизис эритроцитов барана и козы, не чувствителен к фагу IV типа.

В настоящее время у холерного вибриона различают два основных типа токсина: экзотоксин или холероген А, который признан ответственным за наиболее типичный для холеры синдром - электролитную диарею и холероген В.

Холерные вибрионы хорошо переносят низкие температуры. Кипячение убивает их в течение 1 минуты. Возбудители болезни чувствительны к дезинфицирующим веществам. Растворы соляной и серной кислоты убивают их в разведение 1: 100 000. В воде вибрион сохраняет жизнеспособность от нескольких дней до нескольких месяцев и даже могут перезимовать во льду. Хорошо сохраняется он и в морской воде (до 60 дней).

До сих пор неясна роль в патологии человека так называемых НАГ-вибрионов, то есть неагглютинирующихся типовыми холерными сыворотками вибрионов, выделяемых от больных диареей. Неясно взаимоотношение НАГ-вибрионов с холерными биотипами, не уточнена их роль в эпидемиологии холеры.

Следует, однако, сказать, что роль НАГ-вибрионов как возбудителей острых желудочно-кишечных заболеваний невелика.

Эпидемиология. Холера относится к числу кишечных инфекций, свойственных в естественных условиях лишь человеку.

Касаясь общих эпидемиологических закономерностей при холере следует лишь отметить, что холера эндемична в странах с определенными природными и социальными условиями (Индия, Пакистан), что ей свойственна выраженная тенденция к эпидемическому распространению, способность в короткий срок охватить большие массы населения на значительной территории.

Источником возбудителей холеры является человек, хотя в последние годы появились работы указывающие на то, что холера должна рассматриваться как зооантропоноз. В частности, указывается на роль рыбы из семейства сельдевых, устриц, креветок и других гидробионтов как источников инфекции.

И если в отношении классического вибриона доказано, что обнаружить его во внешней среде можно лишь в том случае, если вблизи есть больные холерой, то в отношении холеры Эль-Тор в этом вопросе нет убедительных материалов. Большая часть носительства и субклинических форм инфекции, большая устойчивость возбудителя ведут к тому, что через внешнюю среду (вода) вибрионы попадают в организм животных при отсутствии в данной местности и в данное время клинически выраженных форм болезни. Так или иначе, вопрос о существовании резервуара холерной инфекции вне человеческого организма большинством исследователей решается отрицательно. Точно также, как и вопрос о том, что холерный вибрион является постоянным обитателем водоемов и способен вызвать заболевание человека, а холера, следовательно, относится к числу заболеваний, возбудители которой постоянно живут во внешней среде.

Источником инфекции при холере являются:

1. Больной типичной холерой, роль которого как источника инфекции особенно велика в первые дни болезни, поскольку в этот период происходит интенсивное размножение возбудителя. Эпидемиологическая опасность больного усугубляется наличием в первые дни большого количества испражнений и рвотных масс (10-20 литров) с высоким содержанием высоковирулентных вибрионов (10 в 6 степени - 10 в 9 степени). Такое же практически значение имеет и больной субклинической формой холеры, выделяющий меньшее количество испражнений, но зато остающийся активным, не исключенным из сферы общественной деятельности.

2. Реконвалесцент после типичной или стертой формы болезни, продолжающий выделять вибрионы (носитель-реконвалесцент). Как и при других кишечных инфекциях, при холере вибрионоситель-реконвалесцент может выделять возбудитель не постоянно, что затрудняет выявление этой категории источников инфекции.

3. Здоровый (транзиторный) носитель может периодически выделять возбудитель во внешнюю среду (от 100 до 10 000 вибрионов в 1 г испражнений).

Холера - заболевание с фекально-оральным механизмом заражения и ей, как любой другой кишечной инфекции, свойственно несколько путей и факторов передачи, важнейшим из которых на данном этапе является вода, что было доказано характером вспышек холеры на территории нашей страны (о вспышках в Одессе, Астрахани, Керчи).

Пути заражения воды в условиях каждой конкретной местности могут быть разнообразными, Причем заражение может происходить не только при употреблении воды для питьевых нужд, но и для хозяйственных надобностей (мытье посуды, фруктов, купание).

Однако, несмотря на то, что мы четко знаем, что холера передается через воду, механизм передачи до сих пор недостаточно ясен. Установлено, что в случае попадания вибриона в воду, в 1 мл воды в лучшем случае находится 1 микробная клетка (это уже невероятное загрязнение) и если человек выпивает 250-300 мл воды, то в организм его попадает 250-300 микробных тел. Достаточно ли этого для заражения? Если учесть, что мы болеем, значит достаточно. Но при экспериментальном заражении волонтеров доза возбудителя в 10 в 9 степени - 10 в 11 степени микробных тел в лучшем случае вызывала заболевание по типу диареи, получить же классическую форму холеры не удается. Зарубежные исследователи придают большое значение пищевому пути передачи инфекции. Так, ими описана молочная вспышка на Таиланде (1960), вспышка, связанная с употреблением в пищу сырых креветок на Филиппинах.

При рассмотрение эпидемических вспышек холеры Эль-Тор в различных районах мира выявляются существенные отличия в эпидемиологии данной формы холеры по сравнению с холерой, обусловленной классическим штаммом вибриона.

1. Отсутствие контактного пути передачи инфекции.

2. Формирование вторичных очагов холеры.

3. Наличие массового бессимптомного вибрионосительства, которое имеет место в предэпидемический период, что создает условия для широкой диссеминации патогенного начала до появления клинически выраженных заболеваний (10-12% среди всего населения во время вспышки и от 20 до 30% среди лиц, близко контактировавших с больными.

Патогенез. Холера - это классический вариант гиповолемического шока. Все клинические проявления дает единственный патогенетический момент - потеря воды и электролитов.

По последним данным потеря воды происходит в результате секреции клетками эпителия изотонической жидкости, на которые воздействует экзотоксин холерного вибриона. Жидкость содержит 135 мэкв/л - а+, 40 мэкв/л - НСО3, 18 мэкв/л - К+ и 100 мэкв/л - CL-. Внешне клетки эпителия нормальные, но нарушается их секреторная функция за счет блокирования аденилциклазы, причем секретируют только отдельные участки тонкой кишки. Чем выше участок кишки, тем более выражена секреция. Рвота- это также жидкость, но заброшенная в желудок из тонкой кишки. Не особых изменений и в подлежащих тканях, нет сползания эпителия кишечника, как это считалось ранее. Под действием экзотоксина теряется способность к резорбции воды и натрия в толстой кишке.

Как известно вода составляет около 60% ìàññû òåëà (42 ëèòðà ïðè ìàññå òåëà 70 êã,ó æåíùèí - îêîëî 50%).

Общее количество воды делят:

1. Внутриклеточная - 30-40% массы тела;

2. Внеклеточная - 20-22% (плазма, интерстициальная жидкость, ликвор, вода суставов и желудочно-кишечного тракта).

Внеклеточная жидкость омывает клетки и является средой, обеспечивающей нормальную жизнедеятельность клетки. Через внеклеточную жидкость доставляется кислород и другие вещества и выводятся продукты метаболизма клетки.

Анионы, находящиеся внутри клетки, поливалентны, велика и не могут проникать через клеточную мембрану. Единственным катионом для которого клеточная мембрана проницаема и который находится в клетке в свободном состоянии является калий. Натрий - внеклеточный катион. Его локализация обусловлена тем, что у него относительно низкая способность проникать через клеточную мембрану и наличием особого механизма вытеснения натрия из клетки - так называемого натриевого насоса. Энергия натриевого насоса являющегося специфическим свойством клеточной мембраны обеспечивается гидролизом АТФ и направлена на выталкивание натрия из клетки. Эта же энергия способствует движению калия внутри клетки.

Водно-электролитный баланс организма является результатом постоянного обмена двух типов: один происходит между организмом и окружающей средой, другой внутри самого организма - между клеткой и внеклеточной средой.

Обычно у человека с весом 60-70 кг переходит в кишечный просвет и обратно около 80-100 литров жидкости за 24 часа. По мнению Филипса процессу массивных выделений при холере способствуют два механизма:

1. Непреодолимая утечка воды и электролитов, без белков, из крови и кишечника.

2. Уменьшение транспортировки воды и электролитов из кишечника в кровь.

Элементом, вызывающим это движение через кишечную стенку, является ион натрия. При холере происходит торможение насоса натрия. Циклическая аденозинмонофосфотаза, накапливающаяся в эпителиальных клетках кишечника, препятствует переходу натрия из кишечного просвета в капиллярные сосуды кишечника и способствует его протеканию в обратном направлении, увлекая за собой и соответствующее количество воды.

Основная трагедия при холере происходит в зоне капилляров тонкой кишки. Из них через клетки эпителия жидкость попадает в просвет кишки. Венозный возврат уменьшается, в результате чего падает и сердечный выброс. Уменьшается заполнение артериального бассейна, снижается артериальное давление. На это организм отвечает тахикардией (нет холеры без тахикардии).

Второй обязательный признак - уменьшение диуреза. Это объясняется увеличением резорбции воды канальцами почек. При продолжающихся потерях резко снижает венозный возврат. Тахикардия уже не может это компенсировать, артериальное давление снижается. При этом страдают сердце и кора головного мозга.

Для сохранения этих двух жизненно важных органов организм включает прессорные механизмы. Происходит спазм капилляров. Это на какое-то время улучшает кровоснабжение сердца и мозга, выравнивает артериальное давление, но венозный возврат снижается еще больше. Вследствие этого нарушается доставка кислорода к органам и тканям, доставка продуктов обмена, нарушаются окислительно-восстановительные процессы, внутренняя среда организма сдвигается в сторону ацидоза. Организм реагирует на ацидоз включением нового компенсаторного механизма - одышки. Под влиянием одышки вымывается углекислота из малого круга кровообращения, развивается дыхательный алкалоз, однако, нейтральная среда не возникает и в зоне большого круга не исчезает, так как нарушена микроциркуляция.

Прессорный механизм относится и к почкам. Капилляры почек спазмированы, также развивается тканевой ацидоз, нарушается резорбция воды и продуктов метаболизма. Это выключает почку, как орган, регулирующий внутреннюю среду организма. При падении артериального давления менее 80 мл почечная фильтрация прекращается вовсе. Почка очень чувствительная к гипоксии, что ведет к дистрофическим изменениям в эпителии извитых канальцев. При небольшой гипоксии эти явления обратимы (процесс восстановления не менее недели). Если же больной длительно не выходил из гиповолемического шока, то наступает некроз извитых канальцев (смерть от анурии - «шоковая почка»). При продолжающихся потерях воды все компенсаторные механизмы не могут удержать артериальное давление. Наступает своеобразная декомпенсация, что обычно совпадает с потерей жидкости 8-12% веса тела больного. Далее идут уже необратимые изменения и терапия становится неэффективной.

Для того, чтобы объем потерь не превышал 10%, организм извлекает воду из всех органов и тканей в результате чего происходит резкое уменьшение внесосудистой жидкости. При этом страдает клетка, так как она может функционировать только в водной среде. Одновременно с потерей воды и ионов происходят своеобразные физико-химические изменения крови: сгущение крови (повышение гемоглобина, повышение индекса гематокрита до 99; увеличение количества лейкоцитов); повышение белка; повышение вязкости крови.

Из патогенеза холеры вытекает основной принцип терапевтической тактики - восстановление потерь воды и электролитов.

Главная задача - восстановление объема венозного возврата. Недостаточно восстановить объем циркулирующей крови (для этого потребовалось бы всего 500-700 мл). Необходимо восполнить и объем внесосудистой жидкости. Этим объясняется необходимость интенсивной терапии.

Терапевтическая тактика при лечении холеры определяется состоянием больного и прежде всего степенью обезвоживания, согласно этому признаку (по классификации ВОЗ) больные холерой могут быть разделены на 3 группы:

1 степень обезвоживания. Больные потерявшие жидкость в объеме до 5% массы тела. Обычно эти потери не требуют немедленных возмещений.

II степень обезвоживания. Больные, у которых потери жидкости составляют 6-9% массы тела. Это больные в состоянии средней тяжести, которым необходимо возместить потерянные соли и жидкость в полном объеме в течение 2-х часов.

III степень обезвоживания. Больные с потерей жидкости более 10% массы тела. Без реанимационных мер такое обезвоживание является угрожающим для жизни.

Клиника. Инкубационный период при холере колеблется от нескольких часов до 5 суток (в среднем 48 часов). Клинические проявления болезни весьма варьируют - от субклинических форм, которые часто трудно разграничить от бессимптомного носительства до тяжелейших состояний, с резким обезвоживанием и летальным исходом 1-2 сутки заболевания. Однако, следует отметить, что тяжелые формы холеры регистрируются довольно редко и основную массу заболевших во время эпидемических вспышек, составляют больные с легким и легчайшим течением болезни.

У этих больных заболевание характеризуется недомоганием, слабостью, умеренной жаждой, необъяснимым сердцебиением, урчанием в животе, послаблением кишечника. Стул кашицеобразный или водянистый от 3 до 5-8 раз в сутки, необильный. Все эти явления сохраняются 1-2 дня и исчезают также внезапно, как и появились. Эти симптомы встречаются почти при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушениях диеты и ряде других случаев. Поэтому в межэпидемический период заподозрить холеру трудно, так как мы о ней просто не будем думать, да и больные эти редко обращаются за медицинской помощью. Единственным критерием правильной диагностики в этом случае может быть бактериологическое исследование. Больные с этими формами заболевания составляют свыше 80%.

Значительно реже в 12-14% холеру можно заподозрить по клиническим проявлениям болезни. У этих больных среди полного здоровья, обычно в утренние часы, появляются явления энтерита, проявляющиеся жидким стулом, который довольно скоро приобретает водянистый характер, становится обильным. Реже, болезнь может начаться с недомогания, слабости, урчания в животе, подташнивания, жажды. Дефекация происходит легко, не сопровождается, как правило, болями в животе или тенезмами и обязательно заканчивается выделением испражнений. Выделения из кишечника теряют каловый запах и приобретают в типичных случаях характерный вид - белесоватая водянистая жидкость в плавающими хлопьями (вид рисового отвара).

Часто понос сочетается с рвотой, иногда, довольно редко, она появляется до поноса, чаще же всего - после. Рвота полным ртом, иногда фонтаном, окрашенная в различные цвета желчи, происходит легко, но редко приносит облегчение. На высоте рвоты и поноса постоянными признаками болезни являются тахикардия, одышка, охриплость голоса, цианоз, уменьшение или прекращение мочеотделения, видимое на глаз обезвоживание. У этих больных наблюдается изменение физико-химических свойств крови: увеличивается удельный вес плазмы, ее вязкость, индекс гематокрита, количество гемоглобина. Лейкоцитов, белка сыворотки крови. Одновременно с этим уменьшается объем циркулирующей плазмы, содержание ионов натрия, калия, хлора и стандартных бикарбонатов.

При обращении к врачу эти больные обычно расцениваются как больные с той или иной острой желудочно-кишечной инфекцией и при лечении выздоравливают через 4-5 дней. Но уже эти больные могут терять до 15-18 литров жидкости в сутки и выделять в 1 мл до 10 в 6 степени холерных вибрионов, то есть во внешнюю среду выбрасывается колоссальное количество возбудителя.

Клинически тяжелые формы холеры характеризуются теми же признаками, что и средне-тяжелые. Но все эти признаки (симптомы) нарастают очень быстро и через 5-8 часов больной теряет 10% массы тела. Организм настолько обезвоживается, что «отдать что-либо еще он уже не в состоянии», к этому времени у больных прекращается рвота и понос, падает артериальное давление, пульс не прощупывается (коллапс), температура тела субнормальная, резкий цианоз кожных покровов, слизистых. Глаза запавшие, «темные очки» вокруг глаз. При оттягивании века, оно не возвращается назад. Слизистая тусклая, взгляд немигающий. Рот открыт, торчат сухие зубы, голос отсутствует. Живот втянут, перистальтики нет. Кожа холодная на ощупь, легко собирается в складки («руки прачки»), на отлогих местах - сине-багровые пятна. Наблюдаются общие тонические судороги, мышцы четко контурируются («поза гладиатора»), конечности принимают вычурное положение. Больные лежат неподвижно, полная прострация, с какой-то обреченностью, их вид напоминает труп, единственное, что говорит о том, что они живы, это выраженная одышка (до 40-60 дыханий в 1 мин.).

У этих больных отмечаются большие физико-химические нарушения со стороны крови: резко увеличивается удельный вес плазмы (до 1,055), гематокрит (до 95-97), количество белка (до 21,0), эритроцитов (до 7 млн.), лейкоцитов (до 20-40 тыс.), гемоглобина (до 110-115%). Снижается объем циркулирующей крови до 30 мл на 1кг веса, количество ионов натрия, калия (до 1,8-2,0 мэкв/л) количество стандартных бикарбонатов - основной буферной системы, обеспечивающей кислотно-щелочное равновесие. Без лечения эти больные обречены на смерть, которая наступает от острой сердечной (в первые три дня болезни) или почечной недостаточности (на 14-16 день). Смертность при холере не должна превышать 1%.

Из осложнений, встречающихся у больных холерой следует отметить пневмонии. Развитию последних, особенно у детей и стариков, способствует гипостаз и нарушение циркуляции крови по легочным сосудам.

Длительный эксикоз способствует развитию в ряде случаев флегмон, абсцессов, рожистого воспаления.

Ряд осложнений связан с проведением интенсивной терапии: пирогенные реакции, флебиты и тромбофлебиты, гипернатриемия, гиперкалиемия, алкалоз артериальной крови.

Дифференциальный диагноз в первую очередь следует проводить с острыми кишечными заболеваниями, имеющими ряд сходных с ней клинических симптомов. К ним относятся: дизентерия, пищевые токсикоинфекции, эпидемические и спорадические неинфекционные гастроэнтериты. В ряде случаев с отравлением грибами, органическими и неорганическими химическими препаратами или ядохимикатами.

Диагноз холеры устанавливается с учетом типичной клинической картины болезни, эпидемиологического анамнеза конкретного больного (контакта с больными холерой или бактерионосителями, пребывание в районе неблагополучном в отношении холеры и т.д.), анализа эпидемиологической ситуации в стране и местности, где выявлен больной и результатов бактериологического обследования.

Особенно осторожно нужно подходить к постановке диагноза холеры в межэпидемический период. Здесь ведущая роль принадлежит результатам лабораторного обследования.

Основным методом лабораторной диагностики является бактериологическое исследование материалов от больного или трупа, с целью выделения и идентификации возбудителя холеры.

Определенное значение имеют и серологические методы, а также экспресс-методы лабораторной диагностики.

Большое значение для конечного результата бактериологического анализа имеет сбор материала и его доставка в лабораторию. Огромное количество вибриона в испражнениях в первые дни болезни позволяет брать для исследований не более 0,1-0,2 г материала. У вибрионосителей и больных с легкой формой заболевания следует брать несколько большее количество материала для исследований (посев). Посев лучше производить у постели больного на плотные питательные или жидкие среды. Если нельзя посеять сразу же, то материал помещают в консервант, и в закрытых банках доставляют с нарочным в лабораторию) через 1-2 часа после взятия материала вибрионы начинают усиленно погибать). Для посева наиболее широко применяют щелочную пептонную воду, в связи с легкостью ее приготовления, дешевизной и отсутствием в ней ингибиторов, способных угнетать рост вибриона.

Предварительный ответ лаборатория дает через 12 часов, а через сутки - окончательный. Материал для посева необходимо брать до начала лечения антибиотиками.

Серологические методы обследования могут быть разделены на две группы:

1) методы обнаружения антител к холерному вибриону в крови;

2) методы выделения антигенов холерного вибриона в испражнениях и других материалах.

Большое значение придается выявлению вибриоцидных антител.

Из методов обнаружения антигена холерного вибриона наибольшее внимание заслуживает РНГА с эритроцитарными диагностикумами.

В последние годы в ряде случаев используется алюминесцентно-серологический метод. Положительный результат может получен через 1,5-2,0 часа от начала исследования при содержании холерных вибрионов от 1 миллиона и выше в 1 мл исследуемого материала.

Лечение. Лечение больных холерой наиболее эффективно и первые часы болезни, что требует от медицинской службы постоянной готовности и наличия в ее подразделениях необходимого запаса лекарственных средств.

Знание патогенетических особенностей развития патологического процесса при холере не исключает целесообразности комплексной терапии, но делает необходимым, в случаях в выраженным обезвоживанием, первоочередным мероприятием проведение патогенетического лечения, благодаря которому удается спасти жизнь больного.

Последнее заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. Терапевтическая тактика определяется прежде всего степенью обезвоживания организма больного

Лечение делится на регидратационную и корригирующую терапию продолжающихся потерь жидкости и солей. В процессе лечения необходим контроль за содержанием электролитов и состоянием водного обмена.

Терапия основана на восстановлении величины венозного возврата, путем увеличения объема циркулирующей плазмы. Так как потеря жидкости идет на уровне капилляров тонкого кишечника, то увеличение венозного возврата может быть достигнуто путем внутривенного введения. Так как вливая внутривенно, мы вводим непосредственно в правое сердце и таким образом восстанавливаем объем сердечного выброса, что ведет к снятию спазма капилляров, в результате чего восстанавливается микроциркуляция, улучшается перфузия органов и тканей, уменьшаются явления ацидоза, одышка, восстанавливается обмен в органах и тканях, И если будет поддерживаться уровень венозного возврата, то все будет хорошо, даже если потери и будут продолжаться. Для выведения больного из состояния гиповолемического шока, для восстановления объема циркулирующей плазмы необходимо в течение нескольких часов ввести больному около 10% жидкости от веса тела (взрослому человеку около 6-8 литров). Введение растворов в этих случаях приравнивается к реанимационным мероприятиям. Перед введением раствор необходимо подогреть до 38-40С. Первые 2-3 литра жидкости вводят со скоростью 100-130 мл в 1 мин, а затем скорость введения уменьшается до 50-60 мл в 1 мин и к концу введения доводится до 5-10 мл в 1 мин.

Улучшение состояния больного отмечается уже через 15-20 мин от начала лечения. У больного появляется пульс, давление, становится влажным язык, появляется голос, уменьшается цианоз, одышка. Несколько позже появляется рвота, жажда. Через 45 мин пульс и давление нормализуются, исчезает одышка, цианоз, прекращается рвота, появляется понос. Больной начинает пить, в связи с чем объем вводимой внутривенно жидкости можно уменьшить на величину объема выпитой. Через час больные уже сидят, у них появляется аппетит.

Дальнейшая тактика в лечения зависит от величины продолжающихся потерь жидкости. Поэтому каждые два часа необходимо измерять объем потерянной жидкости и вносить коррективы в скорость введения раствора и его количества. Обычно вводят столько, сколько больной потерял за предыдущие 4 часа. К суточному количеству жидкости добавляют еще 1,5 литра (потери с выдохом и через кожу). Для контроля за правильным проведением первичной регидратации используют формулу Филлипса. Объем жидкости для введения рассчитывают по формуле:

4 х 10³ х Р (Х - 1,025) = V,

где 4 х 10³ - коэффициент;

Р - вес больного в кг;

Х - удельный вес плазмы крови больного;

М - количество раствора в мл, необходимое для введения.

Введение жидкости внутривенно продолжается до прекращения поноса и полного восстановления функции почек (в среднем от 25-30 часов до 3-4 суток). За это время в среднем больной получает до 20 литров раствора. Однако, в ряде случаев количество раствора может быть увеличено в 2-4 раза.

Для лечения больных холерой используются так называемые растворы № 1 и № 2 Филлипса («Трисоль»), которые по ионному составу довольно близки к составу жидкости, теряемой больным с испражнениями и рвотными массами. Для приготовления этих растворов используется апирогенная вода и химически чистые соли. Раствор, приготовленный в открытой посуде, нестоек и годен для внутривенного введения не более: часов (распад бикарбоната натрия). Для удлинения срока годности, раствор необходимо готовить в посуде из химически чистого стекла и хранить под резиновыми пробками (закатанных). В таком виде он может сохраняться до 1 года.

Применение раствора «Трисоль» компенсирует преимущественно потери натрия и, в меньшей степени, калия. Коррекцию его содержания («К») в плазме можно производить с использованием формулы:

1,44 х Р х (5-Х) = мл 1% KCl,

где 1,44 - коэффициент;

Р- вес больного в кг;

У 15% больных вместо гипокалиемии может развиваться гиперкалиемия (признаки ее). В этих случаях переходит на введение раствора Филлипса № 2. Его вводят до тех пор, пока явления гиперкалиемии не исчезнут, после чего вновь переходят на введение раствора Филлипса № 1. Других растворов применять не нужно.

При выведении больных из гиповолемического шока (период регидратации) не следует применять сердечных и глюкозидо- и прессорных аминов.

Антибиотикотерапия в лечении больных не играет самостоятельной роли, назначение последних на фоне патогенетической терапии лишь значительно (почти в 2 раза) сокращает продолжительность диареи и объем теряемой жидкости, ускоряет очищение организма от возбудителя и сокращает сроки пребывания больных в стационаре. Сейчас применяют тетрациклин в дозе 300-500 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Определенное значение имеет информация ВОЗ о заболеваемости холерой в различных странах. При наличии в сопредельных странах тяжелой эпидемиологической ситуации могут приниматься различные административно-санитарные меры, вплоть до временного закрытия государственной границы.

Кроме того, во всех подразделениях здравоохранения имеются соответственно разработки мероприятий на случай угрозы заноса холеры. Большое значение имеет также проведение общесанитарных мероприятий, четкая организация работы по выявлению больных желудочно-кишечными инфекциями и их госпитализация и обследование на форму 30.

Что касается специфической профилактики, то имеющаяся вакцина дает кратковременный, нестойкий иммунитет. Частота тяжелых форм инфекции у привитых практически не отличается от частоты у лиц, не получавших вакцину. Эффективность около 50%. В последнее время разработана комбинированная вакцина (вибрион + анатоксин), ожидается снижение числа тяжелых форм у привитых.

В очаге холеры проводится комплекс противоэпидемических мероприятий:

n срочная изоляция, госпитализация, обследование и лечение выявленных больных холерой и вибрионосителей;

n активное выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями;

n выявление контактных, изоляция их или только медицинское наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое обследование на холеру;

n эпидемиологическое обследование в очаге;

n текущая и заключительная дезинфекция;

n санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветительная работа.

Холера - острая кишечная инфекция, вызываемая холерными вибрионами, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями.

Исторические сведения . Заболевание известно с глубокой древности. Природными очагами инфекции являются бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии и Бангладеш. Отсюда холера распространялась в другие страны, охватывая целые континенты. Начиная с 1817 г. человечество пережило 7 пандемий холеры и каждая из них уносила миллионы человеческих жизней. До 1961 г. пандемии холеры вызывались классическим биоваром вибриона холеры, последняя, 7-я, пандемия была связана с биоваром Эль-Тор. В настоящее время почти все заболевания, регистрируемые в мире, в том числе и в эндемичных очагах, вызываются биоваром Эль-Тор. Неблагополучная эпидемическая обстановка по холере в настоящее время сохраняется в Индии, Бангладеш, Индонезии, Бирме, некоторых странах Африки и др. (всего около 40 стран), где постоянно регистрируются отдельные случаи или эпидемические вспышки холеры Эль-Тор.

Этиология . Заболевание вызывается двумя разновидностями холерных вибрионов: Vibrio cholerae и Vibrio eltor. Первый из них открыт Р. Кохом в 1884 г., второй - F. Gotschlich в 1906 г. в местечке Эль-Тор в Египте, благодаря чему возбудитель был назван Vibrio cholerae biovar eltor. По своим морфобиологическим свойствам биовар Эль-Тор не отличается от классического. Оба возбудителя представляют собой изогнутые палочки размером 0,4-0,6 X 1,5-3 мкм с длинным жгутиком, грамотрицательны, спор и капсул не образуют. В отличие от классического биовар Эль-Тор обладает гемолитическими свойствами.

Холерные вибрионы содержат соматический термостабильный С-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген. По соматическому О-антигену холерные вибрионы различаются на серотипы: 01, 02, 03 и т. д. Клиническую картину холеры вызывает группа 01, остальные серогруппы могут вызывать обычные энтериты и гастроэнтериты.

Холерные вибрионы продуцируют экзотоксин и эндотоксин - холероген, признанный ответственным за возникновение ведущего клинического синдрома - диареи. В настоящее время холероген получен в чистом виде.

Холерные вибрионы хорошо растут на обычных питательных средах. В 1 % пептонной воде и мясопептонном бульоне при слабощелочной среде и температуре 37° С они быстро размножаются, вызывая через 4-5 ч помутнение среды. Возбудитель высокочувствителен к нагреванию и действию обычных дезинфицирующих растворов, при низких температурах сохраняет жизнеспособность в течение 1-2 мес. Во внешней среде более стоек биовар Эль-Тор. В воде он может сохраняться и даже размножаться в течение нескольких месяцев. Холерные вибрионы высокочувствительны к действию многих антибиотиков: левомицетину, тетрациклину, эритромицину, ампициллину, гентамицину и др.

В естественных условиях животные нечувствительны к холерным вибрионам. В экспериментальных условиях заболевание удается воспроизвести у кроликов-сосунков.

Эпидемиология . Холера относится к особо опасным карантинным инфекциям. Источником заражения является человек, больной типичной и особенно атипичной (стертой и субклинической) формами холеры. Эпидемическую опасность представляют и реконвалесцентные носители, выделяющие возбудитель в течение 1-2 нед и более, а также здоровые вибрио-носители, у которых холерные вибрионы удается обнаружить в течение 10-14 дней и только в редких случаях более продолжительное время - до года и более (при холере Эль-Тор).

Передача инфекции осуществляется через объекты внешней среды. При холере Эль-Тор ведущим фактором передачи являются открытые водоемы, загрязненные канализационными сбросами. Выживаемость вибриона Эль-Тор в таких водоемах достигает 2 лет и более. Заражение человека происходит во время купания или при употреблении инфицированной воды для питья. Число заболевших при водных вспышках определяется степенью загрязнения водоисточника, а также широтой использования воды. Обычно водные вспышки холеры характеризуются быстрым подъемом заболеваемости в течение нескольких дней. Дальнейшее течение эпидемической вспышки будет исключительно зависеть от эффективности противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание пути передачи инфекции (запрещение купаться в водоемах, обезвреживание воды и др.).

В распространении холеры Эль-Тор все большее значение имеют пищевые продукты. Заражение может произойти при употреблении инфицированного молока, рыбы, креветок, овощей, мяса и других продуктов. Срок выживаемости холерных вибрионов в инфицированных продуктах составляет от 2 до 5 дней.

Контактно-бытовой путь передачи холеры в настоящее время утратил ведущее значение. Это связано в основном с быстрым выявлением и изоляцией больных и вибрионосителей. Однако такой путь заражения полностью не исключается, при этом возбудитель может быть занесен в рот руками или через инфицированные игрушки, белье, посуду и другие предметы.

Заболеваемость холерой в странах с умеренным климатом характеризуется, как и при других кишечных инфекциях, сезонностью (возникает летом и осенью).

В эндемичных очагах (Юго-Западная Азия) холерой болеют преимущественно дети. Взрослые болеют реже.

Патогенез . Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт, куда возбудитель попадает с инфицированной водой, пищей или с инфицированных рук, предметов обихода и др. Развитие болезни будет зависеть от состояния желудочной секреции. Под влиянием желудочного сока, имеющего кислую реакцию, холерные вибрионы могут полностью разрушаться и развития болезни не произойдет. В тех же случаях, когда желудочная секреция недостаточна или в желудок поступило значительное количество зараженной пищи, часть холерных вибрионов попадает в тонкий кишечник, где благодаря щелочной среде создаются оптимальные условия для быстрого их размножения. Процесс размножения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества экзотоксина - холерогена, который активизирует в энтероцитах кишечной стенки фермент аденилциклазу и, возможно, простагландины, что в свою очередь ведет к увеличению синтеза циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), регулирующего уровень секреции воды и электролитов кишечной стенкой в норме и при патологии. Слизистая оболочка тонкого кишечника начинает выделять огромное количество воды и электролитов в просвет кишечника. Учащается стул, появляется рвота. Потеря воды и электролитов в течение короткого срока может достичь опасных для жизни больного объемов. Этот механизм считается ведущим в патогенезе заболевания, он приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, обезвоживанию, сгущению крови, гипокалиемии, гипоксии, метаболическому ацидозу, коронарной недостаточности, анурии, мышечным фибрилляциям. Другие патогенетические факторы (интоксикация, аллергия и др.) имеют при холере второстепенное значение.

Умершие от холеры обезвожены, черты лица у них заострены, кожа дряблая, сморщенная, особенно на пальцах рук, имеются характерные багрово-фиолетового цвета трупные пятна и резко выраженное трупное окоченение со своеобразным расположением мышц конечностей и туловища в результате судорожных агональных сокращений мышц ("поза гладиатора"). Живот вздут. При вскрытии наибольшие изменения обнаруживаются в кишечнике. Петли тонкого кишечника розового цвета с инъецированными сосудами. На серозной оболочке кишки обнаруживается клейкая слизистая масса. В просвете кишечника и желудка имеется жидкое бесцветное содержимое, напоминающее рисовый отвар, без запаха. Слизистая оболочка тонкой кишки набухшая, розового цвета, с многочисленными кровоизлияниями. Лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки набухшие. Лимфатические узлы брыжейки сочные, гиперплазированные.

При гистологическом исследовании тонкой кишки выявляется картина серозного или серозно-геморрагического энтерита с явлениями некроза отдельных ворсинок. Энтероциты набухшие, капилляры полнокровны, базальные мембраны резко отечны. В подслизистом слое расширенные капилляры переполнены кровью, имеются очаговые стазы, кровоизлияния. Эти изменения возникают вследствие токсического поражения сосудов и клеточных мембран.

В желудке обнаруживают катарально-экссудативный или катарально-геморрагический процесс с паралитическим расширением капилляров, плазморрагиями, отеком и воспалительной инфильтрацией. Толстая кишка существенно не поражается.

В других органах отмечают запустение капиллярной сети, стазы в крупных венах, ишемические участки в легких, печени, почках, мышце сердца. Миокард дряблый, серого цвета, наблюдается белковая и жировая дистрофия мышечных волокон. В паренхиме печени могут выявляться дистрофические изменения, гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток, иногда мелкие некротические очаги. В головном мозге часто обнаруживают венозный застой, дегенерацию нервных клеток, диапедезные кровоизлияния.

Описанные морфологические изменения могут существенно варьировать в зависимости от степени обезвоживания, интенсивности терапевтических мероприятий, сопутствующих заболеваний и др.

Клиническая картина . Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут, чаще продолжается 2-3 дня. Болезнь начинается остро с появления жидкого стула, недомогания, слабости, легкого познабливания, иногда головокружения и незначительного повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Характерны внезапные императивные позывы к опорожнению кишечника, чаще в ночное время или утром. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но быстро становятся бесцветными, водянистыми и обильными с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар, без специфического запаха. Иногда в испражнениях имеется небольшое количество слизи или даже примеси крови ("мясные помои"). В типичных случаях испражнения представляют собой транссудат, идентичный изотоническому раствору. Частота дефекаций от 3 до 10 раз в сутки, в более тяжелых случаях до 30 раз или даже не поддается счету. По ходу кишечника определяется урчание или шум плеска жидкости, реже отмечаются боли в животе.

Вслед за поносом появляется обильная повторная рвота, возникает жажда, больной просит пить, но выпитая жидкость усиливает рвоту. За короткий промежуток времени ребенок теряет большое количество жидкости и электролитов, возникает обезвоживание. Резко снижается тургор тканей, кожа становится холодной, цианотичной, легко собирается в складку и очень медленно расправляется. При осмотре черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз (симптом очков), видимые слизистые оболочки сухие, живот втянут, голос слабый, сиплый. Пульс учащен, слабого наполнения, иногда нитевидный или не прощупывается, артериальное давление снижено. Температура тела снижена, реже бывает субфебрильная. В тяжелых случаях возникают олигурия, анурия, судорожные подергивания в различных мышечных группах. При распространении судорог на диафрагму возникает мучительная икота.

В крови чаще наблюдаются незначительный лейкоцитоз, ней-трофилез с палочкоядерным сдвигом, моноцитопения, умеренное увеличение СОЭ.

Классификация . Различают типичную и атипичную холеру.

Типичная холера в зависимости от степени обезвоживания может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Легкая форма характеризуется развитием обезвоживания 1 степени (дефицит массы не более 3-5%). Заболевание в этих случаях часто начинается постепенно. Испражнения имеют кашицеобразный характер, необильны, до 3-5 раз в сутки. Присоединение рвоты бывает непостоянно и частота ее не превышает 2-3 раз в сутки. Симптомы обезвоживания и признаки нарушения гемодинамики клинически не выражены.

Среднетяжелая форма отличается развитием обезвоживания II степени с потерей массы тела до 8%. Заболевание начинается остро. Испражнения быстро приобретают типичный вид мутно-белой жидкости с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Количество дефекаций от 5 до 15 раз и более. Рвота фонтаном до 5-8 раз и более. Характерны мышечная слабость, головокружение, судорожные подергивания, сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, тахикардия.

Тяжелая форма характеризуется развитием обезвоживания III-IV степени (дефицит массы тела более 8-10%). Заболевание проявляется очень частыми испражнениями, непрекращающейся рвотой, неутолимой жаждой, тянущими болями и судорогами в мышцах, частым развитием состояния алгида (от лат. algus - холодный), для которого характерно сопорозное или коматозное состояние, снижение температуры тела.

В крови отмечается увеличение содержания эритроцитов до 7-8-10 12 /л, лейкоцитов до 15-20-10 9 /л и более с палочкоядерным сдвигом, увеличением индекса гематокрита до 60-70%. Характерны также гипокалиемия, гипохлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение фибринолиза и тромбоцитопения. При отсутствии полноценного лечения более чем у половины больных с дегидратацией III степени наступает летальный исход.

К атипичным относят гипертоксическую и так называемую сухую холеру, а также стертые и субклинические формы. Отличительными признаками гипертоксической и сухой холеры являются особенно бурное начало болезни и наступление летального исхода еще до появления поноса и рвоты, вследствие резчайшей интоксикации (экзо- и эндотоксинный шок).

Стертая форма проявляется незначительными кишечными расстройствами и абортивным течением. Состояние детей при этом практически не нарушается.

При субклинической форме клинические симптомы полностью отсутствуют, однако в крови определяется рост вибриоцидных антител. Диагностируется в очагах холеры при обнаружении возбудителя в испражнениях.

Основная масса вибрионосителей освобождается от возбудителя в течение 7-10 дней и лишь в единичных случаях возможно длительное носительство от 3-4 мес до нескольких лет.

Течение . Различают молниеносное и острое течение холеры. При молниеносном течении тяжелое декомпенсированное обезвоживание развивается уже в первые 2-5 ч от начала болезни. При отсутствии экстренного лечения летальный исход может наступить в первые сутки заболевания. Однако при своевременной регидратационной терапии исход благоприятен.

Осложнения . К специфическим осложнениям тяжелых форм холеры относят развитие острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Однако в последние годы они встречаются редко, чаще осложнения при холере обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (пневмония).

Холера у новорожденных и детей первого года жизни . Холера у детей первого года жизни встречается редко. Однако в эндемичных очагах (Индия, Бангладеш, Пакистан и др.) она нередко отмечается и у детей первого года жизни. Болезнь у них чаще начинается с подъема температуры тела до субфебрильной или умеренной с быстрым развитием интоксикации, обезвоживания, поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется генерализованными судорогами вплоть до развития тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания с явлениями глубочайшей адинамии, сопора и комы. Быстрое обезвоживание и явления гипокалиемии сопровождаются падением артериального и венозного давления, спадением периферических вен, развитием паралитического илеуса, аритмией.

Течение болезни тяжелое, летальность достигает 15-20% и более, что объясняется особой чувствительностью детей раннего возраста к нарушениям водно-электролитного обмена и несовершенством компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза. Неблагоприятный исход наступает вследствие необратимых нарушений метаболических процессов и весьма частого наслоения бактериальной или вирусно-бактериальной инфекции с развитием пневмонии и других осложнений.

Диагноз . Холеру диагностируют на основании характерной клинической картины, эпидемиологической ситуации и лабораторного подтверждения. Для типичной формы холеры характерно острое начало заболевания с профузного поноса с последующим присоединением повторной рвоты и быстрым развитием обезвоживания. Наибольшие затруднения возникают при распознавании стертых форм болезни.

Решающее значение в диагностике холеры играют результаты бактериологического исследования. Для исследования берут фекалии, рвотные массы, воду, пищевые продукты и др.

Производят посевы материала на жидкие питательные среды с щелочной реакцией: 1% пептонная вода или 1% пептонная вода с телуритом калия для накопления холерных вибрионов с последующими высевами на плотные питательные среды. Дальнейшее исследование проводится по схеме, согласно инструкции. Окончательный ответ по данным бактериологического исследования удается получить через 24-36 ч.

Для ускоренной лабораторной диагностики используют люминесцентно-серологический метод, РНГА, метод иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой, РА с применением фазово-контрастной микроскопии и др. Методы экспресс-диагностики позволяют получить ориентировочный результат уже через несколько часов.

Дифференциальный диагноз . Холеру у детей приходится дифференцировать от эшерихиозной инфекции, сальмонеллеза, ротавирусного гастроэнтерита, а также отравлений грибами, химическими ядами и др.

Эшерихиозы характеризуются подъемом температуры тела, постепенным развитием эксикоза и токсикоза, длительно сохраняющимся каловым характером стула. Сальмонеллез отличают от холеры лихорадка, боли в животе, зловонный характер стула зеленого цвета.

Ротавирусный гастроэнтерит встречается в виде эпидемических вспышек, преимущественно в зимне-осеннее время. Заболевание протекает с выраженным урчанием по ходу кишечника, стул бывает водянистым, пенистым, однако явления дегидратации развиваются редко и не столь выражены. Часто встречается гиперемия и зернистость слизистых полости рта.

Отравление грибами и ядохимикатами сопровождается сильными болями в животе, повторной рвотой с последующим присоединением жидкого стула, а также увеличением печени, появлением желтухи и положительных печеночных проб.

Прогноз . При своевременной диагностике и адекватной терапии летальность при холере Эль-Тор составляет около 1-3%. У детей раннего возраста летальность выше.

Лечение . При подозрении на холеру ребенка немедленно госпитализируют в специально оборудованное отделение или мельцеровский бокс и проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных прежде всего на борьбу с дегидратацией, имея при этом основную цель - по возможности полное восполнение потерянной жидкости и электролитов. Для правильного построения регидратационной терапии необходимо организовать точный учет всех потерь, что обычно достигается сбором испражнений, рвотных масс, а также взвешиванием больного каждые 4 ч. После установления степени дегидратации (I-III) и забора крови для лабораторного исследования начинают струйное внутривенное вливание полиионных растворов типа "Квартасоль", "Лактасоль", "Трисоль".

В течение первого часа детям раннего возраста обычно вводят около 40-50% расчетного количества жидкости в дозе не более 50 мл/кг, затем переходят на более медленное введение жидкости со скоростью 10-20 мл/кг в час в течение еще 6-7 ч. В дальнейшем жидкость вводят под контролем клинико-лабораторных показателей и с учетом объема потерь, подсчитывающихся через каждые 4 ч. После прекращения рвоты необходимо давать жидкость (5% раствор глюкозы с обязательным добавлением солей калия, глюкосолан, регидрон) внутрь.

В качестве этиотропной терапии больным холерой назначают левомицетин, невиграмон, фуразолидон в возрастной дозировке в течение 5 дней.

Диета у больных холерой такая же, как и при других острых кишечных инфекционных заболеваниях.

Профилактика . В основе профилактики холеры лежит система мероприятий, направленных на предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов. Большое значение имеют раннее выявление больных холерой и их своевременная изоляция, а также комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции, с системой карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больными, и провизорную госпитализацию всех страдающих острыми кишечными расстройствами в очаге.

Для создания активного иммунитета по эпидемиологическим показаниям детей старше 7 лет прививают холероген-анатоксином.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)