Истмико-цервикальная недостаточность: одна из коварных причин выкидыша. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) во время беременности: причины, симптомы, лечение Развивается ицн

– нарушение, связанное с открытием шейки матки еще в процессе эмбриогенеза, что приводит к самопроизвольному аборту или преждевременному родоразрешению. Клинически данная патология обычно никак не проявляется, иногда возможно появление незначительной боли и чувства распирания, выделение слизи с кровью. Для определения патологических изменений и подтверждения диагноза используется ультразвуковое сканирование. Медицинская помощь заключается в установке во влагалище кольца Мейера (специального пессария) или хирургическом наложении швов. Также показана медикаментозная терапия.

Общие сведения

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патология беременности, развивающаяся вследствие ослабления мышечного кольца, располагающегося в зоне внутреннего зева и неспособного удержать плод и его оболочки. В акушерстве такое состояние встречается у каждой десятой пациентки, обычно возникает во втором триместре, реже диагностируется после 28 недель беременности. Опасность истмико-цервикальной недостаточности заключается в отсутствии ранней симптоматики при том, что данное патологическое состояние может приводить к гибели плода на поздних сроках или наступлению преждевременных родов . Если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности, примерно в четверти клинических случаев причиной такого состояния является ИЦН.

При истмико-цервикальной недостаточности наблюдается снижение мышечного тонуса с области внутреннего зева, что приводит к его постепенному раскрытию. В результате часть плодных оболочек опускается в просвет шейки матки. На данном этапе истмико-цервикальная недостаточность представляет реальную угрозу для ребенка, так как даже незначительная нагрузка или активные движения могут вызвать нарушение целостности плодного пузыря, последующие преждевременные роды или гибель плода. Кроме этого, при ИЦН возможно занесение инфекции к плоду, поскольку в половых путях всегда присутствует определенная микрофлора.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Этиология истмико-цервикальной недостаточности заключается в снижении тонуса мышечных волокон, которые формируют маточный сфинктер. Его основная роль – поддержание шейки матки в закрытом состоянии вплоть до наступления родовой деятельности. При истмико-цервикальной недостаточности данный механизм нарушается, что приводит к преждевременному раскрытию цервикального канала. Зачастую причиной ИЦН становятся травматические повреждения шейки матки в анамнезе. Вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности повышается у женщин, которые перенесли поздние аборты, разрывы, оперативные роды (наложение акушерских щипцов).

Истмико-цервикальная недостаточность часто возникает после плодоразрушающих операций , родов в тазовом предлежании и хирургических вмешательств на шейке матки. Все эти факторы обуславливают травматизацию цервикса и возможное нарушение расположения мышечных волокон относительно друг друга, что в итоге способствует их несостоятельности. Также причиной истмико-цервикальной недостаточности могут стать врожденные аномалии, связанные с неправильным строением органов репродуктивной системы беременной женщины. Достаточно редко встречается врожденная ИЦН, определить которую можно даже при отсутствии зачатия – в подобном случае в момент овуляции будет отмечаться раскрытие шеечного канала более чем на 0,8 см.

Истмико-цервикальная недостаточность нередко наблюдается на фоне гиперандрогении – повышенного содержания мужских половых гормонов в крови пациентки. Увеличение вероятности развития патологии отмечается при сочетании этой проблемы с дефицитом продукции прогестерона. Отягощающим фактором при истмико-цервикальной недостаточности является многоплодие. Наряду с повышенным давлением на шейку матки в подобных случаях часто выявляется увеличение продукции гормона релаксина. По этой же причине истмико-цервикальная недостаточность иногда диагностируется у пациенток, которым проводилась индукция овуляции гонадотропинами. Вероятность развития данной патологии повышается при наличии крупного плода, многоводии , присутствии у пациентки вредных привычек, выполнении тяжелой физической работы в период вынашивания.

Классификация истмико-цервикальной недостаточности

С учетом этиологии можно выделить два вида истмико-цервикальной недостаточности:

• Травматическая . Диагностируется у пациенток, в анамнезе которых присутствуют операции и инвазивные манипуляции на цервикальном канале, повлекшие за собой образование рубца. Последний состоит из соединительнотканных элементов, которые не выдерживают повышения нагрузки при давлении плода на шейку матки. По этой же причине возможна травматическая истмико-цервикальная недостаточность у женщин с разрывами в анамнезе. ИЦН данного вида проявляется преимущественно во 2-3 триместре, когда вес беременной матки стремительно повышается.
• Функциональная . Обычно такая истмико-цервикальная недостаточность провоцируется расстройством гормонального фона, вызывается гиперандрогенией или недостаточной продукцией прогестерона. Данная форма нередко возникает после 11 недели эмбриогенеза, что обусловлено началом функционирования желез внутренней секреции у плода. Эндокринные органы ребенка продуцируют андрогены, которые в совокупности с веществами, синтезирующимися в организме женщины, приводят к ослаблению мышечного тонуса и преждевременному открытию шеечного канала.

Симптомы истмико-цервикальной недостаточности

Клинически истмико-цервикальная недостаточность, как правило, никак не проявляется. При наличии симптомов признаки патологии зависят от срока, на котором возникли изменения. В первом триместре об истмико-цервикальной недостаточности может свидетельствовать кровомазание, не сопровождающееся болью, в редких случаях сочетающееся с незначительным дискомфортом. На поздних этапах (после 18-20 недель эмбриогенеза) ИЦН приводит к гибели плода и, соответственно, выкидышу. Возникает кровомазание, возможен дискомфорт в пояснице, животе.

Особенность истмико-цервикальной недостаточности заключается в том, что даже при своевременном посещении акушера-гинеколога из-за отсутствия явной симптоматики выявить патологические изменения непросто. Обусловлено это тем, что рутинно в ходе каждой консультации объективный гинекологический осмотр не осуществляется, чтобы уменьшить вероятность занесения патогенной микрофлоры. Однако даже в ходе гинекологического исследования заподозрить проявления истмико-цервикальной недостаточности удается не всегда. Поводом для проведения инструментальной диагностики может послужить чрезмерное размягчение или уменьшение длины шейки. Именно эти симптомы зачастую указывают на начавшуюся истмико-цервикальную недостаточность.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности

УЗ-сканирование – самый информативный метод в выявлении истмико-цервикальной недостаточности. Признаком патологии является укорочение шейки матки. В норме данный показатель варьирует и зависит от этапа эмбриогенеза: до 6 месяцев беременности он составляет 3,5-4,5 см, на поздних сроках – 3-3,5 см. При истмико-цервикальной недостаточности указанные параметры изменяются в меньшую сторону. Об угрозе прерывания или преждевременного появления младенца на свет свидетельствует укорочение канала до 25 мм.

V-образное открытие шейки – характерный признак истмико-цервикальной недостаточности, который наблюдается как у рожавших, так и у нерожавших пациенток. Обнаружить такой симптом удается при проведении ультразвукового мониторинга. Иногда для подтверждения диагноза во время сканирования выполняется проба с повышением нагрузки – больную просят покашлять или немного давят на дно маточной полости. У рожавших пациенток истмико-цервикальная недостаточность иногда сопровождается увеличением просвета шейки на всем протяжении. Если женщина относится к группе риска или имеет косвенные признаки ИЦН, проводить мониторинг следует дважды в месяц.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

При истмико-цервикальной недостаточности показан полный покой. Важно оградить беременную женщину от негативных факторов: стрессов, вредных условий труда, интенсивных физических нагрузок. Вопрос об условиях последующего ведения беременности решает акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и выраженности патологических изменений. Консервативная помощь при истмико-цервикальной недостаточности предполагает установку во влагалище кольца Мейера, которое уменьшает давление плода на шейку матки. Процедуру рекомендуется проводить в период эмбриогенеза 28 недель и более при незначительном открытии зева.

Хирургическое вмешательство при истмико-цервикальной недостаточности позволяет с большой вероятностью доносить младенца до нужного срока. Манипуляция предполагает наложение на шейку шва, предупреждающего ее преждевременное открытие. Операция осуществляется под наркозом, для ее выполнения необходимы следующие условия: признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности плода, срок беременности до 28 недель, отсутствие патологических выделений и инфекционных процессов со стороны половых органов. Швы и пессарий при истмико-цервикальной недостаточности удаляют по достижении периода эмбриогенеза 37 недель, а также в случае наступления родов, вскрытия плодного пузыря, формирования свища или возникновения кровомазания.

В ходе консервативной терапии и в послеоперационном периоде пациенткам с истмико-цервикальной недостаточностью назначаются антибактериальные препараты, позволяющие предупредить развитие инфекции. Также показано использование спазмолитиков, при гипертонусе матки – токолитиков. При функциональной форме истмико-цервикальной недостаточности дополнительно могут применяться гормональные средства. Родоразрешение возможно через естественные половые пути.

Прогноз и профилактика истмико-цервикальной недостаточности

При истмико-цервикальной недостаточности женщина может доносить малыша до предполагаемой даты родов. Из-за слабого мышечного сфинктера увеличивается риск стремительных родов , при наличии вероятности развития данного состояния беременных госпитализируют в акушерское отделение. Профилактика истмико-цервикальной недостаточности предполагает своевременное обследование и лечение выявленных заболеваний (особенно гормональных) еще на этапе планирования зачатия. После оплодотворения пациентка должна нормализовать режим труда и отдыха. Важно исключить стрессовые факторы, тяжелую работу. Специалистам следует внимательно следить за состоянием женщины и как можно раньше определить, входит ли она в группу риска по развитию ИЦН.

Ожидание ребенка – период, дарующий моменты не всегда приятные. Увеличивается вес, возникает запор, на теле появляется сыпь. Иногда еще одной существенной проблемой становится истмико-цервикальная недостаточность.

ИЦН – это патология, характеризующаяся раскрытием нижнего отдела матки, который удерживает плод в утробе матери. При нормальном течении беременности органы растут вместе с ребенком. При недостаточности матка не может нормально функционировать.

Особенности и симптомы истмико-цервикальной недостаточности в период беременности

Для женщин, которые не смогли забеременеть, патология опасности не представляет. Однако если представительница слабого пола под сердцем носит ребенка, ИЦН грозит привести к раскрытию внутреннего зева в третьем триместре.

Статистика гласит, что вероятность потери плода, вынашиваемого женщиной с истмико-цервикальной недостаточностью, возрастает в 16 раз. Пациентки, пострадавшие от этой патологии на 7–9 месяце, составляют 50% от общего числа перенесших заболевание.

В мире есть женщины с истмико-цервикальной недостаточностью, которые смогли родить ребенка. Однако такие роды протекают ускоренно. Этот факт может негативно сказаться на дальнейшем развитии малыша. Нельзя и утверждать, что для таких женщин роды проходят спокойно. Возможно возникновение травм, сопровождаемых обильными кровотечениями.

Женщина не сможет выявить у себя недуг, поскольку для многих беременных ИЦН протекает без симптомов. В редких случаях, если были проведены аборты или функциональные выскабливания, признаки недостаточности в первые 13 недель напоминают проявления иных заболеваний:

• мажущие выделения с кровяными прожилками;
• неприятные ощущения внизу живота и в поясничной области спины.

На поздних сроках вынашивания ребенка, как отмечают специалисты, могут проявиться следующие симптомы:

• выделения, увеличившиеся в объемах и изменившие консистенцию;
• учащенное опорожнение мочевого пузыря;
• давление в средней части полости малого таза;
• распирание в промежности;
• боли под животом и в поясничном отделе;
• кашель.

Причины развития патологии при беременности

Для удобства ознакомления с факторами развития патологии ниже представлен список. Недуг может проявляться из-за следующих причин:

Органические	Функциональные	Врожденные
разрыв нижнего сегмента матки во время изгнания зародыша; лечение язвы шейки матки или новообразований; лучевая диагностика болезней половых органов (гистеросальпингография); продольное расположение плода в утробе с обращенными к костной части родового канала ножками или ягодицами малыша; быстрые роды; наложение медицинских инструментов или использование вакуум-экстрактора; отделение плаценты вручную, удаление последа; повышение маточной активности ранее положенного срока; искусственное прерывание беременности; операции на нижнем сегменте матки;	дисплазия нижнего сегмента матки; гипофункция яичников, излишняя выработка или, наоборот, малое количество гормонов; высокий уровень релаксина при многоплодии, искусственная стимуляция процесса созревания яйцеклетки с помощью гонадотропина; венерические заболевания; крупный ребенок, формирование в утробе двух и более плодов, полигидрамнион; вредные привычки; избыточный вес; выполнение тяжелой физической работы во время вынашивания ребенка.	генитальный инфантилизм; прочие аномалии развития органов, отвечающих за размножение.

Во всех случаях истонченный нижний сегмент матки не может сопротивляться давлению увеличивающегося в размерах ребенка, в результате чего раскрытие и происходит. Плод продолжает опускаться ниже, репродуктивный орган открывается шире, происходит выкидыш или незапланированные ранние роды.

Медики отмечают, что недостаточность не всегда возникает лишь по одной причине. Патология может развиться в результате наличия нескольких заболеваний.

Диагностические методы

Выявить недостаточность у обследуемой весьма трудно. Исключением являются такие показатели, как анатомические изменения, возникшие после травм, и некоторые отклонения в развитии.

Врачи отмечают, что основной показатель ИЦН – это укороченный нижний сегмент матки. Медик при осмотре беременной может выявить вялые края и раскрытие перехода шейки в тело матки. Последнее беспрепятственно пропускает палец гинеколога. Однако не все врачи проводят обследование половых органов. Многих интересуют только изменения в весе, объем живота, давление и пульс. Такой неполный осмотр не поможет гинекологу обнаружить ИЦН и ее причины, поэтому в интересах беременной самой настоять на тщательном обследовании.

Согласно клиническому протоколу, при осмотре женщины врачи особое внимание должны уделять расположению плодного пузыря. Современная медицина выделяет следующие степени выпячивания плодных оболочек:

1. над верхним отверстием шейки матки;
2. на уровне внутреннего зева;
3. ниже верхнего отверстия;
4. в органе внутренней половой системы.

Однако не всегда определение степени выпячивания плодного пузыря помогает обнаружить у будущей матери недуг. У первородящих женщин наружный зев закрыт, признаки патологии отсутствуют и факторы риска не удастся выявить при помощи гинекологического инструмента вплоть до родов.

В этой ситуации поможет УЗИ. Результаты обследования позволяют врачу опровергнуть предполагаемую ИЦН, если длина шейки матки на 6 месяце беременности составляет 3,5–4,5 см, на 7 – 3–3,5 см. После 8 месяца беременности длина нижнего сегмента матки должна быть 3 см.

На каком же сроке ИЦН может стать причиной самопроизвольного прерывания беременности? Об угрозе выкидыша или преждевременного появления малыша на свет свидетельствует уменьшение длины канала до 2,5 см на сроке менее 28 недель, V- или Y-образные открытия нижнего сегмента матки и размягчение его тканей. В ходе обследования пациентку могут попросить покашлять, чтобы нагрузка на матку несколько повысилась.

Исследование проводится трансвагинальным датчиком. Если эхопризнаки подтвердят патологию, беременной назначают медикаменты. В дополнение необходимо будет дважды в месяц наблюдать за изменениями, происходящими в шейке матки.

Следует отметить, что и до беременности возможно узнать, развивается ли у женщины предполагаемая патология. Для диагностики недостаточности делают гистеросальпингографию. В матку и в трубы вводят контрастные вещества и делают рентген. Этот способ эффективен, однако не всегда врачи успевают выявить признаки патологии. Не все женщины внимательно относятся к своему организму.

Консервативное лечение

После клинического обследования, подтверждения диагноза и выявления причины недуга врач для коррекции выписывает своей пациентке следующие лекарства:

• витамины, микроэлементы;
• легкие успокоительные;
• средства, снимающие тонус матки (спазмолитические лекарства, токолитики и пр.);
• фторхинолоны или цефалоспорины.

Если причиной развития истмико-цервикальной недостаточности стал дисбаланс гормонов, больной назначают заместительную гормональную терапию. Действие лечения ИЦН при беременности направлено на восстановление нормального уровня биологически активных веществ.

Прием медикаментов, прописанных врачом, должен продолжаться в течение 7–14 дней, далее медик должен вновь осмотреть пациентку. Если за время лечения ИЦН состояние беременной не стабилизировалось, прием препаратов продолжится. Если болезнь вновь начала прогрессировать, женщине предлагают другие методы борьбы с патологией.

Вторым способом коррекции недуга является установка акушерского устройства (пессария). Пластиковое или силиконовое кольцо будет поддерживать нижний сегмент матки, перераспределять вес ребенка и амниотической жидкости. Кольцо Мейера, как предмет чужеродный, может вызвать бактериальный вагиноз, поэтому важно каждые 2 дня его извлекать и обрабатывать дезинфицирующим средством. У женщины медик должен регулярно брать мазки на инфекцию. При необходимости врач назначает будущей матери антибиотики.

Акушерский пессарий при беременности

У женщины, которой установили акушерский пессарий, может возникнуть запор. Кольцо, как отмечают многие пациентки, будто бы пережимает проход. Тужиться беременным нельзя, поэтому врач в обязательном порядке должен прописать мягкое средство, чтобы запор перестал волновать женщину.

Врачи отмечают, что кольцевой пессарий может быть установлен на любом сроке беременности. Именно это устройство медики часто советуют беременным для лечения ранних стадий заболевания. Однако если патология уже ярко выражена, это устройство станет средством вспомогательным. Снимают кольцо через 2 первые недели 9 месяца беременности или же тогда, когда начинается родовая деятельность.

Важно отметить, что во время лечения женщине нужно отказаться от двигательной активности, половых контактов. Будущая мать должна избегать стрессовых ситуаций, регулярно посещать врача и часто отдыхать. Еще одним важным моментом является настрой женщины. Важно верить, что медики помогут избавиться от ИЦН.

Хирургическая коррекция

При тяжелом протекании ИЦН врач может настоять на хирургической коррекции – наложении горизонтального, циркулярного или серозно-мышечного шва на нижний сегмент матки. Операция проводится под общей анестезией на 13–27 неделе беременности. Вероятность появления на свет здорового ребенка возрастет до 90%.

Перед наложением хирургических швов врач в обязательном порядке должен обследовать будущую мать и взять у нее мазок. В случае необходимости пациентке назначают обработку слизистой влагалища антисептиками.

Медик, опираясь на результаты анализов, может и отказаться от операции при ИЦН. В частности к противопоказаниям относятся:

• генетические отклонения у плода;
• выраженный вагинит;
• хронические болезни;
• внутриматочная инфекция;
• кровянистые выделения;
• осложнения позднего токсикоза;
• нарушение мышечного тонуса матки;
• быстрое развитие ИЦН.

После операции, которая займет минут 15–20, беременной по показаниям назначают следующие медикаментозные средства:

• лекарства, снимающие мышечный спазм (Дротаверин, магнезия и пр (рекомендуем прочитать: ).);
• медикаменты, действие которых направлено на расслабление мышц матки (Индометацин, Гинипрал и др.);
• препараты, содержащие гормоны или гормоноиды (Ипрожин, Эндометрин и т. д.).

Женщина во время восстановительного периода должна себя беречь, почаще отдыхать. Физическую нагрузку нужно исключить.

На 2–3 день после операции врач осматривает пациентку. Если патология корригированная, беременную отпускают домой.

Если операция прошла успешно, швы снимают в начале 9 месяца беременности. В противном случае помощь медиков может понадобиться и при разрыве оболочек, окружающих плод, во время маточных сокращений, при повреждении шва или появлении свища и пр.

Беременность при ИЦН – испытание тяжелое. Чтобы облегчить состояние беременной, важно следовать рекомендациям. Должна быть такая профилактика этого заболевания:

• отказ от двигательной активности;
• половой покой;
• постоянный отдых в положении лежа;
• употребление назначенных лекарственных средств;
• хорошее настроение;
• частые медицинские обследования.

Как проходят роды при ИЦН?

ИЦН – это патология, характеризующаяся открытыми и ослабленными влагалищными мышцами. Женщины с данным недугом рожают быстрее. Однако это не значит, что так будет абсолютно у всех. Организм человека – загадка.

Одной из самых распространённых причин досрочного прерывания беременности во втором и третьем триместрах является ИЦН (несостоятельность, некомпетентность шейки матки). ИЦН - бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

· Врождённая ИЦН (при генитальном инфантилизме, пороках развития матки).
· Приобретённая ИЦН.
- Органическая (вторичная, посттравматическая) ИЦН возникает вследствие лечебнодиагностических манипуляций на шейке матки, а также травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки.
- Функциональная ИЦН наблюдается при эндокринных нарушениях (гиперандрогения, гипофункция яичников).

ДИАГНОСТИКА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Критерии диагностики ИЦН во время беременности:
· Анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов).
· Данные влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки, состояние цервикального канала - проходимость цервикального канала и внутреннего зева, рубцовая деформация шейки матки).

Степень выраженности ИЦН определяется по балльной шкале Штембера (табл. 141).

Число баллов от 5 и более требует коррекции.

Большое значение в диагностике ИЦН имеет УЗИ (трансвагинальная эхография): оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и цервикального канала.

Таблица 14-1. Балльная оценка степени истмико-цервикальной недостаточности по шкале Штембера

Ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить начиная с I триместра беременности для истинной оценки сокращения длины шейки матки. Длина шейки матки, равная 30 мм, является критической при сроке менее 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга.

Ультразвуковые признаки ИЦН:

· Укорочение шейки матки до 25–20 мм и менее или раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более. У пациенток с открытием внутреннего зева целесообразно оценивать его форму (Y, V или Uобразная), а также выраженность углубления.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

· Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.
· Прогрессирующая ИЦН по данным клинических и функциональных методов исследования:
- признаки ИЦН по данным влагалищного исследования;
- ЭХОпризнаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

· Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности.
· Кровотечения во время беременности.
· Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.
· ВПР плода.
· Острые воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - III–IV степень чистоты влагалищного содержимого.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Срок беременности 14–25 нед (оптимальный срок гестации для цервикального серкляжа - до 20 нед).
· Целый плодный пузырь.
· Отсутствие значительного сглаживания шейки матки.
· Отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря.
· Отсутствие признаков хориоамнионита.
· Отсутствие вульвовагинита.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

· Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.
· Токолитическая терапия по показаниям.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

· Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3–0,6 мг и мидозолам (дормикум©) в дозе 2,5 мг внутримышечно.
· Кетамин по 1–3 мг/кг массы тела внутривенно или 4–8 мг/кг массы тела внутримышечно.
· Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических симптомов анестезии. Средняя доза - 1,5–2,5 мг/кг массы тела.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:

· Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonald.
Техника операции: На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

Возможно также использовать и другие методы коррекции ИЦН:

· Побразные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой.
Техника операции:
На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища.
Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2–3 ч оставляют тампон.

· Зашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон).
Техника операции:
Первый кисетный шов накладывают по методу MacDonald, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1,5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводят в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.
Для наложения швов используют современный шовный материал «Цервисет».

ОСЛОЖНЕНИЯ

· Самопроизвольное прерывание беременности.
· Кровотечение.
· Разрыв амниотических оболочек.
· Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями (лавсан, шелк, капрон).
· Образование пролежней, свищей.
· Хориоамнионит, сепсис.
· Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

· Вставать и ходить разрешают сразу после операции.
· Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором пероксида водорода, бензилдиметил- миристоиламинопропиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3–5 сут).
· С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства.
- Спазмолитики: дротаверин по 0,04 мг 3 раза в сутки или внутримышечно 1–2 раза в сутки в течение 3 сут.
- bАдреномиметики: гексопреналин в дозе 2,5 мг или 1,25 мг 4 раза в сутки в течение 10–12 дней, одновременно назначают верапамил по 0,04 г 3–4 раза в сутки.
- Антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учётом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища с чувствительностью к антибиотикам.
· Выписку из стационара осуществляют на 5–7е сут (при неосложнённом течении послеоперационного периода).
· В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводят каждые 2 нед.
· Швы с шейки матки снимают в 37–38 нед беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
· Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85–95%.
· Необходимо соблюдать лечебноохранительный режим.

Истмико-цервикальная недостаточность – патологическое состояние, которое характеризуется недостаточностью шейки матки и её перешейка. В результате прогрессирования недуга шейка становится мягкой и короткой, а также слегка приоткрывается, что в дальнейшем может стать причиной невынашивания беременности. Медицинская статистика такова, что в 30–40% случаев именно эта болезнь становится причиной преждевременных родов, а также самопроизвольных выкидышей (обычно во втором триместре беременности).

Если беременность протекает нормально, то шейка матки является своеобразным мышечным кольцом, которое не даёт плоду раньше времени покинуть полость детородного органа. По мере того как прогрессирует беременность, плод увеличивается в размерах, количество околоплодных вод увеличивается, из-за чего давление в полости матки в это время возрастает, и нагрузка на шейку увеличивается. Если же у женщины была диагностирована цервикальная недостаточность, то у неё шейка просто не может справиться с повышением нагрузок. Из-за этого нередко наблюдается выпячивание оболочек плодного пузыря в канал шейки, где они могут быть атакованы инфекционными агентами. Через некоторое время происходит их вскрытие, выкидыш или же преждевременные роды. Чаще всего выкидыш происходит после 12 недель беременности.

Важно знать, что признаки истмико-цервикальной недостаточности могут быть совершенно невыраженными, поэтому следует постоянно посещать квалифицированного гинеколога во время беременности, чтобы он мониторил состояние женщины и при необходимости ей была оказана необходимая помощь.

Причины

Основными причинами прогрессирования истмико-цервикальной недостаточности во время беременности являются следующие:

• проведение женщине ЭКО;
• травматизация шейки матки во время прерывания беременности хирургическим путём или путём вакуумной аспирации, при сложных родах – наиболее частая причина проявления недуга;
• дефекты в развитии детородного органа;
• крупный плод;
• слишком большое количество околоплодных вод в матке;
• наличие в полости матки сразу нескольких плодов;
• проведение ранее терапии болезней шейки при помощи конизации;
• различные функциональные изменения, которые были спровоцированы дефицитом половых гормонов или же дисплазией соединительной ткани;
• проведение женщине диагностического выскабливания;
• рождение плода, имеющего тазовое предлежание;
• наложение во время родовой деятельности акушерских щипцов.

Также есть функциональная причина проявления у женщины во время беременности истмико-цервикальной недостаточности – нарушение гормонального баланса, который необходим для нормального вынашивания ребёнка. К такому состоянию приводит гиперандрогения и яичниковая недостаточность. Если была выявленная именно функциональная форма патологии, то её можно без особого труда скорректировать при помощи назначения необходимых препаратов. В дальнейшем же беременность будет протекать без осложнений.

Симптоматика

Именно из-за того, что истмико-цервикальная недостаточность может протекать без выраженных признаков, её могут диагностировать уже после того, как произошёл выкидыш. Женщина же практически не ощущает никаких изменений при наличии данной патологии, так как раскрытие шейки происходит либо с незначительной болью, либо даже без неё. В некоторых случаях могут наблюдаться следующие симптомы ИЦН:

• дискомфортные ощущения в нижней части живота, которые также могут перемещаться и в поясничную область;
• ощущение распирания или даже давления снизу живота;
• в редких клинических ситуациях женщины отмечали, что у них появились колющие боли внутри влагалища;
• выделения слизистого характера из половых путей, нередко с кровянистыми прожилками.

Признаки истмико-цервикальной недостаточность можно обнаружить во время проведения влагалищного исследования тогда, когда женщина будет становиться на учёт по беременности. Во время диагностической манипуляции можно определить:

• общее состояние цервикального канала. Врач сможет, оценить пропускает ли он кончик пальца или же его весь. В норме стенки шейки плотно сомкнуты. При цервикальной недостаточности отмечается свободное прохождение пальца;
• длину и консистенцию шейки, а также можно определить её расположение;
• если проводить осмотр таким образом на поздних сроках беременности, то можно также определить местоположение предлежащей части плода.

Наиболее информативным является трансвагинальная эхография, которая позволяет оценить и длину шейки, и форму зева.

Лечебные мероприятия

Лечение истмико-цервикальной недостаточности при беременности проводится как консервативным путём, так и хирургическим. Иногда бывает и так, что доктора комбинируют эти две методики для достижения наилучшего результата. Хирургическая методика заключается в том, что под обезболиванием на шейку налаживают швы, основная задача которых – сужать внутренний зев. Но при этом также зашивается и наружный зев. При правильном их наложении риск выкидыша в значительной мере снижается.

Период для проведения вмешательства для каждой женщины устанавливается в индивидуальном порядке. Чаще всего такую манипуляцию выполняют до 17 недели, но не позднее 28. Наложение швов осуществляется исключительно в стационарных условиях и под внутривенным наркозом, который не является вредным для плода. Перед проведением процедуры обязательно проводится подготовка. За несколько дней до неё берётся из канала мазок, чтобы выявить или опровергнуть наличие инфекционных агентов, а также проводят санацию влагалища.

Противопоказания для проведения вмешательства данного рода:

• наличие у плода аномалий развития;
• неразвивающаяся беременность;
• наличие у женщины тяжёлых патологий, особенно находящихся в остром периоде.

Чтобы снизить риск прогрессирования возможных осложнений после вмешательства, показано несколько раз проводить анализ микрофлоры и обработку влагалища различными антисептическими препаратами. Кроме этого, может быть назначена и медикаментозная терапия, в частности приём спазмолитиков и лекарственных средств, которые снижаю тонус матки.

Наложенные швы снимают:

• в случае появления из влагалища выделений с примесью крови;
• в случае родов;
• на 37–38 неделе вынашивания ребёнка;
• при незначительном или интенсивном выделении околоплодных вод.

Основным способом консервативного лечения является установка кольца Мейера. Представляет оно собой небольшую конструкцию, изготовленную из пластика. Её врач гинеколог вводит во влагалище. На протяжении всей беременности данное кольцо будет перераспределять вес растущего плода, тем самым снижая нагрузку на шейку. Проводить установку конструкции можно на любом сроке беременности. Извлекается она непосредственно во время начала родовой активности или же на 37–38 неделе. Стоит отметить, что кольцо может стать причиной прогрессирования дисбиоза во влагалище беременной, поэтому после его установки регулярно требуется брать мазки для лабораторного изучения. Если буду выявлены инфекционные агенты в анализе, то в обязательном порядке женщине назначаются антибактериальные препараты, а также пробиотики.

Истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН) – это патологическое состояние, характеризующееся недостаточностью перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности во II иIII триместрах беременности. Иными словами, это такое состояние шейки матки при беременности, при котором она начинает истончаться, становясь мягкой, укорачиваться и раскрываться, теряя способность удерживать плод в матке в сроках до 36 недель. ИЦН является частой причиной невынашивания беременности в сроках с 16 до 36 недели.

Причины ИЦН

В соответствии с причинами ИЦН делятся на:

- органическую ИЦН – в результате предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), выскабливаниях (при аборте/выкидыше или для диагностики некоторых заболеваний), при лечении заболеваний, например, эрозии или полипа шейки матки методом конизации (иссечения части шейки) или диатермокоагуляции (прижигании). В результате травмы нормальная мышечная ткань в составе шейки заменяется на рубцовую, которая менее эластичная и более ригидная (более твердая, жесткая, неэластичная). В результате этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и, соответственно, не может полностью сократиться и удержать содержимое матки внутри.

- функциональную ИЦН , которая развивается по двум причинам: вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции. В результате таких изменений шейка матки становится слишком мягкой и податливой во время беременности и раскрывается по мере увеличения давления со стороны растущего плода. Функциональная ИЦН может встречаться у женщин с нарушением функции яичников или может быть врожденной. К сожалению, механизм развития этого вида ИЦН еще недостаточно изучен. Считается, что в каждом отдельном случае он индивидуален и имеет место сочетание нескольких факторов.

И в том и в другом случае шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода изнутри матки, что приводит к ее раскрытию. Плод опускается в нижний отдел матки, плодный пузырь выпячивается в канал шейки матки (пролабирует), что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод.

Плод опускается все ниже и еще сильнее давит на шейку матки, которая открывается все больше и больше, что, в конечном счете, приводит к позднему выкидышу (с 13 до 20 недели беременности) или преждевременным родам (с 20 до 36 недель беременности).

Симптомы ИЦН

Клинические проявления ИЦН во время беременности и вне ее отсутствуют. Следствием ИЦН во II и III триместрах является самопроизвольное прерывание беременности, которое часто сопровождается преждевременным излитием околоплодных вод.

Вне беременности истмикоцервикальная недостаточность ничем не грозит.

Диагностика ИЦН при беременности

Единственным достоверным способом диагностики является влагалищное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах. При влагалищном исследовании обнаруживаются следующие признаки (в отдельности или в комбинации друг с другом): укорочение шейки, в тяжелых случаях - резкое, размягчение ее и истончение; наружный зев может быть как закрыт (чаще у первородящих), так и зиять; цервикальный (шеечный) канал может быть закрыт или пропускать кончик пальца, один палец или два, иногда с разведением. При осмотре в зеркалах может быть обнаружено зияние наружного зева шейки матки с пролабирующим (выступающим) плодным пузырем.

Иногда при сомнительных данных влагалищного исследование на ранних этапах развития диагностировать ИЦН помогает УЗИ, при котором можно обнаружить расширение внутреннего зева.

Осложнения ИЦН при беременности

Самым тяжелым осложнением является прерывание беременности на различных сроках, которое может начаться с излития околоплодных вод или без него. Часто ИЦН сопровождается инфицированием плода вследствие отсутствия барьера для патогенных микроорганизмов в виде закрытой шейки матки и цервикальной слизи, которая в норме предохраняет полость матки и ее содержимое от бактерий.

Лечение ИЦН при беременности

Методы лечения делятся на оперативные и неоперативные/консервативные.

Оперативное лечение ИЦН

Оперативный метод заключается в наложении швов на шейку матки с целью ее сужения, и проводится только в стационаре. Существуют различные методики наложения швов, эффективность их практически одинакова. Перед лечением производят УЗИ плода, оценивают его внутриутробное состояние, расположение плаценты, состояние внутреннего зева. Из лабораторных анализов назначают обязательно анализ мазка на флору и в случае, когда обнаруживаются воспалительные изменения в нем, проводят лечение. Операция проводится под местным обезболиванием, после операции больной назначают спазмолитические и обезболивающие препараты с профилактической целью в течение нескольких дней.

Через 2-3 дня оценивают состоятельность швов и при благоприятном их состоянии пациентку выписывают под наблюдение врача женской консультации. Осложнениями процедуры могут быть: повышение тонуса матки, дородовое излитие околоплодных вод, инфицирование швов и внутриутробное инфицирование плода.

При отсутствии эффекта и прогрессировании ИЦН беременность пролонгировать не рекомендуют, так как швы могут прорезаться, вызвав кровотечение.

Противопоказаниями для наложения швов на матку являются:

Непролеченные инфекции мочеполовой системы ;
- наличие в прошлом прерываний беременности во II и III триместрах (привычное невынашивание);
- наличие внутриутробных пороков развития плода , не совместимых с жизнью;
- маточное кровотечение ;
- тяжелые сопутствующие заболевания, которые являются противопоказанием для пролонгирования беременности (тяжелые сердечнососудистые заболевания , нарушение функции почек и/или печени, некоторые психические заболевания , тяжелые гестозы II половины беременности – нефропатия II иIII степеней, эклампсия и преэклампсия);
- повышение тонуса матки , не поддающееся медикаментозной лечению;
- прогрессирование ИЦН – быстрое укорочение, размягчение шейки матки, открытие внутреннего зева.

Консервативное лечение ИЦН

Неоперативный метод заключается в сужении шейки матки и препятствовании ее раскрытию установкой пессария. Пессарий - это кольцо из латекса или резины, которое «надевают» на шейку матки таким образом, чтобы своими краями оно упиралось в стенки влагалища, удерживая кольцо на месте. Данный способ лечения может быть использован только в тех случаях, когда канал шейки матки закрыт, т. е. на ранних стадиях ИЦН или при подозрении на нее, а также может быть дополнением к наложению швов.

Каждые 2-3 дня пессарий извлекают, дезинфицируют и устанавливают вновь. Метод обладает меньшей эффективностью, в отличие от первого, но имеет несколько преимуществ: бескровность, простота выполнения и отсутствие необходимости в стационарном лечении.

Прогноз исхода беременности при ИЦН

Прогноз зависит от стадии и формы ИЦН, от наличия сопутствующих инфекционных заболеваний и от срока беременности. Чем меньше срок беременности и чем больше открыта шейка матки, тем хуже прогноз. Как правило, при ранней диагностике беременность удается пролонгировать у 2/3 всех пациенток.

Профилактика ИЦН

Заключается в бережном проведении выскабливаний, осмотре и ушивании разрывов шейки матки после родов, проведение пластики шейки матки при обнаружении старых разрывов вне беременности, лечение гормональных нарушений.

Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.