Врачебные ошибки истории из жизни. Врачебные ошибки в хирургии

Н.И. Пирогов издал 2-х томный труд: «Анналы хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета» - то есть «… отчёты о проделанных операциях за год, независимо от исхода.

Они и становятся новыми учётными документами медицины, статистическая цена которых необычайно высока, поскольку автор не скрывает неудач, а стало быть, истину. В них учитывается возраст пациентов, пол, темперамент, род занятий. Статистический метод исследования побуждает Пирогова отыскивать любую возможность увеличения числа проводимых операций. До Пирогова в университетской клинике за три года выполнены 92 операции, при нём за то же время - 326 . Через 4 палаты на 20 коек прошло более 1500 больных.

На основе задокументированных историй болезни пациентов он разработал уникальный учебный практикум для студентов и коллег, показав себя в разборе каждого случая блестящим диагностом, терапевтом, хирургом. Пирогов отказался от вековой традиции издания медицинских сочинений на латыни и опубликовал «Анналы» на немецком языке, тем самым сделав их доступными для чтения широкой публике. Первым ввёл рядового читателя в творческую лабораторию врача-хирурга. (Если быть точным, свои ошибки публиковал и голландский врач Герман Бургаве – Прим. И.Л. Викентьева).

Главным принципом начинания Пирогова было вынести работу медиков на гласное рассмотрение, только так можно эффективно бороться за свои идеи против ложных обвинений и клеветы. Вот как поясняет цели публикации «Анналов» сам реформатор.

Надо погрузить студента в атмосферу реальной медицины с её буднями и ошибками: «Картины Рафаэля не годятся начинающему для подражания, он должен сначала пережить повседневное, обыденное с его плохими и хорошими сторонами, он должен ошибаться и ещё раз ошибаться прежде чем сможет подражать прекрасным творениям знаменитых мастеров искусства и поступать в точном соответствии с их принципами» […]

Необходимо перестроить всю медицину на принципах содружества во имя больного:

«Мы живём в такой век, когда в науке процветает эгоизм, и тщеславие. Приоритет открытия теперь считают в медицинском мире чуть ли не более существенным, чем само открытие. Таким образом, нас не должно удивлять, что с каждым днём всё, более исчезает доверие среди врачей всех наций. Наш святой долг - охранить науку от господства мелких страстей».

В «Анналах» можно было встретить прежде неслыханные признания: «Наиболее крупная моя ошибка состояла в том, что я не применил прокола кисты для подтверждения диагноза»; «была совершена только одна ошибка, в которой я хочу чистосердечно признаться». «Удивительная ошибка в диагнозе. Смерть. «Я не располагаю подробными статистическими обзорами, чтобы сказать с математической точностью...; «счастливый, но неопределенныий исход (когда прооперированный пациент уехал в другой город, и о его нынешнем состоянии нет сведений)» . […]

Просвещённые люди из «Анналов» впервые узнавали, как трудно врачам диагностировать кровоизлияние в мозг. […] Он объяснял читателям, что пока ни один врач не в состоянии всегда провести точную диагностику подобных травм: «я видел, как многие опытные практические врачи в этом отношении ошибались, и сам я так часто ошибался…» […]

Российское общество было поражено вестью: медицина перестала обманывать, заговорила понятным языком и просит о помощи!

Ни один противник Пирогова не мог в дальнейшем выступать против него, не приводя собственной статистики. Почва для голословных обвинений была выбита из-под ног недругов публикацией «Анналов».

Заинтересовались работами Пирогова и вечно занятые государственные деятели России, управляющие медицинскими учреждениями и университетами. Господам министрам довелось, может быть впервые, прочесть книги, где врач снизошёл до разъяснения своих действий в операционной простым смертным.

Новизна и отчаянная смелость поступка Пирогова импонировала российским радикалам».

Захаров И.С., Николай Иванович Пирогов: реформы и бессмертие, СПб, 2007 г., с. 46-50.

Патологоанатом Олег Иноземцев представил обзор самых частых причин летальных ятрогений

Секционный зал. Очередное рядовое вскрытие. Передо мной мужчина средних лет. Клиницисты ставили прижизненный диагноз «Тромбоз мезентериальных сосудов и некроз кишечника». Но ревизия брюшной полости показала наличие геморрагического панкреонекроза. И вот казалось бы «рядовое» вскрытие стало показательным примером ятрогении в хирургической практике. И таких примеров за трудовую деятельность врача-патологоанатома накапливается много.

Наш эксперт:

Олег Иноземцев

врач-патологоанатом, стаж по специальности — 15 лет. По совместительству эндоскопист и лучевой диагност. Место работы — многопрофильная больница.

Когда врачи оказываются бессильны и пациент умирает, начинаю свою работу я — патологоанатом. Вначале за секционным столом, затем — в гистологической лаборатории. Кроме установления точной причины смерти пациента, мне важно выяснить, есть ли расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Если расхождение есть, каждый раз я испытываю разочарование в несовершенстве медицинской науки, в неграмотности коллег и задумываюсь об их ответственности. Основываясь на собственных наблюдениях, я составил свой личный топ самых распространенных врачебных ошибок, приводящих к смерти пациента, и привел истории-иллюстрации. Пойдем от самого частого к менее частому.

1. Молниеносные ситуации

Пример из личного опыта: молодой человек 20‑ти лет заболел ОРВИ, которая началась с озноба, повышения температуры тела, кашля, насморка. Было начато симптоматическое лечение. Но через четыре дня состояние больного резко ухудшилось, диагноз — «пневмония». Заболевание протекало стремительно, и через сутки больной экзитировал. Патологоанатомическое вскрытие подтвердило наличие воспаления лёгких. Почему такое заболевание, как банальная пневмония, которая чаще всего заканчивается благополучно, привела к страшному финалу?! Причина ятрогении кроется в поздней диагностике заболевания и молниеносном его течении.

Впервые понятие «ятрогения» предложил немецкий психиатр Освальд Бумке в 1925 году. Данным термином он предложил обозначать психогенные заболевания, возникающие вследствие неосторожного врачебного высказывания (с греческого языка: iatros — врач, genes — порождающий, т. е. «болезнь, порожденная врачом»). Согласно МКБ-10 под ятрогенией понимают любые неблагоприятные или нежелательные последствия медицинских процедур (профилактических, диагностических и лечебных вмешательств). Сюда же надо отнести осложнения лечебных процедур, которые стали следствием действий медицинского работника, независимо от того, ошибочными или правильными они были.

На заметку: Одна только возможность молниеносного течения заболеваний заставляет начинать лечение как можно раньше и соответствующими дозами эффективных препаратов.

2. Инвазивные методики

Больная с подозрением на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была направлена на фиброгастродуоденоскопию. Во время процедуры произошла перфорация задней стенки глотки. Дефект сразу не обнаружили, развилась флегмона шеи с глубокой интоксикацией, пациентка скончалась. Еще один пример: у больного дивертикулез нисходящей и сигмовидной кишки. Назначена колоноскопия. При ее проведении произошел разрыв толстого кишечника в области ректосигмоидного угла с обильным кровотечением, и смерть больного от кровопотери.

На заметку: Направлять пациентов на инвазивные методы диагностики стоит только по строгим показаниям, а проведение эндоскопических вмешательств и лечебных процедур должно осуществляться с предельной осторожностью под контролем видеоэндоскопической техники.

3. Болезни от «лекарства»

Мужчина 55 лет длительное время страдает обменным артритом. Заболел остро после приёма комбинированного НПВП. Сразу же появилась сыпь на кожных покровах, изменения в анализах крови (повышение СОЭ и лейкоцитоз). Позже появилась тяжелая одышка, боли в груди, поясничной области. Лечение не давало положительных результатов. Состояние прогрессивно ухудшалось, и вскоре больной скончался. На аутопсии макроскопических изменений практически не обнаружено. Однако, гистологическое исследование внутренних органов выявило серозно-продуктивное воспаление с преобладанием лимфоцитарных и макрофагальных инфильтратов, пролиферативно — мембранозный гломерулонефрит, эндокардит, межуточную пневмонию и гепатит.

Непереносимость или сверхчувствительность к определенным лекарственным препаратам и процедурам (радиотерапия, рентгенотерапия, наркоз) встречается часто. Непереносимость лекарственных препаратов достигает 10—20%, и 0,5—5% больным требуется лечение от лекарственных осложнений. Своевременная отмена препаратов позволяет избежать непредвиденных грозных осложнений, например, анафилактического шока или острого гемолиза. Но если доктор не связывает тяжесть состояния больного с применением препарата и не отменит его, то не исключен смертельный исход.

На заметку: При назначении любого лекарственного препарата нужно помнить, что может развиться нежелательная реакция. Из личного опыта вспоминаются серьезные изъязвления слизистой оболочки желудка и кровотечение со смертельным исходом при приеме НПВС. Ульцерогенным свойством также обладают цитостатики, глюкокортикоиды, тетрациклин, кофеин, резерпин и т. д.

Остерегаться аллергических реакций особенно следует при приёме антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, ненаркотических анальгетиков, местных анестетиков, противоэпилептических средств, препаратов йода, мышьяка, ртути. Последствия при этом не зависят от дозы: даже одна таблетка может привести к тяжелым осложнениям.

4. «Маскировка»

Бывают случаи, которые требуют разграничения понятия врачебная ошибка и врачебный проступок. Приведу пример. Поступает больной с жалобами на боль в животе, тошноту, рвоту. Лечащий врач, а позже и консилиум, заключил: у больного обострение хронического холецистопанкреатита. Было назначено соответствующее лечение, но оно не дало положительных результатов. Состояние больного ухудшалось, и вскоре он скончался. При проведении патологоанатомического вскрытия был обнаружен острый инфаркт миокарда. Очевидно, имела место абдоминальная форма инфаркта без типичных загрудинных болей. Как поступить в данном случае: привлечь врача к уголовной ответственности? Врачебный проступок или врачебная ошибка? В этом случае речь, конечно же, о врачебной ошибке, так как заболевание имело атипичное течение.

На заметку: Клиницисты всегда должны помнить о том, что многие заболевания имеют похожие симптомы и «маскируются», приводя врача в заблуждение. Поэтому никогда не забываем о дифференциальной диагностике: сопоставив несколько заболеваний с похожими симптомами, выйдем на верный диагноз.

5. Атипичная история

В хирургии порой бывает так, что правильно проведенное оперативное вмешательство приводит к летальному исходу. Пример? Он был описан в 1983 году в книге Натана Владимировича Эльштейна «Диалог о медицине». У больной удалили миндалины. Операция простая, проводится часто и обычно не имеет последствий. Но у этой пациентки открылось кровотечение из операционной раны. Дело в том, что у больной имелось атипичное расположение кровеносного сосуда, и этот сосуд был поврежден во время вмешательства. К счастью, кровотечение было вовремя остановлено. Но как мог хирург предусмотреть наличие этой аномалии?! Это типичный случай хирургической ятрогении, которую сложно предугадать. И очень тяжело бывает в таком случае объяснить родственникам больной, почему и как простая операция могла привести к трагическому исходу.

На заметку: Хирургам не стоит забывать, что человеческий организм не идеален, органы и сосуды могут иметь атипичное расположение. Заподозрить и быть готовым к «неожиданностям» иногда можно по внешним аномалиям (стигмам). Например, при каком‑либо хирургическом вмешательстве у больного с синдромом Морфана с явными внешними стигмами возможен разрыв расслаивающей аневризмы аорты, встречающейся при данном синдроме. При любых сомнениях лучше подстраховаться, сделав дополнительные исследования (ангиографию, УЗИ и т. д.).

6. Страшная вещь — статистика

Больная 35 лет поступила в гематологическое отделение больницы с увеличенными лимфатическими узлами в нескольких областях тела, увеличением печени и селезенки. Также присутствовали кашель, одышка. В ОАК выявили анемию, а при рентгенологическом исследовании в ткани легкого обнаружили участок затемнения 4×5 сантиметров и геморрагический выпот (пунктат) в плевральных полостях. Был взят мазок из увеличенных лимфатических узлов, в котором обнаружили клетки Березовского — Штернберга и ретикулярные клетки. На основании этих данных поставили диагноз: лимфогранулематоз. Назначено лечение. Вскоре больная умерла. При патологоанатомическом вскрытии обнаружен рак бронха с метастазами в лимфатические узлы и печень. Клинический и патологоанатомический диагноз не совпали из‑за неверной диагностики и лечения.

Этот курьезный случай ятрогении «от слова», закончившийся смертью пациентки, произошел в моей практике. У женщины была хроническая ишемическая болезнь сердца. Её это, естественно, беспокоило как физически, так и психологически. И чтобы как‑то успокоить свою пациентку, лечащий врач «подбодрил» больную, сказав ей, что все будет хорошо, и что она раньше него самого не умрет. Роковая случайность привела к тому, что лечащий доктор умер на следующий день от внутримозгового кровоизлияния. А пациентка, узнав о его смерти, скончалась через несколько дней от инфаркта миокарда.

Что послужило ошибкой в диагностике? Врачам известно, что рак легкого у молодых женщин встречается редко, примерно в 5-6 раз реже, чем у мужчин. Этот факт «отсеял» гипотезу о раке легкого. Затем резкое и распространенное увеличение лимфатических узлов вызвало подозрение на лимфогранулематоз. Также клиницисты неверно истолковали геморрагический характер выпота, который говорил о раке легкого, и неправильно интерпретировали данные цитологического исследования из лимфоузлов. Необходимо было взять биопсию из лимфоузла на гистологическую диагностику, что не было проведено. В данном случае верный диагноз вряд ли бы смог способствовать выздоровлению, но факт ятрогении присутствует.

На заметку: преподаватель по пропедевтике говорил нам, студентам-медикам: «Если вы будете думать о статистике, то никогда не поставите правильный диагноз». Он был чертовски прав. Кроме того, если при определенном состоянии разработан стандарт диагностики — следуйте ему.

Ради общего дела

Дело патологоанатомов — не уличение лечащего врача в допущенных ошибках, не моральное его поражение (иногда и материальное), но помощь врачу на допущенных ошибках учиться. Каждый раз, проводя разбор, а также приглашая врачей на аутопсии, я надеюсь, что эти нелегкие «учебные» мероприятия отсрочат следующий случай ятрогении с летальным исходом.

Косметическая хирургия сделала огромный шаг вперед, нынешняя эстетическая медицина готова предложить своим клиентам внушительный перечень услуг по улучшению внешнего облика. Однако часто случается так, что из клиента, человек превращается в пациента, об этом один из любимых мной каналов TLC имеет занятную передачу- Ошибки Хирургов: переделка.

Где смотреть : К сожалению найти выпуски передачи в интернете сложновато, поэтому лучше смотреть первоисточник на канале TLC по средам в 00.00.

Масса реальных историй из жизни простых и не очень простых людей, которым по разным причинам не нравился их внешний вид и хотелось что-то в себе изменить, в итоге это привело к неприятным последствиям.

Кому-то кажется, что вместо носа у него на лице птичий клюв, который способен выбить мозги не только недругу, но и другу в порыве нежности.

Девушке не нравится форма и размер ее груди, ей осточертело разыскивать лифчики с пуш-апом и видеть разочарование на лице мужчин когда она, томно изгибаясь в ночной тиши, прикрывает ручками скудные данные, предварительно вытащив из бюстика рулончики ватки и туго скрученную бумажку. Теперь, одна операция следует за другой в попытке спасти если уже не грудь, то хотя бы жизнь.

Парень "сделал себя сам", превратив свое лицо в клона Анджелины Джоли и до сих пор недоволен тем, что видит в зеркале, ведь губы недостаточно пухлы, а глаза не слишком выразительны.

Женщине не симпатична форма ее ушей, они слишком напоминают ей слоненка Джамбо, впору начать свой бизнес по катанию туристов вокруг самых высоких башен города.

Красавице казалось, что бюст похож на ушки спаниеля, зато теперь задорно торчащие к небу сосцы норовят выколоть глаза всем мимо проходящим.

Мадам за 40 разонравилась собственная пятая точка, она недостаточно намекает на бразильское происхождение ее обладательницы, но после хирургического вмешательства ее не заметит только слепой...совсем слепой....абсолютно слепой.

Мужик решил подкачать губы....зачем? Это ведомо лишь ему самому. Зато аналог пельмешек на лице кажется ему красивым и манит взоры окружающих.

В чем причина того, что люди без проблем со здоровьем, решаются на пластические операции? Комплексы? Недовольство собой или недовольство окружающих чужим внешним обликом? Всем мил не будешь и у каждого разное представление о прекрасном и свое представление о возможных жертвах для достижения этого прекрасного. Но, неужели стремление к идеалу в наших головах стоит риска здоровьем? На мой взгляд нет, говорю об этом как человек, которого изрядно потрепали операции (не пластические) и каждый раз с осложнениями, в результате одного из которых мне пластика не помешала бы, но взвешивая риски, решиться на это мне крайне сложно, не говоря уже о стоимости вопроса.

Меня реально поразила история мужчины, который сделал более 300 операций и планировал делать еще, а ведь на него уже было страшно смотреть, кончилось все тем, что бедолага умер.

Внедрение в организм чужеродных имплантатов, которые в любое могут вызвать осложнения и нежелательные реакции, это огромный риск здоровью. Я не осуждаю, совсем нет, и у меня есть претензии к своей внешности, но я совсем не понимаю таких рисков кроме случаев когда речь идет о пластике, способной существенно улучшить качество жизни человека и убрать явные несовершенства/уродства или когда речь о протезировании, например груди после ее ампутации или послеродового фартука у женщин, или пластика носа и т.д. реально огромных размеров.

Я не понимаю всех этих порханий вокруг, ну скажем груди 2-го размера, которую во что бы то ни стало надо сделать 3-м или 4-м. Мне дико и странно когда человек, не имеющий патологий, внешних уродств, мечтает стать похожим на знаменитого певца или кинозвезду....а в результате, после тьмы переделок напоминает неудавшуюся порнозвезду.

Зачем терять свою индивидуальность в бесконечных попытках походить на кого-то, иметь грудь как у Памеллы Андерсен, попу как у Бейонесе Ноулз, быть худым как Твигги, вставляя в себя чужеродные элементы или откачивая из себя излишки то тут то там. У иных героев передачи это доходит до абсурда, они слетают с катушек и бесконечно себя перекраивают то в погоне иметь что-то "как у...", то им просто не нравится их внешность.....в очередной раз. А что на деле? После бесконечных операций получается попа как у Ники Минаж в квадрате, а грудь похожа на два воздушных шара Лоло Феррари и хорошо если все это не отваливается, не расползается уродливыми шрамами, а ведь бывает и такое.

Негативное влияние наркоза на организм давно установлено, но об этом вообще мало кто задумывается.

Не менее грустны случаи когда люди пытаясь сэкономить, обращаются в сомнительные медицинские заведения, не интересуются наличием лицензии у докторов, сертификатов на материалы, и попадают под нож мясника-коновала со всеми вытекающими последствиями. Хотя на самом то деле, от неудачной операции, осложнений, индивидуальной реакции организма (аллергия, отторжение) никто не застрахован.

Героям передачи очень везет, если хирургам удается исправить полученные в результате прежних вмешательств дефекты, но бывает и такое, что травмы необратимы или убрать их до конца и стереть словно ластиком, не получается.

Всех героев передачи бесконечно жалко, соглашаясь на операцию человек не имел в планах себе навредить, люди испытывали надежды на то, что их жизнь изменится после хирургических вмешательств, но изменения произошли не в лучшую сторону, подорвано здоровье, в некоторых случаях говорить об эстетике вообще не приходится, в живых бы остаться. Вообще передачу смотреть рекомендую только тем зрителям, у которых крепкие нервы так как очень много страшных медицинских кадров с подробностями операций и жутких последствий, людям чувствительным и мнительным, советую воздержаться от просмотра.

Самые немыслимые врачебные ошибки могут допустить высококлассные специалисты.

Когда врач совершает ошибку и от этого страдают его пациенты, то тут уж не до шуток. Если задуматься о статистике подобных случаев, то, например, в США они стоят на третьем месте в списке причин смертности больных людей. Что уж говорить о нашей стране? Врачебные ошибки – это серьезная проблема здравоохранения любой страны в любое время ее существования. И, поверьте, в прошлом врачи делали не меньше ошибок при лечении больных людей, а даже во сто крат больше, чем сейчас.

Врачебные ошибки могут произойти по причинам человеческого фактора, неопытности молодого врача, недопонимания между врачом и пациентом. Иногда врач одного профиля не согласовывает свои назначения для больного с врачом иного профиля. Причиной ошибки во время операции могут стать отвлекающие факторы, неправильное назначение или отставание от графика. В медицинской практике случается и такое, во что не сразу поверишь. При этом самые немыслимые врачебные ошибки могут допустить высококлассные специалисты в самых передовых и уважаемых клиниках.

1. Не тот глаз. Эта врачебная ошибка произошла 120 лет назад. В 1892 году Томас Стюарт потерял глаз в результате несчастного случая. Мальчик наткнулся на нож, и это привело к частичной потере зрения. Врач Александр Праудфут решил, что поврежденный глаз надо удалить. Но когда операция была завершена, то хирург вдруг обнаружил, что вместо больного глаза он удалил здоровый. Как такое могло произойти, осталось загадкой.
2. Не то яичко. Врачи медицинского центра западного Лос-Анджелеса умудрились удалить здоровое правое яичко ветерану ВВС Бенджамину Хоутону. По показаниям же, следовало удалить левое яичко из-за опасения возникновения рака. Семья Хоутон подала в суд на медицинский центр и потребовала возмещение морального и физического ущерба в размере 200 000 долларов.
3. Забытая салфетка. В 2007 году у Сабнам Правин посредством кесарева сечения на свет появился долгожданный сын. Но вскоре женщина почувствовала себя плохо и стала жаловаться на боли в животе. Три года ее боли оставались загадкой для врачей, пока Сабнам не назначили операцию в Чаттисгарском институте медицины. В ходе нее в абдоминальной полости пациентки врачи обнаружили забытую во время операции кесарева сечения салфетку! И между прочим, врачебные ошибки на примере того, как хирурги забывают в телах своих пациентов различный медицинский инструмент, происходят с удивительной периодичностью!
4. Не та сторона. Третий раз подряд врачами больницы Род-Айленда была проведена операция на неправильной стороне головы пациента. В этот раз 82-летней женщине для остановки в кровотечения пробурили правую сторону головы вместо левой.
5. Запуталась. В одном медицинском центре медсестра Вирджиния Мейсон халатно отнеслась к правилу прочтения этикетки того, что ты собираешься колоть человеку в вену. В результате она ввела больной 69-летней женщине не лекарство, а средство для дезинфекции медицинских инструментов. Это стало причиной смерти несчастной пациентки.
6. Забыли пластину. И снова вопрос о том, что забывают невнимательные врачи в телах пациентов. В этот раз главным героем стал 32-сантиметровый ретрактор для расширения ран во время операции. Этот случай произошел в медицинском центре университета Вашингтона в мае 2000 года, когда Дональду Черчу удаляли опухоль в животе. Инструмент обнаружили на рентгене только через два месяца после операции. Медицинский центр выплатил компенсацию раздосадованному мужчине в 100 000 долларов.
7. Не та нога. Врачебные ошибки случатся и с опытными врачами. Один хирург из Флориды в 1995 году в ходе операции ампутировал мужчине здоровую левую ногу, вместо больной правой. Когда Вилли Кинг очнулся от наркоза, он был в шоке. Разъяренный мужчина подал в суд на больницу и выиграл дело, получив 900 000 долларов компенсации от больницы и 250 000 от врача. Хирурга так же лишили лицензии на полгода.
8. Интересное письмо. Однажды врачи из одной городской больницы Великобритании развеселили столетнюю Фэрхем Дорис Эйлинг письмом о том, что она беременна. Согласно тексту письма, престарелую пациентку информировали о необходимости прийти медосмотр и сдать необходимые анализы.
9. От другого мужчины. Томас и Нэнси Эндрюс очень хотели второго ребенка, но естественным путем зачать его не удавалось и они обратились в Центр репродуктивной медицины в Нью-Йорке. Там им предложили пройти процедуру ЭКО. Вскоре Нэнси забеременела. Но когда ребенок родился, родители удивились слишком темной коже и цвету волос малыша. Томас и Нэнси были светлокожими и светловолосыми. Как потом оказалось, врачи центра совершили ошибку, перепутав колбы со спермой для искусственного оплодотворения. Поэтому тест ДНК показал, что Томас Эндрюс не является биологическим отцом ребенка.
10. Разозлился. Иногда врачи совершают свои ошибки. будучи в плохом настроении. Румыну Нелу Радонеску не повезло лечь на операционный стол как раз под нож нервного и недовольного жизнью врача, что стоило ему своего полового органа. Мужчине предстояла операция по исправлению неправильного строения яичек. В ходе операции доктор Наум Чому случайно задел уретру пациента. Почему-то это привело его в бешенство, и он отрезал пациенту пенис, нарезав его на мелкие кусочки. Бедный пациент подал на врача в суд. Чому обязали оплатить мужчине операцию по восстановления пениса с использования кожи с руки, при этом его лишили медицинской лицензии и вынудили оплатить и моральный ущерб пострадавшего пациента.

рачебные ошибки - тот тяжкий раздел медицины, встречи с которым, к сожалению, не удаётся збежать ни одному практикующему врачу, и который, увы, не входит в программы обучения вьших [едицинских образовательных учреждений России. В то же время данная проблема остаётся в ентре внимания хирургов. Свидетельством важности и неувядаемости проблемы служат монофа- 1ии Р. Штиха, М. Маккаса и К. Бауэра, С.Л. Либова, ЕА Вагнера, а также программные обсуждения а Международных конгрессах (так, одной из проблем, рассматривавшихся на Первом Еврс:пгИском,"онгрессе детских хирургов в Австрии в 1995 году быт анализ врачебнык ошибок).
L Определение. Врачебная ошибка - добросовестное заблуждение врача, которое повлекло или могло повлечь определённый ущерб здоровью больного. В этом определении важно подчеркнуть два момента. Во-первык, речь идёт только о добросовестных заблуждениях врача, а не о халатности, действиях, совершённый в состоянии алкогольного опьянения или умышленно, что относится к врачебным преступлениям, подлежащим судебному разбирательству. Во-вторык, ошибка не обязательно приводит к каким- либо осложнениям. Например, больному поставлен диагноз «острый аппендицит», а на операции червеобразный отросток не изменён, но вытвлен воспалённый дивертикул Мёккем, который и быт резецирован. Больной не понёс никакого ущерба, всё вытолнено верно, но ошибка налицо.
». Классификация врачебных ошибок

1. Диагностические ошибки - ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений (просмотр или ошибочный диагноз заболевания или осложнения) - наиболее многочисленная группа ошибок.
2. Лечебно-тактические ошибки, как правило, являются следствием диагностических просчётов. Однако, встречаются случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно.
3. Технические ошибки - ошибки в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций.
4. Организационные ошибки - ошибки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы и т.д.

1. Деонтологические ошибки - ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, коллегами, медицинскими сестрами, санитарками.
2. Ошибки в заполнении медицинской документации встречаются довольно часто, особенно среди хирургов. Маловразумительные записи операций, послеоперационного периода, выписок при направлении больного в другое медицинское учреждение крайне затрудняют понимание того, что происходило с больным.

В. Причины врачебных ошибок

1. Все причины врачебных ошибок можно разделить на две группы:

а. Объективные - причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности, т.е. повлиять на которые мы не в состоянии.
б. Субъективные - причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, т.е. причины, на которые мы можем и обязаны повлиять.
Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения числа врачебных ошибок. Один из путей - анализ врачебных ошибок, требующий соблюдения определённых правил.

1. Объективные причины

а. Относительность, неконкретность медицинских знаний. Медицина не является точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в руководствах и монографиях, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений, но нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением патологического процесса и необычными реакциями организма больного. Приведём пример. У шестилетней девочки, находящейся на плановом обследовании в клинике по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи, ночью появились за- грудинные сжимающие боли (клиника стенокардии, подтверждённой характерными изменениями на ЭКГ). Вызванный опытный хирург, профессор поставил фантастический диагноз «острый аппендицит в диафрагмальной грыже». При левосторонней торакотомии была выявлена ложная диафрагмальная грыжа. Слепая кишка располагалась в плевральной полости. Червеобразный отросток был флегмонозно изменён, припаян к перикарду, который на прилегающем участке инфильтрирован, воспалён. По-видимому, воспаление локального участка перикарда вызвало спазм подлежащей веточки венечного сосуда, что привело к клинике стенокардии и изменениям на ЭКГ.
б. Различия врачей по опыту, знаниям, уровню подготовки и, извините, уму и способностям. Великий английский драматург Бернард Шоу хорошо подметил: если мы согласимся, что врачи - не кудесники, а обыкновенные люди, то мы должны признать, что на одном конце шкалы находится небольшой процент высокоодарённых личностей, на другом - столь же небольшой процент убийственно безнадёжных тупиц, а все остальные располагаются между ними. Трудно возразить против этого мнения, и никакие усовершенствования учебного процесса и подготовки врачей не могут исключить эту причину.
в. Различия в оснащённости медицинских учреждений безусловно сказываются на уровне диагностики. Естественно, что располагая современными методами диагностики (MPT, KT, УЗИ), легче выявить, например, опухоль внутренних органов, чем на основании рутинных рентгенологических исследований. Вышесказанное относится и к неотложной диагностике.
г. Появление новых заболеваний, или известных, но давно забытых. Эта причина проявляется не часто, но влечёт за собой значительное число диагностических

ошибок. Наиболее ярким примером является ВИЧ-инфекция, приводящая к развитию СПИДа - заболевания, которое поставило врачей перед проблемой его диагностики и неразрешимой проблемой особенно лечения. Появление таких, забытых и редко встречающихся заболеваний, как малярия, сыпной тиф неизбежно влечёт серьёзные диагностические проблемы.
д. Наличие сочетанных заболеваний. Крайне сложно, например, распознавание острою аппендицита у пациента с болезнью Шёнляйна-Гёноха или гемофилией, вышвление инвагинации у ребёнка с дизентерией и т.д.
е. Юный возраст. «Чем младше ребёнок, тем сложнее диагноз».

1. Субъективные причины

а. Неполноценный осмотр и обследование больного. Часто ли мы видим полное обследование обнажённого больного? А ведь это должно быть нормой, особенно, кгада речь идёт о ребёнке. К сожалению, нормальным стало локальное «обследование», чреватое реальной опасностью диагностической ошибки. Многие хирурги не считают необходимым пользоваться при осмотре стетофонендоскопом. Известны наблюдения напрасных лапаротомий по поводу острого аппендицита при правосторонней базальной плевропневмонии, по поводу острой кишечной непроходимости при парезе, вызванном эмпиемой плевры и т.д.
б. Пренебрежение доступным и информативным методом исследования - довольно частая причина диагностических ошибок. Наиболее ярким примером служит пренебрежение пальцевым ректальным исследованием у больных с неясными болями в животе. Просмотры тазового острого аппендицита, перекрута кисты яичника, внематочной беременности, апоплексии яичника - вот неполный список типичных ошибок, связанных с недооценкой информативности пальцевого ректального исследования.
в. Чрезмерная самоуверенность врача, отказ от совета коллеги, консилиума.
Эта причина свойственна как молодым хирургам (страх уронить свой авторитет, своеобразный синдром молодости), так и многоопытным специалистам {синдром собственной непогрешимости), и часто приводит к трагическим ошибкам, причём действия врача нередко граничат с преступлением, Мыслители прошлого и современности многократно предупреждали об опасности убеждённости в собственной непогрешимости: «Чем меньше знаешь, тем меньше сомневаешься!» (Робер Тюрго); «Только глупцы и мертвецы никогда не меняют своего мнения» (Лоуэлл); «Умный врач, то есть чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний сиделок не презрит, но паче воспользуется ими» (М.Я. Мудров). Но как часто приходится видеть опытного пожилого хирурга, резко обрытающего молодого коллегу: «Хватит, знаю сам, яйца курицу не учат!»
г. Использование устаревших методов диагностики и лечения - как правило, удел хирургов старшего поколения, когда разумная осторожность незаметно переходит в неприятие всего нового. Нередко это - результат неинформированности врача, не читающего современной специальной литературы, отставшего от прогресса современной хирургии. «Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку» (М.Я. Мудров). «Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача» (АА Остроумов).
д. Слепая вера во всё новое, бездумные попытки внедрения новык методов в пракш- ку без учёта обстоятельств, необходимости, сложности и их потенциальной опасности. На заре отечественной кардиохирургии в широкой печати появились заметки о хирургах, успешно выполнявших митральную комиссуротомию в условиях районной боль

ницы (!). Безусловно, риск, которому подвергались недостаточно обследованные и подготовленные больные, абсолютно неоправдан. Иногда подобные действия молодого коллеги продиктованы неопытностью, искренним желанием внедрить нечто новое; хуже когда потаённой причиной является желание увидеть в газете своё имя: «впервые в Колдыбанском районе хирургом К. и т.д».
е. Чрезмерная вера в интуицию, поспешное, поверхностное обследование больного нередко являются причиной тяжких диагностических просчётов. Под врачебной интуицией следует понимать сплав опыта, постоянно пополняемых знаний, наблюдательности и уникальной способности мозга выдавать молниеносное решение на подсознательном уровне. Коллегам, злоупотребляющим этим даром, нужно помнить слова академика АА Александрова о том, что интуиция подобна пирамиде, где основание - огромный труд, а вершина - озарение. «У меня не так много времени, чтобы торопливо смотреть больных» (П.Ф. Боровский).
ж. Чрезмерное увлечение хирургической техникой в ущерб воспитанию и совершенствованию клинического мышления. Это явление можно считать «патогномонич- ным» для молодых хирургов. По-видимому, операция сама по себе настолько впечатляет воображение молодого врача, что отодвигает на второй план будничную многотрудную работу по поиску правильного диагноза, обоснованию показаний к операции, выбору оптимального её плана, подготовке к послеоперационному выхаживанию больного. Часто приходится видеть, как начинающие хирурги искренне радуются, когда выясняется, что больному предстоит операция, и огорчаются, когда становится ясно, что можно обойтись без вмешательства. А ведь должно-то быть всё наоборот! Высшей целью хирургии является не только разработка новых, более совершенных операций, но и прежде всего поиск нехирургических методов лечения тех заболеваний, которые сегодня излечиваются только ножом хирурга. Не случайно столь стремительно внедряются в практику методы малотравматичной эндоскопической хирургии. Любая операция - всегда агрессия; об этом хирург не должен забывать. Известный французский хирург Тьери де Мартель писал, что хирург познаётся не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться. Немецкий хирург Куленкампфф говорил, что «выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от неё - результат искусной работы утончённой мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения».
з. Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов. По мере всё большей специализации медицины эта причина встречается всё чаще. Лечащий врач-хирург, не утруждая себя анализом клинических проявлений, приглашает консультантов, исправно фиксирует в истории болезни их суждения, подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей фигурой в диагностическом и лечебном процессе является не врач-консультант, вне зависимости от его титула, а именно он - лечащий врач. То, что консультанты не должны отодвигать на второй план личность лечащего врача, отнюдь не противоречит разумной коллегиальности, консилиумам. Но абсолютно не допустим такой «путь» к диагнозу, когда хирург заявляет: «Пусть терапевт снимет диагноз правосторонней базальной плевропневмонии, инфекционист исключит кишечную инфекцию, уролог отвергнет заболевание почек, вот тогда я подумаю, нет ли у больного острого аппендицита».
и Пренебрежение необычным симптомом очень часто является причиной ошибок. Необычный симптом - признак, не характерный для данного заболевания или данного периода его течения. Например, у больного, несколько часов назад перенесшего экстренную аппендэктомию под общим обезболиванием, появилась рвота. Скорее

всего это обычная постнаркозная рвота плохо подготовленного к операции больного. Совсем другое дело, когда рвота появляется на пятые сутки у того же пациента, что может быпь признаком перитонита, ранней спаечной непроходимости или иной катастрофы в брюшной полости. Каждый необыиный симптом требует экстренного выявления его истинной причины и выгработки дальнейшей тактики, учитывающей эту причину. Лучше в подобных ситуациях созывать экстренный консилиум. к. Увлечение разнообразными специальными методами исследования в ущерб клиническому мышлению - причина всё чаще встречающаяся в последние годы. Само по себе внедрение современных технологий в медицинскую практику прогрессивно; оно открывает новые диагностические возможности, меняя саму идеологию диагностического и лечебного процессов. Однако, у этого процесса есть и реальные нежелательные стороны, зависящие исключительно от врача. Во-пер- вык, необоснованное назначение больному всех возможных в данной клинике исследований. Во-вторык, назначая инвазивные, потенциально опасные для жизни боль^го методы (зондирование полостей сердца, ангиография, лапароскопия и т.д.), врач не всегда задумывается о возможности их замены более безопасными. Наконец, стали появляться специалисты новой формации - своеобразные «компьютеризированные медики», опирающиеся в своих суждениях исключительно на данные «машинного» обследования и пренебрегающие анамнезом и физикальными методами исследования. А.Ф. Билибин, выступая на Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), сказал: «Самое печальное состоит в том, что развитие техники не совпадает с развитием эмоциональной культуры врача. Техника в наше время получает овации; мы не против этого, но мы бы хотели, чтобы овации получала также общая культура врача. Следовательно, речь идёт не о боязни техники, а о боязни того, что за увлечением техникой врач потеряет умение управлять своим клиническим мышлением». Прочтите, коллега, ещё раз эти слова и задумайтесь, насколько они актуальны именно сегодня!
. Условия, способствующие врачебным ошибкам

1. Экстремальные ситуации, требующие немедленных решений. Давно подмечено, что большая часть интраоперационных просчётов совершается при критических ситуациях (внезапное профузное кровотечение, остановка сердечной деятельности и т.д.). Поэтому чем сложнее ситуация, тем спокойнее, хладнокровнее, выдержаннее должен быть хирург.
2. Усталость хирурга, поток сложных операций также создают условия для ошибки. Хирург должен об этом помнить, концентрируя своё внимание и силы в такие тмзн- ты. Время после ночного дежурства не лучшее для операции.
3. Вынужденная необходимость выполнять работу, не свойственную основной специальности. К сожалению, отсутствие нужного специалиста (акушера-гине- колога, детского хирурга и т.д.) и ургентность ситуации нередко ставят хирурга перед необходимостью выполнения той или иной операции (ампутация матки при профузном кровотечении, кесарево сечение, трахеотомия у новорождённого и др.). Быстрая подготовка к необычной операции (план, методика) и максимальная собранность помогут с честью вышти из сложной ситуации. Однако оптимальным вариантом является вызов специалиста.

. Анализ врачебных ошибок

1. Анализ врачебных ошибок - обязательное условие сокращения их числа Анализ должен быпь постоянным, он не может сводиться к квартальным или годовым

отчётам либо ограничиваться клинико-анатомическими конференциями. Лучше практиковать разбор допущенной ошибки на утренней конференции следующего дня.

1. Первейшей целью анализа врачебной ошибки должен быть не поиск и наказание виновного, а поиск причины совершённой ошибки и путей её предупреждения. Но очень часто анализ ошибки подменяется поиском (а иногда «назначе- низм*») и наказанием виновного, сохраняя тем самым условия повторения той же ошибки в будущем.
2. Разбор ошибки должен проводиться деликатно, не унижая профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего просчёт. Увы, куда чаще учиняется громовой разнос без ограничения в выражениях.
3. Главным действующим лицом при разборе ошибки должен быть сам врач, совершивший её. Когда бессонной ночью врач снова и снова возвращается мыслью к случившемуся, когда думает: «А почему я сделал так, а не иначе?», а утром надо обсуждать ошибку, но очень не хочется, то поневоле закрадывается мысль: «А может и не надо?» Скрыть медицинскую ошибку бытает довольно просто (медицина - не точная наука), но гоните эту мысль прочь! Ещё страшнее увидеть по прошествии времени, как Ваш коллега повторит сделанную Вами ошибку только потому, что Вы её скрыти!
4. Есть выражение: «На ошибках учатся». Бисмарку приписытают слова: «Только глупые люди учатся на своих ошибках, умные учатся на чужих». Врачу не подходят оба высказывания. Врач должен учиться на своих и на чужих ошибках, более того, он обязан учить других на своих ошибках, во имя уменьшения их числа!