Современная классификация диабетической полинейропатии. Диабетическая полинейропатия

Диабет является заболеванием, которое поражает всю систему обмена веществ человека. Недостаточность инсулина приводит к нарушению метаболизма глюкозы что, в свою очередь, является причиной целого каскада патологических реакций. Поэтому это заболевание затрагивает множество органов и систем, имеет тяжелые осложнения, такие как диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Осложнения значительно снижают качество жизни пациентов. При этом нужно понимать, что лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей зависит от контроля за основным заболеванием – диабетом.

Частота этой патологии достаточно высока. Примерно у 15% больных сахарным диабетом диагностируют полинейропатию нижних конечностей. При этом, если заболевание длится больше 15 лет, то это осложнение выявляют у 50 или даже 70% пациентов. Иногда лечащий врач именно по симптомам нейропатии может заподозрить скрытый ранее диабет.

Патогенез диабетической полинейропатии

Появление полинейропатии при сахарном диабете — это распространенное осложнение, основная причина развития которого – множественные метаболические нарушения, приводящие к прогрессирующему процессу гибели нейронов и к нарушениям чувствительной функции и патологической иннервации тканей. Из-за недостаточности инсулина при диабете происходит увеличение уровня глюкозы в крови до токсичных уровней. Происходит активное гликозилирование белков плазмы крови, что повреждает структуру белковых компонентов клеточных мембран. Такое изменение клеток приводит к тому, что форменные элементы крови не могут в полной мере выполнять свои метаболические и транспортные функции, снижается трофика тканей.

Наиболее информативным показателем при диабете является уровень гликозилированного гемоглобина. Этот показатель в лечебных учреждениях используют для определения тяжести протекания диабета. Вторая группа токсических эффектов глюкозы связана с ее способностью к образованию кетоальдегидных соединений свободных радикалов, что способствует развитию окислительных стрессов и метаболических нарушений при диабете. Имеется в виду смещение баланса между окислительными и восстановительными процессами в сторону окисления, что приводит к повреждению клеток при диабете.

При диабете в результате повышения глюкозы и активации окислительных процессов страдают сосуды, особенно мелкого калибра. Развиваются множественные повреждения их стенки, гипертрофия эндотелия, утолщение стенки и изменение ее проницаемости, множественные стазы и микротромбозы. Поскольку нервная ткань очень чувствительна к уровню ее трофики, то при диабете она страдает в первую очередь. Развивающаяся гибель нервных клеток, чаще всего, носит необратимый характер из-за нарушения процессов регенерации, которая является результатом диабета.

Нарушения, наблюдаемые в клетках

При гистологическом исследовании врачи обнаруживают поражение всех отделов нервной системы – уменьшается количество аксонов в нервных стволах, снижается количество тел нейронов в спинномозговых ядрах и рогах, наблюдаются очаги демиелинизации и дегенерации аксонов. Они вызывают мышечную атрофию и дегенерацию иннервируемых ими мышц, что отображает миография.

При изучении внутренней структуры нервных клеток наблюдают ряд специфических нарушений, таких как накопление в них амилоида, сульфатидов, церамидов и галактоцереброзидов. Параллельно выявляют характерные нарушения стенок сосудов – удвоение базальной мембраны, пролиферация эндотелия и его гипертрофия, запустевающие капилляры. Это доказывает то, что полинейропатия при сахарном диабете неслучайна.

Факторами риск, увеличивающими вероятность развития нейропатии при диабете, являются:

• Длительное наличие диабета
• Уровень сахара в крови
• Неконтролируемый диабет
• Высокие уровни гликозилированного гемоглобина
• Возраст больного диабетом
• Неадекватное лечение диабета

К сожалению, на сегодняшний день не существует единой четкой классификации данного осложнения, ведь диабетическая полинейропатия может иметь разное сочетание синдромов. В зависимости от того, преобладает ли нарушения нейронов спинного мозга или вегетативного отдела нервной системы, выделяют две формы болезни:

• Периферическая (поражен спинной мозг)
  • Сенсорная форма
    • Симметричная форма
    • Ассиметричная
      • Фокальная (мононейронная)
      • Мультифокальная (полинейронная)
    • Моторная форма
  • Автономная (поражен вегетативный отдел ЦНС)
    • Кардиоваскулярная
    • Гастроинтестинальная
    • Урогенитальная
    • Диабетическая офтальмопатия

Симметричная форма развивается в результате множественного поражения аксонов центральных нейронов, а мононейронная является результатом нарушения кровоснабжения отдельных нервов из-за оклюзии сосуда их кровоснабжающих.

Это состояние имеет несколько стадий развития, и постепенно развивающуюся клиническую картину. Вначале развивается субклиническая патология, которая не имеет выраженных симптомов, и проявляет себя лишь нарушениями на электродиагностических тестах. Они показывают снижение проводимости импульсов, уменьшенную амплитуду нервно-мышечных потенциалов.

В дальнейшем добавляется нарушение чувствительности, которые настолько малы, что это проявляется лишь при проведении специальных тестов – вибрационного, тактильного и холодового. В случае автономной формы полинейропатии имеются нарушения функции синусового узла сердца (аритмии), потоотделения и реакции зрачков на свет.

При отсутствии адекватного лечения диабета патология прогрессирует и переходит в клиническую стадию. Это случается при достаточно обширном поражении нервной ткани, и значительных нарушениях ее функции. Пациент уже замечает симптомы диабетической полинейропатии.

Жалобы пациента с диабетом

Клиническая картина достаточно разнообразна, зависит от формы заболевания и от того, функционирование каких нервов нарушено. Так, например, при центральной форме заболевания развивается энцефалопатия и другие нарушения интеллекта. Периферическая форма обычно проявляется снижением разных видов чувствительности – вибрационной, холодовой, тактильной и даже болевой. Возможна и выраженная болевая симптоматика и парезы, которые связанны с острым поражением соответствующих нервов, чаще всего в результате их ишемии.

Пациент может жаловаться на чувство онемения, жжения, покалывания в определенных областях тела, которые усиливаются ночью.

Расстройства тактильной чувствительности носят зональный характер, чаще всего встречается синдром «носков» или «перчаток».

Снижаются также нормальные рефлексы, могут возникать патологические.

По причине нарушения иннервации и кровоснабжения развиваются дегенеративные изменения кожных покровов. Из-за снижения болевой чувствительности развиваются множественные микротравмы стоп, которые из-за диабета почти не заживают, быстро инфицируются и воспаляются. Результатом может стать диабетическая стопа, одно из тяжелейших осложнений сахарного диабета, лечить который чрезвычайно сложно.

В случае автономной нейропатии развиваются нарушения иннервации разных органов. Нарушается ритм сердца, появляются симптомы стенокардии. При нарушении желудочной иннервации наблюдается его атония, дискинезии желчевыводящих путей. Иногда эти состояния объединяют в диабетическую энтеропатию. К этому могут добавляться нарушения мочеиспускания, связанные с поражением соответствующих нервов.

Дифференциальная диагностика

Зачастую на начальных этапах развития болезни врач может подозревать ангиопатию, особенно если диабет не был диагностирован. Однако, существует ряд важных критериев, позволяющих отличить две этих патологии. Так, при полинейропатии ноги пациента будут теплыми, прощупывается пуль, тогда как при нарушении циркуляции кожа становится холодной, пульс на магистральных сосудах слаб, может плохо прощупываться. Боли и неприятные ощущения при неврологическом поражении беспокоят человека в состоянии покоя, и проходят при ходьбе. При ангиопатии симптоматика возникает при физической нагрузке, а пропадают после отдыха.

Для ангиопатии не характерна потеря чувствительности и потеря рефлексов, которые зачастую сопровождает нейропатию. Может помочь в диагностике и локализация трофических нарушений. В случае ангиопатии они расположены в дистальных отделах конечностей. При нейропатии же страдают те участки кожи, которые находятся в местах сдавливания, трения и активного воздействия внешних факторов. Дополнительным методом диагностики является доплеровская реограмма – она показывает снижение уровней кровотока в случае ангиопатии, и нормальные показатели при полинейропатии.

Тактика ведения больных

Лечение полинейропатии очень сложное. Нельзя просто назначить препараты, и забыть о патологии, так как основная патология, диабет, все еще не излечена. Терапия должна быть многофакторной, ведь нужно лечить, в первую очередь основное заболевание. Пациент должен модифицировать свой уровень жизни, отказаться от всех вредных привычек, проводить регулярный осмотр и уход за ногами. Кожу нужно регулярно мыть и применять антибактериальные препараты для обработки травм, проводить лечебный массаж.

Важнейшим этапом лечения является пересмотр медикаментозной терапии сахарного диабета и ее оптимизация. Человеку с полинейропатией необходимо назначить препараты инсулина, так как эта патология свидетельствует о том, что предыдущая схема лечения не способна была контролировать уровень сахара. Если пациент и до этого принимал инсулин то нужно проверить правильность его применения, и заново рассчитать дозировку.

Диабетическая полинейропатия (ДП) – одно из наиболее тяжелых и распространенных осложнений сахарного диабета, которое неудовлетворительно диагностируется, характеризуется :
выраженной болевой симптоматикой
рядом тяжелых клинических нарушений
ранней инвалидизацией пациентов
значительным ухудшением качества жизни больных в целом

Проявления ДП коррелируют :
с длительностью заболевания
с возрастом пациентов

Данное осложнение (диабетическая полинейропатия ) по своей природе является гетерогенным , поскольку поражает проксимальные и дистальные периферические сенсорные и моторные нервы, а также автономную нервную систему.

Неврологические осложнения с одинаковой частотой встречаются при всех типах СД.

Наиболее тяжелые проявления ДП приводят :
при соматической ДП к развитию язвенных поражений нижних конечностей
при автономной ДП к высокой смертности больных

Эпидемиология

Частота развития ДП :
у больных СД типа 1 составляет 13-54%
у больных СД типа 2 составляет 17-45%

По данным ряда эпидемиологических исследований, частота ДП при всех типах сахарного диабета варьирует от 5 до 100% (большие расхождения данных связаны с трудностью диагностики и зависят от используемых методов исследования).

Классификация полинейропатий (И.И. Дедов и соавт., 2002):

1. Поражения центральной нервной системы :
энцефалопатия
миелопатия
2. Поражения периферической нервной системы :
диабетическая полинейропатия :
-сенсорная форма (симметричная, несимметричная)
-моторная форма (симметричная, несимметричная)
- сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная)
диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или спинномозговых нервов)
автономная (вегетативная) нейропатия :
- кардиоваскулярная форма
-гастроинтестинальная форма
-урогенитальная форма
-бессимптомная гипогликемия
- другие

По классификации Boulton et al., 2005 выделяются следующие самостоятельные типы нейропатий :
острая сенсорная
хроническая сенсомоторная
тонких и толстых волокон
вегетативная
гипергликемическая
фокальные мононейропатии конечностей
краниальные
проксимальные моторные (амиотрофии)
трункальные радикулонейропатии и др.

Можно выделить еще три клинические разновидности диабетических нейропатий тонких волокон :
истинная - характеризуется позитивной неврологической симптоматикой, включающей жжение, покалывание, признаки дистального снижения чувствительности, снижение ахиллового рефлекса
псевдосирингомиелическая - характерно снижение болевой и температурной чувствительности в сочетании с нейропатией вегетативных волокон, при биопсии кожи обнаруживается явное поражение аксонов мелких волокон и умеренное поражение крупных волокон
острая - доминирует острая жгучая боль, аллодиния, гиперчувствительность к колющей стимуляции, может отмечаться снижение массы тела, бессонница, у мужчин эректильная дисфункция, анализ биоптата кожи свидетельствует об активной дегенерации миелинизированных и немиелинизированных волокон

Патогенез

Согласно современной теории патогенеза, ДП – это патология, которая развивается на фоне свойственных сахарному диабету метаболических и сосудистых нарушений.

Абсолютный или относительный дефицит инсулина имеет ведущее значение в механизмах возникновения ДП.

ДП является следствием нарушений структурно-функционального состояния и метаболического дисбаланса в периферических нервах.

!!! Следует обратить внимание на то, что изолированная гипергликемия не может лежать в основе формирования диабетических осложнений, так как отмечено, что интенсивный контроль уровня глюкозы в крови значительно уменьшает проявления поражений нервов и сосудов, однако не может полностью избавить от них пациента.

На сегодняшний день предполагается, что причиной формирования диабетических осложнений является комплекс метаболических нарушений, возникающих вследствие :
гипергликемии
недостаточности инсулина

В этом плане наибольшего внимания заслуживают ниже перечисленные обменные расстройства, которые имеют прямое отношение к структурно-функциональным повреждениям нервных волокон :
гликирование белков
полиоловый путь метаболизма
аккумуляция сорбитола
оксидативный стресс
снижение активности протеинкиназы С
свободнорадикальное разрушение клеточных мембран
нарушение метаболизма свободных жирных кислот

!!! К настоящему времени доказано, что при условии диабетической периферической нейропатии одновременно со снижением эндоневрального кровотока развивается гипоксия нервных волокон. Именно она является важнейшей причиной дисфункции нервов при сахарном диабете.

Безмякотные нервные волокна принимают участие в регуляции эндоневрального кровотока путем контроля образования артериовенозных анастомозов. Повреждение указанных волокон наблюдается в ранней фазе развития ДП. Отсутствие механизмов контроля образования артериовенозных анастомозов приводит к усилению эндоневральной гипоксии.

!!! Один из существенных признаков ДП – стимуляция формирования артериовенозных шунтов, которая проявляется расширением венозных сосудов стопы и повышением в них парциального давления кислорода.

Особое место в развитии диабетических осложнений отводится оксидативному стрессу . Одним из его последствий является снижение концентрации оксида азота (NO), обладающего антипролиферативным и вазодилататорным эффектами. Это приводит к ухудшению кровоснабжения нервных волокон и развитию их дисфункции.

Интенсивность оксидативного стресса возрастает также за счет угнетения природной антиоксидантной системы, что регистрируется по уменьшению количества таких тканевых ее компонентов, как восстановленный глютатион, аскорбиновая кислота, витамин Е, а также по снижению активности антиоксидантных ферментов. Оксидативный стресс сопровождается не только снижением содержания и нарушением функционирования природных антиоксидантов, но и прогрессирующим повреждением функции нервных волокон с дальнейшим развитием диабетической сенсорной полинейропатии.

Фактор питания, в частности недостаток витаминов, также играет определенную роль в развитии ДП :
нарушается всасывание углеводов
маскируются признаки гипогликемии (подавляются механизмы ее контррегуляции – угнетается глюкагоновая фаза адаптации и нивелируются адренергические симптомы-предвестники)
изменяется биодоступность пероральных сахаропонижающих препаратов

Обобщая данные относительно патогенеза ДП, можно сделать вывод, что повреждения нервных волокон, особенно на ранних этапах развития СД, не являются необратимыми, а могут быть ликвидированы путем улучшения кровоснабжения в невральных сосудах

Клиническая картина ДП

Стадия 0 : Симптомы и признаки отсутствуют .

Стадия1 : Субклиническая ДП
субклиническая ДП на стадии 1 может быть диагностирована в специализированных нейрофизиологических отделениях. Подобные диагностические тесты не рекомендуется применять в ежедневной практике.

!!! Проведение клинической дифференциальной диагностики между 0 и 1 стадиями ДП не представляется возможным.

Стадия 2 : Клиническая ДП

1. Хроническая болевая форма :
наличие симптомов, усиливающихся ночью, таких как жжение, острая и пронзающая боль
покалывание (±)
отсутствие либо нарушение чувствительности и ослабление или отсутствие рефлексов

2. Острая болевая форма :
плохой контроль СД, потеря массы тела
диффузная боль (туловище)
может наблюдаться гиперестезия
может быть ассоциирована с началом сахаропонижающей терапии
минимальные чувствительные расстройства или нормальная чувствительность при проведении периферического неврологического осмотра

3. Амиотрофия :
обычно встречается у лиц пожилого возраста с недиагностированным и плохо контролируемым СД типа 2
проявляется мышечной слабостью; поражает, как правило, проксимальные мышцы нижних конечностей; начало подострое
обычно сопровождается болью, в основном по ночам, при минимальных расстройствах чувствительности

4. Безболевая ДП в сочетании с полной или частичной потерей чувствительности :
симптомы отсутствуют либо отмечаются онемение стоп, нарушение температурной и болевой чувствительности с отсутствием рефлексов

Стадия 3 : Поздние осложнения клинической ДП
язвы стоп
нейроостеоартропатия
нетравматические ампутации

!!! О стадиях ДП см. также в статье Диабетическая нейропатия – решение проблем объективизации в разделе «Нврология и нейрохирургия» сайта сайт

Возможны на фоне ДП и фокальныу/ мультифокальные нейропатии (мононейропатии) :
черепно-мозговых нервов
нервов туловища
нервов конечностей
проксимальная моторная (амитрофия)
сопутствующие хронические воспалительные демиелинизирующие нейропатии

Клиническими проявлениями хронической сенсорно-моторной диабетической полинейропатии являются :
боль (чаще всего жгучего характера, усиливается в ночное время)
парестезии
гиперестезии
снижение чувствительности – вибрационной, температурной, болевой, тактильной
снижение или выпадение рефлексов
сухость кожи
повышение или понижение температуры
наличие каллюса (омозолелости) в областях повышенного давления

При этом следует подчеркнуть , что жалобы, характерные для нейропатии, отмечаются только у половины пациентов, а у остальных больных нейропатия носит бессимптомный характер.

Согласно утилитарной клинической классификации выделяют два основных варианта диффузной диабетической полинейропатии :
острая болевая (болезнь малых волокон) нейропатия
хроническая болевая (поражение больших и малых волокон) нейропатия

Продолжительность течения острой болевой диабетической нейропатии составляет 6-12 мес независимо от проводимой терапии. Патогенетическое лечение при острой болевой диабетической нейропатии, в частности назначение препаратов альфа-липоевой кислоты, не эффективно.

Хроническая болевая диабетическая нейропатия встречается гораздо чаще. Для нее характерно постепенное начало, интермиттирующее течение, наличие четкой связи между выраженностью болевого синдрома и уровнем гликемии и соответственно уменьшение симптомов при достижении компенсации СД.

Группы риска развития ДП :
больные СД типа 1 через 1 год после дебюта заболевания
больные СД типа 2 с момента диагностики заболевания

Следует также отметить , что зависимость между недостаточным контролем гликемии и выраженностью нейропатических проявлений четко прослеживается у пациентов с СД 1 типа, в то время как при СД 2 типа она, как правило, отсутствует.

Диагностика ДП

Наиболее типичные признаки ДП :
ослабление ахилловых рефлексов
снижение периферической вибрационной чувствительности

Сложность диагностики ДП заключается в том, что :
во-первых , возрастные изменения могут давать сходную клиническую картину
во-вторых , ДП часто может протекать бессимптомно и обнаруживаться только при электронейромиографическом исследовании

Существует пять факторов риска развития ДП (согласно данным исследования DCCT) :
1.длительность СД
2.степень гипергликемии
3.возраст пациента
4.мужской пол
5.более высокий рост

ДП чаще встречается у больных с диабетическими ретинопатией и нефропатией.

Значительная протяженность периферических нервных волокон предопределяет высокую активность обменных процессов в них, для чего необходимо их надлежащее обеспечение кислородом и энергией. В связи с этим наиболее подвержены развитию ДП нижние конечности, прежде всего стопы.

Поражение центральной нервной системы диагностируется невропатологом с применением специальных методов обследования.

Методы диагностики поражения периферической нервной системы

Сенорная форма нейропатии
нарушение вибрационной чувствительности
обязательный метод – калиброванный камертон (значения менее 4/8 октавы шкалы на головке большого пальца стопы)
дополнительный метод (при возможности) – биотензиометрия
нарушение температурной чувствительности
обязательный метод – касание теплым/холодным предметом
нарушение болевой чувствительности
обязательный метод – покалывание иглой
нарушение тактильной чувствительности
обязательный метод – касние монофиламентом плантарной поверхности стопы
нарушение проприоцептивной чувствительности
обязательный метод – выявление сенсетивной атаксии (неустойчивости в позе Ромбеога)
Моторная форма неропатии
проявления: мышечная слабость, мышечная атрофия
обязательный метод – выявление ослабления или отсутствия сухожильных рефлексов (ахилловых, коленных)
дополнительный метод (при возможности) – электронейромиография
Автономная форма нейропатии
кардиоваскулярная форма
обязательный метод
- вявление ортостатической гипотензии (снижение АД более либо равно 30 мм.рт.ст при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное)
- отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и замедления на выдохе
- прба Вальсальвы (отсутствие ускорения ЧСС при натуживании)
дополнительный метод (при возможности)
- суточное мониторирование АД (осутствие ночного снижения АД)
- холтеровское мониторирование ЭКГ (разница между максимальной и минимальной ЧСС в течение суток меньше либо равно 14 уд/мин)
- запись ЭКГ при пробе Вальсальвы (отношение максимального RR к миниальному меньше либо равно 1,2)
гастроинтестинальная форма (энтеропатия)
обязательный метод – диагностируется по клинике чередования поносов и запоров, гастропареза, дискинезии желчевыводящих путей
дополнительный метод (при возможности) – гастроэнтерологическое обследование
урогенитальная форма
обязательный метод – диагностируется по отсутствию позывов к мочеиспусканию, наличие эректильной дисфункции, ретроградная эякуляция
дополнительный метод (при возможности) – урологическое обследование
бессимптомная форма – диагносцируется по отсутствию клинических симптомов

Скрининг для выявления диабетической полинейропатии :
проводится всем больным сахарным диабетом 1 типа через 5 лет после выявления заболевания и всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа при постановке диагноза, затем ежегодно
определение температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности, сухожильных рефлексов
тщательный осмотр нижних конечностей и стоп

Лечение ДП

!!! До настоящего времени не разработано метода лечения, который стал бы золотым стандартом терапии ДП.

первоочередная цель для предупреждения ДП – достижение нормогликемии

одновременно с этим при наличии функционально-органических изменений необходимо назначение препаратов, влияющих на звенья патогенеза ДП и на симптомы ДП.

Патогенетическая терапия включает :
мероприятия, направленные на достижение и поддержание стойкой компенсации СД
ингибиторы альдозоредуктазы - блокаторы полиолового пути метаболизма глюкозы
витамины группы В - бенфотиамин и цианокобаламин – ингибиторы гликолиза, блокирующие глюкотоксический эффект и формирование конечных продуктов гликозилирования
-липоевая кислота - активирует митохондриальные ферменты и окисление глюкозы, тормозит глюконеогенез
эссенциальные жирные кислоты - обладают антиоксидантным эффектом и снижают гиперлипидемию.

Симптоматическая терапия включает мероприятия, направленные на :
устранение болевого синдрома
устранение судорог в конечностях
профилактику и лечение язвенных дефектов стопы
коррекцию минеральной плотности костной ткани при развитии остеопороза
лечение сопутствующих инфекций и т.д.

Современные подходы в терапии ДП
В настоящее время на первый план в реализации направленной нейротропной терапии ДП, как и в нейрофармакологии в целом, выдвинуты два основных подхода:
применение комбинированных нейротропных средств, содержащих компоненты, влияющие на различные звенья патогенеза этого синдрома и взаимодополняющие друг друга в фармакодинамическом и клиническом плане
применение монопрепаратов комплексного политопного типа действия, обладающих разносторонними и важными с точки зрения фармакологии и клиники эффектами

Следует подчеркнуть, что такие подходы не только не противоречат, но и оптимально дополняют друг друга, позволяя в полной мере реализовать стратегию комплексной нейротропной фармакотерапии при ДП.

К основным преимуществам упомянутых комбинированных препаратов следует отнести :
возможность применения доказанных стандартных эффективных сочетаний биологически активных веществ в пределах одной лекарственной формы (упрощение процедуры выбора лечебного средства для практического врача)
сокращение вынужденной полипрагмазии при сохранении или повышении эффективности лечения
улучшение комплайенса (удобство применения для больного и врача)
повышение доступности лечения, зависящее от стоимости препаратов

(1) На сегодняшний день наиболее эффективными средствами в лечении ДП считаются препараты тиоктовой (-липоевой) кислоты .

Основные механизмы действия a -липоевой кислоты могут быть сведены к следующим :
Влияние на энергетический метаболизм , обмен глюкозы и липидов: участие в окислительном декарбоксилировании a -кетокислот (пирувата и a -кетоглютарата) с активацией цикла Кребса; усиление захвата и утилизации глюкозы клеткой, потребления кислорода; повышение основного обмена; нормализация глюконеогенеза и кетогенеза; торможение образования холестерина.
Цитопротективное действие : повышение антиоксидантной активности (прямое и опосредованное через системы витаминов С, Е и глютатионовую); стабилизация митохондриальных мембран.
Влияние на реактивность организма : стимуляция ретикулоэндотелиальной системы; иммунотропное действие (снижение Ил1 и фактора некроза опухоли); противовоспалительная и обезболивающая активность (связанная с антиоксидантным действием).
Нейротропные эффекты : стимуляция роста аксонов; положительное влияние на аксональный транспорт; уменьшение вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов; нормализация аномального поступления глюкозы к нерву; предупреждение и уменьшение повреждения нервов при экспериментальном диабете.
Гепатопротективное действие : накопление гликогена в печени; повышение активности ряда ферментов, оптимизация функции печени.
Дезинтоксикационное действие (ФОС, свинец, мышьяк, ртуть, сулема, цианиды, фенотиазиды и др.)

Препараты альфа-липоевой кислоты выпускаются как в инфузионной , так и в таблетированной форме (тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма и др.).

!!! Стандартный курс лечения начинают с инфузионного введения препарата в дозе 600 мг в сутки внутривенно капельно на 150,0 мл 0,9% раствора NaCl в течение 3 нед. (с перерывами в выходные дни) с последующим пероральным приемом препарата в течение 2-3 мес по 600 мг/сут. Учитывая фармакокинетические особенности всасывания таблетированных форм альфа-липоевой кислоты в кишечнике, прием таблеток рекомендуется осуществлять не менее чем за 30 мин до приема пищи.

Такде предложена альтернативная схема лечения ДП, включающая начальную терапию по 600 мг альфа-липоевой кислоты 3 раза в день в течение 3 недель (1800 мг/сут) и поддерживающую терапию по 600 мг 1 раз в день утром натощак на протяжении 2–3 месяцев

В настоящее время разработана особая форма - тиоктацид БВ , отличающаяся от стандартной добавлением вспомогательных компонентов к ядру таблетки и изменением пленочного покрытия, что обеспечило оптимизацию фармакокинетики препарата, улучшенную биодоступность и снижение коэффициента вариабельности уровня тиоктовой кислоты в плазме крови.

(2) Нейротропные витамины , в частности витамин В1 (тиамин), являются коферментами в различных биохимических процессах, улучшают энергетическое обеспечение нервной клетки, препятствуют образованию конечных продуктов гликирования белков.

(3) Свою эффективность в лечении ДП доказали препараты, содержащие бенфотиамин .

Бенфотиамин является липофильным дериватом витамина В1, непосредственно влияющим на обмен веществ в нервной клетке. Если проникновение обычного (водорастворимого) тиамина через клеточные мембраны в значительной мере ограничено, то биодоступность бенфотиамина составляет 100%. Он проникает внутрь нервных клеток пропорционально принятой дозе, достигая высокой внутриклеточной концентрации. Образующийся из бенфотиамина внутри клеток биологически активный тиамин метаболизируется и таким образом становится коферментом. Способность бенфотиамина стимулировать транскетолазу в десять раз выше, чем у водорастворимых соединений тиамина, и составляет 250%.

Бенфотиамин блокирует четыре пути повреждения клеток-мишеней при СД (что является преимуществом бенфотиамина по сравнению с другими средствами патогенетической терапии СД - ингибиторами альдозоредуктазы, ингибиторами протеинкиназы С, блокаторами рецепторов к конечным продуктам избыточного гликирования, влияющими только на один из путей альтернативного метаболизма глюкозы):
полиоловый путь
гликозаминовый путь
активацию протеинкиназы С
образование продуктов неэнзиматического гликирования

При болевой форме ДП лечение начинают с курса 10-15 ежедневных инъекций комбинации нейротропных витаминов, содержащей по 100 мг витаминов В1, В6 и 1000 мкг витамина В12, и лидокаина глубоко внутримышечно (Мильгамма , Комбилипен ).

Мильгамма/Комбилипен – при выраженных проявлениях по 2 мл ежедневно 5-7 дней, затем по 2 мл 2-3 раза в неделю в течение 2-х недель, в легких случаях по 2 мл 7-10 дней с частотой 2-3 раза в неделю. В дальнейшем переходят на пероральный прием бенфотиамина (Мильгамма , Бенфолипен )- таблетки принимают после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости по 1 таблетке 1-3 раза в сутки. Продолжительность курса зависит от тяжести клиничесих проявлений ДН.

При выраженном болевом синдроме (нейропатическая боль), сопровождающем проявления ДП, необходимо эффективное средство для его купирования.

До настоящего времени наиболее часто пациентам с упорными выраженными нейропатическими болями при ДП назначали трициклические антидепрессанты. Как правило и по настоящий момент применяют амитриптилин рекомендуя начинать терапию с малых доз (25 мг) с постепенным увеличением дозы до 150 мг в сутки.

Однако прием этих препаратов сопровождается большим количеством холинергических побочных эффектов: сухостью во рту, повышением внутриглазного давления, задержкой мочи, запорами, сердечными аритмиями и др., что ограничивает возможность их использования.

(4) В связи с этим появление среди анальгетиков новых препаратов – антиконвульсантов II поколения (габапентин , прегабалин ) стало новым этапом в лечении нейропатической боли.

(4.1) Габапентин относится к классу противосудорожных лекарственных средств и по своей структуре сходен с -аминомасляной кислотой, которая выполняет нейротрансмиттерную функцию и участвует в модуляции боли. Габапентин взаимодействует с механизмами транспорта -аминокислот и с высокой специфичностью связывается с субъединицей -2 потенциалзависимых кальциевых каналов. Антигипералгические свойства препарата модулируются механизмами спинного мозга. Симптоматическая терапия габапентином сопровождается повышением качества жизни больных СД с ДП.

При назначении габапентина следует начинать лечение с дозы 300 мг на ночь с постепенным увеличением дозы. Большинство пациентов нуждается в назначении препарата в дозе 1,8 г в сутки за 3 приема. Следует проводить мониторинг в плане развития побочных эффектов, обусловленных прежде всего центральным механизмом действия препарата (сонливость и другие).

(4.2) Кроме габапентина в эту группу входит более новый препарат - прегабалин (Lyrica ), который обеспечивает равноценный обезболивающий эффект (до 50%) при использовании значительно более низких доз (150-600 мг/сут) в течение первой недели лечения. Одновременно прегабалин способствует улучшению сна и хорошо переносится. Стартовая доза прегабалина - по 75 мг 2 раза в день – постепенно повышается до 600 мг в сутки. После 7-дневного приема и достижения анальгетического эффекта дозу лекарственного препарата рекомендуется снизить.

(5) Антиконвульсанты (карбамазепин по 100 мг 2 раза в день (до 400 мг 3 раза в день), фенитоин (по 1 табл. 2-3 раза в сутки) также снижают болевые ощущения при ДП.

(6) Разработан новый антиконвульсант для лечения диабетической нейропатии - лакозамид , который обеспечивает селективную медленную инактивацию калиевых каналов, что выгодно отличает его от других антиконвульсантов, способных воздействовать на различные типы рецепторов и модулировать ответ медиатора коллапсина (CRMP-2). Лакозамид в дозе 200-600 мг/сут снижает болевой синдром при ДН.

(7) Имеются данные об эффективности при ДП антиаритмических средств (лидокаина и мексилетина ). Механизм действия основан на стабилизации мембран нейронов за счет блокады натриевых каналов.

Лидокаин в виде медленных внутривенных инфузий (30 мин) в дозе 5 мг/кг эффективно уменьшает боль при ДН.

Антиноцицептивный эффект пероральной формы мексилетина в дозе 450-600 мг/сут был доказан в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. По шкале общей оценки боли улучшение оказалось незначительным, но отмечено достоверное уменьшение стреляющих, жгучих болей, покалывания и чувства жара. Побочные эффекты при лечении антиаритмическими средствами менее выражены по сравнению с антиконвульсантами.

(8) Некоторые авторы рекомендуют использовать в комплексной терапии ДП местнораздражающие средства (финалгон , апизатрон , випросал , капсикам и др.), особенно при лечении жгучих поверхностных и колющих болей. Идним из механизмов действия этих препаратов является истощение болевых медиаторов и др. веществ учавствующих ввозникновении и поддержании боли.

(9) Альтернативой в достижении анальгетического эффекта является использование неопиоидных анальгетиков центрального действия , которые избирательно влияют на уровне чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга (соанальгетики). Механизм действия препаратов этой группы основан на непрямом антагонизме к NMDA-рецепторам и агонизме по отношению к GABA-эргическим рецепторам при отсутствии влияния на рецепторы серотонина, допамина, опиатов, центральные мускаринергические и никотинергические, а также бензодиазепиновые рецепторы. В результате происходит селективная активация нейрональных калиевых каналов и обеспечивается анальгетический эффект. При этом одновременно оказывается миорелаксирующее действие, что принципиально важно при болевых формах ДН.

Представителем этой группы препаратов является флупиртин (катадолон ), который обладает доказанным анальгетическим эффектом при болевых синдромах различной этиологии (радикулоневриты, вертеброгенные дорсопатии, постоперационный болевой синдром, онкологические заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе остеопороз, миофасциальные синдромы и др.). Назначать катадолон следует по 100-200 мг 3-4 раза в день (суточная доза 600 мг).

(10) Ингибиторы альдозоредуктазы

Первые клинические исследования по оценке эффективности этой группы препаратов стали проводиться 25 лет назад. Однако на сегодняшний день единственный из этой группы препарат “Эпалрестат” разрешен для клинического применения только в Японии. Большинство клинических испытаний по ряду причин не подтвердили значимого эффекта в отношении улучшения или профилактики развития диабетической нейропатии. Многие из предложенных субстанций обладали высокой гепатотоксичностью, что ограничивало их длительное применение в клинической практике.

(11) В структуре метаболической патогенетической терапии также целесообразно применение актовегина . Он обладает антигипоксической активностью и инсулиноподобным эффектом, улучшает микроциркуляцию. Обычно актовегин назначается по 400 мг (10 мл) в/в струйно или в/в капельно 10–14 дней, далее по 1 табл. 3 раза в день 3 нед. Актовегин - высокоактивный стимулятор утилизации кислорода и глюкозы в условиях ишемии и гипоксии, увеличивающий транспорт и накопление глюкозы в клетках, что улучшает аэробный синтез макроэргических соединений и повышает энергетические ресурсы нейронов, препятствуя их гибели.

Его эффективность в лечении диабетической нейропатии была подтверждена в ряде двойных слепых плацебоконтролируемых исследований.

(12) При сопутствующей тяжелой диабетической автономной нейропатии наряду с оптимизацией уровня гликемии и назначением препаратов патогенетического действия применяется и симптоматическая терапия: например, при тахикардии покоя назначают селективные -блокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) или препараты магния (кормагнезин, магнерот).

(13) При ортостатической гипотензии показаны обильное питье, контрастный душ, эластичные чулки, отказ от физических нагрузок, отмена гипотензивных лекарственных средств, сон на кровати с приподнятым головным краем, некоторое увеличение приема пищевой соли. С кровати и стула пациенту необходимо вставать медленно. При безуспешности таких мероприятий объем плазмы крови может быть повышен путем назначения салина или флюдрокортизона . В том случае, если ортостатическая гипотензия развивается на фоне АГ, возможно назначение -блокаторов , обладающих внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол , окспренолол ). Недавно для ослабления проявлений ортостатической гипотензии был рекомендован агонист -рецепторов мидодрин .

(14) Возможно применение центральных миорелаксантов, однако доказательной базы относительно их более высокой эффективности при ДП нет.

Центральные миорелаксанты - гетерогенная группа, включающая :
тизанидин (агонист альфа-2-адренорецепторов)
баклофен (антагонист GABAB-рецепторов)
диазепам (агонист GABAA-рецепторов)
мемантин (ингибитор NMDA-зависимых каналов)
толперизон (блокатор Na-каналов и стабилизатор мембран)

С позиций формирования боли и сохранения качества жизни при спастическом синдроме имеет значение уменьшение степени выраженности спазма, улучшение кровообращения в мышце и, наконец, отсутствие мышечной слабости после приема лекарственного средства.

Препаратами выбора являются тиназидина гидрохлорид (сирдалуд , назначается по 2-4 мг 3 раза в сутки (не более 36 мг/сут) и толперизона гидрохлорид (мидокалм , назначается толперизон по 50 (150) мг 3 раза в сутки или внутримышечно 100 мг 2 раза в сутки).

При мышечных судорогах в ногах могут быть назначены препараты магния , в том числе в комбинации с витамином В6 (пиридоксин) . Дефицит магния сопровождается нарушением мышечной релаксации, уменьшением резервного пула калия и относительной гипокальциемией, что в конечном итоге приводит к возникновению мышечных судорог в отдельных мышцах или группах мышц.

Препараты магния – магне В6 , магвит , магнерот - назначают при сердечно-сосудистой патологии (инфаркте миокарда, недостаточности кровообращения, аритмиях, спазмах сосудов), а ДП часто развивается у пациентов с исходной кардиальной патологией.

(15) Токсин ботулизма В недавнем пилотном двойном слепом перекрестном исследовании показана эффективность токсина ботулизма типа А в лечении боли у 18 больных с ДП. Боли уменьшались достоверно, начиная с первой недели после инъекции на протяжении 12 недель наблюдения. У 44% больных снижение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) было более чем на 3 балла. Также наблюдалось улучшение сна, начиная с 4 недели после инъекции. Антиболевой эффект токсина ботулизма связывают со способностью препарата тормозить афферентную ноцицептивную активность в периферических сенсорных нервных волокнах.

(16) Глицерил тринитрат Глицерил тринитрат, традиционно используемый как вазодилятатор при стенокардии, существенно облегчает боль, связанную с диабетической невропатией. Это показано
в двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, где оценивали эффективность применения спрея с глицерил тринитратом у 48 пациентов с болевой диабетической невропатией. Двадцать четыре пациента в исследуемой группе применяли местно спрей с глицерил тринитратом на ногах во время сна в течение четырех недель, в то время как другие 24 использовали спрей, содержащий плацебо. Глицерил тринитрат хорошо переносился, и только один пациент был исключен из исследования вследствие неблагоприятных побочных эффектов. Положительный эффект исследователи связывают с вазодилятацией, происходящей благодаря оксиду азота, производной глицерил тринитрата. Хорошие результаты были получены при применении этого спрея в сочетании с вальпроевой кислотой.

(17) Немедикаментозные методы включают использование гимнастики для ног, массажа и различных физиотерапевтических методов (магнитотерапия, чрескожная электронейростимуляция, акупунктура и др .), но их эффективность не доказана в многоцентровых рандомизированных исследованиях.

Эффективность физиотерапевтических воздействий, подтвержденная в малых группах и при коротком периоде наблюдения, позволяет рекомендовать их для включения в комплексную терапию ДП. В то же время необходимо проявлять осторожность в выборе физиотерапевтических средств лечения, так как нарушения чувствительности и вегетативные расстройства при ДП предрасполагают к образованию ожогов и язв.

Доклад на тему: Полинейропатии. Диабетическая нейропатия .

Выполнила: студентка гр. 444

Федяй В.В.

Полинейропатия - множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегето-сосудистыми расстройствами преимущественно в дистальных (отдаленных) отделах конечностей. Характерной особенностью полинейропатий является первоначальное появление этих симптомов в стопах или кончиках пальцев кистей рук с постепенным подъемом их вверх по конечностям, а также симметричность проявлений в ногах или руках с двух сторон. В далеко зашедших случаях пораженными оказываются все четыре конечности.

Причины полинейропатий крайне многообразны. Это - различные интоксикации (алкогольная, лекарственная, некоторыми химикатами, металлами и т.д.), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, болезни щитовидной железы), заболевания внутренних органов (прежде всего, печени), ревматологические заболевания, онкологические заболевания, иммунологические заболевания, а также генетические болезни.

Клиника.

Симптоматика включает следующие признаки: нарушение двигательных функций - прогрессирующая мышечная слабость в дистальных отделах конечностей с атрофией мышц; нарушения чувствительности - боль, снижение тактильной чувствительности (иногда бывает повышенная чувствительность), ощущение «ползания мурашек по коже», покалывания, постепенное снижение также болевой и вибрационной чувствительности. Появляются признаки нарушения питания кожи и ногтей (ломкость ногтей, истончение кожи, трофические расстройства вплоть до язв).

Чаще других форм встречается диабетическая полинейропатия. Она отмечается более чем у 75% больных сахарным диабетом. Как правило, симптомы полинейропатии появляются через несколько лет после начала диабета, хотя могут быть и первыми его проявлениями (при скрытом течении диабета). Симптомы полинейропатии появляются вначале в стопах, а затем, значительно позже, в кистях. Поражение стоп всегда более выражено. Чаще всего пациенты испытывают боли. Характер болей может быть различен. Как правило, возникают стреляющие, прокалывающие, дергающие боли, реже - тупые, ноющие. Боли беспокоят преимущественно в ногах, усиливаются в покое, в ночные часы. При нормализации уровня глюкозы в крови боль может исчезнуть, хотя другие симптомы полинейропатии могут сохраняться еще в течение длительного периода времени. Боль часто сопровождается ощущением покалывания, «ползания мурашек», чувством жжения. Возможно появление неспособности различать горячее и холодное (что повышает риск возникновения ожогов или обморожений). Наиболее частым, а порой и единственным признаком диабетической полинейропатии, является чувство онемения. Возникает потеря способности чувствовать движение в стопах, нарушается чувство равновесия, что повышает риск падения. При этом больные испытывают особенные трудности при ходьбе в темноте. На более поздних стадиях развития полинейропатии появляется мышечная слабость, похудание мышц, возникает деформация в пальцах и стопах («молоточкообразные» пальцы).

Диагностика.

При появлении вышеописанных жалоб больной должен быть осмотрен неврологом. Для определения степени выраженности полинейропатии, выявления скрытых форм заболевания используются дополнительные методы обследования, позволяющие оценить состояние периферических нервов. К ним относятся электронейромиография (ЭНМГ), количественное сенсорное тестирование.

Лечение.

Базисным лечением является медикаментозная терапия, также широко используются физиотерапия, ЛФК, а в случае развития парезов - двигательная реабилитация.

Поскольку большая часть полинейропатий является следствием других заболеваний лечение носит длительный характер и состоит, как правило, из периодически повторяющихся курсов. В случае компенсации основного заболевания (нормализации уровня глюкозы крови при сахарном диабете, гормонов щитовидной железы при гипотиреозе и т.д.), а также при своевременно начатом лечении, удается достичь хорошего и стойкого лечебного эффекта. В случаях неуклонного прогрессирования основного заболевания, а также при наличии неустранимого генетического дефекта, речь идет, прежде всего, о стабилизации течения полинейропатии или о замедлении ее прогрессирования.

Диабетическая полинейропатия: эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Эпидемиология

Сахарный диабет (СД) в связи с огромной распро­страненностью, а также самой ранней из всех хрониче­ских заболеваний инвалидизацией больных и высокой смертностью считается неинфекционной эпидемией XXI века. По летальности СД занимает 3-е место после сердечно-сосудистой патологии и онкологических забо­леваний (более 300 000 летальных исходов ежегодно) . Распространенность СД во всем мире в последние годы составила 2,8% (более 190 млн человек). По прогнозам, к 2030 г. СД будут страдать около 2030 г. - 366 млн (4,4%) . В России за последние 15 лет число больных СД возросло более чем в 2 раза, достигнув в отдельных регионах 2-4% популяции . Приблизительно у 30-60% больных СД развивается периферическая нейропатия, около 10-30% из них испы­тывают боль . Хроническая нейропатическая боль (НБ) наблюдается у 8-26% больных СД . По дан­ным исследования, проведенного в Великобритании , общая распространенность хронической (более 1 года) болевой периферической нейропатии среди больных СД составила 16,2% по сравнению с 4,9% в общей популяции. В исследовании , проводившемся в Японии в течение 20 лет, были получены сходные данные: 13% больных СД отмечали периодическую сильную боль в конечностях. По данным D. Ziegler и соавт. дистальная симметрич­ная сенсорная или сенсомоторная полинейропатия выяв­ляется у 30% больных СД в условиях стационара и у 25% пациентов, наблюдающихся амбулаторно. Дистальная симметричная полинейропатия является наиболее часто встречающейся формой ДПН и составляет 75% от всех диабетических нейропатий . Нередко наблюдается со­четание ДПН с неврозоподобными и депрессивными рас­стройствами , которые, с одной стороны, могут быть расценены как функциональные, с другой - как проявле­ние диабетической энцефалопатии. Симптомы депрессии

Экспериментальные исследования предполагают многофакторный патогенез ДПН . Самыми важными этиологическими факторами ДПН являются неудовлет­ворительный контроль содержания глюкозы в крови, дли­тельность диабета, уровень артериальной гипертензии, возраст, курение, гипоинсулинемия, дислипидемия . Исследования DCCT и UKPDS показали, что ин­тенсивный контроль уровня глюкозы и артериального давления снижает риск осложнений, связанных с СД. Ин- сулинотерапия в виде длительных подкожных инфузий снижает частоту развития ДПН на 64% в течение 5 лет от начала лечения заболевания . Таким образом, наибольшее значение в развитии ДПН имеет хроническая ги­пергликемия.

Развитие этого осложнения СД обусловлено как ме­таболическими (активация полиолового пути метаболиз­ма глюкозы), так и сосудистыми нарушениями с форми­рованием эндоневральной гипоксии на фоне снижения продукции оксида азота и развития окислительного стрес­са . Следует отметить, что в условиях гипергликемии происходит неферментативное гликозилирование белков нерва, нарушая их функцию. В нервной системе в первую очередь повреждается структура миелина и тубулина, что приводит к хроническому замедлению проведения воз­буждения по нерву, нарушению аксонального транспор­та, структурному повреждению волокон периферического нерва, а также нарушению функциональной активности . Увеличение количества конечных продуктов гликози- лирования, повышение уровня свободных радикалов при истощении или недостаточности системы антиоксидант- ной защиты, повышение активности полиолового пути метаболизма глюкозы (активация полиолового пути осу­ществляется посредством фермента альдозоредуктазы) и изменения синтеза простаноидов способствуют развитию нерегулируемого окислительного стресса, который через активирование транскриптационного фактора Nf-kB не­посредственно изменяет функцию многих генов, ответ­ственных за синтез белков, являющихся компонентами клеток сосудистой стенки и других тканей организма . Активация сорбитолового пути обмена глюкозы при СД приводит к накоплению сорбитола в периферическом не­рве. Активация полиолового пути утилизации глюкозы вызывает изменение содержания в клетках фосфатных энергетических субстратов, приводя к формированию фе­номена псевдогипоксии с активацией протеинкиназы С. Повышение активности альдозоредуктазы при активации полиолового пути приводиткистощению НАДФ (никотин- амидадениндинуклеотидфосфат)-Н и ухудшению образо­вания глутатиона, являющегося одним из важнейших ан- тиоксидантов, ослабляя тем самым антиоксидантную за­щиту в условиях характерного для СД избыточного обра­зования свободных радикалов. Поскольку мембраны шванновских клеток образованы в основном липидами, активация процессов перекисного окисления липидов способствует их дестабилизации и разрушению. Следует подчеркнуть, что НАДФ-Н является необходимым ком­понентом NO-синтазы, недостаточное образование N0 ухудшает кровоснабжение нерва . При СД отмечается характерное утолщение стенки интраневральных сосудов. В наибольшей степени поражаются эндоневральные сосу­ды. Выявлена обратная корреляция между толщиной ба- зальной мембраны стенки эндоневральных сосудов и плот­ностью волокон в нерве при СД, что свидетельствует о роли нарушений эндоневрального кровотока в развитии ДПН. При диабетической нейропатии уменьшается периваску- лярная иннервация . Прогрессирование ДПН проис­ходит динамично, сочетая в себе параллельные процессы дегенерации и регенерации .

При ДПН непосредственной причиной боли и таких сопровождающих ее явлений, как гипералгезия, аллоди- ния или дизестезия, чаще всего является повреждение А6- и С-волокон в результате метаболических измене­ний в нейронах и капиллярах вследствие гипергликемии . Часто наблюдается сочетание симптомов выпадения и раздражения. Детали этого процесса остаются неясны­ми, но, по-видимому, важную роль играют сенситизация периферических ноцицепторов и связанных с ними С-волокон, эктопическая спонтанная активность частич­но поврежденных участков нервных волокон и регенери­рующих аксональных отростков, эфаптическая (без уча­стия медиатора) передача импульсов от одних аксонов к другим при их контакте. Важное значение имеет вторич­ная функциональная реорганизация центральных нейро­нов под действием усиленной периферической афферен- тации, в частности центральная сенситизация на уровне задних рогов спинного мозга и ряда супраспинальных структур. В экспериментальных моделях на животных с искусственно вызванным диабетом показано увеличение возбудимости нейронов дорсальных рогов спинного моз­га, отражающей наличие центральной сенситизации . Центральная сенситизация является одной из главных причин возникновения гипералгезии и аллодинии. Кроме того, в патогенез хронической ДПН значительный вклад вносит дисбаланс и снижение активности нисходящих ингибирующих серотонинергических и норадренергиче- ских систем ствола мозга . Одним из универсальных механизмов НБ при ДПН служит также повышение воз­будимости мембран нервных волокон, связанное с повы­шением экспрессии потенциал-зависимых натриевых ка­налов .

Клиническая картина

Клиническая картина ДПН определяется выражен­ностью метаболических расстройств и степенью структур­ных изменений в периферической нервной системе . Поражение волокон малого диаметра проявляется нару­шением или потерей болевой и температурной чувстви­тельности, а также вегетативно-трофическими расстрой­ствами , которые могут приводить к формирова­нию диабетической стопы (возникновение язв на ногах с последующей гангреной и ампутацией), что оказывает основное влияние на качество жизни больных с СД . Поражение миелинизированных толстых волокон вызы­вает чувство онемения, нарушение тактильной, мышечно- суставной, дискриминационной чувствительности, что в тяжелых случаях приводит к сенсорной атаксии (атакти- ческая походка), которая нарушает повседневную актив­ность больных, нередко приводит к падениям и перело­мам .

Для ДПН наиболее характерна постоянная жгучая, зудящая, мозжащая или холодящая боль, реже отмечается более острая пронизывающая, простреливающая, режу­щая, рвущая, колющая боль . Боль обычно сопрово­ждается изменением чувствительности и, как правило, локализуется в той же зоне. В большинстве случаев боль начинается с наиболее дистальных отделов - подошвен­ной поверхности стоп, что объясняется поражением пре­жде всего наиболее длинных нервных волокон, а затем, как и другие симптомы полинейропатии, может распро­страняться в проксимальном направлении. Боль может быть спонтанной, сопровождающейся «положительны­ми» сенсорными симптомами типа парестезий и дизесте- зий, или вызванной. К вызванной боли относится гипер­алгезия и аллодиния. Вследствие гипералгезии и аллоди­нии кожа становится крайне болезненной. В типичных случаях больной не может выносить даже прикосновения одеяла, а иногда и обычного белья. По мере прогрессиро- вания и углубления гипестезии боль может замещаться онемением, а болезненный участок - смещаться в прок­симальном направлении. Часто боль отмечается в покое и усиливается в ночное время, нарушая сон. Постоянная, мучительная, плохо поддающаяся лечению, боль нередко приводит и к эмоциональной угнетенности, что в свою очередь усиливает болевые ощущения .

В случае дистальной симметричной сенсомоторной диабетической полинейропатии симптомы нарушения чувствительности сочетаются с умеренной слабостью в мышцах дистальных отделов конечностей и признаками вегетативной дисфункции. Больных беспокоят боли, оне­мение, парестезии, зябкость, которые локализуются в пальцах стоп, распространяясь на их подошвенную, затем тыльную поверхность, нижнюю треть голеней, позже - на кисти рук. Наблюдается симметричное нарушение всех видов чувствительности по типу «носков» и «перчаток». Снижаются, а затем угасают ахилловы рефлексы, нередко выявляются признаки ишемической нейропатии конеч­ных ветвей большеберцового и/или малоберцового не­рвов - атрофии мышц, формирование «отвисающей» или «когтистой» стопы. У части больных проявление дисталь­ной симметричной сенсомоторной полинейропатии вы­ражено незначительно, ограничиваясь чувством онеме­ния и парестезиями стоп (ощущение «песка в ногах», «хождения по гальке»). В тяжелых случаях парестезии имеют характер жжения, плохо локализуемых резких бо­лей, усиливающихся по ночам. Болевые ощущения ино­гда достигают значительной интенсивности, распростра­няются на область голени и бедра, носят гиперпатический характер, когда малейшее раздражение (прикосновение к коже) вызывает резкое усиление боли. Такие боли плохо поддаются лечению и могут сохраняться месяцы и даже годы. Происхождение подобного рода болей связано с по­ражением симпатической нервной системы.

Диагностика

Диагностика ДПН базируется в первую очередь на клинических данных, анамнезе, характерных жалобах, полинейропатическом типе чувствительных расстройств. Для подтверждения диагноза дистальной симметричной сенсомоторной ДПН используют электронейромиогра- фию (ЭНМГ) и исследование вегетативных кожных сим­патических потенциалов (ВКСП) . При ЭНМГ вы­является удлинение латентных периодов (ЛП) и снижение амплитуды потенциалов действия, снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным и сенсорным волокнам. Таким образом, симптоматика ДПН достаточно типична : боль, жжение, онемение, парестезии; нарушения чувствительности всех модально­стей; снижение или отсутствие ахиллова и коленного реф­лексов; изменения параметров ВКСП, амплитуды и ЛП сенсорных и моторных ответов, СРВ по нервам по дан­ным ЭНМГ.

Диагностическими критериями ДПН являются: 1) наличие СД; 2) продолжительная хроническая гипергли­кемия; 3) наличие дистальной симметричной сенсомотор- ной полинейропатии; 4) исключение других причин сенсо­моторной полинейропатии; 5) диабетическая ретино- и нефропатия, близкие по тяжести к полинейропатии.

Этиотропная терапия. Важное место в патогенезе бо­ли при ДПН принадлежит гипергликемии, поэтому нор­мализация содержания глюкозы в крови может привести к существенному уменьшению боли . Эффект ин- сулинотерапии при лечении ДПН показан в ряде крупно­масштабных мультицентровых исследований . Следует помнить, что существует гликемический порог, преодоление которого запускает каскад патологических реакций и ведет к развитию и прогрессированию ДПН. Важна не только степень гипергликемии, но и ее длитель­ность. Поддержание нормогликемии в течение длитель­ного времени у больных с ДПН приводит к замедлению прогрессирования повреждения периферических нервов, что чрезвычайно важно, но не способствует быстрой лик­видации ее проявлений. В связи с этим для повышения качества жизни пациентов требуется дополнительное па­тогенетическое и симптоматическое лечение, особенно при наличии выраженного болевого синдрома.

Патогенетическая терапия. В настоящее время роль оксидантного стресса в развитии ДПН считается одной из ведущих. Логичным поэтому является применение препа­ратов, обладающих антиоксидантным действием . Патогенетическая терапия ДПН направлена на восста­новление пораженных нервов и включает в себя исполь­зование прежде всего а-липоевой кислоты и бенфотиами- на, а также факторов роста нервов, ингибиторов альдозо- редуктазы и протеинкиназы С, сосудистой терапии .

а-Липоевая кислота является мощным липофильным антиоксидантом. В ряде исследований показано, что ее применение в дозе 600 мг/день внутривенно или перо- рально в течение от 3 нед до 6 мес уменьшает в клиниче­ски значимой степени главные симптомы ДПН, включая боль, парестезии и онемение . В рандомизирован­ном плацебо-контролируемом 3-недельном исследовании показано уменьшение выраженности ДПН и болево­го синдрома у пациентов с диабетом на фоне лечения бен- фотиамином в дозе 200-300 мг/сут. Данные об эффектив­ности и профиле безопасности позволяют рассматривать а-липоевую кислоту и бенфотиамин как препараты пер­вой линии патогенетически ориентированной терапии диабетической полинейропатии . В мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях 1335 паци­ентов с ДПН показано, что прием ацетил^-карнитина в дозе 1000 мг 3 раза в день в течение 6 и 12 мес значительно уменьшал интенсивность боли.

Направление патогенетической терапии является чрезвычайно важным и во многом предопределяет про­гноз. Однако лечение проводится длительными курсами и не всегда сопровождается быстрым очевидным клиниче­ским улучшением. В то же время даже при негрубой по- линейропатии может иметь место выраженный болевой синдром, очень часто являющийся ведущим фактором в снижении качества жизни пациентов, приводя к наруше­ниям сна, депрессии, тревоге и социальной дезадаптации. Именно поэтому параллельно с патогенетической терапи­ей чрезвычайно важно проводить своевременную симпто­матическую терапию НБ.

Симптоматическая терапия. Болевая форма ДПН оказывает существенное влияние на качество жизни па­циентов . Несмотря на это, имеются данные, что око­ло 39% больных с СД не получают какого-либо лечения по поводу НБ .

Простые анальгетики и нестероидные противовоспа­лительные препараты в лечении болей при ДПН не реко­мендуются из-за их неэффективности . К сожале­нию, в мире более 60% больных с НБ по-прежнему полу­чают эти препараты, что чрезвычайно опасно при дли­тельном применении (осложнения со стороны желудочно- кишечного тракта, печени и крови). Основными группами препаратов для лечения НБ при ДПН являются антиде­прессанты, антиэпилептические препараты (АЭП), опио- иды и местные анестетики.

Эффективность применения трициклических анти­депрессантов (ТЦА) при лечении болевой формы ДПН показана в ряде рандомизированных плацебо-контро- лируемых исследований . Наиболее распростра­ненные препараты этой группы, применяемые для лече­ния болевых полинейропатий - амитриптилин и имипра- мин . Стандартная эффективная анальгетическая доза для амитриптилина составляет не менее 75 мг/сут, однако в ряде случаев она может достигать 100-125 мг/ сут. NNT (Number Needed to Treat, число пацентов, кото­рое должно быть пролечено для получения одного поло­жительного результата) колеблется от 1,8 до 2,6. Благодаря медленному титрованию можно уменьшить частоту и вы­раженность побочных эффектов ТЦА , тем не ме­нее их применение ограничено выраженными побочными эффектами . Поэтому лечение ТЦА лиц старше 65 лет должно проводиться с особой осторожностью, а при веге­тативной нейропатии назначение препаратов этой группы не показано .

В ряде исследований показана эффективность лече­ния пациентов ДПН селективными ингибиторами обрат­ного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). При лечении венлафаксином в дозе 150-225 мг/сут NNT составило 4,6 (2,9-10,6) , дулоксетином в дозе 60- 120 мг/сут - 5,2 (3,7-8,5) . Следует отметить, что более низкие дозы венлафаксина ингибируют только об­ратный захват серотонина, более высокие - и обратный захват норадреналина. Зависящее от дозы действие этого лекарственного средства поддерживает гипотезу о том, что уменьшающий боль эффект зависит в большей степе­ни от активации нисходящих норадренергических систем. Наблюдалось относительно низкое количество побочных эффектов, среди которых ведущими были сонливость и тошнота, и только у очень малого количества пациентов наблюдались сердечные аритмии . При сравнении эф­фективности, безопасности и толерантности венлафакси- на и имипрамина было зарегистрировано значительное уменьшение интенсивности боли (по сравнению с плаце­бо) в течение 4-недельного периода увеличения доз дан­ных препаратов, причем различий в частоте возникнове­ния побочных эффектов обнаружено не было. В группе больных, принимавших венлафаксин, чаще наблюдалась общая слабость, в то время как ксеростомия и потоотделе­ние были ведущими симптомами у пациентов, лечивших­ся имипрамином . Таким образом, венлафаксин - эффективное, безопасное, хорошо переносимое, лекар­ственное средство при лечении ДПН. Наступление про­тивоболевого эффекта отмечается уже на 2-й неделе тера­пии . В трех мультицентровых рандомизированных двойных слепых исследованиях длительностью 12-13 нед показана эффективность применения дулоксе- тина в дозе от 60 до 120 мг/сут у больных с ДПН; обнару­жено 50% снижение интенсивности боли при лечении дулоксетином (вне зависимости от применяемой дозы) у 41% больных по сравнению с 24% пациентов, принимав­ших плацебо. При этом NNT составил 5,1 (3,9-7,3). По­бочные эффекты в виде умеренной тошноты, сонливости, запоров, сухости во рту встречались достоверно чаще при использовании дулоксектина (15%) по сравнению с пла­цебо (8%). Побочные эффекты усиливались при увеличе­нии дозы дулоксетина. Также показана эффективность и безопасность применения дулоксетина при длительной (52 нед) терапии ДПН .

Для лечения НБ широко применяются антиэпилеп­тические препараты: карбамазепин, окскарбазепин, фе- нитоин, топирамат, вальпроаты, зомизамид . В недав­нем двойном слепом 16-недельном исследовании показа­на эффективность применения окскарбазепина в дозе 300-1800 мг/сут (NNT 5,9 (3,2-42,2)) при лечении боле­вой ДПН . При лечении болевой формы ДПН показа­на также высокая эффективность и безопасность ламо- триджина . При лечении ламотриджином больных СД с болевой формой нейропатии NNT составило 4,0 (2,1- 42) . В одном рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 53 больных диабетом, был об­наружен сравнимый эффект при лечении болевой ДПН ламотриджином и амитриптилином при меньшем коли­честве побочных эффектов у ламотриджина . Также показано, что топирамат является таким же эффективным препаратом, как и другие средства, используемые для ле­чения болевой ДПН, хотя его действие наступает медлен­нее, чем у прегабалина .

Среди антиконвульсантов, применяемых при лече­нии болевой ДПН, наиболее эффективными являются га- бапентин (нейронтин) в дозе от 1200 до 3600 мг/сут и пре- габалин (лирика) в дозе от 150 до 600 мг/сут . В 8-недельном мультицентровом исследовании, включавшем 165 больных диабетом с болевой нейропати- ей, у 60% пациентов, принимавших габапентин в дозе 3600 мг/сут, наблюдалось умеренное уменьшение интен­сивности боли по сравнению с 33% больных, принимав­ших плацебо. Самыми частыми (23% больных) побочны­ми эффектами были головокружение и сонливость. Об эффективности и безопасности прегабалина сообщалось в обобщающем анализе 11 исследований длительностью от 5 до 13 нед , включавших в себя 1510 больных с бо­левой формой ДПН. Уменьшение боли > 50% наблюда­лось у 47% больных, принимавших прегабалин в дозе 600 мг/сут, у 39% - по 300 мг/сут, у 27% - по 150 мг/сут и у 22% принимавших плацебо. NNT для различных доз пре­габалина составило 4,0, 5,9 и 12,0 соответственно. Самы­ми частыми побочными эффектами являлись головокру­жение (22%), сонливость (12,1%), периферический отек (10%), головная боль (7,2%), увеличение массы тела (5,4%). Механизм действия габапентина, по-видимому, основан на способности связываться с а 2 6-субъединицами потенциалзависимых кальциевых каналов. Это приводит к торможению притока ионов Са 2+ к нервным окончани­ям и, следовательно, снижает выброс глутамата и субстан­ции Р из пресинаптических терминалей, что сопровожда­ется снижением возбудимости ноцицептивных нейронов в спинном мозге (десенситизация). Препарат также воз­действует на NMDA-рецепторы, снижает активность на­триевых каналов, а также увеличивает синтез ГАМК. Га- бапентин является достаточно эффективным препаратом при болевых формах ДПН (NNT - 3,7), в то же время ха­рактеризуясь относительно невысокой частотой и выра­женностью побочных эффектов в виде седации, голово­кружения, слабости . Действие прегабалина по своему механизму близко к действию габапентина , однако прегабалин имеет линейную фармакокинетику, что обеспечивает предсказуемость изменений концентра­ции препарата в плазме крови при изменении дозы . Прегабалин быстрее всасывается в кровь и обладает более высокой (90%) биодоступностью по сравнению с габа- пентином (33-66%). Вследствие этого препарат эффекти­вен в меньших дозах и обладает меньшей частотой и вы­раженностью побочных эффектов, особенно седации. Однако его эффективность несколько ниже - NNT со­ставляет 4,2 .

Для цитирования: Садырин А.В., Карпова М.И., Долганов М.В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №1. С. 47-50

Статья посвящена вопросам патогенеза и возможностям лечения диабетической полинейропатии

Для цитирования. Садырин А.В., Карпова М.И., Долганов М.В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения // РМЖ. 2016. No 1. С. 47–50.

При сахарном диабете (СД) наиболее часто поражаются глаза, почки и все отделы периферической нервной системы (ПНС). СД является ведущей причиной полинейропатии, обусловливая примерно 1/3 всех ее случаев .
Диабетическая полинейропатия (ДПН) – это субклиническое или имеющее клинические признаки поражение ПНС у больных СД. Диабетическим можно считать лишь тот тип повреждения ПНС, при котором исключены другие причины развития полинейропатии, например, токсическое (алкогольное) поражение, другие заболевания эндокринной системы (гипотиреоз). ДПН составляет 30% всех полинейропатий, значительно снижает качество жизни пациентов и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп у больных СД. От 40 до 70% всех нетравматических ампутаций происходит у больных СД .
По данным большинства исследований, у каждого второго больного СД имеются симптомы полинейропатии . В свою очередь электронейромиографические признаки поражения периферических нервов удается выявить у 9 больных из 10.
Поражение ПНС у больных СД активно изучается уже не одно десятилетие. Так, исследование почти 5000больных СД, проведенное J. Pirart (1978), показало, что на момент дебюта заболевания полинейропатия встречалась у 7,5%. В качестве критериев поражения периферических нервов выступали снижение рефлексов и нарушение вибрационной чувствительности. Через 25 лет наблюдения признаки полинейропатии наблюдались у каждого второго больного . P.J. Dyck et al. (1997), используя сочетание клинических симптомов, опросники для выявления чувствительных нарушений и исследование вариабельности сердечного ритма, обнаружили признаки полинейропатии у 54% больных СД 1–го типа и у 45% – СД 2-го типа .
Длительность заболевания СД является ведущим фактором риска развития поражения периферических нервов, почти у 5% больных симптомы полинейропатии встречаются в дебюте заболевания. Дополнительными и вместе с тем менее значимыми факторами риска являются возраст, курение, уровень триглицеридов и наличие артериальной гипертензии . В последние годы отмечается наличие и некоторых генетических стигм (активность супероксиддисмутазы и альдозоредуктазы), способствующих более раннему развитию полинейропатии .

Схема 1. Классификация диабетической нейропатии (ДН)
I. Субклиническая (бессимптомная):
– электродиагностическое тестирование нерва;
– тестирование чувствительности;
– вегетативные тесты
II. Клиническая:
1. Диффузная.
2. Дистальная симметричная нейропатия:
–с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма ДН);
–с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма ДН);
–с комбинированным поражением (сенсомоторная форма ДН).
3. Автономная:
–сердечно-сосудистой системы: безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия, снижение вариабельности ритма сердца, тахикардия покоя, нарушение ритма сердца;
–желудочно-кишечного тракта: атония желудка, диабетическая энтеропатия (ночная и постпрандиальная диарея), мальабсорбция;
–мочевого пузыря: нейрогенный мочевой пузырь;
–половой системы: эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция;
–других органов и систем: нарушение зрачкового рефлекса, нарушение потоотделения, отсутствие симптомов гипогликемии.
III. Локальные:
– мононейропатии (верхних или нижних конечностей);
– множественные мононейропатии;
– плексопатии;
– радикулопатии;
– туннельные синдромы (в строгом смысле это не нейропатии, т. к. клинические признаки обусловлены сдавлением, возможно, неизмененного нерва).

Патогенез
Принято считать, что в основе развития острых и ассиметрично протекающих форм моно/полинейропатии лежат иммунные факторы (по некоторым данным, антитела к инсулину перекрестно связывают фактор роста нервов, что ведет к атрофии нервных волокон) и, возможно, ишемическое повреждение, а в основе развития хронических, симметричных форм – метаболические нарушения и микроангиопатия.
Согласно метаболической теории патогенеза нейропатии, ведущим фактором поражения нервной ткани при СД является гипергликемия, которая приводит к значительным патологическим изменениям в метаболизме нервных клеток. Избыток глюкозы, который не может метаболизироваться за счет гексокиназы, подвергается превращению в сорбитол, а затем во фруктозу. Таким образом, глюкоза ферментируется по полиоловому пути посредством фермента альдозоредуктазы. Именно с повышением содержания сорбитола в телах нейронов, шванновских клетках, эндотелии и нервных отростках связывают основное повреждающее воздействие хронической гипергликемии. Сорбитол, являясь шестиатомным спиртом, накапливается в клетке и вызывает нарушение осмотического гомеостаза с последующим ее повреждением . Кроме того, интрацеллюлярная гипергликемия снижает активность сорбитолдегидрогеназы. Клиническое применение эта теория находит в использовании ингибиторов альдозоредуктазы, которые показали свою эффективность в лечении ДПН .
Гипергликемия вместе с тем усиливает процессы неферментативного и ферментативного гликирования структурных белков нервного волокна (миелина и тубулина), скорость которого многократно возрастает в присутствии фруктозы. В результате образуются конечные продукты гликирования белков, которые доказанно ухудшают метаболизм нейрона, аксональный транспорт, проведение нервного импульса, регенеративные способности шванновских клеток и стимулируют синтез провоспалительных цитокинов .
Метаболизм нейрона в условиях гипергликемии характеризуется также низким синтезом полиненасыщенных жирных кислот, дефицит которых пагубно воздействует на кровоток по vasa nervorum, уменьшает синтез простаноидов и нарушает внутриклеточный кальциевый гомеостаз .
Микроангиопатический компонент, как правило, присоединяется позднее и оказывает несколько меньшее патологическое воздействие. Тщательный контроль гликемии в дебюте СД позволяет отсрочить клиническую манифестацию полинейропатии почти на 2 года . Также показано, что уже имеющееся поражение периферических нервов может быть приостановлено и даже подвергнуться обратному развитию при тщательном контроле гликемии. Вместе с тем этот эффект больше выражен при СД 1-го типа и в некоторых случаях может не наблюдаться у пациентов с СД 2-го типа. Это, скорее всего, свидетельствует в пользу более весомого сосудистого повреждающего фактора у последних.
Согласно сосудистой теории причиной нейропатии при СД является поражение мелких сосудов. Диабетическая микроангиопатия характеризуется микротромбозами и окклюзиями капиллярного русла, приводящими к ишемии и последующей дегенерации нервных волокон. Значимым фактором выступает эндотелиальная дисфункция, являющаяся следствием сразу нескольких повреждающих воздействий. Прежде всего это вышеупомянутое метаболическое повреждение эндотелия вследствие воздействия избытков сорбитола и фруктозы, а также угнетения антиоксидантной глутатионовой системы из-за нехватки никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ), который в большом количестве расходуется в полиоловом цикле. Вместе с тем конечные продукты гликирования белков индуцируют выделение провоспалительных цитокинов, обладающих известным повреждающим воздействием на эндотелиальные клетки .
Гипергликемия прямым и опосредованным через эндотелиальную дисфункцию способами приводит к сдвигам в коагуляционном гомеостазе, увеличивая прокоагулянтную активность плазмы . Нарушение кровотока по vasa nervorum приводит к ишемии и гипоксии, в условиях которых увеличивается активность бета-2 подтипа протеинкиназы С, обладающей токсичным воздействием на аксональный транспорт и цитоскелет, что в итоге приводит к дистальной аксонопатии .
Патоморфологическим субстратом ДН являются истончение миелинизированных волокон, диффузные или локальные демиелинизированные участки, дегенерация аксонов, уменьшение просвета vasa nervorum и утолщение базальной мембраны капилляров .

Лечение
Для всех больных клинически значимым мероприятием является коррекция модифицируемых факторов риска: табакокурения, дислипидемии, артериальной гипертензии.
1. Коррекция уровня глюкозы крови. Хроническая гипергликемия вызывает каскад метаболических реакций, который приводит к повреждению практически всех отделов ПНС. Поэтому контроль гликемии представляется самым эффективным мероприятием, которое замедляет прогрессирование нейропатии и оттягивает ее дебют. Взаимосвязь между уровнем глюкозы в крови и степенью поражения нервных волокон неоднократно подтверждалась в крупных мультицентровых исследованиях.
У пациентов на ранних стадиях СД интенсивный контроль гликемии значимо замедлял прогрессирование нейропатии . Также полезным представляется долговременный контроль гликемии на ранних стадиях СД (так называемая «метаболическая память») (DCCT Research Group, 1993) . В исследовании United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) было показано, что поддержание гликемии на уровне <6 ммоль/л уменьшает риск развития полинейропатии спустя 15 лет на 40% в сравнении с больными, поддерживающими уровень гликемии <15 ммоль/л . Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), включавшее в исследование больных СД 1-го типа, показало, что на фоне более интенсивной инсулинотерапии спустя 6 лет микроангиопатические осложнения и полинейропатия встречались на 60% реже, чем при традиционном режиме применения инсулина .
Снижение уровня гликемии достоверно уменьшает субъективные симптомы нейропатии, нормализует вегетативную функцию и улучшает нейрофизиологические характеристики пораженных нервов . Есть данные, что снижение уровня сахара в крови до близких к эугликемии значений уменьшает болевой синдром, однако не во всех исследованиях прослеживается эта связь .
Наилучшим показателем, на который следует ориентироваться при лечении СД, является уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c, который должен быть <7% .
2. Патогенетическая терапия ДН включает применение тиоктовой кислоты и витаминов группы В.
Изменение метаболизма при СД характеризуется повышенным уровнем образования свободных радикалов при угнетении естественных антиоксидантных систем. Единственным препаратом с антиоксидантными свойствами с подтвержденной эффективностью в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализе (уровень доказательности А) является альфа-липоевая (тиоктовая) кислота . Механизм ее действия основан на инактивации свободных радикалов, что уменьшает окислительный стресс. Кроме того, тиоктовая кислота предупреждает ингибирование NO-синтетазы, благодаря чему препятствует ухудшению кровотока по vasa nervorum, профилактируя таким образом ишемическое повреждение нервных волокон. Подавляющее большинство крупных исследований продемонстрировали эффективность тиоктовой кислоты в дозировках 600–1800 мг/сут при приеме в течение 4–6 мес., однако терапевтический эффект наблюдался и по прошествии 3 нед. . Положительный эффект от применения альфа-липоевой кислоты заключался в уменьшении субъективных признаков нейропатии (парестезии, боли, симптомы вегетативной дисфункции), улучшении вибрационной чувствительности и электрофизиологических характеристик нервных волокон. Тиоктовую кислоту назначают по 600 мг/сут в/в или внутрь курсами по 2–3мес. с дальнейшими перерывами по 3 мес. Рациональной также представляется следующая схема: в/в инфузии 600 мг/сут в течение 1мес. с дальнейшим переходом на пер-оральный прием в той же дозировке в течение 1–2 мес.
В некоторых исследованиях показано, что почти каждый пятый больной СД 1-го типа имеет дефицит тиамина . Стоит отметить, что сниженный уровень нейротропных витаминов (B1, В6, В12) делает нервные волокна более уязвимыми к метаболическому и ишемическому повреждению .
Витамин В1 (тиамин) улучшает синаптическую передачу, снижает интенсивность и замедляет темп дегенерации нервных волокон при поражениях различной природы. Показано специфическое воздействие при ДН, заключающееся в замедлении процессов неферментативного гликирования белков . Кроме того, тиамин нивелирует негативное влияние конечных продуктов гликирования на механизмы аксонального транспорта.
В6 (пиридоксин) метаболизируется до пиридоксальфосфата, который является кофактором для ферментов, регулирующих белковый и жировой обмен. Также известна его роль в синтезе многих нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина, ГАМК). Особо стоит отметить свойство пиридоксальфосфата способствовать процессам усвоения глюкозы нейронами и глиальными клетками .
В12 (цианокобаламин) регулирует процессы кроветворения, кроме того, витамин В12 способствует мелинизации нервных волокон, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением ПНС, стимулирует нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты .
Очевидно, что в повседневной клинической практике применение каждого из данных витаминов в отдельной лекарственной форме нецелесообразно ввиду снижения приверженности лечению.
Оптимальным сочетанием витаминов группы В является препарат Мильгамма, представляющий собой комплекс, включающий 100 мг тиамина, 1000 мкг цианокобаламина, 100 мг пиридоксина и 20 мг лидокаина. За годы применения Мильгамма зарекомендовала себя как безопасный препарат, что подтверждается отсутствием значимых побочных эффектов при проведении исследований . Н. Stracke H. et al. (2008) продемонстрировали терапевтическую эффективность Мильгаммы в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании и выявили увеличение скорости проведения импульсов по малоберцовому нерву . Наличие в составе Мильгаммы лидокаина делает обоснованным назначение препарата в качестве стартовой терапии при ДН с умеренным и выраженным болевым синдромом.
Мильгамма выпускается в растворе для в/м введения объемом 2 мл, что является неоспоримым преимуществом, т. к. инъекции препарата переносятся пациентами легче. В то же время и пероральные формы витаминов группы В на сегодняшний день становятся все более востребованными в повседневной клинической практике.
Мильгамма композитум представляет собой драже, содержащее 100 мг пиридоксина в сочетании с 100 мг бенфотиамина. Последний, являясь жирорастворимым производным тиамина, характеризуется гораздо большей биодоступностью и продолжительностью действия. Эффективность применения бенфотиамина при ДН подтверждалась в нескольких многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях . Рациональной схемой патогенетически обоснованной витаминотерапии можно считать применение Мильгаммы первые 10 дней в виде в/м инъекций по 2 мл с последующим переходом на пероральный прием Мильгаммы композитум по 1 драже 3 р./сут в течение 1 мес. При ДПН рекомендуют повторные месячные курсы Мильгаммы per os с интервалами в 3 мес. .
Таким образом, использование нейротропных комплексов Мильгамма при ДН позволяет положительно влиять на основные патогенетические механизмы развития полинейропатии при СД и облегчать состояние пациента за счет уменьшения болевого синдрома и улучшения показателей чувствительности.
Также в качестве патогенетической терапии слабый положительный эффект показали ингибиторы альдозоредуктазы: эпалрестат, ранирестат (в России не зарегистрированы), витамин Е и депротеинизированный гемодериват крови телят .
3. Симптоматическая терапия ДН в основном сводится к устранению вегетативной дисфункции и купированию хронической нейропатической боли, которая достаточно часто осложняет жизнь больных СД. Стоит отметить, что именно устранение болевого синдрома зачастую приводит к значительному улучшению состояния пациентов.
Согласно алгоритму лечения нейропатической боли при ДН, препаратами первой линии являются габапентин, прегабалин, амитриптилин, венлафаксин и дулоксетин (табл.1).

При неэффективности какого-либо препарата в максимально переносимой дозировке возможна его замена на другой в пределах этой же линии или комбинацию из двух лекарственных средств. Стоит отметить, что эффективность препаратов первой линии примерно одинакова, и прежде чем выбрать один из них, целесообразно оценить сопутствующую патологию (депрессия, нарушения сна, мочеиспускания). С препаратами первой линии возможно применение местно лидокаина и капсаицина .
Если применение вышеприведенных стратегий не приводит к устранению боли, то возможен переход на препараты второй линии: морфин, оксикодон, трамадол .
Приводим собственное клиническое наблюдение больного с сенсорно-моторной полинейропатией с поражением нижних конечностей, развившейся на фоне злоупотребления алкоголем и выявленного СД 2-го типа.

Больной Б., 42 года, при поступлении предъявлял жалобы на жгучие, простреливающие боли в стопах, больше в ночные часы, интенсивностью до 8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), общую слабость. Из анамнеза стало известно, что боли беспокоят около 2 лет. За последние 4 мес. до обращения отметил ухудшение самочувствия в виде усиления болевого синдрома и появления общей слабости. Похудел на 5 кг за последние 4 мес. Связывал состояние своего здоровья с «остеохондрозом», лечился у мануального терапевта. Со слов родственников, в течение 10 лет злоупотреблял алкоголем, бывали запои. Консультирован наркологом, 3 мес. назад получил терапию дисульфирамом. Объективно: в ясном сознании, астеничен. Сухость кожных покровов. Гипотрофия мышц голеней, не вызываются ахилловы рефлексы при хорошей мышечной силе. Выявляются гипалгезия, аллодиния на стопах. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 25 ммоль/л, гликированный Нb – 10,5%. Проведена электронейромиография, выявившая признаки преимущественно аксональной полинейропатии – снижение амплитуды М-ответа при незначительно сниженных скоростях распространения возбуждения по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов. Признаков периферической вегетативной недостаточности клинически и по данным кардиоинтервалографии не наблюдалось. Был проконсультирован эндокринологом, поставлен диагноз: СД 2-го типа, рекомендовано отказаться от приема алкоголя, начать терапию инсулином с целевыми уровнями HbA1c <7%, глюкозы крови натощак <7 ммоль/л, глюкозы крови через 2 ч после еды <9 ммоль/л. Получал препарат Тиогамму – в дозе 600 мг/сут, витамины группы В – мильгамму 2,0мл в/м ежедневно на протяжении 10 дней с последующим переводом на прием препарата в таблетках, габапентин 900 мг/сут. Катамнестически: через 6 мес. пациент отметил улучшение самочувствия, восстановление исходной массы тела. Боли в ногах уменьшились до 3 баллов по ВАШ.

Особенностями данного клинического случая являлись наличие у больного двух конкурирующих состояний, способных приводить к развитию аксональной полинейропатии, ведущее проявление которой – нейропатическая боль. Очевидный хронический алкоголизм снижал настороженность в плане поиска альтернативной причины развития заболевания, и это явилось причиной запоздалой диагностики СД. Необходимо отметить, что диабетическая и алкогольная полинейропатии характеризуются значительным клиническим сходством, поэтому их симптомы у данного пациента разграничить невозможно. Ступенчатое комбинированное лечение с использованием нейротропных витаминов (комплекс Мильгамма), которое показано как при диабетической, так и при алкогольной полинейропатии , оказалось эффективным.
Таким образом, комплексный подход к лечению, включающий в себя контроль метаболических нарушений, патогенетическую и симптоматическую терапию болевого синдрома, является наиболее целесообразным и эффективным.

Литература

1. Боль. Руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М., 2011. 512 с.
2. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС, 2014. 592 с.
3. Левин О.С. Полинейропатии: Клиническое руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 496 с.
4. Недосугова Л.В. Патогенез, клинические проявления, подходы к лечению диабетической полинейропатии // Медицинский совет. 2013. № 12. С. 43–49.
5. Подачина С.В., Мкртумян А.М. Мильгамма композитум – препарат выбора в лечении диабетической нейропатии // Русский медицинский журнал. 2008. № 28. С. 1887–1892.
6. Скороходов А.П., Полянская О.В. Мильгамма композитум: спектр применения в современной неврологии // Русский медицинский журнал. 2014. № 10. С. 782.
7. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1072 с.
8. Attal N., Cruccu G., Baron R., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision // Eur J Neurol. 2010. Vol. 17 (9). Р. 1113.
9. Bril V., England J., Franklin G.M., Backonja M., Cohen J., del Toro D. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation // Neurology. 2011. Vol. 76 (20). Р. 1758–1765.
10. Çakici N., Fakkel T.M., van Neck J.W., Verhagen A.P., Coert J.H. Systematic review of treatments for diabetic peripheral neuropathy // Diabet Med. 2016.
11. Callaghan B.C., Cheng H.T., Stables C.L., Smith A.L., Feldman E.L. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments // Lancet Neurol. 2012 Jun. Vol. 11 (6). Р. 521–534.
12. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy // Ann. Intern. Med. 1995. Vol. 122. Р. 561.
13. Dyck P. J., Davies J. L., Litchy W. J., O’Brien P. C. Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathy using a composite score in the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort // Neurology. 1997. Vol. 49. Р. 229.
14. Dyck P.J., Albers J.W., Andersen H. et al. Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity // Diabetes Metab Res Rev. 2011.
15. Gomes M.B., Negrato C.A. Alpha-lipoic acid as a pleiotropic compound with potential therapeutic use in diabetes and other chronic diseases // Diabetology & Metabolic Syndrome. 2014. Vol. 6. P. 80.
16. Grewal A.S., Bhardwaj S., Pandita D., Lather V., Sekhon B.S. Updates on Aldose Reductase Inhibitors for Management of Diabetic Complications and Non-diabetic Diseases // Mini Rev Med Chem. 2015. Vol. 16 (2). Р. 120–162.
17. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study) // Int J Clin Pharmacol Ther. 2005. Vol. 43 (2). Р. 71–77.
18. Kamchatnov P.R. B vitamins in neurological clinical practice // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2014. Vol. 114 (9). Р. 105–111.
19. Papanas N., Ziegler D. Expert Efficacy of α-lipoic acid in diabetic neuropathy // Opin Pharmacother. 2014 Dec. Vol. 15 (18). Р. 2721–2731.
20. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973. Part 2 // Diabetes Care. 1978. Vol. 1, Р. 252.
21. Polydefkis M., Arezzo J., Nash M., Bril V., Shaibani A., Gordon R.J., Bradshaw K.L., Junor R.W. Safety and efficacy of ranirestat in patients with mild-to-moderate diabetic sensorimotor polyneuropathy. Ranirestat Study Group // J Peripher Nerv Syst. 2015 Dec. Vol. 20 (4). Р. 363–371.
22. Ryle C., Donaghy M. Non-enzymatic glycation of peripheral nerve proteins in human diabetics // J. Neurol.Sci. 1995. Vol. 129. Р. 62.
23. Said G., Lacroix C., Lozeron P. Inflammatory vasculopathy in multifocal diabetic neuropathy // Brain. 2003. Vol. 126, Р. 376.
24. Sergienko V.A., Segin V.B., Samir A., Sergienko A.A. The effect of long-chain polyunsaturated higher ω-3 fatty acids, benfotiamine and α-lipoic acid on the lipid metabolism in patients with diabetes mellitus type 2 and cardiovascular autonomic neuropathy // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2013. Vol. 113 (11). Р. 54–58.
25. Singleton J.R., Smith A.G., Russell J.W., Feldman E.L. Microvascular complications of impaired glucose tolerance // Diabetes. 2003. Vol. 52 (12). Р. Р. 2867–2876.
26. Stirban A., Pop A., Tschoepe D. A randomized, double-blind, crossover, placebo-controlled trial of 6 weeks benfotiamine treatment on postprandial vascular function and variables of autonomic nerve function in Type 2 diabetes // Diabet Med. 2013 Oct. Vol. 30 (10). Р. 1204–1208.
27. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008 Nov. Vol. 116 (10). Р. 600–605.
28. Stracke L.L., Lindemann A., Federlin K. A benfotiaminevitamin B combination in treatment of diabetic polyneuropathy // Exp Clin Endocrinol Diab. 1996. Vol. 104. Р. 311–316.
29. Sugimoto K., Yasujima M., Yagihashi S. Role of advanced glycation end products in diabetic neuropathy // Curr Pharm Des. 2008. Vol.14 (10). Р. 953–961.
30. Treede R.D., Baron R. How to detect a sensory abnormality // Eur J Pain. 2008 May. Vol. 12 (4). Р. 395–396.
31. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type II diabetes (UK PDS 33) // Lancet. 1998. Vol. 352. Р. 837.
32. Valdés-Ramos R., Guadarrama-López A.L., Martínez-Carrillo B.E., Benítez-Arciniega A.D. Vitamins and type 2 diabetes mellitus // Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2015. Vol. 15 (1). Р. 54–63.
33. Wake N., Hisashige A., Katayamа T. Cost-effective-ness of intensive insulin therapy for type 2 diabetes: a 10-year follow-up of the Kumamoto study // Diabetes Res. Clin. Pract. 2000. Vol. 48. Р.201.
34. Ziegler D., Buchholz S., Sohr C., Nourooz-Zadeh J., Roden M. Oxidative stress predicts progression of peripheral and cardiac autonomic nerve dysfunction over 6 years in diabetic patients // Acta Diabetol. 2015 Feb. Vol. 52 (1). Р. 65–72.
35. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Abylaiuly Z., Strokov I. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2009 Aug. Vol.32 (8). Р. 1479–1484.
36. Zilliox L., Russell J.W. Treatment of diabetic sensory polyneuropathy // Curr Treat Options Neurol. 2011. Vol. 13 (2). Р. 143–159.

Диабетическая нейропатия (ДН) – это поражение периферической нервной системы у больных .

Патогенез

Патогенез диабетической нейропатии окончательно не установлен и на современном этапе базируется на двух основных теориях: метаболической и сосудистой .

Метаболическая теория основывается на вызванных гипергликемией основных нарушениях обмена:

• активация полиолового пути обмена глюкозы с накоплением в нервных клетках осмотически активных веществ, оксидативный стресс с ростом образования свободно радикальных соединений;
• повышенное неферментативное гликозилирования белков нервов и эндоневрального окружения;
• дефицит мионозитолу, субстрата для синтеза мембранного фосфатидилинозитола, снижение синтеза нейромодуляторных и сосудорасширяющее вещества – оксида азота.

К метаболических изменений прилагаются существенные сосудистые – нарушение эндоневрального кровотока и гипоксия, которые возникают в результате морфологических эндоневральных изменений vasa nervorum , многочисленных гемореологических и нейрогуморальных нарушений.

Все эти метаболические и сосудистые изменения, в свою очередь, приводят к морфологическим и функциональным изменениям в нервных клетках и возникновения диабетической нейропатии.

Клиническая картина

1. (или диабетическая полинейропатия).

Субклиническая сенсорно-моторная полинейропатия выявляется с помощью электрофизиологического метода исследования – электронейромиография и характеризуется снижением скорости проведения импульса по периферическим нервам и уменьшением амплитуды биоактивности дистальных групп мышц, главным образом нижних конечностей.

Диабетическая периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия (клиническая) характеризуется разнообразной симптоматикой, которая отражает чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические нарушения. Частой жалобой больных является боль . Боль тупая, тянущая, симметричная, чаще в дистальных отделах нижних конечностей, стопах, реже – в верхних конечностях.

Достаточно часто больных беспокоят парестезии: ощущение покалывания, «зябкости», «ползания мурашек», онемения в нижних конечностях, «жжения» (особенно выражены в области подошвы стопы ). У больных наблюдаются судороги мышц голеней, стоп, чаще в состоянии покоя, ночью. Часть больных беспокоит чувство слабости в нижних конечностях.

Факторами риска появления первых субъективных симптомов диабетической полинейропатии является декомпенсация СД, интоксикация, переохлаждение, инфекции, травмы, употребление алкоголя, курение и т.д.

Частым объективным симптомом диабетической полинейропатии является снижение или исчезновение рефлексов, сначала ахиллова, затем коленных. Изменения рефлексов на верхних конечностях наблюдаются редко. Чувствительные нарушения характеризуются гиперестезией за полиневротическим типом в виде «носков» и «перчаток», болезненностью мышц и нервных стволов при пальпации.

Чаще всего и сначала нарушается вибрационная чувствительность. Страдают также болевая, тактильная и температурная чувствительность. Редко нарушается мышечно-суставная чувствительность. Двигательные нарушения характеризуются снижением мышечной силы, гипотрофией дистальной группы мышц. В тяжелых случаях могут наблюдаться парезы и параличи дистальных отделов нижних конечностей.

У части больных наблюдаются вегетативно-трофические нарушения: изменения потоотделения, истончение и шелушение кожи, ухудшение роста волос и трофики ногтей, трофические язвы, остеоартропатия. По данным электронейромиографии оказываются снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам (вплоть до отсутствия проведения импульса при выраженной стадии диабетической полинейропатии ) и уменьшение амплитуды биоактивности мышц (в ее отсутствии при выраженной стадии диабетической полинейропатии ) верхних и нижних конечностей.

Субклиническая нейропатия проявляется с помощью метода спектрального и статистического анализа вариабельности сердечного ритма и характеризуется снижением общей спектральной мощности, мощности очень низкочастотных (VLF), низкочастотных (LF) и высокочастотных (HF) компонентов спектра, снижением коэффициента вариации (СV) и изменением других факторов статистического анализа (SDNN, RMSSD, pNN50, AMo). Течение автономной нейропатии характеризуется длительным асимптомным периодом.

1. Автономная нейропатия (клиническая).

Клиническая симптоматика малочисленная и может касаться одного или многих функциональных систем организма. При сердечнососудистой автономной нейропатии у больных наблюдаются жалобы на сердцебиение постоянного характера, одышку при небольшой физической нагрузке, временное нарушение зрения в виде «потемнение» или «мерцания светлых пятен» в глазах. Диабетическая нейропатия характеризуется синдромом денервированных сердца и синдромом ортостатической гипотонии.

Синдром денервированных сердца проявляется тахикардией постоянного характера со снижением или исчезновением физиологической вариабельности ритма сердца, нарушением толерантности к физическим нагрузкам, без болевым течением стенокардии и инфаркта миокарда. Синдром ортостатической гипотонии характеризуется падением АД на 30 мм рт. ст. и более при переходе больного в вертикальное положение, лабильностью АД в течение суток.

Желудочно-кишечной автономной нейропатии больные чаще жалуются на запоры, иногда – на периодическую или постоянную изнурительную (от 2-3 до 20-30 раз в сутки) безболезненную диарею, которая наблюдается обычно вечером и ночью. Некоторых больных беспокоит чувство тяжести в желудке, тошнота, иногда рвота остатками пищи, которую они принимали более 2-3 часов назад. Объективно при этом обнаруживаются явления гастропареза, холецистопареза.

При мочеполовой автономной нейропатии больных беспокоит чувство остаточной мочи, редко – стекание мочи каплями после мочеиспускания, импотенция. Объективно у них выявляют нарушения уродинамики – замедление объемной скорости потока мочи (особенно первой половины общего объема ), увеличение времени мочеиспускания, повышение порога рефлекса к мочеиспусканию, увеличение емкости мочевого пузыря и увеличение объема остаточной мочи после мочеиспускания.

1. Локальная нейропатия.

Может проявляться в виде мононейропатии, множественной мононейропатии, плексо-, радикуло- и нейропатии черепно-мозговых нервов. Чаще возникает у мужчин с СД 1 типа независимо от его продолжительности. Чаще всего наблюдается поражение бедренного нерва, наружного кожного нерва бедра, а у черепно-мозговых – глазодвигательного нерва. Различные виды локальной нейропатии имеют острое начало, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. Течение благоприятное – через несколько месяцев процесс завершается полным выздоровлением.

1. Диабетическая проксимальная амиотрофия.

Характеризуется атрофией мышц тазового пояса, групп мышц проксимальных отделов, преимущественно нижних конечностей. Чаще наблюдается у мужчин пожилого возраста. Нередко поражение носит асимметричный характер. Больных беспокоит боль в вышеупомянутых участках конечностей, интенсивная мышечная слабость. Сухожильные рефлексы снижены, коленные – отсутствуют. Чувствительность нарушается редко. В участках пораженных мышц наблюдаются фасцикуляции.

Классификая и примеры формулировки диагноза

Классификация основных видов диабетической нейропатии является.

Класс I. Субклиническая нейропатия

1. Субклиническая сенсорно-моторная нейропатия
2. Субклиническая нейропатия

Класс II в. клиническая нейропатия

А. Генерализованная нейропатия

1. Периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия
2. Автономная нейропатия

2.1. Сердечно-сосудистая нейропатия

2.2. Желудочно-кишечная нейропатия

2.3. Мочеполовая нейропатия

2.3.1. Цистопатия

2.3.2. Половая дисфункция

Б. Локальная нейропатия

1. Мононейропатия
2. Множественная мононейропатия
3. Плексопатия
4. Радикулопатия
5. Нейропатия черепно-мозговых нервов
6. Диабетическая проксимальная амиотрофия

Периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия и диабетическая нейропатия распределяются на следующие стадии развития:

I стадия – доклиническая, или латентная;

II стадия – начальная;

III стадии – очевидная;

IV стадиях – тяжелая, или выраженная.

Примеры формулировки диагноза:

1) периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия, II (начальная) стадия или диабетическая полинейропатия III стадии.

2) Диабетическая нейропатия, III (тяжелая) стадия.

Диагностика

Объем обследований для установления диагноза и динамического наблюдения больных с диабетической симметричной сенсомоторной полинейропатией.

Объем обследований для установления диагноза и динамического наблюдения больных с диабетической автономной нейропатией.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика диабетической симметричной сенсорно моторной полинейропатии проводится с нарушениями периферической нервной системы при токсических поражениях (хронический алкоголизм, отравление солями тяжелых металлов ), эндокринологических и метаболических нарушениях (гипотироидизм, уремия), инфекционных и воспалительных заболеваниях (саркоидоз, лепра, узелковый периартериит ).

Дифференциальная диагностика диабетической автономной нейропатии проводится с вегетативными поражениями, которые возникают при первичной (синдром Bradbery-Egglestone, синдром Shy-Drager, семейная дизавтономия и другие наследственные вегетативные нейропатии ) и вторичной вегетативной недостаточности (при эндокринных болезнях – гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, системных и аутоиммунных заболеваниях – амилоидоз, склеродермия, синдром Гайена-Барре, метаболических нарушениях – алкоголизм, порфирия, уремия, инфекционных болезнях – СПИД, герпес, сифилис, лепра, интоксикации лекарствами, токсических поражениях солями тяжелых металлов, а также при сирингомиелии, опухолях нервной системы, рассеянном склерозе ).

Лечение

Лечение диабетической периферической сенсорно-моторной полинейропатии.

Лечение схематично включает:

1. Диета № 9. Категорически запрещаются употребление алкоголя и курение табака.
2. при выраженной стадии диабетической полинейропатии обязательна инсулинотерапия ).
3. Серосодержащие препараты (один из них ):

а) 30% – 10,0 в/в с 10,0 физиологического раствора 1 раз в сутки, № 10-20;

б) 5% – 5,0 в/м 1 раз в сутки, № 10-20;

в) альфа-липоевая кислота 600 мг (24 мл) в/в капельно 1 раз в сутки, № 20;

1. Изодибут по 0,5 г 3 раза в день в течение 3-12 мес.
2. Физиотерапия:

а) микроволновая резонансная терапия;

б) сероводородные ванны, 4 и 2-камерные ванны;

в) массаж.

1. сосудорасширяющее средства, ангиопротекторы: никотиновая кислота, ксантинола никотинат, пентоксифиллин и т.п.
2. Антидепрессанты легкие (растительные на основе травы зверобоя) .
3. Уход за кожным покровом нижних конечностей с применением увлажняющих, кератолитических и антисептических кремов (типа «Бальзамед» ).
4. Обезболивающие средства (1 нед. до появления уменьшение ирритативного-болевого синдрома на фоне применения серосодержащих препаратов ).

Лечение диабетической автономной нейропатии.

1. Диета № 9. Категорически запрещается употребление алкоголя и курение табака.
2. Адекватная сахароснижающая терапия (при выраженной стадии развития диабетической автономной нейропатии показана инсулинотерапия с применением беспиковый аналог инсулина ).
3. Серосодержащие препараты (один из них):

а) 30% – 10,0 в/в с 10,0 физиологического раствора 1 раз в сутки, №15-20 (особенно при сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной автономной нейропатии )

б) 5% – 5,0 в/м 1 раз в сутки, №15-20 (особенно при сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной автономной нейропатии и диабетической цистопатии )

в) альфа-липоевая кислота 600 мг (24 мл) в/в капельно 1 раз в сутки, №20 (особенно при кардиоваскулярной и желудочно-кишечной автономной нейропатии ).

Лечение локальной нейропатии.

1. Соблюдение диетотерапии.
2. Адекватная сахароснижающая терапия (показана интенсивная инсулинотерапия с достижением долговременного компенсации ).
3. Симптоматическая терапия из перечня общей неврологической практики с учетом локализации процесса.

Лечение диабетической проксимальной амиотрофии.

Проводится по схеме лечения локальной нейропатии.

Критерии эффективности и продолжительность терапии

Критериями эффективности терапии является исчезновение или уменьшение ирритативного-болевого синдрома диабетической полинейропатии и субъективной симптоматики диабетической автономной нейропатии, повышение скорости проведения импульса по периферическим нервам, повышение амплитуды биоактивности мышц нижних и верхних конечностей и улучшение показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, стандартных кардиоваскулярных рефлекторных тестов.

Результатом лечения является ремиссия диабетической нейропатии , продолжительность которой зависит от дальнейшего состояния компенсации СД. Продолжительность терапии устанавливают с учетом времени достижения компенсации или субкомпенсации СД, установленной продолжительности курса серосодержащими препаратами.

Профилактика

Первичная профилактика диабетической нейропатии включает раннюю диагностику СД, адекватное лечение сахароснижающими препаратами с обучением самоконтроля течения болезни и последующим его проведением.

Вторичная профилактика диабетической нейропатии включает проведение адекватной сахароснижающей терапии с поддержанием длительной компенсации СД, проведением самоконтроля течения болезни с тщательным наблюдением за ногами, регулярным (раз в 1-2 года ) проведением курса лечения вышеупомянутыми препаратами.