Что характерно для несахарного диабета тесты. Анализы на несахарный диабет: плотность мочи и исследование крови

Центральный несахарный диабет (НД) (diabetes insipidus) — тяжелое заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект секреции или синтеза вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи. Распространенность НД в популяции (0,004-0,01%) в несколько раз ниже, чем сахарного диабета (2-5%), но все же число больных достаточно значимо и по России составляет примерно 21,5 тыс. человек. Имеется мировая тенденция к повышению распространенности центрального НД, что объясняется ростом числа операций и травм головного мозга.

Термин «диабет» (от греч. diabaino — проходить сквозь) ввел Аретеус из Каппадокии в I в. н. э. Аретеус прославился своими подробными клиническими описаниями различных болезней, сравнимыми только с описаниями Гиппократа. Он писал: «Диабет — ужасное страдание... растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы; ...жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничто не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены и в течение короткого промежутка времени погибают». Только в 1794 г. немецкий врач Иоганн Франк изобрел дрожжевой метод определения глюкозурии, на основе которого разделил диабет на сахарный и несахарный. Его однофамилец Альфред Франк в 1912 г. связал НД с поражением нейрогипофиза, описав пациента с огнестрельным ранением, у которого при рентгенографии была обнаружена пуля, застрявшая в задней части турецкого седла. Второе подтверждение этой связи принадлежит Морису Симмондсу, наблюдавшему женщину с раком молочной железы и центральным НД, у которой на аутопсии был обнаружен метастаз опухоли в область турецкого седла с разрушением задней доли гипофиза и интактной передней долей.

НД гетерогенен и объединяет несколько заболеваний с разной этиологией, для которых характерна гипотоническая полиурия.

Заболевания группы НД:

• Центральный (гипоталамический, гипофизарный): нарушение синтеза, транспорта или осморегулируемой секреции вазопрессина.
• Почечный (нефрогенный, вазопрессин-резистентный): резистентность почек к действию вазопрессина.
• Первичная полидипсия :

  Психогенная — компульсивное потребление жидкости;

  Дипсогенная — понижение порога осморецепторов для жажды.

• Гестагенный : во время беременности; повышенное разрушение эндогенного вазопрессина ферментом плаценты — аргининаминопептидазой.
• Функциональный : у детей до года; повышение активности фосфодиэстеразы 5 типа, приводящее к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину.
• Ятрогенный : рекомендации врачей пить больше жидкости, бесконтрольный прием диуретиков, прием препаратов, нарушающих действие вазопрессина (демеклоциклин, препараты лития, карбамазепин).

В клинической практике, как правило, встречаются три основных типа НД: центральный НД, нефрогенный НД и первичная полидипсия.

Вазопрессин, или антидиуретический гормон, является самым важным регулятором водно-электролитного обмена в организме человека, его функция заключается в поддержании осмотического гомеостаза и объема циркулирующей жидкости. Вазопрессин синтезируется в телах нейронов, образующих супраоптическое и паравентрикулярное ядра гипоталамуса, он связывается с белком- носителем нейрофизином. Комплекс вазопрессин-нейрофизин в виде гранул транспортируется к терминальным расширениям аксонов нейрогипофиза и срединного возвышения, где и накапливается. Для манифестации центрального НД необходимо снижение секреторной способности нейрогипофиза на 85%.

У человека поддержание нормального водного баланса достигается взаимосвязью трех составляющих: вазопрессина, чувства жажды и функции почек. Секреция вазопрессина из нейрогипофиза находится под очень жестким контролем. Небольшие изменения в концентрации электролитов крови (осмоляльности плазмы) регулируют высвобождение вазопрессина. Увеличение осмоляльности плазмы обычно указывает на потерю внеклеточной жидкости, стимулирует секрецию вазопрессина, и наоборот — снижение осмоляльности плазмы ингибирует его высвобождение в системную циркуляцию. Далее вазопрессин действует на основной орган-мишень — почки. Гормон связывается со своими V2-рецепторами, расположенными на базальной мембране основных клеток собирательных трубочек, и активирует систему аденилатциклазы, что в итоге приводит к «встраиванию» белков «водных каналов» 2 типа, аквапоринов-2, в апикальную клеточную мембрану и току жидкости из просвета нефрона в клетки собирательных трубочек по направлению осмотического градиента. Из клеток собирательных трубочек вода через аквапорины базальной мембраны 3 и 4 переходит в почечный интерстиций и в конечном итоге в циркуляторное русло.

Клинически НД (кроме первичной полидипсии) — состояние выраженного обезвоживания организма, что проявляется в концентрировании крови с повышением уровня гематокрита и концентрации, растворенных в плазме веществ, преимущественно натрия, а также снижении всех видов экзогенной секреции (пото- и слюноотделения, желудочно-кишечной секреции). Систолическое артериальное давление (АД) может быть нормальным или немного пониженным при характерном повышении диастолического АД. При НД характерно предпочтение холодных/ледяных напитков с низким содержанием соли и углеводов. Часто даже при осмотре больной не может расстаться с бутылкой воды.

Дифференциальная диагностика базируется на четырех основных этапах. Первый — это подтверждение наличия гипотонической полиурии. Второй — исключение наиболее распространенных причин полидипсии-полиурии. На третьем этапе проводят дегидратационный тест и тест с десмопрессином для разделения трех основных типов НД, на четвертом — осуществляют активный поиск причин ( ).

Полиурия определяется выделением мочи более 2 л/м 2 /сут или приблизительно 40 мл/кг/сут у старших детей и взрослых. Прежде всего необходимо подтвердить наличие полиурии согласно вышеописанным критериям, например назначить сбор суточной мочи, анализ мочи по Зимницкому. Количество выпиваемой жидкости/выделяемой мочи у больных обычно колеблется от 3 до 20 л. Потребление более 20 л в сутки некоторые авторы относят к признакам психогенной полидипсии, так как такой объем жидкости не обоснован физиологическими потребностями организма для поддержания водно-солевого гомеостаза при НД.

Далее нужно исключить осмотический диурез (сахарный диабет, прием маннитола), патологию почек (хроническую почечную недостаточность, постобструктивную уропатию), неконтролируемый прием мочегонных средств (в том числе и в составе чаев, лекарственных сборов), прием лекарственных препаратов, нарушающих действие вазопрессина (демеклоциклин, препараты лития, карбамазепин), а также такие метаболические нарушения, как гиперкальциемия и гипокалиемия.

Для НД характерны повышение осмоляльности крови, гипернатриемия, постоянно низкая осмоляльность (< 300 мОсм/кг) или относительная плотность мочи (< 1005 г/л).

Осмоляльность и осмолярность — это количественные меры осмотически активных веществ, растворенных в жидкости. Осмоляльность измеряется осмометром по снижению точки замерзания жидкости в мОсм/кг. Осмолярность рассчитывается по формуле в мОсм/л, причем для плазмы можно не учитывать показатели мочевины и общего белка. Нормальные значения осмоляльности: плазма крови — 280-300 мОсм/кг, моча — 600-1200 мОсм/кг. Для осмолярности нормы на 10-15 мОсм ниже.

При выявлении данной триады лабораторных признаков, наряду с соответствующими данными анамнеза, проба с сухоедением не требуется, сразу проводится тест с десмопрессином.

Протокол классической пробы с сухоедением/десмопрессинового теста по GL Robertson

Фаза дегидратации (для исключения НД):

• Взять кровь на осмоляльность и содержание натрия.
• Собрать мочу для определения объема и осмоляльности.
• Взвесить больного.
• Измерить АД и пульс.

В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимости от состояния больного через 1 или 2 ч повторять вышеуказанные действия.

При проведении пробы: больному не разрешается пить, желательно также ограничение рациона, по крайней мере в течение первых 8 ч проведения пробы; пища не должна содержать много воды и легко усвояемых углеводов (вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы).

Проба прекращается:

• при потере более 3-5% массы тела;
• невыносимой жажде;
• объективно тяжелом состоянии пациента;
• повышении уровня натрия и осмоляльности крови выше границ нормы;
• повышении осмоляльности мочи более 300 мОсм/л.

Десмопрессиновый тест (если наличие центрального НД еще не исключено):

• Попросить больного полностью опорожнить мочевой пузырь.
• Ввести 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, или 5 мкг интраназально, или 0,2 мг таблетированного десмопрессина per os.
• Пациенту разрешается есть и пить (объем выпиваемой жидкости не должен превышать объема выделенной мочи в фазе дегидратации).
• Через 2 и 4 ч собрать мочу для определения объема и осмоляльности.
• На следующее утро взять кровь для определения уровня натрия и осмоляльности, собрать мочу для определения объема и осмоляльности.

У большинства же пациентов функциональное состояние центра жажды полностью сохранено, в связи с чем нормальный уровень натрия и нормальная осмоляльность крови у этих пациентов поддерживаются путем потребления жидкости, адекватной потерям. Биохимические изменения становятся очевидными только при ограничении доступа больных к воде и при патологии центра жажды. Таким образом, цель проведения пробы с сухоедением или с ограничением жидкости — добиться физиологической стимуляции секреции вазопрессина на повышение осмоляльности крови, т. е. обезвоживание, и тем самым дифференцировать первичную полидипсию и НД. При НД, несмотря на выраженное обезвоживание, осмоляльность мочи не превышает осмоляльности крови, т. е. 300 мОсм/кг.

При сборе анамнеза необходимо расспросить больного, сколько времени он может не пить, обязательно ли он должен вставать ночью, чтобы попить, может ли он не пить, если чем-то увлечен (хобби, театр, кино, прогулка, встреча с друзьями). Это позволит приблизительно определить продолжительность пробы с сухоедением, а также заподозрить наличие психогенного генеза полидипсии. Проба должна проводиться в специализированных учреждениях, где можно обеспечить надлежащее наблюдение за пациентом и быстро определить осмоляльность и содержание натрия в крови. В случае же подозрения на наличие первичной полидипсии при стабильном состоянии пациента возможно проведение пробы с сухоедением в амбулаторных условиях. Это позволяет ограничиться только определением осмоляльности мочи, избежать стресса для пациента, связанного с госпитализацией, многократными заборами крови и т. д.

Проведение пробы с сухоедением в амбулаторных условиях. Проба проводится только у пациентов в стабильном состоянии, при подозрении на наличие полидипсии и выделении мочи до 6-8 л/сут.

Следует попросить больного полностью воздержаться от приема жидкостей в течение максимально возможного времени. Наиболее удобно отменить потребление жидкости за несколько часов до сна и во время ночного сна. Цель — получение наиболее концентрированной (последней) порции мочи. Пробу прекращает сам пациент, руководствуясь своим самочувствием. Хранение мочи до проведения анализа может осуществляться в закрытом виде в холодильнике.

Показатель, превышающий 650 мОсм/кг, позволяет исключить любой генез НД.

После окончания фазы дегидратации в случае подтверждения наличия НД проводится десмопрессиновый тест для разделения центрального и нефрогенного типов заболеваний группы НД, с учетом вышеприведенного протокола классической пробы. Повышение концентрации мочи более чем на 50% говорит о центральном НД, а менее чем на 50% — о нефрогенном НД. При введении десмопрессина больному психогенной полидипсией после фазы дегидратации прирост осмоляльности мочи, как правило, не превышает 10%, так как при хроническом потреблении больших объемов жидкости происходит вымывание солей из почечного интерстиция, что может проявляться в снижении концентрационной способности почек. В постановке диагноза психогенной полидипсии может помочь определение уровня мочевой кислоты в крови: при полидипсии он, как правило, меньше 5 ммоль/л, а при НД выше, так как нарушение действия вазопрессина на почки приводит к нарушению выведения мочевой кислоты. Определение низкой осмоляльности крови и концентрации натрия в ней после введения десмопрессина свидетельствует в пользу диагноза психогенной полидипсии, так как применяемая при тесте доза препарата является физиологической и при центральном типе заболевания должна полностью купировать жажду и полиурию, а при нефрогенном эта доза практически не изменяет исходного состояния пациента. Критерии дифференциальной диагностики НД обобщены в .

Несмотря на то, что НД является следствием недостаточности вазопрессина, в диагностике этого заболевания его уровень измеряется редко из-за сложной технической экстракции вазопрессина из крови, дороговизны, а также сравнительно низкой информативности метода. Его определение важно только для выявления частных форм заболевания (как центрального, так и нефрогенного).

Точная диагностика заболевания позволяет не только направить дальнейший диагностический поиск в нужное русло, вовремя выявить серьезные сопутствующие заболевания, назначить эффективную терапию, но и избежать осложнений, связанных с неправомерным назначением десмопрессина.

Среди инструментальных методов исследования используются рентгенография черепа, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Причем наиболее специфичным из них является МРТ, так как в норме нейрогипофиз на Т 1 -взвешенных изображениях визуализируется в виде характерного яркого пятна формы полумесяца, что связывается с содержащимися в нем везикулами вазопрессина (рис. 2). При НД центрального генеза нейрогипофиз не визуализируется или его свечение более тусклое. Следует отметить, что отсутствие свечения в данной области может наблюдаться и при состояниях, связанных с постоянной секрецией вазопрессина, например при декомпенсированном сахарном диабете. Проведение КТ или МРТ необходимо для исключения органических причин заболевания, на долю которых приходится примерно 40% случаев центрального НД. Данное обстоятельство позволяет относить НД к маркерам гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Около 5% случаев приходится на семейные формы, а более чем у 40% пациентов этиологию выявить не удается (идиопатический вариант).

Предполагается, что идиопатический вариант НД связан с субклиническим ростом опухолей гипоталамо-гипофизарной области (невидимых при современных методиках визуализации из-за малых размеров), субклиническим течением инфекционных процессов в области турецкого седла с последующим склерозом и сдавливанием ножки гипофиза, а также аутоиммунным поражением структур гипофиза и гипоталамуса, участвующих в синтезе и секреции вазопрессина. Первое обстоятельство обусловливает необходимость более внимательного подхода к ведению таких пациентов с целью обнаружения опухоли как можно в более ранние сроки. Рекомендуется динамическое проведение МРТ головного мозга с увеличивающимися интервалами между исследованиями, при условии отсутствия каких-либо патологических изменений. Например, через 6 мес, далее через 1, 3 и 5 лет.

Лечение врожденного нефрогенного НД проводится с помощью тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. При приобретенном также проводится лечение сопутствующего заболевания.

При психогенной полидипсии после объяснения пациенту причины его заболевания в части случаев происходит «выздоровление», хотя у некоторых пациентов как психотерапия, так и применение психотропных препаратов могут оказаться неэффективными.

Для НД беременных характерны проявления как центрального, так и нефрогенного вариантов заболевания. Его причиной служит разрушение эндогенного вазопрессина активными ферментами плаценты — вазопрессиназами. Уровень вазопрессина в крови пациентов снижен. Полиурия начинается обычно в третьем триместре, а после родов спонтанно исчезает. Полиурия не проходит при введении экзогенного вазопрессина, но поддается лечению десмопрессином.

История лечения центрального НД берет свое начало с 1912 г., с первого применения вытяжки из задней доли гипофиза. В 1954 г. Винсент де Виньо описал структуру и синтезировал вазопрессин, за что был награжден Нобелевской премией. Препараты синтетического вазопрессина обладали тем же недостатком, что и эндогенный вазопрессин, — очень низкой эффективностью и продолжительностью действия, частыми побочными явлениями при интраназальном применении. Таннат вазопрессина (питрессин), максимальная длительность действия которого составляла 5-6 дней, на то время считался наиболее эффективным из препаратов. Причиной ограничения его применения были болезненность внутримышечных инъекций препарата, развитие абсцессов в месте введения. Переломным моментом стало появление в 1974 г. десмопрессина, синтетического аналога природного вазопрессина, лишенного сосудосуживающей активности и обладающего более выраженным антидиуретическим эффектом. Более 30 лет в качестве заместительной терапии центрального НД применялся интраназально препарат десмопрессин (адиуретин), производство которого в настоящее время прекращено. Сегодня единственным препаратом для лечения центрального НД в России является таблетированная форма десмопрессина — препарат минирин.

Десмопрессин (минирин) избирательно активирует только V 2 -рецепторы вазопрессина, главных клеток собирательных трубочек почки. V 1 -опосредованное действие десмопрессина выражено минимально, что не приводит к повышению АД, спазматическому действию на гладко-мышечные органы, такие как матка и кишечник. Данные изменения активности обусловлены нарушениями в структуре молекулы вазопрессина — отсутствие аминогруппы в положении 1 и замена L- на D-аргинин в положении 8. Десмопрессин применяется только для лечения центрального НД и ночного энуреза, в патогенезе которого лежит нарушение ритма ночного повышения секреции вазопрессина, и неэффективен в случаях полиурии, вызванной заболеваниями почек, нефрогенным НД, психогенной полидипсией.

Несмотря на то что биодоступность пероральной формы десмопрессина, по сравнению с интраназальной, низка и составляет от 1 до 5%, ее достаточно, чтобы вызвать антидиуретический эффект продолжительностью от 7 до 12 ч. Прием с пищей снижает абсорбцию препарата, в связи с чем рекомендуется принимать пероральную форму натощак за 30-40 мин до или через 2 ч после еды. После приема внутрь антидиуретический эффект препарата наступает уже через 15-30 мин.

Начальная доза для взрослых и детей — по 0,1 мг десмопрессина 3 раза в день. Затем доза подбирается в зависимости от реакции пациента. По результатам клинического опыта, ежедневная доза варьирует от 0,2 до 1,2 мг десмопрессина. Отмечается, что наименьшая потребность в препарате — 0,1-0,2 мг/сут — характерна для пациентов с послеоперационным и травматическим генезом НД или вследствие наличия объемного образования головного мозга, а более высокая потребность — до 1,2-1,6 мг/сут — для пациентов с идиопатическим генезом заболевания. Причем тот факт, что некоторые идиопатические варианты центрального НД компенсируются только при приеме сравнительно высоких доз препарата, разделенных на 5-6 приемов в сутки под язык, до настоящего времени объяснить не удалось.

При тяжелом течении заболевания, например при нарушении регуляции чувства жажды, особое внимание при приеме препарата следует обращать на адекватное потребление жидкости, чтобы не допустить водной интоксикации и гипонатриемии. Значительное снижение осмоляльности плазмы может приводить к возникновению судорог. Группами риска по развитию осложнений терапии являются маленькие дети и пожилые больные.

Не проводилось каких-либо контролированных исследований по применению десмопрессина у беременных женщин. В настоящее время известны более 56 случаев использования десмопрессина у беременных женщин, без вреда для пациентки и плода. В терапевтических дозах десмопрессин через трансплацентарный барьер не проходит. Репродуктивные исследования на крысах и кроликах не выявили изменений у плодов на фоне приема препарата.

В заключение еще раз подчеркнем высокую значимость определения осмоляльности крови и мочи в дифференциальной диагностике синдрома полиурии-полидипсии на фоне применения комплекса диагностических методик, включающего дегидратационный и десмопрессиновый тесты, отметим преимущества МРТ перед другими методами нейровизуализации и напомним, что десмопрессин представляет собой высокоэффективный препарат для лечения НД центрального генеза.

Литература

1. Baylis P. H., Cheettham T. Diabetes insipidus// Arch. Dis. Child. 1998; 79: 84-89.
2. Robertson G. L. Diabetes insipidus. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism// Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1995; 24: 549-572.
3. Thompson C. J., Bland J., Burd J., Baylis P. H. The osmotic thresholds for thirst and vasopressin release are similar in healthy man// Clin. Sci. 1986; 71: 651-706.
4. Melmed S. The pituitary. Second edition. Blackwell Science Inc 2002. Chapter 7.
5. Barlow E., de Wardener H. E. Compulsive water drinking// Q. J. Med. 1959; 28: 235.
6. Decaux G., Prospert F., Namias B., Soupart A. Hyperuricemia as a clue for central diabetes insipidus (lack of V1 effect) in the differential diagnosis of polydipsia// Am J Med. 1997 Nov; 103 (5): 376-382.
7. Maghnie M. et al. Central diabetes insipidus in children and young adults// The New Engl J Med. 2000; 343(14): 998-1007.
8. Pivonello R. et al. Central Diabetes Insipidus and Autoimmunity: Relationship between the Occurrence of Antibodies to Arginine Vasopressin-Secreting Cells and Clinical, Immunological, and Radiological Features in a Large Cohort of Patients with Central Diabetes Insipidus of Known and Unknown Etiology. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 88(4): 1629-1636.
9. Brewster U. C., Diabetes insipidus in the third trimester of pregnancy// Obstet Gynecol. 2005; May 105 (5 Pt 2): 1173-1176.
10. Medvei V. C. A history of endocrinology. Lancaster Boston The Hague 23: 674-675.
11. Short J. R., Isles A. Diabetes insipidus treated by DDAVP// Med J Aust. 1976 May 15; 1 (20): 756-757.
12. Mendoza M. F., Cоrdenas T. H., Montero G. P., Bravo R. L Desmopressin tablets in treatment of patients with central diabetes insipidus// Cir Ciruj. 2002; 70(2): 93-97.
13. Callreus T., Lundahl J., Hoglund P., Bengtsson P. Changes in gastrointestinal motility influence the absorption of desmopressin// Eur. J Clin Pharmacol. 1999 Jun; 55(4): 305-309.
14. Carraro A., Fano M., Porcella E., Bernareggi V., Giusti M. Treatment of central diabetes insipidus using oral DDAVP. Comparison with intranasal treatment// Minerva Endocrinol. 1991 Jul-Sep; 16(3):141-145.
15. Merola B., Caruso E., De Chiara G., Rossi E., Longobardi S., Colao A., Brusco G., Lombardi G., Biraghi M. Effectiveness of and tolerability to oral desmopressin in the treatment of central diabetes insipidus// Minerva Med. 1992 Dec; 83 (12): 805-813.
16. Rampazzo A. L., Boscaro M., Mantero F., Piccitto R. Clinical evaluation of desmopressin (DDAVP) in diabetes insipidus: solution vs tablets// Minerva Endocrinol. 1992 Jan-Mar; 17(1): 37-41.
17. Rizzo V., Albanese A., Stanhope R. Morbidity and mortality associated with vasopressin replacement therapy in children// J Pediatr Endocrinol Metab. 2001 Jul-Aug; 14(7): 861-867.
18. Ray J. G. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child// Obstet Gynecol Surv. 1998 Jul; 53(7): 450-455.
19. Ray J. G., Boskovic R., Knie B., Hard M., Portnoi G., Koren G. In vitro analysis of human transplacental transport of desmopressin// Clin Biochem. 2004 Jan; 37(1): 10-13.
20. Chiozza M. L., del Gado R., di Toro R., Ferrara P., Fois A., Giorgi P., Giovannini M., Rottoli A., Segni G., Biraghi M. Italian multicentre open trial on DDAVP spray in nocturnal enuresis// Scand J Urol Nephrol. 1999 Feb; 33(1): 42-48.
21. Caione P., Nappo S., De Castro R., Prestipino M., Capozza N. Low-dose desmopressin in the treatment of nocturnal urinary incontinence in the exstrophy — epispadias complex //BJU Int. 1999 Aug; 84(3): 329-334.
22. Asplund R., Sundberg B., Bengtsson P. Oral desmopressin for nocturnal polyuria in elderly subjects: a double-blind, placebo-controlled randomized exploratory study// BJU Int. 1999 Apr; 83(6): 591-595.
23. Robertson G., Rittig S., Kovacs L., Gaskill M. B., Zee P., Nanninga J. Pathophysiology and treatment of enuresis in adults// Scand J Urol Nephrol Suppl. 1999; 202: 36-38; discussion 38-39.
24. Federici A. B., Castaman G., Mannucci P. M. Italian Association of Hemophilia Centers (AICE). Guidelines for the diagnosis and management of von Willebrand disease in Italy// Haemophilia. 2002; Sep 8(5): 607-621.
25. Edlund M., Blomback M., Fried G. Desmopressin in the treatment of menorrhagia in women with no common coagulation factor deficiency but with prolonged bleeding time// Blood Coagul Fibrinolysis. 2002; Apr 13(3): 225-231.

Л. К. Дзеранова, кандидат медицинских наук
Е. А. Пигарова
ЭНЦ РАМН, Москва

Две абсолютно разных болезни - сахарный и несахарный диабет - объединяет один признак: пациенты страдают аномально высоким мочеотделением или полиурией. Болезни отличаются методикой лечения и имеют различную этимологию. Оба заболевания имеют тяжелые последствия для организма, поэтому при первых признаках необходимо обратиться к врачу.

Чем отличается сахарный диабет от несахарного?

Медицина различает 2 типа сахарного диабета. При первом инсулин не вырабатывается поджелудочной железой и глюкоза не усваивается. Лечится заболевание пожизненными инъекциями инсулина. При втором типе нарушается механизм усвоения инсулина, поэтому показано медикаментозное лечение. В обоих случаях в крови увеличивается . Высокий сахар разрушает организм, и чтобы компенсировать его уровень развивается полиурия.

Несахарный диабет отличается тем, что с ним связан сбой работы гипотоламо-гипофизной системы. В результате заболевания уменьшается или прекращается выработка гормона вазопрессина. Этот гормон влияет на распределение жидкостей, поддерживает гемостаз на нормальном уровне и регулирует отвод жидкости.

Причины развития заболевания

У «сладкой» болезни причины также классифицируются в зависимости от типа болезни. Факторами риска для заболевания 1-го типа являются:

• наследственность;
• европоидная раса пациента;
• антитела бета-клеток в крови.

Ко 2-му типу заболевания зависит от многих факторов:

Симптомы болезни

Сравнительная таблица сахарного и несахарного диабета

Проявления у больных	Болезни
	Сахарный	Несахарный
Жажда	Сильная	Сильная, беспокоящая даже ночью
Полиурия	Частые ночные мочеиспускания	Прогрессирующая (до 20-ти литров)
Кожа	Зуд, плохая заживляемость ранок и порезов	Сухость кожи
Телесный дискомфорт	Онемение ног	Головные боли
Специфические симптомы	Падение зрительной функции	Потеря веса на фоне повышенного аппетита
	Трудноизлечимый кандидоз у женщин	Снижение артериального давления
	Утомляемость, проблемы с памятью

Лечение болезни

Схему лечения болезни врач подбирает каждому пациенту индивидуально.

Оба вида диабета часто являются следствием изменений, происходящих в организме. Поэтому врач в первую очередь лечит причину развития болезни. Обязательно прописывается соответствующая диета: при тяжелых формах заболеваний нарушение режима питания может привести к гибели. Терапия назначается в индивидуальном порядке исходя из анамнеза и состояния здоровья пациента.

На начальных стадиях возможно безмедикаментозное лечение болезни. Если при несахарном диабете суточный объем мочи менее 4-х литров, рекомендуется щадящая диета и своевременного восполнения уровня жидкости. Тоже касается и второго заболевания - необходим контроль сахара и безуглеводная диета. Врачам известны случаи излечения инсулинозависимого типа болезни благодаря строгому режиму питания. Назначать препараты должен только специалист. Тяжелые формы болезней лечат на протяжении всей жизни.

Гипоталамический несахарный диабет, гипофизарный несахарный диабет, нейрогипофизарный несахарный диабет, несахарное мочеизнурение.

Определение

Несахарный диабет - заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект секреции или действия вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

• E23.2 Несахарный диабет.
• N25.1 Нефрогенный несахарный диабет

Эпидемиология

Распространенность несахарного диабета в популяции по различным источникам составляет 0,004–0,01%.

Профилактика

Профилактика не разработана.

Скрининг

Скрининг не проводят.

Классификация

• В клинической практике различают три основных типа несахарного диабета:
• центральный (гипоталамический, гипофизарный), обусловленный нарушением синтеза или секреции вазопрессина;
• нефрогенный (почечный, вазопрессин-резистентный), который характеризуется резистентностью почек к действию вазопрессина;
• первичная полидипсия: нарушение, когда патологическая жажда (дипсогенная полидипсия) или компульсивное желание пить (психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное потребление воды подавляют физиологическую секрецию вазопрессина, в итоге приводя к характерной симптоматике несахарного диабета, при этом при дегидратации организма синтез вазопрессина восстанавливается.

Также выделены и другие, более редкие, типы несахарного диабета:

• гестационный, связанный с повышенной активностью фермента плаценты - аргининаминопептидазы, разрушающей вазопрессин;
• функциональный: возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной активностью фосфодиэстераз, что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину и низкой продолжительности действия гормона;
• ятрогенный: к этому типу относят применение диуретиков, рекомендации потребления больших объемов жидкости.

По тяжести течения:

• легкая форма - выделение до 6–8 л/сут без лечения;
• средняя - выделение 8–14 л/сут без лечения;
• тяжелая - выделение более 14 л/сут без лечения.

По степени компенсации:

• компенсация - при лечении жажда и полиурия в целом не беспокоят;
• субкомпенсация - при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня, оказывающие влияние на повседневную деятельность;
• декомпенсация - жажда и полиурия сохраняются и при лечении заболевания и оказывают существенное влияние на повседневную деятельность.

Этиология

Центральный несахарный диабет

Врожденный.

◊ Семейный:

• аутосомно-доминантный;
• DIDMOAD-синдром (сочетание сахарного диабета и несахарного диабета, атрофии дисков зрительных нервов и нейросенсорной тугоухости - Diabetes Insipidus, Diabetes Mellius, Optic atrophy, Deafness).

◊ Нарушение развития мозга - септооптическая дисплазия.

Приобретенный:

• травма (нейрохирургические операции, черепно-мозговая травма);
• опухоли (краниофарингиома, герминома, глиома и др.);
• метастазы в гипофиз опухолей других локализаций;
• гипоксическое/ишемическое повреждение мозга;
• лимфоцитарный нейрогипофизит;
• гранулема (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз);
• инфекции (врожденные цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, энцефалит, менингит);
• сосудистая патология (аневризма, мальформации сосудов);
• идиопатический.

Нефрогенный несахарный диабет

Врожденный.

◊ Семейный:

• Х-связанное наследование (дефект гена V2-рецептора);
• аутосомно-рецессивное наследование (дефект гена AQP-2).

Приобретенный:

• осмотический диурез (глюкозурия при сахарном диабете);
• метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипокалиемия);
• хроническая почечная недостаточность;
• постобструктивная уропатия;
• лекарственные средства;
• вымывание электролитов из интерстиция почки;
• идиопатический.

Первичная полидипсия

• Психогенная - дебют или проявление неврозов, маниакального психоза или шизофрении.
• Дипсогенная - патология центра жажды гипоталамуса.

Патогенез

Патогенез центрального несахарного диабета: нарушение секреции или действия вазопрессина на V2-рецептор (рецептор к вазопрессину 2-го типа) главных клеток собирательных трубочек приводит к тому, что не происходит «встраивания» вазопрессин-чувствительных водных каналов (аквапоринов 2) в апикальную клеточную мембрану, и, следовательно, нет реабсорбции воды. При этом вода в большом количестве теряется с мочой, вызывая обезвоживание и, как следствие, жажду.

Клиническая картина

Основные проявления несахарного диабета - выраженная полиурия (выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых), полидипсия (порядка 3–18 л/сут) и связанные с ними нарушения сна. Характерно предпочтение простой холодной/ледяной воды. Могут быть сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения. Аппетит, как правило, снижен. Систолическое артериальное давление (АД) может быть нормальным или немного пониженным при характерном повышении диастолического АД. Тяжесть заболевания, то есть выраженность симптомов, зависит от степени нейросекреторной недостаточности. При частичном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь отчетлива и проявляться только в условиях питьевой депривации или избыточной потери жидкости (походы, экскурсии, жаркая погода). В связи с тем, что глюкокортикоиды необходимы почкам для выделения воды, не содержащей электролитов, симптомы центрального несахарного диабета могут маскироваться сопутствующей надпочечниковой недостаточностью, и в таком случае назначение терапии глюкокортикоидами приводит к манифестации/усилению полиурии.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнять длительность и стойкость симптомов у пациентов, наличие полидипсии, полиурии, ранее выявленных нарушений углеводного обмена и наличие сахарного диабета у родственников.

Физикальное обследование

При осмотре могут быть обнаружены симптомы дегидратации: сухость кожи и слизистых. Систолическое АД нормальное или немного пониженное, диастолическое АД повышено.

Лабораторные исследования

Для несахарного диабета характерно увеличение осмоляльности крови, гипернатриемия, постоянно низкие осмоляльность (<300 мосм/кг) или относительная плотность мочи (<1005). Для первичной полидипсии - снижение осмоляльности крови и гипонатриемия на фоне такой же низкой осмоляльности и относительной плотности мочи. Необходимо проведение клинического анализа мочи, а также определение концентрации калия, кальция, глюкозы, мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови для исключения воспалительных заболеваний почек и наиболее частых электролитно-метаболических причин возникновения нефрогенного несахарного диабета.

Показано генетическое исследование при подозрении на наследственный характер заболевания.

Инструментальные исследования

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для диагностики причин центрального несахарного диабета (опухоли, инфильтративные заболевания, гранулематозные заболевания гипоталамуса и гипофиза и т.д.).

При нефрогенном несахарном диабете:

• динамические тесты состояния функции почек (скорость клубочковой фильтрации, сцинтиграфия почек и др.);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

Дифференциальная диагностика

Точная дифференциальная диагностика основных трех форм несахарного диабета принципиальна для выбора лечения, а также дальнейшего поиска возможной причины заболевания и патогенетического лечения. В ее основе лежат три этапа.

• На первом этапе подтверждают наличие гипотонической полиурии - выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых с относительной плотностью менее 1000 или осмоляльностью менее 300 мосм/кг.
• На втором этапе проводят пробу с сухоядением (исключение первичной полидипсии) и десмопрессиновый тест (для разделения центрального и нефрогенного типов несахарного диабета).
• На третьем - поиск причин, вызвавших заболевание.

Исходные действия:

• взять кровь на осмоляльность и натрий;
• собрать мочу для определения объема и осмоляльности;
• взвесить больного;
• измерить АД и пульс.

Пробу прекращают при:

• потере более 3–5% массы тела;
• невыносимой жажде;
• при объективно тяжелом состоянии пациента;
• повышении натрия и осмоляльности крови выше границ нормы;
• повышении осмоляльности мочи более 300 мосм/кг.

Проведение пробы с сухоядением в амбулаторных условиях.

Только! для пациентов в стабильном состоянии, с подозрением на наличие полидипсии и выделяющих до 6–8 л/сут. Цель - получение наиболее концентрированной (последней) порции мочи.

Методика проведения.

• Попросить больного полностью ограничить прием жидкости в течение того времени, которое он сможет выдержать. Наиболее удобно начало ограничения за несколько часов до сна и во время ночного сна.
• Пациент собирает пробы мочи при возникновении естественной необходимости мочеиспускания ночью и при пробуждении, при этом на анализ приносится только самая последняя порция, поскольку она будет в условиях полного ограничения жидкости являться самой концентрированной.
• До проведения анализа мочу хранят в закрытом виде в холодильнике.
• Пробу может прекратить сам пациент, руководствуясь своим самочувствием, тогда для анализа он приносит самую последнюю порцию мочи до возобновления питья.
• В последней порции мочи определяется осмоляльность/осмолярность: показатель, превышающий 650 мосм/кг, позволяет исключить любой генез несахарного диабета.

Проведение десмопрессинового теста (для дифференциальной диагностики центральной и нефрогенной форм несахарного диабета) по G.L. Robertson.

Проводится пациентам после исключения полидипсии, оптимально после пробы с сухоядением.

Методика проведения:

• попросить больного полностью опорожнить мочевой пузырь;
• ввести 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания;
• пациенту разрешается есть и пить (объем выпиваемой жидкости не должен превышать объёма выделенной мочи во время фазы дегидратации);
• через 2 и 4 ч собрать мочу для определения объема и осмоляльности;
• на следующее утро взять кровь для определения натрия и осмоляльности, собрать мочу для определения объема и осмоляльности.

У большинства пациентов функциональное состояние центра жажды полностью сохранено, в связи с чем нормонатриемия и нормальная осмоляльность крови поддерживаются путем потребления жидкости, адекватной потерям. Биохимические изменения становятся очевидными только при ограничении доступа больных к воде и при патологии центра жажды. Таким пациентам для подтверждения диагноза «несахарный диабет» (то есть исключения психогенной и дипсогенной полидипсии) необходимо проведение пробы с сухоядением. Во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови, снижение клубочковой фильтрации и повышение осмоляльности и натрия крови, полиурия сохраняется, концентрация мочи и ее осмоляльность почти не возрастают (относительная плотность мочи 1000–1005, осмоляльность мочи ниже осмоляльности плазмы, то есть ниже 300 мосм/кг. Это приводит к развитию симптомов обезвоживания: резкой общей слабости, тахикардии, гипотензии, коллапсу. По мере нарастания дегидратации организма появляются также головная боль, тошнота, рвота, которая усугубляет дефицит жидкости и электролитов, лихорадка, сгущение крови с повышением концентрации натрия, гемоглобина, остаточного азота, количества эритроцитов. Возникают судороги, психомоторное возбуждение.

Показания к консультациям специалистов

При подозрении на наличие патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области показаны консультации нейрохирурга и офтальмолога; при обнаружении патологии мочевыводящей системы - уролога, а при подтверждении психогенного варианта полидипсии необходимо направление на консультацию к психиатру/психоневрологу. При подозрении на развитие центрального несахарного диабета в рамках DIDMOAD-синдрома проводится дополнительное обследование на наличие сахарного диабета, обследование у офтальмолога для исключения атрофии зрительных нервов, оториноларинголога - нейросенсорной тугоухости.

Пример формулировки диагноза

Центральный несахарный диабет средней степени тяжести, компенсация.

Лечение

При подтвержденном несахарном диабете необходимо установить свободный (в соответствии с потребностью/жаждой) питьевой режим.

При центральном несахарном диабете назначают синтетический аналог вазопрессина - десмопрессин. Десмопрессин активирует только V2-рецепторы вазопрессина главных клеток собирательных канальцев почек. По сравнению с вазопрессином, десмопрессин обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов, обладая большей антидиуретической активностью, а также более устойчив к ферментативному разрушению (в том числе и для аргининаминопептидазы плаценты, то есть его можно применять при гестагенном типе несахарного диабета), что обусловлено изменениями в структуре молекулы.

В настоящее время десмопрессин выпускается в различных фармацевтических формах. Препарат применяют 2–3 раза в сутки в начальной дозе 0,1 мг для таблеток, 60 мкг для таблеток подъязычных, или 1–2 раза в сутки в начальной дозе 10 мкг (1 доза) для интраназального дозированного спрея и 5–10 мкг (1–2 капли) для интраназальных капель. Затем дозу препарата изменяют до достижения оптимальной - минимальной для контроля избыточной жажды и полиурии.

Лечение врожденного нефрогенного несахарного диабета проводят с помощью тиазидных диуретиков (гипотиазид 50–100 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные средства, (индометацин 25–75 мг/сут, ибупрофен 600–800 мг/сут) или комбинацией этих препаратов. При приобретенном нефрогенном несахарном диабете в первую очередь проводят лечение сопутствующего заболевания.

Дальнейшее ведение

В связи с тем, что терапию десмопрессином в основном подбирают по самочувствию пациента, компенсация заболевания зависит от функциональной сохранности центра жажды. При этом рекомендуют периодическое определение осмоляльности плазмы крови и/или концентрации натрия крови, измерение АД, определение наличия отеков для исключения передозировки/недостаточности препарата. Наиболее тяжелые пациенты - больные с нарушениями чувства жажды. Питьевой режим при адипсическом варианте таких нарушений рекомендуют или фиксированный, или зависящий от объема выделенной мочи. При выраженном дипсогенном компоненте несахарного диабета (НЕ при первичной полидипсии!) возможно также прерывистое назначение десмопрессина, то есть с периодическим пропуском дозы препарата для предупреждения развития водной интоксикации. В случаях, когда по МРТ не выявляется патология гипоталамо-гипофизарной области при центральной форме несахарного диабета, рекомендовано повторное проведение МРТ через 1, 3 и 5 лет при условии отсутствия отрицательной динамики неврологической симптоматики и полей зрения, так как центральный несахарный диабет может предшествовать обнаружению опухолей гипоталамо-гипофизарной области на несколько лет.

Контрольные задачи

Задача 1

У пациента, 46 лет, полидипсия, полиурия в течение 3 мес. Данные жалобы появились внезапно, питьевой режим не менялся, лекарственные препараты пациент не получал. В пробе Зимницкого снижение удельного веса мочи, при проведении пробы с сухоядением повышения удельного веса и осмоляльности мочи не получено. Какие формы несахарного диабета можно заподозрить у данного пациента?

А. Гестационный.

Б. Центральный.

В. Функциональный.

Г. Ятрогенный.

Д. Все перечисленные выше.

Правильный ответ - Б.

У пациента возможно наличие центрального несахарного диабета, который обусловлен нарушением синтеза или секреции вазопрессина. Гестационый несахарный диабет развивается у женщин и связан с повышенной активностью фермента плаценты - аргининаминопептидазы, разрушающей вазопрессин. Функциональный несахарный диабет возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной активностью фосфодиэстераз, что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину и низкой продолжительности действия гормона. Для ятрогенного несахарного диабета характерны наличие указаний на применение диуретиков, выполнение рекомендации потребления больших объемов жидкости.

Задача 2

Пациент, 30 лет, выпивал в сутки до 7 л жидкости, назначен десмопрессин, эпизоды полидипсии периодически повторяются на фоне лечения, существенно ухудшая состояние пациента и снижая его работоспособность. Какой диагноз у данного пациента?

А. Несахарный диабет легкой степени, компенсация.

Б. Несахарный диабет легкой степени, субкомпенсация.

В. Несахарный диабет средней степени, декомпенсация.

Г. Несахарный диабет средней степени, компенсация.

Д. Несахарный диабет тяжелой степени, компенсация.

Правильный ответ - Б.

Поскольку для легкой формы несахарного диабета без лечения характерно выделение до 6–8 л мочи в сутки; для средней - полиурия до 8–14 л; для тяжелой - выделение более 14 л, у пациента - легкая форма заболевания. В стадии компенсации при лечении жажда и полиурия в целом не беспокоят; при субкомпенсации на фоне лечения бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня, оказывающие влияние на повседневную деятельность; в стадии декомпенсации у пациентов жажда и полиурия сохраняются при приеме препаратов и оказывают существенное влияние на повседневную деятельность.

Задача 3

У ребенка 2 лет выявлена частичная атрофия дисков зрительных нервов, через год диагностирована тугоухость, еще через 3 года сахарный диабет 1-го типа. В настоящее время пациенту 8 лет, появились жалобы на жажду, полиурию. Сахар крови в течение суток от 5 до 9 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин - 7%. В анализе мочи аглюкозурия, удельный вес - 1004, белок не обнаружен. Анализ мочи на микроальбуминурию отрицательный. Осмоляльность мочи - 290 мосм/кг. Какой диагноз можно выставить данному пациенту?

А. Диабетическая нефропатия.

Б. DIDMOAD-синдром.

В. Психогенная полидипсия.

Г. Декомпенсация сахарного диабета (осмотический диурез).

Д. Синдром Фанкони.

Правильный ответ - Б.

У пациента характерное сочетание синдромов - несахарный диабет (Diabetes Insipidus), сахарный диабет (Diabetes Mellius), атрофия дисков зрительных нервов (Optic atrophy), нейросенсорная тугоухость (Deafness) - DIDMOAD-синдром. Диабетическая нефропатия развивается при сахарном диабете 1-го типа в более поздние сроки и характеризуется наличием микроальбуминурии. Для психогенной полидипсии не характерно сочетание сахарного диабета и несахарного диабета с глухотой и атрофией дисков зрительных нервов. У пациента хорошая компенсация диабета, что исключает осмотический диурез. Для синдрома Фанкони (болезни де Тони–Дебре–Фанкони) характерно нарушение канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната, клинические проявления в виде мышечной слабости, деформации костей вследствие остеомаляции и остеопении.

Задача 4

У пациента, 21 года, появились жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, повышенную жажду и полиурию. Обследован в гастроэнтерологическом центре - патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта не выявлено. Состояние ухудшалось - нарастали жажда и полиурия, количество выпитой жидкости в сутки увеличилось до 8 л, практически постоянная головная боль, сопровождаемая рвотой, также отмечаются выпадение латеральных полей зрения, застойные диски зрительных нервов. При проведении обследования выявлено снижение удельного веса в утренней порции мочи до 1002, осмоляльность крови - 315 мосм/кг, осмоляльность мочи - 270 мосм/кг. Сахар крови натощак - 3,2 ммоль/л. По УЗИ почек изменений размеров почек, строения чашечно-лоханочной системы не выявлено. Какие исследования необходимо провести пациенту в первую очередь?

А. Определение сахара крови в течение суток.

Б. Пробу с сухоядением.

В. Генетический анализ крови для выявления дефекта гена AQP-2.

Г. МРТ головного мозга.

Д. Экскреторную урографию.

Правильный ответ - Г.

У пациента клиническая картина несахарного диабета и неврологические проявления (головная боль, тошнота, застойные изменения на глазном дне и выпадение полей зрения), что позволяет заподозрить центральную форму несахарного диабета вследствие роста опухоли. Для верификации диагноза необходимо проведение МРТ головного мозга. Низкий удельный вес мочи и отсутствие глюкозурии, а также нормогликемия натощак исключают сахарный диабет и проведения исследования гликемии в течение суток не требуется. Генетический анализ крови проводится для исключения наследственных форм несахарного диабета, связанных с патологией гена AQP-2, приводящей к нарушению синтеза циклического аденозинмонофосфата и аденилатциклазы в клетках почечных канальцев, и в данной клинической ситуации не будет исследованием, проведение которого необходимо в первую очередь. По УЗИ почек размеры и структура их не нарушена, что исключает сморщивание почек и не требует экстренного выполнения экскреторной урографии.

Задача 5

У пациента, 38 лет, с жалобами на полиурию и полидипсию в течение 6 мес подозревается несахарный диабет. Какой диагностический план должен быть составлен на первом этапе обследования?

А. Общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек.

Б. Общий анализ крови, общий анализ мочи, МРТ головного мозга.

В. Проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на сахар.

Г. Проба Зимницкого, определение осмоляльности крови и мочи.

Д. Проба Зимницкого с определением белка и сахара, осмоляльность крови.

Правильный ответ - В.

При подозрении на несахарный диабет на первом этапе диагностического поиска подтверждают наличие гипотонической полиурии - выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых с относительной плотностью менее 1000 (при проведении пробы Зимницкого) или осмоляльностью менее 300 мосм/кг (исследование мочи на осмоляльность или расчет осмоляльности).

Задача 6

Пациентке, 23 лет, с подозрением на несахарный диабет, планируется проведение пробы с сухоядением. Врач предупреждает пациентку о том, что в день исследования с утра будет проведено взвешивание, затем взяты анализ крови для определения уровня натрия и осмоляльности и проба мочи для определения объема и осмоляльности. Пациентке запрещено пить, разрешен легкий завтрак без жидкости (отварное яйцо, рассыпчатая каша), по возможности рекомендовано воздержаться от приема пищи. Во время пробы ежечасно будет проводиться мониторинг АД и пульса, через 6 ч от начала пробы будет исследована кровь и моча для определения осмоляльности. Какие неточности допущены в приведенной информации?

А. Нет необходимости в проведении взвешивания до начала пробы.

Б. В начале пробы не исследуются кровь и моча для определения осмоляльности.

В. При проведении пробы пациента не ограничивают в еде.

Г. Контроль АД и пульса проводится каждые 15 мин в течение 6 ч.

Д. Пробы мочи и крови исследуются с интервалом 1–2 ч.

Правильный ответ - Д.

Протокол классической пробы с сухоядением (дегидратационный тест) по G.L. Robertson (для подтверждения несахарного диабета).

Исходные действия:

▪ взять кровь на осмоляльность и натрий;

▪ собрать мочу для определения объема и осмоляльности;

▪ взвесить больного;

▪ измерить АД и пульс.

В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимости от состояния больного через 1 или 2 ч повторять эти действия.

Во время пробы: больному не разрешается пить, желательно также ограничение пищи (по крайней мере, в течение первых 8 ч проведения пробы); при кормлении пища не должна содержать много воды и легкоусвояемых углеводов, можно вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы.

Задача 7

Пациенту, 5 лет, проводится проба с сухоядением. Мальчик плохо переносит исследование, постоянно требует воды, плачет, не может успокоиться, отмечаются вялость, повышение температуры тела до 38,6 °С, тошнота. При взвешивании ребенка до начала пробы - масса тела 18 кг, через 3 ч от начала пробы масса тела снизилась до 17,4 кг. Осмоляльность мочи - 270 мосм/кг в начале пробы и 272 мосм/кг через 3 ч. Врач прекращает пробу. Какие изменения НЕ будут показаниями для прекращения пробы у пациента?

А. Тяжелое состояние ребенка.

Б. Снижение массы тела.

В. Отсутствие повышения осмоляльности мочи.

Г. Выраженная жажда.

Д. Все перечисленное выше.

Правильный ответ - В.

Классическую пробу с сухоядением прекращают при появлении следующих изменений:

▪ при потере более 3–5% массы тела;

▪ невыносимой жажде;

▪ при объективно тяжелом состоянии пациента;

▪ повышении натрия и осмоляльности крови выше границ нормы;

▪ повышении осмоляльности мочи более 300 мосм/кг.

Таким образом, отсутствие повышения осмоляльности мочи не будет показанием для прекращения пробы с сухоядением.

Задача 8

Пациентке, 47 лет, с подозрением на несахарный диабет проведена проба с сухоядением, в результате которой не отмечено увеличения удельного веса и осмоляльности мочи и снижения осмоляльности крови. Планируется проведение пробы с десмопрессином. В наличии таблетированная форма препарата. Какую дозу следует выбрать для проведения пробы данной пациентке?

Правильный ответ - Г.

При проведении десмопрессинового теста (для дифференциальной диагностики центральной и нефрогенной форм несахарного диабета) по G.L. Robertson вводится 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания.

Задача 9

Пациентке, 28 лет, с гестагенным несахарным диабетом, назначен синтетический аналог вазопрессина - десмопрессин. Какие отличия десмопрессина от вазопрессина позволяют использовать его при гестагенном несахарном диабете?

А. Незначительное влияние на гладкие мышцы сосудов.

Б. Бóльшая устойчивость к ферментативному разрушению.

В. Наличие депо-форм, позволяющих вводить 1 раз в сутки.

Г. Меньшая антидиуретическая активность.

Д. Отсутствие тератогенного действия на плод.

Правильный ответ - Б.

Десмопрессин активирует только V2-рецепторы вазопрессина главных клеток собирательных канальцев почек. По сравнению с вазопрессином десмопрессин обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов, обладая большей антидиуретической активностью, а также более устойчив к ферментативному разрушению (в том числе и для аргининаминопептидазы плаценты, т.е. его можно применять при гестагенном типе несахарного диабета), что обусловлено изменениями в структуре молекулы. Не существует депо-форм препарата. Нет данных о тератогенным влиянии на плод вазопрессина и десмопрессина.

Задача 10

Девочке, 4 лет, выставлен диагноз врожденного нефрогенного несахарного диабета. Какую из приведенных ниже схем лечения необходимо рекомендовать данной пациентке?

А. Десмопрессин 100 мкг/сут внутрь и индометацин 25 мг/сут.

Б. Гидрохлоротиазид 100 мг/сут и десмопрессин 100 мкг/сут.

В. Индометацин и ибупрофен в возрастных дозировках.

Г. Гидрохлоротиазид и ибупрофен.

Д. Гидрохлоротиазид внутрь и фуросемид внутримышечно.

Правильный ответ - Г.

Лечение врожденного нефрогенного несахарного диабета проводят с помощью тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид 50–100 мг/сут) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацин 25–75 мг/сут, ибупрофен 600–800 мг/сут) или комбинацией этих препаратов. При приобретенном нефрогенном несахарном диабете в первую очередь проводят лечение сопутствующего заболевания.

Задача 11

Пациентке, 38 лет, после проведенного оперативного лечения краниофарингеомы, диагностирован несахарный диабет и планируется назначение десмопрессина в виде подъязычных таблеток. Какая начальная доза должна быть выбрана в данной ситуации?

Правильный ответ - Б.

Десмопрессин при несахарном диабете применяют 2–3 раза в сутки в начальной дозе 0,1 мг для таблеток, 60 мкг для таблеток подъязычных или 1–2 раза в сутки в начальной дозе 10 мкг (1 доза) для интраназального дозированного спрея и 5–10 мкг (1–2 капли) для интраназальных капель. Затем дозу препарата изменяют до достижения оптимальной - минимальной для контроля избыточной жажды и полиурии.

Список литературы

1. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Лечащий врач. - 2006. - №10. - С. 44–51.

3. Robertson G.L. Diabetes insipidus // Endocrinology Metab. Clin. N. Am. - 1995. - Vol. 24. - P. 549–572.

4. Robinson A.G., Verbalis J.G. The posterior pituitary // Williams textbook of endocrinology; ed. by P.R. Larsen, H.M. Kronenberg, S. Melmed, K.S. Polonsky. - 10th ed. - Philadelphia, 2003. - P. 281–330.

5. Пигарова Е.А. Глава 13. Заболевания нейрогипофиза. Клиническая нейроэндокринология под ред. Дедова И. И. - УП Принт, М.: 2011. - с. 239–256.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Несахарный диабет (E23.2)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

Несахарный диабет (НД) (лат. diabetes insipidus) - заболевание, обусловленное нарушением синтеза, секреции или действия вазопрессина, проявляющееся экскрецией большого количества мочи с низкой относительной плотностью (гипотонической полиурией), дегидратацией и жаждой.
Эпидемиология. Распространенность НД в различных популяциях варьирует от 0,004% до 0,01%. Отмечается мировая тенденция к росту распространенности НД, в частности, за счет его центральной формы, что связывают с повышением числа оперативных вмешательств, проводимых на головном мозге, а также количества черепно-мозговых травм, при которых случаи развития НД составляют около 30%. Считается, что НД одинаково часто страдают как женщины, так и мужчины. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет.

Название протокола: Несахарный диабет

Код (коды) по МКБ-10:
Е23.2 - Несахарный диабет

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.

Сокращения, используемые в протоколе :
НД - несахарный диабет
ПП - первичная полидипсия
МРТ - магнитно-резонансная томография
АД - артериальное давление
СД - сахарный диабет
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ЦМВ - цитомегаловирус

Категория пациентов: мужчины и женщины в возрасте от 20 до 30 лет, наличие в анамнезе травм, нейрохирургических вмешательств, опухолей (краниофарингома, герминома, глиома и т.д.), инфекции (врожденные ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, энцефалит, менингит).

Пользователи протокола: участковый терапевт, врач-эндокринолог поликлиники или стационара, нейрохирург стационара, травматолог стационара, участковый педиатр.

Классификация

Клиническая классификация:
Наиболее часто встречаются:
1. Центральный (гипоталамический, гипофизарный), обусловленный нарушением синтеза и секреции вазопрессина.
2. Нефрогенный (почечный, вазопрессин - резистентный), характеризуется резистентностью почек к действию вазопрессина.
3. Первичная полидипсия: нарушение, когда патологическая жажда (дипсогенная полидипсия) или компульсивное желание пить (психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное потребление воды подавляют физиологическую секрецию вазопрессина, в итоге приводя к характерной симптоматике несахарного диабета, при этом при дегидратации организма синтез вазопрессина восстанавливается.

Также выделяют и другие редкие типы несахарного диабета:
1. Гестагенный, связанный с повышенной активностью фермента плаценты - аргининаминопептидазы, разрушающей вазопрессин. После родов ситуация нормализуется.
2. Функциональный: возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной активностью фосфодиэстеразы 5 типа, что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину и низкой продолжительности действия вазопрессина.
3. Ятрогенный: применение диуретиков.

Классификация НД по тяжести течения:
1. легкая форма - выделение мочи до 6-8 л/сут без лечения;
2. средняя - выделение мочи до 8-14 л/сут без лечения;
3. тяжелая - выделение мочи более 14 л/сут без лечения.

Классификация НД по степени компенсации:
1. компенсация - при лечении жажда и полиурия не беспокоят;
2. субкомпенсация - при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня;
3. декомпенсация - жажда и полиурия сохраняются .

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия до плановой госпитализации:
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (калий, натрий, кальций общий, кальций ионизированный, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, осмоляльность крови);
- оценка диуреза (>40 мл/кг/сут, >2л/м2/сут, осмоляльность мочи, относительная плотность).

Основные диагностические мероприятия:
- Проба с сухоедением (дегидратационный тест);
- Тест с десмопрессином;
- МРТ гипоталамо-гипофизарной зоны

Дополнительные диагностические мероприятия:
- УЗИ почек;
- Динамические тесты состояния функции почек

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Основные проявления НД - выраженная полиурия (выделение мочи более 2л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых), полидипсия (3-18л/сут) и связанные с ними нарушения сна. Характерно предпочтение простой холодной/ледяной воды. Могут быть сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения. Аппетит, как правило, снижен. Выраженность симптомов зависит от степени нейросекреторной недостаточности. При частичном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь отчетлива и проявляться в условиях питьевой депривации или избыточной потери жидкости. При сборе анамнеза необходимо уточнять длительность и стойкость симптомов у пациентов, наличие симптомов полидипсии, полиурии, СД у родственников, наличие в анамнезе травм, нейрохирургических вмешательств, опухолей (краниофарингиома, герминома, глиома и т.д.), инфекции (врожденные ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, энцефалит, менингит).
У новорожденных и младенцев клиническая картина заболевания значительно отличается от таковой у взрослых, поскольку они не могут выразить свое желание в повышенном потреблении жидкости, что затрудняет своевременную диагностику и может проводить к развитию необратимых повреждений головного мозга. У таких пациентов могут наблюдаться потеря массы тела, сухая и бледная кожа, отсутствие слез и потоотделения, повышение температуры тела. Они могут предпочитать грудному молоку воду, и иногда заболевание становится симптоматическим только после отнятия ребенка от груди. Осмоляльность мочи низкая и редко превышает 150-200 мосмоль/кг, но полиурия появляется только в случае повышенного потребления ребенком жидкости. У детей такого раннего возраста очень часто и быстро развивается гипернатриемия и гиперосмоляльность крови с судорогами и комой.
У детей более старшего возраста на первый план в клинической симптоматике могут выходить жажда и полиурия, при неадекватности потребления жидкости возникают эпизоды гипернатриемии, которые могут прогрессировать в коматозные состояния и судороги. Дети плохо растут и прибавляют в весе, у них часто бывает рвота при приеме пищи, отсутствие аппетита, наблюдаются гипотонические состояния, запоры, задержка психического развития. Явная гипертоническая дегидратация возникает только в случаях отсутствия доступа к жидкости.

Физикальное обследование:
При осмотре могут быть обнаружены симптомы дегидратации: сухость кожи и слизистых. Систолическое АД нормальное или немного пониженное, диастолическое АД повышено.

Лабораторные исследования:
По данным общего анализа мочи - она обесцвечена, не содержит никаких патологических элементов, с низкой относительной плотностью (1,000-1,005).
Для определения концентрационной способности почек проводится проба по Зимницкому. В случае, если в какой-либо порции удельный вес мочи выше 1,010, то диагноз НД может быть исключен, однако следует помнить, что присутствие в моче сахара и белка повышает удельный вес мочи.
Гиперосмоляльность плазмы - более 300 мосмоль/кг. В норме осмоляльность плазмы составляет 280-290 мосмоль/кг.
Гипоосмоляльность мочи (менее 300 мосмоль/кг).
Гипернатриемия (более 155 мэкв/л).
При центральной форме НД отмечается снижение уровня вазопрессина в сыворотке крови, а при нефрогенной форме - в норме или несколько повышен.
Дегидратационный тест (проба с сухоедением). Протокол дегидратационного теста по G.I. Robertson (2001).
Фаза дегидратации:
- взять кровь на осмоляльность и натрий (1)
- собрать мочу для определения объема и осмоляльности (2)
- измерить вес пациента (3)
- контроль АД и пульса (4)
В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимости от состояния пациента через 1 или 2 часа повторять пункты 1-4.
Пациенту не разрешается пить, желательно также ограничение пищи, по крайней мере, в течение первых 8 часов проведения пробы; При кормлении пища не должна содержать много воды и легкоусвояемые углеводы; предпочтительны вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы.
Проба прекращается при:
- потере более 5% массы тела
- невыносимой жажде
- объективно тяжелом состоянии пациента
- повышение натрия и осмоляльности крови выше границ нормы.

Тест с десмопрессином . Тест проводится сразу после окончания дегидратационного теста, когда достигнут максимум возможности секреции/действия эндогенного вазопрессина. Пациенту дается 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания или 10 мкг интраназально в виде спрея. Осмоляльность мочи измеряется до приема десмопрессина и через 2 и 4 часа после. В ходе теста пациенту разрешается пить, но не более 1,5 кратного объема мочи выделенной, на дегидратационном тесте.
Интерпретация результатов теста с десмопрессином: В норме или при первичной полидипсии происходит концентрирование мочи выше 600-700 мосмоль/кг, осмоляльность крови и натрий остаются в пределах нормальных значений, самочувствие существенно не меняется. Десмопрессин практически не увеличивает осмоляльность мочи, так как уже достигнут максимальный уровень ее концентрации.
При центральном НД осмоляльность мочи в ходе дегидратации не превышает осмоляльность крови и остается на уровне менее 300 мосмоль/кг, осмоляльность крови и натрий повышаются, отмечаются выраженная жажда, сухость слизистых, повышение или понижение АД, тахикардия. При введении десмопрессина осмоляльность мочи повышается более чем на 50%. При нефрогенном НД осмоляльность крови и натрий повышаются, осмоляльность мочи менее 300 мосмоль/кг как и при центральном НД, но после использования десмопрессина осмоляльность мочи практически не повышается (прирост до 50%).
Интерпретация результатов проб суммирована в таб. .


Инструментальные исследования:
Центральный НД считается маркером патологии гипоталамо-гипофизарной области. МРТ головного мозга является методом выбора при диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной области. При центральном НД этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с КТ и другими методами визуализации .
МРТ головного мозга назначается для выявления причин центрального НД (опухоли, инфильтративные заболевания, гранулематозные заболевания гипоталамуса и гипофиза и т.д. При нефрогенном несахарном диабете: динамические тесты состояния функции почек и УЗИ почек. При отсутствии патологических изменений по данным МРТ рекомендуется проведение этого исследования в динамике, так как нередки случаи, когда центральный НД появляется за несколько лет до обнаружения опухоли

Показания для консультации специалистов:
При подозрении на наличие патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области показаны консультации нейрохирурга и офтальмолога. При обнаружении патологии мочевыводящей системы - уролога, а при подтверждении психогенного варианта полидипсии необходимо направление на консультацию к психиатру или психоневрологу.

Дифференциальный диагноз

Проводится между тремя основными состояниями, сопровождающимися гипотонической полиурией: центральный НД, нефрогенный НД и первичная полидипсия. Дифференциальная диагностика базируется на 3 основных этапах .

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
Уменьшение выраженности жажды и полиурии до такой степени, которая позволила бы пациенту вести нормальный образ жизни.

Тактика лечения:
Центральный НД.
Наиболее предпочтительным препаратом остается десмопрессин. Большинству пациентов целесообразно назначать десмопрессин в таблетках (по 0,1 и 0,2 мг), хотя многих пациентов продолжают успешно лечить с помощью интраназального спрея десмопрессина. Ввиду индивидуальных фармакокинетических особенностей крайне важно определять продолжительность действия разовой дозы препарата индивидуально у каждого пациента.
Терапия десмопрессином в форме таблеток назначается в начальной дозе 0,1 мг 2-3 раза в сутки внутрь за 30-40 мин до еды или через 2 часа после еды. Средние дозы препарата варьируют от 0,1 мг до 1,6 мг в сутки. Одновременный прием пищи может снижать степень всасывания из ЖКТ на 40%. При интраназальном применении начальная доза составляет 10 мкг. При вспрыскивании спрей распределяется по передней поверхности слизистой носовой полости, что обеспечивает более длительную концентрацию препарата в крови. Потребность в препарате варьирует от 10 до 40 мкг в сутки.
Основная цель лечения десмопрессином - подбор минимально эффективной дозы препарата для купирования жажды и полиурии. Не следует рассматривать в качестве цели терапии обязательное повышение относительной плотности мочи, особенно в каждой из проб анализа мочи по Зимницкому, поскольку не у всех пациентов с центральным НД на фоне клинической компенсации заболевания при этих анализах достигаются нормальные показатели концентрированной функции почек (физиологическая вариабельность концентрации мочи в течение дня, сопутствующая патология почек и др.) .
Несахарный диабет с неадекватной жаждой.
При изменении функционального состояния центра жажды в сторону снижения порога чувствительности, гипердипсии, пациенты предрасположены к развитию такого осложнения терапии десмопрессином как водная интоксикация, являющаяся потенциально жизнеугрожающим состоянием. Таким пациентам периодически рекомендуется пропускать приемы препарата для выделения задержанного избытка жидкости или фиксированный прием жидкости.
Состояние адипсии при центральном НД может проявляться чередованием эпизодов гипо- и гипернатриемии. Ведение таких пациентов осуществляется при фиксированном ежедневном объеме потребления жидкости или с рекомендациями приема жидкости по объему выделенной мочи + 200-300 мл жидкости дополнительно. Пациентам с нарушеним ощущения жажды требуется особый динамический контроль состояния с ежемесячным, а в некторых случаях и чаще, определением осмоляльности и натрия крови.

Центральный НД после хирургических вмешательств на гипоталамусе или гипофизе и после травмы головы.
Заболевание в 75% случаев имеет транзиторное, а в 3-5% - трехфазное течение (I фаза(5-7 дней) - центральный НД, II фаза (7-10 дней)-синдром неадекватной секреции вазопресиина, III фаза - постоянный центральный НД). Десмопресиин назначается при наличии симптомов несахарного диабета (полидипсии, полиурии, гипернатриемии, гиперосмоляльности крови) в дозе 0,05-0,1 мг 2-3 раза в сутки. Каждые 1-3 дня оценивается необходимость приема препарата: пропускается очередная доза, контролируется возобновление симптомов несахарного диабета .
Нефрогенный НД.
Для уменьшения симптоматической полиурии назначаются тиазидные диуретики и диета с низким содержанием натрия. Антидиуретический эффект в данном случае обусловлен сокращением объема внеклеточной жидкости, снижением скорости клубочковой фильтрации, усилением реабсорбции воды и натрия из первичной мочи в проксимальных канальцах нефронов и уменьшением количества жидкости, поступающей в собирательные трубочки. Однако исследования демонстрируют, что тиазидные диуретики могут увеличивать количество молекул аквопорина-2 на мембранах эпителиальных клеток канальцев нефронов независимо от вазопрессина. На фоне приема тиазидных диуретиков желательно возмещать потери калия путем увеличения его потребления или назначения калийсберегающих диуретиков .
При назначении индометацина развиваются дополнительные весьма благоприятные эффекты, однако НПВС могут провоцировать развитие язв двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечное кровотечение .

Немедикаментозное лечение:
При центральном НД с нормальной функции центра жажды - свободный питьевой режим, диета обычная. При наличии нарушений функции центра жажды: - фиксированный прием жидкости. При нефрогенном НД - ограничение соли, употребление продуктов, богатых калием.

Медикаментозное лечение:
Минирин, таблетки по 100, 200 мкг
Минирин, лиофилизат пероральный 60, 120, 240 мкг
Пресайнекс, спрей для назального применения дозированный 10мкг/доза
Триампур-композитум, таблетки по 25/12,5 мг
Индометацин - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой по 25 мг

Другие виды лечения: -

Хирургическое вмешательство : при новообразованиях гипоталамо-гипофизарной области.

Профилактические мероприятия: не известны

Дальнейшее ведение: амбулаторное наблюдение

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: уменьшение жажды и полиурии.

1. Список использованной литературы: 1. Методические рекомендации под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. «Центральный несахарный диабет: дифференциальная диагностика и лечение», Москва, 2010, 36 стр. 2. Мельниченко Г.А., В.С. Пронин, Романцова Т.И. и др. – «Клиника и диагностика гипоталамо-гипофизарных заболеваний», Москва, 2005г., 104 стр. 3. Эндокринология: национальное руководство, под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А., Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008, 1072 стр. 4. Пигарова Е.А. - Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика,подходы к лечению, - «Доктор.ру», №6, часть II, 2009г. 5. Практическая эндокринология/ под ред. Мельниченко Г.А.-Москва, «Практическая медицина», 2009г., 352 стр. 6. Нейроэндокринология/ Генри М. Кроненберг, ШломоМелмед, Кеннет С. Полонски, П.РидЛарсен, перевод с англ. Под ред. Дедова И.И.,Мельниченко Г.А., Москва, «РидЭлсивер», 2010, 472 стр.

Информация

Список разработчиков:
1. Даньярова Л.Б. - кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней, врач-эндокринолог высшей категории.
2. Шиман Ж.Ж. - младший научный сотрудник отдела эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней, врач-эндокринолог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты: Ердесова К.Е. - кандидат медицинских наук профессор, кафедра интернатуры КазНМУ.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Несахарный диабет – достаточно редкое эндокринное заболевание, возникающее вследствие относительной или абсолютной недостаточности вазопрессина (неирогипофизарного гормона) и проявляющееся изнуряющим мочеиспусканием (полиурией) и сильной жаждой (полидипсией).

Более подробно о том, что это такое за заболевание — несахарный диабет — каковы его причины возникновения, симптомы у мужчин и женщин, а также какие препараты назначают в качестве лечения взрослым — рассмотрим далее.

Что такое несахарный диабет?

Несахарный диабет – это хроническое заболевание гипоталамо-гипофизарной системы, развивающееся в связи с дефицитом в организме гормона вазопрессина, или антидиуретического гормона (АДГ), основными проявлениями которого является выделение больших объемов мочи с низкой плотностью.

Заболевание может начаться внезапно или развиваться постепенно. Первичные признаки несахарного диабета - повышенная жажда и частое мочеиспускание.

Несмотря на то, что существует два схожих по названию вида заболеваний - сахарный и несахарный диабет, это две совершенно разных болезни, но симптомы частично совпадают. Их объединяют только некоторые похожие признаки, но заболевания вызваны совершенно разными нарушениями в организме.

В организме имеется сложная система для балансировки объема и состава жидкости. Почки, удаляя лишнюю жидкость из организма, образуют мочу, которая накапливается в мочевом пузыре. Когда потребление воды уменьшается или имеется потеря воды (чрезмерное потоотделение, диарея), почки будут вырабатывать меньше мочи, чтобы сохранить жидкость в организме.

Гипоталамус – отдел головного мозга, отвечающий за регуляцию всей эндокринной системы организма, вырабатывает антидиуретический гормон (АДГ), который также называется вазопрессин.

При несахарном диабете все, что профильтровалось, выводится из организма . Получаются литры и даже десятки литров в сутки. Естественно, что этот процесс формирует сильную жажду. Больной человек вынужден пить много жидкости, чтобы хоть как-то восполнить ее дефицит в организме.

Несахарный диабет является редкой эндокринопатией, развивается независимо от пола и возрастной группы пациентов, чаще у лиц 20-40 лет. В каждом 5-м случае несахарный диабет развивается как осложнение нейрохирургического вмешательства.

У детей несахарный диабет обычно бывает врождённой формы, хотя его диагностика может произойти довольно поздно — после 20 лет. У взрослых чаще диагностируется приобретённая форма заболевания.

Классификация

Современная эндокринология классифицирует несахарный диабет в зависимости от уровня, на котором происходят нарушения. Выделяют центральную (нейрогенную, гипоталамо-гипофизарную) и почечную (нефрогенную) формы.

Нейрогенный несахарный диабет

Нейрогенный несахарный диабет (центральный). Развивается в результате патологических изменений в нервной системе, в частности, в области гипоталамуса или задней доли гипофиза. Как правило, причиной возникновения болезни в данном случае являются операции по полному или частичному удалению гипофиза, инфильтративная патология данной области (гемохроматоз, саркоидоз), травмы или изменения воспалительной природы.

В свою очередь центральный тип несахарного диабета подразделяется на:

• идиопатический – наследственный тип заболевания, который характеризуется снижением синтеза АДГ;
• симптоматический – развивается на фоне других патологий. Может быть как приобретенным (развивается в течение жизни), к примеру, вследствие ЧМТ, развития опухоли. Или врожденным (при мутации генов).

При длительно текущем центральном несахарном диабете у пациента появляется почечная нечувствительность к искусственно вводимому антидиуретическому гормону. Поэтому чем раньше будет начато лечение несахарного диабета этой формы, тем благоприятнее прогноз.

Почечный несахарный диабет

Что это такое? Почечный или нефрогенный НД – связан с пониженной чувствительностью тканей почек к влиянию вазопрессина. Этот вид заболевания встречается намного реже. Причиной патологии становится либо структурная неполноценность нефронов, либо резистентность почечных рецепторов к вазопрессину. Почечный диабет может быть врожденным, а может возникать как результат повреждения почечных клеток под действием медикаментов.

Иногда выделяют также третий тип несахарного диабета , поражающий женщин во время беременности. Это довольно редкое явление. Оно возникает из-за разрушения гормонов ферментами образовавшейся плаценты. После рождения малыша, такой тип проходит.

Приобретённый почечный несахарный диабет у взрослых развивается в результате почечной недостаточности различной этиологии, длительной терапии препаратами лития, гиперкальциемии и т.д.

Причины

Несахарный диабет развивается, когда возникает недостаточность антидиуретического гормона (АДГ) вазопрессина – относительная или абсолютная. АДГ вырабатывает гипоталамус и он выполняет различные функции, в том числе и влияет за нормальную работу системы мочеотделения.

Наследственным заболеванием несахарный диабет не является, но некоторые аутосомно-рецессивные наследуемые синдромы (к примеру, заболевание Вольфрама, полный или же неполный несахарный диабет) представляют собой часть клиники, указывающей на генетическую мутацию.

Факторами, предрасполагающими к развитию данной патологии, являются:

• заболевания инфекционной природы, особенно вирусные;
• опухоли мозга (менингиома, краниофарингиома);
• метастазы в область гипоталамуса рака внемозговой локализации (как правило, бронхогенного – происходящего из тканей бронхов, и рака молочной железы);
• травмы черепа;
• сотрясения мозга;
• генетическая предрасположенность.

При идиопатической форме несахарного мочеизнурения в организме пациента без видимой причины начинают вырабатываться антитела, которые уничтожают клетки, вырабатывающие антидиуретический гормон.

Почечный несахарный диабет (почечная форма) возникает в результате интоксикаций организма химическими веществами, нарушений или перенесенных заболеваний почек и мочевыделительной системы (почечной недостаточности, гиперкальциноза, амилоидоза, гломерулонефрита).

Симптомы несахарного диабета у взрослых

Заболевание бывает в равной степени и у мужчин, и у женщин, в любом возрасте, чаще всего в возрасте 20-40 лет. Выраженность симптомов этой болезни зависит от степени дефицита вазопрессина. При незначительном недостатке гормона клиническая симптоматика может быть стертой, не ярко выраженной. Иногда первые симптомы несахарного диабета появляются у людей, побывавших в условиях питьевого дефицита - в путешествиях, походах, экспедициях, а также при приеме кортикостероидов.

К основным симптомам, проявляющимся при несахарном диабете, можно отнести следующие:

• обильное мочеиспускание (до 3–15 л мочи в день);
• основной объем мочеиспускания приходится на ночное время;
• жажда и увеличение потребления жидкости;
• сухость кожных покровов, тошнота и рвота, судороги;
• психические нарушения ( , эмоциональная лабильность, снижение умственной активности).

Даже если пациента ограничивать в употреблении жидкости моча будет все равно выделяться в большом количестве, что приведет к общему обезвоживанию организма.

Помимо общих признаков, существует ряд индивидуальных симптомов, которые возникают у пациентов различного пола и возраста:

	Симптомы и признаки
Несахарный диабет у женщин	Мужчины болеют несахарным диабетом также часто, как и женщины. Больше всего новых случаев патологии наблюдается у молодых людей. Обычно заболевание дебютирует у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет.Основные симптомы, указывающие на нарушение секреции вазопрессина и развитие несахарного диабета: Недержание мочи; Сильная жажда; Снижение либидо; Эмоциональная нестабильность; Головные боли; Проблемы с засыпанием и глубиной сна; Снижение веса; Сухая, шелушащаяся кожа; Снижение функции почек; Обезвоживание.
Несахарный диабет у мужчин	Начинается развитие данной болезни внезапно, сопровождаясь такими явлениями, как полидипсия и полиурия - сильное чувство жажды, а также увеличение частоты и объема мочеиспусканий. Более развернутые клинические признаки у женщин могут включать в себя: плохой аппетит уменьшение массы тела; снижение аппетита либо абсолютное его отсутствие; болевые ощущения в области желудка, чувство тяжести и тошноту; неустойчивость стула, раздражение кишечника, ощущение вздутия живота, схваткообразную или тупую боль в области правого подреберья; изжогу, отрыжку и рвоту; нарушения естественного менструального цикла, в некоторых случаях - самопроизвольные выкидыши и развитие бесплодия. На наличие у женщины несахарного диабета указывают следующие признаки: плотность мочи ниже 1005; низкая концентрация в кровяном русле вазопрессина; снижение уровня калия в крови; повышение уровня натрия и кальция в крови; увеличение суточного диуреза. При выявлении почечной формы диабета требуется консультация уролога. При вовлечении в процесс половых органов и нарушении протекания менструального цикла необходима консультация гинеколога.
У детей	Отличия симптомов несахарного диабета у взрослых пациентов и детей подросткового возраста незначительные. В последнем случае возможно более яркое проявление патологии: снижение аппетита; незначительная прибавка веса или ее отсутствие; учащенная рвота во время приема пищи; затрудненная дефекация; ночной энурез; болезненность в суставах.

Осложнения

Опасность несахарного диабета заключается в риске развития дегидратации организма, что происходит в тех ситуациях, при которых потеря с мочой жидкости из организма соответствующим образом не восполняется. Для обезвоживания характерными проявлениями являются:

• общая слабость и ,
• рвота,
• нарушения психического масштаба.

Отмечаются также сгущение крови, неврологические нарушения и гипотензия, которая может достигать состояния коллапса. Примечательно, что даже сильное обезвоживание сопровождается сохранением полиурии.

Диагностика

Врач, который занимается подобными патологиями – эндокринолог. Если вы ощущаете большинство симптомов данной болезни, то первым делом стоит отправиться именно к врачу-эндокринологу.

При первом посещении врач проведет «собеседование». Оно позволит узнать, сколько воды выпивает женщина в сутки, имеются ли проблемы с менструальным циклом, мочеиспусканием, есть у нее эндокринные патологии, опухоли и т.д.

В типичных случаях диагностика несахарного диабета не представляет трудностей и основывается на:

• выраженной жажде
• объеме суточной мочи больше 3 л в сутки
• гиперосмоляльности плазмы (больше 290 мосм/кг, зависит от потребления жидкости)
• повышенного содержания натрия
• гипоосмоляльности мочи (100–200 мосм/кг)
• низкой относительной плотности мочи (<1010).

Лабораторная диагностика несахарного диабета включает в себя следующее:

• проведение пробы Зимницкого – точный подсчет суточной выпиваемой и выделяемой жидкости;
• ультразвуковое обследование почек;
• рентгенографическое исследование черепа;
• компьютерная томография головного мозга;
• эхоэнцефалография;
• экскреторная урография;
• развернутый биохимический анализ крови: определение количества ионов натрия, калия, креатинина, мочевины, глюкозы.

Диагноз несахарного диабета подтверждается на основании лабораторных данных:

• низкий уровень осмолярности мочи;
• высокий уровень осмолярности плазмы крови;
• низкая относительная плотность мочи;
• высокое содержание натрия в крови.

Лечение

После подтверждения диагноза и определения типа несахарного диабета назначают терапию, направленную на ликвидацию причины, вызвавшей его – проводится удаление опухолей, лечение основного заболевания, устранение последствий травм головного мозга.

Для компенсации необходимого количества антидиуретического гормона при всех видах заболевания назначается десмопрессин (синтетический аналог гормона). Он применяется путем закапывания в полость носа.

Сейчас широкое применение для компенсации центрального несахарного диабета получили препараты Десмопрессина. Он производится в 2 формах: капли для интрназального введения — Адиуретин и таблетированная форма Минирин.

Клинические рекомендации предусматривают также использование таких средств как «Карбамазепин» и «Хлорпропамид» для стимуляции выработки гормона организмом. Поскольку обильное выделение мочи приводит к обезвоживанию организма, для восстановления водно-солевого баланса больному вводят солевые растворы.

При терапии несахарного диабета также могут назначаться препараты, влияющие на нервную систему (к примеру, «Валериана», «Бром»). Нефрогенный диабет предусматривает назначение противовоспалительных препаратов и тиазидовых диуретиков.

Важной составляющей лечения несахарного диабета является проведение коррекции водно-солевого баланса с помощью инфузионного введения большого объема солевых растворов. Для эффективного уменьшения диуреза рекомендуют принимать сульфаниламидные диуретики.

Таким образом, несахарный диабет – это результат дефицита антидиуретического гормона в организме человека по различным причинам. Однако современная медицина позволяет компенсировать этот недостаток с помощью заместительной терапии синтетическим аналогом гормона.

Грамотная терапия возвращает больного человека в русло полноценной жизни. Это нельзя назвать полным выздоровлением в буквальном смысле слова, тем не менее, в таком случае состояние здоровья максимально приближается к норме.

Питание и диета при несахарном диабете

Основная задача диетотерапии - это уменьшение мочеиспускания, и в дополнении, пополнение организма запасами витаминов и минералов, которые они «теряют» в связи с частыми позывами в туалет.

Стоит отдавать предпочтение приготовлению именно такими способами:

• отваривать;
• на пару;
• тушить продукты в сотейнике с оливковым маслом и водой;
• запекать в духовом шкафу, желательно в рукаве, для сохранности всех полезных веществ;
• в мультиварке, кроме режима «жарить».

Когда у человека несахарный диабет диета должна исключать те категории продуктов, которые усиливают жажду, например, сладости, жареные блюда, пряности и приправы, алкоголь.

Диета основывается на таких принципах:

• снизить количество потребляемого белка, оставив норму углеводов и жиров;
• уменьшить концентрацию соли, снизив ее потребление до 5 г в сутки;
• питание должно состоять преимущественно из овощей и фруктов;
• для утоления жажды использовать натуральные соки, морсы и компоты;
• употреблять только постное мясо;
• включать в рацион рыбу и морепродукты, яичные желтки;
• принимать рыбий жир и фосфор;
• питаться часто небольшими порциями.

Примерное меню на день:

• первый завтрак – омлет (на пару) из 1,5 яиц, винегрет (с растительным маслом), чай с лимоном;
• второй завтрак – печеные яблоки, кисель;
• обед – суп из овощей, мясо отварное, свекла тушеная, лимонный напиток;
• полдник – отвар шиповника, варенье;
• ужин – рыба отварная, картофель отварной, сметана, чай с лимоном.

Обильное питие необходимо – ведь организм теряет много воды при дегидратации и его нужно компенсировать.

Народные средства

Перед применением народных средств от несахарного диабета, обязательно проконсультируйтесь с эндокринологом, т.к. возможны противопоказания.

1. Двадцать граммов высушенных соцветий бузины заливается стаканом очень горячей воды, и полученный отвар настаивается в течение одного часа. Получившийся состав смешивается с ложкой мёда и употребляется три раза ежедневно.
2. Чтобы в значительной мере избавиться от жажды и уменьшить выделение мочи, необходимо лечиться настоем лопух а. Для приготовления средства понадобится 60 граммов корня этого растения, которые нужно измельчить как можно сильнее, засыпать в литровый термос и залить кипятком до полного объема. Настаивать корень лопуха нужно до утра, после чего средство принимают 3 раза в день по половине стакана.
3. Настой из пустырника от несахарного диабета . Ингредиенты: пустырник (1 часть), корень валерианы (1 часть), шишки хмеля (1 часть), плоды шиповника и мята (1 часть), кипяток (250 мл.). Все растительные ингредиенты смешивают и тщательно измельчают. Берут 1 ложку смеси и заливают кипятком. Настаивают час. Принимают в количестве 70 – 80 мл. перед сном. Польза: настой успокаивает организм, снимает раздражительность, улучшает сон.
4. Чтобы уменьшить жажду и восстановить баланс в организме , можно использовать настоянные листья грецкого ореха. Собираются молодые листья этого растения, сушатся и измельчаются. После этого чайная ложка сухого вещества заваривается стаканом (250 миллилитров) крутого кипятка. Уже через пятнадцать минут полученный отвар можно употреблять в пищу, как обычный чай.
5. Побороть заболевание поможет и сбор из разных трав: фенхель пустырник, валериана, фенхель, семена тмина. Все ингредиенты нужно взять в равных количествах, хорошо перемешать. После этого столовая ложка сухой смеси заливается стаканом кипятка и настаивается до полного остывания жидкости. Принимать средство необходимо по половине стакана перед сном.

Прогноз

Несахарный диабет, развивающийся в послеоперационный период или при беременности, чаще носит транзиторный (преходящий) характер, идиопатический – напротив, стойкий. При соответствующем лечении опасности для жизни нет, хотя выздоровление фиксируется редко.

Выздоровление пациентов наблюдается в случаях успешного удаления опухолей, специфического лечения несахарного диабета туберкулезного, малярийного, сифилитического генеза. При правильном назначении заместительной гормонотерапии нередко сохраняется трудоспособность.