В клинической картине основными являются жалобы на ощущение переполнения в эпигастрии, отрыжку, рвоту пищей, а также похудание и нарушение общего состояния. Эти жалобы могут возникнуть на фоне язвенной болезни, клинические проявления которой (болевой синдром, сезонность обострении) изменяют свой привычный характер. Возникновение перечисленных жалоб без предшествующих симптомов диспептических расстройств заставляет заподозрить опухолевую природу пилоростеноза.

Основной клинический симптом у детей — рвота, возникающая на 2—4-й неделе жизни. Иногда ей предшествуют срыгивания. Постепенно рвота становится более редкой, но обильной, приобретает характер рвоты фонтаном, по объему рвотные массы превышают количество принятой пищи, имеют кислый, застойный запах. Типичным признаком является усиленная, видимая на глаз перистальтика желудка в виде песочных часов, которую можно вызвать легким поглаживанием эпигастральной области

Описание

В патогенезе пилоростеноза определяющую роль играет постепенно развивающееся затруднение эвакуации содержимого из желудка, который со временем теряет сократительную способность, увеличивается в размерах и превращается в атоничный мешок. Большая потеря жидкости при рвоте приводит к выраженным нарушениям водно-электролитного обмена.

В динамике развития пилоростеноза различают стадии компенсации (I), субкомпенсации (II) и декомпенсации (III). Основные симптомы постепенно прогрессируют. Ощущение переполнения в эпигастрии после еды перерастает в постоянное чувство тяжести. Эпизодическая рвота содержимым желудка в начальной стадии стеноза становится обильной (более 500 мл), при этом в рвотных массах можно обнаружить съеденную накануне пищу. В более поздней стадии стеноза больные вынуждены сами вызывать рвоту, не дожидаясь самостоятельных ее приступов, которых может не быть в течение нескольких дней. В этих случаях из желудка извергается до нескольких литров разлагающегося содержимого с признаками гнилостного брожения. По мере прогрессирования пилоростеноза ухудшается общее состояние больного, нарастает потеря массы тела, а резкое обезвоживание организма и развитие гипокалиемического алкалоза могут привести к гастрогенной тетании.

При нормальной функции кардиального отдела желудка заболевание протекает остро, с выраженными нарушениями гомеостаза, нередко отмечается потеря за короткий срок до 15—20 % массы тела. Характерны вялость, адинамия, серая окраска кожи с выраженной мраморностью, тахикардия. Тяжелое течение пилоростеноза может сопровождаться геморрагическим синдромом с желудочным кровотечением . Обнаруживаются катарально-геморрагический эзофагит и антрум-гастрит . При недостаточности кардиального отдела желудка и рефлюкс-эзофагите симптомы нарастают медленнее, отмечаются частые срыгивания, рвота фонтаном наблюдается реже, нарушения кислотно-основного состояния менее выражены.

Диагностика

При осмотре больного обращает на себя внимание более или менее выраженное похудание, отмечаются симптомы обезвоживания (сухой язык, снижение тургора кожи), а при опухолевой природе пилоростеноза — признаки раковой интоксикации. Осмотр живота у исхудавшего больного иногда позволяет различить контуры резко растянутого желудка и даже заметную через переднюю брюшную стенку проходящую перистальтическую волну. При стенозирующем раке антрального отдела желудка можно пропальпировать опухоль. Зондирование желудкапозволяет подтвердить нарушение его опорожнения. В выраженных случаях пилоростеноза по толстому зонду натощак откачивается значительное количество желудочного содержимого. С помощью рентгенологического исследования выявляются расширение желудка различной степени, нарушение перистальтики и задержка эвакуации содержимого (более 24 ч), наиболее выраженная в III стадии. Диагноз основного заболевания (язвенная болезнь, рак желудка и др.) уточняют при гастроскопии с биопсией. Лабораторные исследования позволяют установить степень нарушения гомеостаза (гипопротеинемия, гипокалиемия, алкалоз).

Лечение

Лечение хирургическое. При выраженных нарушениях опорожнения желудка и тяжелых водно-электролитных нарушениях лечебные мероприятия проводят в неотложном порядке, и они носят характер предоперационной подготовки. Выбор метода операции определяется видом патологии, приведшей к пилоростенозу. При язвенной болезни, осложненной пилоростенозом, больным с невысокой степенью операционного риска при декомпенсации моторики желудка показана дистальная резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией. Больным пожилого возраста с высокой степенью операционного риска и при компенсированной моторике желудка показано органосохраняющее оперативное вмешательство (ваготомия с дренирующей операцией). При стенозирующем раке антрального отдела желудка проводят субтотальную резекцию желудка или паллиативную операцию — гастроеюностомию.

Большая медицинская энциклопедия

Болезни желудочно-кишечного тракта с каждым годом занимают все больший процент в инфраструктуре заболеваемости, а сумасшедший ритм жизни заставляет забывать о правильном питании все большее количество людей.

Без лишнего преувеличения чувство изжоги знакомо любому человеку, но в большинстве случаев этот симптом недооценивают и игнорируют. Часто эта халатность оборачивается вереницей осложнений, которых при своевременном лечении удалось бы избежать. Проходить дорогостоящие обследования регулярно бывает накладно, но обнаружить у себя первые признаки недостаточности кардии желудка может каждый.

Кардиа (или кардиальный жом) – это мышечный сфинктер, разграничивающий верхнюю часть желудка и нижнюю треть пищевода, анатомически является нижним пищеводным сфинктером и пропускными воротами для прохождения пищевого комка.

Этот сфинктер наряду с другими структурами ЖКТ регулирует физиологически верное движение пищи, выполняя сразу две функции:

• пропускает пищевой ком в желудок;
• не дает желудочному содержимому попадать обратно в пищевод.

Нарушение последней функции связано с развитием недостаточности кардии желудка (иначе – халазии).

Недостаточность сфинктера пищевода возникает не как первичная патология, но как осложнение имеющегося заболевания, причиной которого является отсутствие должного лечения на начальном этапе болезни.

Запущенность состояния можно объяснить отсутствием дискомфорта у пациента до развития недостаточности. Симптомы халазии же игнорировать не получается, и больной обращается к врачу.

Патогенез

У пищевода есть два сфинктера (верхний и нижний (кардиа)), которые оба находятся в постоянно сжатом состоянии. В норме, снижая свой тонус, кардиа пропускает комок пищи вниз, затем снова суживает просвет.

Главный провоцирующий фактор для развития 70% случаев халазий – повышение внутрижелудочного давления. Давление может увеличиваться по разным причинам:

• сужение или спазм пилорического сфинктера;
• повышенное газообразование;
• резкий подъем тяжести «на живот».

При этом сфинктер не справляется и вынужден открыть ворота для обратного хода пищи в пищевод (рефлюкс). Подобное состояние иногда проявляется и в норме, но организм обладает мощным запасом прочности: эпителий защищен слоем слизи, а обширная кровеносная сеть обеспечивает пищеводу хорошую регенерационную способность. Но кислое желудочное содержимое все-таки не предназначено для нахождения на нежном эпителии пищевода.

При систематическом рефлюксе формируется болевой синдром, ожоги слизистой. Пациента беспокоит чувство тяжести и жжения, называемое изжогой.

При грыжах диафрагмы кардиа опускается вниз в грудную полость, диафрагма уже меньше фиксирует пищевод. Отверстие сфинктера располагается под другим углом, что увеличивает вероятность рефлюкса.

Заболевания, провоцирующие развитие кардии

1. Хронические гастриты;
2. Язвенная болезнь желудка;
3. Эзофагит;
4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
5. Чрезмерные физические нагрузки;
6. Ожирение, систематические переедания;
7. Малоподвижный образ жизни;
8. Состояния после хирургических вмешательств и так далее.

Следует оговорить, что органические причины, вызвавшие недостаточность сфинктера, имеют преходящий характер и обычно самостоятельно проходят. Они могут быть вызваны состоянием после операций или другими факторами, важно лишь то, что анатомического дефекта выявить не удается.

Степени

Чем раньше больной обращается за помощью, тем эффективнее и скорее пойдет дальнейшее лечение. Особенно важно «поймать» заболевание на начальных этапах, когда еще сфинктер подвижен, а слизистая пищевода фатально не повреждена. В связи с этим можно выделить 3 степени заболевания, критерием для разделения которых является диаметр зияния и подвижность сфинктера.

• I степень . Подвижность мышечного аппарата сфинктера сохранена. Существует небольшое зияние отверстия, но клинически это выражается только частой отрыжкой воздухом без кислого привкуса.
• II степень . Подвижности сфинктера практически нет. Диаметр отверстия закрывается клапаном лишь на половину. Эндоскопически можно заметить пролапс слизистой в кардиальное отверстие.
• III степень . Подвижность мышечного сфинктера отсутствует, отверстие полностью открыто всегда, зияет. Ярко выраженные воспалительные признаки, эрозии, язвы. Из-за постоянного раздражения эпителий может перерождаться с формированием предракового состояния – пищевода Баррета.

Симптомы

Пациенты с недостаточностью кардии желудка предъявляют похожие жалобы, по которым специалист назначает дополнительное исследование. В целом картина заболевания очень яркая и типичная.

1. Изжога – наиболее типичный симптом. Отрыжка воздухом (на поздних стадиях кислым содержимым желудка) может быть многократной и мучительной, изнуряющей. Обычно она не связана с приемом пищи.
2. Боль после еды или физической нагрузки имеет тупой иногда разлитой характер. Прослеживается связь между употреблением алкоголя и курением, а также вечером при принятии горизонтального положения.
3. Тяжесть и жжение по ходу пищевода и желудка.
4. Нередко пациенты жалуются на тошноту и позывы к рвоте.

В зависимости от причины, вызвавшей недостаточность, симптомы могут быть специфичными:

1. Головокружение;
2. Острые боли в животе;
3. Слабость;
4. Налет на языке;
5. Апатия;
6. Существенные снижения веса, отсутствие аппетита.

Такие жалобы встречаются не очень часто, но являются важными диагностическими маркерами, при обнаружении которых необходимо срочно обратиться к врачу.

Симптоматика дает довольно отчетливую картину заболевания, по которой определяют радиус диагностического поиска, а, как известно, что хорошо диагностируется, то хорошо поддается лечению.

Диагностика

Процедура ФГДС

Золотым стандартом диагностики недостаточности кардии считается фиброгастродуаденоскопия (ФГДС). Эта манипуляция позволяет осмотреть слизистую максимально тщательно и подробно. При проведении ФГДС также проводят биопсию тканей слизистой, введение препаратов, остановку кровотечений.

Помимо выявления гастрита, язвенной болезни или эзофагита, неоспоримое преимущество ФГДС – диагностика онкологических заболеваний на догоспитальном этапе. Поэтому согласно стандартам ВОЗ процедуру рекомендуют проводить ежегодно, процедура является абсолютно безопасной, и в настоящих условиях неприятные ощущения и риск осложнений приведены к минимуму.

Однако наличие у пациента аллергии, эпилепсии и других противопоказаний осложняет положение больного и врача, тогда возможно проведение рентгенографии грудной клетки, которая может отразить появление рефлюкс-эзофагита.

Эзофагоскопия дает возможность не только осмотреть состояние слизистой пищевода, но и отметить конкретную картину смыкания клапанного аппарата сфинктера. Результат эзофагоскопии может быть полезен хирургу для ознакомления и решения вопроса о тактике лечения.

Техника проведения эзофагоскопии

Существуют другие варианты для диагностики, например, проба с метиленовым синим, pH-метрия пищевода, но все они не отображают полной картины в желудке.

Методы лечения

В первую очередь врачом назначается диета и режим питания, то есть исключается фактор, спровоцировавший повреждение. В комплексе с этим специалист рекомендует сменить стиль жизни: уменьшить физические нагрузки, оставить вредные привычки.

Лекарственная терапия назначается по курсу первичного заболевания.

Чаще всего причинным фактором является гастрит, и с этой позиции назначают препараты, снижающие агрессивность желудочного содержимого. Этому параметру отвечают 2 группы лекарств:

• антисекреторные (ранитидин, омепразол)
• антацидные (соли магния и кальция).

Антацидный гидрокарбонат натрия не является препаратом выбора в данном случае, т.к. вызывает газообразование в желудке, что ведет к повышению давления, а антисекреторные препараты могут вызвать обострение хронических патологий (глаукома).

Препараты, обеспечивающие защиту слизистой и улучшающие регенерацию:

• пленкообразующие (сукралфат, висмута трикалия дицитрат)
• стимулирующие слизеобразование (мизопростол)

Помимо очевидного достоинства в образовании на поверхности желудка гастропротекторного слоя, адсорбции пепсина и желчных кислот, висмута трикалия дицитрат обладает антимикробной активностью по отношению к Helicobacter Pylory. В более слабой форме этим качеством также обладает омепразол.

На начальном этапе лечения назначают симптоматическую терапию: альмагель, смекта против изжоги.

Популярность в последнее время получила группа препаратов, называемых паркинетики (перинорм, реглан). Они возвращают тонус мышечному остову нижнего пищеводного сфинктера, немного облегчая состояние пищевода.

В случае сочетанного поражения инфекционными агентами к лечению подходят комплексно с назначением антибиотиков.

Выяснение сопутствующих патологий и внимательность к деталям анамнеза, позволяют врачу выбрать максимально оптимизированное средство для конкретного пациента, а потому не следует начинать самостоятельное лечение кардии желудка без консультации со специалистом.

В некоторых случаях (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие эффекта от консервативного лечения) приходится прибегать к оперативному лечению. Ранее широко применявшаяся ваготомия признана неэффективной, малоинвазивные вмешательства иногда не могут обеспечить полноценного излечения. Антирефлюксные операции (по Геллеру, пластика по Петровскому) признаны наиболее оптимальными для лечения недостаточности кардиального жома.

Профилактика заболевания

Первый и самый простой совет врача в данной ситуации – наладить режим питания. Дробное регулярное питание маленькими порциями показано при гастрите и других патологиях ЖКТ. Эта мера эффективна, так как уменьшает время нахождения кислоты и ферментов в желудке.

Вычеркнуть из рациона жирную и острую пищу, по крайней мере, до полного излечения первоначальной причины (например, гастрита). Вместо этого в диету включают пропаренные и отварные продукты, ограничить употребление соли.

Крепкие напитки (чай, кофе), шоколад тоже придется временно ограничить. Лучше заменить их натуральными киселями и крахмалсодержащими коктейлями. Исключить употребление алкоголя, однозначно бросить курить, так как никотин вызывает усиление секреции желез в желудке.

Помощь народными средствами

Существует множество рецептов народной медицины для лечения недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Так как в большинстве случаев причиной халазии является воспаление, подходят любые отвары и настои, зарекомендовавшие себя как снимающие воспаление. В частности используется отвар из семян укропа и фенхеля, ромашки. Рекомендуется заваривать фитосборы из мяты, сухих листьев малины, мелиссы. Активированный уголь, известный своими абсорбирующими свойствами, уменьшает изжогу.

Сироп из корня солодки обладает обволакивающими свойствами.

Важное место в лечении халазии отдается соку подорожника, столовую ложку которого пьют перед едой.

Также поступают с отваром корня аира болотного: за полчаса до еды пьют полстакана теплого раствора.

Книга “Комбинированные операции при раке желудка”

При декомпенсированном кардиальном стенозе больным на первом этапе хирургического лечения накладываем гастростому по Штамму – Сену – Кадеру. У пациентов с выраженным алиментарным истощением операцию выполняем под местным обезболиванием с потенциированием внутривенной анестезией.

На втором этапе оперативного лечения выполняем гастрэктомию или проксимальную резекцию желудка.

Ранее у больных, которым выполняли проксимальную резекцию желудка, гастростому удаляли, формировали трубчатый трансплантат из желудка на желудочно-сальниковых сосудах и накладывали двухрядный пищеводножелудочный анастомоз инвагинационного типа.

В просвет соустья устанавливали устройство ПОГЛПА, дополненное силиконовой трубкой для энтерального зондового питания (рис. 9.8). Устройство ПОГЛПА удаляли на 5-7-е сутки.

После удаления устройства для ПОГЛПА (рис. 9.9) прооперированным больным разрешалось принимать в первые сутки воду в объеме не более 0,5 л. Только на вторые-третьи сутки после удаления устройства для ПОГЛПА больные начинали полноценно питаться через рот. Достаточный объем энтерального питания пациенты начинали получать только с 7 суток послеоперационного периода.

В последние годы используем следующий способ лечения больных (патент РФ №2164086 «Способ лечения рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод». Бюл. №8 от 20.03.2001 г.). Гастростому при выполнении проксимальной резекции желудка сохраняем.

Ушивание культи желудка при этом имеет следующие особенности. При отсечении желудка по передней стенке отступаем от края гастростомы на 1,5-2 см. По задней стенке желудка отступаем на 3-4 см. Сшиваем переднюю и заднюю стенки культи желудка отдельными прецизионными швами. Поскольку на культе имеется избыток стенки желудка по задней поверхности, второй ряд швов накладываем, используя салазочные швы.

Заднюю стенку желудка прошиваем на протяжении 3 см. Переднюю стенку желудка прошиваем на протяжении 1 см. Швы накладываем параллельно оси культи желудка. Культю желудка фиксируем отдельными швами к париетальной брюшине по медиальному краю гастростомы. На восстановительном этапе выполняем пластику отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Эзофагоэнтероанастомоз формируем по способу Березкина-Цацаниди.

В просвет инвагинационного двухрядного соустья устанавливаем устройство для ПОГЛПА. удаляем его на 5-е сутки послеоперационного периода при гладком заживлении эзофагоэнтероанастомоза. Проводим раннее кормление больных по сохраненной гастростоме: через 12 часов начинаем капельное введение физиологического раствора поваренной соли, через 36 часов начинаем капельно вводить питательные смеси.

На этапе освоения методики для анализа ее эффективности было проведено клинико-лабораторное исследование.Группу контроля составили пациенты, которым была выполнена проксимальная резекция желудка по классическому способу, основную группу – с сохранением ранее наложенной гастростомы.

У больных контрольной группы после курса проведенного энтерального питания через питательную трубку устройства ПОГЛПА провели нутритивные пробы. Результаты проведенных нагрузочных проб по исследованию переваривающей активности и всасывания питательных веществ показали, что через 1 час после приема раствора желатина содержание аминокислот в плазме крови возросло по сравнению с исходным уровнем на 1,5±0,03 мг/л, через 2 часа на 3,1+0,02 мг/л, а через 3 часа вернулось к исходному значению (табл. 9.27).

У больных контрольной группы в моче, собранной за 6 часов после перорального введения 1 г синтетического пептида – N-бензоил-Г-тирозил- парааминобензойной кислоты, было обнаружено только 0,3+0,004 г параамино-бензойной кислоты.Результаты данных проб свидетельствовали о сниженном уровне переваривания и всасывания белков у больных в контроле.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

Результаты теста с D-ксилозой показали, что в моче, собранной за 5 часов после нагрузки углеводом, содержание D-ксилозы было 4,2±0,003 г, что говорило о сниженном углеводном обмене у пациентов.

При микроскопическом исследовании кала имело место выраженное количество (в диапазоне 105-120) жировых глобул более 6 мкм. Данное обстоятельство указывало на низкую активность липаз в химусе тощей кишки.

У больных контрольной группы в плазме крови содержание ионов калия составило 4,2±0,006 мэкв/л, ионов натрия – 148,1 ±0,5 мэкв/л, ионов кальция – 4,4±0,003 мэкв/л, ионов магния – 1,9±0,007 мэкв/л (табл. 9.28). В моче содержание ионов калия соответствовало среднему значению 45,2+0,07 мэкв/л, ионов натрия – 149,3±0,2 мэкв/л, ионов кальция – 5,0±0,004 мэкв/л, ионов магния – 2,2±0,003 мэкв/л.

По сравнению с нормой у больных контрольной группы наблюдались гипокалиемия и гипернатриемия средней выраженности. При этом концентрация ионов кальция и магния, а также содержание электролитов в моче было близко к норме.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

У больных контрольной группы в плазме крови содержание общего белка колебалось в диапазоне от 52 г/л до 61 г/л, в среднем составив 58,4±1,2 г/л (табл. 9.29). По сравнению с нормой у больных в контроле имела место гипопротеинемия. Снижение уровня белка у больных в плазме крови составило 11,3±0,8%.

По сравнению с нормой у пациентов контрольной группы отмечено снижение холестерина ЛПВП на 25% (р<0,05), холестерина ЛПНП – на 66,7% (р<0,05). Триглицериды плазмы крови у больных раком кардиального отдела желудка в среднем соответствовали уровню 0,5 ±0,001 ммоль/л.

Следовательно, данный показатель липидного спектра крови у больных был близок к нижней границе нормы. Содержание глюкозы в плазме крови больных контрольной группы имело среднее значение 3,8+0,03 и не отличалось от нормы, хотя было близко к нижней ее границе.

У больных опытной группы проведение нагрузочных проб показало, что после приема раствора желатина содержание аминокислот в плазме крови через 1 час возросло на 2,8+0,006 мг/л, через 2 часа – на 5,8±0,005 мг/л, через 3 часа – на 6,3±0,004 мг/л и через 4 часа соответствовало исходному уровню (табл. 9.30).

По сравнению с контролем у больных опытной группы прирост аминокислот после введения белка в пищеварительный тракт произошел с большей выраженностью, что свидетельствовало о повышении активности иротеолитических ферментов панкреатического сока.

В собранной в течение 6 часов моче после введения 1 г синтетического пептида – Мбензоил-Ь-тирозил-парааминобензойной кислоты – содержание парааминобензойной кислоты в среднем составило 0,4210,003 г, или 42% от исходного количества. Тем самым, результат ПАБА-теста отражал повышение активности фермента трипсина в кишечном содержимом у больных с сохраненным пассажем через культю желудка и двенадцатиперстную кишку по сравнению с контролем.

У пациентов опытной группы выделение D-ксилозы с мочой в течение 5 часов после ее поступления в организм происходило в количестве 5,2+0,04 г, что говорило о нормальной интенсивности всасывания углеводов в тонкой кишке.
При микроскопическом исследовании кала у больных опытной группы крупные жировые глобулы в поле зрения встречались в количестве 85-95. В отличие от пациентов контрольной группы удельный вес жировых капель в кале снизился. Таким образом, по сравнению с контролем у больных опытной группы активность липолиза в тонкой кишке возросла.

Показатели общего белка, липидного спектра крови, глюкозы у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы до курса энтерального.

У больных раком кардиального отдела желудка опытной группы распределение содержания ионов калия, натрия, кальция, магния в плазме крови и в моче до и после курса энтерального питания представлено в табл. 9.31, 9.32.

У пациентов опытной группы исходные значения концентрации электролитов в плазме крови и в моче практически не отличались от аналогичных показателей в контроле. Так, у больных опытной группы имели место гипокалиемия и гипернатриемия.

После энтерального питания у пациентов опытной группы произошли следующие изменения электролитов плазмы крови: концентрация ионов калия возросла на 12,5% (р<0,05), ионов кальция – на 6,5%, а ионов натрия уменьшилась на 3%.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

Показатели общего белка, липидного спектра крови, глюкозы у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы до курса энтерального питания отражены в табл. 9.33.

По сравнению с аналогичными показателями в контроле у пациентов опытной группы до курса энтерального питания изменений в содержании белков, жиров и углеводов обнаружено не было.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

После курса энтерального питания у больных опытной группы показатели содержания белков, липидов, глюкозы крови изменились, их средние значения иллюстрирует табл. 9.34.

По сравнению с исходными показателями у пациентов опытной группы энтеральное питание через гастростому с воздействием на рецепторы культи желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождалось повышением общего белка плазмы крови на 11,9% (р<0,05), триглицеридов в 5,2 раза (р<0,05), глюкозы плазмы крови на 5%.

Итак, у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы энтеральное питания через гастростому с пассажем химуса по культе желудка и двенадцатиперстной кишке по сравнению с контролем сопровождалось улучшением качества кишечного секрета.

Увеличилось содержание бикарбонатов в энтеральном содержимом, повысилась активность гидролитических
ферментов, переваривающая способность соков. Это сказалось на нутритивном статусе организма – у пациентов в плазме крови повысилось содержание белков, глюкозы, триглицеридов.

Кроме того, произошла нормализация электролитного состава крови – повысилось содержание ионов калия в плазме крови и снизилась концентрация ионов натрия. Коррекцию электролитных нарушений при сохранении пассажа химуса по культе желудка и двенадцатиперстной кишке можно объяснить большей скоростью передвижения пищевого комка по кишке ввиду лучшего переваривания инградиентов химуса и усилением всасывания минеральных ионов.

Таким образом, воздействие на мощную рецепторную зону в области привратника и проксимальной части двенадцатиперстной кишки по нервнопроводниковому и гуморальному механизмам способствует активации панкреатической секреции, выбросу желчи, усилению отделения кишечного сока, выделению гастроинтестинальных пептидов, что улучшает качество пищеварения и всасывания.

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки, составляет 40% всех злокачественных опухолей человека. Симптомы и течение заболевания зависят от стадии, характера роста и локализации опухоли; на ранних стадиях болезни поставить диагноз клинически трудно.

Рак кардиального отдела желудка

Дисфагия (нарушение глотания) – один из первых симптомов рака – в начале заболевания может быть парадоксальной – хорошо проходит твердая пища и плохо жидка, что обусловлено спазмом.

В поздних стадиях дисфагия может быть перемежающейся, что обусловлено распадом опухоли с восстановлением проходимости кардиального отдела, затем появляются боли. При этой локализации опухоли необходимо производить рентгенологическое исследование легких в связи с возможностью метастазирования опухоли в легкие гематогенным путем.

Рак тела желудка встречается в 15% случаев, в течение длительного времени не дает никаких клинических проявлений. Часто определяется синдром малых признаков: слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание и др.

Из анамнеза можно выявить чувство быстрого насыщения. При пальпации определяется напряжение мышц в эпигастральной области в результате распространения опухоли на серозную оболочку, болезненность в этой области и опухолевидное образование с нечеткими контурами.

Рак антрального отдела желудка

Рак антрального отдела желудка встречается в 60 – 70% случаев рака желудка и сопровождается клинической картиной стеноза выходного отдела желудка – нарушения эвакуации пищи из желудка. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастральной области во второй половине дня, отрыжку тухлым, рвоту по вечерам пищей, в поздних стадиях рвоту пищей, съеденной накануне. При выраженном стенозе отмечаются похудание и обезвоживание больного.

При осмотре живота удается видеть перистальтику желудка. При рентгенологическом исследовании натощак в желудке определяется жидкость. В начальной стадии эвакуация из желудка замедлена, но через сутки бариевой взвеси в желудке нет. В поздней стадии принятое накануне контрастное вещество остается в желудке до 5 – 7 дней.

Эффективность лечения рака

Эффективность лечения рака зависит от ранней диагностики рака. С этой целью рекомендуется диспансерное наблюдение с периодической гастроскопией у лиц группы риска, к которым относят больных, страдающих заболеваниями, имеющими склонность к малигнизации (ахилический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, полипоз желудка), также лиц, имеющих рак в семейном анамнезе, профессиональные вредности.

Основной метод лечения хирургический. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов. При выраженной дисфагии или раковом стенозе выходного отдела желудка операцию можно рекомендовать даже при отдаленных метастазах.

Рак пищевода

Раком пищевода чаще болеют мужчины в возрасте 60 лет и старше. Способствуют развитию этого заболевания частый прием концентрированного алкоголя и его суррогатов, горячей пищи, постоянные микротравмы пищевода.

На первом месте по частоте стоит поражение нижнего отрезка пищевода, затем средней трети (чаще на уровне дуги аорты, реже – надаортальный сегмент). Незначительное количество карцином локализуется в шейном отделе и в области глоточно-пищеводного соединения.

Гистологически преобладает плоскоклеточный рак, а в нижнем отрезке – аденокарцинома. Симптомы почти отсутствуют; одним из ранних признаков является гиперсаливация и реже изжога. Степень и скорость развития дисфагии зависят от роста опухоли. Вначале интенсивность дисфагии постоянно меняется (спазм пищевода).

Прорастание опухоли в рядом расположенные ткани проявляется резкими болями (плевра, стенка аорты, трахея, бронхи). Возможно также образование эзофаготрахеального свища с постоянным поперхиванием при еде и последующим развитием аспирационной пневмонии. Возможен парез голосовых связок за счет поражения возвратных нервов. Лечение рака пищевода хирургическое. В ряде случаев показана лучевая терапия.

В лечении эзофагитов и анастомозитов большое значение имеют методы общеукрепляющей терапии. Обязательным является назначение витаминов внутрь (С, B2, PP), парентерально (С, B1, особенно B12), а также гемотрансфузии и внутривенное-введение белковых препаратов (плазмы, Л-103 и др.).

После операций на желудке(если нет осложнений типа эзофагита, анастомозита демпингсиндрома) лечебное питание-преследует цель активировать процессы адаптации и компенсации. Диета должна строиться по принципу постепенной нагрузки и приближения к физиологически полноценному питанию.

Разделы: лекарственная и лучевая терапия не сканировались.

РАК КАРДИИ

Рак кардии рассматривается отдельно от рака желудка, так как он отличается биологическими и клиническим особенностями. Кроме того, поражение пищевода при этой локализации опухоли вынуждает прибегать к сложным чресплевральным операциям.

В изучении этой области онкологии много сделано отечественными хирургами(В. С. Левит, А. И. Савицкий, А. Г. Сави-:ных, Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.).

Отсутствие единой точки зрения на границы кардии, нечеткость классификации рака кардии и недостаточное знание лим-гфатической системы этой области создали серьезное препятствие в изучении данной патологии. Поэтому разноречивы данные о частоте рака кардии, публикуемые разными хирургами. "Так, среди всех раковых опухолей желудка, по данным В. С. Левита (1928), на долю кардии приходится 21%, .А. И. Савицкого (1934)-31%, С. С. Юдина

(1956)-33%, :Е. Л. Березова (1951)-42%, А. Г. Савиных (1950)-57%.

Кардия-понятие физиологическое. Однако клиницист вынужден иметь опознавательные пункты для этой области. Ими могут быть границы плоского и железистого эпителия. При

эзофагоскопии они определяются plica ora serrata, а при рентгеноскопии - зоной пищевода и желудка, участвующей в раскрытии входа в желудок.

Варианты рака, развивающегося в верхней трети желудка, некоторые хирурги объединяют в понятие «рак проксимального отдела желудка», отображающее особенности опухолей желудка, вовлекающих в процесс пищевод. Однако в понятие «рак кардии» нельзя включать все раки верхней трети желудка. Рак кардии - это лишь один из видов опухолей части желудка. Среди многих классификаций рака проксимального отдела желудка(А. Г. Савиных, 1956; Е. Л. Березов, 1956; А. А. Русанов, 1967) наиболее простым, отвечающим онкологическим особенностям заболевания, своеобразию лимфатической системы и выбору объема операции, является деление его на три вида в зависимости от исходной точки возникновения.

1) Рак субкардии развивается на слизистой оболочке малой кривизны, на передней и задней стенке верхней трети желудка. В зависимости от степени распространения опухоль переходит или не переходит на пищевод, дает симптом дисфагии на фоне выраженных предшествующих явлений желудочного дискомфорта.

2) Рак кардии развивается у границы плоского и железистого эпителия, ужена ранних стадиях развития поражает пищевод и рано дает дисфагию.

3) Рак фундального отдела желудка редко поражает пищевод и вызывает затруднения в прохождении пищи.

У оперированных больных наиболее часто встречается рак кардии, реже-рак суб-кардии и совсем редко- рак фундального отдела желудка.

Рис. 103. Лимфатические барьеры при раке кардии по. ВА. Мельникову (объяснение в тексте).

лимфатические барьеры, доступные хирургическому удалению, Сравнительно рано появляется дисфагия и больные вовремя обращаются за медицинской помощью.

Рак субкардиального отдела отличается большей злокачественностью в связи с низкой дифференцировкой и большей тенденцией давать ранние метастазы за пределы доступных удалению лимфатических узлов. Дисфагия появляется поздно, в связи с этим при раке субкардии наблюдается наибольшее число неоперабельных больных. Рак фундального отдела желудка характеризуется длительным бессимптомным течением, симптомы появляются лишь после прорастания опухолью соседних органов или распада.

Лимфатическая система кардиального отдела желудка имеет особенности (А. В. Мельников, 1960; Е. А. Печатникова, 1967).

Различают следующие лимфатические барьеры (рис. 103). Первый барьер - лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, у малой кривизны желудка, в паракардиальной области. Второй барьер - лимфатические узлы, локализующиеся в толще желудочноподжелудочной связки. Третий барьер - лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, у левой желудочной артерии и в ножке селезенки. Четвертый барьер - параэзо-

фагальные лимфатические узлы. Патологическая анатомия рака кардии в общих чертах не отличается от таковой при опухолях остальных отделов желудка.

Клиника. Ведущим клиническим симптомом рака кардии является дисфагия. Однако она редко возникает как первый симптом заболевания. Как правило, дисфагии предшествует желудочный дискомфорт, характерный для всех видов рака желудка.

Первыми симптомами заболевания часто являются неприятные ощущения в эпигастральной области или за грудиной. Их не всегда можно охарактеризовать как болевые ощущения. Это скорее чувство инородного тела, тяжесть, царапанье п пр. Для рака кардии весьма характерен так называемый стенокар-дитический синдром. Локализуясь в левой половине грудной клетки и в эпигастральной области, боли часто симулируют стенокардию. Поэтому оправдано положение, при котором у всех больных со стенокардией необходимо рентгенологическое обследование желудка. По мере распространения опухоли вверх к пищеводу присоединяется спастический компонент. В это время механического препятствия для прохождения пищи по пищеводу еще нет и дисфагия носит лишь функциональный характер, возникая не при каждом приеме пищи.

По мере роста опухоли и тем более при циркулярном поражении кардии затруднение в прохождении пищи учащается, дисфагия из функциональной превращается в органическую. Функциональная дисфагия может возникнуть при приеме жидкой пищи, а органическая чаще появляется при приеме твердой пищи. В зависимости от анатомического типа роста опухоли дисфагия бывает разной. Ранняя функциональная дисфагия более характерна для экзофитно растущих опухолей. При эндофитном, инфильтрирующем стенку органа, росте опухоли дисфагия возникает только в том случае, когда кардия и пищевод не перистальтируют и не способны проталкивать пищу в желудок.

В поздних стадиях заболевания появляются различной интенсивности болевые ощущения, а при прорастании опухоли в соседние органы, особенно в поджелудочную железу, - боли в спине.

Другим характерным для рака кардии симптомом является похудание, нередко больнои теряет более 10 кг.

Анамнез до поступления в стационар имеет длительность в несколько месяцев. Нередко развитие симптомов идет медленно; анамнез бывает продолжительным-до года и более.

Для решения вопроса о прогнозе, выборе метода лечения и объема операции необходимо определение стадии заболевания. В СССР принято деление рака кардии на четыре стадии (Инструкция, утвержденная Минздравом СССР в 1956 г.).

Стадия I - опухоль небольшая, четко очерченная, подвижная. Иногда она имеет вид язвы. Располагается ниже границы пищевода и желудка, прорастает слизистый и подслизистый слои. Регионарные метастазы не определяются.

Стадия II - опухоль кардиального отдела, переходящая на пищевод, но без прорастания в соседние органы. В ряде случаев ко II стадии можно отнести небольшие, не переходящие на пищевод, опухоли субкар-диальной области, дающие одиночные метастазы в ближайшие лимфатические узлы.

Стадия III-опухоль, выходящая за пределы кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, спаянная или проросшая в окружающие ткани и органы. Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах или в стенке пищевода на его протяжении.

Стадия IV - опухоль, значительно проросшая соседние органы, с отдаленными метастазами,

Диагностика. Ведущее место в диагностике рака кардпп занимает клиническая картина. Синдром желудочного дискомфорта с последующим развитием дисфагии(А. И. Савицкий. 1948) не оставляет сомнения в правильности диагноза. Однако уточненная диагностика заболевания базируется, в основном, на рентгенологическом обследовании. Только рентгенологическое изучение пищевода и желудка дает возможность точно судить о высоте поражения пищевода и определить нижнюю границу распространения опухоли в желудке. Оно позволяет выявить тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный) и выяснить степень ее перехода на соседние органы. Все эти детали развития опухоли кардии позволяют правильно выбрать метод лечения, а в случае показаний к операции- определить оптимальный доступ (чрезбрюшинный или чресплевральный) и объем операции (проксимальная резекция желудка или гастрэктомия).

Для выяснения перечисленных деталей заболевания обычной рентгеноскопии и рентгенографии недостаточно. Больше сведений дает метод тройного контрастирования(И. Л. Тагер, 1960), заключающийся в том, что в условиях пневмоперитонр-ума в желудок вводят бариевую взвесь и воздух. Такое исследование позволяет четко видеть границы поражения желудка. степень перехода опухоли на пищевод и вовлечение соседних органов.

Лапароскопия и эзофагоскопия при раке кардии имеют подсобное значение. Лапароскопия может быть полезной в тех случаях, когда возникают сомнения в операбельности. Она позволяет осмотреть печень, тело желудка, брюшину, определить наличие метастазов, асцита и других признаков неопсра-бельности. В связи с распространением опухоли с желудка на пищевод преимущественно по подслизистому слою(по инфиль-тративному типу) эзофагоскопия в большинстве случаев дает возможность определить только косвенные признаки поражения пищевода. Сужение пищевода инфильтративно растущей опухолью часто не позволяет осмотреть опухоль кардии, взять биопсию.

Гастроскопия также редко применяется в диагностике рака кардии: с одной стороны, поражение пищевода не позволяет провести гастроскоп в желудок, с другой - кардию при гастроскопии осмотреть трудно.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать рак уардии чаще всего приходится с кардиоспазмом (ахалазией пищевода). Отличить эти два заболевания позволяет тщательное изучение клиники и рентгенологическое обследование с применением тройного контрастирования. Иногда язва кардии весьма трудно отличима от язвенной формы рака кардии. В этих случаях длительно уточнять заболевания весьма опасно и чаще всего показана диагностическая операция, которая решает вопрос об объеме вмешательства. Больные с кардиальной язвой должны подвергаться оперативному лечению в связи с тем, что при длительном существовании отмечается большой процент перехода в рак. Язвы кардип считаются предраковы-ми состояниями.

Лечение. Хирургический, лучевой и химпотерапевтическии методы лечения имеют свои показания. Только хирургическое лечение, примененное на ранних стадиях, дает надежду на полное выздоровление. Лучевой и химиотерапевтический методы применяются при распространенных раках кардии, когда операция противопоказана. Они в ряде случаев позволяют на некоторое время задержать прогрессирование опухолевого процесса и улучшить состояние, сняв дисфагпю.

Хирургическое лечение. Рак кардии вI и II стадиях всегда является хирургическим заболеванием и противопоказаниями к операции могут служить только низкие функциональные возможности больного. Непосредственные и отдаленные результаты лечения в этих случаях наиболее ободряющие и дискуссии о выборе метода лечения.нетСложнее лечение более

поздних стадий рака. У каждого больного необходимо ставить вопрос об операции, помня, что только она может привести к излечению. Несмотря на ограниченные возможности хирургического лечения рака вообще, предел совершенствования его по отношению к раку проксимального отдела желудка еще далек.

К улучшению результатов хирургического лечения рака кардии ведет правильная оценка показаний к операции и максимальное исключение случаев необоснованного, четко не аргументированного отказа от операции, совершенствование онкологической техники операции и правильная организация послеоперационного периода.

При раке кардип I и II стадий чаще бывает выполнима проксимальная резекция желудка (рис. 104). При всех видах инфильтративно растущей опухоли показано полное удаление желудка. Отсекать пищевод и желудок желательно на расстоянии8-10 см от края прощупываемой опухоли. Невозможность резецировать желудок, отступя на 5-6 см от нижнего края опухоли, также вынуждает производить гастрэктомию. Важнейшее значение имеет широкое удаление связок желудка и лимфатических узлов. Проксимальная резекция желудка может претендовать на онкологический радикализм, если она сопровождается удалением всей малой кривизны желудка, обоих сальников и параэзофагеальных лимфатических узлов, а при III стадии рака по показаниям включать резекцию поджелудочной железы и спленэктомию. Для формирования пищеводно-желудочно-го анастомоза остается часть пилоро-антрального отдела желудка по большой кривизне.

Рис. 104. Схема резекции прокси-малъного отдела желудка, при раке кардии.

Все это заставляет отдавать предпочтение широкому чресплевральному доступу, обеспечивающему возможность свободной манипуляции в брюшной и плевральной полостях.

Метод Савиных остается незаменимым для больных с противопоказаниями к торакотомии.

Комбинированные операции, сопровождающиеся дополнительной резекцией или удалением соседних органов, широко вошли в практику лечения рака желудка. К ним следует относить только те операции, при которых резецируют парен-

химатозные органы и кишку и не включать вмешательства, проходящие с резекцией диафрагмы, брыжейки поперечной ободочной кишки и брюшины поджелудочной железы, удаление которых в большинстве случаев не влияет на исход операции. Комбинированные операции, по данным торакальной клиники ОНЦ АМН СССР, составляют 50,6%.

При раке кардии, незначительно распространяющемся на пищевод выше диафрагмы, оптимальным доступом является левосторонняя торакотомия в восьмом межреберье. При распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы наиболее удобной является торакотомия в седьмом межреберье. В некоторых случаях при поражении пищевода на5-7 см выше диафрагмы приходится прибегать к торакотомии в шестом межреберье. После торакотомии

производят диафрагмотомию по направлению от легочной связки до переднего угла раны грудной клетки. Выделять пищевод выше опухоли желательно в среднем на10 см. Мобилизуют желудок, максимально отступя от опухоли, удаляют все связки и лимфатические узлы, расположенные в них. При возможности отступить на 5-6 см от нижнего края опухоли

выполняют проксимальную резекцию желудка. Для этого из большой кривизны выкраивают трубку шириной 4-6 см, кровоснабжающуюся за счет правой желудочно-сальниковой арте-

рии. Малую кривизну желудка резецируют, по большой кривизне удаляют такую часть желудка, чтобы удалось наложить анастомоз с пищеводом без натяжения,

Недопустимо пересекать желудок поперек и не резецировать малую кривизну. В этом случае операция теряет онкологические принципы, а большая часть желудка, помещенная в плевральную полость, плохо функционирует, склонна к пи-лороспазму и дает неприятные ощущения в связи с застойными явлениями. Накладывают анастомоз, вшивая конец пищевода в бок желудочной культи, дальше от раны на желудке. Если наложить анастомоз вблизи шва желудочной культи, можно нарушить кровообращение в ней и создать условиядля несостоятельности швов анастомоза. При отсутствии гипертрофии желудочной и пищеводной стенки возможно выполнение инвагинационного анастомоза.

Следует накладывать анастомоз с пищеводом, тотчас у места выхода его из средостения. Высоко выделенный пищевод страдает от недостатка кровообращения, что также снижает регенеративные процессы. В ряде случаев можно наложить анастомоз конец в конец, но при этой методике возникает опасность развития несостоятельности в месте схождения швов культи желудка и пищеводно-желудочного анастомоза. Культя желудка после правильно произведенной операции по поводу рака кардии должна быть небольшой и иметь вид неширокой трубки.

Сшивающие аппараты типа ПКС для наложения анастомоза с пищеводом мы применяем в трех ситуациях: 1) когда ожидаем плохую регенерацию тканей; 2) когда встречаются трудности при наложении анастомоза (за или под дугой аорты); 3) когда надо быстро закончить операцию при осложнениях во время ее выполнения(рис. 105).

Боковые анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА, применяют редко. Выгоднее удалить пищевод как можно дальше от опухоли, поэтому в большинстве случаев следует удалять ту часть его, которая нужна для осуществления соустья бок в бок. Правильно наложенный анастомоз желудка с концом пищевода функционирует удовлетворительно.

После формирования соустья культю желудка подшивают к краям диафрагмы в области пищеводного отверстия. При этом нужно накладывать швы с учетом дыхательных движений диафрагмы, не натягивая желудок и анастомоз. Для удаления воздуха и содержимого в плевральную полость к анастомозу вводят резиновый дренаж на несколько дней, до приема больным первых глотков воды, Дренажи из плевральной полости удаляют на5-6-й день после операции, когда убеждаются в хорошей регенерации анастомоза.

При невозможности выполнить проксимальную резекцию желудка из чресплеврального доступа нетрудно произвести гастрэктомию. Трансторакаль-ный доступ имеет большое преимущество в связи с возможностью широкой ревизии грудной и брюшной полости и при поражении пищевода позволяет высоко пересечь его.

Послеоперационная летальность среди всех радикально оперированных больных независимо от стадии опухолевого процесса, по сборным статистическим данным В. П. Клещев-никовой (1967), составляет 25%. В практических лечебных учреждениях, специально не занимающихся научной разработкой этой проблемы, результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка еще более неутешительные. По анкетным данным, собранным Б. Е. Петерсоном и П. И. Краковским в 1961 г., послеоперационная летальность составила 34,6%. В последние годы осложнения становятся более редкими.

Основная причина гибели больных после операции- низкие адаптационные резервы пожилых людей, состояние которых отягощено сопутствующими заболеваниями. Отсюда высокая смертность от легочных и сердечно-сосудистых осложнений. Недооценивается после-

операционный болевой синдром, который часто лежит в основе развития многих послеоперационных осложнений. В первые дни после операции из-за болей в ране плохо вентилируются легкие. У пожилых больных с низкими компенсаторными возможностями это может привести к тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболиче-ским осложнениям и пр. Обезболивание после операции должно проводиться всем больным. Для этого используют лечебный наркоз, литические коктейли и длительную перидуральную анестезию тримекаином. Последнему методу мы придаем большое значение. Изучение этого вида обезболивания в ОНЦ АМН

СССР (3. В. Павлова, Н. А. Народницкая, М. Е. Исакова, 1975) показывает, что им в комплексе с другими методами можно снимать такие тяжелые осложнения, как легочную недостаточность, предынфарктное состояние, отек легкого и пр. Вероятно, перидуральная анестезия бла-

гоприятно влияет на вегетативную нервную систему и улучшает трофику травмированных органов. Более чем на 600 случаев такого обезболивания осложнения мы не наблюдали.

Чрезвычайно важна правильная организация питания после операции. Прием жидкости и пищи через рот в неосложненных случаях начинается с4-го дня после операции, но до этого дня больной, особенно истощенный, нуждается в полноценном парентеральном питании. В ОНЦ АМН СССР (А. В. Суджян, 1973) разработана система парентерального питания, которая позволяет вести больных без приема пищи и воды через рот более месяца. Такая тактика дает возможность в значительном проценте случаев излечивать несостоятельность швов анастомоза. Адекватную калорийность обеспечивает ежедневное внутривенное вливание тонко- эмульгиро-ванных жиров и незаменимых аминокислот.

После операции больного надо вести максимально активно. Через день после операции больной должен садиться в постели, на 7-8-й день вставать. Лечебная гимнастика и массаж в комплексе послеоперационных лечебных мероприятий имеют немаловажное значение.

Отсутствие болевого синдрома, активное поведение больного, лечебная физкультура и массаж сводят к минимуму опасность тромбоэмболических осложнений.

С 1960 по 1973 г. по поводу рака проксимального отдела желудка в торакальной клинике ОНЦ АМН СССР оперировано302 больных; I стадия процесса была у3 больных, II- у 12, III-у 261, IV-у 26. Из 44 больных, умерших в послеоперационном периоде, 15 были в возрасте до 60 лет, 23- от 60 до 70 лет и 6- от 70 до 80 лет.

Анализируя послеоперационную летальность (табл. 13), мы можем сделать вывод о том, что операции у этих больных были необычными как по характеру(комбинированные и паллиативные), так и по неблагоприятному фону. У всех умерших после операции имелся отягощенный анамнез. Рак кардии, развившийся в резецированном желудке, позволил выполнить радикальную операцию только у 10 из 25 больных. Отдаленные результаты лечения неудовлетворительные. Среди радикально оперированных более 5 лет живут от 5,3% (Б. С. Розанов, 1960)

до 30% (Garlock, 1957).

Пятилетние благоприятные результаты хирургического лечения среди выписанных больных составляют, по нашим дан ным, 30%.

Таблица 13

Характер операции и непосредственные исходы при раке кардиального отдела желудка

Большинство оперированных больных погибают в первые 2 года после операции. Г. Н. Меликидзе (1976) провел анализ 360 вскрытий умерших после так называемых радикальных операций по поводу рака проксимального отдела желудка. Больные умерли от различных осложнений в ближайшие дни после операции; у 28,8% из них были обнаружены незамеченные и оставленные хирургом во время операции элементы опухоли, главным образом метастазы. Чаще оказались нерадикальными операции при опухолях, переходящих на пищевод (39,2%), и реже при опухолях, не переходящих на пищевод (16,4%).

Оценивать отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии, сравнивая показатели разных хирургов, очень трудно, так как к раку кардии иногда относят опухоли, развивающиеся в теле желудка. В тех случаях, когда преобладают операции по поводу рака субкардиального отдела желудка, рака более злокачественного, пятилетняя выживаемость более низкая. Когда оперируют более молодых больных, отдаленные результаты также хуже. Лучшие отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии выявлены у пожилых больных с истинным раком кардии в I и II стадиях. В связи с низкой операбельностью большинство больных с карциномой кардии оказываются фактически без лечебной помощи.

Показания к паллиативным проксимальным резекциям желудка и гастрэктомиям надо ставить с большой осторожностью, только в тех случаях, когда риск их не превышает риска простой радикальной операции, при этом метастазирование необширное и общее состояние больного удовлетворительное.

К паллиативным резекциям следует относить только те вмешательства, при которых остаются неудаленными гистологически подтвержденные элементы опухоли.-, В, большинстве случаев паллиативные резекции при раке кардии не оправданы. Среди наших 25 больных, подвергшихся паллиативным резекциям, 5 умерли после операции, а применить последующую химиотерапию оказалось возможным только у половины больных. Остальные больные были выписаны из стационара в состоянии,-не позволяющем применение химиопрепаратов. Для окончательной оценки целесообразности комбинированного хирургического и терапевтического лечения рака проксимального отдела желудка необходимо дальнейшее накопление материала и сравнительное изучение продолжительности жизни больных^.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение. Попытки лучевой терапии рака кардии наталкиваются на общеизвестные трудности. Больших успехов лучевой терапии при раке этой области ожидать пока не приходится, хотя общеизвестны работыPack (1965), И. И. Корнева (1968), С. Б. Балмуханова (1970) и др., получивших у 50% больных хорошие непосредственные" результаты лечения. Наиболее перспективным в лечении рака" кардии является применение источников высоких энергий (25 МэВ и более) и радиоактивного золота.