Функциональная хирургия уха. Слухоулучшающая хирургия

Показания и противопоказания . В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике нет определенной чёткости, особенно в детской практике. Различают клинико-морфологические и функциональные показания. В основе клинико-морфологических показаний - степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений.

При определении функциональных показаний следует помнить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать костно-воздушный интервал удаётся редко. Ригидность звукопроводящей цепи влияет на проведение звуковых волн низких и средних частот, а недостаточно жёсткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз её ниши, вызывают образование костновоздушного интервала в области высоких частот. Так, при уровне костного звукопроведения более 30 дБ невозможно получение социального слуха, учитывая остаточный костновоздушный интервал около 15 дБ за счёт несостоятельности реконструированной системы.

Подготовка . Одно из условий успешного проведения тимпанопластики - тщательное предоперационное обследование. Применение современных аудиометров, в том числе и с игровыми приставками, тимпанометрии и объективной компьютерной аудиометрии позволяет получить достаточную информацию о степени и характере нарушения слуха у ребёнка практически любого возраста. При аудиологическом обследовании детей следует помнить о том, что операции проводят под общим обезболиванием. В этой ситуации хирург лишён возможности контролировать слуховую функцию непосредственно в процессе операции. Именно поэтому исследование слуха необходимо проводить крайне тщательно и в максимально возможном объёме.

Отоскопическое обследование детей перед возможной тимпанопластикой обязательно должно включать отомикроскопию. Данный метод позволяет уточнить характер и локализацию перфорации, состояние остатков перепонки и слизистой оболочки барабанной полости, оценить сохранность элементов цепи слуховых косточек. Принципиально важный момент в предоперационном обследовании - определение функционального состояния слуховых труб. Аденоидные вегетации, хронические аденоидиты, часто на фоне общей аллергизации организма, приводящие к нарушению функции слуховой трубы, оказывают влияние не только на результат тимпанопластики, но и на течение хронического отита, являясь одним из пусковых механизмов его развития. В настоящее время существует множество способов определения проходимости слуховых труб. Наиболее простое из них - проведение обычных проб самими пациентами (пробы Тойнби, Вальсальвы). К этим же пробам относят продувание с одновременным прослушиванием прохождения воздушной струи с помощью отоскопа по Н.В. Белоголовову.

На современном этапе ценный диагностический метод - эндоскопическое исследование носоглотки. С его помощью можно оценить степень выраженности аденоидных вегетаций, их функциональное состояние, а также состояние глоточных устьев слуховых труб, избавляя ребенка от лишнего рентгенологического обследования. У детей школьного возраста возможно сочетание эндоскопии с катетеризацией или транстимпанальным нагнетанием. Выбор и способ операции во многом определяют по рентгенологической картине. С помощью рентгенограмм в обычных для отологии проекциях, компьютерной томографии височных костей возможно получение достаточно достоверных данных о глубине и характере патологического процесса. Однако рентгенологическая картина не всегда полностью совпадает с операционными находками.

Методика проведения . В зависимости от степени разрушения элементов среднего уха и характера патологического процесса применяют различные способы реконструктивных операций. К настоящему времени разработано большое количество оперативных методик и классификаций тимпанопластики. Основа современных представлений о способах слухоулучшающей хирургии - классификация Вулльштейна.

В зависимости от степени разрушения звукопроводящей системы выделяют пять основных вариантов тимпанопластики.
Тимпанопластику 1-го типа проводят при ненарушенной и подвижной цепи слуховых косточек. Сущность состоит в ревизии отделов барабанной полости с последующим закрытием дефекта барабанной перепонки. Объём ревизии всех отделов барабанной полости определяют исходя из характера процесса и часто сочетают с аттико- или антротомией. Хирургическое вмешательство без ревизии барабанной полости и дренирования клеток сосцевидного отростка соответствует мирингопластике. При этом проводят обычное пластическое закрытие перфорации барабанной перепонки одним из подходящих для этого методов.
Тимпанопластику 2-го типа проводят при ограниченном дефекте цепи слуховых косточек (дефект рукоятки молоточка, длинного отростка наковальни и пр.). Производят различные варианты реконструкции звукопроводящей цепи с созданием «большой тимпанальной системы», когда глубина барабанной полости между барабанной перепонкой, трансплантатом и медиальной стенкой остаётся нормальной.
Тимпанопластику 3-го типа проводят при выраженных разрушениях, образуют «плоскую барабанную полость» путём помещения барабанной перепонки непосредственно на головку стремечка.
Тимпанопластика 4-го типа - восстановление только звуковой защиты для одного из лабиринтных окон (чаще - круглого) - подразумевает отказ от преобразования звукового давления. Данный тип применяют, когда разрушены не только молоточек и наковальня, но и головка, и ножки стремени.
Тимпанопластика 5-го типа представляет собой восстановление звукозащиты для круглого окна с последующим восстановлением гидродинамики пери- лимфатического пространства внутреннего уха (тимпанопластика и фенестрация).

Дальнейшее развитие слухоулучшающей хирургии и клиническая практика внесли свои коррективы в представленную классификацию. Так, например, типы 2 и 3 практически не применяют. Для планирования этапности тимпанопластики удобно разделить все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудативные (гнойные и негнойные). При «сухом» ухе, если нет противопоказаний, возможно выполнение тимпанопластики без особой подготовки. При гнойных отитах необходимо провести предварительный курс консервативной терапии.

Тимпанопластика на этапе санирующей операции возможна в следующих случаях:
при сохранении малоизменённой слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки;
при хорошей проходимости слуховой трубы;
при отсутствии костной облитерации окна улитки.

Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-разному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то создают полость небольших размеров (до уровня шпоры) изолированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или аттикоадитотомию, то возможно формирование перепонки на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса удаляют полностью, то из-за возможности блокады адитуса рубцовой тканью целесообразно после выскабливания стенок антрума облитерировать его любым способом и сформировать барабанную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум дренируют не в барабанную полость, а в слуховой проход или заушную рану, в зависимости от хирургического подхода.

Если при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика, то барабанную полость формируют на естественном уровне, в ближайшее время после операции её дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум. Холестеатома - серьёзное препятствие для тимпанопластики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы грозит её дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпанопластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, которую легко вылущивают вместе с оболочкой, что в детском возрасте бывает достаточно редко. Однако даже в этих случаях необходимо длительное динамическое наблюдение, при подозрении на рецидив - повторная операция. В большинстве случаев холестеатомный процесс - противопоказание к формированию закрытой полости.

При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования холестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика возможно одновременное проведение санирующего и реконструктивного вмешательств. Для получения хороших результатов необходимо дренирование барабанной полости через антрум и интенсивная вентиляция её путём продувания слуховых труб.

Тимпанопластика показана при хронических «негнойных» экссудативных отитах с преимущественным поражением слизистой оболочки. Создание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению трансплантата. Следует отметить, что в этих случаях показаны ранние (до возникновения поражений слуховых косточек) санирующие операции.

Различают следующие доступы к барабанной полости: интрамеатальный, эндауральный (малый или большой) и ретроаурикулярный. Малый эндауральный доступ используют главным образом при «спавшихся» стенках хрящевого отдела слухового прохода для обеспечения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирурга, так как воронка в этом случае не нужна. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лоскут, для чего достаточно продлить разрез кверху. Расширенный эндауральный подход используют при локализации патологического процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах и сужении костного отдела слухового прохода.

Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабанной перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах удобнее выполнять с помощью ретроаурикулярного доступа. Хирургический подход выбирают индивидуально не только для обеспечения лучшего обзора, но и для сохранения костного барабанного кольца, столь важного для формирования барабанной полости.

Следующий этап - ревизия барабанной полости. Наиболее часто хирург встречает такие патологические образования, как фиброзная ткань, резко изменённая слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпаносклероз, костная фиксация косточек, холестеатома. Рубцовая ткань может быть в виде перемычек или мощного фиброза, плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную полость. Тонкие рубцы достаточно рассечь, но плотные необходимо иссекать во избежание сращения рассечённых концов. Если существует фиброз барабанной полости, то после выделения фиброзного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых пределах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссекают из барабанной полости. Особенно тщательно и осторожно необходимо иссекать рубцы вокруг стремени. Иногда остатки барабанной перепонки плотно сращены с медиальной стенкой, а вся полость заполнена рубцовой тканью. В таких случаях перепонку удобнее отделять серповидным ножом.

Иссечение рубцовой ткани - очень кропотливая и технически трудно выполнимая работа, как правило, сопровождающаяся интенсивным кровотечением. В связи с этим рационально иссечение ткани только в пределах, необходимых для восстановления звукопроведения. Для остановки кровотечения применяют управляемую гипотонию, местно - адреналин, гемостатическую губку и т. д. Иссечь фиброзную ткань из аттика и адитуса ещё более трудно, если не снимать наружную стенку. Кроме того, после её иссечения необходима пересадка слизистой оболочки, приживление которой затруднено из-за нарушенной функции слуховой трубы. В таких случаях в аттик и адитус не проникают, а иссекают рубцовую ткань из барабанной полости в пределах окон лабиринта, рукоятки молоточка, промонтория и устья слуховой трубы. Головку молоточка целесообразно отсекать, а наковальню удалять, так как в послеоперационном периоде, как правило, развивается их анкилоз.

При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вторичной мембраны. К остаткам слизистой оболочки в области устья слуховой трубы также необходимо бережное отношение. Следует максимально сохранять слизистую оболочку во всех случаях, одновременно при этом удаляя препятствия на пути звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкообразная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желёз. Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласно данным гистологических исследований, особенно богаты сли-зистыми железами; в других отделах её необходимо рассекать (или прокалывать), чтобы не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отёчная слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие пространства, например, вокруг стремени и наковальни, в области барабанного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно удалять всю слизистую оболочку, её необходимо сохранять хотя бы на небольшом участке.

Грануляции удаляют сравнительно легко: кюреткой или узким распатером, вокруг стремени и карманов - конхотомом. Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда вскрытия тимпанального синуса. Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию цепи слуховых косточек. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг головки молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после этой манипуляции необходима пересадка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени удаляют сравнительно легко ввиду их доступности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую оболочку необходимо максимально сохранять.

Холестеатому следует удалять полностью под визуальным контролем. Рецидив холестеатомы в послеоперационном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного удаления оболочки (резидуальная), в результате сохранения причины образования эпидермального кармана в верхнезаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее наблюдают в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика.

Различают костную фиксацию слуховых косточек врождённую или приобретённую (в результате вторичной оссификации межкосточковых сочленений и разрастания костной ткани вокруг косточек). Мобилизация косточек чаще всего приводит к реанкилозу. Возможно её проведение в тех редких случаях, когда связки оссифицированы умеренно. Анкилоз наковальне-стременного сочленения при полной подвижности стремени практически не влияет на звукопроведение в отли-чие от анкилоза наковальне-молоточкового сочленения, при котором наблюдают снижение слуха в зоне низких и средних разговорных частот. Большую потерю слуха отмечают при полной неподвижности косточек в результате замуровывания их костной тканью в аттике или нише окна преддверия. При фиксации наковальни и молоточка возможно удаление наковальни и головки молоточка. Удалённую наковальню при этом используют для реконструкции звукопроводящей цепи. Реконструкция цепи слуховых косточек (оссикулопластика) - следующий этап тимпанопластики после ревизии барабанной полости. Цель оссикулопластики - восстановление или улучшение передачи звуковых колебаний на окно преддверия; при ней осуществляют принцип тимпанопластики с трансформацией звукового давления.

В настоящее время, когда накоплен значительный опыт проведения слухоулучшающих операций, известно, что только в случае сохранения нормальных анатомических соотношений в среднем ухе или возможности их восстановления заново существует возможность достигнуть оптимальных и стойких функциональных результатов. Именно поэтому предложенные и систематизированные Вулльштейном пять типов тимпанопластики, дополненные и разработанные в дальнейшем рядом специалистов, претерпели значительные изменения. 
Классические виды тимпанопластики применяют редко, однако многие принципы реконструктивно-пластической хирургии, в частности физиологическая их сущность, некоторые основы манипуляционной техники незыблемы и в настоящее время.

Очень важный момент при решении вопроса о выборе типа тимпанопластики - определение возможности сохранения или реконструкции трансформационной системы среднего уха. При этом патологические изменения слуховых косточек наблюдают в виде их блокирования или разрыва цепи. В случаях неуверенности в полном удалении холестеатомы из мест, прикрытых цепью слуховых косточек, учитывая опасность рецидива, необходимо жертвовать целостностью структуры слуховой цепи. В то же время следует помнить, что восстановление трансформационного механизма среднего уха и архитектоники барабанной полости значительно облегчено при сохранении даже небольших остатков слуховых косточек и вопрос об их удалении необходимо решать строго индивидуально.

Многообразие нарушений в цепи слуховых косточек - причина разработки большого количества методик, направленных на её восстановление. По своей сущности они разделены на две группы:
методики, основанные на принципе перемещения оставшихся в целостности слуховых косточек или их частей;
протезирование механизма звукопроведения.

Во второй группе для реконструкции слуховой цепи используют различные варианты протезов, которые по своей сущности вне зависимости от модификаций и используемых материалов подразделяют на частично замещающие слуховые косточки (partial ossicular replacement prosthesis) и полностью замещающие слуховые косточки протезы (total ossicular replacement prosthesis). Partial ossicular replacement prosthesis -любые протезы, соединяющие остатки стремени с молоточком, наковальней или барабанной перепонкой. Total ossicular replacement prosthesis соединяют основание стремени с молоточком или барабанной перепонкой.

Метод перемещения слуховых косточек был применён впервые в 1953 г. Вулльштейном. Автор при отсутствии наковальни с успехом провёл смещение головки молоточка до её соприкосновения со стременем, что создало не только хороший эффект колумеллизации, но и барабанную полость, по своим размерам близкую к нормальной. Позднее были предложены варианты разворота рукоятки молоточка к головке стремечка или его ножкам.

Возможно не менее полноценное восстановление функций цепи слуховых косточек перемещением наковальни. В этих условиях необходимо отделение её от молоточка и смещение до соприкосновения со стременем. Положение смещённой наковальни определяют дефектом её частей или отсутствием элементов стремени. Следует отметить, что метод перемещения не всегда оправдан, особенно при нарушенной целостности мукопериоста и дефектах слизистой оболочки барабанной полости. В некоторых случаях обнаруживают плотные сращения между слуховыми косточками или стенками барабанной полости, приводящие к резкой тугоподвижности всей системы и развитию тугоухости.

Более часто воссоздают звукопроводящую систему с использованием тех или иных протезов (partial ossicular replacement prosthesis, total ossicular replacement pros-thesis). В зависимости от используемого материала выделяют биологические, синтетические и полубиологические (состоящие из синтетической части, соединенной с натуральным материалом) протезы. В связи с развитием тимпанопластики и накоплением практического опыта применяют самые разнообразные биологические и синтетические материалы и их сочетания. При хронических средних отитах наиболее часто для реставрации цепи слуховых косточек используют костную и хрящевую ткань ввиду их ареактогенности, жёсткости, доступности и лёгкости моделирования. Синтетические материалы (пластипор, тефлон, биокерамика, титан и т. д.) или их сочетания с тканевыми протезами используют несколько реже.

У тканевых материалов существуют свои преимущества и недостатки. Так, для получения достаточной жёсткости диаметр хряща должен быть не менее 1-1,5 мм (при коллюмелизации), в окружении фиброзной ткани он быстро перестаёт быть подвижным. Его удобно использовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стремени при широкой нише окна преддверия, а также в качестве дополнения к другому более жёсткому материалу (тефлон, проволока, кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной раковины, поэтому его целесообразно использовать в качестве коллюмелы. По своим физическим свойствам более пригоден хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем применяют аллогенный хрящ (трупный рёберный или взятый при операциях). Большой разницы в приживлении ауто- или аллогенного хряща не обнаружено.

Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому не должно возникать их соприкосновения с костными стенками ниши окна преддверия или лицевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка более подходят для коллюмелизации, так как обладают малой остеогенетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточки надёжны, но не имеют преимуществ перед другими материалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли широкого применения.

В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длинной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены различные варианты установки протеза. При отсутствии только лентикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальни эффективно введение костного или хрящевого штифта между наковальней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни возможно её удаление и помещение изготовленного из неё штифта между головкой стремени и рукояткой молоточка. Если рукоятка значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помещают под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка. В некоторых случаях возможно рассечение связки молоточка или сухожилия барабанного тензора и смещение рукоятки ближе к головке стремени.

При отсутствии суперструктур стремени возможны варианты установки коллюмелы из хряща, а также полусинтетических и синтетических протезов. При отсутствии задней стенки слухового прохода и осуществлении принципа 3-го типа тимпанопластики, для увеличения высоты формируемой полости, возможно использование надставки из головки молоточка или целиком всего молоточка, если при этом нет ножек стремени.

Протезирование косточек при наличии суперструктур стремени осуществляют с трудом из-за соскальзывания протеза с головки стремени. Для избежания этого используют различные модификации протезов типа partial ossicular replacement prosthesis. Если ножки стремени атрофичны, окутаны рубцовой тканью, то их нужно удалить. Перед установкой протеза на основание стремени с него тщательно снимают рубцовую ткань и укладывают кусочек слизистой оболочки, если она отсутствует по окружности ниши.

Поскольку при перфоративных средних отитах часто наблюдают тубарную дисфункцию и в процессе приживления возможно значительное втяжение неотим- панальной мембраны, то длина протеза не должна превышать нормальное рассто-яние между основанием стремени и рукояткой молоточка. В среднем расстояние от основания стремени до середины рукоятки молоточка составляет 5 мм, до шейки - 6 мм, до костного барабанного кольца над ним - 6-6,5 мм. При установке протеза между основанием стремени и неотимпанальной мембраной общая высота коллюмелы не превышает 6 мм. Способы реконструкции цепи слуховых косточек многообразны и зависят не только от варианта патологического процесса, но и индивидуальных предпочтений хирурга. Вопрос «золотого стандарта» оссикулопластики и заключительного этапа тимпанопластики (мирингопластики) к настоящему времени не решён.

Сравнительно редко мирингопластику выполняют без тимпанопластики и ревизии барабанной полости. Чаще производят тимпанотомию с ревизией всех отделов барабанной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттико- или антротомией - нередко с удалением задней стенки слухового прохода. При сухих перфоративных отитах и маленьких дефектах барабанной перепонки у детей в некоторых случаях возможно простое закрытие дефекта, а при субтотальных, тотальных дефектах и длительных ремиссиях хронического гнойного среднего отита необходимо прибегать к расширенным хирургическим вмешательствам.

При хронических гнойных средних отитах значительную группу составляют дети с сохранённой цепью слуховых косточек, так как известно, что именно у детей даже при выраженных изменениях структуры среднего уха слуховые косточки долгое время интактны. Наличие обширного дефекта барабанной перепонки и отделяемого в недалеком прошлом - основание для обязательного проведения тщательной ревизии всех отделов барабанной полости и её элементов. Дальнейшие манипуляции зависят от результатов визуального контроля. Отсутствие каких-либо изменений в барабанной полости - основание для осуществления мирингопластики.

Однако при ревизии барабанной полости у большинства больных обнаруживают те или иные патологические разрушения, которые не позволяют ограничить хирургическое вмешательство мирингопластикой. Данные патологические изменения в одних случаях имеют характер завершённого процесса без каких-либо признаков активного воспаления (рубцы, иммобилизирующие слуховые косточки, тимпаносклеротические бляшки, фиброз), в других случаях хирург отмечает наличие деструкции стенок барабанной полости, слуховых косточек или скрытую холестеатому.

Объём хирургического вмешательства при завершённом процессе в ухе может быть ограничен манипуляциями, направленными на восстановление функции звукопроводящего аппарата среднего уха. При этом нередко для предотвращения оставления в глубоких отделах среднего уха каких-либо патологических тканей хирург прибегает к помощи различного вида аттикотомии или даже аттикоантротомии. В то же время, если цепь слуховых косточек интактна, проводят только мобилизацию их системы. Завершающий момент такого одноэтапного хирургического вмешательства - мирингопластика. В описанном случае комплекс всех хирургических манипуляций не может быть охарактеризован как мирингопластика и по классификации Вулльштейна отвечает требованиям тимпанопластики 1-го типа.

Иногда при ревизии полостей среднего уха больного ребёнка с сухим перфоративным средним отитом, отобранного для мирингопластики, обнаруживают значительные деструктивные костные изменения или холестеатому. В данной ситуации большинство отохирургов рекомендуют провести тот или иной вид санирующей операции, выбор которой зависит от характера и объёма патологического процесса. Дальнейшую тактику хирург выбирает в зависимости от ситуации при окончании санирующего этапа вмешательства. Тимпанопластика при гнойном или холестеатомном процессах, как правило, менее эффективна, чем реконструктивно-пластическая операция на «сухом ухе». Поэтому метод двухэтапного оперирования занимает ведущее место, хотя немало хирургов предпочитают одномоментное проведение санирующего и слухоулучша-ющего этапа операции.

Наиболее часто рекомендуют одномоментное проведение двух этапов операции при локальных процессах, поражающих аттик и аттико-антральную область, и наличии достаточно хорошего слуха. Такие формы хронического гнойного отита у детей наблюдают при ограниченных холестеатомах, сопровождающих небольшие перфорации в верхних отделах барабанной перепонки. При обширных перфорациях верхнего отдела барабанной перепонки с сохранением её натянутой части, сопровождающих локальные поражения области аттика, возможно проведение тимпанопластики с реконструкцией аттика и создание закрытой тимпанальной полости с восстановлением цепи слуховых косточек.

Хронические гнойные средние отиты у детей с частым рецидивированием, преобладанием процессов деструкции в патоморфологической картине заболевания или наличием обширной холестеатомы, как правило, оперируют в два этапа. Мирингопластику как завершающий этап тимпанопластики на современном этапе выполняют в разнообразных модификациях, с применением различных материалов для замещения дефекта барабанной перепонки. Для эффективности мирингопластики крайне важно функционирование слуховой трубы. В ближайший послеоперационный период наибольшее значение имеет её дренажная функция, в более отдалённый - вентиляционная. При тубарной дисфункции и большой раневой поверхности необходимо дополнительное дренирование полости через адитус и антрум. При формировании закрытой полости следует полностью удалять холестеатомы, грануляции и кариозные кости.

Возможно получение наилучших функциональных результатов при формировании барабанной полости на её естественном уровне, поэтому дефекты наружной стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом, кортикальной костью или искусственным материалом. Наиболее применяемые тканевые материалы для закрытия дефектов барабанной перепонки - фасция, периост, перихондрий, вена, твёрдая мозговая оболочка, кожа. Фасцию в силу её явных преимуществ используют чаще других.

Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подходе - через дополнительный разрез. Заготовленную в начале фасцию промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют, освобождают от попавших случайно жировых клеток и мышечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания. В процессе укладки сухую фасцию слегка увлажняют раневой и промывной жидкостью, она приобретает необходимую эластичность, облегчающую её укладку на опорные элементы.

Перихондрий обычно берут из ушной раковины, козелка или носовой перего-родки в зависимости от необходимого количества как перихондрия, так и хряща. Периост получают из заушной области, кзади или книзу от шипа Генле. Пластический материал укладывают различными способами по отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу: латеральнее их, медиаль- нее, сзади и внизу под фиброзное кольцо, вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабанной перепонки и наоборот. Существует ещё один способ укладки между слоями барабанной перепонки. Ещё до отсепаровки меатотимпанального лоскута, когда фиброзное кольцо прочно удерживает остатки барабанной перепонки, края её иссекают. В зависимости от избранного варианта мирингопластики барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоями вводят трансплантат, либо снимают с неё наружный эпидермальный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики, либо все слои оставляют на месте и под отсепарованные остатки перепонки подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопластики. Другие варианты используют реже.

Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при центральных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранён фиброзный слой или существуют петрификаты. При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют губкой во избежание раннего западения лоскута, фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной перепонкой.

Однако лучшие условия для укладки трансплантата - при медиальном способе. При центральных перфорациях, особенно если они расположены вблизи фиброзного кольца, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное барабанное кольцо, а в верхнем - на фиброзный деэпителизированный слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край трансплантата помещают на рукоятку молоточка. После тимпанотомии и заполнения барабанной полости губкой фрагмент фасции можно уложить и на внутреннюю поверхность перепонки. Трансплантат не западает в барабанную полость, если под него уложить тонкую хрящевую пластинку, укреплённую одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном кольце. С этой же целью можно заполнить всю барабанную полость губкой после предварительного удаления внутреннего эпителия по краю дефекта. Фасцию заготавливают несколько больших размеров по сравнению с дефектом. Следует отметить, что фасция иногда западает или формирует очень атрофичную мембрану.

Медиальное расположение трансплантата при больших дефектах барабанной перепонки менее выгодно в сравнении с латеральным из-за большей вероятности западения. Фасциальный трансплантат по краю прикрывают кожей слухового прохода или остатками барабанной перепонки. Для этого выкраивают кожные меатальные лоскуты, которые должны иметь надежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции, если возможно полностью закрыть дефект перепонки.

Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку его на фиброзный слой перепонки. Предварительно остатки барабанной перепонки деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат. Латеральный способ удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в виде остатков перепонки, а кроме того, возможно сохранение на естественном уровне новой тимпанальной мембраны. Недостатки латерального способа: трудность удаления наружного покрова, невозможность удержания фасции фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении костного барабанного кольца. Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной перепонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная, тубарная функция мало изменена и сохранён фиброзный ободок перепонки, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным или комбинированным способом укладки трансплантата. При меди-альном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают ватным тампоном, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на передней стенке и через него вывести край фасции наружу для надежного закрепления её в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку молоточка. При использовании других вариантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем прикрывают фасцию, выведенную на фиброзное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпанальным лоскутом или двумя кожными лоскутами на ножке.

Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной перепонки при ограниченных передних дефектах позволяет легко закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слухового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфорации медиальным способом. Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путём сближения её краёв.

Мирингопластический этап операции тимпанопластики заканчивают укладыванием на созданную тимпанальную мембрану рассасывающейся губки или небольших кусочков перчаточной резины или силикона, облегчающих в конце операции удаление крови и удержание лоскутов на месте. Поверх них рыхло укладывают ватные шарики с сухим антибиотиком, а затем, если отсепаровывают кожу задней стенки слухового прохода, плотно вводят турунду во избежание образования подкожной гематомы. При заушном подходе накладывают швы и на 2-3 сут вводят дренаж. На первые дни накладывают асептическую повязку, назначают постельный режим.

В случае хорошей дооперационной тубарной функции и ненадёжного соеди-нения между собой отдельных элементов слуховой цепи продувания слуховой трубы проводят с 6-7 сут. При наличии тубарной дисфункции продувания целесообразно начать раньше, со 2-3 сут, сначала применяя пробу Тойнби, затем пробу Вальсальвы, а позже с помощью баллона или катетера.