Антифосфолипидный синдром. Анализы

Антифосфолипидный синдром (АФС) – приобретенное аутоиммунное заболевание, при котором иммунной системой вырабатываются антитела (антифосфолипидные антитела, аФЛ) к фосфолипидам мембран собственных клеток или определенным белкам крови. В данном случае наблюдаются повреждение свертывающей системы крови, патология при беременности и в родах, снижение числа тромбоцитов, а также целый ряд неврологических, кожных и сердечно-сосудистых нарушений.

Кожные проявления антифосфолипидного синдрома

Заболевание относится к группе тромбофилических. Это значит, что основным его проявлением являются рецидивирующие тромбозы различных сосудов.

Впервые информация о роли специфических аутоантител в развитии нарушений свертывающей системы, а также характерной симптоматики заболевания была представлена в 1986 году английским ревматологом Г. Р. В. Хьюзом, а в 1994 году на международном симпозиуме в Лондоне для обозначения заболевания было предложено использовать термин «синдром Хьюза».

Распространенность антифосфолипидного синдрома в популяции до конца не изучена: специфические антитела в крови здоровых людей встречаются по различным данным в 1–14% случаев (в среднем – в 2–4%), их количество увеличивается с возрастом, особенно при наличии хронических заболеваний. Тем не менее частота встречаемости заболевания у молодых лиц (даже, скорее, у детей и подростков) значительно выше, чем у пожилых.

По современным представлениям, антифосфолипидные антитела – это неоднородная группа иммуноглобулинов, вступающих в реакцию с отрицательно или нейтрально заряженными фосфолипидами различных структур (например, антитела к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт).

Отмечено, что женщины болеют в 5 раз чаще мужчин, пик приходится на средний возраст (около 35 лет).

Синонимы: синдром Хьюза, фосфолипидный синдром, синдром антифосфолипидных антител.

Причины и факторы риска

Причины заболевания до настоящего времени не установлены.

Отмечается, что преходящее повышение уровня антифосфолипидных антител происходит на фоне некоторых вирусных и бактериальных инфекций:

гепатита С;
инфекций, вызванных вирусом Эпштейна – Барр, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом, парвовирусом В19, аденовирусом, вирусами Herpes zoster, кори, краснухи, гриппа;
лепры;
туберкулеза и заболеваний, вызванных другими микобактериями;
сальмонеллезов;
стафилококковых и стрептококковых инфекций;
ку-лихорадки; и др.

Предотвратить развитие заболевания на современном уровне развития медицины не представляется возможным.

Известно, что у пациентов с антифосфолипидным синдромом частота развития различных аутоиммунных заболеваний выше, чем в среднем в популяции. На основании указанного факта некоторые исследователи предполагают генетическую предрасположенность к заболеванию. В качестве доказательства в этом случае приводятся статистические данные, согласно которым 33% родственников пациентов с АФС были носителями антифосфолипидных антител.

Наиболее часто в европейской и американской популяциях упоминаются три точечные генетические мутации, которые могут иметь отношение к формированию заболевания: лейденовская мутация (мутация фактора V свертывания крови), мутация гена протромбина G20210A и дефект гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы С677Т.

Формы заболевания

Различают следующие подтипы антифосфолипидного синдрома:

антифосфолипидный синдром (развивается на фоне любого заболевания, чаще – аутоиммунных, выявлен в 1985 году);
первичный антифосфолипидный синдром (описан в 1988 году);
катастрофический (КАФС, описан в 1992 году);
серонегативный (СНАФС, выделен в отдельную группу в 2000 году);
вероятный АФС, или преантифосфолипидный синдром (описан в 2005 году).

В 2007 году выделены новые разновидности синдрома:

микроангиопатический;
рецидивирующий катастрофический;
перекрестный.

По связи с иными патологическими состояниями антифосфолипидный синдром классифицируется следующим образом:

первичный (является самостоятельным заболеванием, не ассоциирован с другими патологиями);
вторичный (развивается на фоне сопутствующей системной красной волчанки или других аутоиммунных заболеваний, волчаночноподобного синдрома, инфекций, злокачественных новообразований, васкулитов, фармакотерапии некоторыми препаратами).

Симптомы

Клиническая картина, связанная с циркуляцией антифосфолипидных антител в системном кровотоке, варьируется от бессимптомного носительства антител до жизнеугрожающих проявлений. Фактически в клиническую картину антифосфолипидного синдрома может вовлекаться любой орган.

Основными проявлениями антифосфолипидного синдрома являются рецидивирующие тромбозы различных сосудов.

Антитела способны неблагоприятным образом воздействовать на регуляторные процессы системы свертывания, вызывая их патологическое изменение. Также установлено влияние аФЛ на основные этапы развития плода: затруднение имплантации (закрепления) оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, нарушения в системе плацентарного кровотока, развитие плацентарной недостаточности.

Основные состояния, появление которых может свидетельствовать о наличии антифосфолипидного синдрома:

рецидивирующие тромбозы (особенно глубоких вен нижних конечностей и артерий головного мозга, сердца);
повторные эмболии легочных артерий;
преходящие ишемические нарушения мозгового кровообращения;
инсульт;
эписиндром;
хореиформные гиперкинезы;
множественные невриты;
мигрень;
поперечный миелит;
нейросенсорная тугоухость;
преходящие потери зрения;
парестезии (чувство онемения, ползанья мурашек);
мышечная слабость;
головокружения, головные боли (вплоть до невыносимых);
нарушения интеллектуальной сферы;
инфаркт миокарда;
поражение клапанного аппарата сердца;
хроническая ишемическая кардиомиопатия;
внутрисердечный тромбоз;
артериальная и легочная гипертензия;
инфаркты печени, селезенки, кишечника или желчного пузыря;
панкреатит;
асцит;
инфаркт почек;
острая почечная недостаточность;
протеинурия, гематурия;
нефротический синдром;
поражение кожных покровов (сетчатое ливедо – встречается более чем у 20% больных, посттромбофлебитические язвы, гангрена пальцев рук и ног, множественные кровоизлияния различной интенсивности, синдром фиолетового пальца стопы);
акушерская патология, частота встречаемости – 80% (потеря плода, чаще во II и III триместрах, поздний гестоз, преэклампсия и эклампсия, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды);
тромбоцитопения от 50 до 100 х 10 9 /л.

Диагностика

В связи с широким спектром разнообразных симптомов, которыми может проявляться заболевание, постановка диагноза зачастую затруднена.

С целью повышения точности диагностики антифосфолипидного синдрома в 1999 году были сформулированы классификационные критерии, в соответствии с которыми диагноз считается подтвержденным при сочетании (как минимум) одного клинического и одного лабораторного признака.

Отмечено, что женщины болеют антифосфолипидным синдромом в 5 раз чаще мужчин, пик приходится на средний возраст (около 35 лет).

Клиническими критериями (на основании данных анамнеза) являются сосудистый тромбоз (один или более эпизодов тромбозов сосудов любого калибра в любых тканях либо органах, причем тромбоз должен быть подтвержден инструментально или морфологически) и патология беременности (один из перечисленных вариантов либо их сочетание):

один или более случаев внутриутробной гибели нормального плода после 10-й недели беременности;
один или более случаев преждевременных родов нормального плода до 34 недель беременности вследствие выраженной преэклампсии, либо эклампсии, либо выраженной плацентарной недостаточности;
три или более последовательных случаев самопроизвольного прерывания нормально протекающей беременности (в отсутствие анатомических дефектов, гормональных нарушений и хромосомной патологии со стороны любого родителя) до 10-й недели гестации.

Лабораторные критерии:

антитела к кардиолипину IgG- или IgM-изотипа, выявляемые в сыворотке в средних или высоких концентрациях по крайней мере 2 раза не менее чем через 12 недель стандартизованным методом иммуноферментного анализа (ИФА);
антитела к бета-2-гликопротеину-1 IgG- и (или) IgM-изотипа, выявляемые в сыворотке в средних или высоких концентрациях по крайней мере 2 раза не менее чем через 12 недель стандартизованным методом (ИФА);
волчаночный антикоагулянт в плазме в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно международным рекомендациям.

Антифосфолипидный синдром считается подтвержденным при наличии одного клинического и одного лабораторного критерия. Заболевание исключается, если менее 12 недель или более 5 лет выявляются антифосфолипидные антитела без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ.

Лечение

Общепринятых международных стандартов лечения заболевания не существует; препараты, обладающие иммуноподавляющим действием, не показали достаточной эффективности.

Фармакотерапия антифосфолипидного синдрома направлена в основном на профилактику тромбозов, применяются:

антикоагулянты непрямого действия;
антиагреганты;
гиполипидемические средства;
аминохинолиновые препараты;
гипотензивные средства (в случае необходимости).

Возможные осложнения и последствия

Основную опасность для пациентов с антифосфолипидным синдромом представляют тромботические осложнения, непредсказуемо поражающие любые органы, в результате чего появляются острые нарушения органного кровотока.

Для женщин детородного возраста, помимо этого, значимыми осложнениями являются:

невынашивание беременности;
задержка внутриутробного развития плода как следствие нарушения плацентарного кровотока и хронической гипоксии;
отслойка плаценты;
гестоз, преэклампсия, эклампсия.

Антифосфолипидные антитела в крови здоровых людей встречаются по различным данным в 1–14% случаев (в среднем – в 2–4%), их количество увеличивается с возрастом, особенно при наличии хронических заболеваний.

Прогноз

Прогностически неблагоприятными факторами в отношении летальности при АФС считаются тромбозы артериальных сосудов, высокая частота тромботических осложнений и тромбоцитопения, а из лабораторных маркеров – наличие волчаночного антикоагулянта. Течение заболевания, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы.

Профилактика

Предотвратить развитие заболевания на современном уровне развития медицины не представляется возможным. Тем не менее постоянное диспансерное наблюдение позволяет оценить риск развития тромботических осложнений, зачастую предотвратить их и своевременно обнаружить сопутствующую патологию.

Видео с YouTube по теме статьи:

Антифосфолипидный синдром (АФС) – совокупность клинических и лабораторных признаков, вызванных наличием в организме антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам. Фосфолипиды – основа клеточной мембраны. Антитела к ним реагируют с этими веществами и повреждают клеточные оболочки. В результате развивается комплекс признаков, включающий:

закупорку (тромбоз) вен или артерий;
невынашивание беременности и другую акушерскую патологию;
снижение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопению).

Причины этого состояния неизвестны. Отмечается некоторая взаимосвязь с перенесенными инфекционными заболеваниями. Имеется наследственная предрасположенность к развитию АФС. Этот синдром может осложнять течение системной красной волчанки или, наоборот, предшествовать ее развитию.

Поговорим о том, как связаны антифосфолипидный синдром и беременность.

Тромбоз глубоких вен у молодой женщины может быть признаком антифосфолипидного синдрома.

Довольно часто лишь повторяющиеся самопроизвольные аборты заставляют заподозрить это тяжелое заболевание. Рассмотрим, какие симптомы могут помочь в диагностике АФС до беременности. Это необходимо, чтобы вовремя начать лечение и не допустить гибели плода.

Самый частый признак заболевания – . Чаще всего поражаются глубокие вены нижних конечностей. Но иногда страдают и поверхностные вены, а также сосуды печени, надпочечников и других органов. Тромбоз глубоких вен сопровождается болью и отеком конечности, повышением ее температуры. При этом состоянии может развиться опасное осложнение – . Она может проявляться упорным кашлем, кровохарканьем, одышкой. В более тяжелых случаях возникает резкая боль в груди, выраженная одышка, цианоз кожи. Тромбоэмболия легочной артерии может привести к смерти больного.

При развитии у молодой женщины инсульта, транзиторной ишемической атаки, эпизодов выраженного головокружения, судорог всегда нужно исключать тромбоз мозговых артерий, вызванный АФС. В некоторых случаях артериальный тромбоз может проявиться мигренью или даже острыми психическими расстройствами.

У пациенток может поражаться сердечно-сосудистая система. При эхокардиографии обнаруживается изменение клапанов с формированием разрастаний – вегетаций. Появляются признаки или . Появление у молодой женщины немотивированной одышки, слабости, отеков, учащенного сердцебиения, а также должно быть поводом для углубленного обследования и исключения АФС.

Довольно характерно поражение кожи – сетчатое ливедо, кожные язвы, пурпура, покраснение подошв и ладоней (эритема).

В крови больных обнаруживают снижение количества тромбоцитов. Довольно часто тромбоцитопения сочетается с гемолитической анемией. Склонность к кровотечениям нехарактерна и бывает чаще всего при передозировке .

Акушерская патология при АФС

Три и более случая спонтанных абортов на раннем сроке являются основанием для обследования женщины на антитела к кардиолипину.

У женщин АФС может проявиться привычным невынашиванием беременности, спонтанными рецидивирующими самопроизвольными абортами. После трех спонтанных абортов риск прерывания новой беременности в ранние сроки увеличивается до 45%.

Развивается задержка развития или внутриутробная гибель плода, встречаются явления . Беременность прерывается чаще всего во II и III триместрах. Без лечения такой печальный исход наблюдается у 90 – 95% пациенток. При своевременной правильной терапии вероятность неблагоприятного развития беременности составляет до 30%.

Варианты патологии беременности:

необъяснимая смерть здорового плода в течение всей беременности;
гибель здорового плода в связи с преэклампсией, или плацентарной недостаточностью в срок до 34 недель беременности;
как минимум три спонтанных аборта в срок до 10 недель беременности при отсутствии хромосомных нарушений у родителей, гормональных или анатомических нарушений половых органов у матери.

Особенности ведения беременности

В период планирования беременности женщина должна быть тщательно обследована у ревматолога, кардиолога и других специалистов.

В течение вынашивания необходим ежемесячный ультразвуковой контроль за развитием плода. Плацентарное кровообращение должно оцениваться с помощью допплерометрии. В III триместре необходимо регулярно проводить кардиотокографию, чтобы не пропустить начало кислородного голодания плода вследствие плацентарной недостаточности.

Определение антител к фосфолипидам проводится на 6 неделе беременности и перед планируемыми родами.

Регулярно должны определяться показатели свертывающей системы крови, в том числе и после родов. Это поможет уменьшить риск тромботических осложнений.
При изменениях, свидетельствующих о повышенной свертываемости крови, должна быть увеличена доза получаемого пациенткой гепарина.

Гепарин, в том числе и низкомолекулярный, требует отказа от грудного вскармливания. Это тот случай, когда угроза здоровью и жизни матери несоизмеримо выше, чем какие-либо последствия для ребенка при искусственном вскармливании.

Лечение антифосфолипидного синдрома при беременности

Если у женщины АФС был диагностирован еще до беременности, клинических проявлений заболевания нет, и оно проявляется лишь лабораторными изменениями, лечение может включать лишь ацетилсалициловую кислоту в дозе до 100 мг в сутки, однако польза такой терапии окончательно не установлена.

Другой вариант лечения бессимптомного АФС – применение гидроксихлорохина. Особенно этот препарат показан при наличии у женщины сопутствующих болезней соединительной ткани, в том числе системной красной волчанки. При возникновении риска тромбоза у бессимптомных пациенток (операция, длительная неподвижность) назначается гепарин в профилактической дозе.

Важными факторами предупреждения тромботических осложнений у бессимптомных пациенток являются отказ от курения и нормализация массы тела.

В отсутствие беременности основное средство профилактики осложнений АФС – варфарин, препятствующий развитию тромбозов. Однако во время беременности он противопоказан. Его использование в этот период приводит к развитию так называемой варфариновой эмбриопатии (поражению плода). Она проявляется нарушением развития костной системы, носовой перегородки, неврологическими расстройствами.

У женщин с привычным невынашиванием беременности показано лечение гепарином. В исследованиях не показано каких-либо преимуществ низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным. Однако низкомолекулярные гепарины удобнее, но дороже. Назначается лечение низкомолекулярными гепаринами в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты. Такая терапия в два-три раза увеличивает шанс на вынашивание беременности и рождение здорового ребенка. Чаще всего применяется Эноксипарин в дозе 20 мг в сутки подкожно. Этот препарат не проникает через плаценту и не вредит будущему ребенку.

Использование глюкокортикостероидных гормонов с этой целью гораздо менее эффективно. Однако многие ученые рекомендуют использовать дополнительно к препаратам гепарина низкие дозы глюкокортикоидов (5 -10 мг в пересчете на преднизолон).

Глюкокортикостероиды обязательно используются при развитии такого осложнения во время беременности, как катастрофическая микроангиопатия. Одновременно назначаются антикоагулянты, плазмаферез, введение замороженной плазмы и человеческого иммуноглобулина.

Проводится медикаментозная терапия, направленная на профилактику плацентарной недостаточности.

После родов женщине с АФС назначают пожизненную терапию варфарином.

Вероника Уланова, директор центра «Семейный источник» рассказывает о том, как диагностировать и лечить антифосфолипидный синдром при беременности:

Критерии диагноза АФС разрабатываются с момента его описания. Последние международные диагностические критерии включают и клинические, и лабораторные признаки. К клиническим проявлениям относятся тромбоз сосуда любого калибра и локализации (венозный и/или артериальный, или мельчайших сосудов) и акушерская патология.

Клинические критерии

Сосудистый тромбоз

Один или более случаев артериального, венозного тромбоза или тромбоз мелких сосудов в
любом органе.
Патология беременности:
а) один или более случаев внутриутробной гибели нормального плода (без патологии) после 10 недель беременности (отсутствие патологии должно быть выявлено на УЗИ или во время непосредственного осмотра плода), или
б) один или более случаев преждевременных родов нормального плода до 34 недель из-за выраженной преэклампсии, или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности, или
в) три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10-й недели (обязательно нужно исключить анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, хромосомные нарушения).

Лабораторные критерии

Антитела к кардиолипину (аКЛ) , выявляемые в сыворотке крови в средних или высоких концентрациях по крайней мере 2 раза с интервалом не менее 12 нед (!!!);
Антитела к β 2 -гликопротеину-1 (анти-β2-ГП1), выявляемые в сыворотке крови в средних или высоких концентрациях по крайней мере 2 раза с интервалом не менее 12 нед (!!!);
Волчаночный антикоагулянт (ВА) в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 нед (!!!).

АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается, если менее 12 недель или более 5 лет выявляются антифосфолипидные антитела БЕЗ клинических проявлений или клинические проявления БЕЗ антител.

АФС – это единственное терапевтическое заболевание, диагностика которого требует обязательного лабораторного подтверждения!!!

Выявление тех или иных антител к фосфолипидам может указывать на высокий или низкий риск последующих тромбозов. Высокий риск тромбоза определяется при позитивности по трем типам антифосфолипидных антител (ВА + аКЛ + анти-β2-ГП1). Низкий риск тромбоза ассоциируется с изолированным периодическим выявлением антител в средних и низких уровнях.

АФС подразделяется на первичный и вторичный , развившийся на фоне или других аутоиммунных заболеваний, волчаночноподобного синдрома, а также на фоне инфекций, опухолей, применения лекарственных препаратов и . Однако поскольку первичный АФС может быть вариантом начала СКВ, достоверный диагноз может быть верифицирован только в процессе длительного наблюдения за пациентами (≥5 лет от начала заболевания). Схожесть признаков первичного и вторичного АФС послужила поводом для решения не разделять эти два варианта. В то же время в диагнозе следует указывать сопутствующее заболевание.

Вероятный АФС . Существуют состояния, при которых в последующем развиваются «закупорка» сосуда, неврологические проявления, тромбоцитопения, потеря плода до 10 недель беременности. Любое из этих состояний может предшествовать развитию достоверного АФС. На сегодняшний день обосновано выделение вероятного АФС или преАФС. Этот диагноз может быть установлен у пациентов с высокими или средними уровнями антител к фосфолипидам в крови при наличии одного из следующих признаков: тромбоцитопении, поражения клапанов сердца (неинфекционного), поражение почек, акушерской патологии и при отсутствии другого альтернативного заболевания.

Катастрофический АФС – отдельная и очень тяжелая форма АФС, которая может развиваться в рамках как вторичного, так и первичного АФС, она характеризуется распространенным тромбозом, часто приводящим к полиорганной недостаточности и гибели пациентов, несмотря на лечение.

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой в больших количествах антител к фосфолипидам – химическим структурам, из которых построены части клетки.

Антифосфолипидный синдром встречается приблизительно у 5 % беременных женщин. В 30 % случаев АФС служит основной причиной невынашивания беременности – наиболее актуальной проблемы современного акушерства. При несоблюдении определенных мер, АФС может привести к самым неблагоприятным и опасным для жизни осложнениям во время беременности и после родов.

Причины АФС

К основным провоцирующим факторам, приводящим к развитию АФС, относят:

Генетическую предрасположенность;
- бактериальные или вирусные инфекции;
- аутоиммунные заболевания -системная красная волчанка(СКВ), узелковый периартериит;
- длительный прием лекарственных препаратов (гормональные контрацептивы, психотропные препараты);
- онкологические заболевания.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Как проявляется антифосфолипидный синдром? Клинические проявления заболевания разнообразны, но могут и вовсе отсутствовать. Последнее встречается довольно часто, когда на фоне абсолютного здоровья у здоровой женщины происходят самопроизвольные выкидыши. И если не обследоваться, то диагноз АФС заподозрить достаточно сложно. Основная причина невынашивания при АФС - это повышение активности свертывающей системы крови. По этой причине происходит тромбоз сосудов плаценты, что неминуемо ведет к прерыванию беременности.

К наиболее “безобидным” симптомам АФС относят появление подчеркнутого сосудистого рисунка на различных частях тела. Наиболее часто сосудистый рисунок бывает выражен на голенях, стопах, бедрах.

В более тяжелых случаях, АФС может проявляться в виде появления незаживающей язвы на голени, гангрены пальцев ног (за счет хронического ухудшения кровоснабжения). Повышенное тромбообразование в сосудах при АФС может привести к тромбоэмболии легочной артерии (острая закупорка сосуда тромбом), что смертельно опасно!

К менее распространенным симптомам АФС относят внезапное снижение зрения, вплоть до появления слепоты (из-за тромбоза артерий и вен сетчатки); развитие хронической почечной недостаточности, что может проявляться в виде повышения артериального давления и появления белка в моче.

Сама по себе беременность еще больше усугубляет проявления АФС, поэтому если вам уже поставили диагноз АФС- к акушер гинекологу следует обратиться еще до планируемой беременности. При наличии вышеописанных симптомов это следует сделать незамедлительно!

Обследование при АФС

Для подтверждения диагноза “Антифосфолипидный синдром” необходимо сдать анализ крови из вены на маркеры АФС- на волчаночный антикоагулянт (ВА) и на антитела к кардиолипину (аКЛ). Если анализ оказался положительным (то есть если обнаружили маркеры АФС), его следует пересдать повторно через 8-12 недель. И если повторный анализ также оказался положительным, то назначается лечение.

Для выявления степени тяжести заболевания обязательно назначают общий анализ крови (при АФС отмечается снижение уровня тромбоцитов) и коагулограмму (гемостазиорамму) - анализ крови на гемостаз (свертывающеюся систему крови). При наличии АФС коагулограмма сдается при беременности минимум один раз в 2 недели. В послеродовом периоде этот анализ сдается на третьи и пятые сутки после родов.

УЗИ и допплерометрия (исследование кровотока в системе “мать-плацента-плод”) выполняются у беременных с АФС чаще, чем у беременных без патологий. Начиная с 20 недель, данные исследования проводят каждый месяц, чтобы вовремя предвидеть и снизить риск развития плацентарной недостаточности (ухудшение кровообращения в плаценте).

Для оценки состояния плода также применяют КТГ (кардиотографию). Данное исследование выполняется в обязательном порядке, начиная с 32 недель беременности. При наличии хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности (что часто бывает при АФС) - КТГ проводят ежедневно.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Какое лечение АФС назначается при беременности? Как уже было сказано, если вы знаете о своем диагнозе и обследованы, перед планированием беременности необходимо обратиться к акушер-гинекологу.

Для предотвращения развития нарушений со стороны свертывающей системы крови, еще до беременности назначают глюкокортикоиды в малых дозах (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред). Далее, когда женщина беременеет, она продолжает принимать эти препараты до послеродового периода. Только спустя две недели после родов эти препараты постепенно отменяют.

В тех случаях, если диагноз АФС устанавливается при беременности - тактика ведения та же самая. Лечение глюкокортикоидами назначается в любом случае, если есть АФС, даже если беременность протекает абсолютно нормально!

Поскольку длительный прием глюкокортикоидов приводит к ослаблению иммунитета, то параллельно назначают в маленьких дозах иммуноглобулин.

Всего за беременность иммуноглобулин вводится 3 раза - до 12 недель, в 24 недели и непосредственно перед родами.

Обязательно для коррекции свертывающей системы крови назначают антиагреганты (Трентал, Курантил).

Лечение проводится под контролем показателей гемостазиограммы. В некоторых случаях дополнительно назначают Гепарин и Аспирин в малых дозах.

Дополнительно к основному лечению применяют плазмаферез (очищение крови за счет удаления плазмы). Это делается для улучшения реологических свойств крови, для повышения иммунитета, а также для повышения чувствительности к вводимым препаратам. При применении плазмафереза дозы глюкокортикоидов и антиагрегантов можно снизить. Это особенно актуально для беременных, которые плохо переносят глюкокортикоиды.

Во время родов осуществляется тщательный контроль за состоянием свертывающей системы крови. Роды должны обязательно вестись под контролем КТГ.

При своевременной диагностике, тщательном наблюдении и лечении, беременность и роды проходят благоприятно и завершаются рождением здоровых детей. Риск послеродовых осложнений при этом будет минимальным.

Если вам поставили диагноз АФС, не нужно расстраиваться и лишать себя удовольствия быть матерью. Даже если произошел выкидыш, не следует настраиваться на то, что в следующий раз будет то же самое. Благодаря возможностям современной медицины, АФС не является на сегодняшний день приговором. Главное следовать предписаниям врача и быть готовым к длительному лечению и многочисленным обследованиям, которые делаются с единственной целью - обезопасить вас и еще не родившегося ребенка от крайне неприятных осложнений.

Осложнения АФС

Осложнения, перечисленные ниже, возникают у 95 из 100 больных АФС при отсутствии динамического наблюдения и лечения. К ним относят:
- невынашивание беременности (повторные выкидыши на ранних сроках беременности);
- задержка развития плода, гипоксия плода (недостаток кислорода);
- отслойка плаценты;
- развитие тяжелого гестоза (осложнение беременности, сопровождаемое повышением артериального давления, появлением выраженных отеков, белка в моче). При отсутствии лечения, гестоз может привести не только к гибели плода, но и матери;
- тромбоэмболия легочной артерии .

Профилактика антифосфолипидного синдрома

Профилактика АФС включает в себя обследование до планируемой беременности на маркеры АФС- волчаночный антикоагулянт(ВА), антитела к кардиолипину(аКЛ).

Консультация акушера-гинеколога по АФС

Вопрос: Можно ли при наличии АФС предохраняться оральными контрацептивами?
Ответ: Ни в коем случае! Прием оральных контрацептивов усугубит течение АФС.

Вопрос: Приводит ли АФС к бесплодию?
Ответ: Нет.

Вопрос: Если беременность протекает нормально, стоит ли сдавать для “перестраховки” на маркеры АФС?
Ответ: Нет, если коагулограмма нормальная.

Вопрос: Как долго принимать антиагреганты при беременности при наличии АФС ?
Ответ: Всю беременность, без перерывов.

Вопрос: Может ли появление АФС спровоцировать курение?
Ответ: Маловероятно, но если АФС уже есть, то курение еще больше его усугубляет.

Вопрос: Как долго нельзя беременеть после выкидыша из-за АФС?
Ответ: Минимум 6 месяцев. За это время необходимо полностью обследоваться и начать принимать противотромботические препараты.

Вопрос: Правда ли, что беременным с АФС нельзя делать кесарево?
Ответ: И да, и нет. Сама по себе операция увеличивает риск тромботических осложнений. Но если есть показания (плацентарная недостаточность, гипоксия плода и т.д.), то операция обязательна.

Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос.

[13-062 ] Развернутая диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС)

3650 руб.

Заказать

Комплексное исследование лабораторных маркеров антифосфолипидного синдрома (антинуклеарного фактора, антител к кардиолипину и бета-2-гликопротеину), используемое для диагностики и оценки прогноза этого состояния.

Определяемые показатели:

Синонимы русские

Серологические тесты при АФС, анализы крови при АФС.

Синонимы английские

Lab Panel, Antiphospholipid Syndrome (APS), Laboratory Criteria, APS.

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это приобретенный аутоиммунный гиперкоагуляционный синдром, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами и/или осложнениями беременности и наличием антифосфолипидных антител. Антифосфолипидные антитела (АФА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против белков, связанных с мембранными фосфолипидами. В группу АФА входят антикардиолипиновые антитела (АКА); антитела к бета-2-гликопротеину; волчаночный антикоагулянт; антитела к аннексину V; антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу и другие.

Хотя роль АФА в патогенезе АФС до конца не ясна, предполагается, что они являются причиной возникновения этого синдрома. Диагностика АФС сложна и носит комплексный характер. Лабораторные исследования являются неотъемлемой частью диагностического алгоритма. Во избежание ошибок необходимо понимать, какова роль лабораторных анализов в диагностике АФС и как правильно интерпретировать их результаты.

В настоящее время для диагностики АФС наиболее часто ориентируются на австралийские (сиднейские) критерии 2006 г. Эти критерии включают клинические и лабораторные признаки. К лабораторным критериям АФС относятся:

Для диагностики АФС необходимо наличие клинических и 1 или более указанных лабораторных критериев в двух или более анализах, выполненных с интервалом по крайней мере 12 недель.

Особенности интерпретации результата исследования

Анализы на АФС характеризуются достаточно высоким процентом ложноположительных результатов (3-20 %). По этой причине их не используют в качестве скрининга у бессимптомных пациентов, в том числе у беременных женщин. Предложен следующий подход отбора пациентов, которым может быть показан анализ на АФС:
1. Группа пациентов, которым целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты молодого возраста (менее 50 лет) с необъяснимой и неспровоцированной венозной тромбоэмболией и/или артериальным тромбозом, тромбозом необычной локализации, случаи потери беременности на поздних сроках или любой тромбоз или осложнения беременности у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия);
2. Группа пациентов, которым менее целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты молодого возраста с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, спровоцированной венозной тромбоэмболией и бессимптомные пациенты, у которых случайно было выявлено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
3. Группа пациентов, которым наименее целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты пожилого возраста с венозной и/или артериальной тромбоэмболией.

Прием некоторых лекарственных средств и инфекционные заболевания могут приводить к появлению АКА, что, однако, носит транзиторный характер и не связано с повышенным риском тромбоза. По этой причине проводят не менее 2 анализов с интервалом по крайней мере 12 недель. У пациентов с сифилисом, болезнью Лайма, ВИЧ-инфекцией и некоторыми другими инфекционными заболеваниями может быть ошибочно диагностирован АФС на основании положительного результата АФА и сопутствующего инсульта или артериального тромбоза другой этиологии.
Слабоположительный титр АКА и антител к бета-2-гликопротеину не имеет клинического значения.
Хотя антитела к бета-2-гликопротеину обычно присутствуют вместе с АКА, некоторые пациенты с АФС могут иметь только антитела к бета-2-гликопротеину. Следует помнить, что чувствительность анализа на антитела к бета-2-гликопротеину невысокая (40-50 %). Поэтому во избежание ошибок диагностики рекомендуется исследовать оба типа антител (АКА и антитела к бета-2-гликопротеину) плюс волчаночный антикоагулянт.
В практике встречаются случаи, напоминающие по клинической картине АФС, но негативные по "стандартным" лабораторным критериям (серонегативный АФС). Диагностика АФС у таких пациентов особенно сложна. Следует отметить, что действующие критерии АФС основаны преимущественно на мнении специалистов, а не на доказательствах исследований, поэтому к ним стоит относиться критически. Прояснить ситуацию с серонегативным АФС помогут анализы на дополнительные АФА, не входящие в принятые критерии:
1. Антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу;
2. АФА класса IgA. В настоящее время учитываются только аутоантитела классов IgG и IgM. Антитела класса IgA не принимаются во внимание. С другой стороны, показано, что АФА класса IgA также увеличивают риск тромбоза.

Положительный результат этих дополнительных тестов может указывать на наличие АФС, несмотря на отсутствие "стандартных" критериев состояния.

Анализ на АФА используется не только для непосредственной диагностики АФС, но и для оценки риска тромбоза. По-видимому, разные виды АФА обладают разным тромбогенным потенциалом. Кроме того, риск тромбоза зависит также и от сочетания АФА. Так, наличие трех основных видов АФА (АКА, волчаночного антикоагулянта и антител к бета-2-гликопротеину), так называемая тройная серопозитивность ассоциирована с более высоким риском тромбоза, чем позитивность только по одному из АФА. Для более точной оценки риска тромбоза у пациентов с подтвержденным АФС целесообразно исключить другие известные факторы риска гиперкоагуляции:

Наличие системной красной волчанки (СКВ). Пациенты с СКВ имеют повышенный риск тромбообразования. Этот риск еще более повышен при сочетании СКВ с АФС. Для скрининга СКВ у пациентов с АФС используют тест на антинуклеарный фактор. Антинуклеарный фактор (АНФ, антинуклеарные антитела, АНА) - это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНА является очень чувствительным для СКВ тестом и поэтому используется в качестве скрининга. Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить титр и тип свечения. Для СКВ наиболее характерны гомогенный, периферический (краевой) и крапчатый (гранулярный) типы свечения.
Врождённая тромбофилия;
Беременность;
Продолжительная иммобилизация;
Хирургическое вмешательство.

В данное комплексное исследование вошли наиболее значимые аутоантитела при АФС (АКА, антитела к бета-2-гликопротеину и АНА). Следует еще раз подчеркнуть, что, хотя лабораторные тесты играют огромную роль в диагностике АФС, их стоит оценивать только в комплексе с клиническими данными. Повторные анализы рекомендуется выполнять с помощью одних и тех же тест-систем, то есть в одной лаборатории.

Для чего используется исследование?

Для диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС).

Когда назначается исследование?

При наличии симптомов венозного или артериального тромбоза у молодого (до 50 лет) пациента или тромбоза необычной локализации;
при обследовании пациентки с привычным невынашиванием беременности, то есть при наличии в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель;
при наличии других косвенных признаков антифосфолипидного синдрома: симптомов повреждения клапанов сердца (вегетаций, утолщения, дисфункции), ретикулярного ливедо, нефропатии, тромбоцитопении, преэклампсии, хореи, эпилепсии;
при наличии тромбоза или потери беременности у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (например, СКВ);
наряду с волчаночным антикоагулянтом при получении увеличенного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
при получении положительного результата RPR-теста при скрининге сифилиса.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого определяемого показателя:

Лабораторные критерии АФС (Sidney, 2006):

наличие волчаночного коагулянта;
наличие АКА класса IgG или IgM в среднем или высоком титре (более 40 фосфолипидных единиц ФЕ или в титре, превышающем 99 процентиль) при использовании метода иммуноферментного анализа, ИФА (ELISA); 1 ФЕ равна 1 мкг антитела;
наличие антител к бета-2-гликопротеину классов IgG и/или IgM в титре, превышающем 99 процентиль, при использовании метода ИФА.

Что может влиять на результат?

Прием некоторых лекарственных средств и инфекционные заболевания (герпес-зостер, ВИЧ) могут приводить к ложноположительному результату.

Важные замечания

Положительный результат не всегда означает наличие АФС: анализ рекомендуется повторить с интервалом по крайней мере 12 недель.
Отрицательный результат не позволяет исключить АФС - следует помнить о наличии "серонегативного" АФС.

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, ревматолог.

Литература

Rand JH, Wolgast LR. Dos and don"ts in diagnosing antiphospholipid syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:455-9.
Lim W. Antiphospholipid syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:675-80. Review.