Устойчивость возбудителя туляремии. Эпидемиология - туляремия

Это очень маленькие, размерами 0,2-0,7 мкм кокковидные или эллипсоидные полиморфные палочки, которые очень часто при специальных методах окрашивания дают биполярную окраску; неподвижны, грамотрицательны, спор не образуют; каталазонегативны, образуют H2S, строгие аэробы, температурный оптимум для роста 37 °С, рН 6,7-7,2. Вирулентные штаммы имеют капсулу, образуют кислоту без газа при ферментации некоторых углеводов (глюкоза, мальтоза, манноза, фруктоза, декстрин), степень ферментации у разных штаммов варьирует, содержание Г + Ц в ДНК - 33-36 мол %. F. tularensis на обычных средах не растет. Г. Мак-Кой и Ш. Чепин использовали свернутую желточную среду. На ней туляремийная палочка растет в виде нежных мелких колоний, напоминающих капельки росы, затем культура приобретает характер нежного шагреневого налета со слабо выраженной слизистой консистенцией. Э. Френсис предложил для выращивания туляремийной палочки питательный агар, содержащий 0,05-0,1 % цистина, 1 % глюкозы и 5-10 % крови. На такой среде рост более пышный и грубый: колонии круглые с гладкой поверхностью, молочного цвета, влажные, со слизистой консистенцией, окружены характерным зеленым ореолом. Рост медленный, максимального размера колонии достигают на 3-5-й день (1 - 4 мм). Туляремийные бактерии хорошо размножаются в желточном мешке куриного эмбриона, вызывая его гибель на 3-4-й день.

Для роста F. tularensis необходимы следующие аминокислоты: аргинин, лейчин, изолейцин, лизин, метионин, пролин, треонин, гистидин, валин, цистин, для некоторых подвидов - серии, тирозин, аспарагиновая кислота; кроме того, для Роста они нуждаются также в пантотеновой кислоте, тиамине и ионах Mg2. С учетом этих особенностей для культивирования F. tularensis можно использовать синтетические среды.

Род Francisella отнесен к классу Gammaproteobacteria, тип Proteobacteria. К этому же роду относится F. novicida, патогенность которой для человека не установлена.

F. tularensis в S-форме (вирулентный) имеет два антигена - О и Vi (капсульный антиген). О-антиген обнаруживает родство с антигенами бруцелл. Диссоциация S->SR->R приводит к утрате капсулы, вирулентности и иммуногенности. Вид F tularensis подразделяют на три географические расы (подвида):

голарктическую (слабопатогенная для домашних кроликов, не ферментирует глицерина и не имеет фермента цитруллинуреидазы, встречается в странах северного полушария);
среднеазиатскую (малопатогенная для кроликов, имеет цитруллинуреидазу и ферментирует глицерин);
неарктическую (американскую), более патогенна для кроликов, ферментирует глицерин, имеет цитруллинуреидазу.

Резистентность возбудителя туляремии

F. tularensis довольно устойчива во внешней среде, особенно если содержится в патологическом материале. В фураже, зерне, загрязненных выделениями больных грызунов, выживает до 4 мес; в воде - до 3 мес; во льду - более 1 мес. Чувствительна к прямым солнечным лучам (погибает за 30 мин), высокой температуре (при 60 °С гибнет через 10 мин), под действием 3 % раствора лизола, 50 %-ного спирта, формалина и других антисептиков погибает через 5-10 мин.

Эпидемиология туляремии

Основным резервуаром туляремии в природе являются грызуны, среди которых в естественных условиях наблюдаются эпизоотии. Человек заражается только от животных, от человека к человеку возбудитель не передается. Возбудитель обнаружен у 82 видов грызунов и зайцеобразных, наиболее часто встречается у представителей 4 семейств: мышевидных (Muridae), заячьих (Leporidae), беличьих (Sciuridae) и тушканчиковых (Dipodidae). На территории России основными носителями являются мышевидные грызуны: водяные крысы, обыкновенные полевки, домовые мыши и ондатры.

По чувствительности к туляремии животные могут быть разбиты на четыре группы:

1-я группа - наиболее восприимчивы (полевки, водяные крысы, домовые мыши, белые мыши, морские свинки и некоторые другие). Минимальная смертельная доза составляет одну микробную клетку;
2-я группа - менее чувствительны (серые крысы, суслики и др.). Минимальная смертельная доза - 1 млрд микробных клеток, однако для заражения некоторых из них достаточно одной микробной клетки;
3-я группа (хищники - кошки, лисицы, хорьки). Устойчивы к высоким заражающим дозам, заболевание протекает без видимых проявлений;
4-я группа - невосприимчивы к туляремии (копытные животные, холоднокровные, птицы).

Для человека минимальная инфицирующая доза - одна микробная клетка. Заражение человека происходит всеми возможными способами: прямым и непрямым контактом с больными грызунами, их трупами или с предметами, зараженными грызунами; алиментарным (при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных грызунами), воздушно-пылевым и трансмиссивным путем. Зараженность туляремийными бактериями установлена у 77 видов кровососущих членистоногих. Особенно большое значение имеют иксодовые клещи, у которых возбудитель сохраняется в течение всей жизни и даже передается трансовариально потомству. Эти обстоятельства способствуют укоренению болезни в природе. Заражение человека клещами происходит не путем укуса, а в результате попадания возбудителя на кожу вместе с испражнениями клеща.

Симптомы туляремии

Возбудитель туляремии проникает в организм через наружные покровы (поврежденную и неповрежденную кожу и слизистые). На месте внедрения нередко образуются язвочки. Через лимфатические сосуды бактерии попадают в регионарный лимфатический узел и беспрепятственно размножаются в нем; воспалительный процесс приводит к формированию бубона. Отсюда возбудитель проникает в кровь, бактериемия обусловливает генерализацию процесса, в него вовлекаются различные органы и ткани, размножение в которых бактерий приводит к образованию гранулем и некротических язв. С бактериемией и генерализацией связана аллергическая перестройка организма. Инкубационный период туляремии варьирует от 2 до 8 дней. Болезнь начинается остро: появляются лихорадка, головная боль, боли в мышцах, гиперемия лица. Дальнейшее течение зависит от места входных ворот, в соответствии с которым различают следующие клинические формы туляремии: язвенно-железистую (бубонную), глазо-железистую, ангинозно-железистую, абдоминальную и легочную. Летальность при туляремии не превышает 1-2 %.

Постинфекционный иммунитет прочный, стойкий, в большинстве случаев пожизненный, имеет клеточную природу, обусловлен главным образом Т-лимфоцитами и макрофагами, в меньшей степени - антителами. Фагоцитоз у лиц, имеющих иммунитет, имеет завершенный характер.

Лабораторная диагностика туляремии

Для диагностики туляремии применяют все микробиологические методы. Исследование проводят в режимных лабораториях. Материал для исследования - кровь, пунктат из бубона, соскоб из язвы, отделяемое конъюнктивы, налет из зева, мокрота и др. - определяется клинической формой болезни. Кроме того, на исследование можно брать воду и пищевые продукты. В природных очагах туляремии проводят плановые систематические исследования для выделения возбудителя туляремии от грызунов.

Бактериологический метод диагностики туляремии у человека редко дает положительные результаты. Чистую культуру, как правило, выделяют после накопления ее на восприимчивых лабораторных животных. Для биопробы используют белых мышей и морских свинок. Мышей заражают подкожно, морских свинок - внутрибрюшинно; животные погибают на 3-6-е сутки, иногда по инее. Зараженных животных содержат в особых условиях {как при диагностике чумы) и наблюдают за ними в течение 6-14 дней. Гели экспериментальные животные на протяжении 7-15 дней не погибают, их забивают на 15-20-й день и трупы вскрывают. При наличии туляремии обнаруживают патолого-анатомические изменения в виде продуктивного процесса с некрозом. Чистую культуру выделяют из внутренних органов на желточной среде, глюкозоцистеиновом кровяном очаге и др. При идентификации опираются на морфологию и тинкториальные свойства возбудителя, отсутствие роста на МПА, агглютинацию гомологичной сывороткой. патогенность для белых мышей и морских свинок. Чистую культуру можно выделить, заражая 12-дневные куриные эмбрионы и желточный мешок. Для выделения чистой культуры возбудителя из воды ее центрифугируют или фильтруют через бактериальные фильтры и осадком заражают лабораторных животных. При исследовании пищевых продуктов их промывают МП Б, центрифугируют и осадком заражают лабораторных животных.

Одновременно с бактериологическим исследованием из исследуемого материала готовят мазки-отпечатки и окрашивают их по Романовскому-Гимзе. В мазках из органов можно обнаружить мелкие кокковидные и палочковидные бактерии, которые располагаются внутриклеточно и в виде скоплений, образуя нежную капсулу.

Для диагностики используют развернутую реакцию агглютинации, РПГА, РИФ.

Аллергические пробы применяют для ранней диагностики туляремии (с 5-го дня от начата болезни). Используют два вила тулярина и соответственно два способа их введения: накожный и внутрикожный. Так как концентрация аллергена в обоих видах тулярина различная, недопустимо использовать накожный тулярин для внутрикожной пробы и наоборот. Результаты аллергической реакции учитывают в динамике через 24. 36, 48 ч. За положительный результат принимают инфильтрат диаметром не менее 5 мм. У вакцинированных или переболевших туляремией лиц в течение ряда лет аллергические пробы остаются положительными (анамнестическая реакция).

Неспецифическая профилактика туляремии такая же, как при других зоонозах, и направлена в первую очередь на борьбу с грызунами.

Туляремией называется первичная болезнь животных (как правило, грызунов), у человека протекает в виде острого инфекционного заболевания с разнообразной клинической картиной и медленным восстановлением трудоспособности. Возбудитель туляремии — Francisella tularensis — открыт Г. Мак-Коем и Ш. Чепином в 1912 г. во время эпизоотии среди земляных белок в местности с озером Туляре (Калифорния), подробно изучен Э. Френсисом, в честь которого и назван род.

Маленькие, размерами 0,2-0,7 мкм кокковидные или эллипсоидные полиморфные палочки, которые очень часто при специальных методах окрашивания дают биполярную окраску; неподвижны, грамотрицательны, спор не образуют; каталазонегативны, образуют H2S, строгие аэробы, температурный оптимум для роста 37 °С, рН 6,7-7,2. Вирулентные штаммы имеют капсулу, образуют кислоту без газа при ферментации некоторых углеводов (глюкоза, мальтоза, манноза, фруктоза, декстрин), степень ферментации у разных штаммов варьирует, содержание Г + Ц в ДНК — 33-36 мол %. F. tularensis на обычных средах не растет. Г. Мак-Кой и Ш. Чепин использовали свернутую желточную среду. На ней туляремийная палочка растет в виде нежных мелких колоний, напоминающих капельки росы, затем культура приобретает характер нежного шагреневого налета со слабо выраженной слизистой консистенцией. Э. Френсис предложил для выращивания туляремийной палочки питательный агар, содержащий 0,05-0,1 % цистина, 1 % глюкозы и 5-10 % крови. На такой среде рост более пышный и грубый: колонии круглые с гладкой поверхностью, молочного цвета, влажные, со слизистой консистенцией, окружены характерным зеленым ореолом. Рост медленный, максимального размера колонии достигают на 3-5-й день (1 — 4 мм). Туляремийные бактерии хорошо размножаются в желточном мешке куриного эмбриона, вызывая его гибель на 3-4-й день.

Для роста F. tularensis необходимы следующие аминокислоты: аргинин, лейчин, изолейцин, лизин, метионин, пролин, треонин, гистидин, валин, цистин, для некоторых подвидов — серии, тирозин, аспарагиновая кислота; кроме того, для Роста они нуждаются также в пантотеновой кислоте, тиамине и ионах Mg2. С учетом этих особенностей для культивирования F. tularensis можно использовать синтетические среды.

F. tularensis в S-форме (вирулентный) имеет два антигена — О и Vi (капсульный антиген). О-антиген обнаруживает родство с антигенами бруцелл. Диссоциация S->SR->R приводит к утрате капсулы, вирулентности и иммуногенности. Вид F tularensis подразделяют на три географические расы (подвида):

голарктическую (слабопатогенная для домашних кроликов, не ферментирует глицерина и не имеет фермента цитруллинуреидазы, встречается в странах северного полушария);

среднеазиатскую (малопатогенная для кроликов, имеет цитруллинуреидазу и ферментирует глицерин);

неарктическую (американскую), более патогенна для кроликов, ферментирует глицерин, имеет цитруллинуреидазу.

Кроме того, штаммы американского и среднеазиатского подвидов обладают фосфатазной активностью, отсутствующей у штаммов голарктического подвида.

Резистентность возбудителя туляремии

F. tularensis довольно устойчива во внешней среде, особенно если содержится в патологическом материале. В фураже, зерне, загрязненных выделениями больных грызунов, выживает до 4 мес; в воде — до 3 мес; во льду — более 1 мес. Чувствительна к прямым солнечным лучам (погибает за 30 мин), высокой температуре (при 60 °С гибнет через 10 мин), под действием 3 % раствора лизола, 50 %-ного спирта, формалина и других антисептиков погибает через 5-10 мин.

Эпидемиология туляремии

Основным резервуаром туляремии в природе являются грызуны, среди которых в естественных условиях наблюдаются эпизоотии. заражается только от животных, от человека к человеку возбудитель не передается. Возбудитель обнаружен у 82 видов грызунов и зайцеобразных, наиболее часто встречается у представителей 4 семейств: мышевидных (Muridae), заячьих (Leporidae), беличьих (Sciuridae) и тушканчиковых (Dipodidae). На территории России основными носителями являются мышевидные грызуны: водяные крысы, обыкновенные полевки, домовые мыши и ондатры.

По чувствительности к туляремии животные могут быть разбиты на четыре группы:

1-я группа — наиболее восприимчивы (полевки, водяные крысы, домовые мыши, белые мыши, морские свинки и некоторые другие). Минимальная смертельная доза составляет одну микробную клетку;

2-я группа — менее чувствительны (серые крысы, суслики и др.). Минимальная смертельная доза — 1 млрд микробных клеток, однако для заражения некоторых из них достаточно одной микробной клетки;

3-я группа (хищники — кошки, лисицы, хорьки). Устойчивы к высоким заражающим дозам, заболевание протекает без видимых проявлений;

4-я группа — невосприимчивы к туляремии (копытные животные, холоднокровные, птицы).

Для человека минимальная инфицирующая доза — одна микробная клетка. Заражение человека происходит всеми возможными способами: прямым и непрямым контактом с больными грызунами, их трупами или с предметами, зараженными грызунами; алиментарным (при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных грызунами), воздушно-пылевым и трансмиссивным путем. Зараженность туляремийными бактериями установлена у 77 видов кровососущих членистоногих. Особенно большое значение имеют иксодовые клещи, у которых возбудитель сохраняется в течение всей жизни и даже передается трансовариально потомству. Эти обстоятельства способствуют укоренению болезни в природе. Заражение человека клещами происходит не путем укуса, а в результате попадания возбудителя на кожу вместе с испражнениями клеща.

На территории России различают 7 основных ландшафтных типов природных очагов туляремии: поименно-болотный, луго-полевой, степной, лесной, предгорно-ручьевой, тундровый и тугайный (поименно-пустынный).

Симптомы туляремии

Постинфекционный прочный, стойкий, в большинстве случаев пожизненный, имеет клеточную природу, обусловлен главным образом Т-лимфоцитами и макрофагами, в меньшей степени — антителами. Фагоцитоз у лиц, имеющих , имеет завершенный характер.

Диагностика туляремии

Для диагностики туляремии применяют все микробиологические методы. Исследование проводят в режимных лабораториях. Материал для исследования — кровь, пунктат из бубона, соскоб из язвы, отделяемое конъюнктивы, налет из зева, мокрота и др. — определяется клинической формой болезни. Кроме того, на исследование можно брать воду и пищевые продукты. В природных очагах туляремии проводят плановые систематические исследования для выделения возбудителя туляремии от грызунов.

Бактериологический метод диагностики туляремии у человека редко дает положительные результаты. Чистую культуру, как правило, выделяют после накопления ее на восприимчивых лабораторных животных. Для биопробы используют белых мышей и морских свинок. Мышей заражают подкожно, морских свинок — внутрибрюшинно; животные погибают на 3-6-е сутки, иногда по инее. Зараженных животных содержат в особых условиях {как при диагностике чумы) и наблюдают за ними в течение 6-14 дней. Гели экспериментальные животные на протяжении 7-15 дней не погибают, их забивают на 15-20-й день и трупы вскрывают. При наличии туляремии обнаруживают патолого-анатомические изменения в виде продуктивного процесса с некрозом. Чистую культуру выделяют из внутренних органов на желточной среде, глюкозоцистеиновом кровяном очаге и др. При идентификации опираются на морфологию и тинкториальные свойства возбудителя, отсутствие роста на МПА, агглютинацию гомологичной сывороткой. патогенность для белых мышей и морских свинок. Чистую культуру можно выделить, заражая 12-дневные куриные эмбрионы и желточный мешок. Для выделения чистой культуры возбудителя из воды ее центрифугируют или фильтруют через бактериальные фильтры и осадком заражают лабораторных животных. При исследовании пищевых продуктов их промывают МП Б, центрифугируют и осадком заражают лабораторных животных.

Для диагностики используют развернутую реакцию агглютинации, РПГА, РИФ.

Специфическая профилактика туляремии

Для специфической профилактики применяется прививка против туляремии, полученная в 1930 г. отечественными военными врачами Б.Я. Эльбертом и Н.А. Гайским из штамма Мэ 15. Вакцина обеспечивает прочный иммунитет на 5-6 лет при заражении европейским и голарктическим подвидами и эффективна против американской разновидности возбудителя. Вакцинацию проводят по эпидемиологическим показаниям, а также лицам, относящимся к группам риска. Допускается одновременная вакцинация против туляремии и бруцеллеза; туляремии и чумы, а против туляремии и некоторых других инфекций.

Это очень маленькие (см. цв. вкл., рис. 96.2), размерами 0,2-0,7 мкм кокковидные или эллипсоидные полиморфные палочки, которые очень часто при специальных методах окрашивания дают биполярную окраску; йеподвижны, грамотрицательны, спор не образуют; каталазонегативны, образуют HjS, строгие аэробы, температурный оптимум для роста 37 °С. рН 6,7-7,2. Вирулентные штаммы имеют капсулу, образуют кислоту без газа при ферментации некоторых углеводов (глюкоза, мальтоза, манноза, фруктоза, декстрин)

Г. Мак-Кой и Ш. Чепин использовали свер-нутую желточную среду. На ней туляремийная палочка растет в виде нежных мелких колоний, напоминающих капельки росы, затем культура приобретает характер неж-ного шагреневого налета со слабо выраженной слизистой консистенцией. Э. Френсис предложил для выращивания туляремийной палочки питательный агар, содержащий 0,05-0,1 % цистина, 1 % глюкозы и 5-10 % крови. На такой среде рост более пышный и грубый: колонии круглые с гладкой поверхностью, молочного цвета, влажные, со слизистой консистенцией, окружены характерным зеленым ореолом.

F. tularensis в S-форме (вирулентный) имеет два антигена - О и Vi (капсульный антиген)

Заражение человека происходит всеми возможными способами: прямым и непрямым контактом с больными грызунами, их трупами или с предметами, зараженными грызунами; алиментарным (при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных грызунами), воздушно-пылевым и трансмиссивным путем.

Методы микробиологической диагностики туляремии.

Лабораторная диагностика. В связи с полиморфной клинической картиной ту-ляремии в ее диагностике решающее значение имеют лабораторные методы: бакте-риологический, биологический, серологические реакции и аллергическая проба. Бактериологический метод имеет существенную особенность: выделить возбудителя от больного человека непосредственно не удается. Поэтому исследуемым материалом (пунктат бубона, гной из конъюнктивы, пленка из зева, мокрота, испражне-ния, кусочки органов из трупов грызунов) вначале заражают подкожно белых мышей или морских свинок, а затем уже делают посев крови или материала из органов для получения чистой культуры, которую идентифицируют по морфологичес-ким, культуральным (не растет на обычных средах) свойствам, по реакции агглютинации со специфической сывороткой и окончательно - биологической пробой на белых мышах.

F. tularensis можно выделить также путем заражения в желточный мешок кури- ных эмбрионов. Возбудитель легко в нем обнаруживается с помощью метода им-

Мунной флуоресценции. Однако биологические пробы и бактериологические иссле-

Дования по туляремии возможно проводить только в специальных лабораториях. В обычных клинических условиях для диагностики туляремии применяют только серологические реакции (со 2-й нед. развернутая пробирочная агглютинация, РПГА.)

И аллергическую пробу с тулярином. Последняя является наиболее ранним

методом специфической диагностики. При внутрикожной постановке она бывает положительной с 3-5-го дня болезни, при накожной - с 6-8-го дня. В природных очагах туляремии для контроля эпизоотии среди грызунов используют РПГА и ее варианты (РНАг, РТПГА), а также ИФМ с целью обнаружения антигенов туляре-мийной палочки в трупах грызунов, погадках хищных птиц, помете хищников.

Специфическая профилактика. Основным методом предупреждения заболевания людей, проживающих на территории природных очагов туляремии, является вакцинация, осуществляемая с помощью живой (ослабленной) сухой накожной вакцины. Вакцину вводят однократно, иммунитет не менее 5-7 лет.

Таксономия . Возбудитель туляремии - Francisella tularensis относится к роду с невыясненным положением в систематике бактерий. Ее выделили в 1912 г. Дж. МакКой и Ч. Чепин в районе озера Туляре, находящегося в Калифорнии, а всесторонне описал - Э. Франсис.

Клиника и эпидемиология. В зависимости от ворот вхождения инфекции при туляремии поражается кожа, слизистые оболочки и лимфатические узлы (кожно-бубонная, ангинозно-бубонная формы) или внутренние органы (абдоминальная и легочная туляремия). Различают также септическую, или генерализованную форму заболевания. Туляремия - природно-очаговая, особо опасная кровяная зоонозная инфекция, дающая высокий процент летальности. Возбудитель циркулирует в природе среди 70 видов позвоночных. Основные источники инфекции - водяные крысы, ондатры, зайцы, серая и черная крысы, мыши. Болеть может крупный и особенно мелкий рогатый скот (овцы;, кошки и собаки. Больной человек неконтагиозен и для воз будителя туляремии является биологическим тупиком.

Механизм передачи инфекции разнообразен. В основном туляремия передается трансмиссивным путем через кровососущих членистоногих (всего около 60 видов). Среди них главное эпидемиологическое значение имеют клещи, которые являются не только переносчиками, но и резервуаром туляремии в природе, так как способны передавать возбудителя трансовариально. Нередко люди заражаются контактным, алиментарным и аспирационным путями.

Биологические особенности возбудителя туляремии. Морфология. Возбудитель туляремии представляет собой мелкие полиморфные микроорганизмы. В культурах чаще обнаруживаются кокковые формы (0,1-0,5 мкм), в органах животных - коккобактерии (0,7-1,0 мкм). Вирулентные штаммы образуют нежную капсулу, авирулентные часто покрываются массивным слоем слизи. Спор не образуют, неподвижны. В мазке бактерии туляремии располагаются беспорядочно, грамотрицательны (иногда наблюдается метахромазия).

Культуральные свойства . Бактерии туляремии выращиваются в аэробных условиях при температуре 37 °С на свернутой яично-желточной среде, глюкозоцистиновом кровяном или обычном агаре с лизатами дрожжей, желатина и экстрактами рыбной муки. Колонии на них появляются через несколько дней, иногда спустя 2-3 недели. Они имеют точечные размеры (1-2 мм), круглую форму (рис. 91), белый или молочно-белый цвет, а при старении образуют SR- и R-формы, в культурах накапливается слизь.

Антигены . Возбудитель туляремии содержит два антигена: соматический нуклеопротеидный О-антиген и оболочечныи белково-липидный Vi-антиген, утрата которого приводит к диссоциации микроба, потере вирулентности и имму-ногенности. Бактерии туляремии обладают сенсибилизирующими свойствами, имеют групповые антигены с возбудителем бруцеллеза и агглютинируются в анти-"РУЦеллезной сыворотке.

Ферменты . Биохимические свойства франциселл вариабельны. Они постоянно ферментируют глюкозу, мальтозу, маннозу, образуют сероводород.

Патогенность . Наиболее чувствительны к туляремии белые мыши, в меньшей мере - морские свинки. При заражении материалом, содержащим заразное начало, животные погибают от септического процесса в течение 4-10 дней, нередко - спустя 1мес.

Географические варианты. По вирулентности и биохимической активности различают три разновидности бактерий туляремии: 1) американскую (неарктическую) -высокопатогенную для кролика (DCLM = 1 клетке), ферментирующую глицерин и содержащую цитруллину-реидазу; 2) европейскую (голарктическую) - маловирулентную для кролика (DCLM = 1 млрд м. т.) и биохимически инертную; 3) среднеазиатскую, близкую по ферментативным свойствам американской, а по вирулентности - европейской.

Иммунитет . Восприимчивость людей к туляремии высокая, но у перенесших болезнь вырабатывается очень напряженный и длительный иммунитет, отражением которого является нарастание уровня специфических антител, активация Т-лимфоцитов, фагоцитов и аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся на протяжении многих лет.

Лабораторная диагностика . Основными микробиологическими методами, подтверждающими диагноз туляремии, являются: положительные аллергические пробы (5 сут), развернутая РА (10-14 сут) и РСК (5-7 сут).

Аллергическая реакция . Для ее выявления используют внутрикожную пробу с тулярином или в насечки кожи вводят туаллерген. Результаты аллергических реакций учитывают через 24-36-48 ч. Обычно на месте введения аллергенов развивается выраженная гиперемия и инфильтрат диаметром 5 мм. При этом нужно учитывать, что такая же положительная проба может возникать у реконвалесцентов и вакцинированных против туляремии лиц.

Развернутая РА. Антитела к возбудителю туляремии появляются на второй недели болезни (после 10-го дня). Для постановки развернутой РА у больного достаточно взять 2-3 мл крови. Полученную сыворотку последовательно разводят от 1: 25 до 1: 400. Затем в каждую пробирку добавляют 0,5 мл туляремийного диагностикума, в результате сыворотка разводится от 1: 50 до 1: 800. Контроль сыворотки и диагностикума ставят, как обычно (табл. 19).

Таблица 19. Схема постановки развернутой РА

---------						Контроль
Ингредиенты, мл		Номер пробирки		сыворотки	диагностикума

Изотонический раствор натрия хлорида		0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
Сыворотка больного, разведенная 1: 25	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
	1:25	1:50	1:100	1:200	1:400
Диагностику!*!	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	-	0,5
Конечное разведение сыворотки	1:50	1:100	1:200	1:400	1:800	1: 50
Учет результатов

Пробирки помещают на 2 ч в термостат и после извлечения из него выдерживают при комнатной температуре еще 18-20 ч, после чего проводят окончательный учет. Диагноз подтверждает РА в разведении сыворотки 1: 100. При повторной постановке РА через 7-10 сут ее титр может возрастать в 4 и более раза, что очень важно при дифференциации туляремии от бруцеллеза, возбудители которого, имея общую антигенную структуру с F. tularensis, могут агглютинироваться в сыворотке больных туляремией. Более чувствительными считаются РИГА и РСК на холоде.

При массовых обследованиях вместо развернутой РА можно применять кровяно-капельную реакцию: на предметное стекло наносят каплю крови и гемолизируют ее в Дистиллированной воде с последующим добавлением к и туляремийного диагностикума. Мгновенная агглютинация франциселл в гемолизированной капле крови соответствует титру антител 1: 100, а склеивание диагностикума через 2-3 мин. – титру 1: 50.

Выделение культуры. Получить чистую культуру бактуляремии из гноя, пунктата бубона, слизи из зева

или крови больного путем прямого посева на питательные среды не удается. Для активации ростовых потенций возбудителя материалом человека заражают 3-5 белых мы- ше й или 2 морских свинок. Инфицированные животные погибают через 1-2 недели, а если выживают, то на 15-25-й день их убивают и эмульсией органов производят слепой пассаж интактным мышам и свинкам.

Культуру F. tularensis выделяют, засевая отпечатками срезов печени и селезенки инфицированных животных яично-желточную среду и глюкозоцистиновый агар с 5-10 % кроличьей дефибринированной крови или с наличием в нем 2,5 % аутолизата дрожжей, 10 % гидролизата желатина и 20 % гидролизата рыбной муки. Вырастить возбудитель туляремии удается также в желточном мешке 12-дневного куриного эмбриона.

Чистую культуру идентифицируют по наличию в мазках из колоний мелких беспорядочно располагающихся коккобактерий, агглютинирующихся в диагностической сыворотке.

Для обнаружения туляремийных антигенов у погибших грызунов в энзоотических очагах широко применяется реакция термо-колъцепреципитации Асколи.

Специфическая профилактика и лечение . Специфическая профилактика туляремии проводится живой сухой аттенуированной вакциной из штамма 15-й линии НИИЭТ. Вакцинации подлежат лица, подвергающиеся опасности заражения туляремией, отрицательно реагирующие на тулярин и имеющие низкие титры антител. Применяют два способа введения вакцин: накожный и внутрикожный. Первый используется при плановой вакцинации детей от 7 лет и старше, второй - по эпидемическим показаниям. Ревакцинируют привитых через 5 лет. Лечат туляремию аминогликозидами, тетрациклинами, левомицети-ном, сочетая их с введением убитой вакцины при торпидно протекающей форме инфекции.

Туляремия - особо опасная инфекция. Заболевание входит в группу острых зоонозных инфекций, которые имеют природную очаговость. Возбудитель туляремии мелкая бактерией , устойчивая к низким температурам и высокой влажности.

В природе бактерии поражают зайцев, кроликов, водяных крыс, мышей полевок. При контакте с больным животным микробы передаются человеку. Источником инфекции могут стать зараженные пищевые продукты и вода. Возбудители могут попасть при вдыхании инфицированной пыли, которая образуется при обмолке хлеба и обработке зерновых продуктов. Инфекцию переносят слепни, клещи и комары.

Симптомы туляремии яркие. Болезнь протекает тяжело в виде бубонной, кишечной, легочной и септической форм. Чаще всего поражаются лимфоузлы подмышечных, паховых и бедренных областей.

Рис. 1. На фото места укусов грызунов при туляремии.

Возбудители туляремии высокочувствительны к антибиотикам группы аминогликозидов и тетрациклина. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.

Прививка от туляремии защищает от заболевания сроком на 5 — 7 лет. Мероприятия по эпидемическому надзору за заболеванием направлены на предупреждение заноса и распространение инфекции. Своевременно выявленные природные очаги заболевания среди животных и проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий предупреждают заболевания среди людей.

Туляремия является высокозаразным заболеванием. Она входит в перечень , подлежащих региональному (национальному) надзору.

Возбудитель туляремии

Свое название «Туляремия» заболевание получило в честь озера Туларе (Калифорния), где у сусликов было обнаружено заболевание, сходное по клинической картине с чумой. Бактерия названа в честь исследователя Е. Френсиса, который установил факт передачи заболевания человеку.

Является грамотрицательной палочкой (окрашивается по Граму в розовый цвет), а значит, бактерия имеет капсулу. Возбудитель туляремии является аеробом. Спор не образует.

Рис. 2. На фото бактерии Francisella tularensis под микроскопом (слева, окраска по Граму) и компьютерная визуализация возбудителей (справа). Возбудитель туляремии имеет форму коккобациллы, но может иметь вид нитей.

Бактерии туляремии обладают следующими способностями, определяющими их патогенность:

адгезия (слипание с клетками);
инвазия (проникновение в ткани);
внутриклеточное размножение в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта;
наличие у бактерий рецепторов к Fс-фрагментам IgG (иммуноглобулинов класса G), что приводит к нарушению активности системы комплемента;
при разрушении микробов выделяются эндотоксины . Именно они играют ведущую роль в патогенезе заболевания и обуславливают его клинические проявления;
токсины и компоненты микробной клетки обладают сильными аллергизирующими свойствами, что способствует еще большему повреждению тканей.

Антигенная структура бактерий

У вирулентных форм бактерий туляремии обнаружены антигены O и Vi.

Vi-антиген (оболочечный). От него зависит вирулентность бактерий и иммуногенность.
O-антиген (соматический). У бактерий туляремии соматический антиген представляет эндотоксин.

Устойчивость бактерий во внешней среде

Возбудители туляремии проявляют высокую устойчивость во внешней среде:

до 4-х месяцев сохраняют жизнеспособность в воде и влажной почве при температуре 4°С, до 2-х месяцев — при температуре 20 — 30°С;
в соломе и зерновых культурах бактерии сохраняются до 6 месяцев при температуре 0°С;
до 20-и дней бактерии сохраняются в шкурах убитых животных, до 120 дней — в их экскрементах;
до 6 месяцев бактерии сохраняются в замороженном мясе, до 8 суток — в молоке.

При кипячении бактерии погибают мгновенно, под воздействием солнечных лучей погибают через 30 минут. Растворы сулемы, хлорамина и 50% спирта губительно действуют на бактерии.

Рис. 3. На фото колонии возбудителей туляремии.

При росте на твердых питательных средах они имеют белый цвет с голубоватым оттенком.

Эпидемиология туляремии

В РФ ежегодно регистрируется 50 — 380 случаев заболеваний туляремией человека. В основном это небольшие или единичные вспышки заболевания в летнее-осенний периоды, причиной которых являются нападения клещей, обработка тушек ондатр и зайцев, употребление инфицированной пищи и воды. Механизация сельского хозяйства свела к минимуму случаи массового накопления мелких грызунов и мышей на сельхоз полях. Лица, имеющие дачи и садовые участки, охотники и рыбаки, геологи и сельскохозяйственные работники находятся в группе риска.

Места активного размножения грызунов являются особо опасными в отношении заболевания туляремией.

Рис. 4. На фото носители возбудителей туляремии.

Резервуар инфекции

В природе РФ бактерии туляремии чаще всего поражают зайцев, кроликов, хомяков, водяных крыс и мышей полевок. Заболевание у них протекает бурно и всегда заканчивается смертью. Болеют туляремией так же черные крысы, суслики и хорьки. Второе место по заболеванию туляремией занимает крупный рогатый скот, свиньи и овцы.
Источником инфекции могут стать инфицированные пищевые продукты.
Источником инфекции может стать вода. Загрязняют воду мыши полевки, живущие вдоль берегов рек, озер и прудов. Источником инфекции может стать вода из случайных заброшенных колодцев. Возбудители туляремии водоемы делают долгосрочными резервуарами инфекции.
Зараженные частицы пыли, которые образуются при обмолоте зерна, пыль из соломы и комбикорма так же могут стать источником возбудителей туляремии. При этом чаще всего поражаются органы дыхания.

Больной человек опасности для окружающих не представляет.

Переносчики туляремии

Переносят инфекцию комары, слепни и иксодовые и гамазовые клещи.

Рис. 5. На фото самец иксодового таежного клеща (Ixodes persulcatus) слева и гамазовый клещ справа.

Пути передачи инфекции

Контактный (предполагает контакт с больными животными и их биологическим материалом).
Алиментарный (употребление зараженной пищи и воды).
Трансмиссивный (укусы инфицированных кровососущих).
Аэрогенный (вдыхание инфицированной пыли).

Рис. 6. Контакт со шкурками убитых инфицированных животных и укусы кровососущих — основные пути передачи инфекции.

Механизм передачи инфекции

Туляремии присущи множественные пути передачи инфекции:

через поврежденные кожные покровы,
через слизистую оболочку ротоглотки и миндалин,
через слизистую оболочку глаз,
через дыхательные пути,
через пищеварительный тракт.

Для заражения туляремией достаточно одной микробной клетки.

Как развивается туляремия (патогенез заболевания)

Кожа, слизистые оболочки, верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт являются входными воротами для инфекции. Этот факт является определяющим при развитии клинической формы туляремии: язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.
В период инкубации в области входных ворот возбудители туляремии фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.
По окончании периода инкубации, бактерии по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфатические узлы, где они усиленно размножаются. Так образуются первичные бубоны.
Гибель бактерий сопровождается выбросом эндотоксина, что усиливает локальное воспаление, а попадание эндотоксинов в кровь вызывает интоксикацию.
Внутриклеточное размножение бактерий в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта приводит к формированию гранулем в первичных бубонах, что приводит к их нагноению. Первичные бубоны заживают длительно. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.
Генерализованная инфекция протекает с выраженным токсикозом и аллергическими реакциями, возникновением вторичных бубонов, поражением разных органов: легких, печени и селезенки. Вторичные бубоны не нагнаиваются.

Естественная восприимчивость человека к заболеванию достигает 100%.

Рис. 7. На фото язва на месте укуса при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии

Инкубационный период

Инкубационный период при туляремии в среднем длится неделю. Иногда затягивается до одного месяца. В период инкубации в области входных ворот возбудители фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.

Симптомы туляремии в начальный период клинических проявлений

Интоксикационный синдром

Температура тела в начальный период клинических проявлений повышается до 39 — 40° С, появляется головная и мышечная боли, развивается слабость, пропадает аппетит, развивается брадикардия, падает артериальное давление.

Местные изменения

В местах внедрения инфекции развивается воспалительно-некротическая реакция. На кожных покровах развивается язва, которая в своем развитии проходит стадию папулы, везикулы и пустулы. При оседании бактерий в области миндалин развивается некротическая ангина. При попадании бактерий в легкие развивается некротическая пневмония. При попадании бактерий на слизистую оболочку глаз развивается конъюнктивит.

Рис. 8. На фото увеличенный лимфатический узел при туляремии.

Симптомы туляремии в период клинических проявлений

Период разгара заболевания характеризуется длительным (до 1-го месяца) лихорадочным периодом и проявлением одной из клинических форм заболевания (в зависимости от входных ворот): язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.

Внешний вид больного имеет характерные черты: лицо одутловатое и гиперемированное, иногда с синюшным оттенком, склеры инъецированные, На слизистой оболочке ротоглотки появляются точечные кровоизлияния. Увеличиваются лимфоузлы.

Признаки и симптомы туляремии при бубонной форме заболевания

Лимфоузел появляется на 3-й день клинических проявлений заболевания и достигает максимального размера к концу первой недели заболевания. Его локализация зависит от места входных ворот.

Первичный лимфоузел при туляремии большой — от размеров грецкого ореха до 10 см в диаметре. Чаще всего увеличиваются бедренные, паховые, локтевые и подмышечные лимфоузлы. Ярко выражены явления периаденита. Кожа на лимфатическим узлом краснеет. Сам узел становится болезненным при пальпации.

Лимфоузел либо рассасывается, либо нагнаивается. Нагноившийся лимфоузел заживает длительно. На его месте образуется рубец.

Рис. 9. На фото бубонная форма туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при язвенно-бубонной форме заболевания

При трансмиссивном и контактно-бытовом механизме передачи инфекции кроме бубона развивается первичный аффект. Поражение кожных покровов начинается с появления гиперемии (пятна), кожа над которым быстро уплотняется (папула). Далее на месте папулы появляется пустула, при вскрытии которой обнажается безболезненная язва до 7 мм в диаметре. Края язвы подрыты. Отделяемое скудное. Заживление происходит рубцом через 2 — 3 недели. Обычно язвы появляются на открытых частях тела — шее, предплечье и голени.

Рис. 10. На фото язва при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при глазо-бубонной форме заболевания

При попадании возбудителей на слизистую оболочку глаз развивается конъюнктивит. Бактерии в глаза проникают с пылью и грязными руками. Конъюнктивит чаще всего развивается с одной стороны. Больного беспокоит сильное слезотечение. Веки отекают. Отмечается гноетечение. На слизистой оболочке нижнего века появляются желтовато-белые узелки. Роговица поражается редко. Заболевание протекает длительно и является весьма серьезным. Лимфатические узлы чаще всего увеличиваются в заушной области, переднешейные и подчелюстные.

Рис. 11. На фото конъюнктивит при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при ангинозно-бубонной форме заболевания

При попадании возбудителей на слизистую оболочку ротоглотки развивается ангина. Бактерии проникают в ротоглотку с инфицированной пищей или водой. В дальнейшем может развиться абдоминальная форма заболевания. Миндалины быстро приобретают синюшный оттенок. Развивается отек миндалин, язычка и небных дуг.

На их поверхности образуется налет сероватого цвета. Пленка, как и при дифтерии, снимается с трудом, но никогда, в отличие от дифтерии, за пределы органа не выходит. Под пленкой образуются язвы, которые заживают длительно. Бубоны часто развиваются на стороне миндалин — подчелюстные, шейные и околоушные.

Рис. 12. На фото ангина при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при абдоминальной форме заболевания

Желудочно-кишечная форма туляремии встречается редко, но по выраженности клинических проявлений является самой тяжелой. Больного беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота и отсутствие аппетита. Стул часто жидкий, но могут быть и запоры. Увеличиваются брыжеечные лимфоузлы.

Признаки и симптомы туляремии при легочной форме заболевания

При попадании возбудителей в дыхательные пути развивается бронхит или пневмония. При бронхите больного беспокоит сильный сухой кашель, при пневмонии — высокая изнуряющая температура тела. При бронхите прослушиваются сухие хрипы. Через 2 недели наступает выздоровление. При поражении легочной ткани развивается очаговая пневмония, проявляющая склонность к осложнениям в виде бронхоэктазов, абсцесса, гангрены и плеврита. В процесс вовлекаются бронхопульмональные, паратрахеальные и лимфоузлы средостения.

Признаки и симптомы туляремии при генерализованной форме заболевания

Генерализованная форма заболевания протекает по типу сепсиса. Больного беспокоит длительная высокая температура. Симптомы интоксикации резко выражены. Увеличивается печень и селезенка. На симметричных участках тела появляется сыпь. Бактерии, распространяясь с кровью, становятся причиной развития вторичных бубонов.

Туляремия протекает от 2-х до 4-х недель и почти всегда заканчивается выздоровлением. После перенесенного заболевания у человека формируется пожизненный прочный иммунитет.

Диагностика туляремии

При диагностике туляремии используют следующие методы:

аллергологический,
серологический,
биологический.

Аллергологический метод

Аллергологический метод является строго специфичным и самым ранним среди всех методов диагностики туляремии. Тулярин представляет собой взвесь убитых бактерий туляремии в изотоническом растворе хлорида натрия с глицерином. Кожная аллергическая проба проводится с 3-го дня заболевания. Тулярин вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья. Инфильтрат измеряется через сутки, двое и трое. При диаметре инфильтрата 0,5 см проба считается положительной. При исчезновении покраснения к концу первых суток проба считается отрицательной.

Рис. 13. Аллергическая проба с тулярином (аллергеном) является диагностическим методом выявления сенсибилизации организма.

Проба с тулярином является строго специфичной. Единожды возникшая положительная реакция сохраняется годами.

Серологические методы

Реакция агглютинации (РА) при туляремии дает положительный результат со 2-й недели заболевания. Титр антител с 1:100 и увеличение титра антител (РПГА) через 7 — 10 дней подтверждают диагноз.

Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определять наличие иммуноглобулинов класса G и M. Анализ является высокочувствительным. Применяется с 6-х суток заболевания. Наличие IgM говорит об остроте заболевания, IgG — о более поздних сроках заболевания и указывает на наличие хорошего иммунного ответа у больного.

Бактериологическая диагностика туляремии

Бактериологическая диагностика туляремии не всегда дает положительный результат из-за сложности выделения возбудителей туляремии из биологического материала больного.

не растет при посевах на обычных питательных средах. Чистая культура получается при заражении животного с последующими посевами возбудителей из биологического материала животного на питательные среды. Этот процесс проводится только в специализированных режимных лабораториях, так как туляремия является особо опасной инфекцией.

Рис. 14. Колонии Francisella tularensis после посева появляются через несколько дней. Они имеют белый цвет с голубоватым оттенком.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Полимеразная цепная реакция является генетическим методом диагностики туляремии. Информацию о наличии возбудителей можно получить уже в лихорадочном периоде.

Статьи раздела "Особо опасные инфекции" Самое популярное