Главной задачей любого метода лечения свернувшегося гемоторакса является ранняя и полная эвакуация патологического содержимого из плевральной полости. Методы лечения свернувшегося гемоторакса представлены в таблице, из которой следует, что у значительной части пострадавших лечение заключалось только в эвакуации жидкостной фракции путем пункции или дренирования плевральной полости на фоне антибактериальной терапии. Как правило, это были пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с локальной формой свернувшегося гемоторакса и без явлений дыхательной недостаточности.

В этой группе пострадавших формировался ограниченный фиброторакс в результате организации плотной части свернувшегося гемоторакса.

Следует подчеркнуть, что наиболее трудной для диагностики и лечения была фрагментарная форма свернувшегося гемоторакса , поскольку метод УЗИ для визуализации парамедиастинальной и междолевой локализации свертков крови малоинформативен, равно как и для дренирования этих зон под контролем УЗИ. В такой ситуации методом выбора является диагностическая и лечебная видеоторакоскопия, однако ее применение требовало общего обезболивания с раздельной интубацией бронхов, поэтому даже в ранние сроки се выполнение проблематично при наличии пневмонии и гнойного трахеобронхита. В поздние сроки (через 2-3 нед. после травмы) торакоскопия малоэффективна и опасна из-за наличия плотных легочно-плевральных сращений.

По мере накопления опыта в публикациях последних десятилетий возможности торакоскопического вмешательства стали оценивать более сдержанно. В частности, М. A. Rashid отметил опасность выполнения торакоскопических манипуляций при субплевральной гематоме, которую трудно дифференцировать от свернувшегося гемоторакса. Считается, что наилучшим для проведения эффективной торакосконической эвакуации свернувшегося гемоторакса является период со 2-х по 6-е сутки после ранения, так как позже этого срока образуются плотные сращения, которые препятствуют полной ревизии и эвакуации содержимого .

Методы лечения свернувшегося гемоторакса

Однако следует признать, что срок в 2 сут после ранения является слишком ранним для применения торакоскопии, так как свернувшийся гемоторакс возникает обычно не ранее 4-5-х суток после ранения, а следовательно, в первые 3 сут для эвакуации гемоторакса достаточно дополнительного дренирования плевральной полости или просто смены дренажа.

Массивный свернувшийся гемоторакс (более 1500 см 3) является жизненным показанием к операции, независимо от стадии его формирования. Неэффективность или частичная эффективность торакоскопии, местного применения фибринолитических препаратов служат показанием к выполнению в срок от 15 до 20 сут после образования свернувшегося гемоторакса торакотомии, если объем свернувшегося гемоторакса превышает 300-500 см3, а следовательно, отрицательным образом сказывается на функции дыхания и является потенциальной причиной развития эмпиемы плевры.

Операция заключается в классической переднебоковой торакотомии под эндотрахеальным наркозом, в тщательном разделении сращений плевральных листков, эвакуации фибринозных напластований, старых разлагающихся сгустков крови и детрита. Если при этом не удается полностью расправить легкое, приходится выполнять частичную декортикацию, что чревато повреждением паренхимы легкого и образованием мелких множественных бронхиальных свищей.

Для выполнения такого рода операции необходимы большой опыт работы хирурга в торакальном отделении, тщательное выполнение аэростаза и контроль за функционированием плевральных дренажей, подключенных к аспирационной системе.

Если операцию производят в поздние сроки, воспалительно измененную париетальную плевру также необходимо удалять для того, чтобы обеспечить прочное слипание ткани легкого с грудной стенкой и предотвратить развитие осумкованных гнойных полостей. Операция заканчивается санацией плевральной полости и установкой дренажей. Дренирование плевральной полости производится в типичном месте - по заднеподмышечной линии в восьмом межреберье.

При нарушении целости легкого следует установить дополнительный дренаж во втором межреберье по среднеключичной линии. Торакотомную рану ушивают с соблюдением принципов асептики.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что торакотомия , декортикация легкого и плеврэктомия (даже частичная) являются чрезвычайно травматичными вмешательствами и по возможности их следует избегать, применяя менее агрессивные методы лечения на ранних этапах.

В последнее десятилетие используем видеоассистированную миниторакотомию , которая сочетает в себе достоинства миниинвазивной технологии и возможности мануального разделения плотных сращений с удалением фибрина в стадии организации .

Наш опыт насчитывает 25 наблюдений применения классической торакотомии с декортикацией и плеврэктомией и 16 наблюдений видеоассистированной торакотомии. Умерших не было.

В послеоперационном периоде основное внимание должно быть уделено состоянию плевральной полости . Необходим ежедневный контроль за функционированием дренажей, в первые 3-4 сут - контрольные УЗИ. При необходимости данные УЗИ могут быть дополнены и сопоставлены с результатами рентгенологического исследования.

Прекращение выделения по дренажам воздуха и жидкости (при условии их проходимости, при эффективной работе аспирационной системы и отсутствии признаков скопления патологической жидкости в плевральной полости) служит показанием к их удалению. Кожные швы с торакотомной раны снимают на 8-10-е сутки.

В конце XX в. в литературе появился ряд сообщений об успешном применении у пострадавших со свернувшимся гемотораксом протеолитических и фибринолитических препаратов. Опыт показал, что использование террилитина, трипсина, хемопсина, папаина, урокиназы и рибонуклеазы способствует лизису свертков крови, фибрина и ликвидации свернувшегося гемоторакса [Брюсов П. Г. и др., Соколов Е. А. и др., Чепчерук Г. С. и др., Pollak J.S. et al., Inci I. et al.].

Анализ результатов применения этих препаратов показал, что наиболее эффективным из них является стрептаза ) - фибринолитический препарат, который способствует превращению плазминогена в плазмин, разрушающий фибрин, фибриноген и некоторые другие белки плазмы крови. При внутривенной инфузии стреитокиназы фибринолитический эффект наблюдается только в течение нескольких часов, однако удлинение тромбинового времени может сохраняться до 24 ч, вследствие одновременного снижения уровня фибриногена и увеличения количества циркулирующих продуктов деградации фибрина и фибриногена. При введении в плевральную полость влияния препарата на свертывающую систему крови не зафиксировано.

В то же время внутриплевральное введение стрептокиназы нередко приводит к сильной боли в груди и гипертермии. Редкие наблюдения острого респираторного дистресс-синдрома, возникающего при введении препарата, некоторые авторы связывают со специфическим анафилактическим действием продуктов фибринолиза на сосуды малого круга кровообращения . Раннее применение стрептокиназы может привести к вторичному кровотечению в плевральную полость . Оптимальным временем применения химического фибринолиза являются сроки от 4 до 10 сут после образования свернувшегося гемоторакса.

В наших 17 наблюдениях мы использовали следующую методику . Порошок стреитазы (стрептокиназы) в дозе 750 тыс. ЕД растворяли в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, добавляли к нему 50 мл 2 % раствора новокаина и вводили через дренаж плевральной полости, стоящий непосредственно в зоне формирования свернувшегося гемоторакса. Так как от локализации дренажной трубки напрямую зависит эффективность введения препарата, ее положение должно быть четко определено и, если нужно, исправлено под контролем УЗИ или КТ.

Для внутриплеврального тромболизиса необходимо использовать стандартную дренажную трубку диаметром не менее 6 мм, так как трубки малого диаметра (Pigtail) не обеспечат надежной эвакуации содержимого плевральной полости после экспозиции препарата, что чревато всасыванием продуктов деградации сгустков и фибрина с гипертермией и эндотоксикозом.

После введения препарата дренаж мы пережимали с экспозицией от 4 до 9 ч, в зависимости от переносимости этой процедуры. Для лучшего контакта лизирующего раствора с тромботическими массами пациент по возможности должен менять свое положение в постели.

По окончании экспозиции дренаж плевральной полости подключали к системе аспирации с разрежением 20-30 см водн. ст. Как правило, одномоментно выделялось от 300 до 1000 мл геморрагического содержимого, после чего выполняли КТ. Если в плевральной полости оставалось плотное содержимое объемом не более 100-150 см3, тромболизис считали завершенным и через 24-48 ч удаляли дренаж. У подавляющего большинства пациентов введение стрептазы было выполнено однократно.

Несмотря на то что мы применяли достаточно высокую дозировку препарата (750 тыс. ЕД против рекомендуемых В. J. Kimbrell и соавт. 250 тыс. ЕД), мы не наблюдали таких осложнений, как вторичное кровотечение, аллергическая реакция. Показатели коагулологии (MHO, протромбиновое время) были в пределах нормы. Примерно 20 % пациентов имели болевые ощущения, максимальные при введении препарата. При использовании раствора новокаина введение было практически безболезненным. Эффективность метода наблюдалась в 87%.

Наличие у 2 пациентов ушитых ран сердца, у 3 - печени, в том числе с наличием под швами гематом (по данным УЗИ и КТ), у 1 - травматического субарахноидального кровоизлияния и у 4 пострадавших пожилого и старческого возраста - последствий нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной недостаточности - мы посчитали противопоказанием к применению этого мощного фибринолитического препарата. Противопоказанием является также наличие гастродуоденального кровотечения язвенного или стрессового генеза, геморрагического цистита, беременности.

Всего из 102 больных со свернувшимся гемотораксом умерли 3 (2,9%): одна больная 71 года - от инфаркта миокарда, одна больная 62 лет - от повторного нарушения мозгового кровообращения и один больной 41 года -от сердечной недостаточности на фоне алкогольной кардиомиопатии. Непосредственной связи со свернувшимся гемотораксом летальные исходы не имели.

Таким образом, нами установлено, что причиной свернувшегося гемоторакса после проникающего чаще всего является позднее обращение за медицинской помощью и неполноценное дренирование плевральной полости при гемотораксе.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки можно только заподозрить свернувшейся гемоторакс. Его наличие подтверждается пункцией плевральной полости. Ультразвуковой метод, являясь неинвазивным, позволяет подтвердить данные рентгенологического исследования, а также осуществлять динамический контроль за состоянием плевральной полости в процессе лечения. Наиболее полноценную информацию, позволяющую выбрать оптимальную лечебную тактику, дает КТ.

В лечение свернувшегося гемоторакса необходимо использовать различные методы в зависимости от состояния пациента, стадии формирования свернувшегося гемоторакса и его объема. Каждый метод имеет ограниченные показания и не является универсальным.

Наряду с мероприятиями , направленными на ликвидацию свернувшегося гемоторакса, и местным лечением его осложнений, комплексное лечение больных должно включать:
1) антибактериальную терапию с применением антибиотиков «легочно-плеврального» спектра действия, а при возникновении гнойных осложнений - с учетом чувствительности выделенных возбудителей;
2) бронхолитические и муколитические препараты, улучшающие дренажную функцию бронхов;
3) неспецифическую и специфическую иммунную терапию.

Накопленный опыт свидетельствует о существенном улучшении результатов лечения больных со свернувшимся гемотораксом при использовании иммунотропных препаратов. Необходимость включения иммунотерапии в комплекс лечебных мероприятий определяется глубиной, направленностью и продолжительностью нарушений иммунного гомеостаза с учетом стадий развития свернувшегося гемоторакса. На стадии формирования свернувшегося гемоторакса применение иммунотропных препаратов является, по сути, профилактическим и преследует цель ускорения процесса иммунореабилитации после травмы и кровонотери.

Относительное число пострадавших , нуждающихся в эти сроки в применении иммунопрепаратов, возрастает по мере увеличения объема острой кровопотери с 24% (кровопотеря в пределах 1500 мл) до 78% (кровопотеря более 3000 мл). Раньше и интенсивнее под влиянием травмы и операции понижается функциональная активность Т-лимфоцитов, что часто сочетается со снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, а в случаях массивной кровопотери - и уровня иммуноглобулинов. Это состояние может сохраняться до 28 сут и способствовать развитию гнойного процесса в полости плевры.

Эффективным в эти сроки является применение тимических препаратов или миелопидов в сочетании с донорским нативным или антистафилококковым иммуноглобулином для внутримышечного введения на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, объём и качество которой определяются общим состоянием больного. Тактивин или тимоген вводят подкожно ежедневно в течение 5 дней в дозах 10 мкг, а миелопид - по 3-6 мг внутримышечно или подкожно во второй половине дня. Иммуноглобулин для внутримышечного введения назначают ежедневно по 3 мл в течение 3-5 дней. Наиболее прогностически неблагоприятным иммунологическим признаком в плане развития нагноения является продолжающаяся лимфопения с дефицитом основных популяций и дисбалансом субпоиуляций Т-лимфоцитов на фоне снижения резервного бактерицидного потенциала фагоцитирующих клеток по результатам НСТ-теста.

Отсутствие положительной динамики иммунограммы в течение 2 нед. после травмы или операции у пострадавших, не имеющих признаков нагноения, является показанием к проведению иммунотерапии. Наиболее эффективно применение миелопида, в состав которого входят несколько пептидов, обладающих разнонаправленными биологическими функциями (МП-1 усиливает активность Т-хелперов, МП-3 стимулирует активность фагоцитарного звена). Миелопид применяют подкожно или внутримышечно по 6 мг (2 ампулы) ежедневно в течение 5 сут в комплексе с антибиотиками.

60.Классификация кровотечений. По этиологии:

По объему:

61. Критерии оценки тяжести кровотечений

62.Метод определения потери крови

63. Всё о гематораксе

Диагностика гемоторакса

Лечение гемоторакса

64. Брюшные кровотечения

Диагностика кровотечения в брюшную полость

65.Показатели в динамике для диагностики продолжающегося кровотечения

66.Гемартроз

67.Компенсаторные механизмы

68. Препараты

69,70. Временная остановка кровотечений. Правила наложения жгута.

72. Способ окончательной остановки кровотечений

74. Биопрепараты местные для оконч. Остановки кровотечения

75. Способы остановки кровотечений эмболизацией артерий.

76. Эндоскопический способ остановки желуд.Кровотечения.

77. Цоликлон. Метод определения группы крови цоликлоннами.

78. Резус-фактор, его значение при гемотрансфузиях и в акушерстве.

80. Служба крови в рф

81. Консервирование и хранение крови

82. Хранение и транспортировка компонентов крови

83. Макроскопическая оценка пригодности крови. Определение гемолиза крови, если плазма четко не дифференцируется.

84.Показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов.

86.Праила переливания крови

87. Методика проведения проб на индивидуальную и резус совместимость.

88,89. Методика проведения биологической пробы. Проба Бакстера.

90. Что такое реинфузия, показания и противопоказания к ней. Понятие об аутотрансфузии крови.

91. Аутотрансфузия крови.

93, 94. Пирогенные и аллергические реакции при переливании крови, клинические симптомы, оказание первой мед.Помощи.

95. Осложнения механического характера при переливании крови, диагностика, оказание первой мед. Помощи.

96. Оказание первой медицинскрй помощи при воздушной эмболии.

97. Осложнения реактивного характера (гемолитический шок, цитратный шок) при переливании крови, клиническая симптоматика, оказание первой медицинской помощи. Профилактика цитратного шока.

98. Синдром массивных переливаний, клиника, оказание первой мед. Помощи. Профилактика.

99. Классификация кровезаменителей, их представители.

100. Общие требования к кровезаменителям. Понятие о препаратах комплексного действия, примеры.

Диагностика гемоторакса

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование.

При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов , исследованиюкоагулограммы . Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости , рентгенографию ребер , КТ грудной клетки , диагностическую торакоскопию .

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга .

С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии .

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

64. Брюшные кровотечения

Кровотечение в брюшную полость – истечение крови в полость брюшины или забрюшинное пространство вследствие нарушения целостности расположенных здесь кровеносных сосудов, паренхиматозных или полых органов.

Анамнез,Жалобы : При кровотечении в брюшную полость развиваются слабость, бледность, холодный пот, частый пульс, падение артериального давления, боли в животе, состояние обморока или шока.

Основную роль в диагностике кровотечения в брюшную полость играют осмотр больного, динамика уровня гемоглобина и гематокрита, лапароцентез и лапароскопия.

Лечение кровотечения в брюшную полость оперативное - лапаротомия с ревизией внутренних органов; параллельно проводится противошоковая, гемостатическая и трансфузионная терапия.

ПРИЧИНЫ

На основе кровотечения в брюшную полость лежат причины травматического и нетравматического характера.

Кровотечение в брюшную полость может быть обусловлено механической травмой грудной клетки и травмой живота : закрытой - при ударе, сдавлении; открытой – при огнестрельном или колото-резаном ранении, а также, повреждениями, связанными с проведением абдоминальных операций. При этом происходит травматический разрыв паренхиматозных или полых органов ЖКТ, мочеполовой системы, а также кровеносных сосудов, расположенных в складках брюшины, толще брыжейки и большом сальнике.

Кровотечение в брюшную полость в послеоперационном периоде обычно связано с соскальзыванием (прорезыванием) лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или культи органов.

Кровотечение в брюшную полость нетравматического генеза развивается спонтанно при осложненном течении некоторых заболеваний и патологических процессов внутренних органов. Кровотечение может наблюдаться при опухолях органов брюшной полости; состояниях, приводящих к снижению свертываемости крови; внематочной беременности ; разрыве аневризмы брюшной части аорты ,разрыве селезенки при малярии , разрыве кисты и апоплексии яичника . Кровотечение в забрюшинное пространство встречается намного реже.

КЛИНИКА

Клиническая картина при кровотечении в брюшную полость определяется тяжестью кровопотери – ее интенсивностью, длительностью и объемом.

Признаками внутрибрюшного кровотечения служат бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, головокружение , холодная испарина, резкое падение АД, выраженная тахикардия (частота пульса - 120-140 ударов в минуту), местные или диффузные боли в животе, усиливающиеся при движении. Больной с кровотечением в брюшную полость для уменьшения абдоминальных болей пытается принять сидячее положение (симптом «ваньки-встаньки»).

При раздражении диафрагмальной брюшины скопившейся кровью, боль может иррадиировать в область груди, лопатки и плеча; при кровотечении в забрюшинное пространство отмечаются боли в спине. В случае профузного кровотечения в брюшную полость болевой синдром становится интенсивным, возможна потеря сознания ; при острой массивной кровопотере развивается коллапс.

– это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

МКБ-10

J94.2

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология - гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

• Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки . К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
• К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
• Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры - гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малый - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
• средний - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
• субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
• тотальный - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе .

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей , деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье .

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости : получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости , рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию .

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга . С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Практи­чески всегда сопровождает любую травму груди. Объем варьирует от нескольких миллилитров до 1,5-2 литров. Гемоторакс часто возникает при тупом или проникающем ранении грудной клетки; он может сопровождать также спонтанный пневмоторакс и порой встречается как осложнение после торакотомии. Частым источником кровотечения бывают поврежденные интеркостальные сосуды и поврежден­ная поверхность легких при осколочных переломах ребер. В другом случае речь идет о кровотечении из проникающей раны, из артерий или из порванных плевральных спаек, бронхиальной артерии. Массивное и в боль­шинстве случаев смертельное кровотечение происходит при повреждении крупных сосудов или сердца.

Общие или местные проявления гемоторакса возникают из-за потери крови и ее скопления в плевральной полости. Поэтому внимательно наблю­дают за пульсом, дыханием и кровяным давлением, за физикальными и рентгеновскими признаками внутригрудного кровотечения, а также за лабораторными проявлениями анемии и гипоксии. Эти признаки зависят от остроты кровотечения и масштабов гемоторакса.

Классификация гемоторакса (П.А. Куприянов, 1955):

1) малый - жидкость в синусах; 2) средний - жидкость доходит до угла лопатки; 3) большой - уровень жидкости выше середины лопатки; 4) тотальный - плевральная полость заполнена кровью до купола.

Излившаяся кровь частично свертывается, но к исходу суток вследствие фибринолиза вновь становится жидкой. Массивный ге­моторакс приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, как и пневмоторакс. Это обусловливает выраженные нарушения дыхания (гиповентиляция) и работы сердца (гиповолемический шок). В не­которых случаях, пока еще по невыясненным причинам, разжижение крови не происходит - образуется так называемый свернувшийся гемоторакс. Чаще это наблюдается при неадекватном дренировании плевральной полости, и позже возникает эмпиема плевры.

В результате раздражающего действия излившейся крови разви­вается местная экссудативная реакция: кровь гемолизируется и раз­жижается - формируется гемоплеврит. Вовремя не удаленная из плевры геморрагическая жидкость даже без присоединения инфек­ции приводит к образованию обширных плевральных наслоений и шварт с фиксацией дыхательной функции и смещением средостения в сторону поражения (фиброторакс).

Клиническая картина. Малый гемоторакс - в плевральной полости скапливается около 0,5 л крови, что не обязательно может отразиться на внешнем виде ранено­го или проявиться в ходе физикального обследования. На рентгеновском снимке небольшое количество крови тоже с трудом различимо.

Средний гемоторакс - до 1 – 1,5 литров крови на снимке уже хорошо просматривается. Видна частично затуманенная пострадавшая часть грудной полости, при наличии пневмоторакса виден также уровень. Пострадавший бледен, кожа холодная, потная, понижено кровяное дав­ление, учащены пульс и дыхание.

Большой и тотальный гемоторакс - массивное кровотечение с потерей более 1,5 литров крови, которая сдавливает не только легкое, но и крупные сосуды, сердце. На снимке весь гемоторакс затуманен и средостение смеще­но на другую сторону. Раненый страдает одышкой и цианозом, трахея и сердце смещены в здоровую сторону. При остром кровотечении присутству­ют также признаки геморрагического шока, при затяжном кровотечении компенсационные механизмы могут выравнивать гиповолемию, способствуя определенному приспособлению к сдавлению легкого и средостения. Величина гемоторакса в значительной степени определяет исход ле­чения.

Тактика зависит от серьезности признаков и количества потери крови. При малом гемотораксе, сопряженном с другими повреждениями, огра­ничиваются, как правило, плевральной пункцией и наблюдением за постра­давшим. Через несколько дней проводят повторный клинический и рентге­нологический контроль раненого. Проводить диагностическую, иногда также эвакуационную пункцию, лучше всего в 6-м межреберье по подмышечной линии (рис. 25.4, а). Закрытием дренажной трубки при замене шприца пре­дупреждают попадание воздуха в плевральную полость. Делают анализ свертываемости удаленной крови. Если после пункции кровь вновь на­капливается (об этом свидетельствует контрольная рентгенограмма), то при среднем или большом гемотораксе лучше провести дренирование плевраль­ной полости, чем повторную пункцию. Плевральную полость чаще всего дренируют в подмышечной линии в 5-м или 6-м межреберье. Дренажную трубку вводят с помощью троакара или зажима, закрепляют ее фиксирующим швом и присоединяют к банке для отсасывания. Отсасывание производят при небольшом разрежении. Чтобы не повредить диафрагму или любой из органов брюшной полости, вводить ниже дренажную трубку не рекомендуется. Благодаря дренированию плевральной полости (рис. 25.4, б - е), можно непрерывно контролировать наличие кровотечения. Оно также препятствует проникновению воздуха в плевральную полость. Сдавленное легкое при этом медленно развертывается, и сдвиг средостения тоже посте­пенно приходит к норме.

Быстрое истечение большого количества крови (0,5 – 1,5 л) сразу же после введения дренажа еще не означает, что речь идет о свежем или продолжающемся кровотечении.

Оценивать следует не только количество отведенной крови, но и точную потерю в течение часа. Если она составляет менее 200 мл/ч, то существует надежда на самопроизвольную остановку кровотечения.

Торакотомия показана, если потеря около 200 мл/ч без изменений длится в течение 5 ч или кровотечение из дренажной трубки превышает 300 мл/ч в течение 3 ч.

Торакотомия необходима, если на рентгенограмме отчетливо видно увеличение гемоторакса или пораженный остается в гипотензии, несмотря на адекватное возмещение потерянной крови. Непосредственно угрожающее жизни острое, массивное кровотечение может заставить приступить к более эффективному экстренному вмешательству. Пострадавшему необходимо бы­стро возместить кровопотерю, лучше всего цельной кровью. Одновременно следует наладить непрерывное отсасывание из плевральной полости через дренаж. Больного нужно интубировать и как можно быстрее произвести торакотомию. Иногда состояние больного настолько серьезно, что не остает­ся времени для дренирования плевральной полости, и торакотомию осущест­вляют сразу же после его поступления в больницу. Дело в том, что не всегда целесообразно откладывать торакотомию до стабилизации гемодинамики. В этих случаях именно торакотомия с обработкой кровоточащего источника бывает лучшим средством, препятствующим дальнейшему усилению недо­статочности кровообращения и предотвращающим неизбежный смертельный исход в результате внутреннего кровотечения.

Рис. 25.4. Этапы дренирования плевральной полости.

Послеоперационное ведение. После любой торакотомии проводят час­тый клинический и лабораторный контроль, включая и комплексную те­рапию. Целесообразно применить кратковременную терапию гемостатиками, положительный эффект может дать также переливание свежей крови или инфузии нативной или замороженной плазмы.

Основные ошибки:

Своевременно не ликвидирован гемоторакс пункцией или дрени­рованием плевральной полости;

Не обеспечено достаточное возмещение потерянной крови;

Без показаний выполнена торакотомия.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, которое возникает из-за кровотечения в результате повреждения сосудов легких или грудной стенки, аорты, полых вен, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемоторакс является следствием травмы грудной клетки или осложнением лечения. Патология вначале вызывает компрессию легкого на стороне поражения, затем смещение средостения и сдавливание здорового легкого. Все это в совокупности приводит к клинической картине острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Причины

По происхождению гемоторакс подразделяется на несколько видов.

• Травматический. Возникает после проникающих ранений и закрытых травм грудной клетки. Такая ситуация возможна при ДТП, огнестрельных и ножевых ранениях в грудь или спину, переломах ребер, при падении с высоты и других серьезных физических травмах.
• Патологический. Развивается на фоне других заболеваний. Это может быть аневризма аорты, туберкулез или рак легкого, рак плевры, абсцесс легкого, опухоли средостения и грудной стенки, коагулопатии, геморрагический диатез или другие патологии.
• Ятрогенный. Является осложнением операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и других инвазивных техник.

Развитие заболевания зависит от характера травмы, интенсивности кровопотери, своевременного оказания хирургической помощи. Вначале кровь скапливается в грудной полости и вызывает компрессию легкого на стороне поражения. Давление крови смещает органы средостения в противоположную сторону и сдавливает легкое уже на неповрежденной стороне. Патологический процесс приводит к уменьшению дыхательной поверхности легкого, расстройствам дыхания и гемодинамики. В таком состоянии высок риск развития геморрагического и кардио-пульмонарного шока с симптоматикой сердечной и дыхательной недостаточности.

Патология развивается стремительно. Через несколько часов после кровоизлияния плевра воспаляется. Возникает гемоплеврит, развивается отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры. Клетки мезотелия набухают и слущиваются. В плевральной полости кровь сворачивается, но антикоагулянтные факторы, содержащиеся в ней и в плевральной жидкости, приводят к повторному разжижению крови. Этому же способствуют дыхательные движения грудной клетки. Затем антикоагулянтный потенциал истощается, и формируется свернувшийся гемоторакс. Если присоединяется микробная инфекция, то быстро развивается гнойный процесс (эмпиема плевры).

Классификация

Гемоторакс подразделяется на малый, средний, субтотальный и тотальный в зависимости от величины внутриплеврального кровотечения. Малый соответствует кровопотере до 500 мл и скоплению крови в синусе. Средний гемоторакс характеризуется кровопотерей до 1,5 л и уровнем крови до нижнего края IV ребра. При субтотальном гемотораксе объем кровопотери достигает 2 л, а уровень крови поднимается до нижнего края II ребра. При тотальном изливается более 2 л крови, рентген обнаруживает полное затемнение плевральной полости на стороне поражения.

Если повреждение затрагивает периферические отделы легкого, то развивается малый или средний гемоторакс. Ранение корня легкого затрагивает магистральные сосуды и приводит к развитию субтотального и тотального гемоторакса.

Если кровь скапливается на изолированном участке плевры, это называют ограниченным гемотораксом. В зависимости от локализации он может быть верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным или парамедиастинальным.

Когда кровотечение усиливается, гемоторакс называют нарастающим, при остановке кровотечения – ненарастающим, или стабильным. Явление, при котором кровь в плевральной полости подверглась коагуляции, называют свернувшимся гемотораксом, а при инфицировании – пиогемотораксом. В случае попадания в полость плевры и крови и воздуха состояние называют гемопневмотораксом.

Признаки

При малом кровотечении признаки гемоторакса минимальны или отсутствуют. Больной может ощутить умеренную одышку и дискомфорт в грудной клетке, который усиливается при кашле. В дальнейшем все зависит от степени сдавления легочной ткани и смещения органов средостения.

Когда гемоторакс достигает среднего, субтотального и тотального размера, появляются клинические признаки дыхательного и сердечно-сосудистого расстройства. Это может быть резкая боль в груди, которая отдает в спину и плечо при дыхании и кашле. Больной чувствует слабость, у него снижается артериальное давление, дыхание становится учащенным и поверхностным, но без нарушения ритма (тахипноэ). При малейшем напряжении боль и остальные симптомы усиливаются, поэтому больной вынужден находиться в сидячем или полусидячем положении. Признаки гемоторакса тяжелой формы включают слабость, головокружение, липкий холодный пот, сниженное давление, учащенное сердцебиение, бледную кожу с синюшным оттенком, мушки перед глазами и обморок. Если гемоторакс развивается на фоне разрыва легочной паренхимы, возникает кровохарканье.

В 3–12% случаев кровь в плевральной полости сворачивается, образуются фибринные наслоения и шварты, которые ограничивают дыхательные возможности и приводят к спайкам в легочной ткани. Такое состояние называется свернувшимся гемотораксом, к его признакам относятся тяжесть и боль в груди, одышка. При развитии инфицированного гемоторакса повышается температура, возникает озноб, вялость и другие симптомы интоксикации.

Диагностика

Во время осмотра врач отмечает ослабленное дыхание и дрожание голоса больного, перкуторный звук над уровнем жидкости будет притуплен, а пораженная сторона грудной клетки будет отставать при дыхании. Рентген легких покажет коллабирование легкого, наличие жидкости или сгустков в полости плевры и смещение средостения.

Для подтверждения диагноза проводится пункция плевральной полости – при гемотораксе здесь обнаружится кровь. Чтобы определить наличие инфицирования, проводят пробы Петрова и Эфендиева. Чтобы определить нарастающий или стабильный характер кровотечения, проводится проба Рувилуа – Грегуара. Об остановке кровотечения будет свидетельствовать отсутствие коагуляции в пробирке. Забранный материал также исследуется на уровень гемоглобина и на бактериологические показатели.

Дополнительно может понадобиться УЗИ плевральной полости, рентгенография ребер, КТ грудной клетки и диагностическая торакоскопия (эндоскопическое обследование плевральной полости).

Первая помощь при гемотораксе

Первая помощь при гемотораксе аналогична мерам, которые показаны при ранениях. Если имеются закрытые повреждения грудной клетки (перелом ребер или грудины, сдавление грудной клетки), то в фазе максимального выдоха накладывается давящая повязка.

При симптомах обширного закрытого пневмоторакса со смещением средостения больной нуждается в пункции плевральной полости и аспирации воздуха из нее. Если при этом возникает подкожная эмфизема, она обычно не требует неотложной помощи, но при выраженных признаках клапанного пневмоторакса с нарушением дыхания и сердечной деятельности проводится пункция плевральной полости толстой короткой иглой Дюфо, а воздух отсасывается шприцем до отрицательного давления.

При открытом ранении грудной клетки рану очищают от загрязнения и закрывают асептической повязкой. Пострадавшему нужно ввести столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку. Его срочно доставляют в госпиталь в положении полусидя. По возможности проводится местное обезболивание и вагосимпатическая блокада по Вишневскому для профилактики шока.

Лечение

Лечение гемоторакса начинается с хирургической обработки раны и определения характера ранения. При признаках повреждения органов грудной полости выполняется торакотомия.

Врачебные манипуляции в плевральной полости заканчиваются введением дренажа для аспирации крови и экссудата либо для удаления скопления воздуха. При малом гемотораксе возможно консервативное лечение. При продолжающемся кровотечении, свернувшемся гемотораксе и при повреждении жизненно важных органов показано хирургическое лечение. При нагноении гемоторакса лечение такое же, как и при гнойном плеврите.

Если гемоторакс невелик и не инфицирован, прогноз благоприятный. Свернувшийся гемоторакс может привести к эмпиеме плевры. Продолжающееся кровотечение или большая потеря крови могут оказаться для больного летальными.

Гемоторакс нередко приводит к массивным спайкам, которые ограничивают подвижность диафрагмы. Для профилактики этого явления в период реабилитации рекомендуется дыхательная гимнастика и плавание.

Внимание!

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Записаться на прием к врачу